Antibióticos

Prof. Gustavo de Araujo Pinto

Infectologia - UNISUL
“... É tão grande a capacidade de adaptação
e a versatilidade dos microrganismos,
comparados a seres humanos e outros
organismos tidos como “superiores”, que
eles sem dúvida continuarão a colonizar e
alterar a superfície da Terra logo depois
que nós e o resto de nossos coabitantes
deixarmos a cena para sempre. Os
micróbios, e não os macróbios, dominam
o mundo”
Bernard Dixon, 1994
 Análise
■ Há infecção?
■ É bacteriana?
■ Qual o sítio infeccioso?
■ Qual a idade e as co-morbidades do paciente?
■ Quais os agentes etiológicos potencialmente
envolvidos?
■ Quais exames complementares poderão ser
usados para elucidar o caso?
■ Quais as opções terapêuticas?
■ Necessita de terapias adjuvantes?
 Antibiótico Ideal
1. Poucos efeitos adversos
2. Bactericida
3. Pequeno espectro de ação
4. Baixo custo
5. Pouca indução de resistência
Bactérias de importância médica
Gram pos.
Cocos
Gram Neg. Anaeróbias

Gram pos.
Bastonetes
Gram neg. Bactérias intracelulares

Espiroquetas
Micobactéricas
COCOS GRAM POS. AERÓBIOS
Staphylococcus aureus, S.
epidermidis, S. saprophyticus etc

Streptococcus pyogenes,
S. agalactiae, S. pneumoniae etc

Enterococcus faecalis, E. faecium etc

INFECÇÕES HOSPITALARES
 Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

INFECÇÕES HOSPITALARES
COCOS GRAM NEG. AERÓBIOS

Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
Moraxella Catarrhalis

INFECÇÕES HOSPITALARES
Neisseria meningitidis

INFECÇÕES HOSPITALARES
 BASTONETES GRAM POS.
AERÓBIOS

Corynebacterium
diphteriae

Listeria monocytogenes

Bacillus anthracis

INFECÇÕES HOSPITALARES
Bacillus anthracis

INFECÇÕES HOSPITALARES
 BASTONETES GRAM NEG.
AERÓBIOS
Escherichia coli
Salmonella spp
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae
etc

INFECÇÕES HOSPITALARES
Escherichia coli

INFECÇÕES HOSPITALARES
 ESPIROQUETAS
Treponema pallidum

Leptospira interrogans

etc

INFECÇÕES HOSPITALARES
BACTÉRIAS ANAERÓBIAS

Clostridium tetani
Clostridium botulinum
Bacteroides fragilis
etc

INFECÇÕES HOSPITALARES
 MECANISMO DE AÇÃO
DOS ANTIBIÓTICOS
REPLICAÇÃO DO
CROMOSSOMO
PAREDE CELULAR
-quinolonas
-penicilinas
-cefalosporinas
-carbapenemas
-monobactâmicos
-glicopeptídeos

SÍNTESE PROTÉICA
-lesão reversível -tetraciclinas
MEMBRANA CITOPLASMÁTICA -cloranfenicol
-anfotericina B -macrolídeos
-clindamicina

-lesão irreversível -aminoglicosídeos

-rifampicina
 Penicilinas
■ Naturais
Penicilina G: Benzatina
Procaína
Cristalina
Penicilina V
■ Penicilinas semi-sintéticas
Oxacilina
Ampicilina
Amoxicilina
Ampicilina+sulbactam
amoxicilina+ác. Clavulânico
■ Penicilinas semi-sintéticas anti-pseudomonas
Ticarcilina+ácido clavulânico
Piperacilina+tazobactam
 Penicilina Oxacilina Ampicilina Amp./Sulbactam Piperacilina/tazobactam
Natural amoxicilna Amox./clavulanato Ticarcilina/clavulanato

