Traumatismo

Crânio-Encefálico na Pediatria

Daniela Macêdo de Moraes

R3 Pediatria
 Importância
“Epidemia silenciosa” Brasil
- Na pediatria, causa mais comum de
- Óbitos por causas
atendimento em emergências e principal externas: 22 mil por ano
morbimortalidade
- 7.7% de mortalidade,
- Mortalidade: 5,3: 100k, até 23% nos casos graves quase 10 mil óbitos ao ano

- No entanto, maioria dos casos leve, apenas 10% - Custo $$ >150mi/ ano
com lesões graves (média R$1200/ internação)

Costa, Bruno et al. Traumatic Brain Injury Epidemiology in Brazil (2016). World Neurosurgery.
 Mecanismo Lesional
Lesão Primária ou
Lesão Secundária
Imediata
Decorre do impacto e da inércia
produzida por forças de
aceleração e desaceleração
aplicados sobre o crânio no
momento do trauma
 Dados do Trauma

Em <14 anos, queda sempre

em destaque, porém...

<2 anos <4 anos 4-8 anos

abuso ou acidente
maus-tratos ou automotivo e de
acidente
agressão bicicleta
automotivo

Morita Akio et al. Pediatric Traumatic Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management (2017). Neurol Med Chir (Tokyo)
 Potencial de gravidade
Atendimento
Pré-Hospitalar
- Acidente de carro com ejeção, óbito de
outro passageiro ou capotamento

- Atropelamento de pedestre ou ciclista

sem capacete

- Quedas maiores de 90cm (<2a) ou 1,5m

(>2a)

- Trauma por objeto de alto impacto

Mecanismo de
Trauma
 Cama: 50-80cm
Maior potencial de gravidade
- Acidente de carro com ejeção, óbito de Atendimento
outro passageiro ou capotamento
- Atropelamento de pedestre ou ciclista sem Pré-Hospitalar:
capacete
- Quedas maiores de 90cm (<2 anos) ou 1,5m
(>2 anos)
- Trauma por objeto de alto impacto

Mecanismo de
Trauma
 Cama: 50-80cm Carrinho de bebê: 90-100cm
Maior potencial de gravidade
- Acidente de carro com ejeção, óbito de Atendimento
outro passageiro ou capotamento
- Atropelamento de pedestre ou ciclista sem Pré-Hospitalar:
capacete
- Quedas maiores de 90cm (<2 anos) ou 1,5m
(>2 anos)
- Trauma por objeto de alto impacto

Mecanismo de
Trauma
 Cama: 50-80cm Carrinho de bebê: 90-100cm
Maior potencial de gravidade
- Acidente de carro com ejeção, óbito de Atendimento
outro passageiro ou capotamento
- Atropelamento de pedestre ou ciclista sem Pré-Hospitalar:
capacete
- Quedas maiores de 90cm (<2 anos) ou 1,5m
(>2 anos)
- Trauma por objeto de alto impacto
Sofá: ~60-70cm
Mecanismo de
Trauma
 Cama: 50-80cm Carrinho de bebê: 90-100cm
Maior potencial de gravidade
- Acidente de carro com ejeção, óbito de Atendimento
outro passageiro ou capotamento
- Atropelamento de pedestre ou ciclista sem Pré-Hospitalar:
capacete
- Quedas maiores de 90cm (<2 anos) ou 1,5m
(>2 anos)
- Trauma por objeto de alto impacto
Sofá: ~60-70cm
Mecanismo de
Trocador de fralda: ~90cm

Trauma
Preditor de
Prognóstico

Escala de
Rotterdam
 Atendimento Pré-Hospitalar
Exame Físico Inicial
A

- Imobilização
cervical

- Manutenção
de via aérea

Dewell, Jeremy. Severe Pediatric Traumatic Brain Injury (2009). EMS World
 Atendimento Pré-Hospitalar
Exame Físico Inicial
- l

Vias Aéreas

Imobilização cervical Imobilização

cervical
 Atendimento Pré-Hospitalar
Exame Físico Inicial
A B

- Evitar hipóxia (<90%)

- Imobilização
cervical - MNR, ambu ou via
aérea definitiva
- Manutenção
de via aérea - Alvos: SatO2>95% e
EtCO2 35-40mmHg

Dewell, Jeremy. Severe Pediatric Traumatic Brain Injury (2009). EMS World
 Atendimento Pré-Hospitalar
Exame Físico Inicial
A B C

