DIABETES MELITO

Bioquímica Clínica II Dia-betes
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Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas
CCS - UFSM Séc. VI – gosto da urina

1848 →von Felhing – introduziu o

reagente para pesquisa da glicose

Diabetes melito 1869 → Langerhans – descobriu as

ilhotas celulares no tecido pancreático

1880 – Lancereaux – autópsias com

(Diabetes mellitus)
mellitus)
graves lesões no pâncreas

1921→Banting e Best
extrato de

pâncreas → isletina (INSULINA)

1926 → insulina cristalina

1936 →adição protamina- zinco
prolonga ação
1951-52 → insulinas lentas

Metade dos índios Pima do Arizona são obesos

MAIS ALTA PREVALÊNCIA DE DM DO MUNDO


– 67% dos homens e 73% das mulheres 3 a causa de morte nos EEUU
 HIPERGLICEMIA
Estimativas
Fatores de Risco
•Gasto mundial em 2007- US$300 bilhões
Obesidade
•OMS - 1985 – 30 milhões de casos Gravidez
• 2005-300 milhões Anticoncepcionais orais
2025 – 500 milhões de diabéticos Estresse
histórico familiar
•Nações em desenvolvimento:80% da população Hipertensão
de diabéticos do planeta Sedentarismo

•Pandemia

•Grupo de risco - aumentando

HIPERGLICEMIA

• DIABETES MELLITUS - + COMUM

Grupo de distúrbios metabólicos do metabolismo
glicídico, no qual, a glicose é subutilizada
produzindo hiperglicemia

Produção deficiente
INSULINA
Problemas na utilização
•Pacientes diabéticos representam 30% dos pacientes que internam em Unidades
Coronarianas Intensivas com dor precordial. Resistência a ação da insulina
•Principal causa de amputações membros inferiores e de cegueira adquirida
•26% dos pacientes em programas de diálise são diabéticos

Diabetes Mellitus (DM)

-Crônica
-Várias causas
-Metabolismo
desordenado de
carboidratos,
proteínas e
gordura;
-Associada a
lesões e disfunções
de vários órgãos
HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
Sintomas Categorias de Diabéticos:
Hiperglicemia
Polifagia
Polidpsia
Diabetes Mellitus
Poliúria
Perda de peso
Cãimbras: perda de eletrólitos Tipo 1
Cansaço
Perda de visão Tipo 2

Glicose x Diabetes

Tipo 1 Tipo 1

instável Aparecimento Agudo ou Subagudo em jovens

diabetes juvenil (- de 20 anos)
tendência a cetose – Destruição das céls β
10 a 15% dos casos • Anticorpos Anti-insulina e Anti-ilhotas
poliúria, polidipsia, polifagia – Ausência de Insulina
– Crises não tratadas:
perda de peso lipogênese lipólise • Naúseas, vômitos, desidratação, coma e
glicosúria morte
• Forma dos sintomas - BRUSCA
 Receptores ligam-se
a insulina rapidamente

•Alta especificidade
•Alta afinidade

Tipo 2
Tipo 2
meia idade
estável
sinais clínicos moderados •número de receptores (downregulation)
ind. obesos - + de 40 anos •Produção de Ac contra os receptores de insulina
com histórico familiar •Síntese de insulina com a sequência de aa anormal
níveis de insulina podem ser:
Normal
Aumentado
Diminuído
raramente apresenta cetoacidose
 Diabete melitos – Tipo 1
Resistência periférica à insulina - DM 2
•Destruição das células β do pâncreas com absoluta
deficiência de insulina;
Fatores que reduzem a resposta periférica à insulina:
•Processo patológico auto-imune; início abrupto

•5 – 15 % do total dos pacientes diabéticos

•jovens •anticorpos antiinsulina,

•auto-anticorpos específicos para os receptores insulínicos,
•“down-regulation” dos receptores insulínicos causada por
Diabete melitos – Tipo 2
hiperinsulinismo,
Resistência a insulina e deficiência relativa de insulina •excesso de hormônios (glicocorticóides, hormônio de crescimento,
(estilo de vida diferenciado); contraceptivos orais, progesterona, tiroxina, catecolaminas)

Idiopática (sem causa definida);

85 – 95% dos pacientes

HIPERGLICEMIA
• DIABETES MELLITUS
• Episódios Hiperglicêmicos:
– CETOACIDOSE E COMA HIPEROSMOLAR
– Complicações Crônicas: Figura 1
• RETINOPATIA
• ANGIOPATIA
• NEFROPATIA
• NEUROPATIA
• INFECÇÕES
• HIPERLIPIDEMIA
• ARTERIOSCLEROSE (infarto, gangrena)

