DOSSIER DE PATOLOGIA DOENAS DA TIRIDE

Maio de 2008

ndice
Tiride Normal Exames Tiride Hipertiroidismo Hipotiroidismo Ndulo da tiride Tiroidites Carcinoma medular da tiride Cancro da tiride Tiride e gravidez Doenas da tiride na criana Doenas da tiride no idoso Alteraes subclnicas da tiride Tratamento com iodo radioactivo Cirurgia Glossrio pg. 3 pg. 4 pg. 6 pg. 8 pg. 9 pg. 11 pg. 13 pg. 14 pg. 16 pg. 18 pg. 20 pg. 22 pg. 24 pg. 26 pg. 28

Tiride Normal
A tiride uma glndula que se localiza na regio anterior do pescoo, frente da traqueia e abaixo da "ma de Ado". (Figura 1). A tiride tem a forma de uma borboleta encontrando-se os 2 lobos (direito e esquerdo) unidos pelo istmo. O seu peso, em circunstncias normais, de apenas cerca de 25g. Figura 1

A tiride produz vrias hormonas sendo as mais importantes a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4). A actividade da tiride regulada por outra hormona produzida pela hipfise, a TSH. A produo da TSH , por sua vez, estimulada por uma hormona (TRH) produzida numa parte do crebro chamada hipotlamo. As concentraes das hormonas tiroideias no sangue tambm influenciam a produo de TSH pela hipfise (Figura 2).

Figura 2 - "+" estimulao, "-" inibio Quando a produo de T3 e T4 pela tiride diminui (hipotiroidismo) a produo de TSH pela hipfise aumenta e pelo contrrio se a tiride produz hormonas em excesso (hipertiroidismo) a produo de TSH pela hipfise diminui. Deste modo o organismo tenta manter os nveis de hormonas tiroideias no sangue dentro dos valores normais. Estas hormonas podem ser medidas no sangue o que permite fazer o diagnstico das situaes de mau funcionamento da tiride. Para a produo das hormonas a tiride capta iodo do sangue e combina-o com um aminocido, a tirosina. A T3 tem 3 molculas de iodo em cada molcula da hormona e a T4 tem 4. Embora a tiride produza alguma T3 (20%) ela liberta sobretudo T4 (80%). A T3 muito mais activa que a T4. Uma grande parte da T3, que actua a nvel das clulas de todo o organismo, resulta da converso de T4 em T3 em vrios rgos fora da tiride. As hormonas tiroideias tm funes muito importantes em todo o corpo incluindo um papel fundamental no crescimento. Estes diversos efeitos so mais facilmente compreendidos considerando as consequncias do hipertiroidismo e do hipotiroidismo bem como do caso particular do hipotiroidismo congnito. Alm das clulas foliculares que produzem as hormonas tiroideias, T3 e T4, encontram-se na tiride outras clulas que sintetizam a calcitonina e que so chamadas clulas C ou parafoliculares. Estas clulas so particularmente importantes porque podem dar origem a alguns tumores com caractersticas particulares, os carcinomas medulares da tiride. A calcitonina

Exames tiride
Hormonas tiroideias As hormonas tiroideias so medidas no sangue, no sendo necessrio o jejum. Tal como a maioria dos doseamentos hormonais devero ser efectuados em laboratrios de referncia. A sua execuo morosa, pelo que, a obteno dos resultados no imediata. Podem ser doseadas a TSH, as hormonas tiroideias totais (T3 e T4) e as suas fraces livres. A determinao da TSH com os mtodos actuais de elevada sensibilidade, suficiente na maioria dos casos, para avaliar eventuais alteraes hormonais. Os outros doseamentos so pedidos analisando as situaes caso a caso. Vrios medicamentos e doenas no tiroideias podem interferir no doseamento das hormonas tiroideias. Na mulher, em que a doena tiroideia muito frequente, a gravidez e o uso de contraceptivos orais, interfere com o doseamento das hormonas tiroideias totais Anticorpos antitiroideus Os anticorpos antitiroideus, so tambm doseados no sangue. Esto geralmente presentes nas doenas auto-imunes (tiroidite ps-parto, tiroidite de Hashimoto, hipotiroidismo, doena de Graves-Basedow, etc...). Ecografia tiroideia Aps a realizao da histria clnica e observao fsica que inclui a palpao do pescoo, em caso de suspeita, sobretudo da presena de ndulos, o seu mdico ir, muitas vezes, pedir uma ecografia. A ecografia um exame no invasivo, incuo e de fcil realizao, que permite a avaliao morfolgica e estrutural da tiride, isto : Permite saber as dimenses e os contornos da glndula e caracterizar as alteraes estruturais, ou seja presena de ndulos, o seu nmero (um s ndulo ou vrios?), dimenses, composio, se so slidos ou lquidos (quistos) e a sua relao com as estruturas vizinhas. Atravs da ecografia possvel avaliar a presena de adenomegalias (gnglios aumentados de volume). A ecografia pode ser utilizada para orientar as punes aspirativas. Habitualmente a presena de mltiplos ndulos sugestiva de uma situao benigna. Apesar do baixo custo, como todos os exames auxiliares de diagnsticos devem ser efectuados de forma criteriosa, pois a sensibilidade do mtodo ao permitir o achado de microndulos (ndulos com dimetro inferior a 1cm), na sua quase totalidade benignos, causa de ansiedade e aumenta os custos de exames subsequentes, na maioria dos casos desnecessrios. Citologia Aspirativa A citologia aspirativa com agulha fina permite diagnosticar tumores (benignos e malignos) atravs da puno da leso, com uma agulha fina (mais fina que uma agulha de puno endovenosa), aspirao de lquido e/ou clulas que, aps serem espalhadas numa lmina e coradas, so analisadas ao microscpio. Esta tcnica diferente da bipsia, que pressupe a colheita de tecido, enquanto que com a citologia aspirativa a amostragem feita atravs de clulas. No necessita de anestesia prvia, internamento, muito rpida (5min) e no dolorosa. Praticamente no tem contra-indicaes, o que torna um exame exequvel em doentes com situaes clnicas muito debilitantes.

Faz-se em ndulos palpveis e em ndulos no palpveis apenas com controlo imagiolgico (ecografia). Cintigrafia A cintigrafia ou gamagrafia tiroideia um exame disponvel apenas em centros hospitalares de referncia e que mais raramente poder ser utilizado, na avaliao de doena da tiride. sobretudo til, no seguimento de doentes com tumores malignos, avaliao de metstases, sendo igualmente til em patologia benigna, nomeadamente no diagnstico de hiperfuno da tiride. Fig. 1 - Cintigrama em que se observa a existncia de uma leso hipofixante (ndulo frio) So usados vrios radiofrmacos ou seja substncias qumicas que contm elementos radioactivos (radionuclidos: iodo 131, tecncio-99, etc.).

Fig. 2 - Cintigrama em que se observa a existncia de uma leso hiperfixante (ndulo quente) Alguns radiofrmacos so utilizados para tratamento de determinadas doenas, tais como: hipertiroidismo e tumores malignos da tiride.

Hipertiroidismo
O hipertiroidismo uma doena devida ao excesso de hormonas tiroideias em circulao, habitualmente produzidas na tiride. Pode provocar uma grande variedade de sintomas de diferentes graus de gravidade. Os mais comuns so: ansiedade e irritabilidade, cansao, particularmente muscular (braos, coxas, dificuldade em levantar objectos ou subir escadas), tremores, palpitaes, sudao, emagrecimento, por vezes muito acentuado, caracteristicamente com aumento de apetite, alteraes menstruais, no caso do sexo feminino.

