Fisiopatologia

Distúrbios Hidroelectrolíticos

Departamento de Ciências Fisiológicas

Elsa Lobo
Distúrbios do metabolismo do Cálcio, Fosfato, Magnésio
 Fisiopatologia
Distúrbios Hidroelectrolíticos

Objectivos

1. Conhecer a distribuição do Cálcio, Fosfato e Magnésio nos fluidos corporais (intracelular e

extracellular)

2. Explicar os mecanismos de regulação da concentracao destes catiões no fluido extracelular

em relação aos ganhos e perdas corporais.

3. Conhecer as causas de diminuição ou aumento da sua concentração no fluido extracelular

e explicar as respectivas manifestações clinicas, tendo em conta as respectivas funções.
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Distúrbios Hidroelectrolíticos

Distribuição do Calcio, Fofato e Magnésio no organismo

Distribuição do cálcio Distribuição do Fosfato Distribuição do Magnésio

Esqueleto e dentes -85% Esqueleto - mais de 50%

Esqueleto e Dentes - 99%
LIC (tecidos moles)- 14% LIC - menos de 49%
LIC - 0.9% LEC (plasma)- menos de
LEC (plasma)- 0.1% LEC - menos de 1%
1%

• Catiões mais abundantes no corpo.

• Após a ingestão, são absorvidos no intestino; filtrados pelo glomérulo; reabsorvidos nos tubulos renais e
eliminados pela urina
• Sua pequena quantidade no LEC é vital e é directa ou indirectamente regulada pela Vitamin D e PTH
• O Cálcio é também regulado pela Calcitonina (hormona produzida pelas celulas C da tiroide) e que
actua sobre o rim e osso para remover o cálcio do liquido extracellular.
Cálcio
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1- Distribuição do Cálcio

Distribuição do cálcio

Calcio
• Fontes: dieta (leite e derivados)
• Absorvido no intestino por influência da vitamin D, até um
limiar igual à concentração plasmática normal.
• Filtrado pelo glomérulo, reabsorvido nos tubulos renais e
eliminado pela urina
Esqueleto e Dentes - 99%
LIC - 0.9% • Cerca de 99% do cálcio total é armazenado no osso e serve
LEC (plasma)- 0.1% como fonte para manter os niveis de cálcio extracelular.
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1- Distribuição do Cálcio
Cálcio no LEC
(8.5 a 10.5 mg/dL [2.1 a 2.6 mmol/L])
Variável mediante alterações no pH e níveis de
albumina

(50%) Forma biologicamente activa, e sujeita a regulação

Difusível, livre para deixar o compartimento vascular e
participar nas reacções enzimáticas e outras funções celulares.

10% em forma de complexos (i.e., quelado) com substâncias

como citrato, fosfato e sulfato. Não ionizado.

40% ligado às proteinas (+ + albumina).

Não difusivel atravéz da membrana capilar

Distribuição do cálcio entre o osso e os fluidos intracelular e extracellular.

Percentagens de cálcio livre, ligado às proteinas e a outros compostos .
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2- Funções do Cálcio ionizado (livre)):

Cálcio ionizado (livre):

• Efeito sobre o potencial de membrana e excitabilidade neuronal.
Estabilizador neuromuscular (  a sensibilidade aos
estímulos);
• Necessário para contração do musculo esquelético, liso e cardiaco;
• Possui influência sobre a automaticidade cardiaca (canais de
cálcio lentos);
• Participa na libertação de hormonas, neurotransmissores e outros
mensageiros;
• Esssencial para todas as etapas da coagulação sanguinea com
excepção das duas primeiras.
Distribuição do cálcio entre o osso e os fluidos
intracelular e extracellular.
Percentagens de cálcio livre, ligado às proteinas e Alterações na concentração do cálcio ionizado (livre)
a outros compostos.
 efeitos sobre o coração, sistema nervoso, ossos
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3- Metabolismo do Cálcio :