- Evitar hipóxia (<90%) - Manter PAS> p5

- Imobilização → 70 + 2x idade)
cervical - MNR, ambu ou via
aérea definitiva = Pressão de
- Manutenção perfusão cerebral
de via aérea - Alvos: SatO2>95% e
EtCO2 35-40mmHg - Ressuscitação
volêmica

Dewell, Jeremy. Severe Pediatric Traumatic Brain Injury (2009). EMS World
 Atendimento Pré-Hospitalar
Exame Físico Inicial
A B C D

- Evitar hipóxia (<90%) - Manter PAS> p5

→ 70 + 2x idade) - Escala de Coma
- Imobilização
- MNR, ambu ou via de Glasgow
cervical
aérea definitiva = Pressão de
perfusão cerebral - Dextro e
- Manutenção
- Alvos: SatO2>95% e correção de
de via aérea
EtCO2 35-40mmHg - Ressuscitação glicemia
volêmica

Dewell, Jeremy. Severe Pediatric Traumatic Brain Injury (2009). EMS World
 Atendimento Pré-Hospitalar
Exame Físico Inicial
A B C D

- Evitar hipóxia (<90%) - Manter PAS> p5

→ 70 + 2x idade) - Escala de Coma
- Imobilização
- MNR, ambu ou via de Glasgow
cervical
aérea definitiva = Pressão de
perfusão cerebral - Dextro e
- Manutenção
- Alvos: SatO2>95% e correção de
de via aérea
EtCO2 35-40mmHg - Ressuscitação glicemia
volêmica

Dewell, Jeremy. Severe Pediatric Traumatic Brain Injury (2009). EMS World
 Classificação do TCE

Leve Moderado Grave

ECG 13-15 ECG 9-12 ECG≤8
Conduta
Inicial

PECARN
 Principais Tipos de Lesão

Fraturas e Hematoma ou
Hematoma
Hematomas Hemorragia
Extradural
Subgaleais Subdural

Contusão Lesão Axonal

Concussão
Cerebral Difusa
 - 8-40% dos casos de TCE na infância
- ↑ risco de lesão intracraniana e
sangramentos associados
Fraturas - Tipos: lineares (75%), cominutivas,
diastáticas, afundamento (~10%), base de
Cranianas crânio, crescimento (<1%)
- Na suspeita, investigação com TC de
crânio e na alta acompanhamento com
neurocirurgia
 - Tipos de fratura
- Na suspeita, investigação com TC de crânio
- Manejo
- Dependente da localização e tipo de
Fraturas fratura
- Observação de sintomáticos e mais

Cranianas -
jovens
Complicações
- Meningite
- Trombose de seio venoso
- Convulsão
- Sangramento
 Fratura em Crescimento

- Pode ocorrer em qualquer TCE com fratura

- Mais comum parietal
- Origem: laceração dural e pulsação subjacente
- Clínica: diagnóstico tardio (10-12m pós TCE) com
massa pulsátil e saliente no couro cabeludo,
geralmente assintomática
- TC: encefalomalácia, aumento compensatório de
ventrículo ipsilateral e cisto leptomeníngeo
- Tratamento precoce para evitar déficit
neurológico, com fechamento da dura máter
Fratura de Base de Crânio

- 5% dos TCEs
- Destaque: placa cribriforme e osso petroso
- Conduta geralmente expectante

Clínica
- Saída líquor pelo nariz ou ouvido
- Hemotímpano
- Equimose de mastoide (Battle)
- Olhos de guaxinim
- Perda auditiva neurossensorial, vertigem,
paralisia de nervo facial ou olfatório
 Fístula Liquórica

- Fístula de ouvido
- 85% cessam espontaneamente
- Não impedir sáida de líquor
- Uso controverso de antibióticos
- Fístula de nariz
- Resolução espontânea ~7 dias
- Mais frequente evoluir com meningite em
relação ao ouvido
- Reparo cirúrgico se falha de tratamento clínico
e persistência >1-2 semanas de duração
- Meningite: S pneumoniae ou Haemophilus,
tratamento com vanco e cefalo 3a geração
 Hematoma Subgaleal
Quadro Clínico
- Queixa comum no PS
- Lesão palpável no couro cabeludo
- Mecanismo: extração a vácuo, - Pode evoluir com calcificação
trauma ou espontâneo
(coagulopatias)
Tratamento Inicial
Fisiopatologia: sangramento entre - Maioria não necessita de intervenção
gálea aponeurótica e periósteo
(tunefação no tecido mole) - Atentar ao aumento de volume na
evolução e sinais de choque
 Hematoma Subgaleal