Figura 1 - Manifestaes clnicas de hipertiroidismo A causa mais frequente de hipertiroidismo (cerca de 70-80%) uma doena auto-imune conhecida como bcio txico difuso ou doena de Graves. No se sabe porque que o sistema imunitrio inicia uma produo de anticorpos que estimulam a tiride levando libertao de uma quantidade elevada de hormonas tiroideias para a circulao. Pode atingir ambos os sexos mas mais frequente nas mulheres entre os 20 e os 40 anos. A tiride pode aumentar de volume (bcio) de modo marcado. Alguns doentes desenvolvem alteraes oculares, conhecidas como oftalmopatia, que muitas vezes visvel devido protuso dos globos oculares (pode ser unilateral) provocando alterao esttica que incomoda o doente. Pode provocar lacrimejo, irritao local, conjuntivite e alteraes da viso. A existncia de um ou vrios ndulos da tiride que, por vezes so visveis, se tornam hiperactivos (autnomos) so a segunda causa mais importante de hipertiroidismo. Estes ndulos produtores, em excesso, de hormonas tiroideias so conhecidos como ndulos quentes, ndulo txico (no caso de ser s um) ou bcio multinodular txico se forem vrios. Outras causas, menos frequentes, so as tiroidites linfocticas e ps-parto que devido inflamao da tiride, que se torna dolorosa, levam transitoriamente a um estado de hipertiroidismo. So, tambm, doenas auto-imunes. A tiroidite ps-parto pode ocorrer alguns meses aps o parto. As queixas podem ser arrastadas (meses) e frequentemente evoluem para hipotiroidismo, provocando fadiga e aumento de peso devido diminuio de hormonas tiroideias em circulao. A tiroidite subaguda ou granulomatosa, de origem virusal, provoca um bcio doloroso. Neste caso, h tambm um hipertiroidismo transitrio. Existem outras causas menos frequentes mas salienta-se que a ingesto excessiva de hormona tiroideia, por tratamento incorrecto ou de modo voluntrio, pode provocar estados de hipertiroidismo. Diagnstico Perante uma suspeita clnica de hipertiroidismo o diagnstico dever ser apoiado por doseamentos laboratoriais. necessrio dosear os valores em circulao das hormonas tiroideias (T3 livre e T4 livre) que esto habitualmente elevadas e a TSH que se encontra diminuda. Esta pode ser a nica alterao laboratorial num hipertiroidismo inicial. Outros

exames podero ser necessrios como doseamentos mais especficos ou tcnicas de imagem como a ecografia ou a cintigrafia da tiride. Tratamento H vrios tratamentos possveis. A melhor opo teraputica, discutida com um endocrinologista, dever levar em considerao vrios factores como sejam o tipo de hipertiroidismo, a sua gravidade, a idade ou histria de alergias do doente. Dever ser sempre discutida com o doente que ser devidamente informado dos riscos e benefcios de cada tipo de tratamento. H medicamentos, conhecidos como antitiroideus, que diminuem a quantidade de hormonas tiroideias em circulao e que so o metimazol e o propiltiouracilo. Raramente tm efeitos indesejveis mas devem ser utilizados com precauo e com apoio especializado. As doses a utilizar so muito variveis dependendo de cada caso clnico. Frmacos conhecidos como b -bloqueantes so teis logo que feito o diagnstico porque melhoram alguns dos sintomas do hipertiroidismo apesar de no reduzirem a produo de hormonas tiroideias. Devero ser suspensos quando a doena est controlada. O iodo radioactivo permite lesar as clulas da tiride levando diminuio da capacidade de produzir hormonas tiroideias conseguindo-se uma normalizao da quantidade de hormonas tiroideias em circulao. administrado por via oral, entra em circulao e captado pela tiride que se encontra hiperactiva. Nas semanas seguintes o iodo com radioactividade vai lesando lentamente as clulas da tiride. Durante este perodo pode ser, ainda, necessrio manter tratamento com medicamentos e vigilncia mdica. Em alguns casos h necessidade de repetir, mais tarde, este tratamento. Frequentemente a tiride, passados alguns meses ou anos, fica com a sua funo diminuda, situao conhecida como hipotiroidismo. Nestes casos, de fcil controlo, necessrio o tratamento com comprimidos de hormona tiroideia durante o resto da vida pois a tiride fica definitivamente lesada. Alguns doentes necessitam de tratamento cirrgico que consiste na remoo de parte da glndula tiroideia no caso de ndulo txico ou na sua totalidade no caso de doena de Graves e de bcio multinodular txico. Nos casos de remoo total o doente fica em hipotiroidismo ou seja com diminuio das hormonas tiroideias circulantes, necessitando de tratamento com hormona tiroideia para toda a vida. A deciso para este tipo de teraputica deve ser ponderada criteriosamente pelo endocrinologista e pelo cirurgio que dever ter experincia neste tipo de cirurgia. Nos casos de tiroidites o tratamento apenas sintomtico podendo ser utilizados vrios tipos de medicamentos como analgsicos eventualmente at corticosterides.

Hipotiroidismo
O hipotiroidismo uma situao que resulta de uma produo insuficiente ou mesmo nula de hormonas tiroideias pela tiride. As causas mais frequentes de hipotiroidismo so: a remoo cirrgica, parcial ou total, da tiride; doenas inflamatrias ou imunolgicas de que so exemplo as tiroidites; o tratamento com iodo radioactivo; certos medicamentos receitados para tratamento da depresso e de arritmias cardacas. A falta de TSH, que surge em certas doenas cerebrais, uma das causas raras de hipotiroidismo. Todas estas causas provocam diminuio das hormonas tiroideias: ou porque a glndula foi retirada por tratamento cirrgico, ou porque foi danificada (lesada), com consequente incapacidade funcional, ou porque h bloqueio da produo das hormonas tiroideias na glndula ou da sua libertao para o sangue, ou finalmente porque a tiride deixou de ser estimulada por falta de TSH. Sintomas As hormonas tiroideias so fundamentais para o normal funcionamento do nosso corpo e a sua falta a nvel dos tecidos e rgos provoca o aparecimento de queixas e sinais que podem ser mais ou menos evidentes, dependendo do grau do hipotiroidismo e do seu tempo de evoluo. As queixas e sinais (Figura 1) no so especficos da doena e podem ser muito diversas: cansao, cabelo seco, queda de cabelo, pele plida e rugosa, dificuldade em tolerar o frio, dores ou cibras musculares, dificuldade de concentrao ou memorizao, depresso, sonolncia, aumento de peso, irregularidades menstruais, diminuio da fertilidade, diminuio da capacidade para o trabalho, obstipao (priso de ventre) e em situaes mais graves pode aparecer falncia do corao (insuficincia cardaca) e mesmo coma.

Figura 1 hipotiroidismo Diagnstico

Manifestaes

clnicas

de

A confirmao do diagnstico faz-se por anlise da TSH e da tiroxina (T4) no sangue; habitualmente a TSH est aumentada e a T4 baixa. No chamado hipotiroidismo subclnico as queixas acima referidas esto ausentes, a TSH est aumentada mas a tiroxina tem um valor normal. H contudo situaes em que necessrio recorrer a outros exames alm dos referidos para se esclarecer a causa da doena. Tratamento O tratamento do hipotiroidismo faz-se utilizando comprimidos de tri-iodotironina (T3) ou de tiroxina (T4), mas esta ltima geralmente a preferida porque suficiente tom-la apenas uma vez por dia. Por vezes o hipotiroidismo pode ser transitrio e s nesses casos o tratamento no para toda a vida. A quantidade (dose) de medicamento necessrio varia de doente para doente e tem que ser periodicamente acertada pelo Endocrinologista de acordo com o exame clnico e os resultados das anlises hormonais porque as necessidades podem variar ao longo da vida. Durante a gravidez, por exemplo, as doses tm frequentemente que ser aumentadas. A prescrio de doses superiores ou inferiores s necessrias tm inconvenientes para a sade.