Estreptococos + + +
++ +
S.aureus Ø Ø +
++ +
MRSA/ Epidemidis Ø Ø Ø Ø Ø

Enterococos + Ø
++ + +
• Listeria:
Meningococo + + + +
ampicilina
+ • Cuidado com
Gonococo Ø Ø Ø + +
E. Faecium e
Moraxela Ø Ø Ø + +
ampicilina
Haemophilus Ø Ø Ø + +
• S. Epidermidis
Enterobactérias Ø Ø Ø
+ ++ e resist. a oxa
Pseudomonas / BGN Ø Ø Ø Ø
hospitalares
++
Espiroquetas + + + +
++
Anaeróbios intestinais Ø Ø Ø Ø +

Anaeróbios orais + +/- + + +

 Cefalosporinas

■ 1ª geração: cefalexina (VO), cefadroxil (VO), cefazolina

(EV), cefalotina (EV)
■ 2ª geração: cefuroxima (EV e VO), cefaclor (VO),
cefoxitina (EV)
■ 3ª geração: ceftriaxona (IM e EV), cefotaxima (EV),
ceftazidima (IM e EV)
■ 4ª geração: cefepima (EV)
■ 5ª geração: ceftarolina (EV)
■ Sem ação contra Enterococcus spp. (exceto sinergismo)
 Cefalosporinas – Espectro “preferencial”

■ 1a geração: S. aureus (++), BGN (+)

■ Cefuroxima (2a geração): S. aureus (++), BGN (++), H.
influenzae
■ Ceftriaxona e cefotaxima (3a geração): S.pneumoniae
(++), BGN (+++)
■ Ceftazidima (3a geração): BGN (++++)
■ Cefepima (4a geração): S.pneumoniae (++), S. aureus
(++), BGN (+++++)
■ Ceftarolina (5a geração): MRSA, S. pneumoniae, E.
faecalis, BGN (+++)
Cefalosporinas - Espectro de ação

Ceftarolina (5ª geração): BGN semelhante ceftriaxona

CG+ ampla, incluindo MRSA, VISA, VRSA
 Carbapenêmicos

■ β-lactâmicos produzidos por

Streptomyces spp.
■ Ação contra anaeróbios, gram-pos.
e gram-neg. (++++++)
■ Ertapenem possui espectro mais restrito
■ Bactérias resistentes: Stenotrophomonas
maltophila, Flavobacterium spp., Enterococcus
spp., MRSA, Bacteroides fragilis, Burkholderia
cepacia, Aeromonas spp., cepas resistentes de
Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.
 Carbapenêmicos

■ Imipenem (EV) e meropenem (EV) têm

espectros semelhantes. Meropenen
possui menor potencial de convulsão. São
drogas que devem ser reservadas para
infecções adquiridas no hospital.
■ Ertapenem (EV/IM): ação mais limitada
contra BGN hospitalares (Pseudomonas e
Acinetobacter) e Enterococos, tornando
seu uso mais restrito. Age contra ESBL
 Beta lactâmicos – conceitos gerais
• EA: hipersensibilidade, toxicidade medular, nefrite intersticial, GI, convulsão
• Biodisponibilidade limitada quando usados V.O.
• Sem atividade contra microrganismos intracelulares atípicos
• Ação depende do tempo de concentração acima do MIC
• Atenção com Serratia, Pseudomonas/Providencia, Proteus, Citrobacter,
Enterobacter e Acinetobacter (SPICE-A): Beta-lactamase (AmpC) não
detectada nos testes de sensibilidade iniciais
• Oxa x cefalosporina de 1a geração
• Cefepima: toxicidade neurológica
• Ceftriaxona: colecistite acalculosa
• Cefepima X P/T X mero: Cefepima sem ação contra anaeróbios, enterococos
e aumento progressivo de resistência. P/T cuidado om ESBL. Mero tem
espectro mais amplo
• Aztreonam: monobactâmico sem alergia cruzada. Exclusivo BGN
 Antibióticos – inibidores de síntese
proteica