Coma Hiperosmolar não-cetônico Cetoacidose Diabética

Ocorre principalmente em diabéticos do Fatores desencadeantes:

Tipo 2, desenvolvendo-se com lentidão ao
longo de dias ou semanas. infecções
traumas
infarto do miocárdio
Glicemia extremamente alta, acompanhada omissão de insulina
de desidratação grave e osmolaridade
Todos os distúrbios são em consequência
elevada, mas sem cetose ou acidose direta ou indireta da falta de insulina
 DM - CONSEQÜÊNCIAS
• A deficiência insulínica afeta o
metabolismo da glicose, lipídeos, proteínas,
potássio e fosfato.
• ↓ Glicogênese
• ↑ Glicogenólise e Gliconeogênese
• Glicosúria

Complicações possíveis:
Acidente vascular cerebral
Complicações Tardias
Infarto agudo do miocárdio
Insuficiência renal
Cegueira  Microanginopatia: anormalidades nas
Amputações paredes dos pequenos vasos
Morte prematura  Retinopatia: pode levar a cegueira
 Neuropatia: diarréia, hipotensão
Transplante de pâncreas postural, impotência, úlceras neuropáticas
reverter, estabilizar a evolução das do pé
complicações secundárias do DM (90% de sucesso, hoje)

úlceras neuropáticas do pé
 Retinopatia diabética
•40% dos pacientes diabéticos
• principal causa de cegueira em pacientes entre 25 e
74 anos
•o controle da glicemia pode  a incidência de
retinopatia em 76%

Neuropatia diabética
• complicação mais frequente e precoce do D M podendo
atingir 80 a 100% dos pacientes a longo prazo
• O “pé diabético” é a principal lesão de extremidade
decorrente da neuropatia, e da doença vascular periférica.
•Pacientes diabéticos ⇒ 15 vezes maior risco de sofrer amputações

 Nefropatia: evolui para insuficiência

renal, no início hiperfunção do rim,
associado a aumento da TFG, aumento
do tamanho do glomérulo e
microalbuminúria. No estágio tardio,
aumento da proteinúria e um declínio
da função renal – uremia.

 Aterosclerose Acelerada:
hiperlipidemia e aumento da glicação
das proteínas. Hipertrigliceridemia
com aumento de VLDL e diminuição de
HDL
I – no diagnóstico da DM
II – fase silenciosa; lesões renais; EUA – normal
III – nefropatia incipiente; níveis altos de EUA
IV – proteinúria; nefropatia clínica
V – insuficiência renal terminal

Diabetes Gestacional Diabetes Gestacional

É a tolerância anormal transitória à glicose A medida que aumenta o número de filhos, aumenta a
durante a gravidez. probabilidade de desenvolver o Diabetes

As células adiposas tem sensibilidade diminuída a insulina

Adaptação metabólica gravídica relativa aos glícidios:

Fatores de Risco:

 glicose e aa Obesidade
 insulina Antecedentes familiares
Gestações anteriores
estresse
 Diabetes Gestacional Mecanismos alternativos de fornecimento
de energia:
1 a 20% das gestantes
Glicogenólise, gliconeogenese, hidrólise de tg
podendo ou não persistir
Aumento de ácidos graxos e corpos cetônicos
maioria TOTG volta ao normal (podem atravessar a placenta)
50%- diabetes mellitus - 7 anos +tarde
Consequências :
hiperglicemia não controlada:
morte intra-uterina Aumento de má formação congênita
e mortalidade perinatal
má formação fetal
risco aumentado de toxemia Diagnóstico precoce e controle glicídico meticuloso

CRITÉRIOS PARA TRIAGEM EM

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL ASSINTOMÁTICOS
• Todas as pessoas acima de 45 anos
Dosagem de Glicose
• Obesidade
Diagnóstico: valor da hiperglicemia;
Hiperglicemia: principal manifestação da desordem do metabolismo • Parentesco em primeiro grau diabético
de carboidratos;
A hiperglicemia é uma conseqüência do distúrbio metabólico e não a • Grupos étnicos de alto risco
sua causa.
• História de macrossomia fetal (> 4Kg) ou DMG
• Hipertensão (140/90)
Para diagnóstico, em duas ocasiões diferentes • CO-HDL ≤ 35 mg/dL e TRIG ≥ 250 mg/dL
• Teste prévio de glicemia de jejum inapropriada
Níveis superiores a 126 mg/dl provocam alterações microvasculares com ou tolerância a glicose alterada
elevado risco de doenças macrovasculares

CRITÉRIOS ACEITOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DM

Sociedade Bras. Endocrinologia(2006)

-sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal

acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl. (aquela
realizada a qualquer hora do dia, independentemente do
horário das refeições)

-glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois).

Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico
deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia

-glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima

de 200mg/dl
 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
O Laboratório Clínico e o Diabetes Mellitus

Diagnóstico Glicose

Glicosúria
Monitoramento Frutosamina
Hemoglobina Glicada

Micro-albuminúria
Diagnóstico das Proteinúria
complicações Creatinina

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

A Glicemia de Jejum é o teste

Consenso Brasileiro de Diabetes
preferido por ser mais fácil de
realizar, mais conveniente, mais aceito Associação Americana de Diabetes

pelo paciente e com um custo

mais baixo, porém que deve ser
Para diagnóstico, em duas ocasiões diferentes
mais utilizado e divulgado

Inferior a 99 mg/dL

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Glicemia Plasmática Casual

em casos de emergência é a dosagem requerida
Cetonas na urina/plasma
– NORMAL: < 140mg/dL Corpos cetônicos (acetona,
– DIABÉTICOS: Acima de 200 mg/dL acetoacetato e β-hidroxibutirato) podem
acumular-se no plasma dos diabéticos.
Para converter mg/dl para mmol/L
Hálito cetônico

Multiplica-se pelo Fator 0,0055

 INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Glicosúria Glicemia Pós-Prandial

Qdo a concentração de glicose sanguínea
ultrapassa o limiar renal. Determinação da glicemia 2 horas após uma refeição
O nível de glicose na urina é o reflexo da
Recomenda-se também a determinação no jejum
glicemia integrada durante o tempo de
formação da urina e não reflete o nível exato
da glicose sanguínea no momento da análise

Diagnóstico do Diabetes Mellitus INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Gestacional
Atual • DIAGNÓSTICO DE DIABETES
MELLITUS EM GESTANTES
1. Rastreamento: 24 a 28 semana
1º consulta: GJ < 85mg/dL NORMAL JEJUM < 105 mg/dl
2º consulta: GJ < 85 mg/dL NORMAL 1 HORA < 190 mg/dl
2 HORAS < 165 mg/dl
2. Diagnóstico: TOTG 75g/2h
3 HORAS < 145 mg/dl
< 140mg/dL - NORMAL
140 a 199 mg/dL - Intolerância a Glicose
> 200 mg/dL - DG Diagnóstico: 2 ou mais desses limites
ultrapassados

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL Teste Oral de Tolerância a Glicose

Teste Oral de Tolerância à Glicose
Resposta do indivíduo a uma sobrecarga de glicose
- Amostra de jejum
- Sobrecarga de 75g de glicose ou 1,75g/kg de
peso dissolvidos em 300ml de água/5minutos
1. Glicemia em jejum e após 2 horas.
2. Glicemia em 0, 30, 60, 90 e 120 min.
- Pode-se avaliar a glicosúria nestes tempos
Não é recomendado como teste de rotina para
o diagnóstico;
ADA (American Diabetes Association):
somente para o diagnóstico do diabetes
gestacional;
OMS:
diabetes gestacional;
glicose de jejum alterada (100-125 mg/dL).
 Indicações:

Muitos TOTG são realizados desnecessariamente

– Glicose sanguínea em jejum, ou pós-prandial no limiar

– Glicosúria persistente
– Não está indicado o TOTG em pacientes diabéticos do
Tipo I

Interpretação do TOTG: INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

 Diabético:
Monitoramento dos Diabéticos
Pico e valor de 2 horas superiores a 200 mg/dL
Hemoglobina Glicada – (8 a 10 semanas)
 Intolerância à Glicose:
- GJ < 140mg/dL e em 2 horas ≥ 200 mg/dL
Frutosamina – (2 a 3 semanas)
O pico ou o valor de 2 horas acima de 200mg/dL, mas
não ambos;
 Normal: Microalbuminúria – detecção precoce de
em 2 horas ≥ 200 mg/dL doença renal – 30 a 300 mg/dL em 2/3 das
amostras durante 6 meses

Hemoglobina Glicada (Neoglicoprote

Neoglicoproteí
Neoglicoproteína)
na)
Adultos: Eritrócitos normais
Hemoglobina Glicada
Hb A (97% do total) Hb A2 (2,5%) Hb F (0,5%)
Processo de Glicação
• Formação da HbA1c:

instável e reversível
não enzimático βA
HC=O H C = NH ̶ βA
H2 N Rearranjo de H2 C ̶ N H
+
βA H C OH HCOH Amadori
C=O
Cadeia β
da HbA Glicose Aldimina
(N-terminal (base de Schiff) Cetoamina
Valina)