Ndulo da tiride
Ndulos da tiride so "caroos" que aparecem frequentemente no interior da glndula. Pelo menos uma em cada 15 mulheres e um em cada 60 homens em Portugal, tem um ndulo da tiride que pode ser sentido ou como o seu mdico diz pode ser palpado. Os ndulos da tiride so grupos de clulas que crescem anormalmente no interior da tiride. Eles podem tambm ser quistos que so cavidades cheias de lquido ou ento inchaos provocados por inflamao da tiride. A maior parte dos ndulos da tiride no so cancro e muito poucos interferem com a sade de quem os tem. No entanto, h trs pontos que devem ser esclarecidos sempre que uma pessoa tem ndulos na tiride. 1. Ser que o meu ndulo cancro? 2. Ser que o ndulo to grande que est a empurrar outro rgo do pescoo? 3. Ser que a minha tiride est a fabricar hormonas a mais ou a menos? Sintomas A maioria dos ndulos no provocam quaisquer queixas. So habitualmente detectados por acaso pelos doentes, pelo mdico ou durante uma ecografia feita por outras razes. Em casos raros, os ndulos podem provocar dor na parte da frente do pescoo que parece vir da mandbula ou da orelha. Se se trata de um ndulo grande pode provocar alguma impresso com o engolir de comida slida ou lquida. Mais raramente ainda os ndulos podem provocar tosse ou mesmo falta de ar se apertam a traqueia. Estas queixas podem ser provocadas por ndulos malignos ou benignos. Quando um ndulo da tiride detectado, deve ser estudado por um mdico que saiba os problemas que podem provocar. Os endocrinologistas so mdicos especializados no tratamento de doentes com alteraes das glndulas endcrinas. Estudo e exames a fazer Palpando o seu pescoo, o seu mdico vai determinar a localizao, tamanho e consistncia do ndulo. importante saber se se trata de um s ndulo ou de vrios, dado que quando mais de um habitualmente uma situao benigna chamada bcio multinodular. Quase sempre ir fazer uma ecografia que vai permitir ao seu mdico saber se h apenas um ndulo ou se so vrios, se so slidos ou lquidos (quistos) se o resto da glndula est maior que o habitual e se as clulas aparentam estar a funcionar normalmente. Poder tambm ter de fazer colheita de sangue para saber o nvel das suas hormonas tiroideias, ou seja se a sua tiride est a trabalhar regularmente ou no. Conforme o parecer do mdico poder necessitar de fazer uma citologia aspirativa. Este exame, tambm chamado bipsia, no provoca dor significativa. As clulas aspiradas so estudadas ao microscpio por um especialista e ento possvel sabermos se se trata de um ndulo benigno, maligno ou se um ndulo que ter de ser operado para haver certeza que benigno. Ocasionalmente, se se trata de um quisto, possvel aspirar o lquido do seu interior.

H outros exames que mais raramente podero ser feitos para melhor esclarecer a sua situao tais como cintigrafia ou cintilografia, medio dos anticorpos contra a tiride no sangue e outros.

Tratamento O tratamento ir depender do resultado dos exames. Mais frequentemente, se o ndulo no cancro e no muito grande ser-lhe- proposto um tratamento mdico. Este tratamento consiste num medicamento que ir tentar reduzir as dimenses do ndulo. Embora uma grande parte destes ndulos no mingem o risco de crescerem ao ponto de precisarem de cirurgia, reduzido. H outros tipos de tratamento que lhe podero ser propostos tais como iodo radioactivo se a sua tiride est a trabalhar de mais ou em risco de isso acontecer. Poder tambm ser-lhe falado da necessidade de cirurgia ou porque os ndulos so muito grandes provocando compresso noutros rgos ou porque a citologia no deu a certeza absoluta de se tratar de uma situao benigna.

Tiroidites
O termo tiroidite refere-se a qualquer tipo de processo inflamatrio, com envolvimento da tiride. Se atendermos origem e evoluo deste processo patolgico podemos considerar de uma os seguintes tipos mais frequentes de tiroidites: Tiroidite aguda infeccforma simplificada iosa Tiroidite subaguda de De Quervain Tiroidite crnica auto-imune A tiroidite crnica esclerosante de Riedel muito rara. Podem ocorrer ainda fenmenos de tiroidite em relao com a exposio cervical a radiaes externas e nos casos de tratamento da tiride com iodo radioactivo. Tiroidite aguda infecciosa A infeco da tiride rara. Diversos factores podero contribuir para a proteco da glndula tiroideia contra a infeco; destaca-se a rica vascularizao e a boa drenagem linftica, o contedo elevado de iodo (com possvel efeito bactericida) e a separao fsica clara das outras estruturas adjacentes. A infeco facilitada quando h uma doena subjacente da glndula ou quando h uma interveno cirrgica da tiride ou dos rgos vizinhos. A infeco das diversas estruturas cervicais pode atingir por continuidade a glndula tiroideia. De referir ainda a possibilidade de a infeco da tiride ser provocada por via sangunea e a partir de focos de infeco localizados em locais distantes, tais como a pele, as vias respiratrias, o aparelho gnito-urinrio ou o tubo digestivo. As tiroidites infecciosas podem ser provocadas por diversos tipos de agentes: bactrias, fungos, parasitas ou vrus. As tiroidites bacterianas so as mais frequentes. Na tiroidite bacteriana aguda supurativa os sinais e sintomas mais frequentes so para alm da dor, rubor, calor e inchao locais, a febre, a dor ao engolir e a rouquido. Em geral no existe mau funcionamento da tiride (hipotiroidismo ou hipertiroidismo) neste tipo de tiroidites. A distino entre a tiroidite infecciosa (nomeadamente a forma bacteriana aguda) e outras formas de tiroidite e com processos inflamatrios de estruturas adjacentes pode ser difcil. O tratamento da tiroidite bacteriana, uma doena potencialmente grave, dever ser o mais precoce possvel e inclui a utilizao de antibiticos cuja escolha deve ser guiada pelos resultados do exame bacteriolgico do material das leses. Nos casos em que h formao de um abcesso, poder ser necessria uma drenagem cirrgica. Tiroidite subaguda de De Quervain A tiroidite subaguda de De Quervain uma forma rara de tiroidite com um incio mais arrastado que a forma bacteriana. Esta tiroidite tambm denominada tiroidite granulomatosa ou tiroidite de clulas gigantes. Nesta doena uma infeco virusal poder ser o factor precipitante ou mesmo causal. Ocorre preferencialmente entre os 20 e os 60 anos e 3 a 6 vezes mais frequente na mulher. mais habitual o seu diagnstico nos meses de vero. A tiroidite muitas vezes precedida por uma infeco respiratria. Esta entidade caracteriza-se pela dor e inchao da tiride (em geral assimtrica), por vezes com febre e outros sintomas gerais tais como falta de foras, dores musculares, anorexia e emagrecimento.

O mau funcionamento da tiride faz parte do quadro clnico, com uma fase inicial de tirotoxicose, seguida da normalizao da funo tiroideia a que se pode seguir em cerca de 2030% dos casos, uma fase em geral transitria de hipotiroidismo. O tratamento dirigido ao alvio dos sintomas e pode incluir a toma de anti-inflamatrios no esterides (aspirina,) e/ou corticosterides. Importa realar a natureza benigna desta doena que autolimitada, com resoluo espontnea e sem sequelas ao fim de algumas semanas ou meses, mesmo sem qualquer tratamento. Tiroidite crnica auto-imune A tiroidite crnica auto-imune como o nome indica uma forma crnica de tiroidite que do ponto de vista clnico pode ter pouca sintomatologia e passar mesmo despercebida. A sua origem imunolgica e est relacionada com fenmenos de auto-imunidade, com autoagresso da tiride pelo sistema imunitrio do prprio indivduo. Podero ser factores precipitantes ou desencadeantes da tiroidite auto-imune alguns medicamentos. A tiroidite crnica uma doena comum, 4 vezes mais frequente na mulher e cuja frequncia aumenta com a idade. Existem muitas vezes familiares com bcio, alteraes do funcionamento da tiride e/ou diagnstico de tiroidite crnica auto-imune. A doena caracteriza-se pela presena no sangue de anticorpos antitiroideus, nomeadamente anticorpos antitiroglobulina e antiperoxidade tiroideia. A tiroidite crnica auto-imune pode estar associada a mau funcionamento da tiride. Pode evoluir com alguma frequncia com hipotiroidismo e mais raramente com uma tirotoxicose transitria (tiroidite silenciosa). O hipotiroidismo dever ser tratado com hormona tiroideia (levotiroxina). A tirotoxicose pode surgir num doente com tiroidite crnica auto-imune, em relao com uma situao denominada tiroidite silenciosa. Nos doentes com tiroidite auto-imune pode ainda haver ocasionalmente um aumento das hormonas tiroideias em circulao, por hipertiroidismo. Uma variante da tiroidite silenciosa a denominada tiroidite ps-parto. Nas tiroidites silenciosa e ps-parto pode haver uma fase de hipotiroidismo transitrio aps o episdio inicial de tirotoxicose. Em geral estas tiroidites, pela natureza passageira da disfuno tiroideia que lhes est associada, podero no necessitar de qualquer tratamento especfico. Os indivduos com o diagnstico de tiroidite crnica auto-imune, devero ser avaliados regularmente do ponto de vista funcional atravs de anlises, para detectar e tratar precocemente um hipotiroidismo nos casos sem disfuno tiroideia conhecida e para monitorizar e ajustar o tratamento com hormona tiroideia nos casos com hipotiroidismo.

