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Casos Clinicos 2
Casos Clinicos 2
ARRITMIAS CARDACAS
Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E tambm. No h dilatao de cavidades coletoras. Os rins
no apresentam alteraes parenquimatosas significativas. Bexiga sp.
CONTEDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutiro as questes enumeradas a seguir,
tentando elaborar uma justificativa para suas respostas.
1. Neste caso apresentado, temos infeco urinria e comprometimento renal?
2. Temos a uma infeco urinria complicada? O que diferencia infeco urinria complicada de no
complicada?
3. A paciente pertence a grupo de risco para infeco urinria?
4. Cistites so causadas apenas por bactrias?
5. Quais os patgenos mais frequentes causadores de infeco urinria?
6. Qual os diagnsticos diferenciais possveis para Pielonefrite Aguda?
7. Qual a atitude do mdico quanto solicitao da acompanhante?
8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriria significativa?
9. Qual a importncia de investigar enurese na infncia da paciente e familiares?
10. H relao entre ITU e sexo ou atividade sexual?
11. Deve-se tratar bacteriria assintomtica?
12. Se repetir estes quadros de infeco urinria a paciente poder chegar insuficincia renal terminal e
dilise?
REFERNCIAS
STAMM, WE. Infeces do trato urinrio e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pg. 1797-1804,
2006. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2)
NORRBY, N. Infeces do trato urinrio, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22st Ed, pg. 22282234. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2)
OUTRAS:
Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006;52:612-618.
Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam
Physician 2005, 72:451-456, 458.
Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003 349:259-266.
REFERNCIAS
1. Fauci AS, Braunwald, Isselbacher KJE, Wilson JD, Martin JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B. Saunders Company,
2001.
2. Goldman L & Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine, 21 ed., Philadelphia, USA: WB Saunders
Company, 2000.
3. Stein JH. Internal Medicine, 5 ed., St. Louis, USA, Mosby-Year Book Inc., 1998.
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BIBLIOGRAFIA
DADOS DE IDENTIFICAO: LB, 74 anos, branca, natural de Bag, procedente de Porto Alegre,
casada, aposentada, encaminhada pelo ambulatrio de valvulopatias do Hospital So Lucas.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor torcica e falta de ar.
HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidmica e diabtica de longa data em
tratamento irregular com IECA, diurtico, estatina e hipoglicemiante oral. H 2 anos comeou a
apresentar dor pr-cordial constritiva aos grandes esforos. Examinada por mdico clnico do posto de
sade perto da sua casa, o mesmo detectou a presena de sopro sistlico de ejeo na regio anterior
do trax sendo, ento, encaminhada para o ambulatrio do Hospital So Lucas para investigao. Na 1
consulta neste hospital, relatou que h 3 meses vinha apresentando dispnia aos mdios esforos.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: Hepatite, Colecistectomia.
HISTRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu aps AVC aos 70 anos, me faleceu devido a
neoplasia de pncreas aos 60 anos.
EXAME FSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR: 24mrpm, pulsos radial
e carotdeo com amplitude reduzida(pequeno e tardio), ictus palpvel, um pouco deslocado
lateralmente, impulsivo e sustentado, presena de frmito sistlico na base do corao. Ausculta
cardaca: sopro sistlico de ejeo com intensidade aumentada perto da 2bulha
que parece
hiperfontica, no pice percebe-se uma B4, o ritmo regular, abdmen sp, extremidades: pulsos
palpveis e simtricos.
EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum 130mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sdio 140mEq/L,
potssio 3.9 mEq/L
Eletrocardiograma ritmo sinusal, sinais de HVE
Rx de trax Corao de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua poro ascendente.
calcificao na regio da vlvula artica, na projeo lateral.
PROCESSO DE DISCUSSO:
1 Qual a doena valvar desta paciente?
2 Discutir a etiologia
3 Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clnico
4 - Qual a importncia do ecocardiograma e do cateterismo cardaco?
