Sistema Da Qualidade e Acreditacao Hospitalar-8

Sistema da Qualidade e
Acreditação Hospitalar
Brasília-DF.
Elaboração
Evanildo Lustosa Alves

Rogério de Moraes Silva
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO................................................................................................................................... 5
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 6
INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 8
UNIDADE I
PANORAMA DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR........................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
PANORAMAS MUNDIAL E BRASILEIRO........................................................................................ 9
CAPÍTULO 2
MÉTODOS DE ACREDITAÇÃO................................................................................................. 14
UNIDADE II
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR......................................................................... 17
CAPÍTULO 1
ASSESSORIA DE GESTÃO DA QUALIDADE................................................................................. 17
CAPÍTULO 2
LEGISLAÇÃO APLICADA......................................................................................................... 28
UNIDADE III
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE NA SAÚDE................................................................................................ 35
CAPÍTULO 1
PADRONIZAÇÃO.................................................................................................................... 35
UNIDADE IV
PROCESSO DE AUDITORIA EM SERVIÇOS EM SAÚDE............................................................................. 43
CAPÍTULO 1
AUDITORIA E AVALIAÇÃO EM SAÚDE....................................................................................... 43
UNIDADE V
ÉTICA NOS TRABALHOS DE AUDITORIA.................................................................................................. 50
CAPÍTULO 1
ÉTICA EM AUDITORIA.............................................................................................................. 50
UNIDADE VI
SISTEMA DE GESTÃO NA ÁREA HOSPITALAR........................................................................................... 56
CAPÍTULO 1
IMPLANTAÇÃO DE UM SISTEMA DE GESTÃO............................................................................. 56
PARA (NÃO) FINALIZAR..................................................................................................................... 132
REFERÊNCIAS................................................................................................................................... 133
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
Entende-se que o futuro será das organizações que possuírem certificação, quebrando o paradigma
da fragmentação da saúde e proporcionando serviços que realmente atendam às necessidades da
população, com segurança, inclusive superando as expectativas dos pacientes, essência da excelência.
A padronização dos processos de avaliação vem ao longo dos anos evoluindo e aprimorando a
identificação de critérios, indicadores e padrões cada vez mais significativos para os vários serviços
hospitalares.
Este caderno, portanto, tem o objetivo de proporcionar informações acerca do Sistema da Qualidade
e Acreditação Hospitalar, com o compromisso de orientar os profissionais da área de Auditoria em
Saúde, para que possam desempenhar suas atividades com eficiência e eficácia.
Objetivos
»» Conhecer os panoramas mundial e brasileiro da Acreditação Hospitalar.
»» Identificar aspectos relevantes da Gestão de Qualidade e Acreditação Hospitalar.
»» Conhecer aspectos de Avaliação da Qualidade na Saúde.
»» Identificar aspectos relevantes do Processo de Auditoria em Serviços de Saúde.
»» Conhecer a relevância da ética nos trabalhos de Auditoria de Saúde.
»» Identificar aspectos relevantes da implantação de um Sistema de Gestão na área

hospitalar.
8
PANORAMA DA
ACREDITAÇÃO UNIDADE I
HOSPITALAR
CAPÍTULO 1
Panoramas Mundial e Brasileiro
Panorama Mundial
O movimento de Acreditação iniciou-se nos Estados Unidos, em 1917, por uma iniciativa do American
College of Surgeons de instaurar um programa de padronização hospitalar. Com os avanços na
área cirúrgica, principalmente da anestesia, criou-se a necessidade de internação do paciente, o que
provocou o estabelecimento, em 1919, de regras mínimas para o cuidado com os recém-operados e
a organização do corpo clínico.
Outras normas essenciais foram então criadas.
»» A obrigatoriedade de graduação em Medicina e licenciatura legal dos membros do

corpo clínico.
»» A adoção de regulamentos e políticas que funcionassem como diretrizes racionais e

impessoais na administração do trabalho profissional no hospital.
»» A organização e a guarda de prontuários precisos e corretos.
»» A disponibilidade de equipamentos e material de consumo para possibilitar

diagnósticos e tratamentos.
O processo rapidamente se multiplicou pelos hospitais americanos, estimulando a criação, em 1951,

da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations que, desde o início, preservou
seu caráter de independência em relação a outras instituições. Desenvolvendo novas e mais precisas
metodologias a partir do acúmulo de experiências, a organização expandiu-se e fundou a Joint
Commission International, que presta serviços de consultoria a programas de acreditação ao redor
do mundo.
Comissão para a Acreditação de Instituições de Saúde

Por mais de 75 anos, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(Comissão Conjunta para a Acreditação de Instituições de Saúde) tem se dedicado à melhoria da
9
UNIDADE I │ PANORAMA DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
qualidade dos cuidados prestados à Saúde. Para tanto, a Joint Commission vem desenvolvendo,
juntamente com profissionais da área, padrões de alta qualidade, estimulando instituições de
Saúde a alcançarem e excederem esses padrões por meio da Acreditação e da educação voltada
para a melhoria da qualidade.
Atualmente, ela é a maior acreditadora de instituições de Saúde nos Estados Unidos, avaliando cerca
de 18.000 estabelecimentos, que se submetem voluntariamente a este processo de Acreditação. Entre
os 6.800 hospitais norte-americanos, aproximadamente, 80% são acreditados pela Joint Commission.
Os tipos de instituições passíveis de serem acreditadas são os seguintes.
»» Hospitais
»» Atendimento Domiciliar e Cuidados Paliativos
»» Ambulatórios
»» Laboratórios
»» Redes de Saúde
»» Saúde Comportamental
»» Cuidados de Longa Permanência
Além disso, vários órgãos governamentais dos Estados Unidos, que autorizam, em nível federal
e estadual, o funcionamento de instituições de Saúde, se valem da Acreditação feita pela Joint
Commission, sendo utilizada para:
»» concluir a qualificação de uma instituição;
»» credenciarem-se junto aos programas Medicare e Medicaid do governo;
»» reembolso de custos;
»» receberem autorização de funcionamento, que recebe o nome de deemed status

(situação em análise).
A Joint Commission International (JCI) alia o conhecimento técnico de avaliação na área da Saúde
com o conhecimento específico de cada país e da sua cultura, para oferecer serviços de consultoria no
mundo inteiro. A JCI tem a sua liderança reconhecida na implementação de programas de melhoria do
desempenho e de sistemas de avaliação. É mantida e operada pela Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organization (Comissão Conjunta para a Acreditação de Instituições de Saúde), com sede
nos Estados Unidos.
Desde 1994, a Joint Commission International vem prestando consultoria a governos, hospitais e
outras instituições de Saúde, em mais de 35 países: especialmente na Europa Ocidental, no Oriente
Médio e na África, na América Latina e no Caribe, na Europa Central e Oriental, Ásia e na área do
Pacífico, como também nos países independentes.
10
PANORAMA DA ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE I
Panorama Brasileiro
A Acreditação Hospitalar no Brasil

O projeto de “Acreditação da Rede de Saúde no Brasil” já demonstra traços de inovação, identificando-
se como uma opção moderna e atualizada de avaliação da qualidade.
As primeiras iniciativas foram oficiais, gerenciadas pelo Programa Brasileiro de Qualidade e

Produtividade (PBQP), lançado no início da década de 1990 e ampliado em 1994, com a criação do
Programa de Melhoria da Qualidade em Saúde do Ministério da Saúde. O PBQP tem sua reestruturação
feita em 1996, incorporando o projeto “Avaliação e Certificação de Assistência à Saúde”, parte do
subprograma “Qualidade de Vida”, e tornando-se uma das prioridades do Governo Federal.
Diante da importância do assunto, a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em

Saúde autorizou o estabelecimento de um processo de Acreditação dos serviços de Saúde, como
um mecanismo importante para a melhoria da qualidade interna. Nesse mesmo documento,
recomendava que as agências de Acreditação a serem implantadas no país fossem desenvolvidas
como empreendimentos não governamentais.
Em 1998, o Ministério da Saúde realizou um estudo-piloto envolvendo 16 hospitais de diversas regiões

do país. A avaliação dos estabelecimentos foi realizada por quatro equipes, orientadas pelo próprio
Ministério, e constituídas por técnicos em Avaliação e Acreditação do Paraná, Rio Grande do Sul, São
Paulo e Rio de Janeiro. Com esse projeto, o governo pretendia recolher informações que viabilizassem
a elaboração de uma política global de Acreditação de hospitais, mediante avaliação das condições
reais de trabalho.
A partir desta iniciativa, o Ministério da Saúde pretendia canalizar esforços para a criação de um
Órgão Nacional de Acreditação, que definia normas claras para o desempenho satisfatório dos
serviços de saúde no país, autorizando as agências avaliadoras e ratificando o trabalho desenvolvido
com base nessas normas. No entanto, os profissionais de Saúde defendem que este órgão, ainda que,
orientado por diretrizes gerais do Governo, tenha autonomia que permita uma estrutura flexível e a
indispensável imparcialidade na avaliação.
Instituições Acreditadoras
São organizações de direito privado, com ou sem fins econômicos, credenciadas pela Organização
Nacional de Acreditação, com a responsabilidade de proceder à avaliação e à certificação da
qualidade dos serviços, no processo de Acreditação, em nível nacional.
Compete a essas organizações:
»» avaliar a qualidade das organizações de Saúde, dos serviços para a Saúde e dos
programas de Saúde;
»» certificar as organizações, os serviços e os programas;
»» capacitar os avaliadores para o processo de avaliação.
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Possui ainda as seguintes atribuições facultativas que são:
»» Palestras ou Conferências de Sensibilização
»» Diagnóstico Organizacional
Obs.: A Consultoria e a Assessoria são Atribuições Vedadas às Instituições Acreditadoras
O credenciamento de Instituições Acreditadoras é outorgado pela Organização Nacional de

Acreditação (ONA) e possui validade de 3 (três) anos, devendo, entretanto, a Instituição Acreditadora
ser reavaliada com nova visita, até o vencimento desse prazo, para a manutenção do credenciamento.
Solicitação de Credenciamento
A instituição deve atender aos requisitos da Norma NO 2 – Credenciamento de Instituições
Acreditadoras, remetendo formalmente à ONA o documento-padrão de solicitação, com os
documentos para o credenciamento, em anexo, e a taxa de inscrição de credenciamento paga.
Instituições Acreditadoras Credenciadas:
»» BSI Brasil Sistemas de Gestão (BSI)
»» DICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda.
»» Det Norske Veritas (DNV)
»» Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV)
»» Germanischer Lloyd Certification South America (GL)
»» Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS)
»» Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde (IPASS)
»» Instituto Qualisa de Gestão (IQG)
A Gestão da Qualidade, Auditoria e Acreditação Hospitalar tem como objetivo apresentar os

conceitos envolvidos nas atividades de implantação de um Sistema de Gestão da Qualidade, assim
como o contexto do processo de Certificação e Acreditação de Instituições de Saúde.
O mercado exige a profissionalização do setor Saúde, e este busca o envolvimento de todos os

interessados nesta complexa trama de processos administrativos e assistenciais.
O profissional de Saúde quando compreende todos os riscos inerentes de sua profissão, que podem
vir a prejudicar o paciente, a si mesmo e até a Instituição que anseia por novas expectativas,
vislumbra o conceito da Acreditação Hospitalar.
A Gestão da Qualidade é hoje o sistema de controle e acompanhamento mais difundido no setor

de Saúde, por ser uma metodologia caracterizada por sua aplicabilidade e maleabilidade, podendo,
ainda, ser utilizada para a razão-fim da Acreditação.
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É de extrema importância o conhecimento na área de Acreditação para todos os profissionais da

Saúde que atuam ou desejam atuar em Instituições de Saúde e que possuam a intenção de implantar
um Sistema de Gestão da Qualidade, em hospitais públicos, privados e filantrópicos, laboratório
de análises clínicas, centros de hemoterapia e bancos de sangue, clínicas médicas e odontológicas,
centros de diagnóstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear, farmácias e drogarias,
farmácias ambulatoriais, unidades e centros especializados municipais e estaduais de saúde, assim
como também os que atuam na assistência domiciliária.
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CAPÍTULO 2
Métodos de Acreditação
Métodos
Um Sistema de Avaliação de Qualidade bem-elaborado, especificamente voltado para a assistência
médica em hospitais, obedecendo a padrões específicos de desempenho, constitui-se no processo
de Acreditação e este busca reduzir os riscos para pacientes e profissionais e aumentar com isso as
chances de sucesso.
O Serviço de Acreditação tem início com uma avaliação de qualidade e de procedimentos, baseando-
se em padrões internacionalmente legitimados por órgãos reconhecidos pelos organismos médicos.
Essa avaliação gera um conjunto de orientações para a Organização, objetivando à melhoria de
seu desempenho. Após implantadas as mudanças, o paciente passa a receber, com mais segurança,
um tratamento de melhor qualidade e garantia de seus direitos, com um nível de conformidade
satisfatório apresentado pelas organizações avaliadas e o reconhecimento de instituições de
credibilidade comprovada, como as que fazem parte do CBA.
Estas organizações enfatizam principalmente a orientação dos profissionais de Saúde, no sentido de

que promovam a educação continuada e se aperfeiçoem tanto em suas áreas específicas de atuação
quanto no trabalho em equipe. Em seguida, é combinado um prazo para uma futura avaliação, a fim
de que as organizações façam os reajustes necessários e se habilitem a receber a Acreditação.
É muito importante ressaltar que a ênfase da avaliação é na qualidade do serviço

profissional prestado, independente dos recursos tecnológicos envolvidos. O
atendimento deve se pautar pelo critério da excelência, aproveitando-se da
tecnologia disponível, qualquer que seja ela. Assim, tanto o hospital público quanto
o particular, localizado em uma metrópole ou na zona rural, terão de se adaptar aos
mesmos padrões de qualidade.
Conclui-se que o processo de Acreditação Hospitalar não visa à simples fiscalização ou à punição,
mas ao estímulo, ao aperfeiçoamento contínuo dos serviços e dos profissionais, assim como à
formação de uma mentalidade voltada para a educação permanente daqueles que atuam em Saúde,
em equipe e em contextos sociais e tecnológicos específicos. Quanto aos usuários em potencial, estes
terão acesso à lista de hospitais acreditados, o que lhes possibilitará uma noção exata das condições
de atendimento oferecidas.
Convém lembrar que Acreditação difere de outros sistemas existentes por ser um processo avaliativo
independente, periódico, voluntário e reservado, diferenciando-se por:
»» credenciamento: reconhecimento para a prática de atos, mediante a concessão

por parte de uma instituição contratante;
14
»» classificação: distribuição dos hospitais por classes, segundo complexidade e

hierarquia das unidades na rede dos serviços de saúde;
»» habilitação: confirmação de conhecimentos e capacidades, concedida pelos

conselhos de profissão da área de Saúde;
»» licenciamento: autorização, por permissão legal, para funcionamento,

tradicionalmente conferida no Brasil pelos Serviços de Vigilância Sanitária.
Método do CBA
Em julho de 1997, na esteira das iniciativas do Ministério da Saúde, foi instituído o Consórcio
Brasileiro de Acreditação de Serviços de Saúde (CBA). A criação desta entidade foi uma iniciativa da
Fundação Cesgranrio, juntamente com a UERJ e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões, após uma visita
à sede da Joint Commission International, nos EUA. Esta resultou em apoio e assessoria técnica
para a realização da Oficina de Trabalho “A Acreditação Hospitalar no Contexto da Qualidade em
Saúde”, com o intuito de divulgar as ideias de Acreditação, analisando o contexto das instituições de
Saúde e promovendo o intercâmbio de experiências entre países.
A partir daí, essas três instituições, unidas à Academia Nacional de Medicina, buscam a viabilizar a
avaliação e o aprimoramento da qualidade na área de Saúde. Elas pretendem também estabelecer
intercâmbio com prestadores de serviço, financiadores do atendimento à Saúde e representantes de
usuários, profissionais de saúde e instituições técnico-científicas.
Participam das reuniões do CBA instituições representantes de hospitais particulares, de serviços

médicos de autogestão, além de universidades, secretarias municipais de Saúde e de programas de
qualidade em níveis estadual e federal. Juntos, buscam a implantação adequada e contextualizada
de métodos de Acreditação.
Método do CQH
O Programa de Controle da Qualidade Hospitalar (CQH) foi desenvolvido pela Associação Paulista
de Medicina (APM) e pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) a
partir de 1991, visando a contribuir para a melhoria contínua do atendimento médico-hospitalar do
Estado de São Paulo, com metodologia própria. É um projeto de assessoria permanente e educativa
aos hospitais. Seus principais objetivos são viabilizar a melhoria do atendimento médico-hospitalar,
estimulando a boa qualificação dos profissionais, e a valorização do ambiente de trabalho. Além
disso, o Programa prioriza a ação planejada para a obtenção de resultados concretos.
Seu principal papel é o de avaliar o desempenho das instituições de Saúde de forma a contribuir
para o melhor atendimento da sociedade em geral. Para isso, busca estimular, na alta direção
dos hospitais, o compromisso com a GQT, promovendo palestras e cursos para os funcionários,
sensibilizando-os para uma mudança de mentalidade. Como meta final, o Programa do CQH
incentiva a formação de equipes multiprofissionais de autoavaliação dentro dos hospitais, para o
controle da qualidade.
15
Para que o Programa seja implantado em um hospital, é necessário analisar as condições

estruturais, técnicas e humanas da instituição. A partir daí, desenvolvem-se estudos e modelos
de administração hospitalar com o apoio do CQH, incentivando a formação de equipes internas
de fiscalização. É igualmente essencial que todo o corpo de funcionários tenha acesso aos padrões
do Programa, que inclui um questionário de aferição das instituições, desde características físicas
gerais (como número de leitos, recursos humanos etc.) até informações mais específicas, como
dados sobre os óbitos.
16
GESTÃO DA QUALIDADE
E ACREDITAÇÃO UNIDADE II
HOSPITALAR
CAPÍTULO 1
Assessoria de Gestão da Qualidade
A Assessoria de Gestão da Qualidade foi criada, em 1998, para dar continuidade ao Programa de
Gestão pela Qualidade Total (PGQT), implantado em 1993, com a finalidade de modernizar a gestão
do INCA, com foco na qualidade da gestão e da assistência.
Em reconhecimento ao empenho pela melhoria da qualidade dos serviços oferecidos à população

no âmbito da saúde pública, o INCA recebeu, em 2001, o “Prêmio Qualidade Rio”, tendo sido
também um dos finalistas do “Prêmio de Qualidade do Governo Federal”, com 351 pontos. A
pontuação máxima é de 1.000 e, com 600 pontos, a instituição é considerada como excelência
mundial.
Em 2004, o INCA reformula seus preceitos em prol da qualidade e decide por uma metodologia mais
específica para a área da Saúde, firmando contrato com o Consórcio Brasileiro de Acreditação de
Sistemas e Serviços de Saúde (CBA) para a implantação da Acreditação Hospitalar Internacional nas
suas unidades hospitalares.
Para orientar os diferentes setores do Instituto com vistas à otimização de seus processos, a
Assessoria de Gestão da Qualidade elabora indicadores de desempenho e satisfação de clientes
– números que possibilitam detectar as virtudes e as falhas nos serviços prestados – e implanta
normas e procedimentos que permitem uma administração mais integrada e eficiente.
Um projeto de gestão de excelência consiste no desenvolvimento de práticas administrativas de

acordo com sete critérios: liderança, planejamento estratégico, foco no cliente, gestão de pessoas,
gestão de processos, informação e análise e resultados organizacionais.
Os treinamentos sobre qualidade no atendimento ao cliente, na qualidade ambiental e comportamental

para os funcionários e prestadores de serviço formam outro pilar do PGQT, que inclui também a
realização de simpósios internacionais sobre qualidade em instituições de Saúde, abertos à participação
do público externo.
A equipe da Assessoria de Gestão da Qualidade é composta por um administrador, um estatístico,

um assistente administrativo e dois estagiários de Administração.
17
UNIDADE II │ GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
As atividades da Assessoria de Gestão da Qualidade são as seguintes:
»» Auxiliar no processo de implantação da metodologia da Acreditação Hospitalar

Internacional por meio da aplicação de conceitos e de instrumentos específicos
para sistemas e serviços de Saúde em todas as Unidades Hospitalares do INCA,
buscando o reconhecimento internacional, ou seja, certificação.
»» Desenvolver mecanismos para avaliar a implantação da Acreditação por meio de

auditorias internas.
»» Fornecer suporte técnico especializado em gerenciamento de processos.
»» Realizar treinamentos em gestão pela qualidade.
»» Gerenciar o sistema de normatização.
»» Desenvolver atividades de educação em qualidade, sistematização de normas,

indicadores e projetos de gestão institucional.
»» Promover a prática de troca de experiências com Instituições de Excelências

(Benchmarki).
Histórico
Histórico da evolução da busca pela qualidade no INCA.
1993/1994
»» Decisão da mudança pela qualidade: foco no cliente.
»» Sensibilização dos funcionários: Encontros com a Qualidade.
»» Diagnóstico organizacional: aderência aos 10 princípios da qualidade.
»» Delineamento estratégico: missão e visão.
»» Plano de internalização: estrutura e estratégia da implantação.
»» Treinamento e capacitação: ênfase no aprendizado metodológico (técnicas e

ferramentas).
»» Ações e resultados imediatos: promoção e divulgação da qualidade.
1995/1996
»» Internalização da qualidade: comitês especiais, macroprocessos institucionais,

desenvolvimento de lideranças.
»» Educação em qualidade: multiplicadores internos.
»» Modernização da gestão: gerência participativa e trabalho em equipe.
18
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR │ UNIDADE II
»» Programa 5S: mudanças ambientais e comportamentais.
»» Planejamento estratégico: diretrizes básicas, Plano Diretor do INCA – 2000.
1997/1998
»» Descentralização da implantação: comitês operacionais.
»» Gerência de processos: ênfase nos indicadores e na normalização.
»» Intercâmbio de experiências: Simpósio Nacional de Qualidade em Saúde.
»» Aperfeiçoamento da gestão: envolvimento dos gerentes.
»» Transição para a estrutura formal: Assessoria de Gestão da Qualidade.
»» Alinhamento aos critérios de excelência: “Prêmio Qualidade do Governo Federal”.
1999/2000
»» Autoavaliação da gestão do INCA: Plano de Melhoria da Gestão.
»» Sistematização da Pesquisa de Satisfação de Clientes.
»» Participação nos prêmios PQGF e PQRio.
»» Sistematização de indicadores de qualidade e produtividade.
»» Autodiagnósticos setoriais.
»» Projeto de normalização administrativa.
»» Autodiagnóstico para a Acreditação Hospitalar.
»» Projeto Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar.
»» Projeto Padrões de Qualidade no Atendimento ao Cidadão.
2001/2002
»» Treinamento da alta administração no modelo de excelência PNQ.
»» Criação dos times de excelência.
»» Participação nos prêmios PQGF e PQRio.
»» Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar.
»» Comitê Benchmarking.
»» Reciclagem em gestão de processos.
»» Balanced Scorecard (BSC).
»» Prêmio Qualidade Rio – Diploma Categoria Prata.
»» Finalista do Prêmio Qualidade do Governo Federal.
19
2003/2004
»» Sensibilização e avaliação Educacional para Acreditação Hospitalar.
»» Treinamentos de Acreditação Hospitalar, Gestão de Processos, Qualidade no

Atendimento e Indicadores de Desempenho.
»» Coordenação da Gerência de Risco – Projeto Hospital Sentinela.
»» Avaliação da satisfação do cidadão-usuário.
»» Colaboração na implementação da Política Nacional de Humanização do INCA.
2005/2006
Avaliação Educacional para Acreditação Hospitalar das cinco Unidades Hospitalares do INCA –
Planos de Ação e Treinamentos de Acreditação Hospitalar, Gestão de Processos, Qualidade no
Atendimento e Indicadores de Desempenho Implementação de novas práticas para atender as não
conformidades.
2007/2008
»» Avaliação Educacional para Acreditação Hospitalar dos Hospitais do Câncer I

e II, na nova versão do manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission
International para hospitais.
»» Avaliação Educacional do Centro de Transplante de Medula Óssea sobre o Manual

Internacional de Padrões de Certificação para o Cuidado a Doenças ou Condições
Específicas.
»» Implementação, no Hospital do Câncer III, das novas práticas da versão atualizada

do Manual de Padrões de Acreditação da Joint Commission International para
hospitais.
»» Duas pesquisas de Avaliação da Satisfação dos Pacientes e Familiares. Uma com

foco na Humanização do Atendimento.
»» Treinamentos de Acreditação Hospitalar, Indicadores e Gestão pela Qualidade.
»» Avaliação final para Acreditação Hospitalar do Hospital do Câncer II.
2009/2010
»» Avaliação Focal para Acreditação Hospitalar da Unidade Hospitalar.
»» Avaliação Final para Acreditação Hospitalar do CEMO e da Unidade Hospitalar I.
»» Foram reconhecidas pela Joint Commission International (JCI) / Consórcio

Brasileiro para Acreditação (CBA), como hospitais acreditados, o Centro de
Transplante de Medula Óssea e a Unidade Hospitalar I.
20
»» Implantação do Sistema Normatiza para gerenciamento das políticas e dos

procedimentos do instituto.
»» Implementação da política institucional sobre cirurgia segura na Unidade

Hospitalar I.
»» Aplicação da metodologia Análise de Modo e Efeito de Falha (FMEA) no processo

de administração de antineoplásico nas Unidades Hospitalares I, II e III.
»» Aplicação da Pesquisa de Avaliação de Satisfação dos Pacientes e Familiares no

processo assistência.
»» Treinamentos realizados: Segurança do Paciente, Indicadores de Desempenho e

Gestão pela Qualidade.
»» Desenvolvimento do Sistema de Normatização da Coordenação de Pesquisa Clínica

e Incorporação Tecnológica.
2011
»» Reavaliação para Acreditação Hospitalar da Unidade Hospitalar II.
»» Treinamentos realizados: Segurança do Paciente, Indicadores de Desempenho e

Gestão pela Qualidade.
»» Aplicação da Pesquisa de Avaliação de Satisfação dos Pacientes e Familiares.
»» Aplicação da metodologia Análise de Modo e Efeito de Falha (FMEA) no processo

de Princípio de Incêndio na Unidade Hospitalar II.
»» Publicação das Normas (políticas e procedimentos) da Coordenação de Pesquisa

Clínica e Incorporação Tecnológica.
»» Apoio no processo de auditoria interna da Coordenação de Pesquisa Clínica e

Incorporação Tecnológica para a auditoria.
Avaliação para a Acreditação

(Perguntas e respostas transcritas do site: https://www.ona.org.br)
Para solicitar a avaliação para a acreditação são

necessárias as seguintes ações.
1. Selecionar uma Instituição Acreditadora Credenciada para realizar a avaliação para
a certificação.
2. Possuir alvará de funcionamento, licença sanitária e registro do responsável técnico

no CRM.
3. Recolher a taxa de inscrição para o processo de avaliação, para certificação junto à

Organização Nacional de Acreditação, antes do processo de visita.
21
A relação de Instituições Acreditadoras Credenciadas está disponível em www.ona.org.br, menu

institucional, opção SBA/ONA.
Quais organizações de saúde estão certificadas?

