Medidas de Prevencao de Infeccoes Relacionada A Assistencia A Saude

Medidas de Prevenção de Infecções
Relacionada à Assistência à Saúde
Brasília-DF.
Elaboração
Ana Alves Ramos
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
ASSISTÊNCIA DE QUALIDADE................................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
QUALIDADE............................................................................................................................... 9
UNIDADE II
MEDIDAS PREVENTIVAS......................................................................................................................... 21
CAPÍTULO 1
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES............................................................................... 21
CAPÍTULO 2
MEDIDAS DE ORIENTAÇÃO PARA PREPARO PRÉ-CIRÚRGICO DAS MÃOS.................................. 37
CAPÍTULO 3
MEDIDAS PREVENTIVAS DE ORIENTAÇÃO PARA COLETA DE AMOSTRAS MICROBIOLÓGICAS DE
FORMA SEGURA E EFICAZ....................................................................................................... 40
UNIDADE III
MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE................................... 67
CAPÍTULO 1
MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE............. 67
CAPÍTULO 2
MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À
SAÚDE.................................................................................................................................... 81
CAPÍTULO 3
MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS).......... 93
CAPÍTULO 4
MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC)..................................... 111
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 130

Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
6
Introdução
A segurança do paciente é tema complexo e, como tal, a principal ameaça é fazê-lo
inacessível. Nos últimos anos, tem-se assistido o pleno desenvolvimento de política e
estratégia globais em países com diferentes níveis de desenvolvimento, implantados
pela Organização Mundial da Saúde. Dessa maneira, a opção estratégica pela segurança
tem sido incluída nas agendas das instituições, organizações e sistemas de saúde.
Os resultados apresentados evelam a crescente preocupação das instituições de saúde

com o bem-estar dos pacientes. Partindo do pressuposto de que muitos clientes não
recebem o tratamento ou cuidados apropriados, o que compromete a qualidade do
cuidado prestado, além de prolongar o tempo de hospitalização, a literatura aponta
para a necessidade da realização de estudos que mensurem os erros ou eventos
adversos existentes também em ambiente domiciliar, principalmente nos que envolve
os cuidados prestados pela atenção primária ou estratégia de saúde da família.
Pode-se ressaltar que, apesar de ser uma temática bastante discutida atualmente, há
que se pesquisar, de forma a atender aos anseios dos profissionais sobre métodos
adequados de conduzir e melhorar a qualidade da assistência prestada por meio do
controle e da prevenção dos efeitos adversos, implementando medidas adequadas para
prevenir danos ao paciente, incentivando os profissionais de saúde fazer pesquisas
nessa área para que se possa ampliar os conhecimentos nessa área.
Objetivos
»» Conhecer a importância da qualidade para assistência à saúde e segurança
do paciente.
»» Entender as medidas preventivas de limpeza e desinfecção de superfícies.
»» Entender as medidas de orientações de preparo cirúrgico.
»» Entender sobre as medidas preventivas de orientação para coleta de

amostras microbiológicas de forma segura e eficaz.
»» Implantar as medidas preventivas de infecções relacionadas a assistência

à saúde.
7
8
ASSISTÊNCIA DE UNIDADE I
QUALIDADE
CAPÍTULO 1
Qualidade
Para se obter um cuidado de excelência, devemos buscar contribuição por meio de uma
assistência de qualidade, pois tem crescido nos últimos anos uma busca de qualidade
na área da saúde, devendo levar em consideração as pesquisas de autores clássicos
sobre a qualidade na indústria, como foi na área industrial que a gestão da qualidade
se tornou mais desenvolvida e fecunda, inspirando boa parte das iniciativas existentes
hoje nos serviços de saúde.
Segundo Juran (1990), um serviço ou produto será de qualidade quando for “adequado
à utilização pretendida”, ou seja, se servir para o que estava previsto. Portanto, o
profissional de saúde deve buscar a qualidade e pesquisar quais são as expectativas e
necessidades do cliente que pretende atender.
Segundo Deming (1989), “depende do sujeito que julgará o produto ou serviço”. Ainda,
de acordo com Ishikawa (1993), “satisfação dos requisitos dos consumidores desse
produto ou serviço”.
São três componentes básicos essenciais para a qualidade:
a. provedor;
b. serviço ou produto oferecido;
c. receptor desse serviço ou produto.
A sintonia entre esses três componentes básicos deve se moldar ao público-alvo ao qual
é ofertado o serviço, de acordo com as necessidades e expectativas, bem como a falta da
interação entre esses componentes leva ao problema na qualidade oferecida.
9
UNIDADE I │ ASSISTÊNCIA DE QUALIDADE
Assim, chegamos ao conceito de qualidade: “Qualidade é desenvolver, projetar, produzir

e comercializar um produto que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório para
o consumidor” (ISHIKAWA,1993).
Oferecer qualidade dos serviços de saúde, naturalmente, não é exatamente igual oferecer
automóveis, máquinas de lavar, alimentação, ou serviços de saúde. Desta forma,
convém especificar um pouco mais a definição de qualidade, para entender melhor o
que se caracteriza por um produto ou serviço de qualidade do nosso tipo específico de
“empresa”.
Considerando as várias definições sobre qualidade em serviços de saúde, todas se

caracterizam por diferentes interpretações do que representa satisfazer as necessidades
de assistência à saúde da população receptora do serviço.
Assim, segundo ANVISA (2013), não é possível escolher uma universalmente válida, até
porque esse tipo de definição não existe, mas é importante unir o conceito de qualidade
em função da missão do serviço ou serviços de saúde em questão, considerando
realisticamente as circunstâncias do meio em que ele(s) está(ão) inserido(s). Por
exemplo, circunstâncias como os serviços públicos ou privados, com acesso universal
ou dirigidos a determinada população e até mesmo os recursos disponíveis, poderiam
ser considerados. Entretanto, um aspecto importante deste âmbito de definição é a
compreensão de que a qualidade não depende de um único fator, mas da presença de
uma série de componentes atributos ou dimensões.
Cada instituição deve escolher conscientemente os seus atributos-alvo que definirão

a qualidade. Mas que dimensões ou atributos são esses? Um grupo de dimensões
muito utilizado e que serviu de base para a construção de indicadores de qualidade em
várias partes do mundo foi o do Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM), que
posteriormente foi adaptado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Quadro 1. Determinantes de qualidade.
DETERMINANTES CONCEITOS
Confiabilidade Abrange consistência de desempenho e confiabilidade. Também significa que a empresa honra com seus
compromissos. Especificamente envolve: precisão nas contas, manutenção dos registros de forma correta e
realização do serviço no tempo designado.
Presteza Refere-se ao desejo e presteza que os empregados têm em prover os serviços. Envolve rapidez nos serviços,
por exemplo: postar um recibo ou contatar um cliente rapidamente ou realizar rapidamente um serviço.
Competência Significa possuir as habilidades necessária e o conhecimento para realizar o serviço, envolvendo:
conhecimento e habilidades do pessoal de atendimento, conhecimento e habilidades do pessoal de apoio
operacional, capacidade de pesquisa de organização.
Acessibilidade Refere-se a proximidade e a facilidade de contato, significando que o serviço pode acessível por telefone, o
tempo de espera para receber o serviço não é muito extenso, tem um horário de funcionamento e localização
conveniente.
10
ASSISTÊNCIA DE QUALIDADE│ UNIDADE I
Cortesia Abrange educação, respeito, consideração e amabilidade do pessoal de atendimento. Compreende também
consideração com a propriedade do cliente (por exemplo: não usar sapatos sujos no carpete).
Comunicação Significa manter os clientes informados em linguagem que sejam capazes de compreender. Pode significar
que a companhia deve ajustar sua linguagem para diferentes consumidores, aumentando o nível e a
sofisticação para os mais bem educados e conversando de maneira simples e direta com os mais simples.
Também compreende: proporcionar explicação do serviço , preços, descontos e garantia ao consumidor que
um eventual problema será resolvido.
Credibilidade Considera a honestidade e implica em que a empresa esteja comprometida em atender aos interesses e
objetivos dos clientes, abrange: nome, reputação da empresa, características, pessoas dos atendentes e nível
de interação com os clientes durante a venda.
Segurança Ausência de perigo, risco ou dúvidas, abrangendo: segurança física, financeira e confidencialidade.
Compreensão e conhecimento do Significa esforça-se para compreender as necessidades do cliente, envolvendo: aprendizado sobre os
cliente requisitos específicos do cliente, proporcionar atenção individualizada, reconhecer clientes constantes e
preferenciais.
Aspectos Tangíveis Significa a inclusão e demonstração de evidencias física ao serviço, tais como: instalações, aparência do
pessoal, ferramentas e equipamentos utilizados nos serviço; representação física do serviço, tais como: um
cartão de crédito plástico, ou uma prestação de contas, além de outros clientes, presentes nas instalações.
Fonte: Parasuramam et al. (1985).
Tríade da qualidade
Segundo Donabedian (1980), a qualidade apresenta uma tríade composta por: estrutura,
processo e resultado, que será especificado a seguir.
A estrutura corresponde às características relativamente estáveis e necessárias ao

processo assistencial, abrangendo a área física, recursos humanos (número, tipo,
distribuição e qualificação), recursos materiais e financeiros, sistemas de informação
e instrumentos normativos técnico-administrativos, apoio político e condições
organizacionais.
Processo corresponde à prestação da assistência segundo padrões técnico-científicos,

estabelecidos e aceitos na comunidade científica sobre determinado assunto e a
utilização dos recursos nos seus aspectos quanti-qualitativos. Inclui o reconhecimento
de problemas, métodos diagnósticos, diagnóstico e os cuidados prestados.
Por sua vez, o resultado corresponde às consequências das atividades realizadas

nos serviços de saúde, ou pelo profissional, em termos de mudanças verificadas no
estado de saúde dos pacientes, considerando também as mudanças relacionadas a
conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfação do usuário e do trabalhador
ligada ao recebimento e prestação dos cuidados.
11
Figura 1.
Fonte: DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990 Nov;114(11):1115-8.
Pilares da qualidade
A eficácia consiste na habilidade da ciência e da arte da assistência em oferecer melhorias

na saúde e no bem-estar e representa o alicerce para a construção de uma organização
focada na qualidade. Ser eficaz é comprovar a relação adequada entre os resultados
obtidos e os objetivos pretendidos.
A eficiência é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou pela

assistência à saúde e seu custo econômico. Um aspecto importante é o econômico,
pois a limitação dos recursos (financeiros, humanos e tecnológicos) associada a uma
crescente demanda social, exige dos gestores e profissionais de saúde planos cada vez
mais “eficientes”, reduzindo o custo operacional dos procedimentos, sem comprometer
a segurança do paciente.
Por sua vez, a efetividade é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de
saúde ou pela assistência e o potencial esperado. Os resultados, mesmo que adequados,
devem também ser “efetivos”, ou seja, produzirem os efeitos esperados dentro de um
sistema operacional.
O componente otimização consiste em produzir os melhores e máximos efeitos no

grupo alvo das intervenções em saúde, o que decorre de ótimos ajustes dos processos e
das tecnologias disponíveis.
Esse é um caminho quase indissociável para outros dois conceitos: a aceitabilidade dos
usuários – quando estes percebem que o sistema capta informações de diversos fluxos
para melhoria no atendimento de suas necessidades –, e a legitimidade, como o mais
12
alto padrão de envolvimento social – quando os cidadãos se sentem parte integrante do

processo de qualificação do sistema.
Entretanto, a conquista inicial da acessibilidade não deve ser esquecida, pois é condição
para o alcance dos demais pilares da qualidade.
Em 2001, o Institute of Medicine (IOM), dos EUA, definiu os seguintes componentes

fundamentais para a qualidade em saúde:
1. Segurança: evitar danos ao paciente.
2. Acesso a tempo: evitar demoras para todos.
3. Efetividade: prestar serviços baseados no conhecimento científico a todos

os que podem beneficiar-se destes e evitar prestar serviços àqueles que
provavelmente não se beneficiarão.
4. Equidade: não discriminar pacientes.
5. Eficiência: prevenir o desperdício de equipamentos, suprimentos, ideias

e energias.
6. Centrada no paciente: responder às necessidades dos pacientes.
Ademais, a qualidade na saúde pode ser definida, atualmente, numa triangulação de:
1. Efetividade (eficácia + eficiência).
2. Experiência dos pacientes (satisfação).
3. Segurança (ausência de complicações).
13
Figura 2.
Fonte: FRAGATA, J. Segurança dos doentes – uma abordagem prática. Lidel: 2011; 312 p.
Medidas para melhorar a qualidade

A maioria das organizações usa uma variação do ciclo “planejar-fazer-estudar-agir”
(plan-do-study-act – PDSA), reconhecendo que as atividades de melhoria da qualidade
devem ser cuidadosamente planejadas e implementadas (planejar-fazer), que o seu
impacto deve ser medido (estudar) e os resultados dessas atividades precisam ser
alimentados de volta para o sistema em um contínuo processo interativo de melhoria
(agir).
Segundo Deming (1990), a forma de melhorar a qualidade apresenta 14 (quatorze)

principios, que foram estabelecidos por seu autor e constituem o fundamento
dos ensinamentos ministrados aos altos executivos no Japão, em 1950 e nos anos
subsequentes. Esses princípios constituem a essência de sua filosofia e aplicam-se tanto
a organizações pequenas como grandes, tanto na indústria de transformação como
na de serviços. Do mesmo modo, aplicam-se a qualquer unidade ou divisão de uma
empresa e estão divididos da seguinte forma:
1o princípio: estabeleça constância de propósitos para a melhoria do produto e do

serviço, objetivando tornar-se competitivo e manter-se em atividade, bem como criar
emprego.
2o princípio: adote a nova filosofia. Estamos numa nova era econômica. A administração

ocidental deve acordar para o desafio, conscientizar-se de suas responsabilidades e
assumir a liderança no processo de transformação.
14
3o princípio: deixe de depender da inspeção para atingir a qualidade. Elimine a

necessidade de inspeção em massa, introduzindo a qualidade no produto desde seu
primeiro estágio.
4o princípio: cesse a prática de aprovar orçamentos com base no preço. Ao invés

disto, minimize o custo total. Desenvolva um único fornecedor para cada item, num
relacionamento de longo prazo fundamentado na lealdade e na confiança.
5o princípio: melhore constantemente o sistema de produção e de prestação de

serviços, de modo a melhorar a qualidade e a produtividade e, consequentemente,
reduzir de forma sistemática os custos.
6o princípio: institua treinamento no local de trabalho.
7o princípio: institua liderança. O objetivo da chefia deve ser o de ajudar as pessoas e

as máquinas e dispositivos a executarem um trabalho melhor. A chefia administrativa
está necessitando de uma revisão geral, tanto quanto a chefia dos trabalhadores de
produção.
8o princípio: elimine o medo, de tal forma que todos trabalhem de modo eficaz para
a empresa.
9o princípio: elimine as barreiras entre os departamentos. As pessoas engajadas em

pesquisas, projetos, vendas e produção devem trabalhar em equipe, de modo a preverem
problemas de produção e de utilização do produto ou serviço.
10o princípio: elimine lemas, exortações e metas para a mão de obra que exijam nível
zero de falhas e estabeleçam novos níveis produtividade. Tais exortações apenas geram
inimizades, visto que o grosso das causas da baixa qualidade e da baixa produtividade
encontra-se no sistema, estando, portanto, fora do alcance dos trabalhadores.
11o princípio: elimine padrões de trabalho (quotas) na linha de produção. Substitua-os

pela liderança; elimine o processo de administração por objetivos. Elimine o processo
de administração por cifras, por objetivos numéricos. Substitua-os pela administração
por processos através do exemplo de líderes.
12o princípio: remova as barreiras que privam o operário horista de seu direito de
orgulhar-se de seu desempenho. A responsabilidade dos chefes deve ser mudada de
números absolutos para a qualidade; remova as barreiras que privam as pessoas da
administração e da engenharia de seu direito de orgulharem-se de seu desempenho.
Isto significa a abolição da avaliação anual de desempenho ou de mérito, bem como da
administração por objetivos.
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13o princípio: institua um forte programa de educação e autoaprimoramento.
14o princípio: engaje todos da empresa no processo de realizar a transformação. A

transformação é da competência de todo mundo.
Ciclo PDCA
O ciclo PDCA, ciclo de Shewhart ou ciclo de Deming, foi introduzido no Japão após a

guerra, idealizado por Shewhart, na década de 1920, e divulgado por Deming, em 1950,
quem efetivamente o aplicou. O ciclo de Deming tem por princípio tornar mais claros e
ágeis os processos envolvidos na execução da gestão, como, por exemplo, na gestão da
qualidade, dividindo-a em quatro principais passos.
O PDCA é aplicado principalmente nas normas de sistemas de gestão e deve ser utilizado
(pelo menos na teoria) em qualquer empresa, de forma a garantir o sucesso nos negócios,
independentemente da área ou departamento (vendas, compras, engenharia etc.).
O ciclo começa pelo planejamento, em seguida a ação ou conjunto de ações planejadas

são executadas, checa-se o que foi feito, se estava de acordo com o planejado,
constantemente e repetidamente (ciclicamente) e toma-se uma ação para eliminar ou
ao menos mitigar defeitos no produto ou na execução.
Os passos são os seguintes:
»» Plan (planejamento): estabelecer missão, visão, objetivos (metas),

procedimentos e processos (metodologias) necessários para atingir os
resultados.
»» Do (execução): realizar, executar as atividades.
»» Check (verificação): monitorar e avaliar periodicamente os resultados,

avaliar processos e resultados, confrontando-os com o planejado,
os objetivos, as especificações e o estado desejado, consolidando as
informações, eventualmente confeccionando relatórios.
»» Act (ação): agir de acordo com o avaliado e de acordo com os relatórios,

eventualmente determinar e confeccionar novos planos de ação, de forma
a melhorar a qualidade, eficiência e eficácia, aprimorando a execução e
corrigindo eventuais falhas.
16
Figura 3.
Fonte: <http://www.datalyzer.com.br/site/suporte/administrador/info/arquivos/info80/80.html/>. Acesso em: 8/11/2016.
Passo 1: Planejar (Plan)
Este passo é estabelecido com bases nas diretrizes da empresa. Quando traçamos um
plano, temos três pontos importantes para considerar:
a. Estabelecer os objetivos sobre os itens de controle.
b. Estabelecer o caminho para atingi-los.
c. Decidir quais os métodos a serem usados para consegui-los.
Após definidas estas metas e os objetivos, deve-se estabelecer uma metodologia

adequada para atingir os resultados.
Há dois tipos de metas:
»» Metas para manter.
»» Metas para melhorar.
17
Metas para manter
Exemplos de metas para manter: atender ao telefone sempre antes do terceiro

sinal. Estas metas podem também ser chamadas de “metas padrão”. Teríamos, então,
qualidade padrão, custo padrão, prazo padrão etc.
O plano para se atingir a meta padrão é o Procedimento Operacional Padrão (POP). O

conjunto de procedimentos operacionais padrão é o próprio planejamento operacional
da empresa.
O PDCA utilizado para atingir metas padrão, ou para manter os resultados num certo
nível desejado, pode então ser chamado de SDCA (S de standard).
Metas para melhorar
De modo a atingir novas metas ou novos resultados, a “maneira de trabalhar” deve

ser modificada; por exemplo, uma ação possível seria modificar os Procedimentos
operacionais Padrão.
Passo 2: Executar (Do)
Neste passo, pode ser abordado em três pontos importantes:
a. Treinar no trabalho o método a ser empregado.
b. Executar o método.
c. Coletar os dados para verificação do processo.
Neste passo, devem ser executadas as tarefas exatamente como estão previstas nos
planos.
Passo 3: Verificar os resultados (Check)
Neste passo, verificamos o processo e avaliamos os resultados obtidos:
a. Verificar se o trabalho está sendo realizado de acordo com o padrão.
b. Verificar se os valores medidos variaram e comparar os resultados com

o padrão.
c. Verificar se os itens de controle correspondem com os valores dos

objetivos.
18
Passo 4: Fazer Ações Corretivas (Act)
Tomar ações baseadas nos resultados apresentados no passo 3.
a. Se o trabalho desviar do padrão, tomar ações para corrigir estes.
b. Se um resultado estiver fora do padrão, investigar as causas e tomar ações

para prevenir e corrigi-lo.
c. Melhorar o sistema de trabalho e o método.
Figura 4. Ciclo PDCA para melhorias.
Fonte:<http://www.datalyzer.com.br/site/suporte/administrador/info/arquivos/info80/80.html>. Acesso em: 8/11/2016.
É necessário lembrar que:
»» A melhoria contínua ocorre quanto mais vezes for executado o Ciclo

PDCA, otimiza a execução dos processos e possibilita a redução de custos
e o aumento da produtividade.
»» A aplicação do Ciclo PDCA a todas as fases do projeto leva ao

aperfeiçoamento e ajustamento do caminho que o empreendimento deve
seguir.
»» As melhorias também podem ser aplicadas aos processos considerados

satisfatórios.
»» As melhorias gradativas e contínuas agregam valor ao projeto e asseguram

a satisfação dos clientes.
19
Reflexão sobre segurança

Segundo a ANVISA (2013), é comum encontrar a expressão “segurança do paciente e
qualidade em serviços de saúde”. No entanto, vale ressaltar que a diferenciação entre
as duas características se deve principalmente a uma ênfase na segurança do paciente;
observa-se que a qualidade e segurança são atributos indissociáveis. Na realidade,
a segurança foi a última dimensão a ser incluída de forma explícita no conceito de
qualidade, passando de uma dimensão de certa forma inadvertida para o boom do
século XXI. Segundo a proposta mais recente da OMS, significa “ausência de dano
desnecessário, real ou potencial, associado à atenção à saúde”.
Conforme Brasil (2013), assim, os sistemas de saúde que diminuem a um mínimo

possível os riscos de dano ao paciente (segurança) estão irremediavelmente
aumentando a qualidade dos seus serviços. Porém, a recíproca não é verdadeira, pois
é possível estabelecer atividades de melhoria da qualidade sem repercussão alguma
na segurança. Diferente das dimensões tradicionais da qualidade centradas em fazer
o certo na hora certa, para conseguir níveis máximos de benefício e satisfação para o
paciente, a segurança se caracteriza por seu enfoque na ausência de dano produzido
pela própria assistência à saúde, mais do que o foco no seu benefício. Nesse sentido, é
importante destacar que a área de estudo da segurança não inclui somente os incidentes
que causam dano, mas também as falhas da atenção que não causaram dano, mas que
poderiam ter causado.
É importante mencionar que a segurança tem interseções com quase todas as demais
dimensões da qualidade.
Deve-se usar as intervenções em segurança do paciente que focam na prevenção de

situações e procedimentos potencialmente nocivos, coincidem claramente com aspectos
e atuações anteriormente vinculados a outras dimensões da qualidade, particularmente
aspectos essenciais da qualidade técnico-científica, somente com a ressalva de que as
possíveis falhas aumentam o risco de iatrogenia, efeitos adversos ou dano desnecessário.
20
MEDIDAS UNIDADE II
PREVENTIVAS
CAPÍTULO 1
Limpeza e desinfecção de superfícies
Classificação das áreas hospitalares

O objetivo da classificação das áreas dos serviços de saúde é orientar as complexidade, e
o detalhamento dos serviços a serem executados nesses setores, de modo que o processo
de limpeza e desinfecção de superfícies esteja adequado ao risco.
Portanto, a definição das áreas dos serviços de saúde foi feita considerando o risco
potencial para a transmissão de infecções, sendo classificadas em áreas críticas,
semicríticas e não críticas, conforme descrito a seguir:
São áreas que oferecem maiores riscos de transmissão de infecções, com ou sem pacientes; onde se realizam grande
número de procedimentos invasivos, ou onde se encontram pacientes imunodeprimidos ou de alto risco. São exemplos
desse tipo de área:
»» Centro Cirúrgico (CC).
»» Centro Obstétrico (CO).
»» Unidades de Terapia Intensiva (UTI).
»» Unidade de diálise e hemodiálise.
»» CME.
»» Pronto-socorro.
Áreas críticas
»» Unidades de isolamento.
»» Expurgos.
»» Laboratório.
»» Serviço de Nutrição e Dietética (Banco de Leite Humano e Lactário).
»» Área suja da lavanderia.
»» Banco de sangue.
»» Farmácia.
»» Necrotério; entre outras.
21
UNIDADE II │ MEDIDAS PREVENTIVAS
São áreas onde o risco de transmissão de infecções é menor, pois, embora existam pacientes, estes não requerem
cuidados de alta complexidade ou em isolamento. São compartimentos ocupados por pacientes com doenças infecciosas
de baixa transmissibilidade e doenças não infecciosas. São exemplos desse tipo de área:
»» Unidades de Internação – Enfermarias (Clínica médica, cirúrgica, pediátrica, ortopédica e Maternidade).
»» Ambulatório.
Áreas
semicríticas »» Posto de Enfermagem.
»» Banheiros.
»» Elevadores.
»» Corredores.
São todos os demais compartimentos dos estabelecimentos assistenciais de saúde não ocupados por pacientes e onde
Áreas não críticas não se realizam procedimentos de risco. São exemplos desse tipo de área:
»» Vestiário, copa, áreas administrativas, almoxarifado.
Fonte:<http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-do-paciente-em-servicos-
de-saude-limpeza-e-desinfeccao-de-superficies>. Acesso em: 9/11/2016.
Classificação dos tipos de limpeza

Limpeza x desinfecção
Consiste na remoção da sujidade depositada nas superfícies inanimadas, por meios mecânicos (fricção), físicos
Limpeza (temperatura) e/ou químicos (detergentes). Independentemente da área a ser higienizada, é importante que haja remoção
mecânica da sujidade e não simplesmente a passagem de panos úmidos para espalhar a sujidade.
Consiste na destruição dos microrganismos patogênicos na sua forma vegetativa, exceto esporos bacterianos. É utilizada
Desinfecção
após a limpeza de uma superfície que teve contato com matéria orgânica.
Fonte: <http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-do-paciente-em-servicos-
a. Limpeza concorrente
É o procedimento de limpeza realizado diariamente, em todas as unidades dos estabelecimentos de saúde com a
Definição finalidade de limpar e organizar o ambiente, repor os materiais de consumo diário (sabão, papel toalha, álcool gel etc.) e
recolher os resíduos.
»» Todas as superfícies horizontais (bancadas e mesas).
»» Mobiliários administrativos e de assistência (camas e grades, mesa de cabeceira, mesa de refeição, suporte de soro,
lixeiras, painel de gases, carro de curativo etc.).
»» Equipamentos em uso (bomba de infusão, ventilador mecânico, monitores, incubadora etc.).
Abrangência »» Portas, maçanetas, interruptores, telefones, computadores.