HbA Pré-HbA1c HbA1c

 Hemoglobina Glicada Interpretaç
Interpretação

• A formação de hemoglobina glicada é

contínua e irreversível;

• Seu nível sanguíneo depende:

– sobrevida da hemácia (até 120 dias);

– concentração de glicose no sangue;

(Advanced Glycation End-Products – AGEs) →complicações crônicas do DM

Hemoglobina Glicada
Interpretação

• A HbA1c corresponde a:
• 4% a 6% da HbA total em indivíduos não diabéticos
(valor de referência);
• Até 20% em indivíduos diabéticos mal controlados;
• Valores acima de 20% são encontrados em portadores
de outras patologias associadas à genética das
hemoglobinas, impossibilitando o seu resultado

• *verificar cromatograma

Hemoglobina Glicada
Os valores de Hb glicada estão livres das flutuações diárias de glicose

Observações e não são afetados pelo exercício ou por ingestão alimentar recente

indivíduo não-diabético→ 4 a 6% do total de HbA está glicada,

• A quantidade de HbA1c é diretamente proporcional à concentração média de
glicose no sangue durante as 6 a 8 semanas precedentes; diabético com descontrole acentuado→2 a 3 X acima do normal.
• O tempo necessário para retorno aos níveis esperados após a redução e
estabilização da concentração sanguínea de glicose é de aproximadamente
8 a 10 semanas; Níveis de HbA1c acima de 7% estão associados a um risco
• O teste não deve ser utilizado para o diagnóstico do Diabetes Mellitus. progressivamente maior de complicações crônicas.
• Patologias que reduzem vo tempo de vida médio dos eritrócitos:
ex.:doenças hemolíticas
***Hemoglobinopatias ⇒ redução da Hb glicada

Monitorização pelo menos a cada 3 meses em todos os diabéticos tratados com

insulina
No Diabetes gestacional e em casos de expressivas mudanças na terapia:
monitorização mais frequente (a cada 4 semanas)
 Frutosamina
 Denominação dada às proteínas glicadas,
Frutosamina espelha as concentrações de
das quais a maior parcela é devida à albumina. glicose plasmática nos 20 dias anteriores;

A Frutosamina está elevada em todos os

casos de diabetes sob controle metabólico
instável e reversível
inadequado.
não enzimático
+
Proteína
H C = NH ̶ Proteína
HC=O H2 C ̶ N H Não sofre interferências de Hb variantes
HCOH Rearranjo de
H C OH + H2 N C=O
Amadori

Proteína Aldimina ou Cetoamina

Uso associado à Hb glicada
Glicose
(N-terminal Base de Schiff Frutosamina
Lisina)

O Laboratório no Diagnóstico e
Frutosamina: Monitoramento do Diabetes Mellitus
A ligação enzimática da glicose a aminas de proteína
ocorre com proteínas do soro como a albumina

Reflete o controle de glicose por período de 2 a 3 semanas.

t
Limitações do uso:
5 – 15´ 5–6h 2 – 3 sem 6 – 8 sem 5 – 10 anos
Glicemia Glicosúria Frutosamina Hemoglobina Glicada Microalbuminúria
-Inflamações e neoplasias com variações na concentração proteica:ex.:cirrose
Proteinúria
Creatinina
-Alterações na hidratação

Microalbuminúria
Marcadores imunológicos:
 na excreção urinária de albumina (entre 20 e 200 µg\min.)

Marcador de doença microvascular •Anticorpos antiinsulina

•Antidescarboxilase do ácido glutâmico(GAD)
•Antígeno de ilhota pancreática(ICA) →predição – primeiro grau – DM 1
Indicador confiável no desenvolvimento
subsequente de nefropatia diabética instalada Os três positivos → 95% risco desenvolvimento de DM

Detecção e monitoramento de lesão renal precoce

Tratamento precoce:
Risco de cetoacidose
 DIABETE MELITO DIABETE MELITO
RASTREAMENTO DO DMG - SEM FATOR DE RISCO RASTREAMENTO DO DMG - COM FATOR DE RISCO
RASTREAMENTO
RASTREAM ENTO 22 a 24 SEMANAS
24 a 28 SEM ANAS
POSITIVO NEGATIVO

POSITIVO NEGATIVO
TTG TTG 28-32 SEM

TOTG ENCERRA
POSITIVA NEGATIVA NEGATIVO POSITIVO
INVESTIGAÇÃO

TRATAMENTO TTG 28-32 SEM ENCERRA TTG

POSITIVA NEGATIVA
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
TRATAM ENTO ENCERRA
INVESTIGAÇÃO TRATAMENTO ENCERRA TRATAMENTO ENCERRA