A relação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde Acreditadas está disponível em www.
ona.org.br, menu Institucional, opção Certificações.
Qual o custo da Acreditação?

Os custos de avaliação do Sistema Brasileiro de Acreditação dependem do perfil, do porte e das
características da organização de saúde. Os valores são definidos pelas Instituições Acreditadoras
Credenciadas. Solicite uma proposta de avaliação para as IACs.
Quem realiza a avaliação para a certificação ONA?

No Sistema Brasileiro de Acreditação, o processo de avaliação para certificação é de responsabilidade
das Instituições Acreditadoras Credenciadas pela ONA. Essa atividade é desempenhada pela equipe
de avaliadores das IAC’s, sendo utilizados como referência as Normas do Sistema Brasileiro de
Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação (ONA) específico.
Quem realiza as avaliações para a certificação?

Acesse <http://www.ona.org.br/Pagina/28/Instituicoes-Acreditadoras> para ter acesso à relação
de IACs credenciadas.
Quem manda na Acreditação de hospitais e

clínicas no Brasil?
No final da década de 1960 do século XX, o então INPS, para remunerar os prestadores de serviços
privados, médico assistenciais contratados pelo Instituto, que atendiam à população segurada,
usava uma tabela de valores pela qual o médico recebia por ato realizado e os hospitais e as
clínicas recebiam diárias hospitalares em valores correntes. Ressarciam-se, também, os exames
laboratoriais, as despesas em materiais e os medicamentos utilizados.
Em meados dos anos 1970, os hospitais foram classificados segundo uma avaliação feita pelo
INPS chamada “Regras de Classificação Hospitalar (RECLAR)” e, dependendo desta classificação,
recebiam valores diferenciados. A RECLAR a princípio pretendia avaliar a qualidade do
serviço oferecido.
Tal sistema se mostrou instável, pois incentivava a adoção de procedimentos mais caros pelos
médicos e valorizava a utilização de equipamentos, mais do que a qualidade dos serviços. Em outras
palavras, gastava-se muito na cura para um resultado insuficiente. A prevenção, dizia-se, embora
22
não necessariamente mais barata era mais eficaz. Nas duas décadas seguintes, muito se debateu
sobre o sistema de saúde no Brasil, até a criação do SUS, em 1990.
A polêmica entre a saúde pública preventiva e a assistência médica individual ainda hoje polariza
as discussões. A eficácia das organizações médico-assistenciais são postas em destaque, sendo
corriqueiras as queixas sobre as más condições físicas e materiais de hospitais e clínicas, públicos
e privados.
Os setores hospitalares públicos e privados perceberam que era necessário dar uma resposta à
sociedade no que tange à qualidade da prestação oferecida, sendo esta a origem da retomada da
antiga ideia da RECLAR, um tanto esquecida desde a criação do INAMPS.
Em meados da década de 1990 o Ministério da Saúde cria o “Programa de garantia e aprimoramento

da qualidade em saúde” e deste fato se desdobram alguns acontecimentos: a criação do “Programa de
Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS)”, da Organização Nacional de Acreditação
(ONA), www.ona.org.br e do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), www.cbacred.org.br . Esta
filia-se à Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO), de origem
norte-americana, por meio de seu ramo internacional, a Joint Commission International (JCI).
Essas duas instituições nacionais disputam o mercado potencial de aferição da qualidade assistencial,
mas dependem de que as organizações prestadoras de serviço vejam alguma vantagem em serem
“certificadas ou acreditadas” por uma ou outra instituição aferidora.
A ONA é beneficiada quando o então ministro da Saúde, pela Portaria no 538, de 17 de abril de 2001,
a reconhece como “instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do
processo de acreditação hospitalar no Brasil” o qual à época e até hoje inexiste oficialmente.
Meses depois, o mesmo ministro aprova o “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3a Edição”
Portaria no 1.970, de 25 de outubro de 2001, feito pela ONA. No ano seguinte, o Diretor – Presidente da
ANVISA republica-as como “Resoluções da Direção Colegiada”. Esta curiosidade pode ser constatada
na leitura, em anexo, da referida Portaria Ministerial e das Resoluções – RE no 921, de 29 de maio de
2002, e Resolução da Diretoria Colegiada – RDC no 12, de 26 de janeiro de 2004.
Desde, então, outras resoluções da ANVISA foram editadas dando reserva de mercado para a ONA.
Ainda, em 2001, a ANVISA fez um convênio com esta instituição (Convênio ANVISA – ONA no 26 de
2001) no qual foram repassados significativos recursos financeiros para a ONA formar “acreditadores”
que trabalhem para ela, prestando serviços aos hospitais e às clínicas e sendo por isso remunerada
privadamente.
A ONA já “acreditou” quase seis dezenas de organizações no Estado de São Paulo. O Consórcio Brasileiro
de Acreditação, do Rio de Janeiro, em desvantagem por não ter tido, até o momento, um padrinho
regional em boa posição na hierarquia da ANVISA ou do Ministério da Saúde, só “acreditou” cerca de
20 organizações.
Esses números perto do universo de milhares de instituições assistenciais penduradas no SUS é

insignificante, mas há uma perspectiva de lucros suculentos adiante. O que parece se pretender
é tornar a “acreditação” obrigatória para que uma instituição médico-assistencial almeje ser
23
contratada pelo SUS ou por seguradoras privadas. Aplicadas, no entanto, as exigências destes
manuais, tanto o da ONA quanto do CBA, se terá apenas um punhado de organizações em condições
de serem “acreditadas”.
Pode-se prever que os critérios de aferição serão suavizados, como ocorreu com a RECLAR e haverá,
provavelmente, um repartição de mercado entre os atuais “acreditadores”. Continua, no entanto, a
discussão sobre a eficácia dos modelos assistenciais vigentes perante as reais necessidades da saúde
pública brasileira.
Entrementes, a ANVISA continua a encomendar à ONA os manuais de acreditação e a publicar por

Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) os referidos manuais, dando-lhes um caráter oficial.
O CBA, por sua vez, busca aproximar-se do Ministério da Saúde, promovendo eventos envolvendo
os hospitais federais no Rio de Janeiro.
Para aumentar a confusão, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui as seguintes
atribuições, conforme a Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 2000:
Art. 4o Compete à ANS:
IV – fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento

de prestadores de serviço às operadoras;
V – estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em

assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas
operadoras;
XV – estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços

oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam
eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
XXIV – exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia

de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou
indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXXVII – zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito

da assistência à saúde suplementar; e pela Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.
Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso,

quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em
vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da
qualidade dos serviços de assistência à saúde.
§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição

de direitos do usuário.
§ 2o Na definição do termo de que trata este artigo serão considerados os

critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos
pelas operadoras.
24
As atribuições legais dessas organizações superpõem-se umas às outras. No que diz respeito à
certificação de laboratórios analíticos, a ANVISA por meio da REBLAS faz praticamente o mesmo
trabalho do INMETRO. Também neste caso a Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
(RNLSP), a cargo da Secretaria de Vigilância em Saúde do MS, tem função similar. Já a ANS, por
hora, não está exercendo essa atividade aferidora nos laboratórios de patologia clínica, a cargo do
INMETRO, mas não demorará muito a fazê-lo.
No que diz respeito às organizações médico-assistenciais, a ANS tem nas suas atribuições a
competência de verificação da qualidade o que também é atribuição da ANVISA. No momento, o
que se pode chamar de acreditação não vem sendo feito diretamente pela ANVISA, mas por uma
organização privada, contudo é ela que estabelece os parâmetros oficiais.
O que é o Sinmetro, Conmetro e metrologia legal?

Inmetro é um sistema brasileiro constituído por entidades públicas e privadas, que exerce atividades
relacionadas com metrologia, normalização, qualidade industrial e certificação de conformidade.
O Sinmetro foi instituído pela Lei no 5.966, de 11 de dezembro de 1973, para criar uma infraestrutura
de serviços tecnológicos capaz de avaliar e certificar a qualidade de produtos, processos e serviços,
por meio de organismos de certificação, rede de laboratórios de ensaio e de calibração, organismos
de treinamento, organismos de ensaios de proficiência e organismos de inspeção, todos acreditados
pelo Inmetro.
Apoiam esse sistema os organismos de normalização, os laboratórios de metrologia científica e

industrial e os institutos de metrologia legal dos estados. Esta estrutura está formada para atender
às necessidades da indústria, do comércio, do governo e do consumidor.
O Sinmetro está envolvido em muitas atividades relacionadas ao Programa Brasileiro de Qualidade

e Produtividade (PBQP), programa voltado para a melhoria da qualidade de produtos, processos e
serviços na indústria, comércio e administração federal.
Organismos do Sinmetro
Entre as organizações que compõem o Sinmetro, as seguintes podem ser relacionadas como principais.
»» Área de sobreposição das atribuições dos diferentes órgãos governamentais

referentes à certificação de laboratórios e serviços de saúde: ANVISA – INCQS –
REBLAS – INMETRO SEC. VIG. EM SAÚDE – RNLSP – ANS
»» Organismos de Certificação Acreditados (OCC): Sistemas da Qualidade, Sistemas

de Gestão Ambiental, Produtos e Pessoal
»» Organismos de Inspeção Credenciados (OIC)
»» Organismos de Treinamento Credenciados (OTC)
»» Organismo Provedor de Ensaio de Proficiência Credenciado (OPP)
25
»» Laboratórios Credenciados – Calibrações e Ensaios (RBC/RBLE)
»» Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT)
»» Institutos Estaduais de Pesos e Medidas (IPEM)
»» Redes Metrológicas Estaduais
Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e

Qualidade Industrial (Conmetro)
O Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial é um colegiado
interministerial que exerce a função de órgão normativo do Sinmetro e que tem o Inmetro como
sua secretaria executiva.
Integrantes do Conmetro
»» Ministros:
›› do Desenvolvimento;
›› da Indústria e Comércio Exterior;
›› da Ciência e Tecnologia;
›› da Saúde, do Trabalho e Emprego;
›› do Meio Ambiente;
›› das Relações Exteriores;
›› da Justiça;
›› da Agricultura, da Pecuária e do Abastecimento;
›› da Defesa;
»» os Presidentes:
›› do Inmetro;
›› da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT);
›› da Confederação Nacional da Indústria (CNI);
›› do Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC).
Organização Internacional de Metrologia Legal (OIML)

A Organização Internacional de Metrologia Legal descreve o termo “metrologia legal” como: parte
da metrologia que trata das unidades de medida, dos métodos de medição e dos instrumentos de
26
medição em relação às exigências técnicas e legais obrigatórias, as quais têm o objetivo de assegurar
uma garantia pública do ponto de vista da segurança e da exatidão das medições.
A Metrologia Legal tem, como objetivo principal, proteger o consumidor tratando das unidades
de medida, dos métodos e dos instrumentos de medição, de acordo com as exigências técnicas
e legais obrigatórias. Com a supervisão do governo, o controle metrológico estabelece adequada
transparência e confiança com base em ensaios imparciais. A exatidão dos instrumentos de medição
garante a credibilidade nos campos econômico, saúde, segurança e meio ambiente.
No Brasil, as atividades da metrologia legal são uma atribuição do Inmetro, que também colabora para
a uniformidade da sua aplicação no mundo, pela sua ativa participação no Mercosul e na Organização
Internacional de Metrologia Legal (OIML). A metrologia legal permeia todos os níveis e setores de
uma nação desenvolvida. Durante a sua vida, as pessoas terão contato com um grande número
de instrumentos de medição sujeitos à regulamentação metrológica. As ações governamentais, no
campo da metrologia legal, objetivam, por um lado, a disseminação e a manutenção de medidas e de
unidades harmonizadas, e de outro, a supervisão e o exame de instrumentos e métodos de medição.
A exatidão das medições assume especial importância no campo médico em face dos vários efeitos
negativos que resultados de menor confiabilidade podem provocar à saúde humana. A credibilidade
da medição é necessária onde quer que exista conflito de interesse, ou onde quer que medições
incorretas levem a riscos indesejáveis aos indivíduos ou à sociedade.
27
CAPÍTULO 2
Legislação Aplicada
Portaria no 538, de 17 de abril de 2001

O Ministério de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, considerando a política do
Ministério da Saúde de adotar medidas que possibilitem implementar e garantir a qualidade nos
hospitais brasileiros, contribuindo para que, dentro dos recursos financeiros disponíveis, ocorra
uma progressiva mudança planejada de hábitos, de maneira a provocar nos profissionais de todos
os níveis e serviços um novo estímulo para avaliar as debilidades e forças da instituição, com o
estabelecimento de metas claras e mobilização constante do pessoal, voltados para a garantia da
qualidade da atenção médica prestada aos pacientes/clientes e Considerando o Programa Brasileiro
de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, mediante as
atribuições definida para o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado
pela Portaria GM/MS no 1.107, de 14 de junho de 1995;
Considerando que a Acreditação Hospitalar é uma metodologia de consenso, racionalização e de

ordenamento dos hospitais e, principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço e
de seus líderes e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos
institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por
meio de padrões previamente estabelecidos;
Considerando a adoção pelo Ministério da Saúde do “Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar”,

que estabeleceu os itens a serem avaliados, de forma explícita e objetiva, no desenvolvimento do
processo de Acreditação;
Considerando a existência da Organização Nacional de Acreditação (ONA), pessoa jurídica de

direito privado, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, integrado por entidades de caráter
nacional, representando entidades prestadoras de serviço de saúde, compradoras de serviços de
saúde e privadas que se pautam por princípios que regem o direito público, que tem por objetivo
geral a promoção e o desenvolvimento do processo de Acreditação no país, resolve:
Art. 1o Reconhecer a Organização Nacional de Acreditação (ONA) como instituição

competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de
Acreditação Hospitalar no Brasil. Parágrafo único. O reconhecimento de que
trata este Artigo está vinculado ao Convênio firmado entre o Ministério da
Saúde e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), que estabelece critérios,
compromissos, deveres e obrigações a serem compridos pela partes envolvidas,
de maneira a garantir que o desenvolvimento do Programa Brasileiro de
Acreditação Hospitalar ocorra sob a ótica de política pública.
Art. 2o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as

disposições em contrário.
28
Portaria no 1.970, de 25 de outubro de 2001

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, e
Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo
Ministério da Saúde, no Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado
pela Portaria GM/MS no 1.107, de 14 de junho de 1995;
Considerando a Portaria GM/MS no 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organização

Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o
desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;
Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade
da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, sua complexidade e
sua vinculação institucional;
Considerando que o Processo de Acreditação Hospitalar é um método de consenso, racionalização

e ordenação das instituições hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus
profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos
institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência,
por meio de padrões previamente estabelecidos;
Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais é condição
indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas
instituições, de forma sistêmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é de competência

do Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos hospitais
brasileiros de forma a aperfeiçoar o Processo de Acreditação Hospitalar no País, resolve:
Art. 1o Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3ª Edição.
§ 1o O Manual ora aprovado encontra-se disponível na Internet, no endereço

http://www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo
Ministério da Saúde.
§ 2o A reprodução do Manual que trata este Artigo é permitida, desde que

adequadamente identificadas fonte e autoria.
Art. 2o Determinar que a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e as

Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento
do Processo de Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e
os níveis definidos pelo Manual aprovado por esta Portaria.
Art. 3o Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar,

aprovar e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual
Brasileiro de Acreditação Hospitalar ora aprovado.
Art. 4o Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
29
Resolução no 921, de 29 de maio de 2002

O Diretor da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das atribuições
que lhe confere a Portaria no 724, do Diretor-Presidente, de 10 de outubro de 2000, considerando
o § 3o do art. 111 do Regimento Interno aprovado pela Portaria no 593, de 25 de agosto de 2000,
republicada no D.O.U., de 22 de dezembro de 2000, e
Considerando a política da Agência Nacional de Vigilância Sanitária de adotar medidas que

possibilitem implementar e garantir a qualidade nas organizações e nos serviços de saúde brasileiros;
Considerando que a Acreditação é uma metodologia de consenso, racionalização e de ordenamento

de organizações e serviços de saúde e, principalmente, de educação permanente do pessoal de serviço
e de seus líderes e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos
institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência por
meio de padrões previamente estabelecidos; considerando a existência da Organização Nacional de
Acreditação (ONA), pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos e de interesse coletivo,
integrada por entidades de caráter nacional, representando entidades prestadoras de serviços de
saúde, compradoras de serviços de saúde e privadas que se pautam por princípios que regem o direito
público, que tem por objetivo geral a promoção e o desenvolvimento do processo de Acreditação no
país, resolve:
Art. 1o Reconhecer a Organização Nacional de Acreditação (ONA) como

instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do
processo de Acreditação de organizações e serviços de saúde no Brasil;
Art. 2o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as

disposições em contrário.
Resolução da Diretoria Colegiada no 12, de 26

de janeiro de 2004
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe
confere o art. 11, inciso IV, do Regulamento da Anvisa, aprovado pelo Decreto no 3.029, de 16 de
abril de 1999, c/c o art. 111, inciso I, alínea “b”, § 1o do Regimento Interno aprovado pela Portaria
no. 593, de 25 de agosto de 2000, republicada em 22 de dezembro de 2000, em reunião realizada
em 11 de setembro de 2003, e
Considerando que o processo de acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação

das instituições de saúde e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se
expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário,
periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência, por meio de padrões
previamente estabelecidos;
Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos Serviços

Hospitalares é condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e
30
que o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares

é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas instituições, de forma
sistêmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços

Hospitalares precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos serviços brasileiros,
adoto a seguinte Resolução de Diretoria Colegiada, e eu, Diretor-Presidente, determino a
sua publicação:
Art. 1o Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras

de Serviços Hospitalares - 4ª Edição.
Art. 2o Autorizar que a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e as

Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento
do processo de acreditação no Brasil, exclusivamente os padrões e os níveis
definidos pelo Manual aprovado por esta Resolução.
Art. 3o O Manual, em sua versão eletrônica, estará disponível nos endereços

eletrônicos da ANVISA (www.anvisa.gov.br) e da ONA (www.ona.org.br) e, em
sua forma impressa, poderá ser adquirido por intermédio da ONA.
Art. 4o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Lei no 9.782, de 26 de janeiro de 1999 (D.O.U.

de 27/1/1999)
Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
e dá outras providências.
...
Art. 7o Compete à Agência proceder à implementação e à execução do disposto

nos incisos II a VII do art. 2o desta lei, devendo:
...
XI – exigir, mediante regulamentação específica, o credenciamento ou a

certificação de conformidade no âmbito do Sistema Nacional de Metrologia,
Normalização e Qualidade Industrial (SINMETRO), de instituições, produtos
e serviços sob regime de vigilância sanitária, segundo sua classe de risco;
XII – exigir o credenciamento, no âmbito do SINMETRO, dos laboratórios

de serviços de apoio diagnósticos e terapêuticos e outros de interesse para o
controle de riscos à saúde da população, bem como daqueles que impliquem a
incorporação de novas tecnologias;
XIII – exigir o credenciamento dos laboratórios públicos de análise fiscal no

âmbito do SINMETRO;
31
Resolução no 229, de 24 de junho de 1999

O Diretor-Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde/ANVS/
MS, no uso das suas atribuições, tendo em vista o disposto no art. 7o, item XVII da Lei no 9.782, de
26 de janeiro de 1999, no art. 95, item III do Regimento Interno aprovado pela Resolução no 1, de
26 de abril de 1999, e
Considerando o interesse da ANVS/MS em implantar a Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos

em Saúde (REBLAS) para prestar serviços laboratoriais relativos a produtos sujeitos ao regime de
Vigilância Sanitária;
Considerando que os laboratórios devem prestar serviços que atendam aos princípios fundamentais
de gestão da qualidade analítica e de boas práticas de laboratório;
Considerando que os laboratórios devem prestar serviços que exijam elevada confiabilidade nos
resultados analíticos obtidos, resolve:
Art. 1o A Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos em Saúde (REBLAS) é

composta pelos laboratórios vinculados a órgãos e entidades governamentais,
ou a entidades privadas, devidamente credenciadas pelo Instituto Nacional de
Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (INMETRO), autorizados
pela ANVS/MS com a coordenação do Instituto Nacional de Controle de
Qualidade em Saúde (INCQS).
§ 1o Para fins da autorização de que trata o art. 1o, os órgãos e as entidades a que
pertencem os laboratórios deverão encaminhar petição à ANVS/MS acompanhada
de comprovação de estarem participando de programa de credenciamento,
coordenado pelo INMETRO, que compreende as seguintes fases.
1- Cadastramento
2- Pré-Credenciamento
3- Credenciamento
§ 2o A autorização só poderá ser requerida após a fase de pré-credenciamento.
Art. 2o A REBLAS tem por objetivo realizar análises prévias, de controle, fiscal
e de orientação em produtos sujeitos ao regime de vigilância sanitária, e outras
de interesse da ANVS/MS.
§ 1o As análises de controle fiscal, exigidas pela legislação vigente, devem ser

realizadas pelo INCQS e pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN),
instituídos pelos Governos, federal, estadual, municipal e Distrito Federal, e podem
ser realizadas por entidades especializadas, quando autorizadas pela ANVS/MS;
§ 2o As análises prévias para registro de produtos, quando não regidas por

legislação específica e as análises de orientação poderão ser realizadas por
laboratórios pertencentes à REBLAS.
32
Art. 3o A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no interesse sanitário,

poderá suspender a participação de qualquer laboratório na REBLAS.
Art. 4o As normas estabelecidas às atividades de credenciamento no âmbito

da REBLAS serão as normas operacionais do INMETRO, conforme orientação
dos organismos internacionais competentes.
Art. 5o As Normas Operacionais da REBLAS, quando necessário, serão objeto

de Regulamento Técnico proposto pelo INCQS e a ser aprovado pela ANVS/MS.
Art. 6o Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
7. Portaria no 1.399, de 15 de dezembro

de 1999
Compete à União:
...
XIX - coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública RNLSP, nos aspectos
relativos à vigilância epidemiológica e ambiental em saúde, com definição e estabelecimento
de normas, fluxos técnico-operacionais (coleta, envio e transporte de material biológico) e
credenciamento das unidades partícipes.
Lei no 9.961 de 28 de janeiro de 2000. MP

2.177-44
Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dá outras providências.
...
Art. 4o Compete à ANS:
...
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e

descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em

assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas
operadoras;
...
XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços

oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam
eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
...
33
XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia

de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou
indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
...
XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da

assistência à saúde suplementar.
Medida provisória no 2.177- 44, de 24 de agosto de