Principais intervenientes na regulação do metabolismo do Ca2+

1. Parathormona (PTH),
2. Vitamina D,
3. Niveis séricos de Cálcio,
4. Niveis séricos de Fosfato
5. pH sérico, O diagnóstico de hipocalcémia e hipercalcémia
- Alcalose  hipocalcémia (ligação do Ca+ às proteínas) deve ser feito tendo em conta o doseamento das
- Acidose  hipercalcémia (efeito oposto) proteínas plasmáticas e o estado ácido-base
6. Oferta renal de Na+
(dependente do grau de expansão/contração do volume do LEC)
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3- Metabolismo do Cálcio :

Rim normal
Participa na regulação da produção da PTH (em resposta à hipocalcémia e hiperfosfatémia)

É responsável pela activação da Vitamina D

Faz a regulação reciproca do Cálcio e Fosfato

• A  do Ca2+ associa-se ao  do PO4- e vice-versa

• A manutenção do Ca2+ e PO4- é importante para prevenir a deposição de sais de CaPO4

nos tecidos moles (rins, vasos, pulmões)

Aumenta a reabsorção renal de Ca2+ perante aumento da carga tubular de Na+

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3- Metabolismo do Cálcio

O processamento do calcio pelo nefrónio é semelhante ao do Na+

Tubulo proximal 65% 8%

Tubulo distal
• Reabsorção passiva Ca e Na
++ +
Filtração do
Ca++ livre (local de regulação da reabsorção
de Ca++ )
• Desacoplada da reabsorção de Na+
• Influenciada pela PTH e Tiazidas

25% 1- PTH (AMPc):

Alça de Henle:  reabsorção Ca++   excreção
• Reabsorção de Ca++ e Na+ ( Ca++ plasmatico)

Reabsorção inibida pela 2- Diuréticos Tiazidicos

Furosemida a)  reabsorção de Na+
  excreção de Na+ e Ca++ (inibem o co-transporte Na+/Cl- no t. distal)

b)  reabsorção Ca++   excreção

( Ca++ plasmatico)

Excreção  1%
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4- Distúrbios do Metabolismo do Cálcio

As principais causas de distúrbios do metabolismo do cálcio estão relacionadas com:

• Quantidade de cálcio na dieta

• Absorção intestinal efectiva* (absorção - secreção)
• Alteração do equilibrio interno (LEC  Osso)*
• Processamento do Ca++ pelo nefrónio
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4- Distúrbios do Metabolismo do Cálcio

4.1- Causas e Manifestações Clinicas da Hipocalcémia (Cálcio plasmático  8,5 mg/dl (2.1 mmol/l)

Causas Manifestações Agudas

Incapacidade em mobilizar o cálcio do ossso Refletem sobretudo o  da excitabilidade neuromuscular

• Hipoparatiroidismo (1ário ou 2ário p.ex., póst- cirurgia ou por resultante do  permeabilidade ao Na+ (o cálcio ionizado
supressão devido ao excesso de vitamin D) é um estabilizador da membrana)
• Resistência à PTH Neuromusculares
• Hipomagnesémia (inibe a libertação e diminui a ação da PTH) • Parestesias,
• Tetania ( espasmo carpopedal)
Diminuição da ingestão ou absorção • Espasmos musculares ( sinais de Chvostek, Trousseau)
• Malnutrição • Convulsões, asfixia. morte
• Sindromes de malabsorção
• Deficiência de Vitamina D Manifestações Cardiovasculares
- Deficiência na activação da Vit D (doença hepática, doença renal) • Hipotensão, Insuficiência cardiaca
- Medicamentos que interferem com a activação (e.g.,fenitoina) • Prolongamento do intervalo QT  arritmias
ventriculares
Alteração da função renal • Incapacidade de resposta a drogas que agem por
• Doença renal crónica ( activação da Vit D + hiperfosfatémia) mecanismos mediados pelo cálcio (digitálicos,
noradrenalina, dopamina)
Aumento da ligação cálcio-proteinas • Alterações da coagulação
• Aumento do pH (alcalose)
• Aumento dos ácidos gordos
Manifestações crónicas
Aumento da ligação cálcio-citrato (quelação)
• Transfusão rápida de sangue citratado Afectam sobretudo o sistema esqueletico e pele.
• Osteomalácia (dor, fragilidade, deformidades, fracturas)
Aumento do sequestro • Pele seca, Unhas e cabelo quebradiços
• Pancreatite aguda • Cataratas
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4- Distúrbios do Metabolismo do Cálcio