• Ligação à unidade ribossomal 30 S ou 50 S. Maioria

bacteriostáticos (exceção aminoglicosídeos)

• MACROLÍDEOS (eritro, azitro, claritromicina): 50 S

Espectro: Atípicos; muito limitada BGN. Ação contra CG+
diminuindo (~25% de pneumococo resistente)
Azitro é a droga de escolha, inclusive com melhor atividade
contra H. influenzae
Útil em infecções respiratórias não graves, PAC grave, IST
clamídia
Claritro é util para tratamento de micobactérias. Azitro para
profilaxia
EA: prolongamanto de QT, CV (?), GI, rash
 Antibióticos – inibidores de síntese
proteica
• CLINDAMICINA: 50 S
Espectro: Anaeróbios, Strepto e Stafilo, incluindo cepas de CA-
MRSA. Usada em PNM aspirativa, abscesso pulmonar, infecção de pele
(>10% resistência de MSSA). Útil na toxo e PCP.
Importante na S. Choque Tóxico Estreptocócico (efeito anti-toxina)
Aumento de resistência de Bacteroides
EA: colite pseudomembranosa

• TETRACICLINAS (doxiciclina, minociclina, tetraciclina): 30 S

Espectro: amplo e variável. Cepas de Strepto e MRSA; atípicos; BGN
limitada. Ação contra patógenos pouco comuns: ricketsia, borrelia,
bartonela, vibrio, brucela, plasmodium
Útil infeção de pele CA-MRSA (cuidado com Strepto), infecção
respiratória (atípicos)
Ótima biodisponibilidade. EA: fotosensibilidade, GI, hepatotoxicidade,
impregnação dentária, crescimento infantil
 Antibióticos – inibidores de síntese
proteica

• AMINOGLICOSÍDEOS (amicacina, gentamicina,

estreptomicina, canamicina, tobramicina): 30 S
Espectro: BGN (algumas cepas de Pseudomonas spp.). Sem atividade
contra G+ (exceto sinergismo) e anaeróbios. Útil nas infecções
abdominais, urinárias, micobacteriose etc.
Sinergismo: maiores evidências nas endocardites por Enterococcus spp.
e Streptococcus spp. (MIC). Menos evidências na endocardite de valva
nativa por S. aureus
Baixa concentração no LCR. Cuidado com PNM devido ao pH ácido
Atividade concentração dependente (pico)
1 vs. 3x/dia: No geral 1x. Nos pacientes críticos, instáveis, com alto risco
de disfunção renal evitar
EA: nefrotoxicidade, oto/vestibular
 Antibióticos – inibidores de síntese
proteica