2001
...
Art. 29-A. A ANS poderá celebrar com as operadoras termo de compromisso,

quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em
vantagens para os consumidores, com vistas a assegurar a manutenção da
qualidade dos serviços de assistência à saúde.
§ 1o O termo de compromisso referido no caput não poderá implicar restrição

de direitos do usuário.
§ 2o Na definição do termo de que trata este Artigo serão considerados os

critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços a serem oferecidos
pelas operadoras.
§ 3o O descumprimento injustificado do termo de compromisso poderá

importar na aplicação da penalidade de multa a que se refere o inciso II, § 2o,
do art. 29 desta lei.
34
AVALIAÇÃO DA UNIDADE III
QUALIDADE NA SAÚDE
CAPÍTULO 1
Padronização
Introdução
A Avaliação da Qualidade na Saúde iniciou-se no século passado, quando foi formado o Colégio
Americano de Cirurgiões (CAC), que estabeleceu, em meados de 1924, o Programa de Padronização
Hospitalar (PPH), que definiu um conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade
da assistência aos pacientes.
No PPH, relacionavam-se três padrões:
»» um referente à organização do corpo médico, ao exercício da profissão, e ao conceito

de corpo clínico;
»» outro preconizava o preenchimento do prontuário, incluindo a história e exames do

paciente, bem como as condições da alta;
»» o último referia-se à existência de recursos diagnósticos e terapêuticos, além de, no

mínimo, um laboratório clínico para análises e departamento de radiologia.
Esses padrões se referiam às condições necessárias aos procedimentos médicos e ao processo de

trabalho, não levando em consideração outras necessidades e ou serviços como o dimensionamento
da equipe de enfermagem ou a necessidade da assistência 24 horas. Nem a avaliação dos resultados
com o paciente e, ainda, poucos elementos da estrutura física do hospital.
Em 1918, foi realizada a primeira avaliação de hospitais nos Estados Unidos, onde, dos 692
hospitais com 100 leitos avaliados, apenas 89 cumpriram os padrões preconizados pelo PPH. Em
contrapartida, em 1950, o número de hospitais aprovados pela avaliação do PPH chegou a 3.290.
Em 1949, o Manual de Padronização mais desenvolvido apresentava 118 páginas, mas o Colégio
Americano de Cirurgiões passou a ter dificuldade em mantê-lo.
Em parte, devido à elevação dos custos, à sofisticação crescente da assistência médica, ao aumento
do número de instituições, à complexidade e à grande procura de especialidades não cirúrgicas após
a 2a Guerra Mundial.
35
UNIDADE III │ AVALIAÇÃO DA QUALIDADE NA SAÚDE
A partir daí, o CAC iniciou parcerias com Associação Médica Americana, Associação Médica
Canadense, Colégio Americano de Clínicos e Associação Americana de Hospitais para apoio
e participação com outras organizações inteiramente dedicadas à melhoria e à promoção da
acreditação voluntária.
Com a união desses grupos nos Estados Unidos, em 1951, foi criada a Comissão Conjunta de
Acreditação dos Hospitais (CCAH) que logo, em dezembro de 1952, delegou oficialmente o
programa de Acreditação a Joint Commission on Accreditation of Hospitals. Esta era uma empresa
de natureza privada, que na ocasião procurou introduzir e enfatizar na cultura médico-hospitalar
a qualidade em nível nacional. Esta “cultura da qualidade” divulgou-se nos espaços acadêmicos
e institucionais o que forçou a aprovação de leis mais complexas na área da Saúde, bem como
passaram a ser enfatizados os aspectos de avaliação, educação e consultoria hospitalar.
Na década de 1960, como a maior parte dos hospitais americanos já havia atingido os padrões
mínimos preconizados inicialmente, a Joint buscou, então, modificar o grau de exigência. Com isso,
em 1970, publicou o Accreditation Manual for Hospital contendo padrões ótimos de qualidade,
considerando também processos e resultados da assistência.
Nos últimos anos, a Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization (JCAHO)

passou a direcionar sua atuação no sentido de privilegiar a ênfase na assistência clínica mediante
monitoramento de indicadores de desempenho ajustados à gravidade, ao desempenho institucional
e, finalmente, assumiu recentemente o papel de educação com monitoramento, vistos na atividade
de consultoria e a publicação de uma série de documentos como normas, padrões e recomendações.
A mensuração de resultados passou a ser expresso em 4 níveis:
»» acreditação com distinção;
»» acreditação sem recomendação;
»» acreditação com recomendação;
»» acreditação condicional.
Como a saúde foi uma das últimas organizações sociais a adotar os modelos de qualidade, sua
utilização se iniciou timidamente na área administrativa. Um dos fatores que vem contribuindo para
superar esta situação é a disputa de mercado entre as instituições hospitalares, pouco evidenciada
em nosso meio, mas muito forte e acirrada em outros países. A partir do ano 2000, alterando o
paradigma anterior, observa-se,nos hospitais da região central de São Paulo, mudança no padrão
de atendimento e na prestação de serviços. Hoje se enfatiza a qualidade na assistência à saúde em
um mercado competitivo.
Padronização e classificação dos hospitais

O termo Qualidade ou Melhoria Contínua da Qualidade é um fenômeno continuado de aprimoramento,
que estabelece progressivamente padrões, resultado dos estudos de séries históricas na mesma
36
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE NA SAÚDE │ UNIDADE III
organização ou de comparação com outras organizações semelhantes, em busca do defeito zero

– situação que, embora não atingível na prática, orienta e filtra toda ação e gestão da qualidade.
É também um processo essencialmente cultural e dessa forma envolve motivação, compromisso e
educação dos participantes da entidade, que são assim estimulados a uma participação em longo
prazo no desenvolvimento progressivo dos processos, padrões e produtos da entidade.
Entende-se Qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva atividade permanente

de identificação de falhas nas rotinas e nos procedimentos, que devem ser periodicamente revisados,
atualizados e difundidos, com participação da alta direção do hospital até seus funcionários
mais básicos.
No Brasil, o primeiro estudo no sentido de melhorar a qualidade na organização dos hospitais foi
o de Odair Pedroso, em 1935, ao conceber uma Ficha de Inquérito Hospitalar (Quadro1) para a
Comissão de Assistência Hospitalar do Ministério da Saúde, substituída, posteriormente, pelo
Serviço de Medicina Social, hoje extinto.
Quadro 1 – Ficha de Inquérito Hospitalar. São Paulo, 1935.
1. Corpo clínico organizado, com obrigatoriedade de médico plantonista residente.

2. Corpo administrativo.
3. Corpo de enfermeiros e auxiliares em número proporcional à capacidade e aos serviços clínicos do hospital, inclusive para plantão
noturno.
4. Serviços radiológico e fisioterápico.
5. Laboratório clínico.
6. Necrotério com equipamento para necropsia.
7. Salas de operações com equipamentos suficientes e anexos.
8. Farmácia.
9. Serviços auxiliares (cozinha, lavanderia, desinfecção).
1. Chefia: A administração do Centro Cirúrgico será exercida por uma enfermeira, devidamente treinada.
2. Pessoal: Deverá ter número suficiente, devidamente treinado.
3. Regulamento: O regulamento do Centro Cirúrgico deverá fazer parte do Regulamento do Hospital.
4. Rotinas: Deverá ser assegurado o bom funcionamento e divulgado a todos.
5. Avaliação do trabalho profissional: Será organizado um fichário contendo elementos que permitam avaliar a capacidade
profissional do cirurgião.
6. Prontuário médico:
a. nenhum doente poderá ser operado sem possuir prontuário médico, que deverá conter o diagnóstico provisório;
b. ao citado prontuário serão anexados: descrição do ato cirúrgico, ficha de anestesia, diagnóstico operatório e evolução pós-
operatória, devendo o prontuário ser assinado pelo médico responsável.
Fonte: Carvalho L. Padrões mínimos de organização de hospitais. Rev Paul Hosp. 1973; 21(3): 107.
No sistema de saúde brasileiro, as iniciativas de classificação e categorização de hospitais e outros

serviços de saúde sempre pertenceram ao poder público. Os esforços nesse sentido datam da
década de 1930, com o Censo Hospitalar do Estado de São Paulo, no qual se formulou uma primeira
proposta de regionalização e hierarquização de serviços, que não chegou a ser implementada, mas
serviu de inspiração para outras classificações criadas posteriormente.
37
Em 1951, com o 1o Congresso Nacional do Capítulo Brasileiro do Colégio Internacional de Cirurgiões,

realizado em São Paulo, foram estabelecidos os primeiros padrões mínimos para Centro Cirúrgico e
estudados tanto os aspectos de planta física quanto a organização desta unidade hospitalar.
Nesse Congresso, foram ainda estabelecidos os componentes do prontuário médico, bem como
algumas normas gerais para a organização do hospital, indispensáveis ao bom funcionamento
do setor.
No âmbito federal, o Decreto no 25.465, de 1956, propõe Padrões Gerais para a classificação de
estabelecimentos de saúde.
Em 1960, o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Previdenciários já possuía padrões para

credenciamento dos serviços hospitalares, que abrangiam:
»» planta física (23 itens – 300 pontos);
»» equipamento (10 itens – 220 pontos);
»» organização (10 itens – 480 pontos).
O Instituto estabeleceu também o Relatório de Classificação Hospitalar (Reclar), que possuía

três áreas,
»» planta física;
»» equipamento;
»» organização.
Esse relatório, porém, sofreu crítica devido à ênfase dada aos aspectos físicos, à pouca importância
aos recursos humanos e quase nenhuma menção à produção e produtividade (processo), sem falar
em resultados. Atualmente esses critérios continuam válidos e foram apenas acrescidos de outros
descritos em manuais e livros, complementando o processo inicial.
Avaliação da Qualidade pelo Processo de

Acreditação Hospitalar
Acreditação é uma palavra originária do inglês, utilizada pelo Manual Brasileiro de Acreditação e
pelo Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares.
A Acreditação é o procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico,

reservado e sigiloso, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente
aceitos. Os padrões podem ser mínimos, definindo o piso ou a base, ou mais elaborados e exigentes,
definindo diferentes níveis de satisfação e qualificação.
Na tentativa de identificar os primórdios da ideia de acreditação, buscou-se o estudo recente que

resgata a evolução histórica da acreditação hospitalar. Nele, é citado que, originalmente, os sistemas de
acreditação foram desenhados para proteger e organizar a profissão médica, aprimorando o ambiente
38
e a prática clínica. Com o passar do tempo, o trabalho estendeu-se para outras áreas de assistência à
saúde com outras finalidades, como educação, consultoria, participação e profissionalismo.
Desde 1970, o Ministério da Saúde desenvolve o tema Qualidade e Avaliação Hospitalar, partindo
de início da publicação de Normas e Portarias, a fim de regulamentar esta atividade. Atualmente
trabalha na implantação de um sistema eficaz e capaz de controlar a assistência à saúde no Brasil.
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir de 1989, a Acreditação passou a ser elemento
estratégico para o desenvolvimento da qualidade na América Latina. Em 1990, foi realizado um
convênio com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a Federação Latino-Americana
de Hospitais e o Ministério da Saúde para elaborar o Manual de Padrões de Acreditação para
América Latina.
Quatro grupos de trabalho formaram-se: São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná e Rio de Janeiro.
A intenção do Ministério da Saúde em associar-se a diferentes grupos foi consolidar diferentes
experiências em uma metodologia única e de consenso, para começar a implementar o Programa
em nível nacional.
Das reuniões de discussão deste tema, em São Paulo, participaram a Associação Paulista de Medicina
(APM), o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), o Sindicato dos
Hospitais do Estado de São Paulo (SINDHOSP), o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de
São Paulo (COREN), entre outros. Destes permaneceram apenas a APM e o CREMESP, dando origem
ao Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar (CQH) no Estado de São
Paulo, pioneiro no Brasil.
No Rio Grande do Sul, em 1995, o Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde, em

associação com a Secretaria Estadual da Saúde e do Meio Ambiente e o SEBRAE/RS, desenvolveu
um projeto de pesquisa com o propósito de determinar padrões de qualidade hospitalar.
Também em 1995, a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, baseada na experiência com o

Programa de Controle de Infecção Hospitalar, estendeu a preocupação com a qualidade das
organizações, utilizando para tanto o processo de acreditação.
No Rio de Janeiro, em agosto/setembro de 1997, o Projeto de Acreditação e Certificação da Qualidade

em Saúde(PACQS) transformou-se no Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), com a Fundação
Cesgranrio, criada pelas Universidades Estaduais do Rio para avaliação do processo educacional. A
Fundação implantou a avaliação também na área da Saúde, trazendo para o cenário da acreditação
outra faceta da avaliação: a de ramo de negócios.
Em dezembro de 1997, o CBA realizou um seminário com a assessoria da Joint Commission para
elaborar um programa nacional de acreditação de hospitais. Nessa ocasião, com esta associação junto
a Joint Commission, o Brasil foi integrado ao contexto internacional de avaliação de serviços de saúde.
Retomando o desenvolvimento da Acreditação na América Latina, em abril de 1992, a OPAS

promoveu, em Brasília, o primeiro Seminário Nacional sobre Acreditação, no qual foi apresentado
o Manual de Acreditação da OPAS. Nesse seminário, surgiram algumas conclusões sobre como
controlar a qualidade dos serviços de saúde, destacando-se que a acreditação seria um mecanismo
39
válido para controlar a qualidade. O Manual de Acreditação proposto seria um instrumento básico
importante para iniciar o processo e os participantes levariam a discussão para suas entidades.
Em 1994, o Ministério da Saúde lançou o Programa de Qualidade com o objetivo de promover

esta cultura. Estabeleceu, ainda, a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde
(CNQPS) que desempenhou importante papel na elaboração das diretrizes do programa e na sua
disseminação, inclusive em outras esferas do governo. Ainda, em março de 1994, o Instituto de
Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, a Academia Nacional de Medicina e o
Colégio Brasileiro de Cirurgiões organizaram o Simpósio “Acreditação de Hospitais e Melhoria de
Qualidade em Saúde” do qual participaram, entre outros, os representantes da Joint Commission e
do Canadian Council on Health Services Accreditation e entidades nacionais.
O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) estabeleceu a Avaliação e Certificação

de Serviços de Saúde como sendo um projeto estratégico prioritário do Ministério da Saúde, para o
biênio 1997/1998.
Em julho de 1997, o Ministério da Saúde anunciou medidas para desenvolver a Acreditação na

tentativa de unificar os esforços nacionais. Com isso iniciou o projeto, junto ao REFORSUS, com o
Programa de Apoio Financeiro para o Fortalecimento do Sistema Único de Saúde, e o financiamento
pelo Banco Mundial, chamado Acreditação Hospitalar.
O Programa Brasileiro de Acreditação foi oficialmente lançado em novembro de 1998, no Congresso

Internacional de Qualidade na Assistência a Saúde, em Budapeste, bem como o instrumento
nacional desenvolvido e conduzido por Humberto de Moraes Novaes. Posteriormente, foram
elaboradas propostas para o Sistema Nacional de Acreditação, ou seja, as normas básicas do
processo de acreditação: credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação
de avaliadores, código de ética e programa brasileiro de acreditação hospitalar.
Organização Nacional de Acreditação (ONA)

No período entre 1998 e 1999, o Ministério da Saúde realizou o projeto de divulgação da “Acreditação
no Brasil”. Constituiu-se de um ciclo de palestras envolvendo 30 localidades, em âmbito nacional,
entre elas as 27 capitais do Estado, atingindo, todas as regiões do país.
O ciclo de palestras teve como objetivo apresentar o projeto desenvolvido pelo Ministério, para
sensibilizar e melhorar a compreensão sobre o Sistema Brasileiro de Acreditação, bem como sua
forma de operacionalização o que culminou com a criação da entidade Organização Nacional de
Acreditação (ONA), em maio de 1999. As palestras atingiram um público de, aproximadamente,
6.000 pessoas, entre gestores de serviços de saúde, profissionais da área, organizações de classe e
organizações ligadas ao setor.
A divulgação do Processo de Acreditação teve um resultado positivo se forem considerados os

esclarecimentos levados aos representantes dos serviços de saúde que até o momento poucas
informações tinham. Podemos considerar que esse momento foi delineado pelo plantio da semente
do “Processo de Acreditação” no Brasil.
40
A ONA é uma organização privada, sem fins lucrativos e de interesse coletivo, que tem como
principais objetivos a implantação e implementação nacional de um processo permanente de
melhoria da qualidade da assistência à saúde, estimulando todos os serviços de saúde a atingirem
padrões mais elevados de qualidade, no Processo de Acreditação.
As Instituições Acreditadoras são organizações de direito privado, credenciadas pela ONA, que
têm a responsabilidade de proceder à avaliação e à certificação da qualidade dos serviços de
saúde em âmbito nacional.
A organização prestadora de serviços de saúde que aderir ao processo de acreditação estará

revelando a sua responsabilidade e o seu comprometimento com a segurança, com a ética
profissional, com os procedimentos que realiza e com a garantia da qualidade do atendimento
à população.
O objetivo dos padrões da Acreditação é ficar à frente dos últimos progressos técnicos nas organizações
hospitalares. Se permitirmos que os padrões sejam mínimos, não teremos progressos técnicos.
O processo avaliatório da Acreditação dá-se a partir de padrões previamente estabelecidos, isto é,

compara-se o que é encontrado nos serviços com o padrão considerado como referência. Assim,
verifica-se se o serviço atinge ou não os critérios preconizados como desejáveis.
Itens de verificação apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as provas, ou o que
o hospital puder apresentar para indicar que cumpre com determinado padrão e em que nível.
Essas fontes podem ser documentos do hospital, entrevistas com as chefias de serviço, funcionários,
clientes e familiares, prontuários médicos, registros dos pacientes e outros.
A fase de avaliação e visita é composta por dois grandes momentos: a pré-visita e a visita
propriamente dita. Na pré-visita, o hospital prepara-se para o processo com a divulgação interna
e distribuição do Manual aos funcionários. A visita somente ocorrerá após a solicitação formal
voluntária do hospital, à Instituição Acreditadora.
A duração da visita dos avaliadores varia em função do porte e da complexidade do hospital. Na

visita, todos os setores e unidades são avaliados dentro de uma programação definida, junto aos
responsáveis do hospital.
O Relatório é elaborado pelos avaliadores para o hospital e para a gerência da Instituição Acreditadora
com um parecer final dos avaliadores (de consenso) sobre a indicação para a acreditação e em que
nível. O Certificado é emitido pela Instituição Acreditadora e tem a validade de dois anos, para
“Acreditado” e “Acreditado pleno”. Já o “Acreditado com Excelência” tem prazo de validade de três
anos. Terminados esses prazos, a instituição deve submeter-se a um novo processo de avaliação.
Em estudo recente sobre Critérios de Avaliação do Serviço de Enfermagem, utilizados nos Processos
de Acreditação Institucional, identificou-se que no âmbito nacional foram avaliados 195 hospitais,
no período de outubro de 1999 a março de 2002. No Brasil, de um universo de 6.528 instituições de
saúde, 36 foram Acreditadas do total de 195 avaliadas. Destas, apenas 27 instituições conseguiram
manter o nível de conformidade e consequentemente o Certificado de Hospital Acreditado. Em
processo de acreditação estavam 79 instituições nesse período.
41
Em relação aos critérios de avaliação dos serviços de enfermagem identificados no estudo, há ênfase
predominante nos critérios de estrutura e processos organizacionais sobre os critérios de resultados
institucionais. Portanto, verificou-se que, nas avaliações dos serviços, faz-se necessário mudar os
mecanismos tradicionais de avaliação, centrados na estrutura física, no faturamento de serviços
produzidos e na hotelaria, para buscar-se valorização dos resultados assistenciais advindos de
programações com critérios epidemiológicos, padrões e indicadores de qualidade, competência e
desempenho com excelência, elaboração de padrões de qualidade.
Considerando as avaliações externas como meio de elaboração de critérios, existem 5 iniciativas

atualmente no Brasil: ISO, Prêmio Nacional de Qualidade, Acreditação, Auditoria Médica e Análise
de Riscos Profissionais Legais.
Ressalte-se, no contexto das avaliações da qualidade, o papel integrador da ONA, que desenvolve
um trabalho minucioso de unificação das diversas iniciativas de avaliação, fortalecendo o sistema
de saúde no Brasil.
42
PROCESSO DE
AUDITORIA EM UNIDADE IV
SERVIÇOS EM SAÚDE
CAPÍTULO 1
Auditoria e Avaliação em Saúde
Auditoria no Sistema Único de Saúde

Em 1972, os Estados Unidos da América criaram a Professional Standard Review Organization,
buscando regulamentar essa modalidade de avaliação, só que com uma perspectiva de auditoria.
Essa entidade incorporou aos programas de acreditação hospitalar o Peer Review, sistema
de revisão por pares, seguindo padrões estabelecidos pelo Colégio Americano de Cirurgiões
(AZEVEDO; KORYCAN, 1999; ZANON, 2001).
Não existe relato, na literatura, a respeito do início da auditoria no campo da saúde pública no Brasil,
mas há evidências da sua utilização pelo extinto Instituto Nacional de Assistência da Previdência
Social (Inamps). A importância dessa ferramenta foi reconhecida pelo Decreto no 809 (BRASIL,
1993a), que, ao aprovar a Estrutura Regimental do Inamps, em seu art. 3o, define que esse instituto
terá em sua estrutura básica órgãos de assistência direta e imediata ao presidente, compostos
pela Procuradoria-Geral e Auditoria. O decreto estabelece que compete à Auditoria: controlar e
fiscalizar a aplicação dos recursos orçamentários e financeiros destinados à assistência à saúde e aos
pagamentos de serviços prestados e repassados aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios,
pelo Inamps.
No Brasil, a implantação de processos de auditoria no Sistema Único de Saúde (SUS) procura

resguardar ao usuário e à União, estados e municípios, a qualidade dos serviços profissionais e
institucionais, além de preservar o uso adequado do dinheiro público. A Lei no 8.080, de 19 de
setembro de 1990 (BRASIL, 1990), ao regular as ações e os serviços de saúde em todo o território
nacional, estabelece o Sistema Nacional de Auditoria (SNA) como um mecanismo de controle
técnico e financeiro, sob competência do SUS e em cooperação com os estados, o Distrito Federal e
os municípios. No entanto, a instituição desse sistema deu-se apenas em 27 de julho de 1993, pelo
art. 6o da Lei no 8.689 (BRASIL, 1993b), e sua regulamentação ocorreu pelo Decreto no 1.651, de 28
de setembro de 1995 (BRASIL, 1995).
A função de controlar as ações e os serviços de saúde das operadoras e de outros órgãos públicos
é da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), regulamentada pela Lei no 9.961, (BRASIL,
2000a) como uma autarquia, cujo objetivo é a manutenção da qualidade da assistência à saúde.
43
UNIDADE IV │ PROCESSO DE AUDITORIA EM SERVIÇOS EM SAÚDE
Retomando o SNA, o Decreto no 1.651, que o regulamenta, define auditoria como sendo a “análise
prévia, concomitante ou subsequente da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira
e patrimonial, bem como a regularidade dos atos técnico-profissionais, praticados por pessoas físicas
e jurídicas”. O art. 6o desse Decreto no § 1o, estabelece que compete ao SNA “a avaliação técnico-
científica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde (SUS), que será realizada de
forma descentralizada”.
Esse artigo, no § 4o, designa o Departamento de Controle, Avaliação e Auditoria como órgão central
do SNA.
A descentralização do SNA constituiu-se a partir da estruturação de componentes do SNA nas três

esferas gestoras do SUS, instituída pela Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
(NOBSUS) 01/96, em 27 de agosto de 1996 (BRASIL, 1997). A NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002)
estabelece o componente municipal como requisito para que o município possa se habilitar na
condição de gestão plena do Sistema Municipal. Assinala que cabe a esse componente a auditoria
aos prestadores dos serviços ambulatoriais e hospitalares localizados em seu território e vinculados
ao SUS. No caso dos municípios não habilitados, essa função é da Secretaria Estadual de Saúde.
Em 1996, o Ministério da Saúde, procurando regulamentar o cumprimento das normas e disposições

relativas ao Sistema Único de Saúde, elaborou a primeira edição de um Manual de Normas de
Auditoria (BRASIL, 1996) e, em agosto de 1998, foi lançada a segunda edição (BRASIL, 1998).
O SUS assume como meta a transformação do modelo de assistência à saúde e distancia a saúde da
condição de mercadoria, ao situá-la como um direito de cidadania. A sua consolidação pressupõe
acesso, universalização e qualidade dos serviços, além do controle social. Já o SNA foi instituído
visando ao controle sistemático da estrutura, dos processos e dos resultados no âmbito do SUS. A
Lei no 8.080 (BRASIL, 1990) demonstra que a avaliação da qualidade na atenção à saúde, por meio
do SNA, (Marilene Barros de Melo/Jeni Vaitsman São Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164,
jan./jun. 2008) é estratégica no processo de construção e manutenção do SUS. A reestruturação
regimental do SNA, pelo Decreto no 3.496, de 2000 (BRASIL, 2000b), configura como competência
do Denasus a determinação das responsabilidades dos órgãos de auditoria, o controle e avaliação,
bem como a correção de irregularidades praticadas no SUS.
A proposição do SNA é de complementar as outras instâncias de controle e regulação, fazer

levantamento das principais carências, estimar o impacto das ações de saúde e traçar o perfil de
utilização dos serviços para as mudanças necessárias no planejamento, gestão, execução e avaliação
das ações de saúde. Os Manuais de Normas de Auditoria (BRASIL, 1996, 1998) enfatizam que o
principal objetivo do processo de auditoria é “a qualidade das ações de serviços prestados no campo da
saúde”. Já no plano internacional, o Centro de Gestión Hospitalaria da Colômbia (2000) realça que a
qualidade dessa atenção à saúde depende do cumprimento de alguns requisitos essenciais, entre eles,
a competência profissional, por meio de certificação.
Buscando priorizar as diretrizes do SUS, os processos de auditoria têm sido sistematizados como
instrumentos de suporte estabelecidos para avaliar os serviços e suas intervenções, principalmente,
quando a auditoria assume a posição de referência para redefinição de objetivos, estabelecimento
de conteúdos e estratégias para consolidar melhorias nos serviços de saúde, tomando por base
44
PROCESSO DE AUDITORIA EM SERVIÇOS EM SAÚDE │ UNIDADE IV
imperativos sociais, políticos e técnicos. Nessa perspectiva, é fundamental a compreensão da lógica

do contexto específico de cada auditado, de maneira a nortear a implementação das políticas locais,
em suas possibilidades e limitações (REIS, 1993).
Auditoria em Saúde
A auditoria no campo da saúde, na perspectiva do SNA, segundo o regulamento do Sistema Estadual
de Auditoria Assistencial (MINAS GERAIS, 1997), pode ser classificada quanto ao tipo, à causa
desencadeante, à consequência da ação, ao nível realizador e ao objeto da ação. Em relação ao tipo, ela
se divide em analítica ou operativa. A auditoria analítica constitui-se de um conjunto de atividades
que procuram analisar a formulação, a implementação e os resultados de uma política, visando a
reorientá-la ou reformulá-la. Baseia-se na análise de dados estatísticos, documentos, laudos, processos,
relatórios, taxas etc., no sentido de verificar o atendimento às normas e aos padrões preestabelecidos
e redirecionar o modelo de atenção à saúde. Ela é realizada como componente básico para preparação
das auditorias operativas ou, ainda, na análise das situações observadas na auditoria operacional
(MINAS GERAIS, 1997; JUHÁS, 2002).
A auditoria operacional é a verificação in loco das atividades, dos procedimentos e das

