MEDICINA

Princípios do Tratamento da Síndrome Dispéptica

Prof. Danilo Travassos Melo

Síndrome Dispéptica

• Síndrome = conjunto de sinais e sintomas

• Dis = má; pepsia = digestão

• Ou seja: Conjunto de sinais e sintomas relacionados à má digestão

Sintomas da Dispepsia:
• Epigastralgia
• Desconforto
• Saciedade precoce
• Digestão lenta- estômago cheio por tempo prolongado após a dieta,
• Náuseas (prenúncio de vômito),
• Ânsia (sensação de vômito sem que haja eliminação de conteúdo
gástrico)
• Sensação de distensão abdominal superior, sem ser visível ao exame
clínico.
• Obs.: sintomas têm que ser iniciados há pelo menos 6 meses ocorrendo
minimamente 3 dias por semana nos últimos 3 meses.
 Requer investigação detalhada para excluir doenças
orgânicas:

• Hemograma – avaliar anemia

• Bioquímica do sangue – avaliar DM, hipercalcemia, insuficiência
renal
• Testes de Função Hepática (albumina e TAP) – doença hepática
crônica, colestase
Classificação Geral

• Dispepsia Orgânica: afecções em que existe um claro e nítido substrato orgânico que explica os
sintomas e os sinais apresentados pelos pacientes, incluindo-se alterações químicas, bioquímicas,
inflamatórias, infecciosas, motoras e anatômicas. Como por exemplo:
• DRGE
• Úlcera Duodenal
• Úlcera Gástrica
• Neoplasia Gástrica
• AINES
• Parasitoses (estrongiloidiase por exemplo)
• Infecção por H. Pylori – antes de Roma IV era considerada funcional

• Dispepsia Funcional: afecções para as quais não se consegue estabelecer uma causa orgânica ou
morfológica clara. É dividida em:
• Síndrome do desconforto pós-prandial
• Síndrome da dor epigástrica
Sinais de Alarme:
• Pacientes > 55 anos – início recente do quadro
• Histórico familiar de CA G.I .
• Perda ponderal involuntária
• Hemorragia gastrointestinal (melena, hematoquezia, hematêmese)
• Disfagia progressiva, odinofagia
• Anemia ferropriva sem explicação
• Vômitos persistentes
• Massa palpável ou linfadenopatia
• Icterícia
EDA com Biópsia

• Recomendada para pacientes acima de 55 anos com sinais de

alarme:
• Se H. pylori – tratar
• Se EDA for normal e persistirem os sintomas: Prosseguir investigação
• Pacientes com EDA e laboratório normal: dispepsia Funcional
 AINES E AS
PROSTAGLANDINAS
Mecanismo de ação
AINES
E
Corticosteróides
Prostaglandina E2

• Inibe a secreção de HCL ao ligar-se aos receptores EP3 das

células parietais do estômago.
• Aumenta a secreção de muco pela mucosa gástrica por ação sobre as
glândulas mucosas.
• Ao inibir a produção de prostaglandinas pela inibição da COX1 teremos
aumento de produção de HCL e diminuição da produção de muco.
• Uso crônico de AINES e Corticosteróides.
Classes de Fármacos

Síndromes Dispépticas
Fármacos usados nas
doenças ácido-
pépticas
Fármacos que reduzem
a acidez intragástrica
Antiácidos
• Utilizados há séculos no tratamento de pacientes com dispepsia e doenças ácido-pépticas.
• Eram a base do tratamento antes do advento dos antagonistas do receptores de H2 e inibidores de
bombas de prótons.
• São bases fracas que reagem com o ácido clorídrico, formando sal e água.