• CLORANFENICOL: 50 S
Espectro amplo contra G+, BGN (não Pseudomonas), aneróbios etc
Uso eventual nas meningites em pacientes com alergia grave a beta
lactâmicos (vancomicina + cloranfenicol +/- SMX/TMP)
EA: supressão medular (reversível), anemia aplástica (irreversível,
1/40.000)
 Antibióticos – inibidores da DNA
girase e topoisomerase
• FLUOROQUINOLONAS (norfloxacino, ciprofloxacino,
levofloxacino, moxifloxacino)
EA: prolongamento de QT, rotura de tendão (com corticóide)< GI,
fechamento de cartilagem de crescimento, tontura, rash,
teratogenicidade, descolamento de retina, colite pseudomemnranosa
Ótimo cobertura contra micobactéria (moxi>levo>cipro). Cuidado nas
PNM
Ação contra atípicos (cipro < para Clamidia e Mycoplasma)
Ótima biodisponibilidade, logo usar V.O. sempre que possível
Grande impacto sobre a microbiota – resistência bacteriana
 Antibióticos – inibidores da DNA
girase e topoisomerase
• Ciprofloxacino
Mais ampla cobertura de Gneg da classe. Virtualmente sem ação contra
GP e anaeróbios
Uso comum em ITU, osteomielite, artrite, GI/infecção abdominal.
Eventualmente PNM (cuidado com S.pneumoniae)
• Levofloxacino e Moxifloxacino
Boa cobertura para S. pneumoniae e atípicos, porém mais limitada para
Gneg. Rápida emergênica de resistência no tratamento de Stafilo. Útil
nas infecções respiratórias, principalmente comunitárias. Moxi possuia
melhor cobertura de anaeróbios e atípicos da classe
• Norfloxacino
BGN sensíveis. ITU e profilaxia de PBE
 Antibióticos – inibidores de etapas
sequenciais da síntese de folato
• SMX/TMP
Espectro amplo, incluindo BGN (resistência variável) e
CA-MRSA. Ação limitada contra Streptococcus spp.
Ação também contra P. jiroveci, Nocardia,
Toxoplasma, Listeria, Isospora, Stenotrophomonas e
Plasmodium
Ótima biodisponibilidade (~100%)
EA: hipersensibilidade, GI, anemia/leucopenia, nefrite
intersticial, hipercalemia, hemólise (G6PD),
pancreatite etc
 Antibióticos – “Super G+"
Inclui ação contra MRSA, Staphylo coagulase neg., Strepto, Enterococos/VRE
• VANCOMICINA
Glicopeptídeo que inibe a síntese da parede celular de G+, agindo em
proteína diferente dos beta-lactâmicos
Ação contra G+, exceto VRE. Útil nas distintas situações, incluindo
bacteremia, meningite, PNA, infecções de partes moles, alergia a beta-
lactâmicos etc
Cepas VISA (MIC 4-8) e VRSA ( >16)
V.O. para C. difficile
EA: S. homem vermelho, nefropatia, ototoxicidade,
leucopenia/plaquetopenia
Dose: 15-20 mg/kg 12/12. Pacientes graves e SNC fazer indução com
25-30 mg/kg
 Antibióticos – “Super G+"
• LINEZOLIDA
Oxazolidinona. Inibidora ribossomal (50S). Age inclusive contra VRE e TB
resistente
Bacteriostática. Uso em infecção de pele/partes moles, PNM. Evitar em
bacteremia e endocardite
Pode ser superior à vanco na pneumonia por MRSA? Superior à vanco nas
infecções de partes moles? (concentração tecidual e efeito anti-toxina)
EA: Supressão medular (trombocitopenia). Tolerância limitada no longo prazo
(acidose lática, neuropatia periférica, alteração visual, neurite óptica). $$$
~100% de biodisponibilidade por uso oral
 Antibióticos – “Super G+"
• DAPTOMICINA
Lipopeptídico, formando canais transmembrana despolarizando a célula
Espectro limitado a G+, incluindo VRE. Uso em infecções de pele/partes moles
e endocardite/bacteremia
Não pode ser usada em PNM (surfactante). Baixa concentração óssea e SNC
EA: dor muscular/rabdomiólise (monitorar CK). Cuidado na associação com
estatina. Neuropatia periférica e sintomas GI
Resistência pode emergir no uso prolongado para MRSA e VRE. Pode elevar o
MIC de vancomicina
 Antibióticos – “Super G+"
• TIGECICLINA
Glicilciclina (relacionada estruturalmente com tetraciclina).
Amplo espectro, incluindo G+ (MRSA e VRE), GN (sem ação com 3P),
anaeróbios e atípicos
Útil em infecções abdominais e de pele/partes moles. Eventualmente
pneumonia
Escolha inadequada para bacteremia e ITU
• Ceftarolina: ver cefalosporinas
 Antibióticos – “Super GN"
• Ciprofloxiacino, aztreonam, ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazobactam,
meropenen e imipenen
• POLIMIXINAS (Polimixina B e Colistina)
Rompem a membrana bacteriana por por ligação aos lipídeos (detergente
catiônico)
Espectro contra BGN, sendo Proteus e Serratia geralmente resistentes. Sem
ação contra G+. Útil em diversas infecções, incluindo PNM e bacteremia
Toxicidade renal e neurológica (tontura, ataxia, parestesia)
 Antibióticos – Anaerobicidas
• METRONIZADOL
Espectro inclui bactérias anaeróbias e protozoários
Principal droga anaerobicida
Ótima atividade contra Bacteroides (abdome), e ação mais limitada contra
Peptostreptococcus e Streptococcus microerophilico (cavidade oral)
Ótima biodisponibilidade (~100%) e penetração liquórica
EA: diarréia, náusea, gosto metálico, neuropatia periférica, efeito dissulfiram
• Clindamicina, Betalactâmico/inibidor de betalactamase, carbapenêmicos,
cefoxitina, moxifloxacino, tigeciclina
 História obtida com o pai da paciente.