condições estruturais. Consiste em atividades de controle das ações, com exame direto dos fatos e
situações, mediante ensaios, medição, observação e outras técnicas, com o objetivo de sistematizar
procedimentos. Esse exame busca confirmar ou não o atendimento às normas e leis, bem como
adequação, conformidade, eficiência e eficácia do processo de trabalho em saúde, além dos seus
outros dispositivos de controle existentes – avaliação, controle interno e externo e regulação –,
sugerindo soluções alternativas para a melhoria do desempenho operacional. A sua vertente
tradicional se atém à fiscalização dos resultados (MINAS GERAIS, 1997; CALEMAN et al., 1998;
BRASIL, 1998; JUHÁS, 2002).
Quanto à causa desencadeante, uma auditoria pode ser programada ou especial. A auditoria
programada é um procedimento de rotina, tem uma programação estabelecida e aprovada. A
especial, geralmente, acontece de forma súbita, a partir de denúncias por parte da imprensa, de
outros órgãos ou de pessoas (MINAS GERAIS, 1997).
Uma auditoria relacionada à consequência da ação pode ser preventiva, cujo objetivo é preservar
o bom funcionamento de determinada política ou órgão, evitando violação de normas por meio de
esclarecimento e orientação, ou punitiva, que tem a função de punir a transgressão das normas
(MINAS GERAIS, 1997).
Em relação à realização, uma auditoria pode se constituir a partir do nível central de gestão ou do
regional; pode originar-se, ainda, de uma auditoria analítica especial ou programada, no âmbito
central, ou de uma operativa especial ou programada, na esfera regional. Nos serviços, busca analisar
os procedimentos das unidades prestadoras de serviços assistenciais. Nos sistemas de saúde, tem a
finalidade de verificar os seus aspectos assistenciais e gerenciais (MINAS GERAIS, 1997).
Independente de suas diversas modalidades, a auditoria envolve um processo sistemático, crítico e

contínuo, que analisa as ações e decisões de pessoas e instituições que prestam serviços na área de
45
Saúde, visando à otimização da gestão administrativa, por meio da verificação e controle dos processos
e resultados.
A auditoria tem por objetivo assegurar maior benefício, menor risco e maior eficiência possível.
Visa, ainda, a verificar se os benefícios estão de acordo com as disposições planejadas, as normas e
as legislações vigentes.
Deve basear-se em princípios éticos básicos, como autonomia, beneficência e justiça, sendo
necessária maior proximidade quanto à realidade a ser auditada. O respeito a essa realidade é
fundamental para que se possa ampliar o grau de adequação do programa proposto e reverter a
verticalidade do modelo clínico-assistencial prevalecente, favorecendo a adoção de ações coletivas
e preventivas, além de contribuir na divulgação e na legitimação de atividades, eventos e serviços
desenvolvidos no campo da saúde e servir de fator agregador à autonomia local (RODRIGUES et al.,
1988; MEJÍA, 2001; GUIDO OSÓRIO et al., 2002; SILVA; FISCHER, 2004).
De acordo com o Manual de Normas de Auditoria do Ministério da Saúde, de 1998, entre os requisitos
necessários a um auditor, destaca-se a não atuação profissional nas atividades que ele irá auditar, com o
objetivo de preservar a ética. Exige-se, igualmente, agir com cautela, discrição, sigilo e zelo; manter-se
atualizado tecnicamente; ter o apoio e a confiança individual dos coordenadores do serviço, dos
usuários e da instituição. Todos esses requisitos têm por finalidade viabilizar a autonomia profissional
para execução do processo de auditoria. Em última instância, um auditor deve estar apto a formular
e a implementar normas, procedimentos e técnicas para o desempenho da auditoria, assumindo
uma posição de independência e imparcialidade.
De acordo com Guido Osório et al. (2002), há, nesse aspecto, a necessidade de profissionais
capacitados e formados na área de Auditoria. Um processo de auditoria, no campo da saúde, tem
5 etapas básicas: planificação dos objetivos – depende do alcance que se pretende, delineando-
se as atividades, os recursos necessários e áreas críticas; exame e avaliação da informação;
apresentação dos resultados; divulgação desses resultados; e adoção de ações para a melhoria do
serviço. O conjunto dessas etapas baseia-se em processos já efetivados e reconhecidos; em dados
epidemiológicos que orientem o planejamento específico de cada serviço; e em um processo de
avaliação estruturado para atingir as dimensões social e técnica, de modo que a transformação da
gestão pública aconteça a serviço do cidadão.
A dimensão social de uma auditoria é atravessada tanto por valores construídos socialmente, quanto
pela subjetividade, não só de quem avalia, mas também de quem é avaliado. Essa peculiaridade
demanda a incorporação das perspectivas dos atores sociais envolvidos e um método de análise
qualitativa. A importância dessa abordagem liga-se diretamente ao objetivo da auditoria que é a
qualidade (GUIDO OSÓRIO et al., 2002).
A adoção de algumas prerrogativas se faz necessária para o norteamento da auditoria, nas suas
diversas etapas, como a revisão por pares e a melhoria dos seus instrumentos, a estruturação e
a operacionalização de protocolos que orientem as práticas e o enfoque na “triangulação”, com a
inserção e integração das diversas teorias, métodos, procedimentos de coleta e análise dos dados
(CAMACHO; RUBIN, 1996; HARTZ; CAMACHO, 1996).
46
Avaliação, Auditoria e SNA

A partir dos autores estudados, é possível identificar e compreender a complexidade das duas
ferramentas trabalhadas: os processos de avaliação e de auditoria no campo da saúde. Como já
mencionado, esses termos, às vezes, têm sido empregados de uma maneira inadequada, devido,
principalmente, ao seu uso recente.
No campo da economia, eles já apresentam uma diferenciação mais consolidada, sendo que a
avaliação, tanto nesse campo quanto nas políticas sociais, tem buscado, por meio de pesquisa,
descrever as fases de formulação e implementação de um programa ou política, até os impactos
provocados por eles, de modo a emitir pareceres técnicos sobre todo o processo. Já a auditoria, em
sua vertente tradicional, segundo Pina e Torres (2001), verifica determinado programa ou política,
procurando discrepâncias entre as normas e os procedimentos do auditado. Na sua vertente
operativa ou de desempenho, a auditoria utiliza a inspeção para verificar os aspectos dos programas
ou políticas ou, ainda, das organizações envolvidas, de modo a responsabilizar os auditados pelo
impacto positivo ou negativo. Esta é a vertente que se aproxima do objetivo do SNA.
A qualidade dos registros existentes nos programas ou serviços de saúde é um importante referencial
tanto para a avaliação quanto para a auditoria, podendo influenciar as informações geradas a partir
de um processo de avaliação ou de auditoria e, em algumas situações, a qualidade dos registros
disponíveis pode ser proporcional à qualidade do programa ou serviço.
Essas duas ferramentas situam a abordagem do seu objeto tanto no processo quanto no produto,
além de se constituírem como ferramentas para a credibilidade de um Estado democrático, pois
a partir delas é possível buscar eficiência, eficácia, efetividade, transparência e requisitos para a
responsabilização (accountability) no que se refere ao modelo político e de gestão vigentes (ATTIE,
1984; ZUCCHI, 1992; PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002; NORONHA, 2004).
Nos serviços de saúde, a avaliação tem sua utilização mais consolidada, constituindo-se como
instrumento para aperfeiçoamento de programas e serviços em saúde, permitindo compreender
seu funcionamento e sugerindo mudanças necessárias. Por sua vez, o emprego da auditoria, além de
ser recente e, em certas situações, incipiente, tem sido adotado em diversos sentidos, ampliando-o
a uma concepção de análise e verificação de serviço ou programa ou reduzindo a sua acepção a uma
análise de aspectos financeiros. Atualmente, o campo da auditoria tem assumido, além da análise
técnica em saúde, a função de reorientação nos processos gerenciais (ZANON, 2001; JUHÁS, 2002;
CAMACHO; RUBIN, 1996; HARTZ; CAMACHO, 1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et
al., 2000; PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002).
Apesar de uma institucionalização mais demarcada no campo da saúde, segundo Akerman e

Nadanovsky (1992), a avaliação ainda apresenta uma tendência tradicional de analisar apenas a
qualidade da “cura”. Esses autores realçam a importância de se abranger todo o processo da assistência
e salientam que a avaliação não se reduz a uma resolução, abrangendo um processo que corresponde
às suas funções econômica, social e política. Sua complexidade exige clareza e sistematização, com
critérios estabelecidos a partir da definição prévia das demandas sociais, de maneira a se legitimar
como um movimento de transformação que, além dos resultados efetivos, busque contemplar o acesso
e a equidade no cuidado à saúde.
47
As informações geradas por uma auditoria possibilitam o redirecionamento das políticas e dos
dos objetivos e, consequentemente, das atividades e ações dos serviços de saúde. A auditoria é
uma oportunidade permanente de negociação e, ao envolver aspectos organizacionais e políticos
relacionados, reorienta o desenvolvimento do processo de trabalho em saúde (CAMACHO; RUBIN,
1996; DIAS DA COSTA, 1998; DIAS DA COSTA et al., 2000).
Entendendo a saúde como um processo, os métodos utilizados para avaliar, inspecionar e verificar
programas ou serviços de saúde também apresentam um caráter dinâmico, não podendo ser
baseados em modelos rígidos. Uma auditoria pode ser simultânea ou retrospectiva a um processo
de avaliação e, geralmente, complementa questões levantadas a partir de uma avaliação. Um
parecer emitido por uma avaliação, normalmente, demanda uma auditoria, que deverá verificar
a fidedignidade desse parecer, propondo a implementação de novas ações ou o redirecionamento
das existentes, exigindo nova avaliação e posterior verificação da efetividade das medidas adotadas.
A regulamentação da auditoria em saúde a partir do SNA, de certa maneira, tem buscado fortalecer
o processo de implantação do SUS, além de assumir a função de proporcionar a consolidação do
SUS como política de Estado. Realça-se, assim, o seu papel social ao controlar as ações e os serviços
de saúde e identificar as causas da não resolução das necessidades e dos problemas dessa política,
de maneira a preveni-los ou sugerir transformações necessárias. Observa-se que a auditoria em
saúde, no SNA, tem procurado uma estruturação e uma operacionalização baseadas em práticas
de natureza interdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e intersetorial. A importância
dessas duas ferramentas para o SUS fica explicitada no novo organograma do Ministério da
Saúde, estabelecido pelo Decreto no 5.974, de 2006 (BRASIL, 2006a), ao posicioná-las em sua
estrutura, a respeito da dicotomização dos departamentos, que as utilizam como instrumentos de
trabalho, em secretarias distintas. O Departamento Nacional de Auditoria do SUS ficou ligado à
Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. O art. 30 desse decreto estabelece como função
desse departamento a verificação, a adequação, a resolubilidade e a qualidade dos procedimentos e
serviços de saúde disponibilizados à população. Já as outras ferramentas utilizadas para a melhoria
da gestão – avaliação, controle e regulação – foram reunidas no departamento de Regulação,
Avaliação e Controle de Sistemas, pertencente à Secretaria de Atenção à Saúde (SAS). As funções
desse departamento, assinaladas no art. 16 do decreto, compreendem as ações de acompanhar,
avaliar e coordenar, em âmbito nacional, as atividades das unidades assistenciais do Ministério.
Essa distinção em duas secretarias pode dificultar a aproximação e complementaridade das ações
desses departamentos, que poderiam estar integrando qualquer uma das secretarias estabelecidas.
O Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006b) reconhece que o financiamento pode ser garantido pelo
sob-bloco regulação, controle, avaliação e auditoria, entendido como um dos instrumentos para
fortalecimento da gestão. Sinaliza que a Auditoria Assistencial ou clínica se traduz como um processo
que visa a verificar e a garantir a qualidade do atendimento, definindo, como responsabilidade do
município e do Distrito Federal, a auditoria de todas as ações e todos os serviços de saúde, públicos
ou privados, sob a gestão desses. Ao Estado compete acompanhar a constituição dos serviços de
auditoria pelos municípios, além de contribuir para a qualificação dos localizados no território
intermunicipal e vinculados ao SUS. De acordo com o pacto, o processo de auditoria deverá estar
articulado com as ações de avaliação, controle e regulação assistencial. Em relação à União, é de
sua responsabilidade seguir a constituição dos serviços de auditoria, dos prestadores de serviços
48
vinculados ao SUS, nos estados, no Distrito Federal e nos municípios; colaborar para a qualificação
dos seus processos de auditoria; além de verificar os sistemas de saúde estaduais do Distrito Federal
e dos municípios. O Programa Mais Saúde (BRASIL, 2008), entre as medidas propostas em seu
Eixo 5, ao visar a Qualificação da Gestão, propõe o fortalecimento do Sistema Nacional de Auditoria
do SUS e a implementação do componente municipal do SNA.
49
ÉTICA NOS TRABALHOS UNIDADE V
DE AUDITORIA
CAPÍTULO 1
Ética em Auditoria
Introdução
Vivemos o momento das auditorias, momento este definido pela necessidade de mais controle e
planejamento. As mudanças econômicas, culturais e sociais, que atravessam o Brasil, pedem uma
mudança no perfil de país reconhecidamente pouco auditado. A oferta de serviços de auditoria
hoje é bastante diversificada, inclui desde o tradicional serviço de certificação das demonstrações
contábeis fundamentado num profundo conhecimento dos negócios do cliente e os riscos aos quais
está sujeito, passando por serviços direcionados para organizações de médio e pequeno porte até
serviços de auditoria ambiental.
Assim, toda empresa, visando a resguardar e a salvaguardar seus interesses constitui, por política, a
área de auditoria que tem por finalidade fornecer aos administradores, em todos os níveis, informações
que os auxiliem a controlar as operações e atividades pelas quais são responsáveis. No entanto, não
podemos falar de auditoria sem falarmos de ética, pois todo trabalho deve ser feito com compromisso
e competência. A ética é indispensável ao profissional, porque, na ação humana, “o fazer” e “o agir”
estão interligados. O fazer diz respeito à competência, à eficiência que todo profissional deve ter
para exercer bem a sua profissão. O agir refere-se à conduta do profissional, ao conjunto de atitudes
que deve assumir no desempenho de sua profissão. A opinião do auditor deve obedecer a critérios
puramente éticos, apoiando-se nas verdades científicas que os documentos lhe oferecem.
Os auditores precisam seguir normas; as normas de que estamos falando também têm relação com o que
chamamos de valores morais, não basta seguir as normas técnicas, estamos falando também de ética.
Os auditores são responsáveis não só pela administração da organização a que prestam serviços, mas
também pelos usuários das atividades dessa organização: o mercado, a sociedade etc. O auditor deve
sempre ter responsabilidade máxima, mesmo quando a expressão do que se tem a opinar é mínima.
A ética
Etimologicamente falando, ética vem do grego ethos, e tem seu correlato no latim morale, com o
mesmo significado: conduta ou relativo aos costumes. Podemos concluir que etimologicamente,
ética e moral são palavras sinônimas.
50
ÉTICA NOS TRABALHOS DE AUDITORIA │ UNIDADE V
A moral, como sinônimo de ética, pode ser conceituada como o conjunto das normas que, em
determinado meio, granjeiam a aprovação para o comportamento dos homens.
A ética, como expressão única do pensamento correto, conduz à ideia da universalidade moral, ou
ainda, à forma ideal universal do comportamento humano, expressa em princípios válidos para
todo pensamento normal e sadio.
Vários pensadores, em diferentes épocas, abordaram especificamente assuntos sobre a ética: os

pré-socráticos, Aristóteles, estoicos, pensadores cristãos (patrísticos, escolásticos e nominalistas),
Kant, Espinoza, Nietzsche, Paul Tillich etc.
É ético tudo o que está em conformidade com os princípios de conduta humana, de

acordo com o uso comum.
Seguem os princípios de conduta que norteiam um indivíduo ou gupo de indivíduos (LISBOA,

1997, p.24).
Objetivos da ética
A convivência em sociedade conduzem as pessoas a travarem entre si grande número de relacionamentos.
Estes são fortemente influenciados por aspectos ligados ao relacionamento humano que, por sua vez,
recebe influência das crenças e dos valores que cada um carrega, portanto é de se esperar que surjam
conflitos. Para resolver tais conflitos, cada lado assumirá posição e comportamentos próprios, no que
acredita ser certo e justo para uma situação. O consenso chega quando cada pessoa, delimitada por
crenças e valores, assuma comportamentos corretos e respeite seus semelhantes. De outra maneira,
é necessário que os próprios agentes contribuam para que se atinja aquele ponto de entendimento.
Na auditoria, a ética objetiva proporcionar à comunidade e ao mercado demonstrações contábeis

transparentes.
Auditoria
A auditoria deve ser compreendida como um conjunto de ações de assessoramento e consultoria.
A verificação de procedimentos e a validação dos controles internos utilizados pela organização
permitem ao profissional auditor emitir uma opinião de aconselhamento à direção ou ao staff que, por
sua vez, tem em mente que os trabalhos foram desenvolvidos por profissionais com independências
de interesses sobre a matéria analisada, garantindo precisão e segurança na tomada de decisão.
Muitas vezes, o trabalho é executado com a finalidade de atender a interesses de acionistas, investidores,
financiadores e do próprio Estado, ou para cumprir normas legais que regulam o mercado acionário.
É comum, ao término de uma auditoria, a emissão de um documento formal, conhecido como

Parecer da Auditoria, que serve para publicação junto às Demonstrações Financeiras ou Contábeis,
no encerramento de um período ou exercício social, por força de exigência da legislação.
51
UNIDADE V │ ÉTICA NOS TRABALHOS DE AUDITORIA
Código de ética profissional

A ética profissional, ou moral profissional, denomina-se também de ontologia, que quer dizer “o
estudo dos conceitos básicos do direito e do dever”. Um código de ética pode ser entendido como uma
relação das práticas de comportamento que se espera serem observadas no exercício da profissão.
As normas do código de ética visam ao bem-estar da sociedade, de forma a assegurar a lisura de
procedimentos de seus membros dentro e fora da instituição. Um dos objetivos do código de ética
profissional é a formação de consciência profissional sobre padrões de conduta.
Na área da Contabilidade, também há um código de ética muito profundo, e que às vezes não é
tão divulgado como deveria ser. Este código de ética está regulamentado e atualizado, por meio
da Resolução no 803/96, emitida pelo Conselho Federal de Contabilidade, em 10 de outubro de
1996, em que todas as categorias desmembradas do curso de Bacharel em Ciências Contábeis,
como aquelas que exercem atividades de Contador, Analista Financeiro e Econômico, Fiscal de
Tributos, Auditor, Perito, entre outras, devem conhecer detalhadamente, divulgar e seguir o que
está escrito.
Ética nos trabalhos de auditoria

A auditoria contábil tem a sua importância bem acentuada, porque ela determina se receitas,
custos e despesas atribuídos a um certo período estão devidamente comprovados e contabilizados,
cuidando de avaliar os procedimentos contábeis e verificando a sua autenticidade, a fim de promover
a eficiência e a eficácia da organização, evitando irregularidades, fraudes e desvios financeiros.
É neste contexto que afirmamos que não é dado o devido valor pela grande maioria da sociedade sobre
os trabalhos executados pela categoria de Contador, pois as pessoas não conseguem vislumbrar as
consequências desastrosas que um parecer errôneo, ou um laudo pericial mal estruturado, podem
trazer às organizações.
Por serem profissões de envolvimento quase que direto com conflitos, de natureza técnica ou
pessoal, é que a ética deve prevalecer sobre quaisquer interesses durante todas as fases de execução
dos trabalhos.
Para que possamos entender o que venha a ser ética, é necessário observarmos a etimologia da
palavra, que vem do grego etos-noos, que guarda estreita relação com o termo “harmonia do
pensamento”. Estar em harmonia com o pensamento é não deixar que fatos estranhos à matéria
auditada influenciem na execução dos trabalhos, com o intuito de beneficiar a terceiros.
Partindo-se do princípio que a qualidade dos trabalhos de auditoria deve ser realizado com ética, e
em conformidade com a Resolução do CFC, abordaremos a seguir às Normas Profissionais destas
categorias. Em relação à auditoria, o CFC, por meio da Resolução no 821/1997, aprovou a NBC P
1 – Normas Profissionais de Auditor Independente.
Embora sejam normas emitidas para profissões diferentes, guardam em seu bojo, filosofia ética
afeta aos contadores que executam atividades de auditoria.
52
Procuramos condensar o que existe de comum no código de conduta, destacando-se os seguintes

tópicos.
»» Comprometimento técnico-profissional, recusando os serviços que não tiver

capacidade de execução.
»» Independência total no desenvolvimento dos trabalhos em todas as fases, não

se deixando influenciar por fatores estranhos que caracterizem a perda de
imparcialidade.
»» Cobrança de honorários compatíveis com os trabalhos desenvolvidos, avaliando,

principalmente, a relevância e o vulto do serviço a ser executado.
»» Sigilo total das informações coletadas nos trabalhos de campo, somente as

divulgando a terceiros mediante autorização expressa da entidade, ou salvo quando
houver obrigação legal. Dando ênfase na questão de independência do auditor, estes
não devem ter interesses financeiros nem relações de negócios importantes com os
clientes, nem devem participar da administração nem do conselho de administração
do cliente. Sempre devem avaliar sua prática profissional e as relações com seus
clientes, para evitar situações que possam prejudicar sua independência. Ao prestar
serviços de auditoria e outros serviços, o auditor deve ser independente: de fato e
na aparência.
Buscando enriquecer e divulgar a linha de conduta que deve ser seguida pelos
auditores, na sequência resgatamos o art. 5o da Resolução no 803/1996, do Código
de Ética Profissional do Contabilista, emitida pelo CFC, no que concerne às atividades
do Contador, enquanto Perito, Assistente Técnico, Auditor ou Árbitro, atendo-nos ao
tema principal – a ética.
I. “Recusar sua indicação quando não se achar capacitado em face da especialização

requerida.
II. Abster-se de interpretações tendenciosas sobre a matéria que constitui objeto

de perícia, mantendo-se absoluta independência moral e técnica na elaboração do
respectivo laudo.
III. Abster-se de expressar argumentos ou dar a reconhecer sua convicção pessoal

sobre os direitos de quaisquer das partes interessadas, ou da justiça da causa em que
estiver servindo, mantendo o seu laudo no âmbito técnico e limitado aos quesitos
propostos.
IV. Considerar com imparcialidade o pensamento exposto em laudo submetido a

sua apreciação.
V. Mencionar obrigatoriamente fatos que conheça e repute em condições de exercer

efeito sobre peça contábil objeto de seu trabalho.
53
UNIDADE V │ ÉTICA NOS TRABALHOS DE AUDITORIA
VI. Abster-se de dar parecer ou emitir opinião sem estar suficientemente informado
e munido de documentos.
VII. Assinalar equívocos em divergências que encontrar no que concerne à aplicação

dos Princípios Fundamentais de Contabilidade e das Normas Brasileiras de
Contabilidade, editadas pelo Conselho Federal de Contabilidade.
VIII. Considerar-se impedido para emitir parecer ou elaborar laudos sobre peças
contábeis observando as restrições contidas nas Normas Brasileiras de Contabilidade,
editadas pelo Conselho Federal de Contabilidade.
IX. Atender à fiscalização dos Conselhos Regionais de Contabilidade e de Conselho