Carcinoma medular da tiride

Nas ltimas dcadas os cientistas tm vindo a investigar alteraes genticas que podem provocar doenas, entre as quais o cancro. Descobriu-se que um subgrupo de cancros devido hereditariedade. Este tipo de cancros causado por alteraes genticas (mutaes) que se transmitem de pais para filhos. Existem exames laboratoriais capazes de detectar essas mutaes, atravs da anlise dos genes que permitem identificar os indivduos com predisposio gentica para desenvolver essa doena. A MEN 2 ("Multiple Endocrine Neoplasia") uma doena hereditria caracterizada pelo aparecimento de tumores em vrias glndulas endcrinas (tiride, supra-renais e paratirides) levando ao desenvolvimento de carcinoma medular da tiride (CMT), feocromocitoma e hiperparatiroidismo. A MEN 2 dividida em 3 subgrupos de acordo com as glndulas afectadas: MEN 2A - Famlias com indivduos afectados com CMT, feocromocitoma e hiperparatiroidismo MEN 2B - Famlias com indivduos afectados com CMT, feocromocitoma e leses nas mucosas da boca denominados neuromas mucosos CMTF (carcinoma medular da tiride familiar) - Quando existem 3 ou mais indivduos do mesmo lado da famlia em que a nica manifestao da doena o CMT. A manifestao clnica mais precoce e mais comum dos MEN 2 o CMT. Em 1993 uma equipa de cientistas descobriu que a MEN 2 e o CMTF so causadas por alteraes especficas num gene chamado RET. Essas alteraes genticas so chamadas mutaes e provocam o funcionamento anormal do gene RET. Cada ser humano tem duas cpias de cada gene, uma herdada da me e a outra herdada do pai. A cpia que herdada pelos filhos transmitida ao acaso Por este motivo quando um dos pais portador de uma mutao no gene RET, as probabilidades dos descendentes herdarem uma cpia do gene RET com a mutao, de entre as duas cpias do progenitor portador, so de 50%. Tal significa que os familiares em 1 grau de um portador da mutao tm 50% de hipteses de ter herdado a mutao. Se o teste positivo, a tiroidectomia profilctica est indicada para a maioria das pessoas afectadas. A cirurgia profilctica previne o cancro da tiride pois o rgo removido antes do seu desenvolvimento. Como a expressividade da MEN 2 varivel, mesmo dentro da mesma famlia, s alguns desenvolvem feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Periodicamente deve ser realizada a medio da excreo urinria de catecolaminas (hormonas produzidas em quantidade aumentada pelo feocromocitoma). Em indivduos com nveis anormais de catecolaminas ou sintomas sugestivos de feocromocitoma devem ser realizados estudos radiolgicos na tentativa de encontrar um tumor na supra-renal. A medio dos nveis de clcio e paratormona (hormona produzida pelas paratirides e que regula o metabolismo do clcio), permite uma vigilncia adequada para o hiperparatiroidismo.

Cancro da tiride
O diagnstico de cancro da tiride assustador para a maior parte das pessoas , pela sua associao com dor e morte. Na verdade o prognstico desta doena geralmente excelente, porque: A cirurgia curativa na maioria dos casos. Praticamente no causa dor ou incapacidade. O tratamento geralmente eficaz.

Geralmente apresenta-se sob a forma de um ndulo da tiride. Ocasionalmente o cancro da tiride pode apresentar-se sob a forma de um gnglio linftico cervical aumentado, rouquido por compresso do nervo da voz (nervo larngeo recorrente), ou dificuldade na deglutio ou respirao devido obstruo do esfago ou laringe. Noventa por cento dos cancros da tiride so formas diferenciadas, e tm um bom prognstico. H 2 tipos de cancro diferenciado: papilar e folicular. O exame anatomopatolgico de tirides consideradas normais pode revelar reas mnimas de cancro papilar .Estes cancros microscpicos parecem no ter tendncia para crescer e por esse motivo no tm importncia clnica. So clinicamente importantes quando aparecem sob a forma de ndulo da tiride, porque podem continuar a crescer e espalhar-se pelo organismo. O cancro papilar da tiride compreende 70 a 80% dos cancros da tiride. O que fundamentalmente determina o prognstico dos doentes a extenso da doena original, as dimenses do tumor e a idade do doente. Cerca de 85% dos doentes cujo tumor primrio intratiroideu (confinado tiride) tm um excelente prognstico, a taxa de mortalidade aos 25 anos de 1%. Isto significa que passado 25 anos apenas 1 em cada 100 doentes faleceu de cancro da tiride. A grande maioria dos doentes esto permanentemente curados. O prognstico pode no ser to favorvel em doentes com idade superior a 50 anos ou um tumor de dimenso superior a 4 cm. O prognstico mais reservado quando o cancro se estende para fora da tiride, invade a cpsula da glndula e atinge os outros tecidos do pescoo. Num pequeno nmero de casos, o cancro pode disseminar-se pelo sangue para locais distncia nomeadamente pulmo e osso. Estes tumores distncia (metstases) podem ser tratados com iodo radioactivo. O cancro folicular da tiride compreende 10-15% dos cancros da tiride e parece ocorrer em idades mais avanadas que o cancro papilar. O cancro folicular parece ter um comportamento mais agressivo que o cancro papilar da tiride. Num tero dos doentes o tumor minimamente invasivo com um excelente prognstico. Em 2/3 dos doentes o cancro folicular mais invasivo. Pode-se espalhar pelo sangue e atingir locais distncia nomeadamente pulmo e osso. Geralmente o prognstico melhor em idades jovens que em indivduos com mais de 50 anos. Tratamento O tratamento primrio para os cancros da tiride a cirurgia. Para as formas agressivas do cancro folicular e papilar a abordagem inicial a remoo de toda a glndula tiride (tiroidectomia total). Tratando-se de cancro papilar intratiroideu de menores dimenses e cancro folicular minimamente invasivo poder no ser necessria uma cirurgia to extensa. Visto que o prognstico destas formas de cancro diferenciado excelente independentemente da abordagem cirrgica, no h regras absolutas no tratamento cirrgico. O iodo radioactivo usado para o tratamento do cancro diferenciado da tiride agressivo que

apresenta invaso dos tecidos que rodeiam a tiride ou locais distncia (pulmo e osso). Pode tambm ser usado para complemento da tiroidectomia nas formas menos agressivas. baseado no facto que as clulas malignas da tiride captam o iodo 131 e so por ele destrudas. Em condies normais as clulas do cancro da tiride captam apenas diminutas quantidades de iodo (ou 131I). No entanto quando a TSH est muito aumentada, as clulas malignas da tiride so capazes de captar quantidades significativas de 131I. Esta dose elevada de 131I, destroi as clulas malignas da tiride sem lesar os tecidos que as rodeiam. Portanto para efectuar tratamento com 131I necessrio que previamente a tiride tenha sido toda ou praticamente toda retirada. Se aps a tiroidectomia total ou quase total, um cintigrama com 131I, revela tumor residual no pescoo ou metstases distncia, o doente necessita de teraputica com iodo radioactivo para destruir as clulas malignas. Porque este tratamento seguro e eficaz tambm usado nos casos de cancro diferenciado menos agressivo. Nestas situaes usado para destruir pequenos restos tiroideus que se mantm aps a cirurgia. Esta abordagem pode melhorar o prognstico e tornar mais fcil a deteco de recorrncia tumoral pelo doseamento de tiroglobulina. Em alguns casos mais agressivos pode ser necessria radioterapia externa. A quimioterapia geralmente no eficaz. Obviamente se a tiride foi total ou quase totalmente removida, tem que ser administrada hormona tiroideia para que o organismo se mantenha normal. Vrios estudos demonstraram que os carcinomas da tiride recidivam mais frequentemente nos doentes que no tomam esta medicao. As doses de hormona devem ser ajustadas pelo mdico de acordo com as caractersticas particulares do doente. Em doentes com formas mais agressivas de carcinoma diferenciado pode ser necessria uma maior dose de modo ao doseamento de TSH ser indetectvel. Seguimento do carcinoma diferenciado da tiride fundamental o seguimento peridico, porque as recorrncias tumorais podem aparecer muitos anos aps uma cirurgia bem sucedida. Nas consultas de seguimento importante a clnica e o exame fsico com particular ateno para a palpao da regio cervical. Podem ser necessrios outros exames nomeadamente o RX do trax, ecografia da tiride e cintigrama da tiride com 131I. tambm fundamental a monitorizao regular da tiroglobulina. Esta substncia produzida e libertada pela clula tiroideia normal e tambm pelo clula maligna do cancro da tiride. Aps tiroidectomia total, o seu nvel muito baixo. Um nvel elevado ou a subir da tiroglobulina implica persistncia ou crescimento tumoral, mas no est obrigatoriamente associada a um mau prognstico. Um nvel de tiroglobulina elevado alerta o mdico para a necessidade de efectuar outros exames para a deteco de recidiva tumoral.