Neurolgico sensao de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuda pelo seu mdico ao
uso de diurtico.
Endcrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqncia da noctria
nos ltimos 6 meses.
HISTRIA MDICA PREGRESSA Sarampo e varicela da infncia, sem complicaes.
Imunizaes no lembra.
Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade.
Apendicectomia aos 12 anos de idade.
Medicaes em uso Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h; anticoncepcional oral
(Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS, fazendo uso geralmente quando tem
tonturas ou cefalia. Justifica dizendo que freqentemente, a farmcia do posto no tem os
remdios que ela usa.
Hbitos sedentria ( no tem tempo para praticar exerccios); nunca se preocupou com o peso
( gorda de famlia e come de tudo). Usa cerveja dada por seu patro com freqncia (pelo
menos 3 vezes por semana) e fuma cigarros h mais de 20 anos, em mdia 30 cigarros por dia.
HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Me viva, 65 anos, com diabetes e
presso alta, com seqela de derrame. Trs irms, mais velhas, todas com diabetes e presso
alta. Vrios casos de diabetes na famlia materna. Vrios casos de HAS na famlia paterna e
materna.
HISTRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com
boa sade, seu grau de instruo 1 grau incompleto, sempre trabalhou como empregada
domstica, desde os 18 anos, e recreao no tem ( coisa para ricos).
IMPRESSO DA PACIENTE Desconhece a importncia de seus problemas de sade (HAS, DM,
obesidade) e a relao entre eles. Acha que no so problemas srios, porque muita gente tem os
mesmos problemas e a maioria no trata regularmente
EXAME FSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferncia abdominal: 102 cm,
Tax 36,2 C, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115
mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em p ( 5 min).
Aspecto geral obesa, com distribuio centrpeta da gordura, especialmente ventral. Pele
Intertrigo blastomictico nos 2s e 3s espaos interdigitais, em ambas as mos.
Anexos da pele oniclise em vrias unhas das mos e ps.
Olhos diminuio da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar
generalizado; entrecruzamentos patolgicos de 1 e 2 graus; microaneurismas longe da mcula.
Boca e orofaringe ausncia de vrias peas dentrias (molares e pr-molares); incisivos centrais
inferiores e superiores frouxos.
Pescoo tireide impalpvel. Sem sopro carotdeo, bilateralmente.
Trax mamas sem alteraes.
Aparelho respiratrio sem alteraes.
Aparelho cardiovascular ictus invisvel, palpvel, propulsivo, para fora da linha hemiclavicular
esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistlico 1+/4 em foco mitral, sem
irradiao.
Abdmen globoso; sem alteraes detectveis ao exame.
Membros inferiores edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos arteriais palpveis,
simtricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal.
Demais sistemas sem alteraes.
A paciente traz consigo os seguintes exames, recentes, solicitados por seu mdico generalista:
Hemograma: Ht 46%, Hb 15,0 g%, Eritrcitos 5 milhes/mm3, Leuccitos 5.500mm3, com
diferencial normal.
EQU: d= 1.014, pH 6,0, glicosria ++, algumas hifas.
Colesterol Total - 264 mg/dl.
Colesterol HDL 28 mg/dl.
EXAME FSICO
No setor de emergncia do HSL foram observados os seguintes sinais vitais:
Presso arterial: 200/100 mmHg
FC: 104bpm, irregular
FR: 20 mrpm
Ta: 36,9 oC Peso e altura: no mensurados.
Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratao adequados. Alerta e cooperativo. Sem
anormalidades significativas perceptveis em pele, anexos, gnglios linfticos, cabea, olhos,
ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoo.
O exame do aparelho respiratrio mostra aumento do dimetro anteroposterior da caixa torcica,
amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frmito, com diminuio do murmrio vesicular e roncos
bilaterais.
Ao exame do aparelho cardiovascular no foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonticas, ritmo
irregular, sem sopros. Sem turgncia jugular. Pulsos perifricos femorais e carotdeos palpveis e
simtricos. Presena de sopro ausculta carotdea direita. Extremidades sem cianose ou edema.