Federal de Contabilidade no sentido de colocar à disposição desses, sempre que
solicitado, papéis de trabalho, relatórios e outros documentos que deram origem a
execução dos trabalhos”.
Após essas considerações, fica evidente que a responsabilidade pelo respeito à ética por parte dos
auditores é fundamental para a plena execução das suas atividades, com o devido profissionalismo
que esses trabalhos necessitam.
Baseado na legislação regulamentada pelo CFC, percebeu-se que a ética desses profissionais deve
estar presente em todas as etapas, desde as fases pré e pós-trabalhos desenvolvidos, para que as
suas considerações se revistam da maior qualidade e confiabilidade, não dando margem a qualquer
questionamento quanto à lisura do produto final dos serviços, que é o laudo ou o parecer.
Em um país como o Brasil, onde o que se divulga são os desmandos, as operações ilícitas, a sonegação
de informações, a corrupção entre outras anomalias, o respeito à ética por parte dos auditores
reveste-se de importância ainda maior, pois os seus serviços estão sendo contratados por alguém
que possui a plena convicção da neutralidade e da fidedignidade dos fatos/transações apuradas por
esses profissionais.
Como um doente que é mal diagnosticado, e que pode vir a morrer pela negligência de um médico,
também o patrimônio de uma empresa ou de uma pessoas física pode ser pessimamente interpretado
por auditores, e é com esta responsabilidade, de não cometer «diagnósticos» errôneos, que esses
profissionais devem desempenhar a função para a qual foram contratados.
Apesar da extrema competição entre as pessoas, neste mundo cada vez mais globalizado, o que deve
ficar claro é que nada justifica a falta de ética no desempenho das atividades de uma profissão, e que
na função de auditor, os contadores devem ter em mente a sua responsabilidade social na execução
e na divulgação dos seus trabalhos.
Devemos difundir, cada vez mais, a ética entre as pessoas, em qualquer categoria.
Conclusão
Não há dúvidas que a ética pode ser um diferencial no mercado empresarial e profissional. Se, por um
lado, as organizações querem se livrar da desonestidade, omissão, má conduta, mentira, por outro, a
54
atitude dos profissionais em relação às questões éticas podem ser a diferença entre o seu sucesso e o
seu fracasso. A imagem do profissional no mercado dependerá da suas atitudes e seus hábitos.
Algumas inovações aliadas às mudanças do sistema capitalista causaram grande impacto nas
organizações. A disputa por cargos cresceu e, com ela, o desejo de “passar a perna” nos colegas.
Assim, nos últimos anos, os escritórios viraram um campo fértil para ações obscuras. No nosso dia
a dia, os sete pecados capitais servem como uma espécie de parâmetro para um bom ou péssimo
comportamento em sociedade.
Mas, então, o que seria ser ético no mundo capitalista e atual? Ser ético nada mais é do que agir direito,
proceder bem, sem prejudicar os outros. É ser altruísta, é estar tranquilo com a consciência pessoal.
Assim, fica evidente que a riqueza nem sempre é sinônimo de felicidade. A escolha pelo caminho a
seguir é critério de cada um. O compromisso com a dignidade e com a sociedade deve ser o ponto
de partida das nossas vidas.
O profissionalismo é a maneira íntegra e honesta de exercer uma profissão. Ele está fundamentalmente
ligado à ética, aos bons costumes.
55
SISTEMA DE GESTÃO UNIDADE VI
NA ÁREA HOSPITALAR
CAPÍTULO 1
Implantação de um Sistema de Gestão
Introdução
A área hospitalar, tardiamente em relação a outras áreas de negócio, iniciou a busca pela
profissionalização há poucos anos. Tradicionalmente gerenciada por profissionais técnicos, os
hospitais e os planos de saúde viram-se entre a profissionalização ou a falência, caso não se
adaptassem às novas regras de mercado.
Com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Lei no 9.961/2000, o Governo Federal
iniciou um processo de regulamentação das regras de abrangência e de cobrança dos planos de saúde.
Inicia-se, aqui, um processo de melhorias na gestão dos planos de saúde que, sem poderem repassar
ao cliente final as correções pela ampliação da abrangência, iniciam uma reformulação de suas
práticas e começam a pressionar os hospitais para redução de custos. Os hospitais que, até então,
eram administrados de forma empírica, estavam desprovidos de indicadores que possibilitassem a
visualização do negócio e consequentemente impossibilitados de aplicarem reformulações eficientes
em seus processos, passam a buscar por sistemas de gestão específicos para a área hospitalar que
contemplem os sistemas integrados do negócio.
Após a escolha e a aquisição do sistema de gestão, os hospitais deparam-se com o desafio da

implantação: áreas de TI mal-estruturadas ou quase inexistentes, prevalência do conhecimento
técnico sobre o de gestão e a falta de recursos. Além disso, quando o hospital parte para Processos
de Gerenciamento de Projetos encontra técnicas nascidas da engenharia que não contemplam a
totalidade das necessidades.
O objetivo deste trabalho é propor um modelo de Gerenciamento de Projetos baseado na literatura

existente (PMBOK), com adaptações à realidade hospitalar.
Definição do projeto
Após aprovação da direção, iniciamos o planejamento mapeando todas as áreas envolvidas e
identificando--as como Áreas Clínicas ou Administrativas. Em seguida, elaboramos uma agenda de
entrevistas com todos os responsáveis das áreas envolvidas.
56
SISTEMA DE GESTÃO NA ÁREA HOSPITALAR │ UNIDADE VI
»» Diretorias clínicas: enfermagem, médica.
»» Diretorias administrativas: de TI(quando houver), administrativa e diretoria

de serviços.
»» Chefias técnicas: farmácia, enfermagem, nutrição, unidades de terapia intensiva

e pronto-socorro.
»» Chefias administrativas: internação, faturamento de convênios, manutenção

clínica, manutenção predial, auditoria interna e informática.
Durante a entrevista, são realizadas visitas aos setores e mapeados os processos atuais. Coletamos
exemplos dos impressos e livros utilizados, identificamos o nível de conhecimento e a estrutura em
informática, o controle e armazenamento de estoques, as expectativas e necessidades, os conflitos e
possíveis riscos. O objetivo é coletar o maior número de informações possíveis, a fim de verificar se
os resultados esperados são condizentes com as necessidades.
Todo o material produzido é organizado e encaminhado aos entrevistados para validação. Após
validado, é apresentado à diretoria:
»» Visão geral: propósito do projeto e informações coletadas.
»» Declaração do escopo do projeto.
»» Pontos de oportunidade: problemas operacionais, identificados que podem

ser beneficiados com o projeto (centralização do recebimento de materiais e
medicamentos; tratamento específico para materiais cirúrgicos, geralmente
consignados; eliminação de estoques nas unidades de internação; alteração na
forma de dispensação da farmácia; custo por procedimento e/ou equipe médica).
»» Estudo detalhado do Sistema de Gestão adquirido: módulos clínicos e

administrativos disponíveis, levantamento das tabelas e parametrizações clínicas e
administrativas a serem preenchidas.
»» Necessidades estruturais: escritório de projetos, hardware, software, rede.
»» Necessidade de contratação de pessoas, criação de cargos e/ou setores.
»» Custo do projeto.
»» Usuários, por setor, que utilizarão o sistema de gestão.
»» Organograma no projeto: além de patrocinador, direção, gerente e líderes, o

organograma deve conter um Grupo de Enfermagem que será responsável pelas
parametrizações técnicas do sistema e pelas revisões técnicas de processos.
»» Levantamento de riscos.
»» Prazos.
»» Aprovações.
57
UNIDADE VI │ SISTEMA DE GESTÃO NA ÁREA HOSPITALAR
Workplan
Planejamento
O preenchimento de tabelas e a definição de novos processos devem ser tratados como pequenos
projetos, devido a sua relevância.
O preenchimento das tabelas clínicas será responsabilidade do grupo de enfermagem que deverá
nomear um líder. O gerente de projetos deve dispender atenção especial ao acompanhamento do
grupo. Deste trabalho derivam-se o seguinte.
»» Indicadores de CIH: Comunicação de Internações Hospitalares, instituída pela

Portaria no 221/GM e Portaria no 1722/GM.
»» Processos e tabelas que geram indicadores de qualidade conforme

o Manual de Acreditação Hospitalar da ONA: Organização Nacional de
Acreditação que envolve o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade
em Saúde.
As tabelas administrativas podem ser distribuídas conforme a área de interesse, com supervisão
da TI. O hospital é uma unidade de negócio com características sazonais. Deve-se considerar a
sazonalidade antes de distribuir tarefas ou agendar a implantação.
Estrutura
Hospitais são hotéis em que hóspedes com necessidades especiais podem residir 24 horas em
seus apartamentos. Intercorrências causadas pela implantação de uma estrutura de informática
em qualquer ramo de negócio, como ruído, poeira, falta de energia, perda de sinal telefônico,
obstruções de corredores com escadas e pessoas estranhas ao local, ganham gravidade extrema em
um ambiente hospitalar.
Com o intuito de minimizar o impacto gerado pela implantação do sistema, a programação para
instalação da estrutura de TI deve ser cuidadosamente discutida com a Direção do projeto, avaliando,
assim, os impactos e minimizando o tempo necessário para tal implantação.
Configurações
As configurações de sistema devem ser atribuídas aos líderes das áreas com supervisão da equipe
de TI. Devem estar de acordo com os protocolos técnicos adotados na instituição, condizer com as
exigências do Conselho Federal de Medicina (CFM), do Ministério da Saúde e Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA).
Testes
A cada etapa se deve testar as funcionalidades e verificar se estão de acordo com o escopo do projeto.
58
Os testes finais devem simular o processo total da estada do paciente no hospital, ou seja, internação,
cirurgias, solicitação de materiais e medicamentos, solicitação de exames, diárias, alta, geração da
conta hospitalar, fechamento da remessa enviada aos planos de saúde, solicitação de compras,
controle de estoques e geração de indicadores.
Implantação e Acompanhamento
A definição da data de implantação deve ser definida com base na sazonalidade. Implantações em
momentos de baixa ocupação são facilmente gerenciáveis.
Gerenciamento do tempo
O Workplan deverá ser submetido ao patrocinador e à direção do projeto para análise, ajustes e
validação. Métodos gráficos de apresentação são indicados para facilitar a visualização e a compreensão
pelo grupo.
Gerenciamento do cronograma
Métodos gráficos são indicados por serem de fácil visualização e compreensão da equipe. A
metodologia “vermelho, amarelo e verde” é uma ferramenta bem aceita para controle do andamento.
As reuniões periódicas para acompanhamento do cronograma são fundamentais, pois, dificilmente,

o hospital dispõe de algum software para o gerenciamento do projeto.
O gerenciamento da dedicação ao projeto é uma das tarefas mais críticas. Devido a características
intrínsecas ao negócio hospitalar, emergências são lugar comum, dificultando o planejamento das
rotinas diárias. Além disso, como dito anteriormente, o negócio hospitalar ainda é carente em
técnicas modernas de gerenciamento.
É aconselhável que, no controle de horas dedicadas exclusivamente ao projeto, classifiquem-se as

ausências de acordo com o status estabelecido pelo patrocinador. Dessa forma, o patrocinador do
projeto é responsável pela decisão de abonar ou não uma possível ausência.
Manual de Acreditação Hospitalar

A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada.
Por isso, todo hospital deve se preocupar com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão
e assistência, buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa,
econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.
O incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é necessário para assegurar uma
assistência melhor e mais humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais,
necessitados de cuidados e apoio.
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O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da

assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. Com esse
objetivo, tem implementado programas como: Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão
e Assistência Hospitalar, Humanização da Assistência, Modernização Gerencial dos Grandes
Estabelecimentos e Acreditação Hospitalar. Tem realizado, também, significativos investimentos
no reequipamento e na reforma de inúmeros hospitais em todo o país.
O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade
da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem,
persistentemente, investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de
padrões e níveis de qualidade, e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de
todo o processo de maneira sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar
é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético.
Esta nova edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é publicada no momento em que
se completou a definição do formato que o processo de acreditação tomará no Brasil. O Ministério
da Saúde e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), reconhecida formalmente como entidade
competente para o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar, tiveram suas relações
reguladas por convênio, definindo-se suas obrigações e seus direitos. O Ministério da Saúde e a ONA
tornaram-se, assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitação de organizações
acreditadoras até a certificação dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministério da Saúde utiliza
a competência acumulada por organizações privadas, sem eximir-se da regulação de todo o processo.
O Manual passa a incorporar a experiência acumulada durante a avaliação de dezenas de

hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessários nos padrões exigidos, de maneira
a compatibilizá-los com o princípio orientador de cada nível: segurança e estrutura (nível 1),
organização (nível 2), práticas de gestão de qualidade (nível 3).
Ao colocar esta terceira edição à disposição das instituições hospitalares nacionais, confiamos que
os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminação de atribuições entre o Ministério
da Saúde e as organizações acreditadoras, possam auxiliar a preparação dos hospitais brasileiros
para sua avaliação e acreditação, como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento
adequado e a que têm direito.
Introdução
Desde 1995, quando da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde,
o Ministério da Saúde vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação
Hospitalar. Várias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilização
e de divulgação até as de definição das características específicas que este processo tomaria no
Brasil, haja vista a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradição de busca contínua
da qualidade.
Todo o acúmulo conseguido nos primeiros anos foi constituído a partir do Manual Brasileiro de
Acreditação Hospitalar do Ministério da Saúde, que a partir de sua primeira edição em 1998, vem se
60
constituindo em um marco orientador para vários programas de incremento da eficiência, eficácia e

efetividade dos nossos hospitais.
Esta edição incorpora as experiências com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliação
feitos pelas organizações credenciadas pela ONA. As principais inovações são as de adequação
dos princípios orientadores aos níveis, a transformação dos itens de verificação em itens de
orientação e a supressão da Folha de Avaliação do Serviço/Unidade, que não se mostrou útil para o
desenvolvimento do processo.
Esta edição preserva o binômio “avaliação – educação“. No polo avaliação, como instrumento
orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a autoavaliação das unidades na fase
pré-acreditação. Na vertente educação, quando utilizado como instrumento provocador para os
questionamentos sobre práticas e padrões aceitáveis nos serviços prestados, e contribuído para o
aperfeiçoamento do perfil assistencial, por meio da adoção de novos hábitos e nova postura dos
profissionais de todos os níveis e serviços.
Determina, também, por meio da descrição do padrão, o nível mínimo aceitável para o processo de
acreditação, estabelecido em consonância com o seu princípio orientador definido, vindo assegurar
a qualidade da assistência pretendida pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.
A presente publicação, na Parte I, apresenta os Princípios Gerais e as Diretrizes orientadoras do

processo de Acreditação, buscando dar conhecimento às Organizações Prestadoras de Serviços
Hospitalares, candidatas ao processo, e pautar as ações dos Avaliadores/Instituições Acreditadoras.
A Parte II apresenta o Instrumento de Avaliação, que objetiva sistematizar a metodologia de

Avaliação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares definindo níveis, padrões,
seções e subseções. Essa definição torna-se necessária para garantir a padronização do processo
de avaliação desenvolvido pelas Instituições Acreditadoras, independente da complexidade ou
especialidade do Hospital.
Nas Orientações Específicas são previstas as condutas a serem adotadas pelos avaliadores, diante
de possíveis situações peculiares.
Agrega, ainda, Bibliografia, que permitirá um melhor entendimento do processo de acreditação.
Princípios e diretrizes gerais

A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, em que as estruturas e os processos
são de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto
e no resultado final. Assim, neste processo, não se avalia um setor ou departamento isoladamente.
O Processo de Acreditação é um método de consenso, racionalização e ordenação das Organizações

Prestadoras de Serviços Hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais.
Para avaliar a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares, é utilizado

um instrumento de avaliação específico – Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, 3a Edição –
assegurando o enfoque sistêmico e a avaliação global da Organização.
61
1 Diretrizes gerais
1.1 Inscrição no processo de avaliação e contratação da

instituição acreditadora
Solicitação de informações para o processo de avaliação
»» A Organização Prestadora de Serviços de Saúde manifesta interesse para ser

avaliada junto à Instituição Acreditadora.
»» A Instituição Acreditadora coleta as informações necessárias da Organização

Prestadora de Serviços de Saúde para formular a proposta.
»» A Instituição Acreditadora encaminha proposta à Organização Prestadora de

Serviços de Saúde.
»» A Organização Prestadora de Serviços de Saúde analisa as propostas recebidas.
Contratação da Instituição Acreditadora
»» A Organização Prestadora de Serviços de Saúde seleciona uma Instituição

Acreditadora.
»» A Instituição Acreditadora envia um questionário preliminar (definido pela

Instituição) à Organização Prestadora de Serviços de Saúde e solicita os seguintes
documentos:
›› alvará de funcionamento da Organização Prestadora de Serviços de Saúde;
›› licença sanitária;
›› registro do responsável técnico no Conselho Regional de Medicina (CRM).
»» A Organização Prestadora de Serviços de Saúde encaminha o questionário

preliminar e os documentos à Instituição Acreditadora.
»» A Instituição Acreditadora analisa a documentação e encaminha o contrato para a

Organização Prestadora de Serviços de Saúde.
»» A Instituição Acreditadora encaminha à ONA a cópia de contrato assinado.
»» A Organização Prestadora de Serviços de Saúde efetua recolhimento de taxa de

inscrição junto à Organização Nacional de Acreditação, que corresponde a 10% do
valor do contrato firmado com Instituição Acreditadora contratada.
»» A Instituição Acreditadora contratada aguardará a confirmação por parte da ONA

do recolhimento da taxa de inscrição, para efetuar a confirmação da visita e a visita
propriamente dita.
»» Os custos totais da visita para a Acreditação serão integralmente pagos pela

Organização Prestadora de Serviços de Saúde à Instituição Acreditadora.
62
1.2 Avaliador, avaliador-líder e equipe de avaliadores
Avaliador
Profissional qualificado para efetuar as avaliações do Processo de Acreditação; capacitado conforme

as normas para capacitação, definidas em normas específicas da ONA.
Avaliador-líder
O avaliador-líder é o responsável, perante a Instituição Acreditadora, por todas as fases do processo

de avaliação. Deve ter capacidade gerencial, experiência e deve lhe ser conferida autoridade para
tomar decisões relativas à coordenação do processo de avaliação em que estiver envolvido.
Equipe de avaliadores
»» A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mínimo, três membros, ou seja,
um médico, um enfermeiro e um administrador.
»» Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-líder responsável pela

coordenação do processo de avaliação. Caso necessário, a equipe de avaliadores
poderá incluir especialistas, avaliadores em treinamento, observadores, com a
ciência prévia do avaliado.
1.3 Preparação da avaliação
Confirmação da visita
»» A Instituição Acreditadora, diante da inscrição, prepara o processo para a realização

da visita.
»» A Instituição Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrará em contato

com a direção da Organização Prestadora de Serviços de Saúde, para a aprovação.
Plano de visita
»» Cabe ao avaliador-líder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a direção

da Organização Prestadora de Serviços de Saúde, para a montagem do plano de
visita. Após a aprovação deste pela Instituição Acreditadora, a visita será agendada
com a organização a ser avaliada.
»» O plano de visita deve ser elaborado com flexibilidade para permitir eventuais
mudanças, dando ênfase à obtenção de informações, durante a avaliação.
»» O plano deve incluir:
›› objetivos e propósitos da avaliação;
›› data da execução da avaliação;
›› identificação e apresentação dos membros da equipe de avaliadores;
63
›› identificação dos responsáveis de cada serviço da Organização Prestadora de

Serviços de Saúde;
›› identificação dos documentos de referência, tais como: normas, procedimentos,

rotinas, atas de reuniões etc.;
›› definição de sala exclusiva para as reuniões dos avaliadores;
›› programação de cada etapa da visita;
›› programação das reuniões com a alta administração da Organização Prestadora

de Serviços de Saúde;
›› tempo previsto e duração de cada atividade da avaliação;
›› previsão de entrega do Relatório de Avaliação para a Instituição Acreditadora.
»» Se a organização avaliada estiver em desacordo com quaisquer disposições do plano

de visita, a objeção deve ser comunicada imediatamente ao avaliador e a Instituição
Acreditadora resolverá o problema antes de executar a visita.
Preparação da organização prestadora de serviços de saúde para a visita dos avaliadores
Cabe à Organização Prestadora de Serviços de Saúde:
»» informar aos funcionários envolvidos os objetivos e propósitos da avaliação;
»» apontar os membros responsáveis para acompanhar a equipe de avaliadores;
»» prover o acesso às instalações e aos documentos, conforme solicitação pelos

avaliadores;
»» cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliação sejam

atingidos;
»» divulgar amplamente o Processo de Acreditação na Unidade a ser avaliada.
1.4 Visita
Processo de visita
»» Firmado o contrato entre a Instituição Acreditadora e a Organização Prestadora

de Serviços de Saúde e confirmado por parte da ONA o recolhimento da taxa de
inscrição, a equipe de avaliadores iniciará o processo de visita.
»» A Instituição Acreditadora terá um prazo de 30 dias, no máximo, (a contar da data

de recolhimento da taxa de inscrição), para iniciar o processo de avaliação.
»» Terminada a avaliação, a equipe de avaliadores emitirá o Relatório de Avaliação

com os resultados da visita, que será apresentado à Organização Prestadora de
Serviços de Saúde. Esta deverá registrar a sua ciência no Relatório de Avaliação.
64
»» A Organização Prestadora de Serviços de Saúde avaliada terá um prazo de 90 dias, a

contar da data de assinatura de ciência, para ajustar as não conformidades menores,
se for o caso, e solicitar nova visita à Instituição Acreditadora.
»» A Instituição Acreditadora terá 30 dias para retornar à Organização Prestadora de

Serviços de Saúde e verificar as não conformidades menores pendentes.
»» Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregará o Relatório de Avaliação à

Organização Prestadora de Serviços de Saúde, que registrará a sua ciência no mesmo.
Coleta de evidências objetivas
As evidências objetivas devem ser coletadas por meio de entrevistas, exame de documentos,
observação das atividades e condições nas áreas de interesse. A equipe de avaliadores deve registrar
todas as evidências objetivas. As informações obtidas em entrevistas devem ser comprovadas por
outras fontes independentes, tais como: observação física, entrevista com profissionais operacionais
dos serviços, medições e registros.
Não conformidade
As não conformidades encontradas durante o processo de avaliação podem ser classificadas em não
conformidade maior e não conformidade menor.
A não conformidade maior consiste na ausência ou na incapacidade total da Organização

Prestadora de Serviços de Saúde em atender ao requisito do padrão ou à norma como um todo, pode
ser gerada também por um grande número de não conformidades “menores”, constatadas durante
a avaliação em um único item do padrão ou distribuídas de tal forma que afetem a coerência e
funcionamento do sistema, bem como por uma situação que possa, baseada em evidências objetivas
disponíveis, gerar dúvidas significativas quanto à qualidade que está sendo fornecida.
A não conformidade menor consiste na falta de cumprimento de requisitos do sistema da qualidade

que o julgamento e/ou experiência da equipe de avaliadores indiquem que provavelmente não
implicará uma “quebra” do sistema de qualidade, ou a uma adequação ou não implantação de parte
de um requisito da norma de referência, que é evidenciada pela equipe auditora.
Observações
Uma observação pode ser originada pela identificação da equipe de avaliadores de uma falha
localizada, comprovadamente não generalizada, falha esta que não possui uma relevância sobre a
atividade avaliada, por um desconforto da equipe de avaliadores ou pela identificação de uma falha
potencial, ou seja, que não é evidenciada pelos avaliadores, mas que a intuição e/ou experiência do
avaliador leva a crer como uma provável não conformidade futura.
Durante a visita, se necessário, o avaliador-líder poderá fazer alterações relativas às atividades dos
avaliadores e ao plano de visita, com a concordância da Organização Avaliada.
Caso ocorram obstáculos durante o processo de avaliação, o avaliador-líder deverá informar as

razões à organização avaliada e à Instituição Acreditadora.
65
1.5 Término do processo de avaliação
O processo de avaliação é considerado terminado após aprovação de Relatório de Avaliação pela

Instituição Acreditadora, emissão do seu Parecer Final sobre o processo de avaliação e entrega deste
à organização avaliada e dos documentos correspondentes à Organização Nacional de Acreditação.
O certificado, juntamente com a documentação relativa ao Relatório de Avaliação (folha de Resumo

da Avaliação e Parecer Final da Instituição Acreditadora), será encaminhado à ONA para fins de
homologação. No caso de divergências entre os resultados (Resumo da Avaliação e Parecer Final da
Instituição Acreditadora), a Instituição Acreditadora deverá justificar o seu parecer à ONA.
1.6 Recurso
A organização avaliada poderá interpor recurso junto à Instituição Acreditadora caso não concorde
com o resultado do processo de avaliação, no prazo de 45 dias do recebimento do Parecer Final da
Instituição Acreditadora (será utilizada como referência para controle do tempo de recurso, a data
de postagem mais dois dias).
1.7 Código de ética
Para que o processo de avaliação seja operacionalizado nos padrões da mais alta qualidade, são
necessários critérios que contenham um conjunto de normas éticas, a que estão sujeitos todos os
envolvidos no Processo de Acreditação. Estas normas éticas deverão ser seguidas pela Organização
Nacional de Acreditação, pelas Instituições Acreditadoras e pelos Avaliadores.
A Comissão de Ética da Organização Nacional de Acreditação é a responsável pela fiscalização do

cumprimento deste Código de Ética, considerando-o como um conjunto de valores individuais, de
atitudes e de posturas profissionais, bem como um compromisso com a verdade, gerando respeito
e confiança mútua. A comunidade deve ser informada sobre os aspectos relevantes para a saúde, a
segurança e o meio ambiente. O comportamento ético está diretamente relacionado com o respeito e
confiança mútuos. O relacionamento da Organização Nacional de Acreditração com todas as partes
interessadas deve se desenvolver de forma ética para que resulte em reciprocidade no tratamento.
A linguagem do Código de Ética é simples e acessível, evitando-se termos jurídicos excessivamente

técnicos. O objetivo é assegurar o máximo de transparência a regras de conduta da Organização
Nacional de Acreditação, da Instituição Acreditadora e do Avaliador, de forma que a sociedade
possa sobre eles exercer o controle que é inerente ao regime democrático.
Os Códigos de Ética referentes à Organização Nacional de Acreditação, Instituição Acreditadora e

ao Avaliador, poderão ser acessados na íntegra, através do endereço eletrônico da ONA.
2. Instrumento de avaliação
O Instrumento de Avaliação desenvolvido para apreciar a qualidade da assistência à saúde em todas
as Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, é referencial nacional para ser utilizado pelas
Instituições Acreditadoras, credenciadas pela Organização Nacional de Acreditação.
66
O Instrumento de Avaliação é composto de sete seções, com seus fundamentos. A lógica é que
as seções interagem entre si, permitindo que a organização de saúde seja avaliada com uma
consistência sistêmica.
As seções apresentam subseções, que tratam do escopo específico de cada serviço, setor ou
unidade. A lógica é que todas possuem o mesmo grau de importância dentro do processo de
avaliação.
Para cada subseção existem padrões interdependentes que devem ser integralmente atendidos.
Os padrões procuram avaliar estrutura, processo e resultado em único serviço, setor ou unidade.
Cada padrão apresenta uma definição e uma lista de itens de orientação alinhados com os itens
considerados pertinentes aos princípios.
Os itens apontam as fontes em que os avaliadores podem procurar as evidências ou o que a organização
de saúde pode apresentar para indicar como cumpre com os requisitos de um determinado padrão.
Os itens norteiam o processo de visita e a preparação da Organização Prestadora de Serviços
Hospitalares para a Acreditação.
Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente, e estes com princípios específicos,
cuja constatação é baseada em itens considerados pertinentes a eles.
3. Seções e seus fundamentos
Liderança e administração
Esta seção apresenta as subseções relacionadas ao sistema de governo da organização. Nela estão
presentes subseções ligadas aos aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento
institucional e relacionamento com o cliente.
Serviços profissionais e organização de assistência
Esta seção dedica-se à organização dos serviços profissionais que prestam assistência direta ao
cliente/paciente e perpassam todos os serviços de atenção aos clientes: de apoio ao diagnóstico, de
apoio técnico, de apoio administrativo e de ensino e pesquisa, configurando, assim, o modelo e a
filosofia assistencial e institucional.
Serviços de atenção ao paciente/cliente
Esta seção agrupa as unidades e serviços tipicamente “assistenciais”, ou seja, todos aqueles em que
existe o contato direto com o usuário, um processo ou serviço médico assistencial desenvolvido,
uma equipe médica e multiprofissional envolvida, um conjunto de insumos tecnológicos específicos
e um(ns) espaço(s) institucional(is) especificamente reservado(s).
Serviços de apoio ao diagnóstico
Esta seção reúne os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico.
67
Serviços de apoio técnico e abastecimento
Esta seção visa a agrupar todos aqueles serviços que envolvem uma ação técnica especializada, mas
que também se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem,
produção e/ou serviços técnicos especializados de apoio a ação assistencial e as equipes profissionais
que realizam a terapêutica.
Serviços de apoio administrativo e infraestrutura
Nesta seção, encontram-se os serviços que se relacionam aos processos de apoio e ação técnico-
-profissional, a infraestrutura físico-funcional e ao apoio aos processos da organização (planejamento
predial, financeiro, segurança geral etc.).
Ensino e pesquisa
Esta seção objetiva integrar todos os componentes que se relacionem às funções educativas e
de investigação da organização, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura
disponibilizada para o treinamento funcional, para a educação permanente, o processo de formação
de recursos humanos e a geração de novos conhecimentos.
4. Níveis, princípios específicos e itens pertinentes
4.1. Níveis
Nível 1
As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da

qualidade na assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços
da organização de saúde a ser avaliada, com recursos humanos compatíveis
com a complexidade, qualificação adequada (habilitação) dos profissionais e
responsável técnico com habilitação correspondente para as áreas de atuação
institucional.
Princípio: Segurança
»» habilitação do corpo funcional;
»» atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações

assistenciais e procedimentos médico sanitários;
»» estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução coerente

de suas tarefas.
Nível 2
As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do planejamento

na organização da assistência, referentes à documentação, corpo funcional
68
(força de trabalho), treinamento, controle, estatísticas básicas para a tomada

de decisão clínica e gerencial, e práticas de auditoria interna.
Princípio: Segurança e Organização
»» existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados e

disponíveis e, aplicados;
»» evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nas

ações assistenciais e nos procedimentos médicos-sanitários;
»» evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.
Nível 3
As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de

melhoria contínua em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualização
técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos médico sanitários.
Evidências objetivas de utilização da tecnologia da informação, disseminação
global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na busca
da excelência.
Princípio: Segurança, organização e práticas de gestão e qualidade
»» evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a organização

de modo global e sistêmico;
»» utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e

indicadores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a
obtenção de informação estatística e sustentação de resultados;
»» utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e

existência de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado,
com evidências de impacto sistêmico.
As Instituições Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de

preparação da visita ou durante o processo de avaliação/visita da Organização
Prestadora de Serviço Hospitalar, poderá recorrer ao fórum de jurisprudência,
a fim de esclarecer aspectos omissos neste Manual ou nas Normas Técnicas
que dão suporte ao modelo do processo e que poderão ser acessadas pelo site
www.ona.org.br.
4.2 Orientações específicas
O Processo de avaliação e visita deverá ser orientado pela busca da aplicação do Manual Brasileiro
de Acreditação Hospitalar em sua totalidade (seções e subseções). Contudo, poderão surgir algumas
peculiaridades a serem consideradas.
69
Presença na organização prestadora de serviços hospitalares de setores, unidades ou

serviços não incluídos no instrumento de avaliação
Caso a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares possua setores, unidades ou serviços

que não estejam incluídos no instrumento de avaliação específico, o processo de avaliação para a
Acreditação será conduzido da seguinte forma.
»» A equipe de avaliadores realizará o processo de visita/avaliação aos setores,

unidades ou serviços da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares não
presentes no instrumento de avaliação, levando em consideração os princípios
orientadores dos padrões de cada nível, ou seja, Nível 1 Segurança; Nível 2
Segurança e Organização; Nível 3 Segurança, Organização e Práticas de Gestão e
Qualidade, e o Guia de Referência para Avaliação de Serviços, Setores ou Unidades
sem Seção ou Subseção Específica.
»» Caso o conjunto de serviços existentes na Organização Prestadora de Serviços

