Alunas: Allini Pereira da Silva Dantas

Curso: Medicina - 5º semestre - turma 38B

TBL 01 – Modulo Dor

Compreender a fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico.

● Se desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas
desagradáveis ou complicações.

● Vale dizer que em condições normais, ocorrem episódios de refluxo de curta duração e de rápida
depuração, que são chamados de refluxos fisiológicos. Contudo, diversos fatores fazem com este se
torne patogênico como a abertura transitória ou relaxamento transitório do esfíncter inferior do
esôfago.
FISIOPATOLOGIA
● A patogênese da DRGE é complexa e resulta do desequilíbrio entre os fatores de defesa que protegem o
esôfago e os fatores agressivos refluindo a partir do estômago, como a acidez gástrica.
● As barreiras anti refluxo representam a primeira camada de 3 que compõem a defesa esofágica contra
agressões ácidas. Assim, essa barreira representa uma região anatômica complexa que inclui o
componente intrínseco do esfíncter inferior do esôfago, os pilares diafragmáticos, a porção intra
abdominal do EIE, os ligamentos freno esofágicos e o ângulo agudo de His.
● A EIE, em repouso, se encontra tonicamente contraída e por isso, apresenta-se como uma barreira
anti-refluxo. Vale dizer que a pressão de repouso da EIE varia entre 10-30 mmHg. Assim, esse
esfíncter mantém uma zona de alta pressão pelo tônus intrínseco de sua musculatura e por neurônios
colinérgicos excitatórios.
- Após as refeições e durante o dia, as pressões na EIE são mais baixas enquanto que
durante o período noturno essas se encontram aumentadas.
- O EIE se encontra dentro do hiato criado pelo pilar direito do diafragma e é fixado pelos
ligamentos freno esofágicos, que se inserem ao nível da junção escamocolunar.
- O diafragma crural exerce compressão intrínseca sobre o EIE intrínseco e assim,
contribui para a pressão de repouso durante a inspiração e aumenta a pressão abdominal
em casos de tosse, espirros ou inclinação.
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Mecanismos do refluxo
● Relaxamento transitório do EIE
- Ocorre independentemente da deglutição, não são acompanhados pelos movimentos
peristálticos do esôfago, persistem por mais de 10 segundos que o relaxamento induzido por
deglutição e são acompanhados pela inibição do diafragma crural.
- São responsáveis pela maioria dos episódios de DRGE em pacientes saudáveis.
- O estímulo dominante para o relaxamento transitório do EIE é a distensão do estômago
proximal por alimentos ou gás. Contudo, a gordura, estresse e estímulos para deglutição da
faringe também podem contribuir para esse processo.
- A distensão gástrica ativa mecanorreceptores adjacentes à cárdia gástrica, enviando sinais
para o tronco encefálico por meio de aferências vagais. Assim, ocorre a inibição do
diafragma crural e peristalse secundária do esôfago, o que sugere que esse processo ocorre de
forma programada e controlada pelo núcleo vagal.

Fármacos que bloqueiam o relaxamento transitório da EIE

- Antagonistas anticolinérgicos.
- Morfina.
- Somatostatina.
- Inibidores de óxido nítrico.
- Antagonistas de 5-hidroxitriptamina.
- Agonistas de gama aminobutírica (GABA).