»» Parapeitos de janelas.
»» Piso.
»» Instalações sanitárias.
»» Macas após cada utilização.
22
MEDIDAS PREVENTIVAS │ UNIDADE II
Segundo recomendações da ANVISA:

»» Áreas críticas: 3x ao dia.
Frequência
»» Áreas semicríticas: 2x ao dia.
»» Áreas comuns (administrativas): 1x ao dia.
»» A limpeza concorrente da unidade de internação do paciente deve ser feita diariamente e sempre que necessária,
antecedendo a limpeza concorrente dos pisos.
Observações »» Deve-se levar em conta toda a mobília e os equipamentos utilizados no leito que está ocupado.
»» Não é necessária a limpeza de paredes ou do teto, a não ser quando houver presença de sujidades visíveis e matéria
orgânica.
A limpeza das superfícies próximas ao pacientes (zona do paciente) é tão

importante quanto a higienização das mãos, para a quebra de transmissão de
micro-organismos e na prevenção das infecções cruzadas.
Recomenda-se que estabeleça rotina de limpeza concorrente, no mínimo, ao

final de cada plantão (2x ao dia).
A enfermagem é responsável pela limpeza de materiais de assistência, conforme

descrito.
»» Nas áreas de isolamento, deve-se realizar a limpeza concorrente seguida

do processo de desinfecção, principalmente nos locais de maior contato
das mãos do paciente e dos profissionais de saúde (fricção com álcool a
70% em materiais e equipamentos; e desinfecção do piso com hipoclorito
de sódio).
»» Atentar para limpeza concorrente das áreas de apoio (sala de medicação,

expurgos, sala de procedimentos etc.), principalmente quanto a respingos
de matéria orgânica e de produtos, como medicamentos nas paredes,
piso e bancadas.
»» Na limpeza concorrente do piso de corredores, deve-se dar preferência

aos horários de menor movimento. Utilizar sempre a técnica de meio
corredor, deixando espaço sinalizado e outro livre para a circulação.
23
d. Limpeza terminal
Trata-se de uma limpeza mais completa, incluindo todas as superfícies horizontais e verticais, internas e externas,
Definição equipamentos e mobílias. É realizada na unidade do paciente após alta hospitalar, transferências, óbitos, ou nas
internações de longa duração (programada).
»» Teto, paredes, piso, e divisórias de leitos.

»» Painel de gases.
»» Equipamentos.
Abrangência »» Todos os mobiliários como camas, colchões, macas, mesas de cabeceira, mesas de refeição, armários, bancadas
etc.
»» Janelas, vidros, portas, filtros e grades de ar condicionado.
»» Pias e sanitários.
Conforme orientações da ANVISA:

»» Áreas críticas: semanal (data/hora/dia da semana preestabelecido).
Frequência
»» Áreas semicríticas: quinzenal (data/hora/dia da semana preestabelecido).
»» Áreas não críticas: mensal (data/hora/dia da semana preestabelecido).
»» Na limpeza terminal, os equipamentos e as mobílias devem ser higienizados primeiramente. Prosseguir com a
limpeza em sentido unidirecional do teto, das paredes (de cima para baixo) e por último do piso (do fundo para o
início).
»» O cronograma de limpeza terminal deve estar afixado em local de fácil acesso e deve ser assinado pelo
responsável tanto da equipe de higienização e limpeza quanto da equipe de enfermagem, após a realização da
Observações limpeza prevista.
»» O cronograma não deve se limitar às enfermarias e salas cirúrgicas, mas levar em conta todas as áreas presentes
no setor (posto de enfermagem, sala de procedimentos, repousos, expurgos etc.).
»» Limpeza terminal programada de áreas críticas: intervalo máximo de 15 dias.
»» Limpeza terminal em áreas semicríticas e não críticas: intervalo máximo de 30 dias.
A limpeza terminal de postos de enfermagem, expurgos, depósito de material de limpeza

(DML) e demais salas de utilidades deve ser programada considerando horários de
menor fluxo ou que não prejudique a dinâmica do setor ou a qualidade da limpeza.
Essa programação (cronograma) também deve ser confirmada por meio da assinatura
dos responsáveis e pode elaborado separadamente do cronograma das áreas destinadas
aos pacientes (enfermarias).
Uso de desinfetantes da limpeza terminal
Indicação Uso restrito a superfícies que foram contaminadas com matéria orgânica.
Após a remoção da matéria orgânica e limpeza com água e sabão, deve-se proceder à desinfecção do local:
Produtos »» Hipoclorito de sódio a 1% no caso de piso, parede e teto.
»» Álcool a 70% em demais superfícies de mobílias e equipamentos.
»» A desinfecção após limpeza é sempre recomendada nas áreas de isolamento de contato (quartos privativos
e leitos de enfermarias em precaução); e em setores que apresentem alto risco de colonização por bactérias
Obrigatoriedade multirresistentes (unidades de terapia intensiva).
»» Em caso de surtos, recomenda-se o uso de desinfetantes em toda a unidade.
24
Limpeza em unidades de isolamento

A limpeza concorrente e terminal dos leitos ou quartos de isolamento deve ser sempre
seguida de desinfecção (a cada troca de plantão ou 2x ao dia), principalmente nos locais
de maior contato das mãos do paciente e dos profissionais de saúde.
Os ambientes que contenham pacientes em isolamentos de contato devem contar com

equipe de higienização exclusiva, ou serem as últimas enfermarias a serem higienizadas.
Recomenda-se que esses ambientes disponham de kits de limpeza separados e que não
se reutilize os panos para limpeza posteriores.
Por ser local que necessita sabidamente de interrupção da via de transmissão dos micro-
organismos, é o último local do setor a ser realizada a limpeza, e requer equipamentos
e materiais diferenciados dos demais locais higienizados previamente.
Conforme o tipo de isolamento, serão seguidas as rotinas orientadas pelo NCIH, inclusive
uso dos EPIs. Todo material e equipamento utilizado neste processo pela equipe de
higienização deverá ser lavado com água e detergente e posteriormente desinfetado.
Deve também ter identificação como de uso exclusivo para a área de isolamento.
No banheiro, o vaso sanitário deverá ser higienizado por último. Utilizar sacos plásticos
para acondicionamento nos recipientes dos resíduos, conforme orientações da Comissão
de Resíduos.
a. Limpeza de superfícies sem presença de matéria orgânica:
»» Remover o excesso do pó da superfície com água.
»» Ensaboar a superfície com água e sabão.
»» Enxaguar a superfície com água.
»» Secar cuidadosamente.
b. Limpeza de superfícies com presença de matéria orgânica:
»» Se a matéria orgânica estiver em pequena quantidade, retirar com auxílio

de papel absorvente e desprezá-lo em saco plástico de lixo branco (resíduo
infectante), sempre utilizando os EPIs necessários.
»» Se a matéria orgânica estiver em grande quantidade, remover com auxílio

de rodo e pá e desprezar no tanque do expurgo ou no vaso sanitário,
sempre utilizando os EPIs necessários.
25
»» Proceder à limpeza com água e sabão em toda superfície, enxaguar e

secar.
»» Proceder à desinfecção da superfície: se em paredes e pisos: aplicar

desinfetante apropriado – hipoclorito de sódio a 1%, deixando agir por
10 minutos, e remover com água limpa (não utilizar em metais). Se
em mobiliários: friccionar a superfície com álcool a 70%, em sentido
unidirecional por 30 segundos. Realizar o procedimento por três vezes
consecutivas. Não utilizar álcool a 70% em acrílico
Quadro 2. Sobrevivência de micro-organismos em superfícies secas.
Micro-organismo Tempo de sobrevivência

HIV Até >7 dias
Kleibsiella spp. 2 horas a >30 meses
Candida albicans 1 a 120 dias
Acinetobacter baumannii 3 dias a 5 meses
Rotavirus 6 a 60 dias
Clostridium difficile Até 5 meses
Fonte: APECIH (2013).
Limpeza em sala cirúrgica
A sala cirúrgica é o local com probabilidade de alta contaminação microbiana, com

riscos para o paciente e profissional de saúde. As superfícies com maior risco são:
»» Aquelas expostas a sangue e fluidos corporais.
»» Em contato com o paciente: mesa cirúrgica, braçadeira, perneira etc.
»» Tocadas frequentemente pelas mãos: foco de luz, bomba de infusão,

suporte de soro, ventilador mecânico, puxadores, botões e demais
equipamentos.
As salas cirúrgicas devem ser submetidas ao procedimento de limpeza em 3 momentos

distintos e definidos:
Específica em salas cirúrgicas e de parto, com o objetivo de remover as partículas que foram depositadas nas
superfícies, equipamentos e mobiliários.
»» Antes do primeiro procedimento cirúrgico do dia.
a) Limpeza Preparatória
»» Se o local estiver sem uso por mais de doze horas, mesmo após a limpeza terminal.
»» É indicada a utilização do álcool a 70% com fricção mecânica por 30 segundos nas superfícies de mobiliários
e equipamentos.
26
Realizada diariamente entre as cirurgias, para a limpeza das superfícies dos equipamentos e mobiliários,
recolhimento de roupas, lixo e limpeza do piso.
Primeiramente são realizadas as atribuições da equipe Enfermagem, seguida das atribuições da equipe de
Higienização e Limpeza.
»» Recolher instrumentais e demais materiais e encaminhar ao expurgo.
»» Retirar roupas e dispor no hamper.
b) Limpeza Concorrente
»» Limpeza (com pano umedecido em solução detergente) seguida de desinfecção (fricção por álcool a 70%) das
mesas auxiliares, bancadas, equipamentos, mobílias (incluindo rodas dos carrinhos móveis).
»» Recolhimento do lixo e roupas do hamper.
»» Limpeza com água e sabão seguida de desinfecção por hipoclorito de sódio a 1% no piso.
Obs.: Entre as cirurgias, a limpeza do teto, paredes e portas deve ser realizada se houver necessidade (presença
de sujidade ou matéria orgânica).
Nas salas cirúrgicas a limpeza terminal deve ser realizada diariamente após o término de todas as cirurgias
programadas, ou ao final do dia em horário pré-estabelecido pelo setor.
»» Faz parte da limpeza terminal diária a área de lavabo.
»» Todos os equipamentos, mobiliários e superfícies da sala cirúrgica devem ser higienizados com água e sabão e
posteriormente desinfetados com fricção por álcool a 70%.
c) Limpeza Terminal
»» Deverão ser obrigatoriamente lavados com água e sabão o teto, as paredes e piso, nessa ordem e conforme
POP específico.
»» A desinfecção com hipoclorito de sódio a 1% deve ser obrigatoriamente realizada no piso e paredes,
respeitando-se o tempo de ação (10 minutos), sendo posteriormente enxaguado com pano úmido e limpo.
Obs.: Proceder à desinfecção com hipoclorito de sódio no teto somente se houver presença de matéria orgânica.
de-saude-limpeza-e-desinfeccao-de-superficies>. Acesso em:9/11/2016.
Quadro 3. Principais produtos utilizados em desinfecção de superfícies.
Produto Indicação
Pode ser utilizado em mobiliário em geral, exceto em acrílico por causar opacidade. Bactericida, virucida, fungicida; não é
Álcool a 70%
esporicida. Deve ser aplicado por fricção e secar naturalmente.
Indicado para uso em superfícies fixas, piso e paredes. Bactericida, virucida, fungicida. Possui amplo espectro, ação rápida
Hipoclorito de sódio de 0,02 e baixo custo. Fica inativo na presença de matéria orgânica, por isso exige limpeza prévia da superfície com água e sabão.
a 1,0% Respeitar a diluição indicada e deixar agir por 10 minutos, seguido de enxágue com água pura. Pode deixar resíduos,
possui toxicidade alta e é corrosivo para metais.
Tem seu espectro de ação de acordo com a concentração da fórmula do composto, o tempo de exposição e o pH. Pode
Quaternário de amônio ser inativado na presença de matéria orgânica e também deve ser enxaguado. É bactericida, pouco corrosivo e apresenta
baixa toxicidade. Pode ser utilizado em acrílico e é recomendado para unidades de neonatologia e ambiente de nutrição.
Responsabilidades das equipes
Nas limpezas terminais e concorrentes, a equipe de enfermagem deve trabalhar em

conjunto com a equipe de higienização e limpeza, respeitando as responsabilidades
padronizadas.
A limpeza concorrente é de extrema importância na redução de infecções no ambiente

hospitalar, na descolonização do ambiente e dos pacientes, e na prevenção de
27
contaminações cruzadas. Para a realização dos processos de limpeza com excelência,

ficam estabelecidas as responsabilidades das equipes.
Quadro 4.
Equipe Atribuições
»» Ambiente físico: teto, paredes, piso, portas, maçanetas, janelas, interruptores, luminárias, bancadas, mesas, pias,
lavabos, dispensadores de sabão/álcool/papel toalha, cortinas, ar condicionado (externo e grades), sanitários,
geladeiras etc.
»» Telefones, computadores/teclados, impressoras, armários, demais superfícies administrativas.
»» Mobílias sem paciente no leito: camas e grades, colchão, mesas auxiliares, mesas de cabeceira, suportes de
Equipe de higienização soro, painel de gases, macas etc.
e limpeza »» Mobílias com paciente no leito: poderão higienizar as mesas auxiliares desde que sejam desocupadas pela
equipe de enfermagem.
»» Mobília da sala cirúrgica: mesas auxiliares desocupadas, painel de gases desocupado.
»» Lixeiras.
»» Carro de curativo vazio para limpeza terminal.
»» Equipamentos de assistência ao paciente: bombas de infusão, respiradores, monitores, incubadoras, berço
aquecido, bisturi elétrico, esfigmomanômetro, estetoscópio, aparelhos de glicemia e oximetria, equipamentos de
exame por imagem; carro anestésico etc.
»» Mobiliários na presença de paciente no leito: mesa de cabeceira, colchão, cama e grades, suporte de soro,
painel de gases em uso etc.
Equipe de enfermagem
»» Mobília das salas cirúrgicas: maca cirúrgica, braçadeiras, perneiras; monitores, focos de luz, e demais
equipamentos assistenciais.
»» Carro de curativo ocupado/em uso (limpeza concorrente).
»» Limpeza concorrente (diária) da bancada do posto de preparo de medicação.
»» A equipe de higienização e limpeza não deve manipular ou higienizar

equipamentos de assistência.
»» A equipe de higienização e limpeza não deve higienizar camas

ocupadas por pacientes, ou mobílias do leito ocupadas por materiais
de assistência.
»» A limpeza dos equipamentos de assistência ao paciente é de

responsabilidade da equipe de enfermagem.
»» A limpeza terminal das bancadas de medicação pode ser realizada

pela equipe de higienização e limpeza, desde que estejam totalmente
desocupadas.
28
Princípios básicos para limpeza e desinfecção

hospitalar
As medidas utilizadas para diminuir a interferência do ambiente nas infecções

relacionadas à assistência à saúde envolvem:
»» Evitar atividades que favoreçam o levantamento das partículas em

suspensão, como o uso de aspiradores de pó (permitidos somente em
áreas administrativas).
»» Não realizar a varredura seca nas áreas internas dos serviços de saúde.
»» As superfícies (mobiliários, pisos, paredes e equipamentos) devem estar

sempre limpas e secas.
»» Remover rapidamente matéria orgânica das superfícies.
»» Isolar áreas em reformas ou em construção, utilizando tapumes e plástico.
Toda área com presença de matéria orgânica deverá ser rapidamente limpa
e desinfetada, independentemente da área do hospital e da programação de
limpeza.
»» Realizar as atividades de limpeza e desinfecção utilizando EPI completo.
»» Utilizar os EPI’s e EPC’s (ex.: máscaras comuns e especiais, luvas

descartáveis e de borracha, de cano médio e longo, touca, máscara,
óculos, aventais impermeáveis) adequados e apropriados à necessidade
das áreas ou das atividades a serem exercidas.
»» Não utilizar anéis, pulseiras e outros adornos nas mãos e antebraços

durante o desempenho de suas atividades de trabalho.
»» Higienizar as mãos antes e após o uso de luvas, e após o término das

atividades de limpeza (cada procedimento).
»» Iniciar a limpeza do local menos sujo/contaminado para o mais

sujo/contaminado.
»» Realizar movimento único e reto, em uma só direção (de cima para baixo
nas paredes, e do fundo para a porta de entrada, ou de dentro para fora),
evitando movimentos aleatórios, observando o princípio descrito no item
acima.
29
»» Iniciar a limpeza pelo teto, quando necessário, seguida pela limpeza de

paredes, e por último, do piso.
»» Utilizar a técnica de dois baldes de cores diferentes para cada solução:

um para solução de detergente neutro e o outro para água limpa. Se
necessária solução desinfetante, um terceiro balde de cor distinta.
»» Utilizar pulverizadores (spray), para dispersar os produtos de limpeza na

área a ser limpa.
»» Utilizar panos de fibras sintéticas para limpeza de superfícies de objetos,

equipamentos e móveis, que devem ser de uso exclusivo para cada área
distinta, contendo identificação de forma clara. Após o uso, deverão ser
processados em maquinário com produtos de lavanderia hospitalar.
»» Usar sempre pano descartável em áreas críticas e/ou contaminadas (por

leitos).
»» Os panos de limpeza não devem ser deixados de molho de um dia para o

outro, evitando assim a proliferação de microrganismos. Os panos devem
ser colocados durante 30 minutos em solução desinfetante e depois
lavados, secos e guardados em local próprio.
»» Utilizar luvas de borracha de cores distintas identificadas conforme as

especificidades das áreas de limpeza, procedendo à higienização imediata
após limpeza de áreas de isolamento.
»» Realizar a retirada de matéria orgânica extravasada em qualquer área do

hospital antes de iniciar a limpeza.
»» Lavar os utensílios utilizados na prestação dos serviços de limpeza, como

escovas, baldes, carrinhos e outros materiais, em área segregada nos DML
(tanque específico em material não contaminante), a cada período de
trabalho, ou sempre que fizer necessário (em se tratando de áreas críticas
e de isolamentos os utensílios deverão ser processados imediatamente
após o uso).
»» Utilizar vassoura (limpeza via seca) somente em ambientes externos para

varrição contígua à área verde, sendo expressamente proibido o uso de
vassouras em ambientes internos ou relacionados ao atendimento de
pacientes, pois favorece a dispersão de microrganismos que podem estar
sendo veiculados junto com as partículas de pó.
30
»» Disponibilizar na prestação dos serviços somente agentes de limpeza

e germicidas que possuam garantia de qualidade (conformidade com
NBR OS 9000 ou substituta) e cujos produtos químicos e soluções sejam
aprovados pelo Ministério da Saúde (registro) para uso em área de saúde,
assim atendendo aos requisitos básicos estabelecidos pela legislação
vigente, além de submetê-los previamente para apreciação e aprovação
do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar, disponibilizando laudos
e/ou certificados quando solicitados.
»» Usar as placas sinalizadoras em corredores e áreas de grande circulação,

durante o processo de limpeza, dividindo a área de circulação em dois
lados, com um lado livre para o trânsito de pessoal (principalmente para
atender as emergências) e o outro, impedido, para a realização da limpeza.
»» Manter os materiais organizados e identificados para evitar trocas e

acidentes.
»» Não tocar com a mão enluvada, locais como: maçanetas de portas, botões
de elevadores, parapeitos e grades de segurança.
»» Os serviços deverão ser executados em horários que minimizem a

interferência das atividades normais do setor.
Orientações para limpeza de equipamentos

específicos
É importante que se observe os POPs (Procedimento Operacional Padrão) específicos do
setor para limpeza e desinfecção dos materiais e equipamentos de sua responsabilidade,
e que a equipe de higienização e limpeza observe as recomendações dos POPs elaborados
pela empresa terceirizada, revisados pela CCIH.
Seguem orientações gerais sobre a limpeza de alguns equipamentos específicos:
31
Quadro 5.
Equipamentos Orientações gerais

»» Geladeiras exclusivas para guarda dos medicamentos em nenhuma hipótese poderão acondicionar alimentos e
afins.
»» É obrigatório uso de termômetro próprio para geladeiras de guarda de medicamentos, instalado no interior e
com visor externo ao refrigerador, que deverá estar entre +2ºC a +8º C.
»» Deve haver controle diário da temperatura interna em turno diurno e noturno com registro em cronograma
próprio, afixado na porta do refrigerador.
Limpeza concorrente:
»» A limpeza externa das geladeiras de medicamentos ou de alimentos deverá ser diária, com álcool a 70%,
realizada pelo funcionário da higienização.
a) Geladeiras
Limpeza terminal:
»» O degelo e limpeza terminal será mensal, ou quando a camada de gelo ultrapassar 1 cm.
»» A equipe de enfermagem deve desligar o refrigerador, retirar os alimentos/medicamentos (passar para caixa
térmica previamente preparada com gelox).
»» O funcionário da higienização e limpeza deve realizar a limpeza interna com água e sabão, secar e reconectar a
rede elétrica. Solicitar que a equipe de enfermagem retorne os alimentos/medicamentos (quando a temperatura
atingir de +2 ºC a +8 ºC);
»» Afixar cronograma de limpeza terminal mensal em local visível, para registro do dia do procedimento e
assinatura do funcionário que o realizou.
É responsabilidade da enfermagem a limpeza desses equipamentos.
Limpeza concorrente:
»» Deve ser realizada 2x ao dia por fricção com álcool a 70%, deixar secar espontaneamente.
»» Se houver presença de matéria orgânica, proceder à limpeza prévia com água e sabão e posteriormente
desinfecção com álcool a 70%.
Limpeza terminal:
b) Bombas de infusão,
»» Realizada no dia da limpeza terminal da unidade, sempre após saída do paciente e sempre que o equipamento
monitores e respiradores não for mais necessário.
»» Limpar com compressa umedecida com água e sabão até retirar toda sujidade.
»» Enxaguar com compressa úmida em água para retirar o excesso de sabão.
»» Fazer a desinfecção com uma compressa limpa umedecida com álcool a 70%.
»» Deixar secar espontaneamente.
»» Identificar o equipamento com a data de realização da limpeza terminal e guarda-lo em sala específica.
»» As almotolias com antissépticos: iodado, clorexidina, álcool 70% e outros devem ser trocadas a cada 7 dias.
»» Desprezar a solução da almotolia.
»» Realizar limpeza com água e sabão (interna e externamente) e secar.
»» Realizar desinfecção com álcool a 70% interna e externamente.
»» Reabastecer a almotolia com a solução em quantidade necessária para o uso no período de sete (7) dias, para
evitar contaminação e desperdício.
c) Almotolias »» Proceder à rotulagem da almotolia após higienização:

›› Nome do produto;
›› Data da próxima troca;
›› Assinatura do responsável pela troca.
»» As almotolias devem ser trocadas sempre que houver contaminação.
»» Fazer desinfecção externa com álcool a 70% após cada curativo e/ou manuseio.
»» As almotolias devem ser tampadas após o uso para evitar contaminação das soluções.
32
»» Seguir POP específico da unidade.