Hospitalares e não incluídos no instrumento de avaliação representem uma parcela
muito significativa dos serviços prestados à comunidade/clientela ou caso estes
serviços se configurem na “especialidade” da referida organização, a Instituição
Acreditadora incluirá na equipe avaliadora especialistas da área em tela, para
atender aos requisitos técnicos e éticos do processo de acreditação.
Ausência na organização prestadora de serviços hospitalares de setores, unidades ou

serviços incluídos no instrumento de avaliação
Se a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares não possuir setores, unidades ou serviços

incluídos no instrumento de avaliação específico, o processo de avaliação para a Acreditação será
conduzido da seguinte forma.
»» A equipe de avaliadores no processo de preparação da visita verificará, de modo

antecipado, o adequado atendimento aos princípios gerais da avaliação para
Acreditação (enfoque sistêmico e avaliação global da organização).
»» Em caso dos referidos setores, serviços ou unidades não existirem em função da

especialidade ou vocação específica da organização e estando assegurados os
princípios gerais do processo de avaliação, a equipe de avaliadores deverá ter a
inclusão de especialistas para verificar e assegurar o atendimento aos requisitos
técnicos e éticos do processo de acreditação.
Presença de setores, serviços ou unidades constantes no instrumento de avaliação e

terceirizados pela organização prestadora de serviços hospitalares
Caso a Organização Prestadora de Serviços Hospitalares possua setores, unidades ou serviços

constantes no instrumento de avaliação e se estes forem terceirizados pela organização, o processo
de avaliação para a Acreditação será conduzido da seguinte forma.
»» A equipe de avaliadores no processo de preparação da visita verificará, de modo

antecipado, os serviços terceirizados existentes na Organização Prestadora de
70
Serviços Hospitalares, sua importância no conjunto de serviços prestados no modelo

assistencial adotado e o possível impacto em termos dos princípios orientadores do
processo de avaliação para a Acreditação, de modo a segurar o atendimento aos
requisitos técnicos e éticos do processo de acreditação.
»» Coerentemente com o modelo adotado pelo Sistema Brasileiro de Acreditação

(acreditação da organização de modo global e sistêmico), sempre se buscará, junto
à organização avaliada, a possibilidade de verificação in loco, inclusive dos serviços
terceirizados, do atendimento aos requisitos do processo de avaliação (manual,
padrões e níveis), mesmo que isso possa repercutir nos custos do processo.
»» Poderão ser dispensados do processo de avaliação in loco aqueles setores, serviços

ou unidades de baixo volume (baixo número de procedimentos, pequena expressão
no perfil epidemiológico da organização etc.) ou de baixo impacto em termos de
riscos para os usuários da organização, mediante apresentação de evidências
objetivas destes aspectos e da existência de um gerenciamento satisfatório da
relação com estes terceiros em caso de realização dos processos ou procedimentos
em questão.
As Instituições Acreditadoras, em qualquer momento durante o processo de preparação da visita ou

durante o processo de avaliação/visita da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares, poderá
recorrer ao fórum de jurisprudência, a fim de esclarecer aspectos omissos nas Normas Técnicas ou
no Manual Brasileiro de Acreditação.
Guia de referência para avaliação de serviços, setores ou unidades sem seção ou

subseção específica
Os padrões e itens de orientação a seguir apresentados foram estruturados de forma genérica de

acordo com cada nível, de modo a servir de guia básico para os especialistas que deverão atuar
conforme o disposto nesta Norma.
Nível 1
O(s) serviço(s), a(s) unidade(s) ou o(s) setor(es) dispõe(m) de Responsável

Técnico habilitado que atende(m) aos requisitos formais e técnicos de
segurança para sua atividade e dispõe(m) de estrutura adequada para tal fim,
de acordo com as normas e os regulamentos correspondentes.
Itens de Orientação
»» Responsável técnico habilitado.
»» Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do

serviço.
»» Condições estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurança para

o cliente (interno e externo).
71
Nível 2
O(s) serviço(s), a(s) unidade(s) ou o(s) setor(es) dispõe(m) de manual(is) de

normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponível(is),
bem como protocolos clínicos e estatísticas básicas; possui(em) programa de
educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para
a prevenção de sequelas e acidentes: evidências de integração com os outros
serviços da Organização.
»» Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) serviço(s), unidade(s) ou

setor(es), documento(s), atualizado(s) e disponível(is).
»» Profissionais do serviço capacitados.
»» Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
»» Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando a: melhoria da técnica,

controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de
riscos e efeitos colaterais, etc.
»» Procedimento(s) de orientação ao cliente/paciente.
»» Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento

de casos.
Nível 3
O(s) serviço(s), a(s) unidade(s) ou o(s) setor(es) dispõe(m) de sistema

de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); integra(m) o
programa institucional da qualidade e produtividade com evidências de
ciclos de melhoria; dispõe(m) de sistemas de aferição de informação da
Organização com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do
serviço, a comparação com referenciais adequados e o impacto gerado junto
à comunidade.
»» Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas

tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
»» Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises e

comparações.
»» Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
72
4 Seções e subseções
4.1 Lideranças e administração
A presente seção tem por finalidade apresentar as subseções relacionadas ao sistema de governo
da Organização, a aspectos de liderança, diretrizes administrativas, planejamento institucional e
relacionamento com o cliente.
Subseções atuais: Direção, Administração e Garantia da Qualidade.
4.1.1 Direção
Administração de profissionais que desenvolvem as políticas da Instituição e coordenam a sua

execução.
Direção - Nível 1
A Instituição é conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das ações

administrativas e assistenciais.
»» Responsáveis habilitados da área Médica e Administrativa (habilitação específica

em administração de serviços de saúde ou experiência profissional específica,
baseada em evidências, tais como: tempo de serviço, experiência prévia, formação
prática supervisionada, residência médica etc.).
»» Permanência de um dos membros da Diretoria, por, no mínimo, seis horas na

Instituição em dias úteis, na coordenação das atividades institucionais.
A Direção dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is) para sua atuação, bem como
contribui e orienta o processo de planejamento e avaliação organizacional. O
planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o
atendimento e cuidados ao cliente.
»» Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e

disponível(is).
»» Procedimentos de acompanhamento e avaliação do desempenho organizacional e

econômico-financeiro.
»» Registros que evidenciem a memória dos processos administrativos, gerenciais e de

tomada de decisão institucional (atas de diretoria, registros de reuniões ou outros
procedimentos de documentação).
73
A Direção planeja, desenvolve, coordena a execução e avalia os resultados baseados nos indicadores
de desempenho, nas taxas e informações comparativas. Sua ação apoia o desenvolvimento de um
sistema de informação consistente, o qual permite a avaliação da atividade administrativa, dos
níveis de satisfação dos clientes internos e externos, além de apresentar vários ciclos de melhorias
já realizados neste processo.
»» Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informações para a tomada de

decisão, bem como sua abrangência para toda a Instituição e comunidade.
»» Sistema de avaliação da Direção no cumprimento de suas atribuições.
»» Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Instituição.
4.1.2 administração
Área ou unidade que responde pelo gerenciamento dos recursos financeiros, materiais e humanos
da Instituição.
Administração - Nível 1
A Instituição dispõe de responsável habilitado ou capacitado para a

administração e gerência dos processos de armazenamento, de pessoal e
financeiro. As áreas e infraestrutura disponíveis são compatíveis com a
missão e com os serviços oferecidos.
»» Profissional habilitado ou com capacitação compatível.
»» Serviço de pessoal com todos os registros dos funcionários e suas habilitações

específicas.
»» Processos de aquisição, distribuição e controle dos insumos e recursos materiais

duráveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens.
»» Processos de administração dos recursos financeiros, cobrança e controle

orçamentário geral.
»» Instalações físicas e processos compatíveis com a capacidade instalada e os serviços

oferecidos.
Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),

atualizado(s) e disponível(is). A área de Administração integra o orçamento, o
plano de metas e os esforços de melhoria dos processos organizacionais.
74

disponível(is).
»» Procedimentos de avaliação, controle e melhoria dos sistemas de aquisição

(insumos etc.).
»» Procedimentos de avaliação e melhoria dos processos organizacionais.
A administração dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes internos

e externos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com
evidências de ciclos de melhoria; e dispõe de sistema de informação com dados,
taxas e indicadores, que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
referenciais adequados.
»» Ciclos de melhoria do sistema de gestão com impacto sistêmico.
»» Sistema de informação institucional com indicadores, taxas e informações

comparativas.
»» Sistema de aferição da satisfação dos clientes internos e externos.
4.1.3 Garantia da qualidade
Corresponde às atividades destinadas a avaliar e a garantir a qualidade dos serviços oferecidos

internamente e externamente.
Garantia da Qualidade - Nível 1
A Organização desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do

atendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado à promoção e
incorporação da qualidade nos processos institucionais.
»» Profissional capacitado em métodos de gestão, para desempenhar as atividades de

promoção e incorporação da qualidade nos processos organizacionais.
»» Comissão, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com atuação no

ambiente institucional.
Dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),

atualizado(s) e disponível(is); possui programa de educação e treinamento
75
voltado para a melhoria de processos; dispõe de estatísticas básicas e de

evidências da integração dos outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integração institucional,

com evidências de sua atuação.
»» Análise crítica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais.
A Organização conta com comissão, grupo de trabalho ou secretaria executiva do

programa de qualidade implantada, normatizada e com ações evidentes em todo
o sistema assistencial; conta com sistema de avaliação e garantia da qualidade,
baseado em indicadores, implantados e consolidados, que gera informações que
permitem a tomada de decisões corretivas, melhoria de processos e comparações
com referenciais adequados.
»» Comprometimento dos dirigentes da Instituição com o processo de implantação

e garantia da qualidade, por meio de sua participação nos grupos de trabalho
e comissões.
»» Processo consistente de educação e capacitação geral para a qualidade.
»» Ações corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuições originadas do

sistema de indicadores e informação institucional.
»» Sistema de informação abrangente, que atinge na coleta de dados, todos os serviços,

setores e unidades da Instituição.
»» Comparações de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado

junto à comunidade.
4.2 Serviços profissionais e organização da assistência
Esta seção é dedicada a apresentação das subseções relacionadas à organização de serviços

profissionais que prestam assistência direta ao cliente/paciente e perpassam todos os serviços de
atenção aos clientes: de apoio ao diagnóstico, de apoio técnico, de apoio administrativo, e de ensino
e pesquisa, configurando, assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
Subseções atuais: corpo clínico e enfermagem.
76
4.2.1 Corpo clínico
Equipe médica responsável pela internação do paciente e pela assistência contínua nas 24 horas,
até a sua alta.
Corpo Clínico - Nível 1
O Corpo Clínico conta com uma direção médica que supervisiona as ações
assistenciais prestadas pela equipe médica, que atua em tempo parcial ou
integral em acompanhamento contínuo dos pacientes internados, nas 24 horas.
»» Corpo clínico e organizado.
»» Responsável técnico pela assistência médica, que supervisiona as decisões sobre

diagnóstico e tratamento, e assume a responsabilidade final pela conduta adotada.
»» Médico-assistente designado para cada grupo de pacientes.
»» Relação dos médicos contratados e credenciados.
»» Escala de médicos de plantão ativo ou a distância.
»» Pacientes com conhecimento do nome do médico que lhes assiste e informados

sobre o seu diagnóstico e procedimentos a realizar ou realizados.
»» Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescrições e evoluções médicas).
»» Registros no prontuário do paciente de todos os atendimentos realizados.
»» Prontuários completos, legíveis e assinados com a respectiva identificação.
O médico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo

Clínico; desenvolve suas ações baseadas em protocolos clínicos; dispõe de um
programa de educação e treinamento continuado e melhoria de processos; e as
ações médicas são auditadas através de registros no prontuário.
»» Regimento do Corpo Clínico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
»» Programa de educação e treinamento continuado.
»» Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise

crítica dos casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização
de riscos e efeitos colaterais.
»» Mecanismos de auditoria médica (sistemas internos e/ou externos) e seus resultados.
77
»» Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e

seguimento de casos.
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar;

integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências
de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes
internos e externos e de avaliação do serviço, em comparação com referenciais
adequados e de impacto junto à comunidade.
»» A assistência ao cliente/paciente segue um planejamento em níveis de complexidade

com enfoque multiprofissional e interdisciplinar.
»» Avaliação dos protocolos clínicos e de seus resultados.
»» Reuniões clínicas periódicas para discutir casos selecionados.
»» Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo

assistencial.
»» Registros, atas, relatórios e estatísticas referentes às atividades de avaliação da

qualidade da assistência.
»» Comparações de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado

4.2.2 Enfermagem
O serviço de Enfermagem compreende: previsão, organização e administração de recursos para

prestação de cuidados aos pacientes, de modo sistematizado, respeitando os preceitos éticos e legais
da profissão.
Enfermagem - Nível 1
O serviço possui responsável técnico habilitado; os procedimentos e controles

dos pacientes internados são registrados no prontuário; a distribuição da
equipe consta de escala de acordo com a habilitação requerida, ajustada às
necessidades do serviço.
»» Supervisão contínua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes áreas.
»» A chefia do serviço coordena a seleção e dimensionamento da equipe de Enfermagem.
78
»» Número de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem adequado às

necessidades de serviço.
»» A escala assegura a cobertura da assistência prestada e a disponibilidade de pessoal

nas 24 horas, em atividades descontinuadas.
»» Registro em prontuário dos procedimentos relativos à prescrição médica, aos

enfermagem e aos controles pertinentes.
»» Registros de enfermagem no prontuário do cliente/paciente completos, legíveis

e assinados.
O serviço dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); desenvolve as suas ações
baseadas em protocolos clínicos; dispõe de um programa de educação e
treinamento continuado e melhoria de processos; as ações são auditadas
através de registros no prontuário.

disponível(is).
»» Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integração institucional, análise

crítica dos casos atendidos, melhoria da técnica, controle de problemas, minimização
de riscos e efeitos indesejáveis.

O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar;

integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidências
de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes
internos e externos e de avaliação do serviço, em comparação com referenciais
adequados e de impacto junto à comunidade.
»» Avaliação de procedimentos de enfermagem e de seus resultados.
»» Indicadores epidemiológicos utilizados no planejamento e na definição do modelo

assistencial.
»» Comparação de resultados com referenciais adequados e análise do impacto gerado

79
4.3 Serviço de atenção ao paciente/cliente

A Seção denominada de Serviços de Atenção ao Paciente/Cliente tem por finalidade agrupar
unidades e serviços tipicamente assistenciais, com características de contato direto com o usuário,
processo ou serviço médico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar
envolvida, conjunto de insumos e espaço(s) institucional específico(s) a seus respectivos processos.
Subseções atuais: Internação; Referência e Contrarreferência; Atendimento Ambulatorial;

Emergência; Centro Cirúrgico; Anestesiologia; Obstetrícia; Neonatologia; Tratamento Intensivo;
Hemoterapia; Reabilitação; Medicina Nuclear; e Radioterapia.
4.3.1 Internação
Prestação de atendimento a pacientes que necessitam de assistência direta programada ou não, por
período superior a 24 horas.
Internação - Nível 1
A Instituição conta com instalações adequadas para a atenção e cuidados

aos clientes/ pacientes, dispondo de responsável técnico habilitado para a
condução do serviço. As áreas apresentam condições de conforto e segurança
que contribuem para a boa assistência prestada por profissionais habilitados.
»» Habilitação do responsável técnico.
»» O responsável técnico coordena a equipe de profissionais com habilitação adequada

ou com capacitação específica.
»» Os pacientes dispõem de um profissional médico responsável pela assistência,

desde a internação até a alta.
»» Os pacientes dispõem de algum sistema de comunicação próximo ao leito, para

chamar a equipe de enfermagem.
»» Precauções padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
»» Pontos de oxigênio, ar comprimido e vácuo próximo ao leito.
»» Materiais e equipamentos básicos para o atendimento em situações de emergência

e em local de fácil acesso.
»» As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas.
»» As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou são escamoteáveis.
»» Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a comunicação

com a enfermagem.
80
»» Quartos e enfermarias com iluminação e ventilação natural adequada. Armários,

similares ou sistema de guarda de pertences para uso do cliente/paciente.
»» Respeito à privacidade do paciente.
»» Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos nos quartos, enfermarias e/

ou corredores.
»» Programa de manutenção preventiva dos equipamentos.
»» Sistema de referência (interno ou externo) para o encaminhamento dos casos de

alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do serviço.
A internação dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); realiza programa de educação e
treinamento continuado; dispõe de um sistema de coleta de dados e indicadores
que permitem a avaliação para a melhoria dos procedimentos e rotinas.

disponível(is).
»» Profissionais capacitados e realização de instruções em serviço registradas.
»» Grupos de trabalho para melhoria do processo e integração institucional.
»» Mecanismo de orientação ao cliente/paciente e familiares.
A internação dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos

e externos); participa ativamente do programa institucional da qualidade e
produtividade; seus serviços estão integrados ao sistema de informação da
Instituição, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação
do serviço e comparações com referenciais adequados.
»» Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.
»» Sistema de aferição da satisfação de clientes (internos e externos).
4.3.2 Referência e contrarreferência
Processo de articulação com outras Instituições de Saúde para o encaminhamento, transferência e

recepção (contrarreferência) de clientes/pacientes.
81
Referência e Contrarreferência - Nível 1
A Instituição dispõe de uma lista de serviços para os quais pode transferir os

casos que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de
transporte adequados, conforme o risco clínico dos clientes/pacientes.
»» Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessário.
»» Meios de transporte (próprio ou contratado) para a realização de transferências.
»» Meios de transporte equipados adequadamente para a realização de transferências.
»» Relação de serviços e/ou centros de referência em especialidades, para os quais

devem ser transferidos os casos em que a Instituição não tenha capacidade resolutiva.
»» Sistema de comunicação que assegure as transferências e agilidade dos mecanismos

Meizu Mutilizados nos contatos entre os médicos e serviços.
»» Informações sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento médico que oriente

a continuidade do tratamento, tais como: resumo clínico, diagnóstico, resultado dos
exames realizados, condutas executadas e o motivo da transferência.
»» Programa de manutenção preventiva para meio de transporte e equipamentos.
Referência e Contra-Referência - Nível 2
A Instituição dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizados(s) e disponível(is), bem como protocolos clínicos
e critérios para a transferência e admissão de clientes/pacientes encaminhados
por outros serviços; dispõe de estatísticas básicas.
»» Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referência e contrarreferência

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
»» Protocolos clínicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e durante

as transferências.
»» Procedimentos de controle da adequação dos meios de transporte, aos requisitos e

critérios clínicos de transferência.
»» Sistema de análise crítica dos critérios clínicos relativos às transferências e as

admissões por contrarreferência de clientes/pacientes.
»» Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferência.
Referência e Contrarreferência - Nível 3
Dispõe de sistema de aferição da satisfação dos pacientes (internos e externos);

participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional;
82
está integrado ao sistema de informação da Instituição, dispondo de dados, taxas

e indicadores que permitem a sua avaliação e o impacto junto à comunidade.
»» O protocolo contempla as condutas e a avaliação de resultados dos procedimentos.
»» Acompanhamento do paciente após as transferências e avaliação dos serviços

de referência.
4.3.3 Atendimento ambulatorial
Prestação de atendimento eletivo e de assistência a clientes/pacientes externos, programado

e continuado.
Atendimento Ambulatorial - Nível 1
A Instituição oferece assistência ambulatorial; conta com área física própria

para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e
materiais adequados para o modelo de assistência proposto.
»» Habilitação da equipe de assistência ambulatorial.
»» Médico no local durante o horário de funcionamento para atendimento de consultas

novas e subsequentes.
»» Sistema de agendamento por especialidade constando: frequência, duração e

distribuição das consultas.
»» Material, instrumental e equipes para a execução dos procedimentos, de acordo

com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
»» Consultórios e horários disponíveis, adequados ao perfil de demanda.
»» Área de cirurgia ambulatorial de circulação restrita.
»» Consultórios com condições de lavagem simples e antissepsia das mãos, ventilação

e iluminação adequadas.
»» Condições técnicas para atendimento às emergências (materiais e medicamentos).
»» Condições de internação hospitalar em situações de emergência.
»» Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agressão física, moral,

psicológica etc.).
»» Orientações ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que será submetido.
83
O ambulatório conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); conta com equipe
multiprofissional capacitada para atender ao serviço; está integrado com os
outros serviços da Instituição.

disponível(is).
»» Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica,

riscos e efeitos colaterais.
»» Programas multiprofissionais para atendimento de clientes/pacientes com doenças

crônicas.
»» Procedimentos de orientação ao paciente e atividades de educação em saúde.

O modelo assistencial contempla ações preventivas, de diagnose, terapêuticas e

de reabilitação; são realizados levantamentos de indicadores para a avaliação da
qualidade e produtividade da assistência oferecida e impacto junto à comunidade;
existe sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
»» Programas assistenciais abrangentes (educação em saúde, imunização,

procedimentos de diagnose e terapêuticos).
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos de assistência

ambulatorial que permitem análise e comparações.
4.3.4 Emergência
Prestação de atendimento imediato a clientes/pacientes externos em situação de sofrimento, sem

risco de perda da vida (urgência) ou com risco de perda da vida (emergência), durante 24 horas.
84
Emergência - Nível 1
O serviço conta com equipe multiprofissional habilitada de plantão ativo, para

o atendimento das emergências, funcionando em um local de uso exclusivo,
dispondo de elementos de área física para as diferentes atividades de apoio
diagnóstico e terapêutico, incluindo radiologia, laboratório, hemoterapia e
outras especialidades, conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda
do serviço.
»» Equipe multiprofissional habilitada.
»» Equipe treinada para atendimento em urgência/emergência.
»» Escala de plantão de médicos e equipe de enfermagem destinados ao atendimento

de emergência e sua distribuição nas 24 horas.
»» Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias da
semana.
»» Pacientes com acesso garantido ao centro cirúrgico, nas primeiras 24 horas.
»» Registro das ações assistenciais dos pacientes em observação.
»» Equipamentos, medicamentos e materiais compatíveis com a estrutura do serviço

de emergência.
»» Local exclusivo, com acesso independente, espaços diferenciados para consultas,

procedimentos e área de observação individualizada, com fonte de oxigênio, ar
comprimido e vácuo.
»» Locais de atendimento com condições de lavagem simples e antissepsia das mãos,

ventilação e iluminação adequadas.
»» Acompanhantes ou responsáveis são informados sobre a situação e estado geral do

cliente/paciente assistido.
»» Local para descanso noturno dos plantonistas.
»» Sistema de comunicação e articulação com a autoridade judiciária para casos

específicos.

multiprofissional capacitada para atender ao serviço; está integrado com os
85
»» Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)

e disponível(is).
»» Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agressão física, moral

e psicológica.
»» Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria de processos e

procedimentos, minimização de riscos e efeitos colaterais.