Tiride e gravidez
De um modo geral, o hipertiroidismo, o hipotiroidismo e o aparecimento de ndulos da tiride, so mais frequentes nas mulheres do que nos homens. A razo no est ainda bem definida, mas parece estar dependente da aco das hormonas femininas. Paralelamente, as mulheres tm um risco maior de padecerem de doenas auto-imunes. Duas das doenas da tiride mais frequentes so auto-imunes: a tiroidite de Hashimoto e a doena de Graves. Este tipo de doenas provocado por alteraes no sistema imunitrio. Habitualmente, o sistema imunitrio defende-nos contra germes (bactrias) e vrus, fabricando anticorpos. Nas doenas auto-imunes o organismo fabrica anticorpos contra os seus prprios rgos. As doenas do sistema imunitrio tendem a aparecer em vrios elementos da mesma famlia. Doenas da tiride durante a gravidez A tiride aumenta de volume (bcio) durante a gravidez, quase sempre entre 10 a 30%, mas este bcio no se traduz em qualquer problema desde que as hormonas estejam normais. Se for notado que tem um ndulo, pode fazer uma citologia (picada-bipsia) para ver a respectiva natureza. A gravidez est associada a alteraes, quase sempre normais e reversveis, quer do doseamento de hormonas tiroideias, quer das dimenses da glndula. Como vimos, a tiride aumenta de tamanho durante a gravidez, ou seja, aparece bcio, o que no significa que haja alterao da produo hormonal. No entanto, podem realmente surgir aumento ou diminuio da funo tiroideia. As mulheres que engravidam podem no notar os sintomas clssicos da doena, porque muitos deles aparecem tambm na gravidez normal. Por exemplo, uma grvida pode sentir calor, cansao, nervosismo ou mesmo apresentar tremor das mos. Uma observao do seu mdico e o doseamento hormonal nessa altura, permitem informar do que se est a passar. Uma mulher grvida com doena da tiride tratada de uma maneira diferente do homem, ou da mulher no grvida. Por exemplo, materiais radioactivos que so vulgarmente utilizados nos exames de estudo ou no tratamento destes doentes, nunca devem ser utilizados numa mulher grvida. Tambm a altura de uma citologia, cirurgia, ou mesmo os medicamentos para tratar o hipertiroidismo, so especiais durante a gravidez. Deve discutir todas as suas dvidas com o mdico endocrinologista que a dever seguir durante este perodo. Diagnstico S o seu mdico lhe pode diagnosticar com certeza a existncia de uma doena da tiride. De qualquer modo, poder estar atenta a alguns dos sintomas que j foram referidos. O seu mdico ir fazer a sua histria clnica e observao fsica, bem como o doseamento das hormonas da tiride no sangue. Tratamento A gravidez no permite todo o tipo de tratamentos, porque o seu mdico ter de ter em conta a segurana do seu filho. Tal como na gravidez, o iodo radioactivo no pode ser usado se est a amamentar. Poder fazer citologias e poder ser medicada com segurana com: -Antitiroideus - medicamentos usados no hipertiroidismo para parar a produo de hormonas. -Comprimidos de hormona tiroideia - medicamentos que vo fornecer ao seu organismo a quantidade certa que a sua tiride no capaz de fabricar.

Tiroidite ps-parto A tiroidite ps-parto uma forma temporria de tiroidite. Surge em 5 a 9% das mulheres depois de darem luz uma criana. Os sintomas so habitualmente pouco acentuados. No entanto, pode aparecer noutra gravidez posterior. Os sintomas duram normalmente 6 a 9 meses. Com esta inflamao, a tiride liberta primeiro todas as hormonas que tem armazenadas. Quando estas hormonas entram na circulao do sangue provocam hipertiroidismo. Pode notar que o seu pescoo est alargado (bcio), que sente o corao a bater mais rpido e que est muitas vezes ansiosa e com calor. Alguns meses depois, tudo volta ao normal. Tambm pode acontecer que a tiride no volte a trabalhar, ou seja, que fique hipotiroideia. Se isto acontecer, poder sentir-se mais cansada que habitualmente, fraca e com frio persistente. O tratamento da tiroidite ps-parto vai depender da deciso do especialista que a segue e ser mantida em vigilncia por um perodo prolongado, mesmo que tudo regresse normalidade.

As doenas da tiride no filho Se voc ou algum da sua famlia tem tiroidite de Hashimoto ou doena de Graves, h uma probabilidade maior de o seu filho vir a ter uma destas doenas. Para alm destas duas doenas da tiride, h outras que tambm podero estar associadas. Poder falar sobre isso com o seu mdico. Mesmo que a sua tiride seja normal, provavelmente sabe que 1 em cada 4.000 crianas pode nascer com uma tiride que no trabalha (hipotiroidismo congnito). Se o problema no tratado, a criana pode ficar com atraso fsico e mental. portanto fundamental assegurar-se de que o seu filho fez o "teste do pezinho". Neste teste, pelo doseamento de uma das hormonas que controla a tiride (TSH), possvel diagnosticar todas estas crianas e comear o tratamento nos primeiros dias de vida, o que garante que elas venham a crescer normalmente.

Doenas da tiride na criana

Habitualmente, o que leva a suspeitar de doena da tiride so as queixas relacionadas com a produo diminuda (hipotiroidismo) ou aumentada (hipertiroidismo) de hormonas tiroideias ou o aparecimento de bcio, isto , aumento de volume da glndula tiroideia, muitas vezes visvel na base do pescoo, na face anterior. Hipotiroidismo A causa mais frequente de hipotiroidismo na infncia e adolescncia a tiroidite linfoctica crnica, tambm conhecida por tiroidite de Hashimoto. uma doena provocada pela destruio das clulas que produzem hormonas tiroideias levada a cabo pelo prprio organismo (doena auto-imune). mais frequente no sexo feminino, nas crianas com diabetes e pode estar associada a outras doenas auto-imunes e doenas provocadas por alteraes dos cromossomas, como por exemplo a Sndrome de Down. Frequentemente h familiares com doenas da tiride. Outras causas de hipotiroidismo so as malformaes da tiride, as alteraes na produo de hormonas tiroideias, certas doenas do crebro e a toma de medicamentos como os utilizados no tratamento da epilepsia. A carncia de iodo e a ingesto de alimentos que provocam bcio, aparentemente no so problema em Portugal. As queixas instalam-se de modo insidioso. As crianas afectadas so reconhecidas por apresentarem bcio ou por serem baixas para a idade e terem obesidade ligeira. Se o hipotiroidismo for acentuado e de longa durao a criana pode aparentar "cara de beb" e propores do corpo alteradas (membros pequenos em relao ao tronco). Os sintomas tpicos de hipotiroidismo, que podem no ser evidentes, incluem adinamia (criana "parada"), intolerncia ao frio, obstipao, pele e cabelo secos e olhos "papudos". O aproveitamento escolar no est afectado, a no ser que o dfice de hormonas tiroideias se tenha iniciado antes dos 3 anos de idade. As crianas com hipotiroidismo costumam apresentar atraso do desenvolvimento sexual. O diagnstico do hipotiroidismo fcil e o tratamento, que consiste na toma de hormonas tiroideias, simples e eficaz. Hipertiroidismo A quase totalidade dos casos de hipertiroidismo nas crianas devida Doena de Graves. Tambm uma doena auto-imune, mas ao contrrio do que sucede na tiroidite de Hashimoto, aqui o prprio organismo que estimula a tiride a produzir hormonas em excesso e de forma descontrolada. O excesso de hormonas tiroideias responsvel pela quase totalidade dos sintomas. A maioria dos doentes apresenta bcio, tremor, suores abundantes, batimentos cardacos acelerados, emagrecimento apesar do aumento do apetite, intolerncia ao calor e insnias. Irritabilidade fcil e dificuldades de concentrao podem prejudicar o rendimento escolar. Pode existir atraso no desenvolvimento sexual e as meninas j menstruadas podem deixar de ter menstruao. A criana pode ter olhos sados e muito abertos e brilhantes. O tratamento consiste, numa primeira fase, na administrao de medicamentos que diminuem a produo das hormonas tiroideias. Bcio simples O aumento difuso de volume da tiride, sem alteraes da sua funo, a doena mais frequente nestas idades. Atinge mais as meninas e surge a maioria das vezes em idade