• Bicarbonato de sódio:
• Mecanismo de ação: Reage ao ácido clorídrico produzindo dióxido de carbono e cloreto de sódio
• Dióxido de carbono produzido gera distensão gástrica e eructações
• O álcali que não reage é absorvido de imediato podendo causar alcalose metabólica quando administrado em altas doses
em pacientes com insuficiência renal
• Absorção do cloreto de sódio pode exacerbar a retenção de líquido em pacientes com insuficiência cardíaca, hipertensão
e insuficiência renal
• Carbonato de Cálcio:
• Mecanismo de ação: menos solúvel que o bicarbonato. Reage com o HCL formando dióxido de carbono e cloreto de
cálcio.
• O carbonato de cálcio pode causar eructações ou alcalose metabólica.
• Uso de doses excessivas de bicarbonato de sódio ou de carbonato de cálcio com derivados do leite contendo cálcio
podem causar hipercalcemia, insuficiência renal e alcalose metabólica (síndrome do leite-álcali)
• Hidróxido de magnésio ou hidróxido de alumínio:
• Mecanismo de ação: reagem lentamente com o HCL, formando cloreto de magnésio ou cloreto
de alumínio e água.
• Como não há produção de gás, não ocorre eructação.
• A alcalose metabólica também é incomum, devido à eficiência da reação de neutralização.
• Como os sais de magnésio não absorvidos podem causar diarreia osmótica, e os sais de alumínio
podem provocar constipação intestinal, esses fármacos costumam ser administrados juntos em
formulações comerciais para minimizar o impacto sobre a função intestinal.
• Tanto o magnésio como o alumínio são absorvidos e excretados pelos rins. Insuficiência renal –
tomar por pouco tempo.

• Obs: antiácidos podem alterar a absorção de outras medicações devido ao aumento do pH

intragástrico.
• Não se deve administrar antiácidos dentro de 2 horas após a ingestão de doses de:
• Tetraciclinas
• Fluoroquinolonas
• Itraconazol
• Ferro
Compostos de
Bismuto
• Dispõe-se de dois compostos de bismuto:

• Subsalicilato de bismuto, uma formulação de venda livre que contem bismuto e salicilato
• Subcitrato de bismuto potássico

• Farmacodinâmica:
• Os mecanismos precisos de ação do bismuto permanecem desconhecidos.
• O bismuto recobre as ulceras e as erosões, criando uma camada protetora contra o ácido e contra a
pepsina. Além disso, pode estimular a secreção de prostaglandinas, de muco e de bicarbonato.
• Diminui a frequência das evacuações e das evacuações liquidas na diarreia infecciosa aguda, devido a
inibição da secreção intestinal de prostaglandinas e de cloreto pelo salicilato.
• O bismuto exerce efeitos antimicrobianos diretos e liga-se as enterotoxinas, explicando o seu
beneficio na prevenção e no tratamento da diarreia do viajante.
• Atividade antimicrobiana direta contra o H. pylori.
• Efeitos colaterais dos compostos de Bismuto:

• Enegrecimento inócuo das fezes, que pode ser confundido com

sangramento gastrintestinal.
• As formulações liquidas podem causar escurecimento também inócuo
da língua.
• Os fármacos que contem bismuto só devem ser utilizados por um curto
período de tempo e devem ser evitados em pacientes com insuficiência
renal.
• O uso prolongado de alguns compostos de bismuto raramente pode
provocar toxicidade, resultando em encefalopatia (ataxia, cefaleia,
confusão e crises convulsivas).
 Mecanismo
Antagonistas H2 e
inibidores de Bomba de
Prótons
Antagonistas dos
Receptores H2
Antagonistas dos receptores H2 ou H2-bloqueadores

•Cimetidina
•Ranitidina
•Famotidina
•Nizatidina
Farmacocinética

• Absorvidos rapidamente pelo intestino

• Cimetidina, ranitidina e famotidina – sofrem metabolismo hepático de primeira passagem
• Resultando em biodisponibilidade de 50%.
• Nizatitina – pouco metabolismo de primeira passagem
• Meia vida sérica dos 4 fármacos é de 1,1 a 4 horas – a duração de ação depende da dose
administrada.
• Excreção: hepática, filtração glomerular e secreção tubular renal
• Devido a este fato: necessário reduzir a dose em paciente com insuficiência renal moderada a grave
Mecanismo de ação:

• Exibem inibição competitiva nos receptores H2 das células parietais e suprimem a secreção ácida
tanto basal como estimulada por uma refeição de modo linear e dependente da dose.
• Ocorre também redução do volume de secreção gástrica e da concentração de pepsina.
• Reduzem a secreção de ácido estimulada pela histamina, bem como pela gastrina e pelos fármacos
colinomiméticos, por meio de dois mecanismos.
• Em primeiro lugar, a histamina liberada das células ECL pela gastrina ou por estimulação vagal tem a
sua ligação ao receptor H2 da célula parietal bloqueada.
• Em segundo lugar, a estimulação direta da célula parietal pela gastrina ou pela ACh exerce um efeito
diminuído sobre a secreção de ácido na presença de bloqueio dos receptores H2.
Uso Terapêutico

• DRGE
• Doença Ulcerosa Péptica
• Dispepsia não ulcerosa
• Prevenção do sangramento da Gastrite Relacionada com o estresse
Reações adversas

• Antagonistas dos receptores H2 são fármacos extremamente seguros.