O serviço possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e

externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade
institucional; dispõe de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliação,
comparação com referencial adequado e o impacto junto à comunidade.
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do atendimento

de emergência que permitem análises e comparações.
4.3.5 Centro cirúrgico
Unidade destinada ao desenvolvimento de atividades cirúrgicas, bem como a recuperação pós-

anestésica e recuperação pós-operatória imediata.
Centro Cirúrgico - Nível 1
O serviço dispõe de área adequada com circulação restrita, destinada ao

atendimento cirúrgico eletivo e de emergência; dispõe de equipamentos e
instalações adequados; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada.
»» Programa diário de cirurgias e definição dos critérios para atendimento de

emergência cirúrgica homologados pelo médico responsável.
86
»» Enfermeiro responsável elabora o programa de cirurgias, prevê recursos, acompanha

e registra os procedimentos.
»» Escala de profissionais adequadas à programação cirúrgica e recuperação pós-

anestésica, e que contemple as emergências.
»» Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalações adequados aos procedimentos

cirúrgicos.
»» Estrutura adequada para a recuperação pós-anestésica.
»» Normas de limpeza e desinfecção do Centro Cirúrgico.
»» Procedimentos de antissepsia do paciente no Centro Cirúrgico.
»» Acionamento das torneiras sem o uso das mãos.
»» Local específico para a guarda de equipamentos.
»» Vestiários, paramentação e uso de EPIs apropriados para o serviço.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do Centro

Cirúrgico.
»» Cumprimento das normas da Comissão de Controle de Infecção.
O serviço dispõe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos

multiprofissional capacitada para a assistência cirúrgica; está integrado aos

disponível(is).
»» Registros e protocolos do serviço.
»» Conhecimento da programação cirúrgica diária pelas áreas de apoio e unidades de

internação.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos cirúrgicos, visando à melhoria da

técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e
efeitos colaterais.
87

O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos

e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade
institucional; dispõe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliação
e impacto junto à comunidade.
»» Integração ao programa de qualidade da organização.
»» Sistema de planejamento e melhoria contínua técnico-profissional, ações

assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do Centro

Cirúrgico que permitem a análise e comparações.
4.3.6 Anestesiologia
Serviço que atua junto ao centro cirúrgico, unidades de obstetrícia, serviços de apoio ao diagnóstico
e tratamento especializado.
Anestesiologia - Nível 1
O serviço possui profissionais habilitados para executar procedimentos

anestésicos com segurança; a infraestrutura do Centro Cirúrgico garante os
equipamentos básicos necessários para o desenvolvimento desta tarefa; o
profissional anestesista registra todas as fases do ato anestésico.
»» Profissionais habilitados.
»» Consulta pré-anestésica registrada.
»» Ficha anestésica preenchida.
»» Escala de anestesistas para atender a programação cirúrgica.
»» Relação de anestesistas, organizados por plantões ativos ou a distância, para cada

dia da semana e mecanismos de contato e localização.
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos do serviço.
»» Área destinada à recuperação pós-anestésica do paciente, com infraestrutura

adequada e equipe multiprofissional.
88
»» Cumprimento das normas de controle de infecção.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos
clínicos; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado
para a melhoria de processos e a prevenção de sequelas e acidentes.

disponível(is).
»» Registros e protocolos do serviço.
»» Procedimentos de orientação ao cliente/paciente.

seguimentos de casos.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos anestésicos, visando à melhoria da

efeitos colaterais.

seguimentos de casos.
O serviço coordena regularmente atividades de avaliação do desempenho da

equipe e trabalha com o objetivo de melhoria contínua, integrado ao programa de
qualidade e produtividade da Instituição; a incorporação tecnológica do serviço
é planejada de acordo com o perfil da Instituição e dos indicadores monitorados;
possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
»» Integração ao programa de qualidade institucional.
»» Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos de estrutura, novas

tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos
específicos do serviço.
»» Avaliação de desempenho do serviço de anestesiologia e resultados.
89
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço de

anestesiologia que permitem análise e comparações.
4.3.7 Obstetrícia
Serviço destinado ao controle do trabalho de parto, parto, primeiros cuidados com os recém-
nascidos e puerpério.
Obstetrícia - Nível 1
O serviço dispõe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento

ao parto; dispõe de locais diferenciados e equipados para os procedimentos
relacionados à gestante, puérpera e recém-nascido.
»» Equipe multiprofissional treinada para a reanimação neonatal.
»» Instrução e orientação à mãe do recém-nascido e estímulo ao aleitamento materno.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos da

assistência obstétrica e ao recém-nascido.
»» Relação de obstetras organizados por plantões, ativos ou à distância, para cada dia
da semana e mecanismos de contato e localização.
»» Relação de profissionais disponíveis, para os casos de intercorrências não obstétricas,

e os meios pelos quais podem ser constatados.
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de assistência obstétrica

e ao recém-nascido.
»» Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos em consultórios, enfermarias

e/ou corredores.
»» Participa de um sistema de referência para encaminhamento dos casos de alto risco

e/ou que superem a capacidade resolutiva do serviço.
O modelo assistencial está definido em procedimentos que garantem o

controle do trabalho de parto e assistência perinatal, até a alta; dispõe
de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponível(is); possui programa de educação e treinamento
90
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de

sequelas e acidentes.

disponível(is).
»» Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, procedendo

transferências ou recebendo gestantes de alto risco.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de obstetrícia e perinatologia, visando

à melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização

O serviço possui política de melhoria da qualidade; mantém um programa de

avaliação que permite conhecer o grau de satisfação dos clientes (internos e
externos) e utilizar tais informações para correções e planejamento.
»» Participa de programas estruturados para melhoria da qualidade da assistência (p.

ex. “Os Oito Passos da Maternidade Segura”).

»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos da assistência

obstétrica e perinatal, que permitem a análise e comparações.
4.3.8 Neonatologia
Serviço destinado à atenção aos recém-nascidos normais e patológicos, assim como às unidades de
terapia intensiva neonatal para recém-nascidos de médio e alto risco.
Neonatologia - Nível 1
91
O serviço dispõe de estrutura adequada para a atenção aos recém-nascidos

normais e patológicos em função do modelo assistencial; conta com
Responsável Técnico habilitado para a condução do serviço.
»» Escala de profissionais, adequada ao modelo assistencial do serviço e que contemple

as emergências.

assistência neonatal.
»» Ambiente climatizado, com temperatura controlada e adequada para o atendimento

ao recém-nascido normal e ao patológico (UTI neonatal).
»» Materiais e medicamentos apropriados para o atendimento ao recém-nato de

alto risco.
»» Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos neonatológicos.
»» Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos em consultórios, enfermarias

e/ou corredores.
»» Sistema de informação aos familiares.
O serviço conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); possui programa de educação
e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a
prevenção de sequelas e acidentes.

disponível(is).
»» Profissionais capacitados e realização de instruções em serviço com registros.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de neonatologia, visando à melhoria

da técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização de riscos e
efeitos colaterais.
»» Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos clientes/paciente e

92
O serviço possui sistemas de aferição do grau de satisfação dos clientes (internos

e externos) e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade
e produtividade; seus serviços estão integrados ao sistema de informação da
organização, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação
do setor e comparações com referenciais adequados.

tecnologias, atualização técnica-profissional, ações assistenciais e procedimentos
»» Sistema de indicadores que permite a obtenção de informação para a melhoria de

processos, protocolos clínicos e gerenciais da unidade.
4.3.9 Tratamento intensivo
É o conjunto de elementos destinados ao atendimento de clientes/pacientes com risco iminente

de morte, com possibilidade de recuperação, que requerem serviços de assistência médica e de
enfermagem nas 24 horas.
Tratamento Intensivo - Nível 1
O serviço possui coordenação médica que articula as diferentes especialidades,

com base no plano terapêutico e na atuação da equipe multiprofissional; dispõe
de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos necessários
aos procedimentos de diagnose e terapêutica.
»» Equipe médica da UTI conta com quadro de especialistas dimensionados conforme

o modelo assistencial e o perfil de demanda.
»» Equipe médica e de enfermagem exclusiva nas 24h e distribuição em escalas de

plantão de acordo com o perfil de demanda e modelo assistencial.
»» Equipe de enfermagem sob supervisão sistemática.

assistência realizada na UTI.
»» Distribuição dos leitos com condições de visualização constante dos clientes/

pacientes.
93
»» Sistemática para preservar o ciclo dia/noite dos clientes/pacientes internados.
»» Respeito à privacidade do paciente.
»» Procedimentos para garantir informações aos familiares e aos responsáveis pelo

cliente/paciente.
»» Horário ou política definida para as visitas externas aos pacientes.
»» Material, instrumental, medicamentos e correlatos para a execução dos procedimentos,

de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
»» Condições técnicas para o atendimento às emergências (materiais, medicamentos

e equipamentos).
»» Oxigênio, ar comprimido e aspiração com saídas individuais para cada leito.
»» Disponibilidade imediata e nas 24 horas de recursos relacionados à diagnose e

terapêutica, de acordo com o modelo assistencial e o perfil de demanda.
»» Estrutura da UTI intermediária e unidade pós-operatória, se houver, similar ao da

UTI principal.
»» Serviços de apoio disponíveis nas 24 horas.
»» Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos, acessível inclusive aos

visitantes externos (na entrada e saída).

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos clínicos
e estatísticas básicas; o registro de atividades e controles periódicos consta
do prontuário e subsidia a avaliação da assistência e as práticas de auditoria
interna; a equipe recebe treinamento periódico e sistemático.

disponível(is).
»» Processo de assistência contempla medidas específicas de prevenção de infecções

hospitalares, supervisionada pela Comissão de Controle de Infecção.
94
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos da UTI, visando à melhoria da

efeitos colaterais.

O serviço realiza avaliações periódicas da sua eficácia; dispõe de sistema de

aferição da satisfação dos clientes (internos e externos); dispõe de um sistema
de informação e indicadores que permitem a avaliação do setor e comparações
com referenciais adequados e integrados ao programa institucional.

»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores específicos do serviço que

permitem análises e comparações.
4.3.10 Hemoterapia
Serviço onde se realizam atividades que envolvem práticas relacionadas a transfusão de sangue e
hemocomponentes.
Hemoterapia - Nível 1
O serviço de Hemoterapia possui instalações adequadas ao modelo assistencial

e em nível de complexidade da Instituição; dispõe de equipe habilitada para
atividades de Hemoterapia; o funcionamento deste serviço está de acordo com
as normas e regulamentos correspondentes; existe um relacionamento formal
entre o serviço e a Instituição.
»» Serviço de hemoterapia habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes.

o cliente interno e externo.
»» Sistema de documentação e registros de todas as fases do processo hemoterápico.
95
»» Controle de qualidade de produção hemoterápica.
»» Condições de lavagem simples e antissepsia das mãos.
»» Precauções padronizadas e rotina de controle de infecção.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); possui programa de educação e
treinamento voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas
e acidentes; evidências de integração com os outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos hemoterápicos, visando à melhoria

efeitos colaterais.

O serviço dispõe de um sistema de informação e indicadores integrado ao

programa de qualidade da Instituição, com evidências de ciclos de melhoria;
dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos).
»» Sistema de controle de qualidade interno e participação em programa de controle

de qualidade externo.


96
4.3.11 Reabilitação
O serviço de Reabilitação é responsável pela assistência em fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional

e outras ações para a reintegração do cliente/paciente à comunidade, com o objetivo de torná-lo
apto a executar atividades básicas para sua subsistência.
Reabilitação - Nível 1
O serviço possui equipe habilitada, própria ou à distância, para tratamentos

de reabilitação de acordo com o indicado pelo corpo médico da Instituição e
conforme o modelo assistencial e complexidade.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do

serviço de reabilitação.
»» Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos de reabilitação, conforme

o modelo assistencial, complexidade e o perfil de demanda.
»» Precauções padronizadas e rotinas de controle de infecção.
e estatísticas básicas; os registros subsidiam a avaliação e as práticas de
auditoria interna; a equipe recebe treinamento periódico e sistemático.

disponível(is).
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de reabilitação, visando à melhoria

efeitos colaterais.
»» Procedimentos de orientação aos clientes/pacientes.

97
O serviço dispõe de um sistema de informação e indicadores integrado ao

programa institucional da qualidade com evidências de impacto sistêmico;
realiza avaliações periódicas dos procedimentos; dispõe de sistema de aferição
da satisfação dos clientes (internos e externos).


4.3.12 Medicina nuclear
Corresponde ao serviço que desenvolve suas ações de diagnóstico in vivo e terapias utilizando
recursos tecnológicos baseados em radioisótopos.
Medicina Nuclear - Nível 1
O serviço conta com infraestrutura necessária para as diversas aplicações

diagnósticas in vivo dos radioisótopos; conta com profissionais habilitados para
a atividade; está de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
»» Responsáveis técnicos habilitados na área médica e em radioproteção.
»» Obedece às normas de proteção estabelecidas para o trabalho com substâncias

radioativas.
»» Relatório de avaliação periódica da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
»» Registros dos procedimentos com radioisótopos.

o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do serviço.
»» Plano de radioproteção com responsabilidade técnica, aprovado pela autoridade

competente.
»» Treinamento da equipe para o manejo dos equipamentos e manipulação dos

materiais radioativos.
98
»» Sistema de medição de radiação ambiental e pessoal.
»» Traçadores radioativos acondicionados em local específico, em conformidade com

as normas vigentes.
»» Local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que assegure a não contaminação
e a não exposição.
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de Medicina Nuclear

e radioproteção.
O serviço conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos
clínicos e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de
sequelas e acidentes; evidências de integração com os outros serviços
da Instituição.

disponível(is).
»» Programa de educação e treinamento continuado na área médica e de radioproteção.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de Medicina Nuclear, visando à

melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização

seguimento de casos terapêuticos.
O serviço de Medicina Nuclear dispõe de sistemas de aferição da satisfação dos

clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional
da qualidade e produtividade; seus serviços estão integrados ao sistema
de informação da organização, dispondo de dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliação do setor e comparações com referenciais adequados.
99


4.3.13 Radioterapia
Unidade destinada ao emprego de raios X e radiações ionizantes com fins terapêuticos. Desenvolve
ações terapêuticas através de: teleterapia, braquiterapia, contatoterapia.
Radioterapia - Nível 1
O serviço de Radioterapia dispõe de Responsável Técnico habilitado, atende

aos requisitos legais de segurança para sua atividade e dispõe de estrutura
adequada especialmente construída para tal fim, de acordo com as normas
correspondentes.
»» Responsáveis técnicos habilitados na área médica radioterapêutica e em supervisão

de proteção radiológica.
»» Sistema de controle de qualidade de acordo com legislação vigente.
»» Treinamento sistemático da equipe em radioproteção e segurança ambiental.
»» Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos de radioterapia atendendo

às condições estruturais e operacionais dentro dos requisitos de segurança para o
cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes.
»» Uso de dosímetros pessoais.
»» Monitorização ambiental.
»» Controle de aferição dos equipamentos.
»» Condições para lavagem simples e antissepsia das mãos.
»» Atendimentos às normas de controle de infecção.
100
O serviço de radioterapia dispõe de manual(is) de normas, rotinas e

procedimentos, documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como
protocolos clínicos e estatísticas básicas; dispõe de programa de educação
e treinamento voltados para a melhoria de processos e para a prevenção de
sequelas e acidentes; existem esforços para uma adequada integração com
outros serviços.

disponível(is).
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de Radioterapia, visando à melhoria

efeitos colaterais.
»» Grupos de trabalho de abordagem integral do câncer e intercâmbio com outros

serviços.

seguimento dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica e acompanhamento
dos efeitos colaterais da Radioterapia.
O serviço de radioterapia dispõe de sistema de aferição do grau de satisfação dos

clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional
da qualidade e produtividade; desenvolve ações planejadas que permitem
uma personalização do tratamento; seus serviços estão integrados ao sistema
de informação da organização, dispondo de dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliação do setor e comparações com referenciais adequados.


101
4.4 Serviços de apoio ao diagnóstico
Esta seção, tem por finalidade, agrupar todos os serviços voltados para o apoio ao diagnóstico.
Subseções atuais: Laboratório Clínico, Diagnóstico por Imagem, Métodos Gráficos e Anatomia
Patológica.
4.4.1 Laboratório clínico
Serviço responsável pela coleta, processamento e resultados de exames complementares, de acordo

com o grau de complexidade da Instituição, para fins de diagnóstico e tratamento.
Laboratório Clínico - Nível 1
O Responsável Técnico do Laboratório tem habilitação específica e supervisiona

a execução das atividades; conta com profissionais habilitados de plantão,
ativo ou a distância, nas 24 horas; tem estrutura para processar as análises
conforme modelo assistencial e complexidade do serviço.
»» Serviço habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes.
»» Sistema de coleta, identificação da amostra e acompanhamento de todas as fases do

processo até a emissão do laudo.
»» Sistema adequado para o transporte de amostras.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do

laboratório.

o cliente interno e externo.
»» Escala de plantão, ativo ou a distância, bem como sistema de comunicação que

assegure resultado em tempo hábil.
»» Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos Laboratoriais.
»» Manutenção preventiva de equipamentos.
»» Condições para lavagem simples e antissepsia das mãos, ventilação e iluminação

adequadas.
»» Controle de qualidade do processo de análise laboratorial.
102
O Laboratório dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de acidentes;
evidências de integração com os outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Controle interno de qualidade.
»» Controle estatístico de processos.
»» Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integração institucional.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos laboratoriais, visando à melhoria da

técnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimização de riscos.
O serviço possui sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos);

integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidências
de ciclos de melhoria e está vinculado a um programa externo de controle da
qualidade; dispõe de sistema de informação com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliação do serviço e a comparação com referenciais adequados.
»» Controle de qualidade externo.
»» Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional e

procedimentos específicos do serviço.
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem a análise e

comparações.
4.4.2 Diagnóstico por imagem
Neste serviço estão incluídos os seguintes procedimentos: radiodiagnóstico, angiografias (inclusive

por subtração digital de imagens), mamografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância
magnética e ultrassonografia.
103
Diagnóstico por imagem - Nível 1
O serviço dispõe de Responsável Técnico habilitado; conta com estrutura

adequada com o modelo assistencial e complexidade da Instituição, de acordo
com as normas e regulamentos correspondentes.
»» Responsável Técnico habilitado.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos do serviço.
»» Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condições de realização dos exames.
»» Escala de plantão, ativo ou a distância, bem como sistema de comunicação que

assegure resultado em tempo hábil.
»» Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de segurança

para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do serviço.
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos do serviço de diagnóstico

por Imagem.
»» Condições para lavagem simples e antissepsia das mãos.
»» Atendimento às normas de controle de infecção.
»» Escala com cobertura nas 24 horas.
»» Material, medicamentos e equipamentos para emergência.
O serviço possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes;

disponível(is).
»» Protocolos de procedimentos.
104
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de diagnóstico por imagem, visando

à melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimização
»» Procedimentos existentes para a orientação dos clientes/pacientes.
»» Planejamento das atividades do serviço.
O serviço dispõe de sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e

externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com
evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de informação com dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliação do serviço e a comparação com
»» Sistema de planejamento e melhoria contínua em termos técnico-profissional,

ações assistenciais e procedimentos específicos do serviço.
»» Melhorias de desempenho do serviço, implementadas através da coleta e análise

de dados.
4.4.3 Métodos gráficos
Serviço responsável pela elaboração de exames complementares, de acordo com o grau de

complexidade da Instituição, no qual estão incluídos os seguintes procedimentos: eletrocardiograma,
eletrocardiograma de esforço, eletroencefalograma e ecocardiograma.
Métodos Gráficos - Nível 1
O serviço é constituído por profissionais habilitados; conta com equipamentos

compatíveis com o modelo assistencial e a complexidade da Instituição.
»» Equipe habilitada e dimensionada adequadamente às necessidades do serviço.
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos do serviço.
»» Material, medicamento e equipamento para emergência.
105
O serviço possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),

atualizado(s) e disponível(is), bem como protocolos clínicos e estatísticas
básicas; possui programa de educação e treinamento continuado, voltado para a
melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes; evidências de
integração com os outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Protocolos de procedimentos.
»» Sistema de análise crítica dos procedimentos de Métodos Gráficos, visando à

melhoria da técnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimização
de riscos.
»» Procedimentos para a orientação dos clientes/pacientes.



comparações.
4.4.4 Anatomia patológica
Serviço para confirmação de diagnósticos pré, pós-cirúrgicos e ambulatoriais de peças de biópsias e

de diagnósticos de necrópsias, por meio de exames histológicos.
Anatomia Patológica - Nível 1
106
O serviço de Anatomia Patológica está estruturado de maneira a garantir a

execução de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades são
executadas por profissionais habilitados e conta com infraestrutura adequada
para a tarefa; há possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.
»» Responsável Técnico habilitado.
»» Equipe habilitada e dimensionada às necessidades do serviço.
»» Sistema seguro de identificação do material a ser analisado.
»» Define e acompanha as técnicas para o acondicionamento e transporte das peças

cirúrgicas.
»» Arquivos de lâminas e laudos.
»» Infraestrutura, materiais e equipamentos adequados para a execução das tarefas e

de acordo com as necessidades do serviço.
»» Infraestrutura que permita a realização de exames solicitados durante o ato

operatório.
»» Programa de manutenção preventiva de equipamentos.
»» Local adequado para a guarda de cadáveres.

e estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento voltado para
a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes; evidências
de integração com os outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Práticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo.

107



comparações.
4.5 Serviços de apoio técnico e abastecimento
A presente seção denominada Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento, visa a agrupar todos
aqueles serviços que envolvem uma ação técnica especializada mas que também se caracterizam por
envolver processos de abastecimento, fornecimento, estocagem, produção e/ou serviços técnicos
especializados de apoio e ação assistencial e as equipes profissionais que realizam a terapêutica.
Subseções atuais: Arquivo Médico, Controle de Infecções, Estatísticas, Farmácia, Nutrição e

Dietética, Central de Processamento de Roupas – Lavanderia, Central de Processamento de
Materiais e Esterilização, Higiene, Segurança e Saúde Ocupacional, e Serviço Social.
4.5.1 Arquivo médico
Local exclusivo para guarda, arquivamento e manutenção do prontuário clínico do cliente/paciente.
Arquivo Médico - Nível 1
A Organização dispõe de local(is) específico(s) para a guarda, arquivamento

e manutenção do prontuário clínico dos clientes/pacientes assistidos pelos
serviços (ambulatório, internação e especialidades); o prontuário é legível,
assinado pelo médico assistente e tem uma sequência lógica e contínua com:
registro de admissão, história clínica, evolução, informações complementares
(exames, pareceres etc.) e condições de alta; sua atividade é coordenada por
um responsável técnico com capacitação específica.
»» Responsável Técnico com capacitação específica.
»» Sistemática de organização do arquivo e do prontuário, técnicas, impressos e

métodos utilizados para a composição do prontuário.
»» Sistemática de controle de entrada e saída dos prontuários do arquivo, circulação

dos mesmos nas Unidades de Internação e mecanismos que garantam a sua rápida
localização.
108
»» Prontuários completos, legíveis e assinados com a respectiva identificação.
»» Registros no prontuário do cliente/paciente de todos os atendimentos realizados.
»» Condições de segurança ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.
O serviço dispõe de manual(is) normas, rotinas e procedimentos documentado(s),

atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas; o processo assegura
a existência de prontuário individual, que permite a recuperação de informações
sobre o atendimento clínico e apresenta um sistema de avaliação de área, voltado
para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade.

disponível(is).
»» Inter relacionamento do setor de Arquivo Médico com a área de estatística e os

demais serviços.
»» Sistemas de avaliação do desempenho.
O serviço dispõe de um sistema de análise crítica e revisão de prontuários

para melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema
de informação e ao programa de qualidade e produtividade institucional,
apresentando vários ciclos de melhoria e aperfeiçoamento, com evidências nos
resultados da avaliação da área.
»» Reuniões periódicas de caráter multiprofissional para a revisão e discussão dos

prontuários e dos resultados obtidos, retroalimentação do processo de melhoria da
qualidade e ciclos de melhoria já realizados.
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem a análise e

comparações.
4.5.2 Controle de infecções
Ação que visa à prevenção e Controle das Infecções Hospitalares de seus clientes (internos e externos).
109
Controle de Infecções - Nível 1
A Organização conta com equipe multiprofissional habilitada; o serviço possui

capacidade de isolamento para clientes/pacientes portadores de doenças
infecto-contagiosas; realiza vigilância epidemiológica dos clientes/pacientes
internados nas áreas críticas.
»» Equipe multiprofissional habilitada e dimensionada adequadamente às necessidades

do serviço.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos de

Controle de Infecções, conforme legislação vigente.
»» Atuação da Comissão de Serviço de Controle de Infecção (CCI) na Organização.
»» Normas e procedimentos específicos para as áreas críticas.
»» Precauções padrão e rotinas de isolamento.
»» Interação com o Laboratório de Microbiologia e condutas para microorganismos

multiresistentes.
»» Padronização e uso racional de antimicrobianos, conforme perfil da Organização.
»» Procedimentos de lavagem simples e antissepsia das mãos e de bio-segurança.
»» Procedimentos de limpeza e desinfecção institucional.
»» Vigilância epidemiológica em clientes/pacientes internados em áreas críticas.
A Organização dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), referente ao Controle de Infecções;
o serviço realiza ações sistemáticas e contínuas de vigilância epidemiológica e
de monitorizarão; dispõe de programa de educação e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de acidentes e sequelas;

disponível(is).
»» Ações sistemáticas e contínuas de busca ativa, bem como monitorizarão através de

sistema de registro dos resultados.
110
»» Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica,

riscos e efeitos colaterais.
»» Registro do perfil de sensibilidade ou resistência a antimicrobianos.

evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de informação com dados,
»» Sistema de planejamento e melhoria contínua de estrutura, novas tecnologias,

atualização técnico-profissional, ações assistenciais e procedimentos.
»» Fluxo do programa destinado a controlar as infecções, processo de vigilância

epidemiológica e processamento de resultados.
4.5.3 Estatísticas
Registro estatístico, levantamento de indicadores de qualidade e produtividade e sua utilização.
Estatísticas - Nível 1
A Organização dispõe de estatística de dados básicos, a cargo de um responsável

ou grupo de trabalho com condições técnicas (capacitação) de transformar
dados em informações estatísticas que apoiem a gestão e o atendimento clínico.
»» Responsável ou grupo de trabalho capacitado para o serviço.
»» Sistemática de coleta, análise e utilização das informações.
»» Sistema de documentação e registros estatísticos correspondentes.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), voltados para a orientação
do processo de coleta, análise e utilização das informações para a gestão e
111
atendimento clínico; apresenta um sistema de avaliação de área (setor, grupo

de trabalho ou responsável pelas estatísticas) e de informações voltadas para a
melhoria dos cuidados ao cliente/paciente.

disponível(is).
»» Utilização de informações voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/paciente.
»» Avaliação de desempenho da área.
As estatísticas são divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento

para a gestão e melhoria da qualidade; o sistema de informação é abrangente,
atingindo todas as áreas; apresenta vários ciclos de melhoria e aperfeiçoamento,
com evidências nos resultados de avaliação da área.

