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O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - CLASSIFICAO, PRINCIPAIS CONSEQUNCIAS E REABILITAO

2008 Trabalho realizado no Estgio de Complemento ao Diploma de Licenciatura em Psicologia pela Universidade Lusada do Porto

Diana Manuela Gomes Cancela

Psicloga Licenciada pela Universidade Lusada do Porto, Portugal Email: di_cancela@hotmail.com

RESUMO Neste trabalho so abordados aspectos diversos relacionados com o Acidente Vascular Cerebral - AVC, nomeadamente a sua definio, incidncia, factores de risco e fisiopatologia; os diferentes tipos de AVC; os problemas associados leso neurolgica provocada por AVC; problemas secundrios e complicaes das leses neurolgicas por AVC; exames complementares de diagnstico; medicao preventiva; a terapia para doentes com AVC; o prognstico nas doenas vasculares cerebrais. Palavras-chave: AVC, tipos, sndromes vasculares, consequncias, reabilitao

DEFINIO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

A expresso AVC refere-se a um complexo de sintomas de deficincia neurolgica, que duram pelo menos vinte e quatro horas e resultam de leses cerebrais provocadas por alteraes da irrigao sangunea (Mausner, 1999). De outra forma, podemos afirmar que o AVC uma doena caracterizada pelo incio agudo de um dfice neurolgico que persiste por pelo menos 24 horas, reflectindo envolvimento focal do sistema nervoso central como resultado de um distrbio na circulao sangunea cerebral. Estas leses cerebrais so provocadas por um enfarte, devido a isquemia ou hemorragia, de que resulta o comprometimento da funo cerebral. Este

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acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (sbito), devido presena de factores de risco vascular ou por defeito neurolgico focal (aneurisma) (Martins, 2002). A presena de danos nas funes neurolgicas origina dfices a nvel das funes motoras, sensoriais, comportamentais, perceptivas e da linguagem. Os dfices motores so caracterizados por paralisias completas (hemiplegia) ou parciais/ incompletas (hemiparsia) no hemicorpo oposto ao local da leso que ocorreu no crebro. A localizao e extenso exactas da leso provocada pelo AVC determinam o quadro neurolgico apresentado por cada utente e, o seu aparecimento normalmente repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporrios ou permanentes (Martins, 2002).

Incidncia Embora a incidncia da doena vascular cerebral tenha vindo a diminuir nos ltimos 25 anos, e se tenham registado na ltima dcada progressos assinalveis em relao s doenas cerebrovasculares, estas continuam a colocar Portugal nos ltimos lugares em relao aos outros pases da Europa (Ministrio da Sade, 1998), sendo o AVC a principal causa de morte no adulto. Segundo dados estatsticos do Ministrio da Sade, no ano de 1994, Portugal ocupou o ltimo lugar relativamente a catorze pases da Unio Europeia com o valor mais elevado de mortalidade por doenas cerebrovasculares, sendo a sua incidncia de 300-400 casos/ 100 000 por ano.

Factores de Risco Os factores de risco aumentam a probabilidade de um acidente vascular cerebral, mas, muitos deles, podem ser atenuados com tratamento mdico ou mudana nos estilos de vida. Os principais factores de risco de AVC so, a arteriosclerose, a hipertenso arterial, o tabagismo, o colesterol elevado, o Diabetes Mellitus, a obesidade, doenas das vlvulas e arritmias cardacas, dilataes do corao, a hereditariedade, sedentarismo, o uso de anticoncepcionais orais e a idade (a probabilidade de ocorrncia de AVC aumenta com a idade). Existem outras causas menos frequentes de AVC como doenas inflamatrias das artrias, alguns tipos de reumatismo, uso de drogas como a cocana, doenas do sangue e da coagulao sangunea. Finalmente, a presena de Acidentes Isqumicos Transitrios (AITs) um factor de risco extremamente importante visto que cerca de 1/3 dos indivduos que sofrem AIT`s acabaro por sofrer um AVC dentro de cinco anos (Martins, 2006).

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Quanto maior for o nmero de factores de riscos identificados no indivduo, maior ser a probabilidade de ocorrncia de AVC.