• São observados efeitos colaterais em menos de 3% dos pacientes, que consistem
em:
• Diarreia,
• Cefaleia,
• Fadiga,
• Mialgias
• constipação intestinal.
• Alguns estudos sugerem que os antagonistas dos receptores H2 intravenosos (ou
os IBP) podem aumentar o risco de pneumonia hospitalar em pacientes em
estado crítico
•
Inibidores da Bomba
de
Prótons
Inibidores da Bomba de Prótons

• Omeprazol,
• Esomeprazol,
• Lansoprazol,
• Dexlansoprazol,
• Rabeprazol
• Pantoprazol.
Farmacocinética
• Todos possuem formulações orais, sendo que o esomeprazol e o pantoprazol também estão
disponíveis em formulações intravenosas.
• Administrados como profármaco inativo
• Para proteger o fármaco que é ácido-labil as formulações orais são do tipo liberação tardia.
• Após passar pelo estomago e alcançar o lúmen intestinal alcalino, o revestimento entérico dissolve e
o profármaco é absorvido.
• São bases fracas que chegam aos canalículos das células parietais por difusão.
• Neste local, sofre conversão molecular em um cátion sulfonamida tiofílico reativo que estabelece
ligação irreversível com a enzima H+/K+-ATPase, inativando-a.
• A biodisponibilidade de todos os fármacos é reduzida em 50% pelo alimento.
Mecanismo de ação

• No lúmen estomacal a liberação de ácido clorídrico é feita através da enzima H+/K+-ATPase (bomba
de prótons), que fica localizada nos canalículos das células parietais. Para que essa enzima seja
ativada, depende de três estímulos principais: histamina, gastrina e acetilcolina.

• O mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons acontece por meio da inibição da enzima
H+/K+-ATPase, fazendo com que ocorra o bloqueio da secreção ácida do estômago, impedindo a
troca de H+ e K+, já que a produção ácida ocorre por meio dessa troca. Assim, aumentam o pH do
suco gástrico, sendo assim se diferenciam no tratamento de doenças gástricas justamente por inibir o
último passo da produção de ácido clorídrico.

• Ademais, para que ocorra a inibição da enzima H+/K+-ATPase, esse fármaco funde-se com o receptor
da enzima por meio de uma ligação covalente com os resíduos de cisteína, fazendo com que a bomba
de prótons não se regenere, assim a produção de ácido será garantida somente após a síntese de
uma nova enzima.
• Por cerca de 24 a 48 horas essa inibição irreversível atua com ação localizada.
Uso terapêutico

• DRGE
• Doença Ulcerosa Péptica
• Úlceras associadas ao H. Pylori
• Ulceras associadas ao uso de AINE
• Prevenção de sangramento das úlceras pépticas
• Dispepsia não ulcerosa
• Prevenção do sangramento da mucosa relacionado ao estresse
• Gastrinoma e outros distúrbios da Hipersecreção
Reações Adversas

• Em 1 a 5% dos pacientes: diarréia, cefaléia, dor abdominal

• Inibição da absorção de cianocobalamina (B12)
• Inibição da absorção de cálcio ou inibição da ação dos osteoclastos
• Diminuição da acidez pode levar ao aumento de infeções entéricas
• Aumento do nível de gastrina devido à diminuição da acidez – este aumento pode levar à hiperplasia
das células ECL (células semelhantes às enterocromafins) – gerando acidez rebote.
Fármacos usados nas
doenças ácido-
pépticas
Estimuladores da
motilidade
Gastrointestinal
Betanecol

• É um fármaco colinomimético – mimetiza a ação da acetilcolina liberada pelo sistema parassimpático

• Estimula os receptores muscarínicos M3 nas células musculares e nas sinapses do plexo mioentérico.
• Já foi utilizado no tratamento da DRGE
• Devido aos diversos efeitos colinérgicos, é raramente utilizado
Metoclopramida e Domperidona