»» Reuniões periódicas de caráter multiprofissional para discussão dos resultados

obtidos, utilização das informações para retroalimentar o processo de melhoria da
qualidade, com vários ciclos de melhoria já realizados.

comparações;
4.5.4 Farmácia
Farmácia é a unidade de apoio de assistência técnico-administrativa, dirigida por profissional

habilitado, integrada funcional e hierarquicamente às atividades da Organização.
Farmácia - Nível 1
O serviço de farmácia é administrado por profissional habilitado; possui um

sistema de armazenamento em condições adequadas e faz controle de estoque;
possui um sistema de dispersão de medicamentos aos clientes/pacientes.
112
»» Corpo funcional habilitado, dimensionado às necessidades do serviço.
»» Controle de medicamentos e correlatos quanto ao armazenamento, estoques

satélites e distribuição para as unidades de internação.
»» Condições estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurança

para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes.
»» Equipamentos e instalações adequadas aos procedimentos de farmácia.
»» Condições específicas de armazenamento, de acordo com as características físico-

químicas dos medicamentos e correlatos.
»» Área de dispersão interna para análise das prescrições e guarda dos produtos.
»» Área adequada para separação e preparação das doses.
»» Locais adequados com câmaras de fluxo laminar para preparação de nutrição

parenteral e de drogas citotóxicas (se for o caso).
»» Programa de manutenção preventiva de equipamentos.
»» Condições para lavagem e antissepsia das mãos.
»» Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); bem como protocolos clínicos
voltado para a melhoria de processos e para a prevenção de sequelas e acidentes;

disponível(is).
»» Trabalha em consonância com a CCI na normatização e dispensação do uso

terapêutico e profilático de antibióticos.
»» Participação (formal e informal) na aquisição e distribuição de medicamentos,

materiais médico-hospitalares, germicidas e correlatos.
»» Sistema de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica, controle
de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos e
efeitos colaterais.
113
»» Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento

de casos.



comparações.
4.5.5 Nutrição e dietética
Corresponde a oferta de alimentos nutricionalmente balanceados e dietas adequadas às necessidades

específicas do cliente/paciente, bem como educação nutricional.
Nutrição e Dietética - Nível 1
O serviço conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das

atividades de Nutrição e Dietética; dispõe de estrutura que permite a execução
das tarefas específicas, relacionadas com o serviço.
»» Relação de dietas básicas para as patologias de maior prevalência na Organização,

com prescrições dietéticas e cardápios diários.
»» Sistema de controle de recebimento e manutenção dos alimentos perecíveis ou não.
»» Local especial para o preparo de fórmulas lácteas e normas específicas sobre o modo
de preparação das diferentes fórmulas.
»» Área física dividida em área de pré-preparo (área fria) e área de preparo e cocção
(área quente).
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de nutrição e dietética.
114
»» Condições de higiene e manutenção do ambiente.
»» Sistematização e controle das atividades de higienização, desratização e dedetização

do setor.
»» Condições de lavagem simples e antisepsia das mãos.
Existe(m) manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),

atualizado(s) e disponível(is); dispõe de estatísticas básicas; possui programa de
educação e treinamento voltado para a melhoria de processo e para a prevenção
de acidentes; evidências de integração com os outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Sistemática de visita da nutricionista aos clientes/pacientes, quando de sua internação.
»» Acompanhamento da evolução nutricional do cliente/paciente comprometido.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes aos procedimentos de

nutrição e dietética.



115

comparações.
4.5.6 Central de processamento de roupas - lavanderia
A lavanderia é responsável pela provisão de roupas limpas a todos os setores da Organização.
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nível 1
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminação; o

pessoal do serviço é devidamente habilitado ou capacitado; dispõe de controles
que asseguram o funcionamento e fornecimento adequado.
»» Corpo funcional habilitado ou capacitado e dimensionado às necessidades do serviço.

para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
»» Sistemática de coleta, fornecimento e distribuição de roupas, atendendo ao perfil e

demanda da Organização.
»» Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas.
»» Barreira física e controle da circulação de pessoas entre as áreas.
»» Condições adequadas de iluminação, ventilação, temperatura e ruído.
»» Equipamentos e instalações adequados aos procedimentos de lavanderia.
O serviço dispõe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas
e controle dos processos; realiza ações sistemáticas e contínuas de treinamento
do corpo funcional.

disponível(is).
»» Padronização de insumos.
116

e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade;
com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de informação da
organização com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do
serviço e a comparação com referenciais adequados.

»» Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo.
4.5.7 Processamento de materiais e esterilização
É o setor, unidade ou serviço destinado à limpeza, desinfecção, esterilização, armazenamento,

guarda e distribuição dos materiais desinfetados e esterilizados.
Processamento de Materiais e Esterilização - Nível 1
O serviço dispõe de área de circulação restrita, onde se realiza o preparo e a

esterilização de todos os materiais, sob supervisão de pessoal habilitado; conta
com equipamentos adequados ao modelo assistencial e a complexidade da
Organização; realiza controle biológico dos processos.
»» Fluxo do processo de limpeza, desinfecção e esterilização de materiais.
»» Monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilização por lotes.
»» Sistema de controle de estoque ou inventário de materiais atualizado.
»» Condições operacionais e estruturais que atendam a todos os requisitos de segurança

para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do serviço.
»» Funcionários trabalham devidamente uniformizados.
»» Áreas diferenciadas e separadas por barreira física e mecanismos adequados de

comunicação entre as áreas e com o exterior.
»» Equipamentos e instalações adequados às necessidades do serviço.
117

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas;
possui programa de educação e treinamento voltado para a melhoria de
processos e para a prevenção de acidentes; evidências de integração com os
outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Planejamento, controle dos ciclos de esterilização e rastreabilidade do processo.
»» Sistema de análise crítica, visando à melhoria da técnica, controle de problemas,

melhoria de processos e procedimentos e minimização de riscos.
»» Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.
Está integrado ou dispõe de programa institucional da qualidade e

produtividade; dispõe de indicadores operacionais e de serviço que permitem
aferição de resultados e melhoria de processos; existe um sistema de análise
crítica para a incorporação de novas tecnologias.


comparações.
4.5.8 Higiene
Remoção de sujeiras, detritos indesejáveis e micro-organismos presentes no ambiente organizacional,

mediante a utilização de processo mecânico e químico.
118
Higiene - Nível 1
A Organização apresenta estrutura física conservada e com materiais que

facilitam o processo de limpeza dos ambientes; há pessoal capacitado para o
desenvolvimento das tarefas de limpeza nos diversos ambientes.
»» Pessoal capacitado e dimensionado às necessidades do serviço.

para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
»» Condições de higiene e manutenção do ambiente.
»» Sistemática geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno e/ou

externo) e guarda do lixo conforme normas vigentes.
»» Normas técnicas para o tratamento de resíduos de alto risco.
»» Atuação conjunta com a Comissão de Controle de Infecção (CCI) na elaboração e

supervisão de normas e rotinas de limpeza e desinfecção.
»» Equipamentos adequados aos procedimentos de higiene.
Higiene - Nível 2

atualizado(s) e disponível(is); há planejamento quanto às atividades diárias de
higienização de todas as áreas da Organização, além de treinamento periódico
do corpo funcional para essas atividades.

disponível(is).
»» Procedimentos de orientação ao cliente interno e externo.
Higiene - Nível 3

119



comparações.
4.5.9 Segurança e saúde ocupacional
Atividades destinadas a prevenir acidentes de trabalho e promover a saúde ocupacional.
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 1
O serviço dispõe de Responsável Técnico habilitado, de modo a atender aos

requisitos formais e técnicos de Segurança e Saúde Ocupacional; dispõe de
estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos
correspondentes.
»» Sistema de acompanhamento, documentação e registros correspondentes aos

procedimentos de segurança e saúde ocupacional.
»» CIPA em função do porte e da capacidade instalada da Organização.
»» Mapas de risco e colocação em locais de fácil acesso e visualização pelo corpo

funcional.
»» Ações de imunização ativa em profissionais de saúde que exerçam atividades de

risco.
»» Programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras doenças infecciosas (p.

ex.: HIV), acidentes elétricos, radiações e explosões.
»» Uso sistemático de equipamentos de proteção individual (EPIs) e coletivos (EPCs)

para a prevenção de acidentes.
»» Cuidados com equipamentos e uniformes quanto à sua descontaminação e lavagem.
120

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como estatísticas básicas;
possui um programa de educação e treinamento continuado, voltado para
a melhoria de processos e prevenção de acidentes e sequelas; evidências de
integração com os outros serviços da Organização.

disponível(is).
»» Sistema de divulgação das instruções para a prevenção de acidentes de trabalho e

para preservação da saúde.
»» Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de casos.

e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade;
com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de informação da
organização com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliação do
serviço e a comparação com referenciais adequados.

»» Sistema de informação com indicadores para o acompanhamento dos ciclos de

planejamento e melhoria quanto à saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
»» Resultados dos programas desenvolvidos para Segurança e Saúde Ocupacional.
»» Sistema de aferição da satisfação dos clientes.
4.5.10 Serviço social
Atendimento prestado ao paciente e aos seus familiares quanto às questões socioeconômicas, e

reintegração social.
Serviço Social - Nível 1
O serviço dispõe de Responsável Técnico habilitado, com equipe adequada às

necessidades da demanda; existe local e ambiente em condições para realizar
entrevistas e reuniões que preserve a dignidade do cliente/paciente.
121
»» Equipe habilitada e dimensionada adequadamente à demanda do serviço.
»» Sistema de documentação e registros das atividades desenvolvidas pelo serviço.
»» Sistemática de atendimento ao cliente/paciente, respeitando a sua necessidade

individual.
»» Atendimento às necessidades do cliente interno da Organização.
»» Instalações adequadas que garantam a privacidade do atendimento.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is) possui equipe capacitada e
treinada sistematicamente; mantém controle estatístico básico dos casos
atendidos e dos resultados alcançados.

disponível(is).
»» Sistemática de análise crítica dos casos atendidos, visando à melhoria da técnica,

controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimização
de riscos.
»» Procedimentos de orientação ao cliente (interno e externo).


e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade,
com evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistemas de informação
com dados, taxas e indicadores que avaliam o serviço e os comparam com
122


comparações.
4.6 Serviços de apoio administrativo e infraestrutura
Nesta seção, estão agrupados os serviços de Apoio Administrativo e Infraestrutura institucional.
Subseções atuais: Documentação da Planta Física; Estrutura Física; Estrutura Físico-Funcional;

Sistema Elétrico; Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água; e Segurança Geral.
4.6.1 Documentação da planta física
Documentação e registro referentes à estrutura física da Organização, aprovada pelos órgãos

competentes.
Documentação da Planta Física - Nível 1
A Organização possui todos os documentos e registros legais e sanitários para

funcionamento, atualizados e aprovados pelas autoridades competentes.
»» Sistema de documentação e registros correspondentes ao projeto arquitetônico

da Instituição e complementares: estrutural, elétrico, hidráulico, de prevenção de
incêndio e de ar condicionado, com as devidas anotações de responsabilidade técnica.
»» Alvará de funcionamento e licença sanitária concedidos pelas autoridades

competentes.
»» Projetos de obras da Instituição, atualizados conforme execução do plano de

ampliação e reforma, com plantas e estrutura aprovadas pelo órgão competente.
»» Sistema de ar condicionado das áreas críticas com planta correspondente.
»» Planejamento de obras, visando a assegurar aos clientes conforto, condições

habitacionais e segurança.

para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos correspondentes,
inclusive normas de controle de infecção.
»» Programa de manutenção preventiva das condições estruturais.
123

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is); o sistema de documentação
da planta física da Organização está integrado ao sistema de planejamento
institucional e incorpora uma lógica voltada para a melhoria da qualidade,
ergonomia e segurança.

disponível(is).
»» Integração do projeto arquitetônico de obras às comissões técnicas e setores de

planejamento institucional.
»» Sistema de análise crítica visando à melhoria da técnica, controle de problemas,

melhoria de processos e procedimentos, minimização de riscos etc.
A Organização possui um plano diretor ou um sistema de planejamento

de obras e melhorias que está incorporado ao seu processo global de
planejamento, bem como integrado ao programa institucional de qualidade
e produtividade.
»» Projeto arquitetônico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento funcional

a curto, médio ou longo prazo, que respondam às políticas definidas pela Instituição.
»» Indicadores de avaliação e acompanhamento das equipes relacionadas à área de

desenvolvimento físico e estrutural da Instituição.
»» Sistema de aferição da satisfação dos clientes (interno e externo).
4.6.2 Estrutura físico-funcional
Consiste nas vias de acesso à Instituição, circulação interna e externa, sinalização e fluxos.
Estrutura Físico-Funcional - Nível 1
A Organização possui fácil acesso para entrada e saída de pacientes, com

barreiras arquitetônicas e orientação da circulação interna, com condições de
segurança e proteção.
124
»» Pessoal treinado para orientação e controle do acesso à Instituição nas 24 horas.
»» Sinalização externa para orientar o acesso à Instituição.
»» Sinalização de fácil entendimento e visualização em todas as áreas de circulação.
»» Controle da circulação em áreas restritas.
»» Segurança e proteção contra intempéries.
»» Disponibilidade e condições de circulação interna e vertical na utilização de macas

e cadeiras de rodas.
»» Condições de segurança, proteção e conforto na entrada e saída de clientes/pacientes.
»» Corrimão em todas as escadas.
»» Barras de apoio nos sanitários para o público e clientes/pacientes.
»» Acessos diferenciados para veículos e pedestres.
»» Área de estacionamento e manobras para veículos de serviços.
»» Área de acesso independente ao serviço de emergência.
A Organização dispõe de um sistema de planejamento, organização e

manutenção dos acessos e da circulação, bem como dispõe de um sistema de
padronização de sinais, símbolos e sinalização (externa e interna).

disponível(is).
»» Sistema e documentação do processo de planejamento de acessos e circulação.
»» Procedimentos de orientação aos clientes
A Organização apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulação com evidências

de vários ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em
pesquisas de satisfação dos clientes (internos e externos) e atualização normativa.
125

tecnologias, atualização técnico-profissional e procedimentos correspondentes.
»» Grau de integração do setor responsável pelo programa institucional de qualidade e

produtividade e os indicadores utilizados.
4.6.3 Sistema elétrico
Sistema de segurança e manutenção de rede elétrica e suprimento alternativo de energia e iluminação.
Sistema Elétrico - Nível 1
A Organização obedece aos padrões de segurança para os clientes interno e

externo; existem sistemas alternativos de iluminação para todas as áreas
críticas da Organização.
»» Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades

do serviço.
»» Sistema elétrico distribuído através de um quadro central ou quadros setoriais.
»» Sistema de geração de energia de acordo com o porte, dimensionado adequadamente

às necessidades do serviço.
»» Iluminação de emergência nas áreas críticas e nas saídas de emergência.
»» Sistemas alternativos de suprimento de energia elétrica em condições adequadas

para sua operação imediata.
»» Manutenção periódica e sistemática do sistema elétrico e dos sistemas alternativos.
»» Sistemas de aterramento com manutenção adequada, em todas as áreas críticas da

Instituição.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), com as técnicas de segurança
e procedimentos padronizados, relativos ao sistema de fornecimento e
distribuição de energia; enfoque institucional que prioriza a segurança, a
educação e os processos de melhorias.

disponível(is).
126
O serviço está integrado às equipes no programa institucional da qualidade,

contribuindo para as políticas de segurança ambiental e de trabalho; dispõe
de sistema de informação com dados, taxas e indicadores que permitem a
avaliação do serviço e a comparação com referenciais adequados.

tecnologias, atualização técnico-profissional e procedimentos.
»» Programa de controle de desperdício e otimização de energia elétrica.
»» Sistemas de informação institucional e de indicadores indicam elementos que

integram os aspectos relativos ao sistema elétrico.
4.6.4 Manutenção geral, controle de resíduos e potabilidade da água
Serviços de manutenção de toda a infraestrutura física, de equipamentos da Instituição e controle

de qualidade da água e do sistema de gerenciamento de resíduos.
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água - Nível 1
O serviço possui estrutura básica e equipe de manutenção com capacitação

específica para o suprimento das demandas da Organização; sistema para o
gerenciamento dos resíduos e potabilidade da água.
»» Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente às necessidades do

serviço.
»» Serviço de manutenção predial estruturado e organizado.
»» Escala de plantão, ativo ou a distância, para pequenos reparos de emergência, de

manutenção predial e dos equipamentos médico-hospitalares nas 24 horas.
»» Desratização e desinsetização da Instituição, com periodicidade anual.
127
»» Limpeza e desinfecção dos reservatórios de água, análise e controle da potabilidade

da água, com periodicidade conforme legislação vigente.
»» Reservatórios de água com capacidade suficiente para atender à demanda do

estabelecimento, cobertos permanentemente e com acesso restrito.
»» Rede de esgoto ou fossa séptica com tratamento adequado.
»» Segregação, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazena-mento

interno e externo dos resíduos, conforme legislação vigente.
»» Características e higienização das salas e abrigo central de resíduos, conforme

normas e legislação vigente.
»» Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos de

resíduos.
»» Uso e higienização adequados dos EPIs.
»» Normas de bio segurança e rotinas de controle de infecção.
»» Fluxo adequado de resíduos e com saída independente da circulação do público.

documentado(s), atualizado(s) e disponível(is) para o atendimento e cuidados
quanto à manutenção geral, potabilidade da água e gerenciamento de resíduos;
existe a integração destes serviços ao sistema de planejamento geral, buscando
assegurar os níveis de segurança e qualidade.

disponível(is).
»» Relação dos serviços especializados, para atendimento às demandas em que o

serviço não possua resolubilidade.

128


comparações.
4.6.5 Segurança geral
Serviço existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos, através de infraestrutura
adequada, e procedimentos de prevenção de acidentes, sinistros, violência e riscos para a clientela
e circundantes.
Segurança Geral - Nível 1
A Organização dispõe de sistema de segurança geral, abrangendo segurança

predial e para equipamentos, prevenção de riscos de violência e incêndios;
dispõe de sistema de guarda e armazenamento de gases e combustíveis.
»» Treinamento para situações de emergência.
»» Saídas de emergência claramente sinalizadas e de fácil compreensão.
»» Sistema de segurança social, predial e tecnológica da Instituição e para os clientes

interno e externo.
»» Situação dos extintores de incêndio quanto à localização adequada, a validade de

suas cargas e manutenção.
»» Sinalização de segurança clara e de fácil compreensão para obras, atividades de

manutenção e situações de emergência.
A Organização dispõe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos

de segurança documentado(s), atualizado(s) e disponível(is), bem como
estatísticas básicas; possui programa de educação e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e prevenção de acidentes; evidências de
integração com outros serviços da Organização.
»» Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)

e disponível(is).
129

externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com
evidências de ciclos de melhoria; dispõe de sistema de informação com dados,

»» Indicadores relacionados à segurança, com evidências de ciclos de melhoria.
4.7 Ensino e pesquisa
Esta seção, tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem às funções
educativas e de pesquisa da Instituição, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura
disponibilizada para o treinamento funcional, para a educação permanente, para o processo de
formação de recursos humanos e para a geração de novos conhecimentos.
Subseção atual: Biblioteca/Informação Científica
4.7.1 Biblioteca/informação científica
Organização, controle de informações científicas atualizadas, disponíveis e acessíveis.
Biblioteca/Informação Científica - Nível 1
O serviço dispõe de responsável habilitado ou capacitado e condições

estruturais e operacionais adequadas às necessidades do serviço.
»» Responsável habilitado ou capacitado para o serviço.
»» Acervo de publicações atualizado e de acordo com as especialidades dos serviços da

Instituição.
»» Sistemática para a guarda, controle da utilização, documentação e registros do acervo.
»» Instalações e equipamentos adequados às necessidades do serviço.
130

atualizado(s) e disponíveis(is), bem como estatísticas básicas; possui
programa de educação e treinamento continuado, voltado para a melhoria
de processos e prevenção de acidentes; evidências de integração com outros
serviços da Organização.

disponível(is).
»» Sistemática de atualização do acervo.
»» Procedimentos de orientação ao cliente (interno/externo).


tecnologias, atualização técnico-profissional e procedimentos.
»» Ciclos de melhoria com impacto sistêmico (sistema de aprendizado).
»» Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que permitem análises

e comparações.
131
Para (não) finalizar
Simplesmente olhe...
Olhe atrás, veja os obstáculos que você superou.
Veja o quanto você jà aprendeu nesta vida e o quanto você cresceu
Olhe para frente, não fique parado, levante-se quando tropeçar e cair.
Estabelebeça metas, tenha planos e prossiga com firmeza.
Olhe para dentro, conheça seu coração e analise seus projetos,

mantenha puro seus sentimentos, não deixe que o orgulho, a
vaidade e a inveja dominem seus pensamentos e seu coração.
Olhe para o lado, socorra quem precisa de você.
Ame o próximo e seja sensível para perceber as necessidades

daqueles que o cercam.
Olhe para baixo, não pise em ninguém, perceba as pequenas coisas

e aprenda a valorizá-las.
Olhe para cima. Há um Deus maior do que você que o ama muito e
cuida para que você tenha tudo aquilo que necessitar
Olhe para Deus. Perceba a profundidade, a riqueza e o poder da

bondade divina.
Saiba que esse Deus olha por você em todos os dias de sua vida.
Parabéns! Você merece mais esta vitória em sua vida! Seja feliz...
Um abraço fraterno. Que Deus abençoe você!
132
Referências
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Sites
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137

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Evanildo Lustosa Alves

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA...................................................................... 6

PARA (NÃO) FINALIZAR..................................................................................................................... 132

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

»» Identificar aspectos relevantes da Gestão de Qualidade e Acreditação Hospitalar.

»» Conhecer aspectos de Avaliação da Qualidade na Saúde.

»» Identificar aspectos relevantes do Processo de Auditoria em Serviços de Saúde.

»» Conhecer a relevância da ética nos trabalhos de Auditoria de Saúde.

»» Identificar aspectos relevantes da implantação de um Sistema de Gestão na área

Outras normas essenciais foram então criadas.

»» A obrigatoriedade de graduação em Medicina e licenciatura legal dos membros do

»» A adoção de regulamentos e políticas que funcionassem como diretrizes racionais e

»» A organização e a guarda de prontuários precisos e corretos.

»» A disponibilidade de equipamentos e material de consumo para possibilitar

O processo rapidamente se multiplicou pelos hospitais americanos, estimulando a criação, em 1951,

Comissão para a Acreditação de Instituições de Saúde

Os tipos de instituições passíveis de serem acreditadas são os seguintes.

»» Atendimento Domiciliar e Cuidados Paliativos

»» Cuidados de Longa Permanência

»» concluir a qualificação de uma instituição;

»» credenciarem-se junto aos programas Medicare e Medicaid do governo;

»» receberem autorização de funcionamento, que recebe o nome de deemed status

A Acreditação Hospitalar no Brasil

As primeiras iniciativas foram oficiais, gerenciadas pelo Programa Brasileiro de Qualidade e

Diante da importância do assunto, a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em

Em 1998, o Ministério da Saúde realizou um estudo-piloto envolvendo 16 hospitais de diversas regiões

Compete a essas organizações:

»» certificar as organizações, os serviços e os programas;

»» capacitar os avaliadores para o processo de avaliação.

Possui ainda as seguintes atribuições facultativas que são:

»» Palestras ou Conferências de Sensibilização

Obs.: A Consultoria e a Assessoria são Atribuições Vedadas às Instituições Acreditadoras

O credenciamento de Instituições Acreditadoras é outorgado pela Organização Nacional de

Instituições Acreditadoras Credenciadas:

»» BSI Brasil Sistemas de Gestão (BSI)

»» DICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda.

»» Det Norske Veritas (DNV)

»» Fundação Carlos Alberto Vanzolini (FCAV)

»» Germanischer Lloyd Certification South America (GL)

»» Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde (IAHCS)

»» Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde (IPASS)

»» Instituto Qualisa de Gestão (IQG)

A Gestão da Qualidade, Auditoria e Acreditação Hospitalar tem como objetivo apresentar os

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A Gestão da Qualidade é hoje o sistema de controle e acompanhamento mais difundido no setor

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