Sem anormalidades identificveis no exame do abdmen e msculo-esqueltico.
Ao exame neurolgico:
Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central direita.
Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos. Disartria.
Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora muscular grau 3-4
(MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro
inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simtricos, observando-se
cutneo-plantar extensor direita.
Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela reduo de fora
direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de sensibilidade. Sem sinais meningoradiculares.
Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e pessoa. Sem
deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma
de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos.
OBJETIVOS
A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir:
a) Hipteses diagnsticas.
b) Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico.
c) Plano de investigao complementar.
d) Manejo teraputico geral inicial.
e) Teraputica especfica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas cerebrovasculares.
A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenas cerebrovasculares.
Ausculta pulmonar: pulmes claros ausculta. Percusso torcica normal. Ausncia de rudos
adventcios.
Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros.
Abdmen: dor palpao superficial e profunda difusamente. Ausncia de dor a descompresso
sbita. Fgado e bao impalpveis. Rudos hidroareos aumentados.
Msculo-esqueltico: normal
Neurolgico: pares cranianos, funo motora e reflexos profundos sp.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hematcrito=30 %, Hemoglobina=10g%, Creatinina=0,8mg%, Glicose=85mg%, Na=130mEq%,
K=3mEq%, CO2=20mEq%.
Exame parasitolgico de fezes (6 amostras): negativo.
Coprocultura: ausncia de bactrias patognicas.
Colonoscopia: lceras difusas ao longo do clon com caractersticas sugestivas de colite por
citomegalovrus. Bipsias confirmaram esta impresso.
Endoscopia digestiva alta: esfago recoberto por membranas esbranquiadas com halo hiperemiado
sugestivo de esofagite por Candida. Estmago e duodeno: normais.
Teste de gravidez (HCG): > 50000.
Ecografia abdominal: gravidez compatvel com 12 semanas. Ausncia de outros achados
significativos.
EVOLUO
A paciente alguns meses aps apresenta febre, tosse produtiva com expectorao hemtica e
purulenta. Procura a Sala de Emergncia de um hospital. O plantonista alegando que a sala de
observao esta lotada recusa-se a admitir a paciente para realizao de exames e recomendar que
ela se dirija para outro hospital da rede, j por ele contatado e com disponibilidade de oferecer
atendimento.
O companheiro ser recusa em remover a paciente para outro hospital e ameaa chamar jornais e
televiso para denunciar que ela no est sendo corretamente atendida porque ela tem AIDS.
Diante da ameaa o mdico cria uma vaga para a paciente a passando na frente de outros pacientes
que aguardavam internao para fins de observao.
OBJETIVOS
Pequenos grupos devero discutir as seguintes questes, tentando elaborar uma justificativa moral
para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura em pblico frente ao grande
grupo.
1. adequada a forma de identificao da paciente no caso clnico em discusso?
2. Foi correta a iniciativa da equipe de sade de colocar o teste do HIV dentro da mesma coleta de
sangue para outros exames sem conhecimento do paciente?
3. Qual a obrigao da equipe mdica com relao ao companheiro da paciente? E a seus pais?
4. Esta paciente dever ter um tratamento diferenciado no momento do parto em relao s demais
gestantes no que diz respeito a isolamento de outras parturientes, ambiente especial no Centro
Obsttrico e na enfermaria?
5. adequado identificar a capa de seu pronturio com adesivo contento o aviso paciente HIV +
durante sua hospitalizao ?
6. Deve o hospital em que a paciente trabalha ser informado de sua situao clnica?
A equipe mdica estaria correta em tentar persuadir a paciente a seguir o tratamento indicado para
sua situao clnica?
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1.
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4.
http://www.bioetica.ufrgs.br
Livro: Iniciao Biotica - Conselho Federal de Medicina)
Biotica Vol. 1 n 1, 1993
Texto: AIDS e Biotica.