»» Seguir orientações de desmontagem e realizar limpeza com água e sabão ou solução detergente.
»» Enxaguar e secar.
d) Incubadoras
»» Friccionar parte metálica e o revestimento do colchão com álcool a 70%.
»» No acrílico da incubadora, proceder à desinfecção somente com quaternário de amônio, se disponível.
»» Registrar a limpeza terminal da incubadora com data da realização.
Os carros de curativo, quando de uso coletivo, devem ser submetidos à desinfecção entre um paciente e outro.
»» Proceder à limpeza da superfície e locais onde houver matéria orgânica.
»» Realizar desinfecção do carrinho com fricção com álcool à 70%.
»» A equipe de enfermagem deve realizar a limpeza concorrente ou desinfecção quantas vezes necessárias no
período, solicitando à equipe de limpeza a retirada frequente do saco de lixo e procedendo à alocação de novo
saco após a limpeza concorrente.
e) Carro de curativo »» Pacientes em isolamento de contato devem possuir materiais de curativo individuais no leito.
»» Materiais de uso coletivo devem ser precedidos de desinfecção com álcool a 70% no momento da limpeza
concorrente do carrinho (ex.: almotolias, frascos de clorexidina, tesouras etc.).
Limpeza terminal: semanalmente:
»» Enfermagem deve retirar todos os materiais do carro de curativo.
»» Equipe de higienização deve realizar limpeza com água e sabão seguida de desinfecção por fricção com álcool
a 70% em todo o carrinho, inclusive rodas.
Procedimento Operacional Padrão
Limpeza concorrente
Quadro 6.
DEFINIÇÃO E OBJETIVOS
Definir passos para o desenvolvimento das atividades na limpeza concorrente, realizada diariamente para limpar e organizar o ambiente, repor
materiais de consumo diário e recolher resíduos, em todas as unidades dos estabelecimentos de saúde.
APLICAÇÃO
Em todas as unidades dos estabelecimentos de saúde de acordo com a classificação das áreas. Inclui limpeza de superfícies horizontais, mobiliários,
equipamentos, portas, maçanetas, parapeitos de janelas, piso e instalações sanitárias.
RESPONSÁVEIS
Auxiliar de limpeza e encarregados de limpeza.
FREQUÊNCIA
»» Áreas críticas: 3 vezes ao dia.
»» Áreas semicríticas: 2 vezes ao dia.
»» Áreas não críticas: 1 vez ao dia.
MATERIAIS NECESSÁRIOS
33
»» EPI’s (luvas de borracha de cor amarela e azul, sapato impermeável, máscara se necessário, touca).
»» Carro funcional.
»» Detergente neutro diluído.
»» 2 baldes (1 para água limpa e 1 para água com detergente).
»» Rodo.
»» Pano exclusivo para limpeza do piso.
»» Flanelas para limpeza de mobiliários:
›› Placa de sinalização;
›› Esponjas;
›› Sacos transparente com a simbologia “resíduo comum” e brancos com a simbologia “resíduo infectante”;
›› Álcool a 70%;
›› Hipoclorito de sódio a 1% (será utilizado na limpeza concorrente do piso se houver matéria orgânica ou em áreas/leitos de isolamento de
contato);
›› Materiais de consumo diário (sabão, álcool gel, papel toalha etc.).
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
»» Higienizar as mãos.
»» Reunir material em carro funcional e encaminhar-se ao setor.
»» Cumprimentar os pacientes e explicar o que será feito.
»» Paramentar-se com luvas de cor amarela.
»» Recolher os sacos contendo resíduos do local, fechá-los e acondicioná-los na sala de resíduos segundo sua classificação.
»» Paramentar-se com luvas de cor azul.
»» Iniciar a limpeza dos mobiliários (conforme POP).
»» Realizar a limpeza do piso conforme a técnica de dois baldes (segundo POP).
»» Se no piso houver matéria orgânica, prosseguir à desinfecção (conforme POP).
»» Higienizar lixeiras (conforme POP nº10).
»» Paramentar-se com luvas de cor amarela, higienizar o banheiro (conforme POP).
»» Por último, realizar higienização das áreas/leitos de isolamento.
»» Repor saco plástico nos cestos de resíduos de acordo com grupo utilizando luvas de cor amarela.
»» Retirar as luvas.
»» Realizar estética da unidade colocando mobiliários nos respectivos lugares.
»» Repor materiais de consumo diário (sabonete, papel toalha, papel higiênico, álcool gel e outros).
»» Detectar materiais e equipamentos que não funcionam (ex.: vaso sanitário entupido, papeleira quebrada, torneira sem funcionar etc.).
»» Reunir material e encaminhá-lo ao DML.
»» Retirar EPIs.
»» Higienizar os EPIs e materiais e guardá-los no armário (conforme POP).
ITENS DE CONTROLE
»» A retirada de materiais/equipamentos provenientes da assistência antes da realização da limpeza cabe à equipe de enfermagem (ex.: bombas,
soros, equipos, seringas etc.).
»» Nos leitos ocupados, a equipe de higienização deve observar as responsabilidades de limpeza e desinfecção concorrente dos mobiliários
conforme Manual de recomendações para Limpeza e Desinfecção de Superfícies do NCIH.
a. Na presença de pacientes: podem higienizar as mesas auxiliares dos leitos, desde que sejam desocupadas pela equipe de enfermagem.
A limpeza do leito ocupado compete à equipe de enfermagem.
A equipe de higienização não deve higienizar camas quando ocupadas por pacientes.
34
Limpeza terminal
Quadro 7.
DEFINIÇÃO E OBJETIVOS
Definir passos para o desenvolvimento das atividades na limpeza terminal, que trata-se de uma limpeza mais completa e minuciosa.
APLICAÇÃO
Em todas as unidades dos estabelecimentos de saúde de acordo com a frequência por classificação das áreas.
Inclui limpeza de:
»» teto, paredes, piso, divisória de leitos;
»» janelas, vidros, portas, peitoris, luminárias, grades de ar condicionado;
»» painel de gases;
»» equipamentos;
»» todos os mobiliários (cama, colchões, macas, mesas de cabeceira, mesas de refeição, armários, bancadas etc.);
»» pias e sanitários.
RESPONSÁVEIS
Auxiliar de limpeza e encarregados de limpeza.
FREQUÊNCIA
»» Sempre após a alta/óbito/transferência.
»» Em internações prolongadas.
»» De forma programada conforme o setor:
›› Áreas críticas: 3 vezes ao dia;
›› Áreas semicríticas: 2 vezes ao dia;
›› Áreas não críticas: 1 vez ao dia.
MATERIAIS NECESSÁRIOS
»» EPI’s (luvas de borracha de cor amarela e azul, sapato impermeável, máscara se necessário, touca, óculos).
»» Carro funcional.
»» 3 baldes distintamente identificados (1 para água limpa, 1 para água com detergente, 1 para desinfetante).
»» Rodo.
»» Pano exclusivo para piso.
»» Pano para paredes e teto.
»» Pano exclusivo para limpeza de mobiliários.
»» Placa de sinalização.
»» Esponjas.
»» Sacos transparente com a simbologia “resíduo comum” e brancos com a simbologia “resíduo infectante”.
»» Álcool a 70%.
»» Hipoclorito de sódio a 1%.
»» Detergente neutro.
»» Vassoura com cerdas de nylon e cabo de alumínio ou plástico.
»» Máquina para limpeza.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
35
»» Reunir material em carro funcional, e encaminhar-se ao setor.
»» Cumprimentar os pacientes e explicar o que será feito.
»» Recolher os sacos contendo resíduos do local, fechar e acondicionar na sala de resíduos em containers específicos para cada grupo.
»» Paramentar-se com luvas de cor azul.
»» Primeiramente higienizar teto, em sentido unidirecional, com o auxílio de rodo e pano embebido com água e detergente. Proceder ao enxágue com
pano embebido em água limpa. Secar.
»» Logo após, higienizar as paredes em sentindo unidirecional de cima para baixo, utilizando esponja verde (ou pano) com água e detergente.
»» Enxaguar a parede com pano e água limpa em movimentos retilíneos e secar.
»» Proceder à limpeza das janelas, vidros, portas, parapeitos, com esponja verde embebida no detergente neutro em movimentos retilíneos e de cima
para baixo, enxaguar com pano e água limpa e secar.
»» Repetir a ação quantas vezes forem necessárias, até retirar todo excesso de sabão.
»» Trocar a água sempre que apresentar-se suja.
»» Higienizar o mobiliário (conforme POP ).
»» Lavar o piso com água e detergente neutro e o auxílio de uma enceradeira, com movimento unidirecional, da área mais suja para a área mais
limpa, ou do fundo da sala para a porta.
»» Na ausência da enceradeira, deve-se proceder à limpeza do piso com auxílio de rodo e pano limpo e exclusivo, conforme a técnica de 2 baldes,
(segundo o POP ), procedendo à limpeza rigorosa por despejo da solução detergente e fricção da superfície.
»» Enxaguar todo o piso com água limpa, retirando o excesso de água com auxílio de um rodo direcionando para o banheiro.
»» Secar o piso com auxílio de pano seco e limpo.
»» Se a situação for indicada, realizar desinfecção com hipoclorito do piso e paredes (conforme POP ).
»» Higienizar o banheiro (conforme POP ).
»» Impermeabilizar o piso, caso seja necessário.
»» Repor saco plástico nos cestos de resíduos.
»» Retirar as luvas amarelas e realizar estética da unidade, colocando o mobiliário nos respectivos lugares.
»» Reunir material e encaminhá-lo para local específico.
»» Higienizar os EPI’s e guardá-los em local específico.
»» Assinar check list, anexado atrás da porta do DML.
36
CAPÍTULO 2
Medidas de orientação para preparo
pré-cirúrgico das mãos
1. Objetivo: orientar ações para correta antissepsia pré-cirúrgica das mãos.
2. Definição: preparo pré-cirúrgico das mãos é a técnica de antissepsia das

mãos realizada com soluções antissépticas-degermantes previamente à
realização de cirurgias.
3. Justificativa: as mãos constituem a principal via de transmissão de

microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes, pois a
pele é um possível reservatório de diversos microrganismos, que podem
se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto
(pele com pele), ou indireto, pelo contato com objetos e superfícies
contaminados.
4. Finalidade: eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota

residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional
antes da realização de procedimentos cirúrgicos.
Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-cirúrgico das

mãos
1. Indicação:
a. Antes de qualquer procedimento cirúrgico.
b. Antes da realização de procedimentos invasivos: inserção de cateter

vascular central, drenagem de cavidades.
Para este procedimento, recomenda-se antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços

com antisséptico degermante.
1. Duração do procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de

2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes.
2. O que utilizar:
»» Solução degermante de clorexidina a 4 % ou;
37
»» Solução degermante a base de PVPI – 10% ou;
»» Álcool a 70% associado a agentes emolientes/ soluções antissépticas em

base alcoólica para os alérgicos.
»» As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas

macias e descartáveis, impregnadas ou não, com antisséptico de uso
exclusivo em leito ungueal e subungueal.
A antissepsia com álcool a 70% não possui efeito residual, por isso deve ser usado
apenas nos casos de sensibilidade aos outros agentes degermantes.
A limpeza das unhas deve ser realizada pela fricção com escova de uso individual
ou limpador de unhas especial (de uso único).
Técnica
Figura 5.
Fonte: <http://www.revistacirurgiabmf.com/2011/v11.n2/6.pdf> . Acesso em: 22/11/2016.
1. Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos.
2. Recolher, com a mão em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos,

antebraços e cotovelos. No caso de uso de escova impregnada com
antisséptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por
todas as partes.
3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
38
4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por 3 a

5 minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos.
5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os

cotovelos.
6. Fechar a torneira com o cotovelo/joelho/pés.
7. Enxugar as mãos com compressas estéreis, com movimentos compressivos;

iniciando pelas mãos e seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando
para utilizar as diferentes dobras da compressa para regiões distintas.
Obs.: realizar o mesmo procedimento entre cada cirurgia.
39
CAPÍTULO 3
Medidas preventivas de orientação
para coleta de amostras
microbiológicas de forma segura e
eficaz
Todo resultado liberado pelo laboratório de microbiologia depende de uma série de

etapas, todas fundamentais, iniciando-se pela qualidade da amostra. O material coletado
deve ser representativo do processo infeccioso investigado, elegendo-se o melhor sítio
da lesão e evitando-se contaminação com as áreas adjacentes.
A coleta e o transporte inadequados podem ocasionar falhas no isolamento do agente

etiológico e favorecer o desenvolvimento da microbiota contaminante, induzindo a um
tratamento não apropriado. Portanto, procedimentos adequados de coleta devem ser
adotados para evitar o isolamento de um “falso” agente etiológico.
O profissional responsável pela coleta será também responsável por identificar de forma
correta e legível o material a ser encaminhado ao laboratório de microbiologia.
O objetivo é orientar ações para uma coleta adequada de exames microbiológicos.
Aspectos básicos da coleta e do transporte de

amostras
Coleta
Os profissionais de saúde responsáveis pela coleta do material devem ser devidamente

treinados e periodicamente reciclados nesta atividade. Ter conhecimento sobre o
destino do material, o mais brevemente possível, ao laboratório e obter instruções
sobre conservação e/ou transporte do material caso este não possa ser realizado
imediatamente. O responsável pela coleta será também responsável por identificar, de
forma legível e correta, o material a ser encaminhado ao laboratório de microbiologia.
Identificação da amostra:
»» Nome e registro do paciente.
»» Leito e setor.
40
»» Material colhido: tipo e topografia
»» Data, hora e nome de quem realizou a coleta.
Considerações gerais da coleta microbiológica:
»» Colher antes da antibioticoterapia, sempre que possível.
»» Instruir claramente o paciente sobre o procedimento.
»» Observar a antissepsia na coleta de todos os materiais clínicos.
»» Colher do local onde o microorganismo suspeito tenha maior probabilidade

de ser isolado.
»» Quantidade suficiente de material deve ser coletado para permitir uma

completa análise microbiológica. Caso a quantidade seja pequena,
priorizar os exames.
Considerações de segurança:
»» Utilizar os equipamentos de proteção individuais necessários para cada

procedimento.
»» Toda amostra deve ser tratada como potencialmente patogênica.
»» Usar frascos e meios de transporte apropriados.
»» Não manusear a amostra em trânsito: paciente e laboratório.
»» Não contaminar a superfície externa do frasco de coleta e verificar se ele

está firmemente vedado (caso ocorram respingos ou contaminação na
parte externa do frasco, fazer descontaminação com álcool 70%).
»» Não contaminar a requisição médica que acompanha o material.
»» As amostras deverão ser transportadas em sacos plásticos fechados.
»» Identificar claramente a amostra coletada, com todos os dados necessários.
»» Colocar a identificação no frasco de coleta e nunca na tampa ou sobre

rótulos.
»» Encaminhar os materiais imediatamente ao laboratório.
41
Transporte das amostras
Transportar as amostras imediatamente ao laboratório para:
»» Assegurar a sobrevivência e isolamento do microrganismo, pois o

laboratório de microbiologia trabalha basicamente em função da
viabilidade dos microrganismos.
»» Evitar o contato prolongado dos micro-organismos com anestésicos

utilizados durante a coleta, pois eles poderão exercer atividade bactericida.
»» Consultar o laboratório para verificar a disponibilidade dos meios de

transporte.
Instruções para coleta de culturas
A cultura é uma categoria de teste laboratorial utilizada no diagnóstico de doenças

infecciosas. Ela é preparada de acordo com as necessidades do micro-organismo,
geralmente mais tarde é incubada para estimular o crescimento.
Ponta de cateter intravascular
Cateteres intravenosos são importantes fontes de bacteremia e fungemia, bem como

causadores de complicações infecciosas no local da inserção. Quando existe suspeita
de colonização no cateter, com a possibilidade de evolução para septicemia, a ponta do
cateter deve ser cultivada.
Procedimento para a coleta da ponta de cateter:
Cultura semi-quantitativa (Método de Maki) da ponta de cateter é importante para

determinar a relação entre colonização do cateter e sepse. O resultado obtido, entretanto,
depende de técnicas de retirada adequadas. Deve ser salientado que os mesmos cuidados
de desinfecção utilizados na introdução do cateter devem ser adotados no momento da
retirada. São eles:
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário (luvas estéreis, lâmina

de bisturi estéril, solução antisséptica, frasco estéril, pacote de curativo).
»» Calçar luvas.
42
»» Fazer uma rigorosa antissepsia da pele ao redor do cateter com clorexidine

0,5 a 2% (ou PVPI 10%, ou álcool 70%).
»» Retirar os pontos.
»» Remover o cateter e, assepticamente, cortar 5 cm da parte mais distal, ou

seja, a que estava mais profundamente introduzida na pele. Utilizar uma
lamina estéril ou tesoura estéril. Não utilizar o mesmo instrumento que
foi realizado para retirada dos pontos. Não usar tesouras embebidas em
soluções antissépticas.
»» Colocar a ponta do cateter em frasco estéril, sem meio de cultura. O

material deve ser transportado imediatamente ao laboratório evitando
sua excessiva secagem.
»» Observações importantes:
»» A presença de um número maior ou igual a 15 unidades formadoras de

colônias de um único tipo de bactéria sugere que a ponta de cateter pode
estar sendo fonte de infecção. Para isso, é necessária a confirmação por
hemocultura periférica.
»» Cateteres aceitáveis para cultura semi-quantitativa: Central, CVP,

Hickman, Broviac, arterial, umbilical, alimentação parenteral e Swan-
Ganz.
»» A solicitação de cultura de ponta de cateter intravascular deve ser

acompanhada obrigatoriamente de uma amostra pareada de hemocultura
(sendo uma obrigatoriamente periférica) para interpretação de seu
resultado. Isoladamente, a amostra de ponta de cateter não deve ser
valorizada. (Ver orientações para coleta de hemocultura)
Cultura de escarro
Utilizado principalmente no diagnóstico de tuberculose pulmonar, pneumonia
bacteriana, viral ou por micoplasma, bronquite, suspeita de micoses pulmonares.
É importante a participação do paciente na coleta de escarro sob a supervisão da
enfermagem ou fisioterapia. Vale ressaltar, que esse material não é o recomendado
43
para avaliação microbiológica do trato respiratório inferior, sendo a hemocultura com

lavado broncoalveolar ou aspirado traqueal os mais confiáveis.
a. Procedimento para a coleta de escarro:
»» Orientar o paciente para escovar os dentes, somente com água (não utilizar
pasta dental) e enxaguar a boca várias vezes, inclusive com gargarejos.
»» Orientar o paciente a higienizar as mãos.
»» Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento.
»» Retirar a tampa do frasco e colocá-la de modo que a superfície interna

não contamine.
»» Explicar para o paciente a fornecer uma amostra obtida por tosse

profunda e não de saliva. Respirar profundamente várias vezes e tossir,
recolhendo a amostra no frasco estéril. Se o material obtido for escasso,
coletar a amostra depois de nebulização.
»» Tampar o frasco com cuidado para não contaminar o material.
»» Retirar luvas de procedimento e Higienizar as mãos.
»» Identificar o material e encaminhar ao laboratório.
Obs.: Colher somente uma amostra por dia, se possível o primeiro escarro da manhã,
antes da ingestão de alimentos. Em caso de pacientes com dificuldades para escarrar,
esta amostra poderá ser induzida por inalação ou ser realizada coleta por aspiração
transtraqueal.
Cultura de secreção traqueal
A coleta deste material é realizada em pacientes entubados ou traqueostomizados,

através de sonda de aspiração. Deve ser encaminhada ao laboratório em no máximo 30
minutos.
Os resultados microbiológicos dessas amostras podem refletir colonização local, sendo

a interpretação clínica extremamente complicada. Por isso, um swab de secreção
traqueal indica colonização sem valor para análise microbiológica, e não serve para
diagnóstico de infecção, não devendo ser solicitado.
a. Técnica para a coleta de secreção traqueal:
44
»» Higienizar as mãos e preparar o material: luva estéril, sonda de aspiração,

soro fisiológico ou água destilada e um frasco estéril para coleta de
amostras.
»» Explicar o procedimento para o cliente.
»» Retirar a tampa do frasco e coloca-la de modo que a superfície interna

não contamine.
»» Calçar as luvas estéreis.
»» Utilizar técnica de aspiração traqueal. Com a mão não contaminada

prender a secreção na sonda, desconectar do látex usado na aspiração e
conectar uma seringa estéril (de 10 a 20ml) para injeção de ar no interior
da sonda de forma que a secreção caia no interior do frasco estéril.
»» Se a amostra estiver muito espessa e não for possível sua deposição

no frasco, deve ser realizada a diluição do aspirado da seguinte forma:
colher 1ml de secreção, e com auxílio de seringa estéril diluir para 10ml
de SF 0,9% estéril (ou seja, 1ml do aspirado traqueal + 9 ml de solução
fisiológica estéril, totalizando 10ml no frasco de amostra).
»» Identificar o frasco. Se houver diluição do aspirado, indicar a proporção

de diluição utilizada, para não prejudicar a análise da amostra pelo
laboratório.
»» Encaminhar ao laboratório em no máximo 30 minutos.
Urocultura
As uroculturas são utilizadas frequentemente para diagnóstico de infecção urinária

bacteriana (rins, ureter, bexiga e uretra). A urina é um excelente meio de cultura para
crescimento de micro-organismos. A coleta de amostras deve ser feita com antissepsia
rigorosa, encaminhada ao laboratório e examinadas logo que possível.
a. Orientações gerais para a coleta:
45
»» Sempre que possível dar preferência para coleta da urina no início da

manhã por que a contagem de bactérias é maior nesse período.
»» A quantidade deve ser no mínimo de 3 a 5 ml, sempre com técnica limpa

em frasco estéril. A cateterização e aspiração do cateter suprapúbico ou de
demora são métodos alternativos. Nunca colher urina da bolsa coletora
de urina do sistema de drenagem.
»» A equipe de saúde deve assistir o paciente quando incapaz de colher

a amostra sozinho e instruir os demais clientes sob a técnica de coleta
adequada.
»» A amostra de urina deve ser identificada corretamente com: nome do

paciente data de nascimento e da coleta e o respectivo leito.
b. Técnica para coleta de urina em jato médio – paciente:
»» Higienizar o meato uretral com água e sabão.
»» Retirar a tampa do frasco e colocá-la de modo que a superfície interna

não contamine.
»» Desprezar o primeiro jato de urina e depois colher o restante diretamente

no frasco estéril sem interromper o jato ate que colha a quantidade
suficiente.
»» Tampar o frasco com amostra tendo cuidado para não contaminar a

superfície interna da tampa.
»» Identificar corretamente o frasco e encaminhar ao laboratório o mais

precoce possível.
Obs.: Caso o paciente seja incapaz de colher a amostra, o profissional de saúde deverá
colher por meio de uma cateterização de alívio.
c. Técnica para coleta de urina utilizando saco coletor estéril:
46
A coleta utilizando o saco coletor é utilizada principalmente em unidades de pediatria.

Porém deve ser realizada de forma adequada, afim de minimizar o índice de contaminação
e resultados contraditórios. Algumas instituições contraindicam o método e padronizam
a sondagem de alívio para a coleta e resultados sem risco de contaminações.
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário (saco coletor infantil,

frasco estéril, luvas de procedimento).
»» Realizar a higiene íntima com água e sabão.
»» Enxugar com lenço de papel.
»» Colocar o saco coletor na região perineal previamente higienizada.
»» Aguardar por até 30 minutos. Caso não apresente micção, retirar e

desprezar o saco coletar, realizar nova higienização rigorosa, e colocar
novo saco coletor estéril. Repetir o procedimento a cada 30 minutos até
que ocorra a micção.
»» Se necessário, transferir o material coletado para o frasco estéril e

identificá-lo corretamente.
»» Retirar as luvas e higienizar as mãos.
»» Encaminhar a amostra ao laboratório em no máximo duas horas após a

coleta.
d. Técnica para coleta de urina por meio do cateterismo vesical de demora:
Esse tipo de coleta deverá ser restrito a pacientes impossibilitados de colher amostra
de jato médio por micção espontânea e com punção suprapúbica contraindicada e que
estejam em uso de cateter vesical de demora.
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário (seringa estéril, frasco

estéril, luvas de procedimento, álcool a 70%, algodão ou gaze).
»» Clampear a sonda (por no máximo 30 minutos).
»» Realizar desinfecção rigorosa do injetor, por fricção com álcool a 70% em

3 movimentos circulares.
47
»» Com seringa e agulha estéreis, coletar de 10 a 20 ml de amostra, a partir

do injetor.
»» Colocar a amostra em frasco estéril, sem trocar ou desconectar a agulha.
»» Retirar as luvas e Higienizar as mãos.
»» Identificar o frasco corretamente e encaminhar imediatamente (prazo

máximo: até 1 hora).
»» Nunca coletar urina diretamente da bolsa coletora, nem desconectar/

perfurar o sistema fechado de drenagem.
»» Jamais realizar cultura de ponta de cateter vesical, pois o crescimento

bacteriano desta amostra representa a microbiota da uretra distal.
Caso a urocultura seja realizada após a retirada de uma sonda vesical de demora,
recomenda-se a coleta após 48h da suspensão do dispositivo. Amostras realizadas antes
desse prazo podem fornecer resultados positivos indicativos de colonização, sem que
estejam necessariamente associados a uma infecção.
Cultura de secreção de orofaringe
A contaminação com saliva, que contém uma microbiota bacteriana variada, pode
dificultar o isolamento do verdadeiro agente infeccioso.
a. Técnica para a coleta.
»» Higienizar as mãos e organizar o material necessário (swab, luvas de

procedimento, abaixador de língua).
»» Solicitar ao paciente que abra bem a boca.
»» Usando abaixador de língua e swab estéril, fazer esfregaços sobre as

amígdalas e faringe posterior, evitando tocar na língua e na mucosa bucal.
»» Procurar o material nas áreas com hiperemia próximas aos pontos de

supuração ou remover o pus ou a placa, colhendo o material abaixo da
mucosa.
»» Coletar a amostra exatamente na área inflamada, evitando outros sítios

na cavidade oral.
48
»» Colher dois swabs e identificar.
»» Retirar luvas e higienizar as mãos.
»» Enviar imediatamente ao laboratório para evitar a excessiva secagem do

material.
Cultura de swab nasal

A título de vigilância epidemiológica, a técnica de coleta de swab nasal é a forma
mais recomendada para detectar portadores de Staphylococcus aureus, uma vez que
as narinas são os sítios mais frequentes de colonização. Mais de 50% desse micro-
organismo isolado nas amostras de processos infecciosos de origem hospitalar são
resistentes a Oxacilina/Meticilina (SARO/MRSA).
a. Técnica para coleta de swab nasal.
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário (luvas de procedimento,

swab, solução fisiológica a 0,9%).
»» Calçar as luvas.
»» Inclinar a cabeça do paciente para trás.
»» Umedecer o swab em solução fisiológica estéril.
»» Introduzir cerca de 1 cm o swab esterilizado cuidadosamente na porção

ântero-superior de uma das narinas com movimento giratório delicado
e deslizá-lo lateralmente pela asa nasal interna, por pelo menos 10 a 15
segundos.
»» Repetir o procedimento na outra narina com o mesmo swab.
»» Inserir o swab no invólucro especial ou no meio de transporte.
»» Anotar o horário da coleta e encaminhar o swab ao laboratório

imediatamente.
49
Cultura de swab retal
Técnica recomendada frequentemente para pesquisa de portadores de Enterecocos

resistentes a vancomicina (VRE) e enterobactérias multirresistentes (MR) em pacientes
admitidos na UTI e demais clínicas com pacientes provenientes da UTI.
a. Técnica para coleta de swab retal.

swab, solução fisiológica a 0,9%).
»» Calçar as luvas de procedimento.
»» Usar swab de algodão, certificando-se de que a ponta da haste que suporta

o algodão está bem revestida.
»» Umedecer o algodão em salina estéril (não usar gel lubrificante).
»» Inserir cerca de 1 cm no esfíncter anal, fazendo movimentos rotatórios.
»» Ao retirar, verificar se existe coloração fecal no algodão.
»» Identificar a amostra.
»» Anotar o horário da coleta e encaminhar o swab ao laboratório

imediatamente.
Cultura de feridas cutâneas ou cirúrgicas,

abscessos ou fístulas
O termo “secreção de ferida” não é apropriado para informar o tipo de material.