4.1- Causas e Manifestações Clinicas da Hipercalcémia (Cálcio plasmático  10,5 mg/dl ( 2,6 mEq/l)

Causas

Aumento da absorção intestinal

• Hipervitaminose vitamin D (intoxicação)
• Aumento do cálcio na dieta

Aumento da reabsorção óssea

• Aumento dos niveis plasmáticos de PTH
- Hiperparatiroidismo de causa endócrina
- Produção de proteina relacionada à PTH (Neoplasias do pulmão, rim, linfoma, mieloma multiplo)
• Sintese extrarenal de Vit D (sarcoidose, tuberculose)
• Produção de factor activador de osteoclastos (Linfoma, mieloma multiplo)
• Imobilização prolongada; metástases osteoliticas

Diminuição da eliminação
• Diuréticos tiazidicos
• Terapia com lítio

Diminuição da ligação Ca++ às proteinas

• Acidose
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4- Distúrbios do Metabolismo do Cálcio

4.1- Causas e Manifestações Clinicas da Hipercalcémia (Cálcio plasmático  10,5 mg/dl ( 2,6 mEq/l)

Manifestações

Neuromusculares (por  da permeabilidade ao Na+   da excitabilidade neuromuscular

• Fraqueza, flacidez + atrofia muscular, hiporeflexia, ataxia;
• Letargia; manifestações neuropsiquicas; estupor e coma

Cardiovasculares (devido ao  da contractilidade + arritmias ventriculares)

• Hipertensão
• Arritmias (potenciadas pelos digitálicos): redução do intervalo QT; bloqueio atrioventricular
• Contração espástica do coração

Gastrointestinais
• Anorexia, Náuseas, Vómitos, Obstipação (devido à  da actividade do musculo liso)
• Pancreatite (deposição de cálculos nos ductos pacreáticos

Urinárias
• Diabetes insipudus nefrogénica  poliúria + polidipsia (por incapacidade do rim em concentrar a urina
devido à exposição a altas concentrações de cálcio que interferem com a ação da ADH)
• Cálculos renais (deposição de cálculos nos tubulos renais - CaHPO4)

Sistema esquelético (devido ao aumento da reabsorção óssea)

• Osteopénia; Osteoporose
Fosfato
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1- Distribuição do Fosfato

Esqueleto e Dentes LIC LEC

(forma cristalina) (tecidos moles) (Plasma)
+/- 1%
85% 14%
2.5 a 4.5 mg/dl (0.8 a 1.45 mmol/l)

Fosfato orgânico (tecidos Fosfato inorgânico; Mais de 90% é

Forma mineral filtrável pelo rim
moles) Tampão do H+
• Cristais de fosfato de
cálcio: Ca2(PO4)2 • Componente dos nucleótidos
(DNA, RNA), dos fosfolipidos, • 80% HPO42- (1.05 mmol/l)
• Cristais de fosfato de do ATP e dos intermediários do • 20% H2PO41- (0.26 mmol/l)
magnésio: Mg2(PO4)2  metabolismo da glicose

Distribuição do Fosfato Fosfato intra e extracelular está

normalmente em equilibrio
Pequenas variações podem ocorrer com:
• Acção de hormonas;
• Alterações do metabolismo celular
• Equilibrio Ácido-Base (pH);
• Metabolismo do cálcio (Ca++ plasmatico)

Esqueleto e dentes -85%

LIC (tecidos moles)- 14%
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2- Importância e Funções do Fosfato

• Formação óssea
• Formação de partes vitais da célula (incorporado no RNA, DNA,
fosfolípidos da membrana celular)
• Processos metabólicos – formação de ATP e enzimas necessárias ao
metabolismo da glicose, lipidos e proteinas
• Tampao ácido-base no LEC e nos túbulos renais
• Função normal dos eritrócitos (o transporte de O2 pelos eritrócitos
depende do ATP e do 2,3-DPG)
• Função normal de outras celulas sanguineas (leucócitos, plaquetas)
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3- Metabolismo do Fosfato ):

