Programa de P Ps Gradua Graduao em Sa Sade Coletiva

Introdu Introduo a Epidemiologia

Universidade Federal do Rio de janeiro

ESTUDOS SECCIONAIS
Mario Vianna Vettore

Epidemiologia
Estudo da ocorrncia e distribuio de estados ou eventos relacionados sade em populaes

especficas, incluindo o estudo dos determinantes que influenciam tais estados, e a aplicao deste

conhecimento para controlar problemas de sade.

Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International Epidemiological Association. Oxford University Press. Introduo a Epidemiologia

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Estudos epidemiolgicos
ESTUDOS DESCRITIVOS Populacionais correlao ecolgicos Estudo de caso ou srie de casos Inquritos transversais ou estudos seccionais ESTUDOS ANALTICOS ESTUDOS OBSERVACIONAIS Coorte, Caso-controle e Hbridos ESTUDOS DE INTERVENO Ensaio Clnico e Ensaio Comunitrio
Introduo a Epidemiologia

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Estudos Epidemiolgicos
Epidemiologia Descritiva
Descrever a frequncia e a distribuio de caractersticas/exposies e doenas/agravos sade.

Epidemiologia Analtica
Determinar a associao estatstica entre exposies (fatores de risco) e doenas/agravos sade. Estabelecer inferncias causais entre exposies e doenas/agravos sade.
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Prevalncia

Doentes Populao do estudo

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Doentes Expostos

Doentes No Expostos

No Doentes No Doentes Expostos No Expostos

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Estudos Seccionais
Estudo epidemiolgico observacional, descritivo, caracterizado pela observao direta de indivduos em uma nica oportunidade. Caracteriza-se pela observao de exposio(es) e desfecho(s) simultaneamente de uma amostra de uma populao bem definida.

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Estudos Seccionais
Caractersticas Todas as medidas so feitas em um nico momento do tempo, sem perodo de seguimento. Classificao simultnea dos exposio(es) e desfecho(s). participantes ou para

Populao definida geograficamente alguma(s) caracterstica(s) especfica. Caracterizao da poca do estudo.

segundo

Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International Epidemiological Association. Oxford University Press. PPGPPG-SC

Introduo a Epidemiologia

Estudos Seccionais
Perdas e eventos na coorte populacional
Fotografia de casos e no casos prevalentes

Exposies No se alteram: etnia Podem se alterar: hbitos alimentares

Coorte hipottica

Momento do estudo
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Estudos Seccionais
Objetivos Observar a magnitude de doenas ou agravos sade e de caractersticas da populao. Descrever seus padres de distribuies. Estimar a prevalncia de doenas ou agravos sade em subgrupos populacionais com caractersticas distintas dentro da mesma populao investigada. teis para doenas comuns e razoavelmente longas.
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Estudos Seccionais
Objetivos Fornecer evidncias empricas capazes de gerar hipteses epidemiolgicas. Existe alguma caracterstica em comum entre os indivduos que apresentam o agravo estudado? Estabelecer associaes entre exposies e doenas ou agravos sade (limitados para testar hipteses).

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EXEMPLOS Prevalncia de HA na Ilha do Governador - RJ

Estrato de renda baixa Estrato de renda mdia Estrato de renda alta

Homens 19,8 %

Mulheres

Homens 23,8 %

Mulheres

Homens 24,8 %

Mulheres

31,2 %

25,1 %

22,2 %

Fonte: Hipertenso arterial na Ilha do Governador II - Prevalncia. Cadernos de Sade Pblica, 1995;11(3):389-94. Introduo a Epidemiologia

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Estudos Seccionais
Perspectiva analtica de estudos seccionais

Comparao dos nveis de uma exposio entre grupos

com ou sem uma doena. Comparao da frequncia de uma doena entre indivduos com diferentes nveis de uma exposio.
Doentes expostos Doentes no expostos
Populao Amostra

No doentes expostos No doentes no expostos

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Estudos Seccionais
Finalidades Inquritos populacionais Planejamento e avaliao de polticas pblicas em sade. Caracterizao da magnitude e distribuio de

doenas e agravos sade e alocao de recursos nos diferentes nveis de ateno sade.