● Relaxamento do EIE induzido por deglutição

- A maioria dos episódios está associada à peristalse defeituosa ou incompleta, sendo que nesse
cenário, o refluxo seria incomum porque o diafragma crural não relaxa, a duração desse
relaxamento induzido por deglutição tem uma duração curta (5-10 s) e o refluxo é impedido
pela onda peristáltica que se aproxima.
- Esse tipo de relaxamento é mais comum quando há uma hérnia de hiato e isso pode ser
atribuído à menor complacência da junção esofagogástrica , o que permite que ela se abra
com pressões iguais ou inferiores às pressões intra gástricas e assim, o refluxo do suco
gástrico acumulado na hérnia de hiato é então permitida.
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● Hipotensão do EIE
- Pode ser induzido tanto por tensão ou livremente.
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- O refluxo induzido por tensão acontece quando baixa a pressão de repouso de uma EIE
hipotensa é superado levando a sua abertura forçada secundária ao aumento abrupto da
pressão intra-abdominal por tosse, espirro ou inclinação. Assim, esse refluxo é improvável
quando a pressão do EIE é maior que 10 mmHg.
- O refluxo livre acontece quando há uma queda do pH intraesofágico sem uma mudança
identificável na pressão intragástrica. Geralmente ocorre quando a pressão do EIE é inferior a
5 mmHg.
- O refluxo por uma pressão baixa ou ausente é incomum e tem maior incidência em
pacientes com esofagite grave. O mecanismo responsável por essa patologia decorre da
baixa pressão idiopática do EIE.
Hérnia de Hiato
● Prejudica a função do EIE através de diversos mecanismos e ainda compromete a
depuração do ácido esofágico.
● Pode ser classificada em redutível e irredutível sendo que a irredutível compreende aquelas que as
pregas gástricas permanecem acima do diafragma entre as deglutições.
● Vale dizer que existe uma interação significativa entre hérnia de hiato e a pressão do EIE, em que a
probabilidade de refluxo gastroesofágico aumenta à medida que a pressão basal do EIE diminui, um
efeito que é ampliado pela presença de uma hérnia e também do seu aumento de tamanho.
- O deslocamento do EIE a partir do diafragma crural para o interior do tórax reduz a pressão
basal do EIE e encurta o comprimento da zona de alta pressão e assim, a presença da hérnia
elimina o aumento da pressão do EIE que ocorre durante o esforço e aumenta o relaxamento
transitório do EIE durante a distensão gástrica por gás.
- Alteração da complacência da junção gastroesofágica pode em que para o mesmo grau de
pressão intragástrica, a junção esofágica se abre a uma pressão mais baixa e a área
transversal é maior e mais simétrica com o aumento da pressão intragástrica. Assim, essas
mudanças na complacência simulam um aumento de 10 vezes no refluxo gasoso e de vezes
no líquido através da junção esofágica.
● Depuração esofágica de ácido
- Envolve 2 processos, a depuração volume, que é a remoção efetiva do material de refluxo do
esôfago; e a depuração ácida, que é a restauração do pH esofágico ao normal após exposição
ácida através de titulação com base provenientes da saliva e secreção das glândulas do
esfôfago e assim, esta determina a duração da exposição ácida da mucosa e
consequentemente, a gravidade da lesão nesse tecido.
Depuração de volume
● O peristaltismo esofágico depura o volume ácido nas posições vertical e decúbito dorsal, mas é
inoperante durante a fase do sono de movimentos rápidos dos olhos.
● Vale dizer que estudos comprovaram que as duas contrações peristálticas primárias limparam
completamente um bolo líquido de 15 ml do esôfago. É importante salientar que a peristalse primária
é provocada por deglutição e que a secundária é iniciada pela distensão esofágica pelo refluxo ácido
e assim, é menos eficiente na depuração de materiais de refluxo.
Secreções das glândulas salivares e esofágicas