Ingestão diaria (++ leite e carnes)

Absorção intestinal (++ jejuno):

- 80% da quantidade ingerida (absorção reduz com a ingestão concomitante de
calcio, magnesio e aluminio)

Excreção Renal
- Maior parte do fosfato presente no plasma é filtrado (pouco se liga às proteinas)
- Quantidade excretada directamente relacionada à concentração plasmática
Þ Nivel plasmático baixo  reabsorção de praticamente todo o fosfato filtrado.
Þ Nivel plasmático alto  perda do excesso na urina
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3- Metabolismo do Fosfato ):

 PTH
  Tm para o fosfato (cAMP)
Þ  co-transporte Na+/Fosfato
Þ  reabsorção do fosfato
Þ fosfatúria
70%

70% + 15% Filtração do

fosfato livre
Reabsorção no tubulo proximal
(membrana luminal)
• Co-transporte Na+/Fosfato
• Saturável (Tm)
15%
Transportador NPT2

Fosfato não reabsovido

Limiar de reabsorção do fosfato  Tampão urinário

Fosfato no LEC = 0,8 mmol/l

(correspondente à carga tubular de
0,1mmol/min à TFG de 125 ml/min)
Excreção  15%
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4- Regulação da Concentração de Fosfato Plasmático

A regulação do fosfato plasmático depende

básicamente da excreção renal

1.  da reabsorção óssea de fosfato   fosfato plasmático

Parathormona
(principal regulador da
excreção renal do fosfato
absorvido pelo trato GI) 2.  reabsorção renal de fosfato   fosfato plasmático
( perda na urina - devido a diminuição do Tm do fosfato nos tubulos renais)
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5- Distúrbios do Metabolismo do Fosfato

5.1- Hipofosfatémia: Fosfato Plasmático < 2.5 mg/dL (0.8 mmol/L)

Principais causas Manifestações

Diminuição da ingestão
Resultam da diminuição dos armazéns energéticos
Diminuição da absorção intestinal celulares (por deficiência de ATP) e do transporte de
• Antiácidos à base de alumínio e cálcio O2 (por deficiência de 2-3 DPG nos eritrócitos.
• Diarreia severa
Neurais
• Deficiência de vitamina D
• Tremor de intenção
• Glucocorticoides, Magnésio
• Ataxia
• Diarreia crónica
• Parestesias
Aumento da eliminação renl • Confusão, estupor, coma
• Alcalose Musculoesqueléticas
• Hiperparatiroidismo • Fraqueza muscular (musculos respiratórios)
• Cetoacidose diabética • Rigidez articular
• Defeitos na reabsorção tubular renal • Dor óssea
Redistribuição intracelular (passagem LEC  LIC) • Osteomalácia (mineralização inadequada do
• Alcoolismo tecido osteoide)
• Alimentação parenteral Hematológicas
• Administração de Insulina • Anemia hemolitica

• Recuperação de estado de malnutrição • Disfunção plaquetária e desorens de coagulação

• Disfunção da função dos leucócitos
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5- Distúrbios do Metabolismo do Fosfato

5.1- Hiperfosfatémia: Fosfato plasmático  4.5 mg/dL (1.45 mmol/L)

Principais causas Manifestações

Insuficiência renal crónica

•  da excreção renal
Trauma ou catabolismo severo
• libertação de fósforo tecidual
Hipoparartiroidismo
•  reabsorção renal
Aporte oral ou parenteral excessivo
Maioria relacionada com o deficit de Ca++ pois a
hipofosfatémia é acompanhada por hipocalcémia que
origina:
• Hiperparatiroidismo secundário
• Osteodistrofia renal
• Calcificações metastáticas nos tecidos moles
(formação de complexos insoluveis de fosfato de
cálcio)
Magnésio
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1- Distribuição do Magnésio