Relatar no pedido o sítio anatômico e as informações adicionais (tipo de lesão, secreção
superficial ou profunda, fístula etc.).
»» Coletar material após lavar a lesão com soro fisiológico e/ou

desbridamento. A secreção pode ser coletada de duas maneiras:
›› Por aspiração da secreção ou da coleção não drenada utilizando
50
seringa e agulha estéreis ou somente a seringa (o material deve ser

encaminhado imediatamente ao laboratório).
›› Fragmento de tecido no caso de ferida ou lesão cutânea. A cultura

de pequeno fragmento de tecido (biópsia) fornece resultado mais
representativo do processo infeccioso em relação ao Swab que
atualmente não está sendo recomendado.
Técnica de coleta de secreção com a seringa:
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário (seringa estéril, pacote

de curativo, soro fisiológico a 0,9 %, luvas estéril, pote estéril).
»» Higienizar as mãos e calçar luvas.
»» Realizar antissepsia do local (pele íntegra). Se lesão aberta, realizar

limpeza com soro fisiológico estéril, de acordo com a técnica do curativo.
»» Aspirar o material com seringa e agulha estéreis ou somente com a

seringa, de preferência do local mais profundo.
»» As coleções drenadas podem ser aspiradas diretamente na seringa tipo

insulina ou por meio de um pequeno cateter.
»» Quando não houver secreção suficiente, injetar pequena quantidade de

soro fisiológico estéril e aspirar com a mesma seringa.
»» Transferir o material da seringa para um frasco estéril.
»» Anotar o horário da coleta, identificar o material e encaminhar ao

laboratório.
»» Técnica de coleta de fragmento de lesão (ou tecido).
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário (lamina de bisturi,

pacote de curativo, soro fisiológico a 0,9 %, luvas estéril, pote estéril).
»» Higienizar as mãos e calçar luvas.
»» Realizar a técnica do curativo até a limpeza com soro fisiológico e secagem

com gaze esterilizada.
51
»» Com o bisturi, tesoura ou instrumento para “punch” (se necessário, fazer

anestesia local) retirar pequeno fragmento de tecido do local onde houver
maior suspeita de infecção (+ 4 mm), porém evitando áreas de tecido
necrosado e pus, os quais devem ser removidos.
»» Inserir o fragmento no frasco de boca larga estéril e seco (se for realizar
estudo histopatológico, retirar outro fragmento e colocar em frasco com
formol).
»» Concluir o curativo.
»» Anotar o horário da coleta, identificar o material e encaminhar

imediatamente ao laboratório.
Observações:
»» A descontaminação da superfície das lesões ou abscessos abertos, antes

da coleta do material é essencial para interpretação do resultado.
»» Não coletar a secreção purulenta emergente. O material das margens da

lesão, a região livre de necrose e a parte mais profunda do sítio escolhido
são mais representativos e possuem maior viabilidade de micro-
organismos.
»» Caso não se consiga colher o exsudato, orienta-se a remoção de crostas

e a coleta do material imediatamente abaixo, nunca das lesões secas ou
crostas.
»» A coleta de ferida de queimadura deve ser realizada após extensa limpeza

e debridamento da lesão. Nesse caso, a biopsia da pele e a técnica mais
recomendada.
Cultura de secreção ocular
As culturas deverão ser coletadas antes da aplicação de antimicrobianos, soluções,

colírios ou outros medicamentos.

swab e soro fisiológico a 0,9%).
52
»» Remover a secreção purulenta superficial, em movimento unidirecional,

utilizando gaze ou swab umedecido com soro fisiológico a 0,9% e
desprezar.
»» Com o swab colher o material da parte interna da pálpebra inferior.
»» Identificar corretamente a amostra e enviar imediatamente ao laboratório.
»» Em casos de infecção de sítio cirúrgico, realizar coleta das pálpebras

internas (inferior e superior) utilizando a mesma técnica citada
anteriormente.
Cultura de secreção de ouvido
a. Secreção do conduto auditivo externo:

soro fisiológico a 0,9%, swab).
»» Retirar o excesso de secreção de drenagem espontânea com solução

salina e gaze estéril.
»» Introduzir o swab estéril no conduto auditivo externo.
b. Secreção do conduto auditivo interno:
»» Membrana timpânica rompida: o médico deve proceder como no item

anterior e com espéculo ou cone de otoscópio coletar material com swab
e em seguida inserir no meio de transporte. Com outro swab, fazer
esfregaço para coloração gram.
»» Membrana íntegra: usar seringa para puncionar a membrana ou sistema

apropriado para aspiração e coletor, que deverão ser encaminhados
53
imediatamente ao laboratório para processamento ou introduzir em

meio de transporte para conservação e fazer lâmina para bacterioscopia.
Cultura do líquido cefalorraquidiano (Líquor)
A meningite aguda é uma das infecções mais comuns do sistema nervoso central
(SNC) e são mais frequentemente causadas por bactérias ou por vírus. Vale ressaltar
a importância da coleta de hemocultura complementar ao líquor uma vez que o
acometimento meníngeo ocorre na maioria das vezes por via hematogênica.
a. Técnica para coleta do líquor:
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário: luva estéril, avental,

máscara, óculos, bandeja de procedimento para punção lombar, um kit
meningite (contém 1 frasco com meio de cultura ágar chocolate, 2 frascos
estéreis, uma lamina, 1 frasco para hemocultura).
»» Higienizar as mãos e realizar paramentação.
»» Realizar a antissepsia do local com gaze embebida em clorexidina

alcoólica 0,5 a 2% (ou PVPI 10%), de forma circular e de dentro pra fora,
deixar secar espontaneamente.
»» Remover o iodo do local da punção com álcool a 70% a fim de evitar

reação alérgica e deixar secar.
»» Colher o líquor por punção lombar ou derivações ventriculares.
»» Os frascos na rotina hospitalar devem receber as porções da amostra na

seguinte sequência:
›› 1o exame bioquímico: colocar de 1 a 2 ml no primeiro frasco estéril.
›› 2o exame celularidade: colocar de 1 a 2 ml no segundo frasco estéril.
›› 3o exame microbiológico: colocar de 5 a 10 gotas no frasco com o meio

ágar chocolate.
Obs.: É importante o seguimento da ordem descrita, a fim de reduzir a possibilidade de

isolamento de contaminantes da pele no meio de cultura.
»» Retirar paramentação.
54
»» Identificar o frasco corretamente e encaminhar ao laboratório

imediatamente.
Cultura de fezes
A coleta deve ser realizada no início ou fase aguda da doença, antes de iniciar a
antibioticoterapia.
a. Técnica para a coleta.
»» Higienizar as mãos e reunir o material necessário: luvas de procedimento,

um frasco estéril com meio de transporte (Cary Blair ou salina glicerinada
tamponada).
»» Coletar 1 a 2 g de fezes.
»» Identificar o frasco e encaminhar ao laboratório em até 1 hora, ou até 12

horas em caso de meio de transporte refrigerado a 4 °C.
Observações:
»» Quando a suspeita de Clostridium difficile, colocar em frasco sem

conservantes e encaminhar ao laboratório imediatamente, caso não seja
possível manter refrigerado e encaminhar em até 12 horas após a coleta.
»» Caso a pesquisa seja de Salmonela sp e Shigella sp, colocar em frasco

com conservante.
Coleta de fluidos orgânicos esteréis
Técnica para a coleta dos líquidos: pleural, ascítico, biliar, articular e outros. Não é
recomendada coleta de swab.
»» Higienizar as mãos e realizar paramentação para técnica estéril.
55
»» Proceder à antissepsia no sítio da punção com clorexidina alcoólica 0,5%

a 2% (ou PVPI 10%).
»» Obter a amostra por meio de punção percutânea ou cirúrgica. Quanto

maior o volume da amostra, maior a probabilidade de isolamento do
agente etiológico.
»» A coleta deve ser realizada por um médico.
»» Retirar paramentação e higienizar as mãos.
»» Encaminhar o líquido coletado em frasco estéril ou diretamente nos

frascos de hemocultura.
»» Transportar imediatamente ao laboratório, com a orientação do tipo de

cultura (aeróbia, anaeróbia, fungos, micobactérias etc.) necessariamente
especificada no pedido médico.
Medidas de orientações para coleta de

hemocultura
Dicionário de termos
»» Antissepsia – processo de eliminação ou inibição do crescimento de

micro-organismos em pele e mucosa.
»» Antisséptico – são formulações germicidas hipoalergênicas e de baixa

causticidade, destinadas ao uso em pele e mucosas.
»» Degermação – remoção de sujidade visível por meio de uso de água e

substância degermante.
»» Técnica asséptica – conjunto de cuidados empregados durante a

realização de um procedimento para prevenir a contaminação.
Introdução
Bacteremia é o termo que designa a indicação da presença de microrganismos viáveis

na corrente sanguínea. É um fenômeno de grande relevância diagnóstica, pois
frequentemente está associado a um aumento considerável nas taxas de morbidade e
mortalidade, além de representar uma das mais significativas complicações no processo
56
infeccioso, o que torna a hemocultura um exame de importante valor preditivo de

infecção.
As condições que predispõem um paciente ao quadro de bacteremia ou fungemia

incluem a idade, doenças de base, medicamentos (corticoides, quimioterápicos, drogas
citotóxicas) e alguns procedimentos médicos invasivos (cateteres e procedimentos
endoscópicos). O risco é maior nas faixas etárias extremas e nos pacientes portadores
de doenças hematológicas, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiência renal em diálise,
cirrose hepática, imunodepressão e grandes queimaduras. Alguns procedimentos
cirúrgicos são também predisponentes, particularmente os do trato geniturinário e
gastrointestinal.
A hemocultura positiva para micro-organismos patogênicos é um indicador altamente

específico de Infecção da Corrente Sanguínea (ICS), permitindo que a identificação
do agente e o antibiograma auxiliem na orientação da terapia antimicrobiana, cuja
aplicação precoce tem demonstrado redução significativa na mortalidade.
Quando uma hemocultura é inesperadamente positiva (na ausência de sinais ou sintomas)

ou quando somente uma dentre várias amostras é positiva para um determinado
microrganismo, este pode eventualmente ser considerado um contaminante e não
indicar infecção.
Indicação clínica
»» Idealmente, a coleta deve ser feita antes do início da antibioticoterapia de
pacientes que configurem quadro clínico sugestivo de infecção e suficiente
para serem submetidos à internação e que apresentem:
›› Febre (> 38 ºC) ou Hipotermia (< 36 ºC).
›› Leucocitose (>12.000/mm3, especialmente com desvio à esquerda) ou

Granulocitopenia absoluta (<1000 leucócitos/mm3).
»» Em crianças pequenas com quadro de queda do estado geral sem

explicação.
»» Em idosos, principalmente acompanhado de mal-estar, mialgia ou sinais

de acidente vascular cerebral devem ser investigados.
57
»» Nos casos em que houver suspeita de outro foco de infecção provável, é

desejável também a coleta de materiais representativos dos outros sítios
(por exemplo: líquor, urina, fezes, secreções, abscessos etc.).
Não é recomendada a coleta rotineira de hemocultura.
Número de amostras
»» Não é recomendada a coleta de amostra única.
»» Coletar ao menos 2 e no máximo 4 amostras de hemoculturas por episódio

infeccioso (com exceção de pacientes pediátricos de baixo peso ou com
outras limitações).
Para maior clareza, definimos neste documento que a coleta de uma amostra de
hemocultura corresponde a uma punção. Ou seja, para cada frasco, uma punção de sítio
diferente, considerando a existência do frasco de cultura conforme rotina da instituição.
Baseado em dados que se referem à positividade cumulativa de hemoculturas coletadas

durante episódios sépticos comprovados, recomenda-se coletar no mínimo 2 e no
máximo 4 amostras por episódio infeccioso, o que permite o isolamento do agente
bacteriano ou fúngico em mais de 95% dos eventos. Um maior número de amostras
traz pouco benefício, aumentando os custos, trabalho e risco de provocar anemia, sem
aumento significativo da positividade.
O número de hemoculturas positivas em função do número total de amostras coletadas

(punções em diferentes sítios) é uma ferramenta muito útil para interpretação
do significado clínico, pois ao contrário dos casos de pacientes com bacteriemias
verdadeiras, os contaminantes geralmente crescem somente em uma amostra (quando
duas ou mais são obtidas).
Portanto, a coleta de uma amostra única deve ser inibida, já que um número substancial
de bacteriemias pode não ser detectado e impossibilita a discriminação de possíveis
contaminantes. Além disso, hemoculturas falsamente positivas levam a trabalho extra
ao laboratório, realização de exames adicionais, uso desnecessário de antibióticos e
tempo prolongado de internação, com aumento dos custos.
58
Intervalos e local da coleta
»» Indicada precocemente ao início dos sintomas de infecção e antes do

início da antibioticoterapia.
»» Se o paciente estiver em vigência de antimicrobianos, as hemoculturas

devem ser obtidas imediatamente antes da administração da próxima
dose.
»» Preferencialmente coletadas por punção venosa, tão logo se inicie o

aumento de temperatura do paciente. A coleta de sangue arterial não está
associada com aumento da sensibilidade e não é recomendada.
Cada amostra deve ser coletada de punções separadas e de sítios anatômicos diferentes.
Os frascos com sangue de uma mesma punção são considerados uma mesma amostra
de sangue, não sendo recomendados.
»» As hemoculturas não devem ser coletadas a partir de cateter, exceto para

diagnóstico de infecção relacionada ao dispositivo. Neste caso, a amostra
obtida através do cateter será sempre acompanhada por uma amostra de
veia periférica, identificando corretamente as amostras quanto ao local
de punção.
»» As respectivas coletas devem ser representadas por um mesmo volume

de sangue, para que sejam comparáveis quanto ao tempo de positividade,
quando este dado for disponível por metodologia automatizada.
59
Volume de sangue
Esta é uma das variáveis mais críticas para a positividade do exame, pois quanto maior
o volume, maior será a chance de positividade. Todavia, deve-se respeitar a idade do
paciente (adulto ou criança) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de
frasco utilizados, mantendo a proporção de sangue/caldo de cultura de 1:5 a 1:10.
»» Para adultos, coleta-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada

punção/frasco.
»» Para crianças, recomenda-se a coleta de 1 a 4ml de sangue para cada

frasco. O volume ótimo de sangue ainda não está bem definido, mas
os dados da literatura demonstram que há uma relação direta entre o
volume de sangue obtido e a detecção de ICS.
Técnica de coleta
A antissepsia adequada da pele é parte fundamental do processo e é o fator que
determina a probabilidade de uma hemocultura positiva ser considerada contaminação
ou infecção.
A tintura de iodo 1-2% (álcool iodado) ou preparações com clorexidine alcoólico 0,5%
parecem ser equivalentes entre si e ambos apresentam menores taxas de contaminação
do que preparações de iodo-povidine (PVPI). Clorexidine tem a vantagem de ser incolor
e menos irritante para a pele.
Recomenda-se que, devido à possibilidade de toxicidade, seja feita a remoção destes

antissépticos com álcool da pele de neonatos após a coleta ou utilizar apenas álcool
70%.
1. Higienizar as mãos. Preparar o material, dispor a etiqueta de identificação

no frasco, anotando o nome do paciente, registro, data de nascimento,
leito, data hora e local de coleta (sítio anatômico). Atenção: não colar a
etiqueta de identificação sobre o código de barras do frasco.
2. Calçar luvas de procedimento.
3. Realizar assepsia da tampa de borracha, por fricção com algodão e álcool

a 70%. Manter o algodão sobre o frasco até o momento da punção ou
proceder conforme as instruções do fabricante.
60
4. Escolher o melhor local de punção para a coleta de sangue. Colocar o

garrote e apalpar livremente as veias do paciente para escolher a mais
calibrosa e menos móvel. Soltar o garrote.
5. Fazer a antissepsia com clorexidine alcoólico 0,5%, friccionando a

pele no local da punção em movimentos centrífugos (do centro para a
periferia). Deixar secar por 30 segundos. Em seguida, aplicar novamente
clorexidine alcoólico 0,5% utilizando novo algodão ou gaze. Esperar cerca
de 30 segundos para secar, repetir o procedimento pela terceira vez.
Nota: clorexidine alcoólico para limpeza da pele pode ser substituído por álcool-iodado
ou álcool 70%. Não voltar a tocar o local onde foi feita antissepsia. Se houver suspeita
de contaminação da área, repetir o procedimento de antissepsia.
Se amostra de cateter, limpar a conexão e extremidade distal do cateter com álcool a

70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Esperar secar por 30 segundos.
1. Colocar novamente o garrote e puncionar a veia com agulha e seringa ou

dispositivo para coleta a vácuo, sem tocar diretamente no local de punção.
2. Coletar de 5 a 10ml de sangue (adultos) ou de 1 a 4ml de sangue (crianças)

para cada frasco.
3. Ao retirar a agulha, fazer compressão local com algodão seco, sem

flexionar o braço.
4. Transferir a amostra para o frasco de hemocultura, sem trocar a agulha.
Obs.: Caso estejam disponíveis frascos aeróbios e anaeróbios, deve-se colher na primeira
punção o total de sangue necessário aos dois frascos (20ml) e distribuí-lo, colocando
primeiramente o sangue no frasco anaeróbio, sem troca de agulhas. Neste caso, uma
punção irá corresponder a dois frascos diferentes. A segunda punção, coletada em sítio
distinto, também será distribuída da mesma forma entre os dois frascos.
5. Dispensar o material de punção em local apropriado (caixa de

perfuro-cortante).
6. Retirar as luvas e higienizar as mãos.
»» Não é recomendada a troca de agulhas entre a coleta e a distribuição do

sangue no frasco.
61
»» Os frascos de hemocultura devem ser utilizados em temperatura ambiente

e mantidos ate o momento da incubação, não refrigerar.
»» Encaminhar o mais rápido possível ao laboratório, respeitando o limite

de 30 minutos.
Coleta de hemoculturas para diagnóstico de

infecção relacionada a cateter vascular
Cateteres intravenosos são notáveis fontes de bacteriemia e fungemia, assim como
complicações infecciosas no local da inserção. A cultura de ponta de cateter somente
é realizada quando se suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada a esse
dispositivo, sendo obrigatória a coleta de hemoculturas periféricas pareadas.
»» Portanto, não há indicação nem significado diagnóstico a coleta da ponta

de cateter para a cultura quando o dispositivo é suspenso e retirado por
fim de terapia.
Os mesmos cuidados para inserção devem ser adotados na retirada do cateter. Na pele
ao redor do cateter deve ser realizada antissepsia com solução iodada ou de clorexidina.
Após a secagem da solução sobre a pele (cerca de 30 segundos a 1 minuto), o cateter é
removido cuidadosamente. O excesso de antisséptico sobre a pele pode ser removido,
ao final, com álcool 70%.
»» O segmento distal (que estava inserido na veia do paciente), de

aproximadamente 5cm, é assepticamente cortado com auxílio de tesoura
estéril/ bisturi estéril, colocado em um frasco estéril seco, e remetido
em um prazo máximo de 30 minutos ao laboratório, com a identificação
correta.
Para o diagnóstico, realiza-se a coleta de hemoculturas pareadas e simultaneamente

obtidas, sendo uma obrigatoriamente de sítio periférico.
A coleta de sangue através do cateter, no caso de suspeita de infecção relacionada ao

dispositivo, pode ser realizada. Porém, o resultado positivo dessa amostra isolada
não pode ser considerado como diagnóstico, pois muitas vezes revela simplesmente a
colonização local do cateter pelo qual o sangue foi colhido. Por esse motivo, a hemocultura
colhida do cateter deve obrigatoriamente vir acompanhada de uma amostra periférica.
É obrigatória a identificação do sítio de coleta (amostra periférica ou de acesso central).
62
Em estudos, demonstrou-se que se a contagem de colônias/ml da amostra de sangue

obtida pelo cateter for no mínimo 4 vezes maior que a da amostra obtida da veia
periférica, significa alto valor preditivo positivo de infecção relacionada ao dispositivo
vascular (porém esta metodologia apresenta sensibilidade variável a depender do tipo
de cateter, tempo de permanência e presença de outros focos infecciosos à distância).
Entretanto, amostras colhidas do cateter apresentam um alto valor preditivo negativo,
principalmente para cateteres de longa permanência, o que pode evitar em muitos casos
a retirada desnecessária dos dispositivos. Ou seja, se a amostra de sangue retirada de
cateter for negativa, é um forte indicativo de que a infecção não está relacionada ao
dispositivo.
Obs.: Para a amostra de sangue obtida a partir de cateter vascular, deve ser realizada
a assepsia do local a ser puncionado com álcool 70% (dispositivo), seguindo as demais
instruções de técnica, não sendo necessário descartar o volume inicial de sangue ou
lavar o acesso com salina para eliminar heparina ou outros anticoagulantes, pois
a alta concentração proteica dos meios de cultura normalmente neutraliza o efeito
antimicrobiano eventual.
Recebimento de amostras clínicas para exames

microbiologicos
O presente protocolo estabelece critérios para o recebimento das amostras que deve ser
observado pelo servidor da unidade de patologia clínica no ato de entrega ou busca da
amostra clínica.
1. Verifique o correto preenchimento da identificação do exame, com letra

legível, constatando: nome do paciente, registro, data de nascimento,
setor/leito, tipo de amostra (topografia da coleta se for o caso), data e
horário da coleta, identificação do profissional responsável pela coleta.
2. A amostra deve estar acondicionada em frascos adequados para cada tipo

de amostra.
3. As solicitações do exame juntamente com as amostras devem ser

entregues diretamente no setor de microbiologia.
4. Após o recebimento da amostra, o semeio tem que ser o mais rápido

possível e de forma correta, para que se mantenha a qualidade do exame.
63
5. As hemoculturas e culturas de líquidos nobres colhidos em frascos

adequados devem ser colocadas imediatamente no equipamento de
automação.
6. Todo servidor é responsável pelo material que recebe e deve assinar o

livro de protocolo da clínica solicitante.
7. Quando o material estiver inadequado e houver recusa de recebimento,

anotar o motivo conforme protocolo em livro de ocorrência da unidade e
se necessário no livro de protocolo da clínica solicitante.
8. Orienta-se que todas as amostras sejam encaminhadas imediatamente

ao laboratório, devido ao tempo crítico (máximo) para processamento
pela microbiologia, de forma que a amostra não perca sua viabilidade e os
resultados sejam confiáveis. Conforme quadro 8, observe o tempo crítico
de encaminhamento:
Quadro 8. Tempo crítico para entrega de amostras ao laboratório e meios de transporte.
Amostra Tempo crítico Temperatura Meio de transporte

Fezes 1 hora Ambiente Frasco seco estéril
Fragmentos 30 minutos Ambiente Frasco estéril
Líquido pleural Imediato Ambiente Tubo seco estéril
Líquor Imediato Ambiente Kit específico
Secreção respiratória 30 minutos Ambiente Frasco estéril
Urina 1 hora Ambiente Frasco seco estéril
12 horas Refrigerada Frasco seco estéril
Sangue 30 minutos Ambiente Frasco específico para hemocultura
Swab Até 8 horas Ambiente Meio semi-sólido (Stuart ou Amies)
Ponta de cateter 30 minutos Ambiente Frasco estéril
Fonte: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/microbiologia/mod_3_2014.pdf>. Acesso em: 10/11/2016.
Recusa da amostra clínica pelo laboratório
1. Solicitação do exame incorretamente preenchido tais como: falta de dados

do paciente ou da amostra; letras ilegíveis, sem identificação legível do
solicitante.
2. Coleta e transporte inadequado.
3. Acondicionamento da amostra em recipientes inadequados ou

conservados em temperatura inadequada.
64
4. Amostra inadequada ao exame solicitado (Ex.: swab de úlceras de

decúbito, ponta de sonda Foley etc.).
5. Expedido o prazo da viabilidade da amostra.
»» Exames especiais de interesse da CCIH
›› Controle de medicamentos.
›› Frascos de soros.
›› Bolsas de sangue.
›› Portadores.
›› Equipamentos.
›› Outros.
6. Testes especiais
»» Aglutinação com látex para meningite.
»» Testes imunológicos diretamente no material clínico: Chlamydia

trachomatis (genital), Streptococcus pyogenes (orofaringe).
»» Pesquisa de toxinas (S. aureus, Limulus teste para endotoxinas de gram

(-) clostridium difficile etc.).
»» Tipagem para fins epidemiológicos em investigação de surtos ou fontes

de infecção hospitalar.
»» PCR (polimerase chain reaction) para micobactérias etc.
»» Exames quantitativos (exceto os de rotina, como urina, cateter vascular e

lavado broncoalveolar). Por exemplo, hemocultura de sangue periférico
ou de cateter, biópsia de tecidos, líquido de diálise peritoneal etc.
7. Teste de sensibilidade aos antimicrobianos
»» Rotina (Kirby – Baner).
»» Antibiograma com drogas não padronizadas.
»» Outros testes – Concentração Inibitória Mínima (CIM), E-test.
65
»» Pesquisa de antimicrobianos no sangue, LCR etc.
»» Poder bactericida do soro.
»» Teste de sensibilidade de fungos a drogas etc.
66
MEDIDAS
PREVENTIVAS
DE INFECÇÕES UNIDADE III
RELACIONADAS
À ASSISTÊNCIA À
SAÚDE
CAPÍTULO 1
Medidas para prevenção de
pneumonia relacionada à assistência à
saúde
Definição
A pneumonia relacionada à assistência à saúde é definida como aquela que ocorre 48
horas ou mais após a internação, que não estava, portanto, incubada no momento da
admissão. Entre as infecções hospitalares relacionadas à assistência é a segunda mais
prevalente, sendo a primeira dentro das Unidades de Terapia Intensiva.
Mais especificamente, a Pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV) desenvolve-

se de 48h a 72h após o início da ventilação mecânica e representa 80% dos casos de
pneumonia hospitalar. As taxas de PAV podem variar de acordo com a população
atendida, a complexidade do hospital e os métodos diagnósticos disponíveis. Entre as
infecções hospitalares relacionadas ä assistência, é a segunda mais prevalente.
A mortalidade global nos episódios de PAV varia de 20 a 60%, refletindo em grande parte
a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades
da população estudada e do agente etiológico envolvido. Estimativas da mortalidade
atribuída a esta infecção variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33%
dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção. (BRASIL, 2013)
67
UNIDADE III │ MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Além da mortalidade, o impacto especialmente da PAV traduz-se no prolongamento da

hospitalização, em torno de 7 a 12 dias e no aumento de custos.
Patogenicidade e fatores de risco

Os mecanismos de defesa normais do organismo mantêm a esterilidade do parênquima
pulmonar e das vias aéreas inferiores, tais como: pelos nasais, aparato mucociliar, pH
estomacal, tosse, reflexo da epiglote, secreção de IgA, IgM e IgG, macrófagos alveolares
etc. Quando fatores interferem com tais mecanismos de defesa, aumenta-se o risco de
infecção no trato respiratório.
A diminuição da defesa pulmonar pode estar relacionada a várias causas aquisição de

PAV e podem ser agrupados em quatro categorias:
1. Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e/ou estômago por

microrganismos:
»» Administração de antimicrobianos.
»» Admissão em UTI.
»» Doença pulmonar crônica de base.
»» Alcalinização gástrica.
2. Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do

trato gastrintestinal:
»» Intubação endotraqueal.
»» Intubações subsequentes.
»» Sonda enteral.
»» Posição supina.
»» Sedação ou coma.
»» Cirurgia de cabeça/tórax/abdome superior.
3. Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com

exposição potencial a dispositivos respiratórios e/ou contato com mãos
contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da
saúde.
68
MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE │ UNIDADE III
4. Fatores do hospedeiro:
»» Extremos de idade.
»» Desnutrição.
»» Fumo.
»» Condições de base graves.
»» Imunossupressão.
Figura 6.
Fonte: <http://www.mahospitalar.com.br/noticias.php?resultado=84>. Acesso em: 10/11/2016.
Recomendações gerais para prevenção

das infecções pulmonares relacionadas à
assistência à saúde Medidas Gerais de Vigilância
Epidemiológica
1. Não realizar culturas rotineiras de pacientes ou artigos (não há benefícios

desta prática).
2. Imunização contra gripe em profissionais da saúde e pacientes de risco.
69
3. Imunização contra pneumococo em idosos e em pacientes de alto risco

para infecções pneumocócicas.
4. Não proceder à antibioticoterapia profilática.
Higiene das mãos