● Saliva é o segundo fator essencial para a depuração normal do ácido esofágico.
● O ácido gástrico, em comparação a saliva, é uma base fraca, com pH entre 6,4-7,8.
● A saliva é ineficaz em neutralizar grandes volumes de ácido mas neutraliza facilmente a pequena
quantidade remanescente no esôfago após várias contrações peristálticas.
● A salivação induzida por pastilhas orais ou betanecol diminui o tempo de depuração ácida. Em
contraste, a aspiração por sucção da saliva prolonga a depuração ácida mesmo em presença de
contrações peristálticas normais.
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● A modulação da salivação pode contribuir para a DRGE. Assim, a diminuição da salivação durante o
sono é a razão pela qual episódios de refluxo noturnos estão associados ao tempo de depuração ácida
significativamente prolongado.
● O tabagismo promove o RGE, atribuída ao efeito da nicotina na redução da pressão do EIE e assim,
possuem um tempo prolongado de depuração ácida devido à hipossalivação.
● Pacientes com esofagite de refluxo e com estenose também possuem um reflexo
esôfago-salivar prejudicado. Trata-se de um reflexo vasovagal demonstrado pela perfusão de ácido no
esôfago, o que estimula a salivação, em que o paciente apresenta a sialorréia (salivação abundante).
● A secreção de solução aquosa rica em bicarbonato das glândulas submucosas do esôfago dilui e
neutraliza o ácido esofágico residual. O refluxo ácido do lúmen do esôfago estimula as glândulas e
ajuda a neutralizar o ácido, mesmo que a deglutição não ocorra.
Resistência dos tecidos
● Embora os mecanismos de depuração minimizem o tempo de contato do ácido com o epitélio, mesmo
indivíduos saudáveis têm refluxo ácido durante o dia e em alguns momentos, à noite.
● A resistência dos tecidos é um terceiro nível de defesa do esôfago.
● Pode ser subdividida em em fatores que agem em conjunto para minimizar os danos na mucosa a
partir do refluxo nocivo do estômago. Esses fatores são:
1. Fatores pré-epiteliais: é pouco desenvolvida pois não é nem uma camada bem definida de
muco e nem possui capacidade de tamponamentos pelas células da superfície para secretar
íons bicarbonato a camada aquosa fixa. Assim, resulta em um gradiente de pH lúmen para
superfície no esôfago de 1:10, enquanto que com o estômago e duodeno, o gradiente varia
entre 1:1000 - 1:10000.
2. Fatores epiteliais: são componentes estruturais e funcionais que incluem membranas celulares
e complexos juncionais intercelulares da mucosa esofágica. Essa estrutura contém cerca de
25-30 células de espessura de epitélio escamoso não queratinizado funcionalmente dividido
em camada média de células escamosas metabolicamente ativas e uma camada de células
mortas de 5-10 células de espessura.
★ A mucosa esofágica é um epitélio relativamente apertado em que resiste ao movimento iônico aos
níveis intercelular e celular, como resultados das junções firmes e da matriz rica em lipídios
glicoconjugados no espaço intercelular
★ O ácido luminal ataca as defesas epiteliais por meio do dano na junção intercelular e permite que íons
de hidrogênio entre e acidificam o espaço intercelular
★ Vale dizer que os componentes funcionais de resistência incluem a capacidade para tamponamento e
eliminação dos íons de hidrogênio.
★ O tamponamento intracelular é realizado por meio de fosfatos e proteínas negativamente carregados e
íons bicarbonato. Assim, quando a capacidade de tampão da mucosa é ultrapassado e o pH
intracelular cai, o epitélio tem a capacidade de eliminar ativamente íons hidrogênio pela ação de
proteínas transmembrana em que uma troca Na/H e outra troca CL/HCO3Na dependente.
★ Após uma acidificação induzida por refluxo, essas proteínas transportadoras restauram o pH
intracelular para a neutralidade pela troca de H por Na extracelular ou pela troca de Cl por HCO3
extracelular.