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Estudos Seccionais
Protocolo e planejamento Introduo Definio dos objetivos geral e especficos Necessidade, importncia cientfica e social Reviso do conhecimento (literatura)

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Estudos Seccionais
Protocolo e planejamento Metodologia populao e amostra Definio da populao-alvo Seleo dos indivduos: Critrios de eleio Procedimentos de seleo (plano amostral) e tamanho da amostra Tamanho de amostra: preciso das estimativas e poder dos testes
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Estudos Seccionais Protocolo e planejamento

Metodologia - dados: Fontes de informao Procedimentos e instrumentos de coleta Critrios de classificao e diagnstico Definio do(s) agravo(s) e exposio(es) Registro e armazenamento dos dados

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Estudos Seccionais Protocolo e planejamento

Metodologia Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa Manuais de instrues: descrio detalhada de todos os procedimentos a serem realizados, desde o cuidado com equipamentos at a descrio da tcnica e registro da medida

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Estudos Seccionais Protocolo e planejamento

Metodologia Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa Manuais de instrues: para questionrios padronizados e pr-codificados por entrevistas e que orientaes

instrues de como as perguntas devem ser feitas (padronizadas) devem ser dadas, caso participante no compreenda
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Estudos Seccionais
Protocolo e planejamento Metodologia controle de qualidade Seleo e treinamento de examinadores, entrevistadores e supervisores de campo Certificao do entrevistador: leitura correta dos itens, com a mesma forma de leitura e sem informaes adicionais, pulos adequados e no deixar de perguntar nenhum item Re-certificao: durao do inqurito
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Estudos Seccionais Protocolo e planejamento

Metodologia controle de qualidade Superviso do campo e controle estatstico Condutas para resoluo de problemas no campo Reunies peridicas Replicao de blocos do questionrio ao longo do estudo Relatrios parciais com dados preliminares
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Estudos Seccionais Protocolo e planejamento

Metodologia Aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa Anlise Hipteses operacionais Parmetros desejados Mtodos quantitativos (estatsticas)
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Estudos Seccionais Protocolo e planejamento

Aspectos administrativos Recursos financeiros e financiamento Cronograma de atividades Material (armazenamento e destino) Aprovao dos indivduos Termos de consentimento livre e esclarecido

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Estudos Seccionais Vantagens em relao aos estudos descritivos

Adequada estimativa de prevalncia e distribuio das doenas na populao Especificamente No so sujeitos a falcia ecolgica - Ecolgicos Distribuio de exposies em no casos - Estudo de casos

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Estudos Seccionais Vantagens em relao aos estudos analticos

Relativamente rpidos de execuo e menor custo Possibilitam associaes quando a exposio de interesse alguma caracterstica permanente ou com certa estabilidade nos sujeitos (cor da pele, peso ao nascer, nvel de escolaridade)
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Estudos Seccionais Vantagens em relao aos estudos analticos

Especificamente No preciso esperar a ocorrncia dos desfechos e no h perdas de seguimento estudos de coorte e ensaios clnicos Certeza de que doentes e no doentes pertencem a mesma base populacional estudos caso-controle
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Estudos Seccionais Limitaes descritivas

Inadequados para estudar doenas raras em

amostras da populao em geral

C C C C C

Populao

Amostra

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Estudos Seccionais Limitaes descritivas

Permite pouco conhecimento sobre a histria natural da doena e prognstico
Perdas e eventos na coorte populacional Fotografia de casos e no casos prevalentes

Exposies No se alteram: etnia Podem se alterar: hbitos alimentares

Coorte hipottica

Momento do estudo

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Estudos Seccionais Limitaes descritivas