É importante observar o Manual de Higienização das Mãos da instituição conforme
preconizado pela NCIH.
Higienizar as mãos antes e depois de cada contato com o paciente, de qualquer

atividade/contato que possa contaminar as mãos (inclusive com equipamentos) e
após a retirada de luvas.
Recomenda-se utilização de sabonete líquido com antissépticos como a clorexidina em

locais onde é frequente a presença de bactérias multirresistentes como uma prática
de diminuir a transmissão cruzada. A utilização do álcool-gel deve ser estimulada,
principalmente na beira do leito.
1. Utilização de EPIs: utilizar luvas ao manipular secreções respiratórias ou

objetos contaminados por elas:
»» Trocar as luvas e higienizar as mãos ao contato com diferentes pacientes,

objetos ou ambiente contaminados com secreções; ou manipulação de
outro sítio no mesmo paciente.
»» Higienizar as mãos e utilizar luvas para remover o condensado.
2. Decúbito elevado (30 - 45°): manter pacientes com cabeceira elevada

em 30 a 45°, salvo na existência de contraindicação. A utilização do
decúbito elevado reduz o risco de aspiração do conteúdo gastrintestinal
ou orofaríngeo e de secreção nasofaríngea, por este motivo, diminui a
incidência de PAV especialmente em pacientes recebendo nutrição
enteral.
»» Manter decúbito elevado ao transportar pacientes da UTI.
3. Nutrição enteral: pacientes que recebem dieta enteral devem ser mantidos
em decúbito elevado (30 a 45°).
»» Regular fluxo e volume de dieta enteral para evitar distensão gástrica,

reduzindo o risco de aspiração.
70
»» Sem recomendação para administração contínua ou intermitente da dieta

enteral, dependendo das condições do paciente e experiência da equipe.
»» Verificar rotineiramente a localização da sonda enteral.
»» Não administrar a dieta quando for observada grande quantidade de

resíduo no estômago.
»» Não há evidencia que a localização gástrica ou intestinal da extremidade

da sonda afete a incidência de PAV.
4. Profilaxia de úlcera de estresse: a redução da acidez gástrica aumenta o

risco de PAV.
»» Evitar profilaxia de úlcera de estresse, quando clinicamente apropriado,

para preservar a função gástrica.
5. Interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes,

quando possível: implantação de protocolo de avaliação diária da
sedação para avaliação da prontidão neurológica para extubação. Apesar
dos benefícios gerados, esta intervenção pode apresentar alguns riscos
como a extubação acidental, aumento do nível de dor e ansiedade e
possibilidade de assincronia com a ventilação, o que pode gerar períodos
de dessaturação.
6. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo): diversos estudos

têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à ventilação
quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou
0,2%). Recomenda-se a higiene da cavidade oral com clorexidina oral,
com gaze, três a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para
alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes.
7. Aspiração de secreção subglótica rotineiramente: o acúmulo de secreção

no espaço subglótico (acima do balonete) é uma variável associada ao
maior risco de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação
mecânica. A rotina de aspiração deve ser realizada de acordo com a
necessidade de cada paciente, pela maior ou menor produção de secreção
e realizada com técnica estéril.
8. Sistema de aspiração: recomenda-se a troca do sistema fechado de

aspiração semanalmente ou se houver sujidade ou mau funcionamento
(sistema Trach care: troca a cada 3 dias segundo o fabricante).
71
9. Não existe diferença na incidência de PAV quando comparados os sistemas

de sucção aberto ou fechado. Existe uma possível vantagem do sistema
fechado em relação à manutenção da pressão positiva das vias aéreas.
Além disso, este tipo de sistema de aspiração pode ser útil em pacientes
infectados com patógenos multirresistentes, como o Staphylococcus
aureus ou Mycobacterium tuberculosis. O sistema fechado reduz risco
de contaminação do profissional de saúde.
»» Utilizar sondas estéreis para aspiração com sistema aberto, de uso único.
»» Utilizar somente fluidos estéreis para fluidificar a secreção.
»» Troca do extensor de látex e do frasco coletor de aspiração: a cada 48h.

Desprezar as secreções e realizar limpeza do frasco ao final de cada
plantão.
10. Intubação orotraqueal ou nasotraqueal: recomenda-se a intubação

orotraqueal. A intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que
pode consequentemente aumentar o risco de PAV.
11. Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação: a reintubação

está associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspiração
de patógenos da orofaringe para vias aéreas baixas.
12. Monitorizar pressão de cuff: a manutenção da correta pressão de cuff

(Pcuff) nos pacientes submetidos à ventilação mecânica é essencial.
Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e
25cmH2O, pressão suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem
de secreção (microaspiração) que fica acima do balonete.
»» Antes de esvaziar o cuff da cânula endotraqueal para a sua remoção,

certificar-se de aspirar as secreções acima da região glótica do tubo.
13. Traqueostomia: a traqueostomia deve ser realizada com técnica asséptica,

assim como a troca do tubo, utilizando cânula estéril ou submetida à
desinfecção de alto nível.
»» Não há recomendações para aplicação de antimicrobiano tópico na

traqueostomia.
»» Não existe diferença na incidência de PAV entre traqueostomia

precoce e tardia, portanto não se recomenda a traqueostomia precoce
exclusivamente para a prevenção de PAV.
72
»» A técnica estéril de aspiração deve ser iniciada pela cânula traqueal,

seguida da cavidade nasal e por fim a cavidade oral.
14. Circuito do ventilador: recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e

quando houver sujidade ou mau funcionamento do equipamento.
»» A troca programada do circuito do ventilador não influencia na incidência

de PAV. (BRASIL, 2013). A troca frequente aumenta a probabilidade
de contaminação e drenagem do condensado para dentro da árvore
respiratória.
»» Não trocar o circuito antes de 48 horas.
»» Recomenda-se trocas somente após 7 dias, caso necessário.
»» Submeter o circuito à esterilização ou desinfecção de alto nível.
»» Utilizar máscara como EPI quando desconectar o circuito.
15. Remoção do condensado do circuito: o condensado deve ser drenado

periodicamente.
»» Utilizar luvas para o procedimento e evitar contaminação ambiental.
»» Higienizar as mãos antes e após a remoção do condensado.
»» O paciente e o circuito devem ser manipulados cuidadosamente para

prevenir que o condensado atinja o trato respiratório.
16. Umidificadores convencionais: utilizar água estéril para preencher os

umidificadores convencionais, com troca da água a cada 24h.
»» Trocar os umidificadores de parede e seus extensores de silicone a cada

72 horas e a cada paciente, ou quando mal funcionantes/sujos.
17. Filtros umidificadores: segundo o guia do CDC, não existe consenso

sobre a superioridade de umidificadores passivos (filtros trocadores de
calor e umidade – HME) quando comparados com umidificadores ativos
(umidificadores aquecidos) em termos de prevenção de PAV, tempo de
internação e mortalidade.
»» Porém, os filtros umidificadores (HME) mostraram menor incidência

de PAV quando comparados a umidificadores tradicionais em estudos
de meta-análise e diminuem também a formação de condensados. A
73
indicação do filtro umidificador deve ser baseada nas condições do

paciente.
»» Recomenda-se a troca dos filtros HME a cada 72h ou quando visivelmente

sujos ou em mal funcionamento. Segundo ANVISA e CDC, não é
recomendada a troca deste dispositivo antes do período de 48 horas.
»» Quanto aos umidificadores ativos (“cascata”), os reservatórios devem ser

trocados a cada paciente. Trocar a água estéril da cascata a cada 24h.
18. Utilização de ventilação mecânica não invasiva (VMNI): o uso de VMNI

tem demonstrado redução na incidência de PAV comparado com
ventilação mecânica invasiva em pacientes com falência respiratória.
Preferir VMNI quando possível.
19. Nebulizadores: utilizar somente fluidos estéreis, dispensados

assepticamente.
»» São de uso individual, devem ser limpos e enxaguados com água estéril
e desinfetados com álcool a 70% a cada uso, com troca a cada 48 horas.
»» Proceder à esterilização ou desinfecção de alto nível.
»» Nebulizadores em circuitos ventilatórios devem ser de uso único e

reprocessados de acordo com as recomendações dos guias específicos.
»» Atenção: a contaminação dos reservatórios dos nebulizadores geram

partículas com capacidade de atingir os alvéolos e causar pneumonia.
20. Ambús reutilizáveis: entre diferentes pacientes, esterilize ou realize

desinfecção de alto nível antes do uso.
»» Devem ser limpos e submetidos à desinfecção com álcool, sempre que

apresentarem secreções visíveis.
»» Os ambús são fontes de contaminação devido a aerossolização das

secreções para dentro da árvore traqueobrônquica do paciente.
21. Outros dispositivos: respirômetros, sensores de oxigênio e outros

dispositivos devem ser desinfetados a cada paciente.
74
Medidas específicas para prevenção das infecções

pulmonares
Pré-operatório:
»» Todos os pacientes que forem submetidos à cirurgia torácica ou

abdominal deverão receber tratamento e orientação no sentido de
prevenir complicações respiratórias.
»» O tratamento, quando indicado, deve incluir a resolução de infecções

pulmonares e estímulos para eliminar secreções.
»» A orientação pré-operatória inclui explicar ao paciente a necessidade da

tosse e inspiração profunda e deambulação no período pós-operatório.
»» A dor, que interfere com a tosse e inspiração profunda, deve ser controlada
com analgésicos ou com contenção adequada (narcóticos deprimem o
reflexo da tosse e inspiração profunda).
»» Usar um espirômetro de incentivo ou respiração com pressão positiva

intermitente.
Aspiração do trato respiratório:
»» A aspiração traqueal deve ser realizada com técnica asséptica. Realizar

movimentos rotatórios da sonda para evitar traumatismos na traqueia.
»» A aspiração deve ser realizada apenas quando necessária, pois a sucção

frequente aumenta o risco de infecção cruzada e traumatismo.
»» O cateter utilizado na aspiração deve ser estéril e descartado após o uso.
»» A extensão do látex usada na aspiração deve ser trocada a cada 48 horas,

deixando-a protegida.
»» Para fluidificar secreções usar somente água ou soluções estéreis.
»» Trocar o frasco coletor de aspiração junto com a extensão de látex (a cada

48 horas), ou em um prazo máximo de 7 dias. A troca sempre é realizada
a cada paciente. Realizar limpeza com água corrente e detergente ao final
de cada plantão.
»» Desprezar as secreções do frasco coletor a cada plantão e realizar limpeza.
»» Uso de luvas estéreis para fazer aspiração do paciente.

75
Pacientes com traqueostomia:
»» A traqueostomia deve se realizada em condições assépticas.
»» O manuseio da traqueostomia deve ser realizado com técnica asséptica,

principalmente até a cicatrização do estoma.
»» Limpar a cânula interna sempre que necessário e com técnica asséptica,

usado água estéril ou soro fisiológico.
»» Realizar a troca diária do curativo do traqueostoma e sempre que sujo

ou úmido. Não há recomendação para uso rotineiro de antimicrobiano
tópico.
Pacientes com drenos de tórax e mediastino:
»» Trocar o frasco de drenagem quando necessário.
»» Manter o frasco abaixo do nível do tórax para assegurar o fluxo

gravitacional, evitando o refluxo do líquido e ar drenados da cavidade
pleural.
»» Fazer curativo no ponto de inserção do dreno diariamente ou quando

visivelmente sujo.
»» Colocar o líquido estéril – soro fisiológico ou água estéril – para preencher

o selo d’água).
Proteção dos pacientes:
»» Evitar que o paciente permaneça por longo tempo em condições de

acúmulo de secreções respiratórias.
»» Frequente mudança de decúbito.
»» Fisioterapia respiratória.
»» Mobilização precoce do paciente.
»» Aspiração de vias aéreas superiores e inferiores de acordo com a

necessidade do paciente; não estabelecer horários fixos sem necessidade
para o procedimento.
76
Limpeza e desisfecção de artigos de assistência

respiratória
»» Não reutilizar artigos de uso único, como sondas de aspiração ou cânula

de intubação.
»» Reprocessar os artigos de acordo com orientações do fabricante.
»» Limpar previamente todos os artigos que serão submetidos desinfecção

ou esterilização (remoção de sujidades e secreções).
a. Produtos ou equipamentos de assistência respiratória críticos:
»» Produtos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos

com penetração em pele e em mucosas adjacentes, incluindo todos os
materiais que estejam diretamente conectados com essas regiões.
»» Todos esses artigos ou produtos devem, obrigatoriamente, ser

esterilizados. Ex.: tubos endotraqueais, cânulas traqueais etc.
b. Produtos ou equipamentos de assistência respiratória semicríticos:
»» São produtos ou equipamentos que entram em contato com mucosas

íntegras colonizadas e exigem, no mínimo, uma desinfecção de alto nível.
Ex.: nebulizadores, umidificadores, inaladores e circuitos respiratórios
etc.
c. Produtos ou equipamentos de assistência respiratória não-críticos:
»» São produtos ou equipamentos destinados ao contato com pele íntegra e

mesmo aqueles que nem sequer entram em contato diretamente com o
paciente.
»» Exigem como processamento mínimo a limpeza e/ou desinfecção de

baixo nível, entre um uso e outro. Ex.: termômetros axilares, oxímetros
de pulso etc.
Limpeza
O processo de limpeza deve sempre preceder a desinfecção ou a esterilização dos produtos

ou equipamentos de assistência respiratória. A limpeza consiste na remoção de sujidade
visível (orgânica e inorgânica) de um artigo e, por conseguinte, na retirada de sua carga
77
microbiana. Trata-se de uma etapa essencial e indispensável para o processamento de

todos os produtos ou equipamentos críticos, semicríticos e não críticos.
Se um artigo ou produto não for rigorosamente limpo, os processos de desinfecção e de

esterilização ficarão inviabilizados.
Circuito respiratório
»» Preferir a autoclavação ou pasteurização (>70 °C por 30 minutos) para o

reprocessamento de artigos semicríticos (contato com mucosa) que são
termo resistentes.
»» Utilizar métodos de esterilização ou desinfecção de alto nível aprovados

para itens termo sensíveis, seguidos por enxague, secagem e embalagem.
»» Utilizar agua estéril para o enxague.
»» Se utilizar água de torneira, aplicar álcool e secagem forçada.
»» Não esterilizar ou desinfetar o maquinário interno dos ventiladores

mecânicos.
Equipamento anestésico
»» Não está estabelecido o melhor método de esterilização.
»» Realizar limpeza do equipamento anestésico para reduzir o risco de

pneumonia.
»» Realizar a limpeza seguida de esterilização ou desinfecção de alto nível

do circuito anestésico e seus acessórios, de acordo com orientações do
fabricante.
»» Ainda não há recomendação para emprego de filtro no circuito.
»» Não esterilizar ou desinfetar o maquinário interno do equipamento

anestésico.
»» Trocar filtro umidificador, válvula anestésica e o circuito a cada paciente.
»» Sempre trocar circuitos e filtros após o equipamento anestésico ser

utilizado em pacientes sabidamente infectados.
78
»» Ainda não há recomendação para frequência de limpeza e desinfecção

rotineiras da válvula unidirecional e da câmara de absorção de dióxido
de carbono.
Quadro 9. Rotina de troca dos materiais de assistência respiratória como medidas preventivas.
DISPOSITIVO INDICAÇÃO DE TROCA OBSERVAÇÃO

Trocar a água estéril do umidificador a cada 24h (não
Trocar o circuito a cada 72h. Trocar sempre completar a água e sim trocar toda a solução).
Umidificador de oxigênio, extensão de
entre os pacientes ou no mesmo paciente
silicone.
sempre que estiver mal funcionante ou sujo.
Desinfecção de alto nível ou esterilização no CME.
Trocar a cada paciente e sempre que sujo/mal
funcionante. Lavar a máscara com água e detergente, enxaguar
Máscara facial de ventilação. com água filtrada e realizar desinfecção por fricção
Em internações prolongadas trocar a cada com álcool a 70%.
7 dias.
Troca a cada paciente ou quando sujo/mal
Cateter de O2. Desprezar após o uso.
funcionante.
A cada uso devem ser higienizados com água e
detergente, secos e desinfetados com álcool a 70%.
Manter guardado em local protegido.
Inalador/nebulizador. Trocar a cada 48 horas.
As soluções para nebulização devem ser sempre
estéreis.
Uso individual.
Espassador. Troca a cada 7 dias e a cada paciente.
Encaminhar ao CME para desinfecção.
Trocar juntamente com a extensão do látex
Realizar limpeza do frasco com água e sabão ao final
(48 horas), ou no máximo em até 7 dias.
Frasco coletor de aspiração. de cada plantão e sempre que necessário.
Trocar sempre entre pacientes e quando
apresentar-se sujo.
Manter extremidade do látex protegida.
Após cada procedimento de aspiração proceder com
Extensão de látex para aspiração. Trocar a cada 48 horas a lavagem da extensão com água destilada ou SF
0,9%.
Reprocessados de acordo com as recomendações
Nebulizador em circuito ventilatório. Troca a cada paciente.
do fabricante.
Proceder à limpeza da máscara com álcool à 70%
Troca a cada 7 dias e a cada paciente, ou periodicamente.
Circuito de macronebulição.
sempre que mal funcionante/sujo.
A troca frequente aumenta a probabilidade de
Troca a cada paciente. contaminação e drenagem do condensado para
A frequência da troca do circuito não dentro da árvore respiratória.
Circuito do ventilador.
influencia na incidência de Pneumonia Não trocar o circuito antes de 48 horas.
associada à Ventilação mecânica (PAV).
Troca a cada 72h ou quando em mal Não proceder a troca rotineira em menos de 48h.
Filtro umidificador passivo – HME.
funcionamento/visivelmente sujo. Descartar após o uso.
Troca a cada paciente ou sempre que houver Trocar água estéril do recipiente a cada 24h (não
Umidificador ativo – cascata.
sujidade/mal funcionamento. completar a água e sim trocar toda a solução).
79
Sistema de aspiração fechado “trach Troca a cada 3 dias ou quando houver Seguir recomendações do fabricante.
care”. sujidade/mal funcionamento. Descartar após o uso.
Troca a cada paciente ou quando houver
Após o uso no mesmo paciente, realizar desinfecção
sujidade.
Ambu com álcool a 70% e manter protegido.
Caso tenha sido utilizado em internações
Desinfecção de alto nível no CME.
prolongadas, trocar em 15 dias.
Mensurar e esvaziar o frasco quando necessário,
reutilizando para o mesmo paciente, desde que
Sistema coletor de drenagem de tórax. Trocar selo d’água a cada 12h.
seguida técnica asséptica e utilizado água estéril ou
soro fisiológico para refazer o selo d’água.
Caso não seja utilizado após montado, trocar a cada
Trocar filtro umidificador, válvula anestésica e
24h.
circuito a cada paciente.
Circuito anestésico. Realizar a limpeza seguida de esterilização ou
Trocar circuitos e filtros após o equipamento
desinfecção de alto nível do circuito anestésico e
anestésico ser utilizado em pacientes
seus acessórios, de acordo com orientações do
sabidamente infectados.
fabricante.
Realizar desinfecção com álcool a 70% após o uso
Respirômetros e sensores de oxigênio. Troca a cada paciente.
em cada paciente.
Limpar com tecido embebido com solução
detergente.
Cabo de laringoscópio. Limpeza e desinfecção a cada uso. Remover com pano úmido.
Secar o cabo e desinfetá-lo por fricção com álcool
a 70%
Desconectar a lâmpada.
Higienizar a lâmina com água corrente e detergente.
Lâmina de laringoscópio. Limpeza e desinfecção a cada uso.
Secar e proceder a desinfecção com álcool a 70%
ou encaminhar à termodesinfecção.
Fio guia. Esterilização a cada uso. Esterilização a cada uso.
Fonte:<http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/272166/Programa+Nacional+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+e+Cont
role+de+Infec%C3%A7%C3%B5es+Relacionadas+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde+(2013-2015)/
d1d0601f-004c-40e7-aaa5-0af7b32ac22a>. Acesso em: 10/11/2016.
80
CAPÍTULO 2
Medidas para prevenção de infecção
do trato urinário relacionada à
assistência à saúde
As infecções do Trato Urinário Relacionadas à Assistência à Saúde (ITU-RAS) são

definidas como infecções do trato urinário diagnosticadas após a admissão em serviço
de saúde e para as quais não são observadas quaisquer evidências clínicas ou que não
estão em seu período de incubação no momento da admissão.
A ITU é a infecção hospitalar (IH) mais comum em qualquer hospital do mundo. Sendo
que cerca de 80% das ITU são associadas ao uso de cateteres ou sondas urinárias, 12 a
16% dos pacientes internados vão apresentar ITU relacionada ao uso de cateter vesical
(ITUCV) em algum momento da internação, e o risco diário de desenvolver ITU varia
de 3-7% em pacientes quando da permanência de um cateter urinário.
A ITU-RAS no adulto pode ser classificada em ITU relacionada ao uso de cateter

vesical (ITU-RC) ou não e em sintomática ou assintomática, esta também chamada de
bacteriúria assintomática.
Classificação
As ITUs podem ser classificadas quanto à localização anatômica em ITU inferior/baixa
ou ITU superior/alta; quanto à complicação em complicadas ou não complicadas; e
quanto à sintomatologia em sintomático ou assintomático. Seguem abaixo as respectivas
definições.
»» Infecção do Trato Urinário Inferior/Baixo: classificam-se como infecção

do trato urinário baixo a cistite (infecção da bexiga), a uretrite (infecção
da uretra), a prostatite (infecção da próstata) e a epididimite (infecção do
epidídimo).
»» Infecção do Trato Urinário Superior/Alto: são assim denominadas as

pielonefrites agudas e crônicas (infecção da pélvis e do rim).
»» Infecção do Trato Urinário Complicadas: define-se como ITU complicada

aquela que não responde ao tratamento adequado, com alta taxa de
reinfecção nas primeiras quatro semanas após uso de antibióticos. Podem
81
ser polimicrobianas, fúngicas e aquelas associadas à obstrução e/ou

instrumentação do trato urinário. Podem ocorrer devido anormalidades
funcionais ou anatômicas do trato urinário que comprometem o fluxo
urinário. Os episódios de ITU relacionada à sondagem vesical são
considerados como ITU complicada.
»» Infecção do Trato Urinário Não Complicadas: é aquela que ocorre em

paciente com estrutura e função do trato urinário normais e é adquirida
fora de ambiente hospitalar.
»» Infecção sintomática: é considerada sintomática toda vez que o paciente

referir disúria, frequência e urgência miccional, febre, dor lombar,
incontinência urinária e nictúria. As queixas inespecíficas podem ser
referentes ao trato urinário alto ou baixo.
»» Infecção Assintomática/Bacteriúria Assintomática: define-se bacteriúria

quando há evidências clínicas, histológicas ou imunológicas de
infecção, sendo os pacientes assintomáticos, ou seja, é presença de ITU
desacompanhada de sintomas.
Fisiopatologia
A barreira física da uretra, o fluxo da urina, a competência da junção ureterovesical,

várias enzimas e anticorpos antibacterianos, e efeitos antiaderentes mediados pelas
células da mucosa da bexiga.
Diversos mecanismos mantêm a esterilidade da bexiga: as anormalidades ou disfunções

desses mecanismos constituem fatores de risco contribuintes para a ITU.
Para que ocorra infecção, as bactérias precisam ter acesso à bexiga, fixar-se ao epitélio
do trato urinário e colonizá-lo para evitar a sua eliminação com a micção, além de
escapar dos mecanismos de defesa do organismo e iniciar a inflamação.
O cateter urinário afeta os mecanismos de defesa dos pacientes em vários pontos:
»» A sua inserção pode carrear micro-organismos distais para o interior da

bexiga.
»» Representa uma via de acesso de germes, pois é um canal permanentemente

aberto que pode permitir a migração bacteriana pelo seu lúmen ou sua
superfície.
82
»» Distende a uretra e bloqueia os ductos das glândulas periuretrais,

favorecendo a penetração de germes.
»» Na bexiga, o balão de retenção não permite o esvaziamento completo,

mantendo urina residual, na qual os microrganismos podem se
multiplicar.
»» Causa lesões nas células epiteliais e na sua camada protetora de

glicosaminaglicana.
Há ainda, em pacientes com cateter, a ocorrência de adesão microbiana neste dispositivo

por meio de biofilme.
O biofilme é um aglomerado de micro-organismos em uma superfície cercada por

matriz extracelular composta por polissacarídeos. A presença de biofilme em cateteres
urinários tem implicações importantes na resistência microbiana e no diagnóstico,
prevenção e tratamento das infecções do trato urinário relacionadas à sondagem vesical.
O biofilme urinário propicia um aparato protetor para os micro-organismos, os quais
sofrem menor ação dos agentes antimicrobianos.
Etiologia
Os micro-organismos que causam a ITU nosocomial são normalmente oriundos:
1. Da flora intestinal endógena do paciente.
2. De locais úmidos do ambiente hospitalar.
Os patógenos mais comumente implicados na ITU relacionada à sondagem vesical são as

enterobactérias, como a Escherichia coli (17,5%), Klebsiella sp. e Enterobacter sp. (5%).
Outros patógenos importantes, os quais são mais comuns em pacientes criticamente
enfermos, são a Pseudomonas aeruginosa (11%), e Enterococcus sp. (14%).
Entre os fungos que infectam o trato urinário, o destaque vai para a Candida spp.
Este gênero de fungo coloniza a flora vaginal e periuretral de certos pacientes,