3. Fatores pós-epiteliais: fornecidos pelo suprimento sanguíneo esofágico em que o fluxo

sanguíneo fornece oxigênio, nutrientes e bicarbonato, ao mesmo tempo que remove H e
CO2, mantendo o equilíbrio ácido-básico normal do tecido. Assim, o fluxo para a região
do eôfago é aumentado em situações de estresse do ácido luminal.
Fatores gástricos
Secreção ácida
gástrica:
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● O ácido e a pepsina ativa são os principais ingredientes do refluído gástrico a produzir

esofagite.
● O ácido combinado a pepsina, mesmo em quantidades pequenas, rompe a barreira mucosa e aumenta
a permeabilidade de H, alterações histológicas e hemorragia.
Refluxo duodenogástrico
● Juntamente com o ácido e a pepsina, o conteúdo duodenal pode ser prejudicial para a mucosa
esofágica.
● Os sais biliares conjugados causam lesões em ambientes mais neutros e por isso, podem levar a
complicações da DRGE.
Esvaziamento gástrico lento

2. Compreender os sintomas típicos e manifestações atípicas da

DRGE. Sintomas clássicos
- Vale dizer que alguns pacientes são assintomáticos.
● Pirose - pacientes relatam uma sensação de queimação, subindo a partir do estômago ou parte inferior
do tórax e irradiando para pescoço, garganta e dorso que ocorre geralmente no período pós-prandial e
especialmente após grandes refeições ou após ingerir alimentos picantes, produtos cítricos, gorduras,
chocolates e álcool.
- O decúbito dorsal e inclinar-se para frente podem exacerbar a pirose.
- O diagnóstico da DRGE pode ser feito por meio da ocorrência de sintomas de pirose dois ou
mais dias por semana.
- Pirose podem sugerir por refluxo ácido, refluxo fracamente ácido, refluxo biliar e
estimulação mecânica do esôfago.
● Regurgitação ácida e disfagia.
- A regurgitação de fluidos ácido sem esforço após as refeições e agravada após
inclinação por posição de decúbito dorsal, é altamente sugestiva de DRGE.
- Sialorreia, odinofagia, arrotos, soluços, náuseas e vômitos são sintomas incomuns mas
podem aparecer.
Sintomas extraesofágicos
● Dor torácica - pode imitar a angina de peito, apresentando-se do tipo compressão ou
queimação, pode estar localizada em região subesternal e irradiar para o dorso, região cervical,
mandíbula ou membros superiores.
- É pior após as refeições e pode despertar o paciente de um sono e piorar com estresse
emocional.
- Seu mecanismo está associado à concentração de íons de hidrogênio, volume e duração
do refluxo ácido, espasmos esofágicos secundários e concentrações sustentadas da
musculatura longitudinal.
● Asma e outras doenças pulmonares - pneumonia por aspiração, fibrose pulmonar intersticial,
bronquiolite crônica e bronquiectasia.
- A asma induzida pelo refluxo está associada a aspiração do conteúdo gástrico para os pulmões
com broncoespasmos secundário e ativação de um reflexo vagal a partir do esôfago para os
pulmões causando broncoconstrição.
● Doença do ouvido, nariz e garganta - a laringite de refluxo é a mais comum e assim os pacientes
apresentam rouquidão, sensação de globo, pigarro frequente, dor de garganta e aquecimento
prolongado da voz.
- Os sinais de ouvido, nariz e garganta associados à DRGE incluem a laringite
posterior com edema e enantema.
Curso clínico
● Depende de o paciente ser portador da forma erosiva ou não erosiva.
● DRGE NÃO EROSIVA
-
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-Pacientes com DRGE e endoscopia negativa tem maior probabilidade de serem

mulheres, magros e sem hérnia de hiato.
- Apresentam um dano leve à mucosa, demonstram padrão crônico de sintomas com períodos
de exacerbação e de remissão.
- É suspeita em pacientes com sintomas típicos de DRGE e endoscopia normal em que
apresentam um quadro de melhora quando tratamento com antissecretores.
- O exame de pH esofágico identifica 3 subgrupos desses pacientes:
1. Pacientes com refluxo gástrico excessivo que geralmente respondem ao
tratamento com IBPs.
2. Pacientes com parâmetros normais de refluxo, mas uma boa correlação entre
sintomas e episódios de refluxo ácido. Vale dizer que são pacientes que
provavelmente apresentam hipersensibilidade do esôfago ao ácido e são menos
propensos a responder a terapia anti-refluxo.
3. Caracterizado por tempos normais de exposição ácida e correlação ruim de
sintomas.
● DRGE EROSIVA
- Pacientes com esofagite erosiva tendem a ser homens mais velhos com excesso de peso e
mais propensos a hérnia de hiato.
- O curso clínico desses pacientes é previsível e associado a complicações, incluindo úlceras,
estenoses e de esôfago de Barrett.
- Estudos apontam que pacientes que deixam de fazer a terapia com IBPs tem maior chance
de recaída em 6 meses.

3. Saber quando solicitar os exames: endoscopia (entender a classificação de

esofagite de Los Angeles, phmetria, manometria…).