Vis amostral em funo da durao da doena
Casos de longa durao so super-representados Doenas crnicas e de pouca gravidade Casos de curta durao so sub-representados Doenas agudas e doenas crnicas graves
Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology. Lippincott Williams e Wilkins. PPGPPG-SC Introduo a Epidemiologia

Estudos Seccionais Vis amostral em funo da durao da doena

A
Idade 20 anos com diagnstico da doena

bito aos 80 anos

B
Cura ou bito aos 21 anos

A&B Chances diferenciadas de incluso em estudos seccionais ao longo de 60 anos

Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology. Lippincott Williams e Wilkins. PPGPPG-SC Introduo a Epidemiologia

Estudos Seccionais Limitaes analticas

Difcil estabelecer relao causal (mesmo que existente).

E D

D E

Realizao do estudo

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Estudos Seccionais Limitaes analticas

Sujeitos ao fenmeno de causalidade reversa. Dilema chicken or egg.

E D

D E

Realizao do estudo
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Estudos Seccionais Exemplo de Causalidade reversa

Observou-se maior frequncia de indivduos com sintomas de doenas cardiovasculares (DCV) entre os fisicamente inativos do que entre os indivduos ativos. Ser que a inatividade fsica um fator de risco ou ser que os indivduos que tem sintomas de DCV tornaram-se menos ativos devido doena?
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Estudos Seccionais
Exemplo de Causalidade reversa
80 saudveis Trabalho A exposio mais nociva 80 saudveis 100 trabalhadores 20 sintomas respiratrios 95 saudveis Trabalho B exposio menos nociva 100 trabalhadores 5 sintomas respiratrios 10 trocaram de emprego A para B 10 doentes

95 saudveis 15 doentes

x
RP em X = (20/100 / 5/100) = 4,0 RP em Y = (10/90 / 15/110) = 0,8

Hennekens CH & Buring JE 1987. Introduo a Epidemiologia

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Estudos Seccionais Limitaes analticas

Durao da exposio influencia na participao de um doente exposto
Associao superestimada Exposio Doena

No aumenta o risco para o incio da doena Exerce um efeito protetor para a gravidade da doena

Quando a exposio protetora e prolonga a vida do indivduo, ela ser mais comum nos doentes.
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Estudos Seccionais Limitaes analticas

Exposio associada a gravidade da doena influencia na participao de um doente exposto
Associao subestimada Exposio Doena

Diminui a durao da doena e a torna mais letal Exerce um falso efeito protetor para a ocorrncia da doena

Interpretao equivocada como fator de proteo, pois ser pouco frequente entre os doentes.
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Frequncias de doena e exposio observadas em um estudo seccional

Frequncias Expostos No Expostos Total

Doentes A C A+ C

No Doentes B D B+D

Total A+B C+D N

Prevalncia = (A+C) / N Prevalncia de doena entre os expostos = A / (A+B) Prevalncia de doena entre os no expostos = C / (C+D)
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RAZO DE PREVALNCIAS (RP)

D ND T E a b a+b NE c d c+d T a+c b+d

Em estudos nos quais os doentes so casos prevalentes podemos apenas estimar a proporo de doentes entre os expostos (PE) e entre os no expostos (PNE) e a razo de prevalncias.

a PE a RP = = +b c P_ E c+d
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Razo de prevalncias No necessariamente um estimador adequado de uma razo de riscos (estudos longitudinais de coortes). Razo de riscos quantifica quantas vezes maior o risco dos expostos em desenvolverem a doena quando comparados com os no expostos Razo de prevalncias estima quantas vezes mais os expostos esto doentes quando comparados aos no expostos, na poca do estudo seccional
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RAZO DECHANCES PREVALENTES (RCP)