especialmente os diabéticos não controlados, aqueles em uso de antibioticoterapia
prolongada e os com cateter vesical permanente. A espécie mais comum é a Candida
albicans, porém, outras espécies podem ser encontradas: C. tropicalis, C. glabrata, C.
krusei etc. O crescimento de Candida spp. na urocultura é denominado candidúria.
83
Fatores de risco
A duração da cateterização tem sido demonstrada repetidamente como um dos mais
importantes fatores de riscos, relacionados à infecção associada ao cateter. Assim,
entre pacientes não bacteriúricos à internação, 10% a 20% irão apresentá-la após
cateterização. Isto aumenta de 3% a 10% para cada dia adicional de permanência do
cateter com sistemas fechados de drenagem, chegando a 50% até o 15o dia e quase 100%
em 30 dias. Entre os pacientes com bacteriúria, 20% a 30% desenvolverão sintomas de
ITU.
São fatores de risco para o desenvolvimento da ITU-RAS:
1. Tempo de permanência do cateter vesical.
2. Colonização microbiana do saco coletor.
3. Uso de cateter vesical sem indicação.
4. Erros na manipulação do cateter vesical.
5. Idade avançada.
6. Sexo feminino.
7. Gravidade da patologia de base do paciente.
8. Diabetes Mellitus.
9. Medicamentos imunossupressores.
10. Indivíduos imunodeprimidos.
11. Doenças urinárias obstrutivas.
Manifestações clínicas
Como descrito anteriormente, a ITU pode ser sintomática ou assintomática, de modo
que neste último, portanto, não há presença de sinais e sintomas, mesmo havendo
bacteriúria importante em urocultura. Já nas sintomáticas é possível identificar um ou
mais sinais e sintomas, os quais podem variar, de acordo com a faixa etária do indivíduo
acometido.
84
1. Adultos: disúria, polaciúria ou aumento da frequência urinária, urgência

miccional, dor suprapúbica, calafrios, dor lombar ou apenas alterações
no aspecto da urina (turva e com grumos). Podem fazer parte do quadro
clínico mal-estar geral e indisposição. No indivíduo idoso, é comum dor
abdominal ou distúrbio de comportamento na ITU.
2. Neonatos: o diagnóstico clínico de ITU se torna suspeito quando

na presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não a
baixo ganho ponderal, instabilidade térmica (temperatura axilar
acima de 37,5°C ou menor que 36,0°C), diarreia, vômitos/anorexia,
hipoatividade/letargia, irritabilidade.
3. Lactentes (1 mês a dois anos): febre de etiologia obscura, baixo ganho

ponderal, vômitos, diarreia ou constipação, anorexia, urina de odor fétido,
dor abdominal, aparecimento de incontinência urinária em lactentes que
já tinham controle esfincteriano podem levar à suspeita de ITU.
4. Crianças de 2 a 5 anos: os sintomas de frequência urinária, disúria e

urgência urinária podem estar ausentes. Febre, vômitos, urina de odor
fétido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinência
urinária em pacientes que já tinham controle esfincteriano, frequência
urinária, disúria ou urgência urinária são possíveis sinais e sintomas
nessa faixa etária.
5. Crianças acima de 5 anos: febre, vômitos, urina de odor fétido, dor

abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinência urinária
em pacientes que já tinham controle esfincteriano, frequência urinária,
disúria ou urgência urinária.
Análise urinária
Nos neonatos, o exame do sedimento urinário para avaliação de piúria e os testes para a
detecção de nitrito ou estearase leucocitária não possuem sensibilidade, especificidade
ou valor preditivo positivo adequados para a confirmação de infecção do trato urinário.
Da mesma forma, exames com resultados negativos não são bom preditores de ausência
de infecção.
Em todas as demais faixas etárias, a presença de piúria, estearase leucocitária ou nitrito

na análise da urina, podem ser indícios da presença de ITU.
85
Tratamento
O tratamento da ITU se baseia na antibioticoterapia, extremamente eficaz para a
maioria dos pacientes, aliviando os sintomas e negativando as uroculturas.
Uma resposta antibioticoterápica adequada, seja a ITU baixa ou alta, é a melhora

sintomática significativa nas primeiras 24-48h. Esta resposta dramática aos antibióticos
é uma característica marcante das infecções do sistema urinário.
A ITU hospitalar associada a cateter vesical permanente é frequentemente causada por

germes com um perfil de maior resistência antibiótica, tais como E. coli multiresistente,
Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Enterococcus spp. O tratamento deve ser sempre guiado pela urocultura com
antibiograma.
Bacteriúria assintomática
É geralmente benigna e não deve ser tratada com antimicrobianos, exceto em situações
bem estabelecidas, a fim de evitar o aparecimento de resistência bacteriana.
Pode durar meses ou anos sem aparecimento de sintomas e sem tratamento e, em

muitos casos, o organismo colonizante ajuda a prevenir a infecção por bactérias mais
virulentas.
Deve-se ter atenção ao manejo da bacteriúria assintomática em mulheres grávidas, pois

nestas, em início de gestação, a ocorrência de bacteriúria assintomática aumenta em 20
a 30 vezes o risco de desenvolver pielonefrite durante a gestação, quando comparado
com mulheres sem bacteriúria. Essas mulheres também apresentam maior risco de
trabalho de parto prematuro e nascimento de recém-nascido de baixo peso. Desse
modo, o tratamento nesta população é recomendado, assim como as culturas de urina
periódicas para pesquisa de bacteriúria recorrente.
Em casos como mulheres jovens, mulheres diabéticas, idosos institucionalizados,

pacientes com lesão medular, pacientes imunocomprometidos ou pacientes em uso de
cateteres urinários: Não é recomendado a investigação com coleta rotineira de cultura de
urina na ausência de sintomas nem o tratamento da bacteriúria assintomática. Estudos
mostram que, nesses casos, o tratamento não conseguiu prevenir o aparecimento da
ITU sintomática e houve um aumento na resistência bacteriana.
86
Urocultura
A urocultura quantitativa é o exame mais importante para o diagnóstico de uma infecção
urinária, pois:
1. Indica a ocorrência de multiplicação bacteriana no trato urinário.
2. Permite o isolamento do agente causal e o estudo de sua sensibilidade

frente aos antimicrobianos.
3. A demonstração da presença de bactérias na urina confirma a existência

de ITU.
Aceita-se que contagens iguais ou maiores que unidades formadoras de colônias por ml
(UFC/ml) indiquem ITU, com probabilidade acima de 80% em apenas uma amostra,
e maior que 90% com duas coletas sucessivas. Contagem menor é indicada como
contaminação.
No adulto, as culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada:
»» Coleta limpa por meio de micção espontânea, a partir do jato médio, ou

cateterização.
»» A urina coletada em paciente já cateterizado deve ser aspirada

assepticamente do local próprio no circuito coletor e a cultura processada
de forma quantitativa.
»» Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura.
Em crianças sem controle esfincteriano:
1. Recomenda-se a coleta por métodos invasivos (punção suprapúbica ou

cateterização uretral), principalmente, em crianças do sexo feminino e
naquelas do sexo masculino não circuncidadas, pois nestes casos a coleta
por saco coletor apresenta alto grau de contaminação.
2. Após a aquisição do controle esfincteriano, a coleta por jato médio torna-

se possível e apresenta resultados confiáveis.
Aspiração suprapúbica
A aspiração da urina a partir da bexiga por via suprapúbica é a técnica mais fidedigna
para identificar bacteriúria. Esta técnica tem sido largamente utilizada e a experiência
87
acumulada indica que é simples e segura, e causa mínimo desconforto ao paciente. A

morbidade associada ao procedimento é mínima, devendo sua execução, portanto, ser
sempre encorajada. Hematúria macroscópica foi relatada em 0,6% entre 654 lactentes
submetidos à técnica. Outras complicações são consideradas extremamente raras. O
procedimento não deve ser realizado se o lactente tiver acabado de urinar, apresentar
distensão abdominal, anormalidades mal definidas do trato urinário ou alterações
hematológicas que possam resultar em hemorragia.
Descrição da técnica de aspiração suprapúbica
1. Deve ser realizada pelo menos uma hora após o paciente ter urinado.
2. O paciente deve estar deitado, com os membros inferiores mantidos

fletidos em “posição de sapo”. A área a ser puncionada deverá ser
submetida à antissepsia com clorexidina alcoólica ou PVP-I.
3. Uma agulha entre 3,5 cm e 4 cm de comprimento acoplada a uma seringa

é usada para puncionar a parede abdominal e a bexiga aproximadamente
a 2,5 cm acima da sínfise púbica. A agulha deve ser direcionada para o
fundo da bexiga, em sentido caudal, quando então a aspiração deverá ser
realizada.
4. Aspiração vigorosa deverá ser evitada devido à possibilidade de aspiração

da mucosa.
5. O uso de ultrassonografia, para demonstrar se a bexiga está cheia, pode

aumentar o sucesso da aspiração suprapúbica de 60% para 96,4%.
Cateterismo vesical
Quando a aspiração da urina por via suprapúbica não puder ser realizada, o cateterismo
vesical é considerado um método apropriado. O cateterismo vesical deve ser realizado
cuidadosamente e popr meio de técnica asséptica para evitar traumatismos e infecção
relacionada ao procedimento.
Saco coletor
A obtenção de urina para cultura através de saco coletor não é considerada uma
abordagem adequada quando é necessário determinar o diagnóstico de forma rápida
e segura. Esta forma de coleta deve ser utilizada apenas para afastar o diagnóstico
88
de infecção do trato urinário, considerando-se que um resultado negativo apresenta

alto valor preditivo negativo. Toda urina que demonstrar resultado positivo deverá
obrigatoriamente ser confirmada por aspiração suprapúbica ou cateterismo vesical.
Cultura de ponta de cateter vesical não é um teste laboratorial aceitável para o

diagnóstico de ITU.
Recomendações para prevenção de ITU-RAS
Pessoal
Somente pessoas que saibam a técnica de inserção e manutenção asséptica adequada

da sonda devem manipulá-la.
Treinar equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e manutenção do cateter

urinário com relação à prevenção de ITU-RC, incluindo alternativas ao uso do cateter e
dos procedimentos de inserção, manejo e remoção.
Uso do cateter
a. Os cateteres urinários devem ser inseridos somente em caso de necessidade

e permanecer inseridos somente pelo tempo necessário. Eles não devem
ser utilizados somente para conveniência dos profissionais envolvidos na
assistência do paciente.
b. As indicações para uso do cateter uretral são limitadas e incluem:
›› uso no período perioperatório para procedimentos selecionados,

somente quando necessário, não deve ser realizado como rotina.
›› monitorização de débito urinário em pacientes críticos;
›› manejo de retenção urinária aguda e obstrução urinária;
›› assistência para pacientes incontinentes e com úlcera de pressão de

difícil tratamento;
›› pacientes que requerem imobilização prolongada (ex.: politrauma,

fratura de pélvis).
›› excepcionalmente, como solicitação do paciente para melhorar

conforto em pacientes com cuidados paliativos.
89
c. Em pacientes cirúrgicos que possuem indicações para o uso do cateter,

retirar o cateter assim que possível no pós-operatório, preferencialmente
em 24h, a menos que haja indicação apropriada para a continuação do
uso.
d. Minimizar o uso do cateter urinário e o tempo de permanência deste.
e. Para pacientes selecionados, outros métodos de drenagem urinária,

como coletor urinário, drenagem suprapúbica e a cateterização uretral
intermitente, podem ser alternativas úteis à sondagem vesical de demora.
f. Higiene das mãos: a lavagem das mãos deve ser realizada imediatamente
antes e depois da inserção do cateter ou de qualquer manipulação do
sistema.
g. Inserção do cateter:
»» Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada apenas por

equipe capacitada.
»» Os cateteres devem ser inseridos utilizando-se técnicas assépticas e

equipamento estéril.
»» Luvas, campos, esponja e solução antisséptica para a limpeza periuretral

e um gel lubrificante devem ser utilizados para a inserção.
»» Deve-se utilizar o menor calibre possível consistente com uma drenagem

adequada, para reduzir o risco de trauma uretral e do colo da bexiga.
»» Os cateteres devem ser adequadamente fixados após sua inserção para

prevenir sua movimentação e tração uretral. No homem a fixação deve
ocorrer na região suprapúbica/hipogástrica. Na mulher deve-se fixar a
sonda na face anterior da raiz da coxa.
Drenagem fechada estéril
a. Deve ser mantido um sistema estéril fechado de drenagem contínua.
b. O cateter e o sistema de drenagem não devem ser desconectados a menos

que o cateter deva ser irrigado.
90
c. Se ocorrerem quebras na técnica asséptica, desconexão ou vazamento,

deve-se substituir o cateter e o sistema coletor utilizando-se técnica
asséptica e equipamento estéril.
Irrigação
a. A irrigação deve ser evitada a menos que haja risco de obstrução da

drenagem (ex.: sangramento após cirurgia de próstata ou bexiga).
b. Para evitar a obstrução, a irrigação contínua fechada é recomendada.
c. A irrigação contínua com antimicrobianos não se mostrou útil e não deve

ser realizada como medida de prevenção de infecção rotineira.
d. A junção do cateter deve ser desinfetada antes da desconexão para a

irrigação.
e. O profissional que efetua a irrigação deve utilizar técnica asséptica.
f. Se o cateter se tornar obstruído e necessitar de irrigação frequente para

se manter pérvio, o cateter deve ser trocado se estiver contribuindo para
a obstrução.
Coleta de amostras
a. Se for necessário pequeno volume de urina recente para exame, a porção

distal do cateter ou a porta lateral para coleta, preferencialmente, deve ser
limpa com um desinfetante, e a urina deve ser aspirada assepticamente
com a utilização de agulha e seringa estéreis.
b. Volumes maiores de urina para análises especiais devem ser obtidos de

maneira asséptica através da bolsa de drenagem.
Fluxo urinário
a. Um fluxo desobstruído deve ser mantido.
b. O cateter e o tubo coletor devem ser mantidos livres de dobras.
c. A bolsa coletora deve sempre ser mantida abaixo do nível da bexiga. Não
deixe a bolsa coletora encostar-se ao chão.
91
d. A bolsa coletora deve ser esvaziada regularmente, ou sempre que

necessário, utilizando-se um frasco separado para cada paciente.
e. Não permitir que o conteúdo da bolsa coletora ultrapasse 2/3 de sua

capacidade.
f. Os cateteres obstruídos ou com problemas de funcionamento devem ser

irrigados ou, se necessário, trocados.
Manutenção do cateter
a. Não é recomendada a higienização periuretral com antissépticos para

prevenir ITU-RC. Uma rotina de higiene durante o banho é o suficiente.
b. O uso rotineiro de antimicrobianos para prevenir ITU-RC não é indicado.
c. Intervalos de troca do cateter
d. Os cateteres urinários não devem ser trocados como rotina. Fixar

intervalos de tempo não é recomendado.
e. Sugere-se a troca do cateter baseado em suspeitas clínicas de infecção,

obstrução do cateter ou quando o sistema fechado encontra-se
comprometido.
f. Em geral, não há recomendação para troca do cateter nos casos de

bacteriúria assintomática, ficando a critério da equipe após avaliação
criteriosa de cada caso.
Em geral, nos casos de bacteriúria assintomática, não há recomendação para o

tratamento com antimicrobianos nem coleta rotineira de cultura de urina, exceto em
situações bem estabelecidas como no caso de procedimento urológico invasivo.
92
CAPÍTULO 3
Medidas para prevenção de Infecção
Primária de Corrente Sanguínea (IPCS)
Objetivo: orientar ações para prevenção de infecção primária de corrente sanguínea em

pacientes com acesso vascular.
Definição de termos
»» Antissepsia – processo de eliminação ou inibição do crescimento de
micro-organismos em pele e mucosa.
»» Antisséptico – são formulações germicidas hipoalergênicas e de baixa

causticidade, destinadas ao uso em pele e mucosas.
»» Cateter central de inserção periférica (PICC) – dispositivo inserido em

veia periférica que atinge veia cava superior.
»» Cateter periférico – cateteres periféricos são dispositivos com

comprimento que costuma ser igual ou inferior a 7,5cm e colocados em
veias periféricas.
»» Cateter venoso central:
›› Curta permanência – são aqueles que atingem vasos centrais (subclávia,

jugular, femoral) por venopunção. São frequentemente empregados
quando há necessidade de acesso central por curtos períodos, de onde
deriva sua denominação.
›› Longa permanência – são aqueles que atingem vasos centrais

(subclávia, jugular, femoral) e são instalados cirurgicamente. São
frequentemente empregados quando há necessidade de acesso central
por períodos mais prolongados, de onde deriva sua denominação. Eles
subdividem-se em:
1. Semi-implantados – o acesso venoso ao vaso dá-se por intermédio

de um túnel construído cirurgicamente.
93
2. Totalmente implantados – o acesso ao vaso central dá-se

por intermédio da punção de um reservatório implantado
cirurgicamente sob a pele.
»» Cateter umbilical – dispositivo inserido na artéria ou veia umbilical.
»» Degermação – remoção de sujidade visível por meio de uso de água e

substancia degermante.
»» Desinfecção – processo físico ou químico que destrói todos os micro-

organismos patogênicos de objetos inanimados e superfícies, com exceção
dos esporos.
»» Flebotomia – procedimento de dissecção de veia para obtenção de acesso

vascular.
»» Técnica asséptica – conjunto de cuidados empregados durante a

realização de um procedimento para prevenir a contaminação.
»» As IPCS estão entre as infecções mais comumente relacionadas à

assistência à saúde, associa-se a importante aumento de mortalidade,
a maior tempo de internação e a incrementos de custos relacionados à
assistência.
»» Estima-se que cerca de 60% das bacteremias nosocomiais sejam

associadas a algum dispositivo intravascular.
»» Dentre os mais frequentes fatores de risco conhecidos para IPCS podemos

destacar o uso de cateteres vasculares centrais, principalmente os de
curta permanência.
94
Fisiopatogenia da infecção
Figura 7. Fisiopatogenia da infecção.
Fonte: ANVISA (2010).
Nas duas primeiras semanas, a colonização extraluminal predomina na gênese da IPCS.

Isto é, as bactérias da pele ganham a corrente sanguínea após terem formado biofilmes
na face externa do dispositivo. Após esse período, no entanto, e principalmente nos
cateteres de longa permanência, prevalece a colonização da via intraluminal como
fonte de bactérias para a ocorrência de IPCS. Outras vias menos comuns de IPCS são a
colonização da ponta do dispositivo por disseminação hematogênica a partir de outro
foco e a infusão de soluções contaminadas.
Recomendações para cateter periférico
1. Higienização das mãos:
›› Higienização das mãos com água e sabonete líquido quando estiverem

visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos
corporais.
›› Usar preparação alcoólica para as mãos (60% a 80%) quando não

estiverem visivelmente sujas.
›› O uso de luvas não substitui a higienização das mãos. No cuidado

específico com cateteres intravasculares, a higienização das mãos
95
deverá ser realizada antes e após tocar o sitio de inserção do cateter,

bem como antes e após a inserção, remoção, manipulação ou troca de
curativo.
2. Seleção do cateter e sítio de inserção:
›› Devem ser selecionados cateteres de menor calibre e comprimento de

cânula. Cateteres com menor calibre causam menos flebite mecânica
(irritação da parede da veia pela cânula) e menos obstrução do fluxo
sanguíneo dentro da via.
›› Restringir o uso de agulhas de aço para situações como coleta de amostra

sanguínea, administração de dose única ou bolus de medicamentos.
›› Em adultos, as veias de membros inferiores não devem ser utilizadas

rotineiramente devido ao risco de embolias e tromboflebites. Trocar o
cateter inserido nos membros inferiores para um sítio nos membros
superiores assim que possível.
›› O sítio de inserção do cateter intravascular não deverá ser trocado

após a aplicação de antisséptico.
›› Em pacientes neonatais e pediátricos também podem ser incluídas

as veias da cabeça, do pescoço e de membros inferiores, havendo
dificuldade no acesso de vasos das superfícies dorsal e ventral dos
membros superiores.
3. Preparo da pele:
›› Realizar fricção da pele com solução a base de álcool: álcool 70%,

gluconato de clorexidina 0,5 a 2% ou PVPI alcoólico 10%.
›› Para o álcool e o gluconato de clorexidina, aguardar a secagem

espontânea antes da punção.
›› Para PVPI aguarde pelo menos 1,5 a 2 minutos antes da punção.
›› A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada

quando houver necessidade de reduzir sujidade.
›› A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com

tricotomizador elétrico ou tesouras.
›› Utilizar luvas não estéreis para a inserção do cateter venoso periférico.
96
4. Estabilização:
›› Estabilizar o cateter significa preservar a integridade do acesso,

prevenir o deslocamento do dispositivo e sua perda.
›› A cânula do cateter deverá ser estabilizada, utilizando técnica asséptica,

antes de se realizar o curativo/cobertura.
›› O sítio de inserção do cateter prevê o acesso direto à circulação e o

produto/material que entra em contato com o sítio de inserção deverá
ser estéril.
›› Os produtos/materiais utilizados para a estabilização dos cateteres

devem incluir dispositivos próprios para estabilização ou fita adesiva
estéril.
5. Coberturas:
›› O propósito a cobertura é proteger o sítio de punção e minimizar a

possibilidade de infecção por meio da interface entre a superfície
do cateter e a pele, além de fixar o dispositivo no local e prevenir a
movimentação deste com dano ao vaso.
›› A cobertura deve ser estéril podendo ser semioclusiva (gaze ou fixador)

ou membrana transparente semipermeável – MTS.
›› Se houver suspeita de contaminação, a cobertura deve ser trocada

imediatamente; e sempre quando úmida, solta, suja ou com a
integridade comprometida.
›› Proteger o sítio de inserção com plástico durante o banho quando a

cobertura utilizada for permeável.
6. Manutenção:
›› Acessos vasculares devem ter sua permeabilidade mantida com cloreto

de sódio 0,9% antes e após o uso para promover e manter o fluxo, além
de prevenir a mistura de medicamentos e soluções.
›› Examinar o sítio de inserção do cateter no mínimo diariamente.

Por palpação através da cobertura para avaliar a sensibilidade e por
inspeção por meio da cobertura MST em uso.
7.
97
8. Remoção do cateter:
›› O cateter periférico instalado em situações de emergência com

comprometimento da técnica asséptica deve ser trocado tão logo
quanto possível.
›› O cateter periférico na suspeita de contaminação, complicações, mau

funcionamento ou descontinuidade da terapia deve ser retirado.
›› Recomenda-se a troca do cateter periférico em adultos a cada 72 horas.
›› Nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão de

manter o cateter além das 72 horas depende da avaliação do cateter,
da integridade da pele, da duração e do tipo da terapia prescrita e deve
ser documentado nos registros do paciente.
›› Em pacientes neonatais e pediátricos não devem ser trocados

rotineiramente e devem permanecer até completar a terapia
intravenosa, a menos que indicado clinicamente (flebite ou infiltração).
Medidas preventivas para uso de cateter venoso

central de curta permanência (CVC)
As principais indicações para o uso de CVC:
1. Pacientes sem reais condições de acesso venoso por venóclise periférica.
2. Necessidade de monitorização hemodinâmica (ex.: medida de pressão

venosa central).
3. Administração rápida de drogas, expansores de volume e hemoderivados

em pacientes com instabilidade hemodinâmica instalada ou previsível.
4. Administração de drogas que necessitem infusão contínua.
5. Administração de soluções hipertônicas ou irritativas para veias

periféricas.
6. Administração concomitante de drogas incompatíveis entre si (por meio

de cateteres múltiplos lúmens).
7. Administração de nutrição parenteral.
98
Local de punção
1. Não realizar punção em veia femoral de rotina. Existe aumento do risco

de infecção nesse sítio.
2. Realizar punção de subclávia como sítio de primeira escolha.
Inserção
1. Higienizar as mãos com água e sabonete associado à antissépitico

(gluconato de clorexidina 2% ou PVPI 10%) ou preparação alcoólica para
as mãos.
2. Utilizar barreira máxima no momento da inserção, incluindo uso de

gorro, máscara, avental estéril de manga longa, luvas estéreis e campo
estéril ampliado que cobre todo o paciente. Utilizar também óculos de
proteção.
3. Cateteres inseridos em situação de emergência e sem a utilização de

barreira máxima devem ser trocados para outro sítio assim que possível,
não ultrapassando 48 horas.
4. As instituições devem discutir mecanismos para garantir que os processos

supracitados sejam executados. O enfermeiro pode ter autonomia para
suspender o procedimento eletivo caso não haja adesão às recomendações.
Preparo da pele
1. A remoção dos pelos, quando necessária, deverá ser realizada com

tricotomizador elétrico ou tesoura.
2. Realizar preparação da pele com solução de clorexidina alcoólica 0,5% a

2% ou PVPI alcoólico.
3. A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando

houver necessidade de redução de sujidade.
99
Cobertura, fixação e estabilização
1. Após a instalação do cateter, estabilizá-lo com dispositivos próprios

para tal fim ou, na sua ausência, com alternativas de dispositivos de
estabilização e fixação estéreis.
2. Usar cobertura, gaze, filme transparente ou semipermeável estéril para

cobrir a inserção do cateter.
3. Realizar a limpeza do sítio de inserção com clorexidina alcoólica 0,5% a

2%.
4. Realizar a troca da cobertura com gaze estéril a cada 24 horas, ou antes, se

estiver suja, solta ou úmida e para cobertura transparente semipermeável
a cada 7 dias, ou antes, se suja, solta ou úmida.
5. A cobertura com gaze estéril é preferível à cobertura MTS em pacientes

com discrasias sanguíneas, sangramentos local ou para aqueles com
sudorese excessiva. Se a escolha de cobertura for a gaze estéril, cobri-la
durante o banho com plástico.
Manejo e manutenção
1. Toda manipulação deve ser precedida de higienização das mãos e

desinfecção das conexões com solução contendo álcool 70%.
2. Os cateteres venosos centrais de curta permanência devem ser mantidos

com infusão contínua. Em situações extremas de restrição volêmica
associada à dificuldade de acesso pode-se utilizá-lo de forma intermitente.
Troca/remoção
1. Não realizar trocas pré-programada de dispositivo, ou seja, não substituí-

lo exclusivamente em virtude de tempo de sua permanência.
2. A princípio, trocas por fio guia deveriam ser realizadas em complicações

não infecciosas (ruptura e obstrução).
100
Dispositivos vasculares em situações especiais
Cateter semi-implantáveis ou tunelizados
O acesso venoso de longa permanência é recomendado para pacientes onco-

hemotológicos, principalmente em transplante de medula óssea e em portadores
de insuficiência renal (diálise programada por mais de 21 dias), permitindo coleta
de amostras de sangue e administração de drogas, hemocomponentes e NPT,
antimicrobianos e contraste. Podem permanecer por meses a anos. Devem ser
inseridos cirurgicamente em ambientes controlado, como: centro cirúrgico e sala de
hemodinâmica. Os cuidados recomendados são os mesmos daqueles descritos para
cateteres de curta permanência. Após a cicatrização do óstio (em média 2 semanas)
manter o sítio de inserção descoberto.
Cateter totalmente implantável
Os pacientes são candidatos ao implante destes cateteres quando seu tratamento

envolve qualquer uma das seguintes condições: acesso venoso frequente, tratamento
prolongado com infusão, quimioterapia (hospitalar ou domiciliar), dano tissular,
trombose ou esclerose, devido ao tratamento prévio com medicação irritante e previsão
de uso prolongado de medicações irritantes endovenosas.
1. São os dispositivos que apresentam menores riscos de IPCS.
2. Devem ser inseridos cirurgicamente em ambiente controlado, como:

centro cirúrgico e sala de hemodinâmica.
3. Os reservatórios são implantados em uma loja subcutânea, geralmente

na região peitoral entre o esterno e o mamilo. Escolher veia subclávia
jugular ou cefálica.
4. A punção do reservatório (port) deve ser realizada com agulha/escalpe,

angulada, própria para uso na membrana do reservatório (agulha tipo
Huber).
5. Durante a punção, utilizar máscara cirúrgica (profissional e paciente), e

luvas estéreis, obedecendo à técnica asséptica.
6. Realizar antissepsia com gluconato de clorexidina alcoólica 0,5% a 2% ou