escolar. conveniente investigar a causa do bcio. Muitas vezes regride sem qualquer tratamento. Quando o bcio doloroso, pode tratar-se de uma doena infecciosa. Ndulos da tiride Os ndulos da tiride so raros neste grupo etrio. Os tumores benignos e malignos, os quistos do canal tiroglosso e as tiroidites linfocticas so causas possveis de ndulos da tiride. As crianas expostas as radiaes (tratamento de algumas doenas ou acidentes, como o da central nuclear de Chernobyl) so um grupo de risco que deve ter vigilncia adequada. Existe um tipo particular de tumores da tiride (carcinoma medular) que pode afectar vrios elementos da famlia; quando surge um caso, os familiares so aconselhados a proceder ao rastreio da doena.

Doenas da tiride no idoso

Os problemas da tiride so frequentes em pessoas com idade superior a 60 anos. Neste grupo etrio podem ter uma apresentao e evoluo particulares. Por esse motivo so, por vezes, de difcil diagnstico. Hipertiroidismo comum nos doentes idosos. Na maior parte dos casos os sintomas so tpicos: nervosismo, palpitaes, hipersudorese, tremor e perda de peso. Noutras situaes os sintomas de hipertiroidismo podem ser escassos. Pode estar ausente o nervosismo, intolerncia ao calor, aumento do apetite e o bcio (aumento do volume da tiride). O metabolismo aumentado associado perda do apetite condiciona uma perda de peso marcada, sendo frequente a suspeita clnica de depresso ou neoplasia antes do diagnstico correcto. Nos doentes idosos a apatia e a falta de foras so sintomas frequentes. As anlises ao sangue revelam um aumentam da concentrao das hormonas tiroideias e nveis baixos de TSH. Nos doentes idosos a coexistncia de outros problemas mdicos pode levar a determinada particularidade no tratamento. Devido segurana e simplicidade de administrao o tratamento de eleio quase sempre o iodo radioactivo. Em doentes idosos particularmente com doena cardaca subjacente angina de peito ou arritmias cardacas - est frequentemente indicada a administrao de antitiroideus de sntese antes do tratamento com iodo radioactivo. Do mesmo modo o uso de um medicamento b-bloqueador impede algumas da aces das hormonas tiroideias no organismo diminuindo a gravidade dos sintomas. Em algumas situaes, pode ser prefervel o tratamento inicial com antitiroideus de sntese propiltiouracilo e metimazol. Geralmente o tratamento apenas eficaz enquanto administrado, sendo a recada frequente aps a suspenso. Devido a este facto, e tambm pela possibilidade de certos efeitos secundrios graves (diminuio dos glbulos brancos), estes medicamentos so menos utilizados. Raramente a cirurgia indicada no tratamento do hipertiroidismo. Pode ser necessria no caso de um aumento marcado da tiride com sintomas compressivos - dificuldade na deglutio ou na respirao. Hipotiroidismo O sinal mais precoce um aumento da TSH. O hipotiroidismo frequente nos indivduos idosos. Grandes estudos populacionais demonstram que uma em cada dez mulheres com mais de 65 anos tem um valor de TSH elevado. A grande maioria no tem qualquer sintoma, no entanto pode ser o incio de uma falncia da tiride. fundamental o seguimento regular destas situaes. Os sintomas de hipotiroidismo podem ser semelhantes ao processo de envelhecimento, da, por vezes, a dificuldade de diagnstico. uma situao que se instala muito lentamente, passando despercebida. frequente o doente consultar vrios mdicos antes do diagnstico correcto. Os sintomas mais frequentes so: falta de foras, lentificao, voz rouca, pele seca, aumento de peso, intolerncia ao frio, surdez, cibras, formigueiros, desequilbrio na marcha, anemia, obstipao O diagnstico de hipotiroidismo pode ser difcil com base apenas no exame fsico. Determinadas caractersticas nos doentes ou seus familiares directos podem sugerir o diagnstico. A presena de diabetes juvenil, artrite reumatide, anemia perniciosa, manchas brancas na pele (vitligo) e peladas no cabelo aumenta a probabilidade de uma deficincia da tiride.

As anlises ao sangue revelam um aumento da concentrao de TSH, com as hormonas tiroideias - T3 e T4 baixas. Pode haver apenas um aumento da TSH com T3 e T4 normais. Frequentemente so detectados anticorpos dirigidos contra componentes da tiride. A presena de T3 e/ou T4 diminudas com TSH elevada requer tratamento. Desconhece-se se um aumento isolado da TSH necessita de teraputica. O tratamento deve ser iniciado com doses baixas com um aumento gradual at normalizao da TSH. Num doente com doena cardaca, pode ser necessrio comear o tratamento com doses muito pequenas e aumentar muito lentamente. O hipotiroidismo quando diagnosticado frequentemente j tem muitos meses ou anos de evoluo, de modo que o organismo j est adaptado, sendo todo o seu funcionamento lentificado. Se a substituio se efectua com doses demasiado elevadas, pode levar a uma sobrecarga excessiva para o organismo e sobretudo para o corao. fundamental o seguimento regular do doente.

Alteraes subclnicas da tiride

A disfuno subclnica da tiride caracteriza um conjunto, quase sempre sem sintomas, de alteraes da tiride diagnosticadas pelo exame imagiolgico (mais frequentemente a ecografia) ou pelo estudo laboratorial da funo tiroideia Podemos incluir na disfuno subclnica da tiride: ndulos no palpveis (incidentalomas da tiride) hipertiroidismo subclnico hipotiroidismo subclnico. Incidentalomas da tiride So ndulos no palpveis da tiride, identificados de forma ocasional e fortuita, atravs de exames imagiolgicos do pescoo (ecografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) realizados, quase sempre, com outras indicaes clnicas que no a doena da tiride. Os ndulos no palpveis da tiride so comuns, mais frequentes com a idade e podem ser identificados pela ecografia em 30% a 50% da populao em geral. Podem ter dimenses variveis sendo habitualmente de pequenas dimenses ou seja com dimetro inferior a 10 mm. O estudo citolgico dos ndulos no palpveis s est recomendado se tiverem um dimetro superior a 10 mm, se houve irradiao prvia da cabea ou pescoo, h familiares com carcinoma medular da tiride ou existem gnglios cervicais clnica ou ecogrficamente suspeitos. Normalmente, a presena de ndulos da tiride com dimetro inferior a 10 mm, na ausncia dos factores de risco mencionados, no tem grande importncia clnica, podendo ser recomendada apenas uma vigilncia clnica peridica. Hipertiroidismo subclnico O diagnstico do hipertiroidismo subclnico caracteriza-se pela presena de TSH suprimida (abaixo do limite inferior do normal) com T3 livre e T4 livre dentro do normal. Frequentemente a T3 livre e a T4 livre situam-se na metade superior do normal. A causa mais frequente de hipertiroidismo subclnico a toma de uma dose diria excessiva de levotiroxina. Outras causas frequentes so: adenoma hiperfuncionante da tiride, doena de Graves em incio ou com evoluo clnica ligeira, tiroidite do ps-parto, tiroidite subaguda e ingesto de produtos com iodo. Habitualmente, a maioria dos indivduos com hipertiroidismo subclnico no refere sintomas. Em alguns h a presena de sintomas subtis de hipertiroidismo, principalmente quando a T3 livre e T4 livre se encontram prximo do limite superior da normalidade. Dois grupos populacionais merecem referncia particular: a mulher aps a menopausa e as pessoas com idade superior a 65 anos. O hipertiroidismo subclnico pode constituir um factor de risco para a osteoporose na mulher ps-menopusica que no faz tratamento hormonal de substituio, apesar de no estar documentado um aumento do nmero de fracturas. Nos indivduos com idade superior a 65 anos e hipertiroidismo subclnico a principal preocupao o aumento do risco cardiovascular e nomeadamente de arritmias. No tratamento do hipertiroidismo subclnico no tem sido fcil estabelecer um consenso. Quando tem origem na toma de uma dose excessiva de levotiroxina unnime a recomendao de proceder a um ajuste mais perfeito da dose a administrar. Nas outras situaes ser sempre conveniente fazer, antes de uma eventual deciso teraputica, um perodo de seguimento com repetio dos doseamentos, uma vez que, em 50% dos doentes com nveis suprimidos da TSH, h normalizao espontnea da TSH sem interveno teraputica. Igualmente importante determinar a causa do hipertiroidismo pois algumas situaes so transitrias e apenas requerem tratamento sintomtico. A interveno teraputica rene consenso quando ocorre em indivduos de idade avanada, com sintomas frequentemente de natureza cardiovascular e na dependncia de disfunes tiroideias que