Fisiopatologia O tecido nervoso desprovido de reservas sendo totalmente dependente da circulao sangunea, pois graas a este que as clulas nervosas se mantm activas, sendo o seu metabolismo dependente de oxignio e glicose. A interrupo deste fluxo numa determinada rea do crebro tem por consequncia uma diminuio ou paragem da actividade funcional dessa rea. Se a interrupo do fluxo sanguneo for inferior a 3 minutos, a alterao reversvel; se esse prazo ultrapassar os 3 minutos, a alterao funcional poder ser irreversvel, originando necrose do tecido nervoso. O AVC pode ser causado por dois mecanismos diferentes: ocluso de um vaso provocando isquemia e enfarte do territrio dependente desse vaso ou ruptura vascular.

TIPOS DE AVC

A determinao do tipo de AVC depende do mecanismo que o originou. Poderemos ter assim dois tipos de AVC, que ainda se dividem em subtipos, como pode ser observado no quadro 1.

Tipos de AVC Isqumico

Hemorrgico

Subtipos de AVC Lacunar Trombtico Emblico Intracerebral Subaracnide Intravascular Subdural

Quadro 1. Tipos de AVC

AVC Isqumico A isquemia diz respeito a qualquer processo durante o qual um tecido no recebe os nutrientes e em particular o oxignio indispensveis ao metabolismo das suas clulas. Assim, o AVC isqumico induzido por ocluso de um vaso ou reduo da presso de perfuso cerebral, seja esta provocada por reduo do dbito cardaco ou por hipotenso arterial grave e sustentada

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(Garett, 1994). Ou seja, quando o tecido cerebral privado do fornecimento de sangue arterial, segue-se um sofrimento celular que, conforme a sua intensidade, poder manifestar-se por uma perturbao funcional. Se esta privao de curta durao (menos de 24horas), a disfuno considerada reversvel. Nestes casos fala-se de Acidente Isqumico Transitrio (AIT). Quando a isquemia persiste para alm desse perodo de 24 horas, podero instalar-se leses definitivas e irreversveis do crebro, caracterizadas pela morte de um grupo de neurnios. Falamos aqui de enfarte cerebral (Habib, 2000).

Trombose Cerebral Um AVC trombtico quando o processo patolgico responsvel pela ocluso do vaso se desenvolve no prprio local da ocluso. Segundo OSullivan (1993), trombose cerebral refere-se formao ou desenvolvimento de um cogulo de sangue ou trombo no interior das artrias cerebrais, ou dos seus ramos. Os trombos resultam da aderncia e agregao plaquetria, coagulao de fibrina e queda da fibrinlise. Existem dois tipos de trombose, a trombose venosa e a trombose arterial. As tromboses arteriais so as mais frequentes, e resultam da presena de material ateromatoso que oclui o lmen de um vaso. As tromboses venosas constituem uma raridade no conjunto dos quadros de patologia vascular cerebral. As tromboses cerebrais so frequentemente precedidas por AIT (cerca de 20% dentro do mesmo territrio arterial).

Embolia cerebral Embolia cerebral define-se como todo o processo em que se verifica a ocluso arterial por um corpo estranho (embolo) em circulao, que so libertados na corrente sangunea e que se deslocam at s artrias cerebrais (O`Sullivan, 1993). Estes cogulos (ou mbolos) formam-se dentro dos vasos sanguneos do crebro, geralmente sobre uma placa de gordura, devido acumulao de colesterol nas paredes das artrias, processo conhecido como arteriosclerose. Os quadros da embolia cerebral instalam-se normalmente de forma sbita. Os sintomas podem repetir-se no tempo com agravamento e melhoria, significando isso embolizao recorrente. A formao de mbolos est vulgarmente associada s doenas cardiovasculares, nomeadamente devido a fibrilhao auricular e outras arritmias. Os mbolos podero ter tambm origem em desordens sistmicas produtoras de mbolos gasosos (cirurgia ou traumatismo), de mbolos gordos (fracturas de ossos) ou de mbolos de origem tumoral.

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As embolias cerebrais so raramente precedidas por AIT mas quando existem no respeitam a mesma rvore arterial.