Diagnóstico
● Teste empírico de supressão ácida: é o teste mais simples e definitivo para diagnosticar a
DRGE e avaliar sua relação com os sintomas.
- Tornou-se o primeiro teste utilizado em pacientes com sintomas de refluxo clássico ou
atípico sem queixas de alarme.
- Os sintomas normalmente respondem a um teste com IBPs em uma a duas semanas. Se
os sintomas desaparecerem e retornarem quando a medicação foi descontinuada, o
diagnóstico de DRGE foi estabelecido.
● Endoscopia: é o método padrão para documentar a presença e gravidade da esofagite e excluir
outras etiologias.
- Os primeiros sinais endoscópicos de refluxo ácido incluem edema e eritema, mas esses
achados são inespecíficos.
- Sinais mais confiáveis são friabilidade, que é um sangramento fácil decorrente do
desenvolvimento de uma resposta ao ácido, de capilares alargados pertos da superfície
mucosa; granularidade e estrias vermelhas que se estabelecem para cima a partir da junção do
esôfago.
- As erosões progressivas por ácido, caracterizam-se por uma ruptura rasa da mucosa recoberta
por exsudato branco ou amarelado e circundada por eritema. As erosões começam a junção
gastroesofágicas e estendem-se ao longo do topo das pregas da mucosa esofágica.
- Pacientes com sintomas de alarme como disfagia, odinofagia, perda de peso e sangramento
gastrointestinal devem ser submetidos a endoscopia antes de começar o tratamento empírico
com IBPs para descartar outras entidades como infecções, úlceras, câncer e varizes.
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● Biópsia esofágica: São realizadas para excluir neoplasias, infecções, lesão por pílula ou
doenças dermatológicas bolhosas.
- Sua indicação primária é determinar a presença de epitélio de Barrett.
● Monitoramento do pH esofágico
- PHmetria de 24h- O monitoramento do pH intraesofágico é o teste padrão para
estabelecer o diagnóstico de refluxo patológico.Assim, os episódios de refluxo são
definidos por uma queda de pH inferior a 4 - monitoramento realizado de 18-24h.
- Indicações: pacientes que foram indicados para a fundoplicatura e que apresentem
endoscopia normal; pacientes pós-cirúrgicos antirrefluxo e pacientes que referem sintomas
persistentes ou recorrentes ao tratamento e que têm achados endoscópicos normais ou
equívocos.
- Impedância PHmetria de 24h- permite a medida do refluxo ácido e não ácido sendo que
este último é medido pela detecção de um bolo retrógrado de fluido rico em íons no esôfago.
● Esofadograma com bário
- É útil para demonstrar estreitamentos anatômicos e avaliar a presença e redutibilidade de
uma hérnia de hiato. Assim, anéis de Schatzki, membranas ou estenose péptica com
discreto estreitamento só podem ser visualizados por meio deste exame.
● Manometria esofágica
- Permite avaliar a pressão, o relaxamento do EIE e a atividade peristáltica, incluindo a
amplitude, duração e velocidade de contração.
- Não é indicada na avaliação de pacientes com DRGE sem complicação pois a maioria
deles apresenta uma pressão de repouso normal do EIE.
- Geralmente é recomendada antes da cirurgia de anti-refluxo.

4. Formular o melhor tratamento clínico para esse paciente e saber as indicações para
o tratamento cirúrgico.
Tratamento da doença não complicada
● Em pacientes sem esofagite, o tratamento visa aliviar os sintomas de refluxo e prevenir recidivas
sintomáticas frequentes, enquanto que pacientes com esofagite, as metas são aliviar os sintomas e
curar a esofagite ao mesmo tempo em que se deve prevenir recidivas e complicações adicionais.
● A mudança no estilo de vida deve ser parte inicial de tratamento aos pacientes e isso inclui elevar a
cabeceira da cama, perder peso, restringir uso de álcool e tabaco, fazer mudanças na dieta e evitar
deitar-se após as refeições e evitar lanches antes de dormir.
● Os medicamentos pró-scinéticos estão disponíveis para o tratamento de DRGE como a betanecol
(agonista colinérgico), metoclopramida (antagonista da dopamina) e cisaprida (agonista receptor
da serotonina).
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- Os pró-cínéticos melhoram os sintomas de refluxo, aumentando a pressão do EIE, a

depuração ácida ou o esvaziamento gástrico. Contudo, eles não alteram o relaxamento
transitório do EIE e sua eficácia diminui com a gravidade da doença.
- Os atuais fornecem benefício modesto no controle da pirose e quando combinados à
inibidores ácidos, podem ser eficientes na cura da esofagite.
● Os antagonistas dos receptores de histamina-h2 (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina)
são mais eficazes no controle noturno, em comparação à secreção ácida relacionada à refeições,
porque a célula parietal é estimulada de forma pós-prandial pela gastrina, agindo através de
histamina, e pela acetilcolina.
- Embora os IBPs sejam mais eficientes que os ARH2s, a ocorrência de escape ácido noturno,
mesmo em uso de IBPs, pode causar sintomas persistentes de refluxo em alguns pacientes e
assim, os ARH2s, quando administrados no horário correto, podem eliminar esse problema.
● Os inibidores da Bomba de prótons (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol e esomeprazol)
inibem a secreção ácida estimulada por refeições e secreção noturna de ácido a um grau
significativamente maior que ARH2s.
- Após ingestão oral, a inibição do ácido é atrasada, porque os IBPs precisam se
acumular no canalículo secretora das células parietais para se ligarem irreversivelmente
às bombas de prótons ativamente secretoras.
- Devem ser tomados antes da primeira refeição do dia.
- São superiores aos ARH2s pois tem capacidade de manter um pH intragástrico superior a
4 por 10 a 14 horas diárias, no alívio completo dos sintomas de pirose.

O uso crônico de altas doses de IBPs pode afetar a absorção de cálcio e vitamina B12.

● Terapia cirúrgica
- A fundoplicatura cirúrgica é a única abordagem que pode corrigir as anormalidades
fisiológicas que contribuem para a DRE.
- A cirurgia antirrefluxo reduz o RGE aumentando a pressão basal do EIE, diminuindo
episódios de relaxamento transitório do esfíncter e inibindo o relaxamento completo deste.
● Terapia endoscópica
- Algumas técnicas têm sido estudadas como alternativa para a terapia anti-secretora ou a
cirurgia antirrefluxo. Assim, essas técnicas compreendem a aplicação na junção
gastroesofágica, de energia por radiofrequência, injeção de agentes de volume ou
implantação de uma bioprótese no EIE.

Tratamento da doença complicada

● Dor torácica e manifestações extra esofágicas:Supressão ácida pelo uso de IBPs é eficiente.
● Estenose péptica do esôfago

5. Compreender as complicações clínicas mais comuns e seu manejo (estenose

do esôfago, anel de Schatzki, esôfago de Barrett).
● úlceras, hemorragias e perfurações: hemorragia grave e perfuração esofágica geralmente estão
associados a úlceras profundas ou esfofagite grave.
● Estenose péptica esofágica: Acontece, geralmente, em pacientes com esofagite de refluxo não
tratada e podem estar ligados ao uso crônico de fármacos anti inflamatórios não esteroidais.
- A formação da estenose é complexa, começando por uma inflamação reversível com edema,
infiltrado celular e congestão vascular que progride para deposição de colágeno e termina
em fibrose irreversível. À medida que a disfagia progride, pirose
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muitas das vezes diminui, refletindo a estenose, que age como uma barreira
ao refluxo adicional.
- A disfagia, geralmente, é limitada aos sólidos.
- Ao contrário da estenose maligna, os pacientes com estenose péptica
tem bom apetite, alteram a dieta e perdem pouco peso.
- Todos os pacientes com estenose devem ser submetidos a endoscopia
oara confirmar a natureza benigna ou maligna da lesão e se necessário,
fazer biópsia para excluir o câncer de esôfago de Barrett.

6. Explicar a epidemiologia e os fatores de risco do esôfago

de Barrett e suas complicações.

● Geralmente é descoberto por exames endoscópicos realizados para a avaliação de

sintomas de DRGE na meia-idade e em adultos mais velhos.
● A média de idade no momento do diagnóstico é 55 anos.
● É uma condição rara em crianças e praticamente inexistente em menores de 5
anos de idade.
● Homens caucasianos predomina a maioria, mas é incomum em homens asiáticos e negros.
● A obesidade, especialmente com adiposidade central, predispõe a doença e está
relacionado com o fato de que a adiposidade central talvez possa aumentar a pressão
intra-abdominal e a elevados níveis séricos de hormônios pró-proliferativos e
diminuição dos níveis de hormônios adiponectina antiproliferativa.
● A DRGE danifica o epitélio escamoso do esôfago, expondo as células
multipotenciais do tronco encefálico nas camadas basais ao suco gástrico, o que
estimula sua diferenciação anormal em células colunares que correspondem a
metaplasia de Barrett.