normalmente no tm evoluo espontnea favorvel (ndulo hiperfuncionante, bcio multinodular txico). Hipotiroidismo subclnico O que caracteriza o hipotiroidismo subclnico a associao do aumento da TSH com a presena de nveis normais da T4. O hipotiroidismo subclnico normalmente assintomtico (sem sintomas) e o diagnstico feito em doseamentos hormonais de rotina com ou sem associao a vagos sintomas clnicos. No exame clnico a tiride pode no ser palpvel ou ter ligeiro aumento do volume. As causas mais frequentes do hipotiroidismo subclnico so a doena auto-imune da tiride e o tratamento insuficiente do hipotiroidismo. As outras causas, menos frequentes, so: tratamento do hipertiroidismo (durante e aps), tiroidite do ps-parto, tratamento com amiodarona, citoquinas, iodo e ltio. A frequncia da tiroidite auto-imune elevada. A idade, o sexo feminino e a presena de anticorpos antitiroideus esto associados com a maior prevalncia do hipotiroidismo subclnico e com a sua evoluo para hipotiroidismo. A progresso anual para hipotiroidismo clnico de cerca de 5% na mulher com anticorpos antitiroideus positivos e TSH elevada. A necessidade de fazer o rastreio do hipotiroidismo subclnico tem sido tema de debate e controvrsia. hoje consensual fazer o rastreio em todas as mulheres aps os 50 anos de idade. Tambm se dever fazer na mulher grvida que apresenta bcio, ttulos elevados de anticorpos antitiroideus, outras doenas auto-imunes e histria familiar de doena da tiride ou de outras doenas auto-imunes. As recomendaes teraputicas tm sido avaliadas em funo dos seus reais benefcios. Quando a TSH superior a 10 mUI/L aconselha-se o tratamento com levotiroxina. Nestes casos est comprovada a melhoria de sintomas cognitivos e outros de natureza cardiovascular e do metabolismo lipdico. Quando a TSH est entre 5 e 10 mUI/L o tratamento controverso. Nestes casos a opo teraputica dever ser tomada individualmente. Podero ser tratados os indivduos jovens com bcio e anticorpos antitiroideus positivos e indivduos com sintomas potencialmente atribuveis ao hipotiroidismo. As crianas e adolescentes, a mulher grvida e a mulher que pretende engravidar devero fazer tratamento. O tratamento de doentes com doena coronria dever ser cuidadosamente avaliado caso a caso. O tratamento do hipotiroidismo subclnico dever ser feito com a administrao de levotiroxina.

Tratamento com iodo radioactivo

Em doentes com cancro da tiride Na sequncia do tratamento do cancro da tiride pode estar indicado, aps a cirurgia, um tratamento com iodo radioactivo. O tratamento com hormona tiroideia ("Letter" ou "Thyrax") dever ser interrompido com um ms de antecedncia para maximizar a captao do I. Isto provocar um quadro de hipotiroidismo sendo frequentes alguns sintomas relacionados com essa situao. essencial evitar nos dias anteriores a ingesto ou aplicao externa de substncias que possam conter iodo na sua composio, porque se verificaria uma reduo na captao do produto com diminuio da eficcia do tratamento. Aps o tratamento o doente fica internado e no pode ter visitas, na tentativa de reduzir a contaminao das pessoas que lhe so mais prximas. Na maior parte dos casos o internamento tem a durao de 48 horas. Durante o internamento dever cumprir as normas do centro em relao ao isolamento, refeies, tratamento de resduos, etc. que frequentemente so dadas por escrito. Aconselha-se levar a menor quantidade de roupa possvel, material para se entreter, assim como luvas e chinelos de plstico descartveis para evitar o contacto com os objectos pessoais. O doente tomar banho de chuveiro pelo menos uma vez por dia esfregando bem a pele e beber abundantes lquidos pois aceleram a eliminao do iodo. As complicaes da teraputica com I so geralmente de pouco significado. A inflamao da tiride (tiroidite) cursa com dor no pescoo respondendo normalmente bem aos analgsicos. A inflamao das glndulas salivares habitualmente transitria e responde bem estimulao salivar com rebuados de limo ou hidratao abundante de sumos limo. A cistite (inflamao da bexiga) pode surgir, prevenindo-se com hidratao abundante. No momento da alta devem ser dadas algumas recomendaes para observar nos dias seguintes como por exemplo: 1. Evitar o contacto com grvidas e crianas pequenas. 2. Se cozinhar calar luvas enquanto manipula os alimentos. 3. No dormir acompanhado. 4. Lavar em separado, na mquina, com um programa forte a sua roupa pessoal e de cama. 5. Descarregar sempre duas vezes o autoclismo. 6. Tomar banho de chuveiro, esfregando bem a pele. Em doentes com hipertiroidismo Para o tratamento do hipertiroidismo poder estar indicado o iodo radioactivo. Embora existam outras possibilidades teraputicas, o seu mdico pode considerar esta, como a mais apropriada. O objectivo do tratamento com I ser destruir a quantidade suficiente de tiride que leve cura do hipertiroidismo. Este objectivo nem sempre obtido com um nico tratamento. A sua administrao simples e a eficcia no tratamento do hipertiroidismo elevada. Caso esteja a tomar medicamentos antitiroideus ("Propycil" e "Metibasol") estes devero ser suspensos alguns dias antes da administrao do iodo e podero ser reiniciados alguns dias aps o tratamento, enquanto esperamos o efeito do iodo que pode demorar de 3 a 12 dias. Por outro lado com alguma frequncia (com aumentos posteriores de 2 a 4% por ano) este tratamento leva a uma destruio excessiva da tiride o que provoca um quadro de hipotiroidismo que necessitar de tratamento substitutivo com hormona tiroideia para toda a

vida. Esta possibilidade o que justifica que os doentes que tenham feito este tratamento devero ter pelo menos uma reavaliao anual da funo tiroideia. O tratamento pode provocar efeitos secundrios que so raros e duram pouco tempo: 1. Raramente pode haver agravamento transitrio dos sintomas de hipertiroidismo por inflamao da glndula (tiroidite) que provoca dor local. 2. Muito raramente pode apresentar secura das glndulas salivares durante 1 a 3 dias. 3. Em indivduos com exoftalmia por doena de Graves pode ocorrer algum agravamento aps o tratamento, que pode ser prevenido com a administrao de medicamentos (corticosterides). Este tratamento est contra-indicado em grvidas. Durante alguns dias aps o tratamento devem ser observados alguns cuidados que sero transmitidos pelo mdico que administrar o tratamento e que podem incluir limitaes no contacto com grvidas e crianas. Quando o tratamento for efectuado em mulheres em idade frtil aconselha-se evitar engravidar durante 6 meses aps o tratamento.

Cirurgia
Existem vrias opes para a cirurgia da tiride, dependendo a escolha do tipo de operao da doena da tiride subjacente, embora a anatomia da glndula tambm tenha influncia. Lobectomia parcial No utilizada (Figura 1) .

Lobectomia (direita ou esquerda) a cirurgia mnima actualmente praticada, embora raramente. Utilizada em casos de ndulo solitrio dominante benigno (Figura 2).

Hemitiroidectomia (direita ou esquerda) Significa remoo de um dos lobos da tiride bem como do istmo. uma cirurgia mais alargada do que a anterior e a opo mais frequente nas situaes benignas, em que os ndulos se localizam apenas num lobo e/ou istmo tiroideu. Pode ser utilizada em casos de tumores muito pequenos, pouco agressivos em doentes jovens (Figura 3). Na prtica clnica utilizam-se frequentemente os termos lobectomia e hemitiroidectomia com o mesmo significado, isto , ao realizar-se uma lobectomia inclui-se a remoo do istmo. Tiroidectomia subtotal Esta opo remove o lobo mais afectado pelo problema do doente, o istmo e grande parte do lobo oposto. uma opo para os cancros pouco agressivos, nos bcios que causam compresso das estruturas do pescoo e/ou se estendem para o trax (bcios mergulhantes) (Figura 4). Hoje em dia, a tendncia vai no sentido de abandonar a tiroidectomia subtotal, substituindo-a pela tiroidectomia total.

Tiroidectomia total Remoo de toda a glndula tiride. a cirurgia indicada nos bcios muito volumosos e no carcinoma da tiride, principalmente se papilar ou folicular grande, agressivo e em indivduos com mais de 40 anos, no carcinoma medular da tiride e no carcinoma anaplsico. Neste caso nem sempre possvel retirar toda a glndula, j que muitas vezes o tumor invade rgos vitais do pescoo como a traqueia e as artrias cartidas. A inciso utilizada na cirurgia da tiride mede entre 7,5 e 12,5 cm e geralmente cicatriza muito bem. Complicaes As complicaes da cirurgia da tiride so de um modo geral raras e de evoluo favorvel. Problemas como hemorragia, infeco da ferida operatria, dificuldade respiratria, pneumonia e tromboflebite quase nunca acontecem. Nos casos de cancros avanados que invadem as vias respiratrias, pode existir dificuldade respiratria com necessidade de traqueostomia (abertura na traqueia que permite respirar atravs de um tubo). As duas complicaes mais preocupantes, embora pouco frequentes, so a leso do nervo recorrente e o hipoparatiroidismo. Os nervos recorrentes situam-se muito perto da regio posterior da tiride, e so responsveis pelo movimento das cordas vocais. Se pelo menos um dos nervos lesado durante a cirurgia,

pode causar rouquido temporria ou permanente. Por isso, o cirurgio deve ter muito cuidado para evitar esta complicao rara (1-2%), mas grave. A paratormona (PTH) uma hormona segregada nas glndulas paratirides (Figura 5) que regula os nveis de clcio e fsforo no sangue. As paratirides so geralmente em nmero de quatro e situam-se, cada uma junto de cada polo da tiride, muito perto desta glndula. So muito pequenas e passam facilmente despercebidas se no forem identificadas no incio da cirurgia. A sua irrigao a mesma da tiride, pelo que inadvertidamente, pode haver leso dos vasos sanguneos que lhes levam o sangue, quando se laqueiam os vasos da tiride. Se isso acontece, o doente pode ficar com deficincia de PTH temporria ou permanente, o que leva a um quadro clnico de hipoparatiroidismo. O hipoparatiroidismo um estado em que existe uma diminuio da secreo ou da actividade da PTH. Como consequncia, os nveis de clcio diminuem (hipocalcemia) e os valores do fsforo aumentam (hiperfosfatemia). Os sintomas podem ser ligeiros: formigueiros nas mos, dedos e volta da boca, ou graves: cibras musculares que podem levar a tetania (cibras generalizadas de vrios msculos) ou mesmo convulses (muito raro). O tratamento baseia-se na administrao de suplementos de clcio e de vitamina D, que ajuda absoro de clcio pelo intestino. Por vezes existe tambm deficincia de magnsio, o que obriga a prescrever magnsio. Durante o internamento, quando os nveis de clcio atingem valores muito baixos, pode ser necessrio administrar clcio por via injectvel. Cuidados ps-operatrios O doente mantido sob vigilncia dos sinais vitais (tenso arterial, pulso, frequncia respiratria, temperatura, dbito urinrio) nas primeiras horas a seguir cirurgia. A evoluo da ferida operatria verificada. De incio, o doente sente um ligeiro "inchao da garganta", pode referir dor e enjoo, mas -lhe prescrita medicao para alvio desses sintomas. So pesquisados os sintomas e sinais clnicos de baixa de clcio: "formigueiros" e "picadelas" das mos e face. Em caso de dvida o enfermeiro ou o mdico pode pesquisar o sinal de Trousseau, que consiste em insuflar o aparelho de medir a tenso arterial at nveis acima da tenso mxima. positivo se provocar uma contratura dos dedos. Pode ser necessrio colher sangue para determinao dos nveis de clcio. Na noite a seguir cirurgia, o doente j deve poder ingerir dieta lquida ou ligeira e levantar-se da cama. Aps a alta O doente pode andar, comer e beber. A inciso operatria deve ser mantida limpa (pode tomar banho com uso do chuveiro no local). possvel conduzir passados 2-3 dias e regressar ao emprego dentro de 5-7 dias, se no existirem complicaes. O cirurgio marca consulta ps-operatria para breve. So pedidas anlises de funo tiroideia a curto prazo. Nos casos de cirurgias mais alargadas necessrio tomar hormona da tiride em comprimidos para substituir aquela que fabricada pela tiride que foi removida, excepto nos casos de malignidade em que pode ser preciso esperar pela realizao de cintigrama e/ou tratamento com iodo 131 para iniciar a medicao.

Glossrio
Anticorpos antitiroideus Anticorpos produzidos por uma pessoa contra a sua prpria tiride. Antitiroideus (medicamentos) Medicamentos utilizados para tratar o hipertiroidismo. Em Portugal comercializados o propiltiouracilo (Propycil) e o metimazol (Metibasol).

encontram-se

Auto-imunidade Situao em que o sistema imunitrio actua contra componentes do prprio organismo. Bcio Aumento de volume da tiride. Doena de Graves um tipo de hipertiroidismo provocado pela produo de anticorpos estimuladores da funo tiroideia. Hipertiroidismo Excesso de produo de hormonas da tiride (ver hipertiroidismo). Hipotiroidismo Doena resultante da falta de hormonas da tiride. Letter Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal. Levotiroxina Ver tiroxina. Metibasol Nome comercial de metimazol (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal. Metimazol Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal com o nome de Metibasol. Adenoma txico Ndulo tiroideu capaz de produzir hormonas em excesso. Propiltiouracilo Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal com o nome de Propycil. Propycil Nome comercial de propiltiouracilo (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal. T3 e T4 Hormonas produzidas pela tiride. A T3 tambm chamada tri-iodotironina e a T4 tiroxina. Thyrax Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal. Tiamazol O mesmo que metimazol. Tiride (ou tireide)

Formada a partir da palavra grega thyres (escudo alongado) e do sufixo -ide (ver tiride). Tiroidectomia Extirpao total ou parcial da glndula tiride. Tiroidite Inflamao da tiride que pode ter vrias causas (ver tiroidite ps-parto e tiroidites). Tiroidite de Hashimoto Doena crnica da tiride que pode provocar hipotiroidismo. Tirotoxicose Conjunto de sinais e sintomas que resultam de um excesso de hormonas tiroideias. Tirotropina (ou tireotropina) O mesmo que TSH. Tiroxina Hormona produzida pela tiride. A tiroxina sdica utilizada no tratamento do hipotiroidismo. Comercializada em Portugal com os nomes de Letter e Thyrax. TSH Hormona estimuladora da tiride que produzida pela hipfise (iniciais de thyroid stimulating hormone). O mesmo que tirotropina ou tireotropina.