AVC Hemorrgico A hemorragia cerebral consequncia de um fenmeno inverso ao da isquemia: a extravaso de sangue para fora dos vasos. Quando ocorre uma hemorragia, o sangue pode derramar: Para o interior do crebro, provocando uma hemorragia intracerebral. Para o espao cheio de fludo entre o crebro e a membrana aracnide, provocando uma hemorragia subaracnidea

A hemorragia cerebral, mais do que a isquemia, est relacionada essencialmente com a hipertenso arterial. O aumento crnico da presso nas artrias, sobretudo se ignorado ou mal tratado, conduz a uma fragilizao das paredes arteriais, do que poder resultar uma ruptura e consequente hemorragia (Habib, 2000). A hemorragia pode ocorrer de vrias formas, sendo as principais: - Aneurisma um ponto fraco ou fino na parede de uma artria. Com o tempo estes pontos aumentam com a elevada presso arterial, acabando por rebentar. - Ruptura de uma parede arterial. As paredes arteriais encrostadas de placas (provocadas pela arteriosclerose) perdem a sua elasticidade, ficam rgidas, finas e sujeitas a quebrarem.

Sndromes Vasculares O sangue chega ao crebro atravs das artrias vertebrais e das artrias cartidas internas, que se comunicam atravs do polgono de Willis. Este uma anastomose arterial que fornece o fluxo sanguneo para os hemisfrios cerebrais, sendo formado pelas artrias cerebrais anteriores e posteriores, artrias comunicantes anterior e posteriores e pela cartida interna. Estas artrias possuem paredes muito finas, o que as torna mais vulnerveis a hemorragias. A artria cerebral mais comummente acometida por AVC a artria cerebral mdia (Habib, 2000). A ocluso de diferentes artrias cerebrais origina sndromes vasculares (com os seus sinais clnicos) especficas e caractersticas, de cada artria cerebral envolvida (quadro 2).

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Artrias Artria Cerebral Anterior

Sndromes Clnicos Hemiparsia contralateral, mais acentuada no membro inferior; Perda sensorial contralateral; Alteraes do funcionamento esfincteriano anal e vesical; Manifestaes mentais, que so mais ntidas e estveis se o AVC for bilateral; Alteraes do comportamento, se o AVC do lobo frontal for intenso. Afasia (quando o hemisfrio dominante lesado); Hemiplegia e/ou hemiparsia contralateral, mais acentuada na face e membro superior; Hemianpsia homnima; Hemihipostesia; Apraxia; Alexia. Sndromes sensoriais talmicos; Alteraes de memria (leso bilateral); Hemianpsia homnima; Sndrome de Anton: Cegueira cortical, provocada por leso bilateral dos lobos occipitais associada a agnosia; Dislexia sem agrafia; Hemiplegia fugaz Ataxia Hemiplegia contralateral com hemipostesia e afasia (quando o hemisfrio cerebral dominante lesado); Isquemia retiniana com obnubilao ou perda da viso no olho homolateral; Inconscincia no momento da ocluso; Nota: 40% dos doentes com ocluso da artria tm, antes do AVC definitivo, ataques isqumicos transitrios. Hemiplegia contralateral ou tetraplegia; Paralisia facial; Disartria e disfagia; Sndrome de Hormes homolateral; Perda de conscincia e presena de vertigem. Sinais de leso de nervos cranianos e de conexes cerebelosas homolaterais com sinais sensitivos e motores nos membros contralaterais Sndrome de Weber (leso localizada nos pednculos cerebrais): Paralisia homolateral do nervo oculo-motor comum; Hemiplegia contralateral. Quadro 2. Sndromes resultantes da ocluso das artrias cerebrais (IPAF, 2007)

Artria Cerebral Mdia

Artria Cerebral Posterior

Artria Cartida Interna

Artria Basilar

Artria Vertebrobasilar

MANIFESTAES CLNICAS

O enfarte e a hemorragia tm em comum a sua manifestao clnica mais frequente: a hemiplegia. Nos dois casos, o incio marcado pela ocorrncia brutal ou rapidamente progressiva duma paralisia do hemicorpo contralateral leso. Em caso de enfarte, a hemiplegia instala-se subitamente em alguns minutos ou horas. Em caso de hemorragia, a ocorrncia com frequncia mais dramtica, acompanhada de cefaleias intensas e de vmitos, s vezes uma perda de