A interpretao do OR de prevalncia, ou razo de chances de prevalncia a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto , quantas vezes maior a chance de estar doente entre os expostos em relao aos no expostos

a a ad RCP = c = b = b c bc d d

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Tcnicas Multivariadas
Utilizadas para elucidar uma associao de interesse principal entre um fator de exposio e um agravo, que pode estar sendo confundida ou modificada por outras variveis Estratificao anlise da relao de interesse principal nas categorias de outras variveis Modelagem matemtica consiste em submeter o conjunto dos dados a algoritmos de clculo que estimam coeficientes de regresso, de acordo com os chamados modelos lineares ou no lineares.
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Associao entre Consumo de Psicofrmacos e variveis Sociodemogrficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regresso Logstica (ORa), Intervalos de Confiana (IC) e p-valor
Varivel Gnero feminino masculino Escolaridade baixa alta Renda 0-3 SM + 3 SM ORb 2,26 1 2,58 1 2,20 1 IC 1,28-4,04 1,52-4,41 p-valor <0,001 <0,001 ORa 2,12 1,41 IC 1,17-3,85 0,76-2,56 p-valor 0,01 0,28

1,31-3,72

<0,001

1,60

0,92-2,78

0,09

Fonte: Almeida LM et al. Cad. Sade Pbl. 10(1):05-16. 1994. Introduo a Epidemiologia

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Associao entre Consumo de Psicofrmacos e variveis Sciodemogrficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regresso Logstica (ORa), Intervalos de Confiana (IC) e p-valor
Varivel I dade 55 - + 35 54 14-34 Sit. Conjugal separ./vivo casado solteiro ORb IC p-valor ORa IC p-valor

4,21 2,25 1

2,21-8,05 1,21-4,21

<0,001 0,01

2,51 1,76

1,16-5,46 0,89-3,49

0,02 0,10

6,67 2,86-16,67 <0,001 2,27 1,08-4,76 0,02 1

3,60 1,93

1,30-9,97 0,81-4,67

0,01 0,14

Fonte: Almeida LM et al. Cad. Sade Pbl. 10(1):05-16. 1994.

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Inquritos Populacionais
EUA
National Health Interview Survey NHIS Incio 1957, anual, amostra de 40 mil domiclios 102 mil pessoas. Entrevistas sobre doenas, acidentes, incapacidades e uso de servios. National Health and Nutrition Examination Survey NHANES Incio em 1971, com exame fsico e dosagens biolgicas. Contnuo desde 1999.
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Inglaterra
Survey of Sickness Entre 1943 e 1952. General Household Survey GHS Incio 1971, monitora condies comportamentos e uso de servios.

de

sade,

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INQURITOS POPULACIONAIS
Brasil
Inqurito pioneiro em Ribeiro Preto - Carvalheiro Dcada de 70, morbidade referida e uso de servios Pesquisa de Oramento Familiar POF Em 1987 e 1996. Gasto familiar ou individual privado com ateno mdica. Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio PNSN Em 1989. Informaes sobre sade, nutrio e uso de servios de sade. Pesquisa Nacional sobre demografia e sade Em 1986, 1991, 1996.
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INQURITOS POPULACIONAIS
Brasil
INCA 2002-2003. 1 Inqurito sobre prticas preventivas e prevalncia de comportamentos relacionados sade em 15 capitais e DF. Vigitel Em 2006. Sistemas de vigilncia de fatores de risco para doenas crnicas. Inqurito telefnico em 26 estados e DF com 54 mil indivduos. Pesquisa Mundial em Sade - FIOCRUZ
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INQURITOS POPULACIONAIS
Brasil
PNAD Acordo entre United States Agency for International Development (USAID) e Interamerican Statistical Institute (IASI), incorporando recomendaes das ONU, prope inquritos em pases latino-americandos. O Brasil adere e cria a PNAD em 1967, que se torna anual aps 1971.

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INQURITOS POPULACIONAIS
Brasil
PNAD 1998 Morbidade referida (auto-avaliao, restrio de atividades por motivo de sade, incapacidade funcional fsica, doenas crnicas), cobertura por planos de sade e uso de servios hospitalares. 2008 Acrscimo de tabagismo, sedentarismo, violncia, uso de cinto de segurana, acidentes de trnsito, atendimento domiciliar de emergncia e ESF.

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OBRIGADO PELA ATENO