PVPI alcoólico, antes de puncionar o reservatório.
101
7. Manter a agulha por até 7 dias, protegida por cobertura estéril.
8. Garantir estabilização da fixação, evitando mobilização da agulha Huber.
9. Evitar sempre que possível, a coleta de sangue por meio do reservatório.
Cateter central de inserção (PICC)
1. É considerado o cateter de escolha para terapia intravenosa em pacientes

neonatais e pediátricos.
2. O procedimento de inserção deve ser rotineiramente iniciado em região da

fossa anticubital. As veias que podem ser consideradas para a canulação
são a basílica, a cubital média, a cefálica e a braquial.
3. Em neonatos e pediátricos, outros sítios adicionais podem ser incluídos,

tais como: veias da cabeça, pescoço e dos membros inferiores.
4. A veia jugular externa não é o sítio ideal para a punção de PICC.
5. Usar precauções de barreira máxima que incluam o uso de máscara,

gorro, luvas estéreis, avental estéril e campo ampliado estéril (cobre todo
o paciente) durante a inserção do PICC.
6. Utilizar luvas estéreis sem pó para prevenir irritação no sítio de inserção

e/ou flebite química.
7. Para preparação da pele, o antisséptico de escolha é o gluconato de

clorexidina alcoólica 0,5% a 2%.
8. A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando

houver necessidade de redução da sujidade.
9. Utilizar curativo com gaze estéril nas primeiras 24 horas. Após esse
período, substituir por MTS.
10. A cobertura com gaze estéril é preferível à cobertura MTS em pacientes

com discrasias sanguíneas, sangramento local ou para aqueles com
sudorese excessiva.
11. Na troca da cobertura atentar para que não haja deslocamento do cateter.
12. O tempo de permanência máxima do PICC não é conhecido, podendo ser

utilizado por períodos prolongados.
102
13. Deve ser realizado o acompanhamento e a monitorização do sítio de

inserção.
14. O PICC não deve ser substituído de forma pré-programada.
Cateter umbilical
1. O cateter umbilical deve ser reservado para situações de emergência ou
quando não houver outra opção de acesso, devendo ser substituído assim
que possível.
2. Realizar antissepsia do coto e da região peri-umbilical com produto à

base de clorexidina ou PVPI. Não utilizar tintura de iodo pelo impacto
sobre a glândula tireoide do neonato.
3. Utilizar barreira máxima no momento da inserção, incluindo uso de

gorro, máscara, avental estéril de manga longa, luvas estéreis e campo
ampliado estéril.
4. Após sutura do cateter no coto umbilical, realizar fixação do dispositivo.
5. Manter o sítio de inserção limpo e seco.
6. Não utilizar antimicrobianos tópicos pelo risco de seleção de resistência

microbiana e de colonização fúngica.
7. Remover cateteres umbilicais assim que possível, (quando não mais forem
necessários) ou quando surgir qualquer sinal de insuficiência vascular.
8. Cateteres umbilicais arteriais, preferencialmente, não devem ser

mantidos por mais de 5 dias.
9. Cateteres umbilicais venosos devem ser removidos quando não mais

necessários, mas podem permanecer por até 14 dias desde que mantidos
por meio de técnica asséptica.
Flebotomia
1. Não há recomendação para uso dessa via de forma rotineira.
103
Cateter arterial pulmonar (Swan-Ganz):
1. Em princípio, manter o cateter de Swan-Ganz por até 5 dias.
2. No momento da retirada do cateter, deve-se remover todo o conjunto,

incluindo o introdutor.
3. Usar sacos transparentes estéreis (bainha) durante a manipulação do

cateter da artéria pulmonar.
4. Utilizar cobertura estéril reforçada para garantir a estabilidade do cateter.
Cateteres arteriais periféricos
5. Os cateteres arteriais periféricos geralmente são inseridos na artéria

radial ou femoral. Permitem uma mensuração contínua da pressão
arterial (PAI) e coleta de sangue para a medição dos gases arteriais.
6. Utilizar cateter específico para punção arterial na instalação da pressão

arterial invasiva.
7. Utilizar somente componentes estéreis para o sistema de monitorização

de pressão arterial invasiva.
8. Manter o cateter arterial periférico por no máximo 5 dias.
9. Não trocar rotineiramente os cateteres arteriais periféricos.
10. Minimizar as manipulações do cateter arterial periférico, se necessário

fazer por meio do sistema de flush contínuo fechado.
11. Utilizar transdutores descartáveis para a monitorização da pressão

arterial invasiva. Trocar esses transdutores a cada 96 horas, juntamente
com os seus acessórios e soluções para flush.
12. Na troca da cobertura atentar para que não haja deslocamento do cateter.
Acesso vascular para hemodiálise
A necessidade de acesso vascular em pacientes com insuficiência renal pode ser

temporária ou permanente. Existem métodos que ajudam a estabelecer acesso
temporário por períodos que variam de horas a semanas, envolvendo a inserção e
cateteres em uma grande veia.
104
13. Os métodos permanentes permitem o acesso vascular por meses a anos

e incluem fístulas arteriovenosas, enxerto arteriovenoso e o implante do
cateter semi-implantável para hemodiálise.
14. Este item será direcionado aos cateteres destinados ao acesso vascular de
curta permanência para hemodiálise, no que diz respeito à prevenção de
IPCS.
15. É utilizado em pacientes com diagnóstico de insuficiência renal aguda,

insuficiência renal crônica sem acesso permanente disponível, pacientes
em diálise peritoneal ou receptores de transplantes que necessitam de
procedimentos dialíticos temporários.
16. Os locais mais indicados para a inserção dos cateteres para hemodiálise
são as veias jugular e femoral, ao invés de veia subclávia, pelo alto risco
de estenose.
17. Não há indicação de troca rotineira pré-programada do cateter.
18. Realize a troca da cobertura quando úmida e/ou suja.
19. Trocar o curativo a cada sessão (pacientes ambulatoriais), ou a cada 48

horas, ou quando sujo, utilizando gluconato de clorexidina alcoólicas 0,5%
a 2%. Realize limpeza prévia com solução fisiológica 0,9% se necessário.
Acesso intraósseo
Consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea, possibilitando

acesso à circulação sistêmica venosa por meio da infusão de fluidos na cavidade medular
para a infusão de medicamentos e soluções em situações de emergência.
1. Realizar o procedimento com técnica asséptica.
2. Realizar botão anestésico com lidocaína 2% em pacientes conscientes.
3. Utilizar barreira máxima para instalação do acesso, ou seja, máscara,

óculos de proteção, gorro, avental com mangas longas estéril, campo
ampliado estéril (cobre todo o paciente) e luvas estéreis.
Nota: Em situação de urgência, é imprescindível pelo menos a antissepsia da pele e o

uso de luvas estéreis.
105
1. Para o preparo da pele antes da punção realizar a degermação com

gluconato de clorexidina 2 ou 4% e na sequência fazer a antissepsia
complementar com gluconato de clorexidina alcoólica 0,5% a 2% ou
PVPI alcoólico.
2. Após a instalação do acesso, utilizar cobertura estéril para proteção e

fixação do dispositivo.
3. Trocar o curativo a cada 48h ou quando sujo utilizando gluconato de

clorexidina alcoólica 0,5% a 2%. Realize limpeza prévia com solução
fisiológica 0,9% se necessário.
4. Podem ser mantidas no lugar da punção até 72-96 horas; salienta-se

que quanto mais tempo a agulha permanecer no local, maior o risco de
infecção e de deslocamento. Na prática, a agulha intraóssea é removida
geralmente assim que outro acesso vascular, se periférico ou central,
estiver disponível, idealmente dentro de 6-12 horas.
Acesso para nutrição parenteral

Deve ser utilizada via de infusão exclusiva para nutrição parenteral.
Sistemas de infusão
Frascos para infusão
Preferencialmente, utilizar bolsa colabável e transparente, que permita o escoamento

total de seu conteúdo, sem necessidade de desconexão do sistema; deve conter dados
de identificação do produto (data de fabricação e validade, lote, composição), e ainda,
possuir dispositivo para a adição de elementos e de fácil manuseio livre de látex e
autosselável.
É contraindicada a perfuração da bolsa, frasco semirrígido ou rígido, com objetivo de

permitir a entrada de ar.
A troca do frasco deve respeitar o tempo de infusão e a estabilidade da solução ou do

fármaco reconstituído.
106
Equipo para infusão
Para administração de fármacos fotossensíveis, o equipo deverá apresentar coloração

âmbar.
Sistema de conexão luer lock na porção distal do equipo, para adaptação segura em
cateteres, dânulas entre outros.
Realizar desinfecção das conexões com álcool a 70% por meio de fricção vigorosa com,
no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze limpa ou sache, sempre antes
de acessar o dispositivo.
Equipo com câmara graduada
O injetor lateral se for utilizado, se destina apenas a conexões com sistema sem agulhas
do tipo luer lock (seringas equipos e extensores).
Conectores
1. Devem ser preferencialmente transparentes, permitindo a visualização

de seu interior e evitando o acúmulo de sangue.
2. Realizar desinfecção das conexões com álcool a 70% por meio de fricção
vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze
limpa ou sache, sempre antes de acessar o dispositivo.
3. Não permitir vazamento de solução após a desconexão de seringas,

equipos, extensores e dânulas.
4. A troca deve ser realizada juntamente com o sistema de infusão ao qual

está acoplado.
Dânulas (torneirinhas)
1. A troca deve ser realizada juntamente com o sistema de infusão.
2. As dânulas devem ser confeccionadas com material transparente.
3. O sistema de conexão luer lock deve ser usado para adaptação segura nos
cateteres ou extensores.
4. Devem ser utilizados, preferencialmente, conectores sem agulha.
107
5. As entradas da dânula devem ser cobertas com tampas estéreis.
6. Quando houver necessidade de uso de tampas na dânula, essas devem ser

descartadas a cada uso.
7. Realizar desinfecção das conexões com álcool a 70% por meio de fricção
vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze
limpa ou sache.
Tubos extensores para infusão
1. Nos cateteres periféricos pode ser considerado como parte do cateter.
2. Em cateteres centrais, a troca do extensor deve ser realizada junto com o

sistema de infusão.
3. O extensor deve ser confeccionado com material transparente, flexível e

possuir protetores nas extremidades.
4. A adaptação segura (tipo luer lock) em cateteres e equipos devem ser

garantidas.
Extensores multivias
1. Deve ser confeccionado com material transparente, flexível e possuir

protetores nas extremidades.
2. Sistema de conexão luer lock para adaptação segura ao sistema.
3. Deve apresentar pinça corta-fluxo em cada via.
4. A troca deve ser realizada junto com o sistema de infusão.
5. As entradas dos extensores, quando não conectadas a equipos, devem ser

devidamente fechadas e protegidas com tampa específica e estéril.
Transdutores de pressão
Devem ser trocados a cada 96 horas ou de acordo com a recomendação do fabricante.
108
Bomba de Infusão
1. Deve ser realizada a manutenção preventiva de acordo com cronograma

estabelecido pelo fabricante ou pela instituição e corretiva.
2. Devem ser mantidos os registros das manutenções.
3. A limpeza e desinfecção da superfície e do painel das bombas de infusão

devem ser realizadas a cada 24 horas e na troca de paciente, utilizando
álcool a 70% ou produto recomendado pelo fabricante.
4. Manter identificada a data nos equipos para proceder à rotina de troca

em tempo adequado.
Cuidados com manipulação e preparo de

medicação
1. Não use nenhum frasco de fluido parenteral se a solução estiver

visivelmente turva, apresentar precipitação ou corpo estranho.
2. Use frasco de dose individual para soluções e medicação quando possível.
3. Não misture as sobras de frascos de uso individual para uso posterior.
4. Se o frasco multidose for utilizado, refrigerá-lo após aberto conforme

recomendação do fabricante.
5. Limpe o diafragma do frasco de multidose com álcool 70% antes de

perfura-lo.
6. Use um dispositivo estéril para acessar o frasco multidose.
7. Descarte o frasco multidose se a esterilidade for comprometida.
8. O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco multidose deve ser

utilizado uma única vez e descartado após o uso em recipiente adequado.
109
Quadro 10. Rotina de troca dos dispositivos intravasculares.
Dispositivo Indicação de troca Observação

Cateter Intracath Sem troca programada
Cateter percutâneo (PICC – cateter central de Quando não locado em posição central, há aumento
Sem troca programada
inserção periférica) do risco de complicações, inclusive flebites.
Manter punção identificada.
Cateter venoso central Sem troca programada. Realizar a troca na presença de sinais flogísticos ao
redor da inserção do cateter, ou quando o paciente
apresentar sinais de infecção sem foco identificado.
Cateter venoso central para hemodiálise Sem troca programada. Manter punção identificada.
Cateter de Swan Ganz Troca com 5 dias. O risco de infecção aumenta a partir do 5o dia.
Troca com 72 horas, ou na presença de
Cateter periférico Manter punção identificada.
sinais flogísticos.
Retirar se:
»» Secreção purulenta no local de inserção.
Arterial: 5 dias.
Cateter umbilical »» IPCS suspeita com instabilidade hemodinâmica ou
Venoso: 14 dias.
IPCS confirmada.
»» Mau funcionamento.
Trocar se:
»» Secreção purulenta no túnel ou em sítio de inserção
com falha do tratamento sistêmico.
Cateter semi-implantável Não há indicação de troca pré-programada.
»» IPCS suspeita com instabilidade hemodinâmica ou
IPCS confirmada.
Trocar se:
»» Manisfestações locais infecciosas (punção de pus
Cateter totalmente implantado Não há indicação de troca pré-programada no reservatório)
»» IPCS com instabilidade hemodinâmica.
Equipo de infusão contínua (juntamente Trocar em intervalo menor se apresentar sujidades.
com macrogotas, microgotas, bureta, polifix, Troca com 72 horas.
torneirinha etc.) Manter equipos identificados.
Equipo de infusão intermitente (ex.: atb) Troca com 24 horas. Manter equipo identificado.
Equipo para administração de soluções Infundir emulsões lipídicas em até 12h. Utilizar equipo
Troca com 24 horas.
lipídicas. exclusivo.
Equipo para nutrição parenteral. Troca com 24horas. Utilizar equipo exclusivo.
Equipo para administração de sangue e Utilizar equipo único.
Após cada infusão (bolsa).
hemocomponentes Desprezar após infusão da bolsa.
Troca a cada 7 dias, ou na presença de
Agulha de cateter totalmente implantado
sinais flogísticos ao redor da inserção do
(cytocan).
cateter, ou febre de origem indeterminada.
Agulha de cateter totalmente implantado
Troca a cada 24h.
(agulha huber point).
Fonte: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/272166/Programa+Nacional+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+e+Contr
ole+de+Infec%C3%A7%C3%B5es+Relacionadas+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A>0+Sa%C3%BAde+(2013-2015)/
d1d0601f-004c-40e7-aaa5-0af7b32ac22a>. Acesso em: 14/11/2016.
110
CAPÍTULO 4
Medidas de Prevenção de Infecção de
Sítio Cirúrgico (ISC)
As infecções de sítio cirúrgico são aquelas que ocorrem como complicações de uma
cirurgia comprometendo a incisão, tecidos, órgãos ou cavidade manipulada, podendo
ser diagnosticada até 30 dias após realização do procedimento, ou até um ano após em
caso de implantes de próteses.
As ISC estão entre as mais frequentes infecções relacionadas à assistência à saúde
(IRAS). Elas apresentam graus de acometimento e gravidade bastante variáveis, desde
o acometimento do local da incisão ou pequenos abscessos de parede, até coleções
intracavitárias e infecções relacionadas a próteses que podem levar o paciente a quadros
graves de septicemia e a novas abordagens cirúrgicas. Além disso, dor periódica,
cicatrizes, deformidades, incapacidades e consequentemente o óbito também podem
ocorrer. Como resultado, elas representam morbidade e mortalidade significativas,
além de custos elevados relacionados aos gastos diretos com o tratamento, exames
laboratoriais e de imagem, além do tempo de hospitalização prolongado, tendo um
impacto importante para os pacientes e para as instituições de saúde.
Quanto mais longa a internação antes da cirurgia, maior será a incidência de infecção.
Isso se explica pela aquisição da microbiota hospitalar pelo paciente, sendo que a
colonização aumenta proporcionalmente ao tempo de hospitalização, especialmente
com bacilos aeróbicos gram negativos (ANVISA, 2013).
Tipos de infecção de sítio cirúrgico
111
Figura 8. Classificação da infecção do sítio cirúrgico.
Fonte: <http://slideplayer.com.br/slide/398344/>. Acesso em: 14/11/2016.
1. Infecção de Sítio Cirúrgico Incisional Superficial (ISC-IS): ocorre nos

primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.
2. Infecção de Sítio Cirúrgico Incisional Profunda (ISC-IP): ocorre nos

primeiros 30 dias após a cirurgia, ou até um ano se houver colocação
de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex.: fáscia/
músculos).
3. Infecção de Órgãos/Cavidade (ISC-OC): ocorre nos primeiros 30 dias

após a cirurgia, ou até um ano se houver colocação de prótese, e envolve
qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante
a cirurgia.
Observação: NÃO considerar que a eliminação de secreção purulenta através de drenos

seja necessariamente sinal de ISC-OC.
Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose,

aumento de PCR quantitativa ou VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.
Classificação das cirurgias quanto ao potencial de

contaminação
1. Cirurgia limpa: eletiva, fechamento por primeira intenção, sem qualquer

sinal ou sintoma de inflamação, sem penetração nos tratos respiratório,
112
gastrointestinal, geniturinário ou orofaringe, sem qualquer falha na

técnica asséptica e sem drenos. Exemplos: a herniorrafia e a safenectomia.
2. Cirurgia potencialmente contaminada: abertura do trato respiratório,

gastrointestinal ou geniturinária sob condições controladas, sem sinais
de processo inflamatório. Penetração de orofaringe ou vagina. Pequena
quebra de técnica. Exemplo: Gastrectomia.
3. Cirurgia contaminada: incisão na presença de inflamação não purulenta

aguda; quebra grosseira da técnica asséptica; trauma penetrante há
menos de quatro horas; feridas abertas cronicamente. Contaminação
do trato gastrointestinal. Penetração no trato biliar ou geniturinário
na presença de bile ou urina infectada. Exemplo: Colecistectomia com
inflamação aguda.
4. Cirurgia infectada: quando há presença de secreção purulenta, perfuração

de víscera, trauma penetrante há mais de quatro horas, ferida traumática
com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal.
Exemplo: ceco perfurado.
Fontes de microrganismos causadores de ISC
1. As fontes de microrganismos são variadas e nem sempre é possível

identificar ao certo a sua origem em casos individuais.
2. As principais fontes são: a microbiota do próprio paciente, a equipe

cirúrgica, os materiais e equipamentos e o ambiente.
3. A principal fonte é a inoculação direta da microbiota do próprio paciente,

principalmente da pele e do sítio manipulado. A quantidade de bactérias
presentes no local abordado, ou o grau de trauma e manipulação tecidual
garantem a persistência e proliferação das bactérias do próprio paciente,
favorecendo a ocorrência de infecção.
4. A manipulação e a abertura dos tratos colonizados com maior quantidade

de bactérias (urinário, gastrintestinais, respiratório e genital feminino)
liberam os microrganismos que fazem parte da sua microbiota.
5. Focos infecciosos a distância e procedimentos invasivos colonizados

também atuam como reservatórios de microrganismos que, em
decorrência do estresse cirúrgico, se disseminam através da via linfática
e hematogênica.
113
6. Profissionais de saúde podem ser portadores transitórios de

microrganismos patogênicos, mas a transmissão para pacientes ocorre
numa frequência muito pequena, em geral em pequenos agregados
de casos. Líquidos e materiais contaminados também podem estar
envolvidos, com maior importância em situações onde há quebra de
procedimentos de esterilização.
O momento mais crítico é o intraoperatório, visto que a incisão expõe

tecidos profundos ao ambiente externo. Portanto, a maioria das infecções está
relacionada a eventos ocorridos no centro cirúrgico.
Agentes infecciosos causadores da ISC

Praticamente qualquer agente infeccioso pode ser responsável pela ISC. Em geral, elas
são causadas por micro-organismos que colonizam a pele ou as mucosas do próprio
paciente.
A frequência relativa dos microrganismos pode sofrer influência do antimicrobiano

utilizado em esquemas profiláticos.
Os cocos gram positivos são relativamente mais isolados em cirurgias limpas.
Bactérias gram negativas aeróbias e anaeróbias são mais comuns após procedimentos
contaminados ou potencialmente contaminados, sendo frequentemente polimicrobianas
em especial após cirurgias abdominais.
O Staphylococcus coagulase negativa e o Staphylococcus aureus são os principais

agentes causadores de ISC, oriundo principalmente da pele do paciente, mas também
podem se originar da cavidade nasal e do períneo.
Indivíduos portadores nasais de S. aureus podem eliminar estes microrganismos e

eventualmente contaminar o sítio operatório.
O Staphylococcus coagulase negativa é um importante agente em cirurgias com implante

de biomaterial, principalmente pela capacidade de formar biofilme e permanecer de
forma latente por um longo período.
Fatores de risco
a. Relacionados ao paciente:
114
1. Idade: extremos da idade explicada por diminuição da imunidade do

paciente.
2. Doença preexistente: admite-se que pacientes com múltiplas doenças

preexistentes têm maior probabilidade de contrair infecção. Pacientes com
doenças agudas ou crônicas descompensadas devem preferencialmente
ter suas operações postergadas até que estejam em melhor estado clínico,
a não ser que a realização do procedimento seja imprescindível.
3. Obesidade: a ISC é mais comum em obeso quando comparado a não obesos.