Mecanismo de Fisiopatologia Quadro

Trauma da Lesão Clínico

- Extração a - - Lesão crescente

vácuo palpável

- Trauma - Pode evoluir

com calcificação
- Espontânea
(coagulopatias)
 Hematoma Extradural

- 2-3% dos traumas na Fisiopatologia

Quadro Clínico
infância
rompimento de vasos
- “Intervalo lúcido”
- Mais comum em meníngeos arteriais
<50%
crianças maiores (>2a) (meníngea média)
Habitual na pediatria:
- Grande associação cefaleia persistente
com fraturas, em ou progressiva,
especial parietal (80%) confusão ou letargia,
ou temporal déficits neurológicos
 Hematoma Extradural
Diagnóstico Radiológico
- Lesão hiperdensa e biconvexa
(sangramento contido na dura máter)

Tratamento
- Emergência neurocirúrgica!
- Abordagem cirúrgica geralmente
se sintomático temporal ou fossa
posterior
- Internação em UTI
 Hematoma Subdural Agudo

Fisiopatologia
- 4-11% dos sangramento venoso
casos (subdural para seios
venosos)
- Associação
com lesão Quadro Clínico:
cerebral difusa depende da extensão e
lesões associadas
 Hematoma Subdural Agudo
Diagnóstico Radiológico: coleção de
alta densidade com superfície convexa
em relação ao cérebro
Tratamento
- Emergência neurocirúrgica
- Pode ter abordagem expectante ou
drenagem em sintomáticos com efeito
de massa, déficits ou rebaixamento
 Concussão

- Lesão mais comum do

TCE (75-85%) Clínica: cefaleia, vômitos,
tontura, olhar vago, ataxia,
- Qualquer alteração incoordenação
neurológica induzida por geralmente autolimitados
trauma, com ou sem
perda de consciência (leve - Pode ter amnésia,
ou grave) confusão e convulsão
 Concussão

Quando pedir TC de crânio?

- Glasgow < 15 após 2h
- Fraturas de crânio
- Vômitos ≥ 2 episódios
- Idade > 65 anos
- Amnésia ≥ 30min
- Mecanismo perigoso: ejeção de
veículo, atropelamento, queda > 1m
 Lesão Axonal Difusa

- Mecanismo de aceleração e
desaceleração por trauma de alto
impacto

- Cisalhamento e rotação de fibras

de substância branca

Clínica “coma pós traumático” com

graus variados de disfunção
autonômica
Lesão Axonal Difusa

TC de crânio pode ser

normal ou pontos
hemorrágicos em
substâncias acometidas
Obrigatória internação em
UTI para seguimento
 Medidas Iniciais de Neuroproteção

Evitar hipoxemia e Avaliação precoce

hipotensão por imagem
Craniectomia Posição neutra
descompressiva da cabeça
Manejo em centros
especializados Normotermia
 Indicações de Monitorização de PIC

Sem nível de evidência suficiente (I ou II)

III: Melhora do resultado das intervenções

TCE moderado TCE grave com TC

com prejuízo TCE grave de crânio normal e
de exames com TC de fatores de risco (idade
neurológicos crânio alterada > 40a, hipotensão,
postura motora anormal)
seriados
 Vigilância Neurológica:
Neurocheck
Exame pupilar Escala de Coma Sinais focais
de Glasgow

Sinais de Sinais de
fratura de base fratura ou
Palpação de
de crânio hematomas
fontanela
 Crise Convulsiva Pós TCE

Prevalência: 0.83%

Fatores de risco
- Idade <5 anos
- Perda de consciência prolongada
- Hemorragia subdural, extradural ou subaracnóidea

DiLuna, Michael et al. Post-traumatic seizures following pediatric traumatic brain injury (2021). Clinical Neurology and Neurosurgery
 Indicações de Profilaxia
Anticonvulsivante

Nível III de evidência para profilaxia de convulsão

- Profilaxia precoce (0-7 dias) pós TCE grave

- Sem evidência de vantagem de levetiracetam em
relação a fenitoína (estudos preliminares)
- Considerar EEG contínuo (em especial neurobloqueados)
Indicações de Antibioticoterapia

- Profilático: apenas em casos de fístula

liquórica persistente
- Evitar seleção e resistência bacteriana
- Prevenção de infecção com técnica
asséptica de abordagem cirúrgica e
monitores de PIC, evitando manipulação e
lavagem do circuito
- Nos grandes traumas, estudos indicam
potencial benefício de antibiótico precoce
na suspeita de PAV para melhor
prognóstico
Obrigada!