• São antagonistas dos receptores dopaminérgicos D2

• A ativação da dopamina no TGI inibe a estimulação colinérgica do músculo liso
• Ou seja, se o fármaco causa a inibição da dopamina, o mesmo ativa a musculatura lisa tendo efeito
procinético.
• Aumentam a amplitude peristáltica do esôfago, elevam a pressão do esfíncter esofágico inferior e
aceleram o esvaziamento gástrico.
• Outra ação é o bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2 na zona de gatilho quimiorreceptora do
bulbo (área postrema), resultando em ação antináusea e antiemética.
Usos clínicos da Metoclopramida e domperidona

• DRGE
• Comprometimento do esvaziamento gástrico
• Dispepsia não ulcerosa
• Prevenção de vômitos
• Estimulação da lactação pós-parto (domperidona)
Efeitos Colaterais Metoclopramida

• Os efeitos colaterais mais comuns da metoclopramida envolvem o sistema nervoso central.

• Em 10 a 20% dos pacientes, em particular nos indivíduos idosos, ocorrem inquietação, sonolência,
insônia, ansiedade e agitação.
• Verifica-se a ocorrência aguda de efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia, manifestações
parkinsonianas), devido ao bloqueio dos receptores dopamínicos centrais, em 25% dos pacientes aos
quais se administram doses altas e em 5% dos pacientes submetidos a terapia de longo prazo.
• Foi constatado o desenvolvimento de discinesia tardia, algumas vezes irreversível, em pacientes
tratados com metoclopramida durante um período de tempo prolongado.
• Por esse motivo, deve-se evitar o uso em longo prazo, a não ser que isso seja absolutamente
necessário, sobretudo no indivíduo idoso.
• Os níveis elevados de prolactina podem causar galactorreia, ginecomastia, impotência e distúrbios
menstruais.
Efeitos adversos da domperidona

• Domperidona é muito bem tolerada.

• Como não atravessa a barreira hematencefálica em grau significativo, os efeitos neuropsiquiátricos e
extrapiramidais são raros.
• Os níveis elevados de prolactina podem causar galactorreia, ginecomastia, impotência e distúrbios
menstruais.
Fármacos usados nas
doenças ácido-
pépticas
Fármacos
antieméticos
Antagonistas dos receptores 5-ht3 de serotonina

• Ondansetrona,
• Granisetrona,
• Dolasetrona
• Palonosetrona.
Mecanismo de Ação:

• Antagonistas seletivos dos receptores 5-HT3 possuem propriedades antieméticas potentes, que são
mediadas, em parte, por meio do bloqueio dos receptores 5-HT3 centrais no centro do vômito e na
zona de gatilho quimiorreceptora, porém principalmente pelo bloqueio dos receptores 5-HT3
periféricos nos nervos aferentes espinais e vagais intestinais extrínsecos.
• A ação antiemética desses fármacos limita-se aos vômitos atribuíveis à estimulação vagal (p. ex.,
pós-operatórios) e à quimioterapia; outros estímulos eméticos, como a cinetose, são pouco
controlados.
• Possuem meia vida de 4 a 9 horas e podem ser administrados 1 vez ao dia por via oral ou venosa.

• Uso Clínico:
• Náuseas e vômitos devido a estímulo central
Fármacos usados nas
doenças ácido-
pépticas
Tratamento
Helicobacter Pylori
• Duas evidências estabelecem o HP como fator crucial para o desenvolvimento de úlceras:
• 80-95% dos pacientes com úlcera duodenal têm HP
• 60-95% dos pacientes com úlcera gástrica têm HP

• O Tratamento para HP altera a evolução natural da doença, reduzindo drasticamente o número de

recidivas

• Esquemas terapêuticos para HP:

Referências:

• 1 - Farmacologia Básica e Clínica. Katzung, Bertram G. Mc Graw Hill.12aedição, 2013. Cap 62

• 2 - Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional gastroduodenal disorders.
Gut. 1999;45(Suppl 2):II37-42.

• 3 - Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction.
Gastroenterology. 2016;150(6):1257-61.

• 4 - Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, et al. Gastroduodenal disorders.
Gastroenterology. 2016;150(6):1380-92.

• 5 - Coelho LGV, Marinho JR, Genta R, Ribeiro LT, Passos MDCF, Zaterka S, et al. IVth Brazilian Consensus
Conference on Helicobacter pylori infection. Arq Gastroenterol. 2018.
Obrigado