Isto provavelmente se deve a alterações locais como: aumento do tecido
adiposo, trauma tecidual local aumentado, tempo cirúrgico prolongado
e distúrbio do balanço homeostático corporal. Estas alterações podem
contribuir com o aumento de ISC. A oxigenação do tecido subcutâneo
esta reduzida em pacientes obesos que também predispõe o paciente a
ISC.
4. Uso de esteroides: o uso de esteroides está diretamente relacionado à

queda da imunidade, havendo diminuição da função dos fagócitos.
5. Diabetes mellitus: são muitos os fatores que contribuem com as

alterações na fisiopatologia da cicatrização na presença desta patologia.
São exemplos, as complicações macro e microvasculares, envolvendo
a predisposição a aterosclerose, neuropatia, falência renal e efeitos
inibitórios nos mecanismos de defesa. Caber ressaltar que a hiperglicemia
pode afetar os leucócitos, por aumentar a permeabilidade vascular,
levando ao edema. Isto determina localmente os defeitos na resposta
quimiotáxica, na aderência e na função fagocítica dos neutrófilos.
6. Desnutrição: a má nutrição pode diminuir a função fagocítica, os níveis de

complemento e de anticorpos, reduzir a reação de linfócitos a mitógenos e
afetar a resposta de imunidade celular tardia. A desnutrição compromete
a cicatrização e aumenta a vulnerabilidade a infecção. Pacientes com
albumina baixa e mal estado nutricional estão sob risco, aumentado
de complicações infecciosas e óbito. Dieta rica em L-arginina, ômega-3
e outros ácidos graxos polinsaturados e trigo melhoram a imunidade e
reduzem infecções em pacientes de alto risco.
7. Tabagismo: o tabagismo está relacionado com doenças cardiovasculares,

respiratórias, neoplasias pulmonares e orais e distúrbios vasculares
periféricos. Complicações cirúrgicas tanto intra quanto pós-operatórias
115
como pulmonares, cardiovasculares, cerebrovasculares e cicatrização

diminuída da ferida operatória podem ocorrer relacionadas ao tabagismo.
Estas complicações tem como fisiopatogenia a isquemia tecidual. O ideal
é que a abstenção seja um item obrigatório nas cirurgias eletivas.
Recomenda-se que pacientes com doenças agudas ou crônicas descompensadas

devem preferencialmente ter suas cirurgias adiadas até que estejam em melhor
estado clínico, a não ser que a realização do procedimento seja imprescindível.
Faz parte corrigir o estado nutricional, reduzir excesso de peso, suspender
tabagismo e compensar doenças de base, tais como, diabetes mellitus,
hipertensão arterial, entre outras.
a. Relacionados ao procedimento cirúrgico:
1. Tempo de internação pré-operatória: quanto mais longa a internação

antes da cirurgia, maior será a incidência de infecção.
2. Retirada de pelos: se a remoção do pelos causar dano para as camadas

profundas da pele, como na raspagem por lâminas, favorecerá o
crescimento bacteriano.
3. Técnica cirúrgica: a técnica interfere na cicatrização e na ocorrência de

infecção do sítio operatório.
4. Drenos: os drenos representam uma porta de entrada para microrganismos,

atuam como um sítio de aderência microbiana e subsequente formação
de um biofilme que protege a bactéria da ação dos fagócitos e mesmo dos
antibióticos. Além disso, provocam uma reação inflamatória local que
depleta os neutrófilos de suas enzimas bactericidas, tornando-os menos
efetivos no combate aos microrganismos.
5. Instrumentais cirúrgicos: podem ser uma fonte de contaminação, quando

reprocessados inadequadamente, se a embalagem sofrer violação ou
contaminação.
6. Paramentação cirúrgica: milhares de células epiteliais são desprendidas

por minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente. Além
disso, a proteção da equipe contra a exposição ao sangue e a outros fluidos
biológicos de pacientes trouxe um grande destaque para esta barreira.
7. Equipe cirúrgica: eventualmente, a equipe cirúrgica pode ser apontada

como fator de risco de ISC, especialmente, se tiver entre seus integrantes
116
portadores de alguns patógenos específicos, tais como, S. aureus ou

Streptococcus pyogenes.
8. Higiene das mãos: o preparo da pele da equipe que atua diretamente

no campo operatório é fundamental. Esta prática deve ser seguida para
qualquer manipulação do paciente, material biológico, instrumentais e
outros.
9. Duração da cirurgia: cirurgias prolongadas aumentam a taxa de ISC

por maior contaminação, maior probabilidade de lesão tecidual, maior
possibilidade de tecido eletrocoagulado, menor capacidade de defesa do
hospedeiro.
10. Potencial de contaminação da cirurgia: limpa, potencialmente

contaminada, contaminada e Infectada.
11. Tipos de cirurgias: nas cirurgias de emergência, os cuidados pré-

operatórios do paciente são realizados com menos rigor.
Medidas preventivas no pré-operatório
Preparo do paciente
1. Reduzir o tempo de internação em cirurgias eletivas, sendo a meta um

tempo inferior a 24 horas.
2. Compensar doenças subjacentes.
3. Tratar infecções em sítio remoto antes da realização do procedimento, a

não ser que o quadro clínico não permita adiamento do procedimento.
4. É controversa a necessidade de reposição nutricional em pacientes

desnutridos.
Tricotomia pré-operatória
A remoção dos pelos depende da quantidade de pelos, do local da incisão, do tipo de

procedimento e da preferencia do cirurgião.
1. Realizar somente se necessário.
117
2. Fazer a tricotomia imediatamente antes da cirurgia (até 2 horas antes)

preferencialmente com um tricotomizador elétrico.
3. A raspagem com lâminas é contraindicada por aumentar o risco de

infecção. Deve-se tomar extremo cuidado para não causar cortes, pois
as bactérias multiplicam-se rapidamente sobre a pele traumatizada e o
paciente pode ficar predisposto à infecção na ferida.
4. O procedimento de remoção de pelos deve ser feito em local fora da

sala cirúrgica, pois a dispersão de pelos soltos pode potencialmente
contaminar o sítio cirúrgico e o campo estéril.
Recomendações durante a realização da tricotomia:
1. Usar luvas de procedimento durante o preparo do paciente.
2. Avisar o paciente que a área preparada poderá ser maior que a necessária
para a cirurgia.
3. Não utilizar toalhas de tecido para recolher os pelos e sim fita adesiva
(esparadrapo).
4. Sempre realizar a limpeza e desinfecção do aparelho ao término do

procedimento.
Quadro 11. Diagramas dos Procedimentos de Tricotomia.
Local da cirurgia Diagrama da tricotomia

Retirar os pelos desde o queixo até abaixo da clavícula.
Coluna cervical.
Fazer o paciente barbear-se conforme indicação do cirurgião.
Retirar os pelos desde o queixo até abaixo da linha dos mamilos.
Cirurgias com acesso torácico.
Fazer o paciente barbear-se conforme indicação do cirurgião.
Dissecção Radial do Pescoço. Retirar os pelos da axila no lado afetado.
Torácico anterior. Retirar os pelos do pescoço até abaixo do umbigo e lateralmente, além da linha do mamilo.
Retirar os pelos desde o pescoço até a crista ilíaca.
Torácico lateral. Da linha média do tórax até a linha média dorsal.
Da parte superior do braço, inclusive da axila.
Abdominal superior. Retirar os pelos desde a linha dos mamilos até acima do púbis e da linha externa do mamilo até a crista ilíaca.
Retirar os pelos desde a linha dos mamilos até a parte superior da coxa e até o osso pubiano; da linha
Abdominal total.
externa do mamilo até a crista ilíaca.
Retirar os pelos desde a linha dos mamilos até a parte superior da coxa.
Ressecção abdominoperineal.
Remover os pelos do púbis até após o ânus e até 10 centímetros em direção as pernas.
Retirar os pelos desde o umbigo até a parte superior das coxas, inclusive púbis e virilha.
Masculino, Abdominal Inferior, Virilha.
Excluir o saco escrotal.
118
Retirar os pelos da parte superior do braço até o pescoço.

Ombros.
Da linha média do peito até abaixo do mamilo e até a linha média dorsal.
Parte superior do braço. Retirar os pelos desde o cotovelo até próximo ao pescoço, tórax e costas, inclusive axila.
Cotovelo. Retirar os pelos desde a metade do antebraço até a metade do braço, anterior e posterior.
Antebraço. Retirar os pelos desde o pulso até o cotovelo.
Punho. Retirar os pelos da mão, até 10 centímetros acima do pulso, anterior e posterior.
Laminectomia lombar Retirar os pelos das nádegas até acima da cintura com largura de 5 centímetros.
Fonte: Adaptado de ANVISA (2013).
Banho pré-operatório
O preparo pré-operatório da pele do paciente tem sido uma das medidas consideradas
na redução da ISC. Tem por finalidade remover a sujidade e parte da microbiota que
coloniza a pele do paciente.
1. Deve ser realizado na noite anterior e na manhã da cirurgia.
2. Ainda não há comprovação de que o uso de um produto antisséptico para

o banho pré-operatório efetivamente diminui as taxas de ISC, embora
alguns autores o recomendem como uma medida eficiente na redução da
colonização da pele do paciente.
Cuidados durante o banho:
1. Incluir a higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas.
2. Observar que o cabelo deve ir seco para o bloco operatório.
3. Fornecer toalhas limpas ao paciente.
4. Dar atenção especial à lavagem da cabeça nas cirurgias crânio-encefálicas.
5. Enfatizar a importância da higiene oral.
6. Entender o processo da higiene pré-operatória como prioridade.
7. Orientar previamente o paciente nas cirurgias eletivas quanto aos

cuidados pré-operatórios e banho.
8. Proceder à troca da roupa de cama ou da maca de transporte após o

banho.
119
Quadro 12. Horário para o banho pré-operatório de acordo com o tipo de cirurgia.
Cirurgia Produto Horário

Cirurgia com implantes/próteses e cirurgia de Banho (corpo total): 2 horas antes do
Clorexidina 2%.
grande porte. procedimento cirúrgico.
Banho (corpo total): antes do
Cirurgia eletiva, independentemente do porte. Clorexidina 2%.
encaminhamento ao Centro Cirúrgico.
Outras cirurgias. Sabonete neutro. Horário padrão da instituição.
Fonte: adaptado de ANVISA (2013).
Medidas preventivas no intraoperatório
Paramentação no Centro Cirúrgico
Todos os profissionais que entrarem no centro cirúrgico devem estar paramentados.

É proibido sair do centro cirúrgico com a roupa privativa.
1. Roupa privativa.
2. Sapatos fechados e propé.
3. Gorro vedando todo o cabelo.
4. Máscara vedando nariz e boca quando entrar em sala cirúrgica.
5. Não é permitido o uso de adornos (brincos, anéis, relógios etc.).
No intraoperatório, a equipe cirúrgica deve estar atenta para a importância do uso

adequado da paramentação com objetivo de proteger a área a ser operada da flora
liberada pela equipe cirúrgica e esta da exposição às secreções dos pacientes.
Obs.: Trocar a roupa privativa quando visivelmente suja ou contaminada com material
biológico.
Preparo da pele: sítio operatório
O preparo da pele possui como objetivo remover rapidamente e eliminar a microbiota

da pele no local onde está planejada uma incisão cirúrgica. Deve ser realizada a
degermação seguida de antissepsia, com escolha da solução alcoólica de mesma classe
(clorexidina ou PVPI).
120
Degermação:
1. Solução antisséptica degermante: clorexidina degermante 2% a 4%, ou

PVPI degermante 10%.
2. Calçar luva estéril.
3. Friccionar suavemente a área do campo operatório com solução

antisséptica degermante utilizando esponja/escova de cerdas macias
(estéril e descartável) ou compressa/gaze estéril.
4. A antissepsia deve partir do local da cirurgia (linha da incisão) para fora e

estabelecer, por segurança, uma ampla área cutânea preparada (adequada
para a incisão planejada e para possíveis extensões da mesma).
5. Enxaguar a área, retirando todo o resíduo de degermante com solução

fisiológica estéril.
6. Enxugar com compressa estéril.
7. Realizar antissepsia com a solução alcoólica.
Antissepsia:
1. Solução antisséptica alcoólica de clorexidina 0,5% ou PVPI 10%:
2. Aplicar solução alcoólica com gaze estéril, em suave fricção.
3. Durante 60 segundos, sempre em sentido centrífugo circular (do centro

para a periferia).
4. Deixar secar naturalmente.
Antissepsia cirúrgica das mãos
Tem por objetivo eliminar a microbiota transitória e reduzir a microbiota residente da

pele das mãos e dos antebraços dos profissionais que participam das cirurgias, além de
proporcionar efeito residual na pele do profissional.
Realizar antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços com antisséptico degermante.
Duração do procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos

para as cirurgias subsequentes.
121
Antissépticos recomendados:
1. Primeira escolha: solução degermante de clorexidina a 2%.
2. Segunda escolha: solução degermante a base de PVPI – 10%.
3. Em caso de alergia: álcool a 70% associado a agentes emolientes/soluções

antissépticas em base alcoólica.
As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas macias e
descartáveis, impregnadas ou não com antisséptico e de uso exclusivo em leito ungueal
e subungueal.
A antissepsia com álcool a 70% não possui efeito residual, por isso deve ser usado
apenas nos casos de sensibilidade aos outros agentes degermantes. Não aplicar álcool
após degermação com outros agentes, pois ele inibe o efeito residual.
A limpeza das unhas deve ser realizada pela fricção com escova de uso individual ou
limpador de unhas especial (de uso único).
Paramentação do cirurgião
1. Roupa privativa.
2. Sapatos fechados e propé.
3. Gorro vedando todo o cabelo – reduz a contaminação microbiana,

do campo cirúrgico, proveniente do cabelo e couro cabeludo. Cobrir
totalmente os cabelos na face e pescoço.
4. Máscara vedando nariz e boca – uso destinado à proteção da equipe

cirúrgica frente ao risco de exposição a respingos de sangue e outros
fluidos corporais. Uso obrigatório na sala de cirurgia. Após o uso, devem
ser cuidadosamente retiradas com manipulação somente das tiras e
descartadas.
5. Óculos de proteção.
6. Capote estéril – previne a dispersão das bactérias no ar, provenientes

do pescoço, antebraços e demais áreas expostas da pele e evita o contato
da pele do cirurgião com sangue e fluídos corporais que possam vir a
contaminar suas roupas. Deve ser retirado, com cuidado para não tocar
122
em locais contaminados, após o término de cada cirurgia, dentro da sala

de operação e colocado no hamper para ser levado à lavanderia.
7. Luvas estéreis.
Manuseio e conferência de materiais estéreis
1. A abertura do material cirúrgico deve ser feita imediatamente antes do

uso. É proibida abertura dos materiais previamente e exposição desses ao
ambiente por tempo prolongado.
2. Todas as bandejas e materiais estéreis devem ser inspecionados quanto

à integridade. Desprezar caso haja sujidade, humidade ou quaisquer
indícios de quebra de esterilidade.
3. Conferir o integrador químico e anexar em ficha cirúrgica.
4. Antes do uso, as bandejas de material estéril devem estar acondicionadas

em sala própria, de temperatura controlada e em prateleiras vazadas,
sem contato com o chão/paredes /teto.
Técnica cirúrgica
A técnica cirúrgica e a duração da cirurgia são cruciais no desenvolvimento de ISC.
Características de uma técnica cirúrgica de menor risco:
1. Minimização os traumas.
2. Manipulação cuidadosa dos tecidos.
3. Adoção de cuidados para evitar quebras de técnica.
4. Menor duração possível.
5. Eliminação de espaços mortos e lavagem ou irrigação tópica das feridas

consideradas sujas ou contaminadas.
6. Remoção de tecidos desvitalizados.
7. Utilização de materiais de sutura e drenos apropriados.
8. Manutenção do suporte adequado de sangue.
123
9. Manutenção do controle dos níveis de glicose.
10. Manutenção da normotermia e oxigenação.
11. Iniciação da profilaxia cirúrgica na indução anestésica (30 min a 1 hora

antes da cirurgia).
Síntese:
1. Suturas muito apertadas diminuem o fluxo sanguíneo.
2. Após sutura, a região deve ser irrigada com solução fisiológica a 0,9%,
estéril, sendo proibida a perfuração do frasco, o que ocasionaria
contaminação do fluido e consequente contaminação do sítio de incisão
ainda não cicatrizado.
Profilaxia antimicrobiana
Tem como objetivo reduzir a incidência de ISC.
O uso dos antimicrobianos no período peri-operatório já está consagrado como fator

adjuvante na prevenção das infecções, mas as recomendações abaixo são fundamentais
e devem ser observadas para que se tenha maior benefício da cobertura antimicrobiana,
tais como:
1. Usar a dose correta no momento certo: 30 a 60 minutos antes da incisão

cirúrgica.
2. A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas.
3. Deve-se ter indicação apropriada para o uso de antimicrobianos, pois

ensaios clínicos sugerem benefícios mesmo em cirurgias limpas.
4. Determinar a provável microbiota numa infecção pós-operatória, com o

objetivo de escolher o antimicrobiano eficaz na profilaxia, uma vez que
as infecções pós-operatórias são causadas geralmente pela microbiota do
paciente.
5. Escolher o antimicrobiano menos tóxico e o de menor custo entre os de

igual eficácia.
6. Avaliar o risco de toxicidade, desenvolvimento de resistência e custo do

antibiótico antes da indicação da profilaxia antimicrobiana. Na maioria
124
das cirurgias, uma única dose na indução anestésica é suficiente. Em

cirurgias longas, repetir o antibiótico a cada duas horas, se a meia vida
for < 1h (cefalotina ou cefoxitina) e a cada quatro horas se a meia vida for
> 1h (cefazolina, cefuroxima).
7. Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá

cunho terapêutico e deverá ser reformulado de acordo com a infecção
encontrada e se estender até quando clinicamente indicado.
8. Em caso de pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, pode-se utilizar

clindamicina 600mg IV de 6/6h ou vancomicina 1g IV de 12/12h para
cobertura para gram positivos. Se tiver indicação de cobertura para GRAM
negativos, pode-se utilizar ciprofloxacina 400mg IV ou Gentamicina
240mg IV.
Ambiente:
1. Manter a umidade do ar da sala cirúrgica entre 50% e 60%.
2. Manter temperatura entre 19º e máxima de 24ºC, para reduzir a demanda

metabólica dos pacientes e reduzir o crescimento bacteriano.
3. Manter a porta da sala cirúrgica fechada, exceto para passagem de

equipamentos e pessoal.
4. Manter circulante exclusivo na sala cirúrgica.
5. Controlar o número de pessoas na sala, evitar a circulação de pessoal entre

as salas e restringir conversação desnecessárias durante o procedimento
cirúrgico.
6. Remover os artigos e medicamentos das caixas protetoras de papelão e

limpar todos os equipamentos antes de entrar no centro cirúrgico.
7. Proibida a entrada de alimentos no centro cirúrgico, assim como de

pertences pessoais.
Circulação de pessoal
O ato de circular em uma sala cirúrgica exige conhecimentos e habilidades essenciais,
portanto a circulação na sala operatória consiste em atividade desenvolvida
exclusivamente pela equipe de enfermagem: enfermeiros, técnicos ou auxiliares de
125
enfermagem, os quais durante todo ato anestésico e cirúrgico desenvolvem atividades

a fim de garantir condições funcionais e técnicas necessárias para a equipe médica e ao
paciente. Os seguintes cuidados devem ser observados:
1. Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório.

Evitar abri-las desnecessariamente.
2. Limitar o número de pessoa na sala operatória, manter o número de

pessoas necessário para atender o paciente e realizar o procedimento.
Medidas preventivas no pós-operatório e cuidados

com a ferida cirúrgica
Cuidados gerais
1. Retirar drenos, sondas e cateteres intravasculares o mais breve possível.
2. Realizar controle glicêmico adequado.
3. Proteger as feridas operatórias que foram fechadas primariamente com

curativo estéril por 24-48h.
4. Proteger os sítios de drenos e cateteres com curativo estéril até a sua

retirada (exceto os drenos adaptados em bolsas de colostomia, que não
necessitam de curativo).
5. Higienizar as mãos antes e depois da troca do curativo ou qualquer

contato com o sítio cirúrgico.
6. Usar material e técnicas assépticas nas trocas de curativo.
7. Observar a presença de febre, dor, rubor ou secreção no sítio cirúrgico.
Classificação da cicatrização de feridas
1. Primeira intenção: as bordas das feridas são aproximadas (músculo com

músculo, fáscia com fáscia e pele com pele) com suturas, grampos ou
adesivo. Neste caso, é mínima a perda de tecido e de drenagem e não há
sinais de infecção. Nas feridas limpas, já nas primeiras horas há formação
de coágulo que une as bordas. Este coágulo se desidrata, formando a crosta.
A continuidade epitelial, mesmo que sem estabilidade, é recuperada após
24 a 48 horas.
126
2. Segunda intenção: as bordas das feridas não podem ser totalmente

aproximadas. A pele e subcutâneo são deixadas abertas por perda
excessiva de tecido ou pela presença de infecção na ferida que requer
abertura para drenagem.
3. Terceira intenção: as bordas das feridas são mantidas abertas, com

objetivo de drenagem e são fechadas quando não existem mais sinas de
infecção. Posteriormente ao tratamento, a lesão poderá ser fechada por
primeira intenção.
Cuidados com a ferida cirúrgica
O curativo da ferida cirúrgica deve ser realizado com técnica estéril. Deve-se higienizar
as mãos antes e após o procedimento, usar luvas estéreis e produtos estéreis.
Nos casos em que a incisão foi fechada primariamente, em que a ferida é limpa e sem
drenagem, a cobertura estéril que a protege poderá ser retirada após 24 a 48 horas,
visto que a camada fibrina une as bordas, consolidando-as e impede a penetração de
microrganismos na incisão cirúrgica.
1. Não há consenso quanto à necessidade de cobertura e nem o uso de

antissépticos na ferida cirúrgica após as 48h da cirurgia. Caso a equipe
cirúrgica ou próprio paciente, por motivo de conforto, prefiram usar
cobertura, não há contraindicação.
2. O papel do curativo é promover um ambiente adequado para promover a

cicatrização da ferida.
3. As medidas sistêmicas para promover a cicatrização da ferida devem

maximizar o fluxo sanguíneo e a oxigenação na incisão.
4. O processo de cicatrização pode complicar devido a características do

paciente e comorbidades que interferem com esse processo, necessitando
de cuidados específicos relacionados à idade avançada, imunossupressão,
radioterapia ou quimioterapia, tratamento com corticosteroide, má
nutrição, diabetes melitos ou terapia vasopressora. Nas situações citadas,
a manifestação dos sinais e sintomas de infecção também pode estar
ausente, prejudicando o diagnóstico precoce e o tratamento, o que requer
avaliação clínica minuciosa e contínua das condições gerais da ferida
cirúrgica do paciente.
127
Retirada de pontos
O tempo para retirada dos pontos deve respeitar o processo de cicatrização da ferida.
Sua retirada precoce pode levar a deiscência da ferida e seu adiamento permite que o
fio funcione como corpo estranho levando a reações inflamatórias.
Normalmente, retiram-se os pontos em torno do 10o - 14o dia de pós-operatório,

dependendo do procedimento realizado ou a critério médico.
Técnica:
1. Fazer antissepsia da ferida, incluindo os fios a serem retirados.
2. Utilizar instrumental esterilizado.
3. Corta-se o fio rente a pele e traciona-se a maior extremidade, de modo que

a mínima quantidade de fio externo passe por dentro da ferida, evitando
a contaminação do trajeto.
Abordagem da ferida cirúrgica com infecção

Até o momento, não existem estudos clínicos prospectivos a randomizados definindo
qual seria um ótimo tratamento de uma ISC. Entretanto, certos princípios estão
estabelecidos:
1. Promover uma adequada drenagem de material infectado.
2. Remover tecido necrótico, remover material/corpo estranho.
3. Minimizar crescimento de microrganismos.
4. A antibioticoterapia usualmente não é recomendada quando a ISC é

limitada à incisão e não é complicada. Muitos especialistas recomendam
que antibióticos devam ser administrados quando houver celulite
extensa, ISC profunda, paciente com implante valvar ou prótese, paciente
com sinais sistêmicos de infecção, como febre ou contagem elevada de
leucócitos atribuídos à ISC.
5. O uso de antissépticos em feridas é contraindicado. A ferida deve ser

irrigada com soro fisiológico estéril.
128
Indicação para coleta de material de cultura
A identificação do microrganismo responsável pela ISC e seu perfil de sensibilidades

são necessários para a prescrição do(s) antimicrobiano(s) adequado(s) ao tratamento.
1. A identificação de microrganismos é possível se o espécime coletado para

cultura for obtido de materiais não passíveis de contaminação externa,
ou seja, teoricamente estéreis ou coletados de coleções fechadas ou
cavidades.
2. Informar o sítio anatômico específico, bem como as informações
adicionais (material de ferida superficial ou profunda), importante para
o laboratório, auxiliando na interpretação dos resultados.
3. Recomenda-se a coleta de material para cultura quando:
a. a ferida cirúrgica ou dreno apresenta drenagem se secreção purulenta;
b. a ferida cirúrgica ou dreno apresenta drenagem de secreção não
purulenta após o terceiro dia da cirurgia e há sinais inflamatórios locais
ou febre;
c. abertura da incisão para drenagem de secreção ou hematoma;
d. reoperação por suspeita de ISC profunda ou específica (coleções e
próteses infectadas).
e. Cuidados a serem adotados na coleta de material para cultura de ferida:
f. as margens e superfícies externas da lesão devem ser descontaminadas
com solução antisséptica;
g. realizar a limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9%, removendo
crostas e secreções purulentas;
h. coletar o material localizado na parte mais profunda da ferida, utilizando
aspirado com seringa/agulha.
i. fragmento de tecido: outra opção é a coleta de pequeno fragmento da
ferida, selecionando o sítio mais representativo do processo infeccioso
e evitando as áreas desvitalizadas. Colocar o fragmento para cultura
num frasco estéril, seco, sem meio de cultura e nunca com formalina,
transportar ao laboratório imediatamente, evitando a excessiva
secagem.
j. Swabs não são recomendados e só devem ser utilizados quando os
procedimentos acima citados não forem possíveis.
129
Referências
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Assistência a Saúde. Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico. 2009.
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______. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Prevenção

de infecção do trato urinário – ITU: relacionado à assistência a saúde. 2. ed. São
Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2008.
______. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar. Um

compêndio de estratégias para a prevenção de infecções relacionadas à
assistência à saúde em hospitais de cuidados agudos. São Paulo: Office.
______. Higiene, desinfecção ambiental e resíduos sólidos em serviços de

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Brasília, 2009.
______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Nacionais de

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______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Infecção do Trato Respiratório:

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BRUNNER, Lillian Sholtis; SUDDARTH, Doris Smith; SMELTZER, Suzanne C.

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132

Medidas de Prevencao de Infeccoes Relacionada A Assistencia A Saude

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Ana Alves Ramos

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................ 130

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Os resultados apresentados evelam a crescente preocupação das instituições de saúde

»» Entender as medidas preventivas de limpeza e desinfecção de superfícies.

»» Entender as medidas de orientações de preparo cirúrgico.

»» Entender sobre as medidas preventivas de orientação para coleta de

»» Implantar as medidas preventivas de infecções relacionadas a assistência

São três componentes básicos essenciais para a qualidade:

b. serviço ou produto oferecido;

c. receptor desse serviço ou produto.

Assim, chegamos ao conceito de qualidade: “Qualidade é desenvolver, projetar, produzir

Considerando as várias definições sobre qualidade em serviços de saúde, todas se

Cada instituição deve escolher conscientemente os seus atributos-alvo que definirão

Quadro 1. Determinantes de qualidade.

Fonte: Parasuramam et al. (1985).

A estrutura corresponde às características relativamente estáveis e necessárias ao

Processo corresponde à prestação da assistência segundo padrões técnico-científicos,

Por sua vez, o resultado corresponde às consequências das atividades realizadas

A eficácia consiste na habilidade da ciência e da arte da assistência em oferecer melhorias

A eficiência é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou pela

O componente otimização consiste em produzir os melhores e máximos efeitos no

alto padrão de envolvimento social – quando os cidadãos se sentem parte integrante do

Em 2001, o Institute of Medicine (IOM), dos EUA, definiu os seguintes componentes

1. Segurança: evitar danos ao paciente.

2. Acesso a tempo: evitar demoras para todos.

3. Efetividade: prestar serviços baseados no conhecimento científico a todos

4. Equidade: não discriminar pacientes.

5. Eficiência: prevenir o desperdício de equipamentos, suprimentos, ideias

6. Centrada no paciente: responder às necessidades dos pacientes.

1. Efetividade (eficácia + eficiência).

2. Experiência dos pacientes (satisfação).

3. Segurança (ausência de complicações).

Medidas para melhorar a qualidade

Segundo Deming (1990), a forma de melhorar a qualidade apresenta 14 (quatorze)

1o princípio: estabeleça constância de propósitos para a melhoria do produto e do

2o princípio: adote a nova filosofia. Estamos numa nova era econômica. A administração

3o princípio: deixe de depender da inspeção para atingir a qualidade. Elimine a

4o princípio: cesse a prática de aprovar orçamentos com base no preço. Ao invés

5o princípio: melhore constantemente o sistema de produção e de prestação de

6o princípio: institua treinamento no local de trabalho.

7o princípio: institua liderança. O objetivo da chefia deve ser o de ajudar as pessoas e

9o princípio: elimine as barreiras entre os departamentos. As pessoas engajadas em

11o princípio: elimine padrões de trabalho (quotas) na linha de produção. Substitua-os

13o princípio: institua um forte programa de educação e autoaprimoramento.

14o princípio: engaje todos da empresa no processo de realizar a transformação. A

O ciclo PDCA, ciclo de Shewhart ou ciclo de Deming, foi introduzido no Japão após a

O ciclo começa pelo planejamento, em seguida a ação ou conjunto de ações planejadas

Os passos são os seguintes: