CURSO BÁSICO DE FORMAÇÃO EM

CUIDADOS PALIATIVOS

Identificação da Agonia/Situação de Últimos

Dias de Vida
Isabel Chaves e Castro
Júlia Magalhães
ECSCP Gaia
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AGONIA

• Últimas horas ou dias de vida (habitualmente até 12-14 dias)

• Surge na sequência de doença crónica avançada
• Causas reversíveis excluidas

Surgem novos sintomas e/ou

Mudanças
agravamento dos já
fisiológicas ARS

existentes
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Em Portugal morrem 10,9 pessoas por 1000 habitantes (Prodata, 2020)

Em 2019 morreram em Portugal 111 793 pessoas. (Prodata, 2020)
1 em cada 3 mortes é por doença cardiovascular
1 em cada 4 mortes é por cancro
1 em cada 10 mortes é por doença respiratória
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n=1286 adultos
59% é importante morrer onde deseja
51% desejaria morrer em casa
< 75 anos:
65% prefere morrer em casa
36% morrer numa UCP
29% morrer no hospital
Gomes et al (2013), Preferências e locais de morte em regiões de Portugal em 2010

Local de morte (Observatório Português dos Cuidados Paliativos, 2018)

62% morrem no hospital
26% no domicílio
12% noutros locais
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Objetivos na SUD/SUH

Adequados às necessidades do doente -> Plano de cuidados conjunto

Privilegiar
Conforto Apoio psicológico e espiritual

Alívio imediato de sintomas Comunicação

Evicção de obstinação terapêutica Apoio ao cuidador

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MANIFESTAÇÕES DE SUD/SUH

• Fadiga e fraqueza progressivas • Retenção urinária aguda

• ↓ Ingestão de alimentos e fluidos • Delirium terminal ou agitação

• Dificuldade na deglutição • Sintomas psicoemocionais (ex: ansiedade,

medo/angustia…)

• Presença/↑ secreções orofaríngeas • ↓ do nível de consciência

• Alterações respiratórias (períodos de apneia • Últimas horas com alterações

ou padrão de Cheyne-Stokes) cardiovasculares (hipoperfusão e hipoTA)
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MANIFESTAÇÕES DE AGONIA
PRECOCES (>3 dias antes da morte) TARDIAS (<3 dias antes da morte)
• ↓ Performance status • Períodos de apneia
• ↓ Ingestão oral • Respiração de Cheyne-Stokes
• ↓ Estado de consciência • Secreções orofaríngeas
• Cianose periférica
• ↓ Débito urinário

Especificidade em BAIXA 95%

prever a morte
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Sintomas mais frequentes

55%
45%

26% 25%
14%

Delirium Estertor Dor Dispneia Náuseas e

vómitos
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Agonia – Delirium - Abordagem

Não-farmacológica Farmacológica
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Quadro cognitivo agudo/subagudo Importante conhecer nível cognitivo prévio

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
• Défice cognitivo • Distúrbios da perceção (ex: alucinações)
• Alteração do nível de consciência • Alterações psicomotoras (↑ ou ↓)
• Início agudo (horas a dias) • Alterações no ciclo sono-vigília
• Curso flutuante durante o dia/intervalos lúcidos • Distúrbios emocionais (labilidade, ansiedade)
• Défice de atenção • Sintomas somáticos (incontinência, alteração da
marcha, afasia, tremor, taquicardia, sudorese)
• Pensamento desorganizado
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Delirium - Etiologia

Medicamentosa Abstinência

Tumoral Obstipação

Dor
50% Retenção urinária
Causas
reversíveis
Infeção D. Neurológica

Metabólica Outras
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Agonia – Delirium – Escalas de avaliação

CAM (Confusion Assessment Method)

A. Estado confusional agudo com flutuação “A” e “B”
B. Défice de atenção marcada Delirium
C. Pensamento e discurso desorganizados “C” e/ou “D”

D. Alteração do nível de consciência (hiper ou hipoativo)

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Delirium – Abordagem não-farmacológica

Medidas dirigidas à causa (se identificável) Ambiente, dispositivos, procedimentos….

Ambiente calmo e sono tranquilo Comunicação -> instruções verbais simples +

(iluminação, sons, ajuste do horário da medicação) contacto visual

Acessórios para audição e visão Presença de familiares

1ª Linha
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Delirium – Abordagem farmacológica

Delirium hiperativo 1º Linha: Contenção química
Fármaco Via e dose de administração Indicação
Haloperidol PO / SC / IM / IV → dose IV 2 vezes mais potente que a oral (na formulação IV – Tratamento de 1ª linha
risco de arritmia cardíaca) Dose inicial: 0,5 a 2 mg de 8/8 h ou 12/12 h Titulação de Iniciar doses mais baixas
30 em 30 minutos; 1/1 h e 2/2 h Dose máxima: 20-30 mg/dia em idosos

Olanzapina Oral (orodispersível) - 2,5 a 20 mg/dia, 1 toma ao deitar

Risperidona PO - 0,5 a 2 mg/dia; 1 a 2 tomas/dia até 6 mg/dia; Doses mais baixas em

idosos, Doença renal
crónica e doentes frágeis

Midazolam PO, IV ou SC – oral 0,5 a 2 mg 1/1h ou 4/4h; SC 3 a 5 mg 6/6h ou 1mg/h em Deve ser reservado para
perfusão; máximo 30-80mg/24h Sedação. casos de agitação
psicomotora severa

Levomepromazina PO ou SC - 6,25 até 200 mg/dia em 1 a 2 tomas/dia ou perfusão SC contínua Sedação

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Alterações da nutrição/hidratação
Desinteresse pelos Alterações da Alterações estado de
↓ Ingestão oral ↑ Debilidade
alimentos deglutição consciência

Esclarecer a família Alternativas

“NÃO está a morrer à fome ou à sede”

Forçar alimentação:
- NÃO reverte progressão da doença
- Risco de aspiração e asfixia

↓ de apetite e desidratação são frequentes no fim de vida e:

- São consequência da doença (e NÃO causa)
- NÃO contribuem para ↑ sofrimento
- NÃO aceleram o processo de morte
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Alterações da nutrição/hidratação

VIA ORAL

Água na forma:
↓ Capacidade de
• Semi-líquida (espessante ou gelatina?)
deglutição
• Granizados e frutas congeladas

Nutrição parentérica • Riscos

Sonda nasogástrica ou • SEM evidência que melhore
percutânea a qualidade de vida
• Soroterapia
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Estertor
Ruído que ocorre frequentemente aquando da respiração do doente agónico. É produzido pela
passagem do ar através das secreções e saliva acumuladas na orofaringe, na laringe e na traqueia,
como consequência da diminuição do tónus muscular e da capacidade de deglutição involuntária do
doente agónico. Ocorre em cerca de 45% dos doentes em agonia e é uma fonte de inquietação
frequente para os familiares que confundem habitualmente o estertor com dispneia.

Tranquilizar a família; Butilescopolamina, bólus subcutânea, 20 mg cada 6 – 8

Explicar que não há: horas.
• perigo de engasgamento; Butilescopolamina, perfusão (máximo 120 mg/ 24 horas).
• perceção pelo próprio; Em caso de estertor ligeiro:
• sofrimento associado; Atropina (4 – 10 gotas sublingual)
Ponderar mudar o doente de posição e elevar a Brometo de ipratrópio (3 pulverizações na mucosa oral,
cabeceira a 45o para que não se acumulem secreções. sem inalação pulmonar);
• Se estertor moderado/ grave: Furosemida (20 mg sc).
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Cuidados à boca

Os cuidados à boca e outras mucosas são fundamentais no período da agonia, pois

garantem o conforto geral do doente.

Água na forma: • hidratação oral regular com

• pequenas porções de água semilíquida, gelo, um antissético bucal.
uma gaze húmida • Cuidados de hora a hora
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Agonia – Abordagem
Apoio ao doente e família

A capacidade de comunicação empática e adequada é uma intervenção terapêutica, essencial para atingir
os objetivos de oferecer conforto ao doente e família, bem como para aliviar o seu sofrimento espiritual e
psicossocial. A intervenção de todos os profissionais (médicos, enfermeiros, assistente social, psicólogo,
terapeuta, voluntários) deve ser coordenada e focada na prioridade do conforto do doente e seus
familiares. Numa fase de elevado impacto emocional para as famílias, é importante haver concordância
relativamente à informação que é transmitida pelos diferentes profissionais de saúde, uma vez que
minimiza o risco de mal-entendido ou confusão pelo doente e familiares.
Palliativecareguidelines.scot.nhs.uk [homepage na Internet].
Healthcare Improvement Scotland: Scottish Palliative Care Guidelines; http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/
Blinderman CD, Billings JA. Comfort care for patients dying in the hospital. N Engl J Med. 2015; 373:2549-61.
Ngo-Metzger Q, August KJ, Srinivasan M, Liao S, Meyskens FL Jr. End-of-Life care: guidelines for patient-centered communication. Am Fam
Physician. 2008; 77:167-74.
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Agonia – Abordagem

Quarto do doente
- Adequar a luz, ambiente e objetos pessoais tendo em vista o
conforto do doente
- Restringir/adaptar o número de visitas
- Remover equipamento desnecessário
- Adicionar cadeiras ao quarto, se necessário
- Reservar espaço tranquilo para a família
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Agonia – Abordagem
Profissionais

