Bronzeamento Corporal

Anamnese
Nome______________________________________________________Data Nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M
Endereço_____________________________________________________________________________________
Cel:______________Estado Civil:_____________________Profissão:_________________________________

Avaliação
Se expõe ao sol com frequência? Sim Não
Problemas de Pele? Sim Não
Usa protetor solar? Sim Não FPS
Alergia ? Sim Não
Cirurgia recente? Sim Não
Distúrbio Hormonais? Sim Não
Tratamento Estético anterior? Sim Não
Possui uma alimentação balanceada? Sim Não
Faz uso de algum ácido na pele ? Sim Não
Está em tratamento dermatológico? Sim Não
Gestante? Sim Não
Ingere líquidos com Frequência? Sim Não
Foliculite? Sim Não
Tipo de pele? Sim Não
Manchas? Sim Não
Faz Algum tratamento Médico? Sim Não
Portador de Marca-passo? Sim Não
Ciclo menstrual regular? Sim Não
Possui Lesões? Sim Não
Autorizo foto do Bronze? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação. Autorizo a realização do procedimento e
registro fotográfico do antes e depois para documentação e divulgação da profissional ( )Sim ( )Não.
Data:____/____/___ Assinatura:__________________________

Controle de Frequência de Sessão

Data Assinatura do cliente Data Assinatura do cliente
1°___/___/__ 6°___/___/__
2°___/___/__ 7°___/___/__
3°___/___/__ 8°___/___/__
4°___/___/__ 9°___/___/__
5°___/___/__ 10°___/___/__
 Termo de Cessão de Direito de uso de Imagem
Neste ato:_____________________________________________________________________________
Nacionalidade:________________________________Profissão:______________________________
Estado civil:_______________________RG:_______________CPF:______________________________
Endereço:__________________________________________________________Estado:____________
no termos do artigo 20 do Código Civil, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo
e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas
promocionais E institucional da empresa _____________________________________________,
pessoa jurídica de direito privado inscrito no CNPJ____________________________________,
Endereço:_____________________________________________________________________________,
sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral independentemente de
qual veículo de comunicação.
A presente autorização é concedida à título gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas:
(1) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III)
folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home page;
(VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão,
cinema, programa para rádio, redes sociais, entre outros). Por esta ser a expressão
da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a
ser reclamado à título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

Nome Completo:______________________________________________________________________
RG:___________________________CPF:____________________Sexo:( )F ( )M Idade:_______

________________. _____de ______________ de________

_____________________________________________________________
Assinatura