Paciente ACS, feminina, 18 anos, é trazida à emergência

devido a febre, dor, calor e rubor na coxa direita, iniciados
há 5 dias. Refere que 3 dias antes havia estado em outro
hospital para realizar drenagem de abscesso na axila
direita, onde também foi também prescrita uma dose de
penicilina benzatina. Hoje evoluiu com astenia intensa,
diminuição do débito urinário e rebaixamento do nível de
consciência.
Ao exame: PA: 70x40 FC: 104 FR: 32 T.AX.: 39,2
Hiperemia, calor, com formação de bolhas em face anterior
da coxa D.
MV com crepitação em base do HTE e ½ inf. HTD
RCR 2T com sopro 3+/6 em FM
Abdome sem visceromegalias palpáveis
 Análise
■ Há infecção?
■ É bacteriana?
■ Qual o sítio infeccioso?
■ Qual a idade e as co-morbidades do paciente?
■ Quais os agentes etiológicos potencialmente
envolvidos?
■ Quais exames complementares poderão ser
usados para elucidar o caso?
■ Quais as opções terapêuticas?
■ Necessita de terapias adjuvantes?
 Streptococcus spp.
• Penicilinas
naturais
• Aminopenicilinas
• Aminopenicilinas +
inib. de β lactamase levofloxacino
• Cefuroxima

• Macrolídeos • Ceftriaxon glicopeptídeos

• Tetraciclinas a
• Sulfa+trimetopri • Cefepima
m
 Staphylococcus spp.
Oxacilina
Macrolídeos Cefalo 1ª
CeftriaxonaL Cefuroxima
Glicopeptídeos Daptomicina
Cefepima

Amox./clav. Linezolida
Pip./Tazo
Clindamicina
 Paciente fem., 60 anos, internada
devido a febre de até 40oC, calafrios,
dor em hipocôndrio direto.
Ao exame: Paciente obesa, PA 110x90,
T.Ax.: 39,3oC, FC: 108, FR: 24
Ictérica, corada, hipohidratada,
acianótica
Dor intensa a palpação do hipocôndrio
D. Blumberg positivo.
 Análise
■ Há infecção?
■ É bacteriana?
■ Qual o sítio infeccioso?
■ Qual a idade e as co-morbidades do paciente?
■ Quais os agentes etiológicos potencialmente
envolvidos?
■ Quais exames complementares poderão ser
usados para elucidar o caso?
■ Quais as opções terapêuticas?
■ Necessita de terapias adjuvantes?
 Bastonetes Gram Negativos
Gentamicina Polimixina B
Ampic./sulbactam Ceftriaxona Amicacina Piper./tazo Colistina
Cefalosp. 1ª . Tigeciclina

Norflox. Cefalosp. 2ª Ceftazidima

Cefepima Imipenem
Levofloxacino Ciprofloxacino Meropenem

BGN hospitalares
 Anaeróbios
■ Metronidazol
■ Clindamicina
■ Amoxicilina+ácido clavulânico
■ Cloranfenicol
■ Piperacilina+tazobactam
Uso restrito
■ Carbapenêmicos
■ Penicilina
Obrigado