- Revisão regular do Plano Individual e Integrado de Cuidados por toda a

equipa e equipas;
- Relembrar a equipa de que todas as ações devem garantir a dignidade e o
conforto do doente;
- Relembrar a equipa que a unidade de cuidado é o doente e a família;
- Preparar a equipa para a continuidade de cuidados;
- Garantir a presença da Equipa no apoio ao doente e aos familiares;
- Oferecer apoio espiritual
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Agonia – Abordagem

O doente
- Posicioná-lo de forma confortável;
- Honrar pedidos culturais, espirituais e rituais religiosos;
- Descontinuar monitores (ex. oximetria), aparelhos (ex. sonda
nasogástrica), testes (ex. análises) ou tratamentos desnecessários;
- Descontinuar medicação que não ofereça conforto ao doente e iniciar
medicação com esse objectivo;
- Garantir que o doente está calmo e confortável.
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Comunicação e apoio ao doente e à família

DI S P O N I B I L
IDADE para
• Termos técnicos ouvir as pre
ocupações
• Envolver a família
• CONFERÊNCIA FAMILIAR Facilitar processos de decisão complexos
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Comunicação e apoio ao doente e à família

Explorar:
• Informação que tem relativamente à sua situação clínica

“O que lhe disseram relativamente ao

seu problema?”

• Qual a informação que gostaria (ou não) de saber

• Preocupações e expectativas
• Quais os familiares que devem estar envolvidos no processo
de decisão de cuidados
• Receios ou medos relativamente à doença/fim de vida
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Comunicação e apoio ao doente e à família

Fornecer informação simples e compreensível

• “Tiros de aviso” Preparação emocional

“Nós também estamos preocupados e tudo faremos para promover o melhor bem-estar”
“Gostávamos de lhe dar mais informações e rever algumas medidas que podemos oferecer”

• Prioridade é que fim de vida ocorra de modo tranquilo, com conforto e dignidade

“Não há mais nada a oferecer”

“Chegou a altura para parar o tratamento e não investir”

“Considera que é altura para oferecer um tratamento diferente, focado nas suas queixas?”
“Continuarei a estar presente para o ajudar”
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Comunicação e apoio ao doente e à família

Compreender qual a informação que foi Pontos que necessitam de

retida e compreendida pelo doente/familiares esclarecimento adicional

Comunicação não-verbal

Componente espiritual Mnemónica SPIRIT

• Spiritual belief system

• Personal spirituality
• Integration with a spiritual community
Antecipar situações de • Ritualized practices and restrictions
ansiedade (últimas horas • Implication of medical care
de vida)
• Terminal-events planning
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Passos a não esquecer na abordagem

1. Reconhecer situação de últimas horas/dias de vida e registar:

- Estado mental/neurológico
- Sintomas presentes
- Capacidade de deglutição
- Presença de sondas
- Trânsito intestinal/obstipação

2. Abordar a espiritualidade e necessidade de apoio emocional

3. Comunicar com o doente e família:
- Expor a situação clínica
- Registar as preferências do doente
- Perceção de barreiras e obstáculos

4. Prescrever medicação antecipatória (SOS) e antecipar crises sintomáticas

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Passos a não esquecer na abordagem

5. Simplificar terapêutica, evitando procedimentos e tratamentos geradores de

desconforto

6. Abordar questões de hidratação/nutrição/cuidados à boca

7. Definir um plano individual de cuidados com o doente e família (alterar

objetivos e privilegiar o conforto)

8. Rever regularmente o plano e informar os outros membros da equipa

9. Se necessário, pedir apoio da equipa de Cuidados Paliativos

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CASO 1

Utente com 68 anos, diagnosticado com adenocarcinoma da próstata, com metástases

pulmonares, ósseas e hepáticas. Algaliado.
Reside com esposa, única cuidadora. Tem um filho que o visita de forma esporádica.
Aquando da nossa visita:
Utente no leito, com recusa alimentar, com períodos de consciência, olhos fechados,
estertor. Refere não ter dor, mas que prefere estar com os olhos fechados e passar mais
tempo a dormir. Débito urinário 150ml/24h. Segundo cuidadora com períodos de agitação
psicomotora.
Denota-se um sofrimento existencial marcado.
Esposa muito cansada.
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CASO 2

Mulher, 83 anos, com diagnóstico de neoplasia

gástrica ulcerada, com diagnóstico em setembro
2021.
Antecedentes de AVC (2018), síndrome depressivo,
síndrome demencial.
A filha assume-se como cuidadora.
Aquando da nossa visita:
Utente confinada ao leito desde o fim de semana
anterior, com episódios de engasgamento, sem
trânsito intestinal. Recusa alimentar, num contexto
de vómitos de difícil controle.
Períodos de confusão, com abertura espontânea
dos olhos.
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

Nome do palestrante
Contacto(?)