Esqueleto e Dentes LIC LEC

(forma cristalina) (tecidos (plasma)
moles) 20-30% ligado as proteinas
+/-1% (não difusivel)
50-60% 39-49% (1.8 a 3.0 mg/dl (0.75 a 1.25 mmol/l)
70-80% ionizado, difusível.
Só uma pequena porção do mg intracellular • Interage com as celulas
(15-30%) faz trocas com o mg extracelular • Biologicamente activo,
sujeito a regulação

Distribuição do Magnésio

Esqueleto - mais de
50%
LIC - menos de 49%
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2- Importância e Funções do Magnésio

• Cofactor em muitas reações intracelulares (geração do ATP a partir do ADP)

• Essencial para todas etapas de replicação e transcrição do DNA e translação do RNAm

• Necessário ao funcionamento da bomba Na+/K+-ATPase, à estabilização da membrana e à

condução nervosa.

• Essencial para a actividade dos canais de K+ e Ca++ interferindo com a contração muscular

- Relaxante do musculo liso (liga-se ao Ca++, ficando este menos disponivel para contração)
- Evita a saida do K+ das celulas cardiacas

• Anticonvulsivante (faz vasodilatação e previne a isquémia atravéz do bloqueio dos receptores NMDA)

• Primeira droga no tratamento da eclâmpsia na gravidez

• Usado como neuroprotetor na infância

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2- Metabolismo do Magnésio):

Ingestão diária (++ vegetais, grãos, castanhas, carnes, frutos do mar)

Absorção intestinal (++ jejuno):

- 25- 65% da quantidade ingerida (absorção não regulada)

Excreção renal
- O rim e o principal regulador do Magnésio
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4- Processamento do Magnésio pelo Nefrónio

Equilibrio do Mg2+  Quantidade excretada pelo rim deve ser igual à quantidade absorvida (GI)

Reabsorção no 5-10% Reabsorção

20- 30%
T. proximal activa distal
Filtração
70-80% do
Mg++

Reabsorção por cotransporte 60%

Na+/K+/2Cl− Reabsorção renal do magnésio:
• Estimulada pela PTH
A inibição deste sistema pelos
• Inibida pela presença de
diuréticos da alça
elevados niveis plasmáticos de
 magnésio e cálcio
Hipomagnesémia

Excreção  5%
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5- Distúrbios do Metabolismo do Magnésio

5.1- Hipomagnesémia: Magnésio plasmático < 1.8 mg/dL (0.75 mmol/L)

Principais causas Manifestações

Diminuição da ingestão ou absorção Maioria é devida às alterações electroliticas que ocorrem

• Deficiência nutricional em simultâneo como hipopotassémia e hipocalcémia
• Alcoolismo Neurológicas
• Ingestão aumentada de Cálcio com • Alterações da personalidade, Irritabilidade (SNC)
quantidades inadequadas de Magnésio • Excitabilidade muscular (tetania)
• Movimentos coreiformes ou atetoides
Perdas GI • Nistagmo
• Diarreia, • Babinski, Chvostek
• Esteatorreia
Cardiovasculares
• Hipertensão
Perdas renais
• Arritmias ventriculares
• Diuréticos
• Aumento da toxicidade digitálica
• Cetoacidose diabetica
• Hiperaldosteronismo Equeléticas
• Osteoporose e osteomalácia se hipomanesémia crónica
• Hiperparatiroidismo
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5- Distúrbios do Metabolismo do Magnésio

5.1- Hipermagnesémia: Magnésio plasmático > 3.0 mg/dL (1.25 mmol/L)

Principais causas Manifestações

Aporte excessivo Depressão da função neuromuscular

• Letargia
• Sulfato de Mg++ EV (tratamento da pré-eclampsia
• Fraqueza muscular
• Medicamentos contendo Mg++
• Hiporreflexia
• Enemas • Confusão
• Coma
Diminuição da Insuficiência Renal
Cardiovasculares
• Glomerulonefrites • Hipotensão,
• Doenças tubulointersticiais • Arritmias cardiacas,
• Paragem cardiaca