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conscincia breve ou que se prolonga para coma. Nestes casos tambm frequente observar igualmente alteraes neurovegetativas, tais como modificao do ritmo cardaco, da tenso arterial, da temperatura corporal, do ritmo respiratrio, acompanhadas por perturbaes da conscincia. Conforme a topografia da leso podero surgir outros sintomas associados hemiplegia: hemianopsia, alterao da sensibilidade do hemicorpo paralisado, perturbao da linguagem quando a leso est localizada no hemisfrio esquerdo e alterao da conscincia do espao e do corpo quando a leso do lado direito (Firmino, 2006).

PROBLEMAS ASSOCIADOS LESO NEUROLGICA PROVOCADA POR AVC

Existem inmeros problemas e alteraes provocados por AVC, dos quais se passam a descrever os seguintes (Bobath, 1990):

Alteraes das funes motoras

- Alteraes do tnus Logo aps o AVC, o hemicorpo afectado apresenta um estado de flacidez sem movimentos voluntrios, ou seja, o tnus muito baixo para iniciar o movimento, no h resistncia ao movimento passivo e o indivduo incapaz de manter um membro em qualquer posio, especialmente durante as primeiras semanas. Em alguns casos a flacidez permanece por apenas algumas horas ou dias mas raramente persiste indefinidamente. Todas estas alteraes levam ausncia de consciencializao e de perda dos padres de movimento do hemicorpo afectado, bem como a padres inadequados do lado no afectado (utilizado como compensao). Assim, o indivduo no consegue rolar, sentar-se sem apoio, manter-se de p, e tem tendncia para transferir o seu peso para o lado so, por falta de noo da linha mdia (Bobath, 1990). Ainda que a hipotonia possa persistir, frequente ser seguida pelo aparecimento de um quadro de hipertonia. Neste quadro verifica-se o aumento da resistncia ao movimento passivo, sendo isto tpico dos padres espsticos. Durante os primeiros dezoito meses a espasticidade vai, gradualmente, desenvolvendo-se com as actividades e esforos realizados pelo indivduo. A espasticidade produz caractersticas tpicas, como as posturas anormais e movimentos estereotipados.

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- Presena de reaces associadas Segundo Bobath (1990), as reaces associadas definem-se como respostas automticas anormais estereotipadas dos membros afectados resultantes de uma aco ocorrida em qualquer parte do corpo, por estimulao reflexa ou voluntria (ex.: tossir, espirrar, esforo), inibindo a funo. Estas reaces podem ocorrer quando o indivduo se esfora para realizar uma tarefa difcil ou quando est ansioso. Quando realiza uma tarefa, como por exemplo o vestir, as reaces associadas podero ser observadas no brao e perna afectadas.

- Perda do mecanismo de controlo postural O mecanismo de controlo postural a base para a realizao dos movimentos voluntrios normais especializados. Este mecanismo consiste num grande nmero e variedade de respostas motoras automticas, adquiridas na infncia, e que so desenvolvidas durante os primeiros trs anos de vidas. Este mecanismo constitudo por trs grupos de reaces posturais automticas, sendo estas as reaces de rectificao (mantm a posio normal da cabea no espao), as reaces de equilbrio (respostas automticas a alteraes de postura e movimento) e as reaces de extenso protectiva (quando as reaces de equilbrio e de rectificao se mostram insuficientes). Num indivduo que tenha sofrido um AVC as reaces posturais automticas descritas no funcionam no hemicorpo afectado, o que impede o indivduo de usar uma variedade de padres normais de postura e de movimento, essenciais para a realizao de actividades funcionais tais como as transferncias, o rolar, o sentar, o manter a posio de p, o andar e a realizao de actividades da vida diria.

Alteraes da funo sensorial

As alteraes sensoriais mais frequentes e observveis nos casos de leso neurolgica do hemicorpo so os dfices sensoriais superficiais, proprioceptivos e visuais. A diminuio e ou abolio da sensibilidade superficial (tctil, trmica e dolorosa), contribui para o aparecimento de disfunes perceptivas (alteraes da imagem corporal, neglect unilateral) e para o risco de auto leses. A diminuio da sensibilidade proprioceptiva (postural e vibratria) contribui para a perda da capacidade para executar movimentos eficientes e controlados, para a diminuio da sensao e noo de posio e de movimento, impedindo e diminuindo novas aprendizagens motoras no hemicorpo afectado.
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So bastante comuns em indivduos que sofreram um AVC distrbios do campo visual (diminuio da acuidade visual, hemianopsia e diplopia). O distrbio visual mais comum a hemianopsia homnima (cegueira da metade nasal de um dos olhos e da metade temporal do outro olho). um dfice visual que contribui para a diminuio do nvel de conscincia e/ou diminuio da noo do hemicorpo afectado.

Alteraes da funo perceptiva

Aps a ocorrncia de AVC podero estar presentes alguns dfices perceptivos. O seu tipo e extenso vo depender do local da leso. As leses do hemisfrio no dominante (para a maioria dos indivduos o hemisfrio direito) produzem distrbios da percepo. Os distrbios podem ser a nvel da figura de fundo, posio no espao, constncia da forma, percepo da profundidade, relaes espaciais e orientao topogrfica. A apraxia e a agnosia so outros dos distrbios frequentes em indivduos que sofreram um AVC. A apraxia consiste na incapacidade para programar uma sequncia de movimentos, apesar das funes motora e sensorial estarem aparentemente conservadas. A apraxia pode manifestar-se de vrias formas, sendo estas, a apraxia ideomotora (gestos); a apraxia ideativa (tarefa); a apraxia do vestir (incapacidade para efectuar as tarefas funcionais do acto de vestir) e a apraxia construtiva (incapacidade para construir modelos a duas ou a trs dimenses). A agnosia, consiste na incapacidade de reconhecer objectos familiares de uso pessoal, e de lhe dar uma funo, ainda que os rgos sensoriais no estejam lesados. Podero igualmente surgir alteraes a nvel da imagem e esquema corporal, onde se incluem o neglect unilateral e falhas na discriminao esquerda/direita.

Alteraes da Comunicao

Os problemas da comunicao so frequentes nos indivduos que sofreram um AVC, por obstruo da artria cerebral mdia no hemisfrio esquerdo. A afasia uma perturbao da linguagem que resulta de uma leso cerebral, localizada nas estruturas que se supe estarem envolvidas no processo da linguagem. Segundo Caldas (1999), existem vrios quadros clnicos das afasias, pelo que se passa a classific-los no quadro abaixo (quadro 3):

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Fluncia do discurso Afasia de Broca Afasia de Wernicke Afasia Global No fluente Fluente No fluente

Compreenso Normal Perturbado Perturbado Normal Normal

Nomeao Perturbado Perturbado Perturbado Perturbado Perturbado

Repetio Perturbado Perturbado Perturbado Perturbado Normal

Afasia de Conduo Fluente Afasia Anmica Fluente

Afasia Transcortical No fluente Motora Afasia Transcortical Fluente Sensorial Afasia Transcortical No fluente Mista

Normal

Perturbado

Normal

Perturbado

Perturbado

Normal

Perturbado

Perturbado

Normal

Quadro 3 -Critrios de diagnstico diferencial das afasias

Alteraes do Comportamento

Os indivduos com leso no hemicorpo esquerdo e direito diferem amplamente nos seus efeitos comportamentais. Os indivduos com leso do hemicorpo direito, tem um comportamento lento, so muito cuidadosos, incertos e inseguros, logo, ao desempenharem tarefas estes apresentam-se ansiosos e hesitantes, exigindo frequentemente feedback e apoio. Eles tambm tendem a ser realistas na avaliao dos prprios problemas. A labilidade emocional geralmente encontrada nos casos de hemiplegia. Os indivduos apresentam emoes instveis, sendo capaz de inibir a expresso das emoes espontneas, que rapidamente alteram o seu comportamento emocional sem qualquer razo aparente.

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PROBLEMAS SECUNDRIOS NEUROLGICAS POR AVC

COMPLICAES

DAS

LESES

Os indivduos com leso neurolgica do hemicorpo esto predispostos ao aparecimento de problemas secundrios e/ou complicaes, relacionados com o seu estado patolgico que frequentemente, funcionam como um obstculo reabilitao dos mesmos.

As complicaes possveis de um AVC incluem: Pneumonia; Formao de cogulos de sangue nas veias das pernas, os quais podem atingir a circulao pulmonar (artria pulmonar), provocando uma embolia pulmonar potencialmente fatal; Infeco do tracto respiratrio; Incontinncia urinria; Obstipao.

Para alm destas complicaes existem ainda alguns problemas motores, problemas estes que surgem como complicao secundria da hemiplegia: Sndrome ombro-mo; Ombro doloroso; Subluxao do ombro; Edema da mo.

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO DO AVC

O diagnstico de Acidente Vascular Cerebral deve ser reforado pelos seguintes exames: Anlise ao sangue (hemograma, glicmia, perfil lipdico) TAC Electrocardiograma Ecocardiograma transtorxico/ transesofgico

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Doppler transcraniano RMN-CE Serologia Lyme e Brucela Puno lombar Biopsia leptomenngia

MEDICAO PARA PREVENIR OS AVCS (Carrol e Brown, 2000)

Embora os AVCs afectem o crebro, as suas causas ocorrem no aparelho circulatrio. por isso que se prescrevem medicamentos para reduzir o risco de AVC a quem sofra de hipertenso, revele nveis elevados de colesterol ou tenha tido um ataque cardaco.

Anti - Hipertensores Os anti - hipertensores actuam no corao e nos vasos sanguneos ou aumentam a eliminao do sal na circulao. Existem numerosos medicamentos contra a hipertenso e frequente tomar-se mais do que um ao mesmo tempo.

Anticoagulantes H duas formas de evitar as leses causadas por cogulos sanguneos, reduzindo assim o risco de um AVC ou cardiopatia: impedir a formao de cogulos (com anticoagulantes) ou dissolver os cogulos j existentes (com trombolticos).

Assim: Anticoagulantes Impedem a formao de cogulos, estabilizam os existentes e evitam que fragmentos de cogulos se separem e bloqueiem um vaso sanguneo. Estes medicamentos podem ser administrados por via intravenosa (como a heparina) para efeito imediato, ou oralmente (como a varfarina); estes ltimos so usados no tratamento preventivo de pessoas de alto risco de AVC. Antiagregantes plaquetrios

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Reduzem a viscosidade das plaquetas, que ajudam na coagulao do sangue. Graas sua aco antiagregante plaquetria, a Aspirina normalmente prescrita na sequncia de um ataque cardaco ou AVC. Medicamentos trombolticos Aumentam as quantidades de uma enzima chamada plasmina, que decompe a fibrina, uma das componentes dos cogulos. Estes medicamentos dissolvem os cogulos que se tenham formado e que estejam a bloquear vasos importantes.

Medicamentos redutores dos lpidos Alguns lpidos (gorduras), como o colesterol e os triglicridos, podem acumular-se no sangue e formar placas nas artrias - aterosclerose. Se estas placas restringirem o fornecimento de sangue ao crebro ou ao corao, pode ocorrer um AVC ou ataque cardaco. Os medicamentos redutores dos lpidos actuam reduzindo o colesterol e /ou os triglicridos do sangue.

TERAPIA PARA DOENTES COM AVC

Os AVCs de consequncias mais graves so os enfartes cerebrais (ou acidentes vasculares isqumicos) e as hemorragias cerebrais. Os primeiros so responsveis por 85% dos AVC e as hemorragias por 10% (Pryse-Philips e Yegappan, 1995 cit in Pais Ribeiro, 2005). Depois da ocorrncia de um enfarte isqumico, de uma hemorragia intracerebral ou de um AIT, deve iniciar-se uma terapia precisa com vista a proteger tanto o crebro normal como o isqumico, quer de outros processos patolgicos recorrentes ou iniciais, quer dos efeitos secundrios do prprio AVC. importante saber que as perturbaes funcionais clinicamente observveis com sequela de uma isquemia cerebral so muito estveis no tempo, pouco ou nada se modificando aps as primeiras semanas que se seguem ao acidente vascular. certo que pode ocorrer uma recuperao parcial da funo no decurso dos meses ou anos que se seguem, em particular graas s tcnicas de reabilitao funcional, mas provvel que esta recuperao ponha em aco mecanismos de compensao que no podem substituir as estruturas destrudas. O tipo de terapia que um paciente com AVC deve receber depende do estado da doena. Existem trs nveis de tratamento de AVCs: preveno, terapia imediatamente aps o AVC e reabilitao ps-AVC.

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As terapias para prevenir o primeiro AVC ou um AVC recorrente baseiam-se no controlo dos factores de risco do indivduo, tais como a hipertenso, a fibrilhao auricular e a diabetes, ou na preveno da formao de cogulos (correco dos distrbios da coagulao sangunea). Segundo Kistler, Ropper e Martin (cit in Pais Ribeiro, 2005), a terapia preventiva deve visar trs grandes objectivos: a) reduzir os factores de risco para atenuar o processo patolgico; b) prevenir AVCs recorrentes pela remoo do processo patolgico subjacente; c) minimizar os danos secundrios do crebro pela manuteno da perfuso adequada da reas marginais s reas afectadas e reduo do edema.

As terapias de AVC agudas tentam parar o AVC enquanto este decorre, dissolvendo rapidamente os cogulos de sangue ou parando a hemorragia. Logo que se estabilize a situao clnica na chamada fase aguda do AVC inicia-se a reabilitao, que consiste em diferentes tcnicas que ajudam a recuperar o mais possvel a funo anterior (como a pessoa era antes). As tcnicas usadas dependem do que deixou de funcionar ou passou a funcionar menos bem no crebro depois do AVC, ou seja, a reabilitao motora para as paralisias, a terapia da fala para as alteraes da linguagem, etc. Algumas queixas desaparecem ou melhoram muito com o tempo e a reabilitao. O propsito da reabilitao ps-AVC superar as incapacidades provocadas pelo acidente. H trs maneiras possveis de o indivduo com leso cerebral poder recuperar as capacidades funcionais perdidas: recuperao espontnea, restituio da funo ou compensao da funo perdida (Pais Ribeiro, 2005). A reabilitao possvel graas enorme capacidade do crebro em aprender e mudar. Hoje em dia sabe-se que as clulas de outras reas do crebro, que no foram afectadas pelo AVC, podem assumir determinadas funes realizadas pelas clulas da rea afectada. A este fenmeno d-se o nome de neuroplasticidade.

A Equipa de Reabilitao Uma vez que um AVC pode afectar tantos aspectos da vida de uma pessoa, a reabilitao deve ser feita por uma equipa de profissionais de sade de diversas reas, sempre que possvel com o envolvimento de familiares e amigos. Para alm do pessoal mdico, enfermeiros e auxiliares que prestam a primeira e fundamental assistncia, o processo de reabilitao de um indivduo que sofreu AVC deve incluir:

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Um fisioterapeuta, que entra em aco logo na primeira fase, assegurando uma posio correcta na cama e numa cadeira, passando depois para os exerccios que ajudaro a recuperar as funes motoras necessrias marcha, como o equilbrio e coordenao, com o objectivo de voltar a ensinar o paciente com AVC actividades motoras simples como andar, sentar, estar de p, deitar e tambm o processo de mudar vrias vezes o tipo de movimento; Um terapeuta ocupacional, que ajuda nas funes fsicas, como a capacidade de se vestir e comer, bem como em actividades de lazer e regresso ao trabalho, se for o caso disso, ajudando assim a pessoa a adquirir o mximo de independncia possvel; Se necessrio, um terapeuta da fala, para ajudar o doente com problemas de comunicao e articulao. O psiclogo / neuropsiclogo, que intervir ao nvel da estimulao e reabilitao cognitiva, podendo tambm trabalhar questes emocionais envolvidas na doena ou recuperao, tanto do paciente como da famlia ou cuidadores.

A Reabilitao Neuropsicolgica Se uma pessoa sofre algum tipo de dano cerebral, uma ou vrias funes cognitivas podem ser afectadas. Para recuper-las ser necessrio empreender estratgias teraputicas especficas para cada tipo de alterao detectada. A Reabilitao Cognitiva o processo que visa recuperar ou estimular as capacidades funcionais e cognitivas do homem, ou seja, (re) construir os seus instrumentos cognitivos.

A reabilitao neuropsicolgica pode ter dois objectivos gerais: 1) favorecer a recuperao de funes, isto , a recuperao da funo em si mesma, dos meios, capacidades ou habilidades necessrias para alcanar determinados objectivos - restituio da funo; 2) favorecer a recuperao de objectivos, trabalhar com o doente para que possa desenvolver e alcanar determinados objectivos usando meios diferentes aos usados antes da leso - substituio ou compensao da funo. De uma forma geral pode afirmar-se que o objectivo principal da reabilitao a optimizao do funcionamento fsico, vocacional e social, depois de uma doena ou dano neurolgico. Munz e Ruiz (1999) propem como objectivos bsicos de um programa de reabilitao neuropsicolgica: 1) proporcionar um modelo que ajude o paciente e a sua famlia a entender o que ocorreu; 2) proporcionar estratgias de treino de competncias para recuperar e compensar os dfices cognitivos, melhorar a actuao do paciente em diferentes situaes sociais

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e ajud-lo a estabelecer compromissos realistas de trabalho e relaes interpessoais; 3 promover um ambiente realista de esperana. Os programas de reabilitao devem sempre ser programas holsticos, desenvolvidos por profissionais, interdisciplinares, com validade ecolgica e utilizando metodologias qualitativas e quantitativas. Nesses programas devem constar exerccios que possam ser aplicados atravs de qualquer meio capaz de representar situaes do quotidiano nas quais o paciente incentivado a concentrar-se, interagir, raciocinar, tomar decises, entender o discurso corrente e expressar sentimentos e pensamentos.

PROGNSTICO NAS DOENAS VASCULARES CEREBRAIS

O prognstico funcional, ou recuperao das funes alteradas pela leso cerebral depende do tipo, extenso e gravidade da leso. Segundo Simn (cit in Pais Ribeiro, 2005), o prognstico mais grave em caso de hemorragia do que de trombose. Outro aspecto importante a considerar no prognstico a idade do doente. O crebro de indivduos mais jovens tem maior adaptabilidade funcional e, por isso, maior potencialidade de recuperao. A ausncia de reflexo oculocefalgiro, incapacidade para virar o olhar para o lado dos membros com paralisia quando em combinao com uma hemiplegia grave, alterao dos reflexos pupilares, e a afeco dos reflexos oculovestibulares so indicao de mau prognstico. Segundo Anderson (cit in Pais Ribeiro, 2005), 23% dos que tm um AVC morrem nos sete dias seguintes, 31% nas trs semanas seguintes e 48% antes do final do primeiro ano aps o AVC. Em resumo, segundo este autor, independentemente do entretanto, cerca de um tero dos doentes morre por causa do AVC e a maioria morre cedo. Quanto mais jovem o doente maior a probabilidade de sobreviver. A recuperao segue uma curva ascendente entre os trs e os seis meses, para alcanar cerca de 85 a 90% da recuperao possvel entre os 12 e os 18 meses. Segundo Simn, os estudos de seguimento de indivduos que sofreram AVC extensos mostraram que s uma pequena parte dos doentes regressa ao trabalho, em consequncia das sequelas fsicas e cognitivas que limitam a aco do indivduo. Segundo Anderson (cit in Pais Ribeiro), um ano depois do AVC, mais de metade dos sobreviventes no evidenciava hemiparesia ou hemiplegia. A recuperao dos doentes visa as reas afectadas e a recuperao deve comear o mais breve possvel. Para alm das consequncias motoras e cognitivas, que so consequncias directas da leso, h alteraes psicolgicas a nvel emocional (ansiedade e depresso), desnimo, assim como de variveis de auto - referncia, tais como, autoeficcia, autoconceito, auto-estima e de suporte social, que vo afectar o empenho do doente na recuperao. A
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diminuio das expectativas por via da interaco das variveis cognitivas, emocionais e fsicas, reduz a motivao do doente para se empenhar na recuperao, sendo mais grave quanto mais avanada for a idade do doente (Pais Ribeiro, 2005).

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