CIRURGIA GERAL - ABDOME | 3.

Abdome Agudo: Abdome Agudo Inflamatório – Vias Biliares 1

2 . ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO: APENDICITE

Epidemiologia Função do órgão

Dentre todos, é o abdome agudo mais comum.

è Rico em linfócitos – IgA e imunidade intestinal;
è
8% da população irá evoluir com o quadro.
è Rico em flora bacteriana – reposição intestinal.
è
Existem 3 picos de incidência:
è Há divergências na literatura no que tange ao tema,
è
o Idade escolar; portanto, é muito relativo.
o Jovens – 2ª e 3ª década de vida;
o Idosos. Fisiopatologia
Homens 2 > 1 Mulheres;
è
Obstrução luminal do apêndice;
è
Mortalidade baixa – 0,5%;
è
o Hiperplasia linfóide (60%), fecálito, estase,
o Obs.: quando apendicite complicada (que ocorre
parasita, tumor.
em 25% dos casos), pode evoluir para óbito em
15% desses – principalmente idosos. Aumento de pressão no órgão;
è
Edema e distensão – FASE I
è
Anatomia o Proliferação bacteriana e hipersecreção
Isquemia e ulceração – FASE II
è
O apêndice cecal fica na confluência das tênias, no
è Abcesso e necrose – FASE III
è
final do cólon direito (ponte do ceco), normalmente
Peritonite e Perfuração – FASE IV
è
na fossa ilíaca direita –1/3 distal entre o umbigo e
EIAS.
Quadro Clínico
o Ele pode estar em outros locais, devido
à variações anatômicas. Ex.: pélvica,
retroperitoneal, etc. Dor epigástrica e periumbilical - difusa;
è
Irrigação: artéria apendicular (ramo da artéria
è Migra para FID;
è
ileocólica). Associado aos sintomas anteriores, o paciente
è
apresenta: anorexia, inapetência, vômitos, disúria,
febre;
A dor é progressiva.
è
o Pode ser em local diferente (devido às variações
anatômicas);
§ Idosos, diabéticos e gestantes (dor em flanco
direito)– quadro clinico atípico.

Sinais Clinicos

Os sinais clínicos são:

è
o Blumberg: descompressão brusca dolorosa em
FID;
o Rovsing: dor referida à palpação de FIE;
Os dois são os mais utilizados e os mais cobrados nas
è
provas, entretanto existem alguns outros.
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Diagnóstico Se duvida diagnóstica ainda, após execução dos

è
scores – exames de imagem:
É clinico, baseado no quadro clinico (já descrito) e
è o USG: bom, rápido, barato, sem radiação,
história compatível; sensível;
Fazer avaliação clinica e exame físico;
è § Usado em gestante, magros, mulheres (diag.
Diferencial em ginecologia);
Se tiver certeza = indicação de CIRURGIA!
è
o TC: padrão ouro, dúvida diagnóstica, suspeita
Se tiver dúvida = Score de Alvarado e Exames
è
de complicações; Obesos, USG não disponível;
complementares.
o RNM: pode usar em gestantes, ou paciente que
Score/Escala de Alvarado -
è não tolera TC com contraste.
Achados: paredes espessadas, com compressível,
è
liquido periapendicular, coleção, densificação, realce
apendicolito, sinal do alvo (USG).

Tratamento

Convencional (principal incisão – McBurney):

è
o Mais realizada, fácil e rápida;
o Alto índice de sucesso.
Laparoscopia:
è
o Melhor visualização da cavidade;
o Dúvida diagnóstica;
o “padrão-ouro” – se disponível;
A técnica cirúrgica é a mesma em ambas as formas,
è
Mesmo com o Score de Alvarado > 7, 1 a cada
è tendo como ponto mais importante ligar a base do
4 pacientes operados não apresentam apendicite apêndice.
aguda; Tratamento não operatório:
è
Levando isso em conta, elaboraram o Score de
è o Premissa:
Alvarado Modificado: § ATB isolado em pacientes com apendicite
aguda inicial resolve o problema e evita
cirurgia;
o Resultados:
§ 30% de recidiva em menos de 1 ano;
o Quando fazer?
§ Dúvida;
§ Altíssimo risco cirúrgico;
§ Locais isolados.

Complicações

Apendicite Aguda Complicada:

è
o História arrastada (> 6 dias de sintomas);
o Idosos e crianças;
o Massa palpável;
o Paciente grave.

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Paciente em choque séptico:

è Diag. Diferencial
o SIM = CIRURGIA!
o NÃO = TC e Labs. Apendagite epiplóica;
è
Apendicectomia de intervalo (tratamento de exceção):
è o Trombose espontânea de veia central do
o Premissas: apêndice epiplóico;
Apendicectomias realizadas na urgência, quando § Necrose asséptica;
complicadas, aumentam taxas de colectomia o TC – massa paracólica com borramento;
direita; o TTO: AINEs e analgésicos por 07 dias.
§ Apendicites agudas complicadas tem maior Divertículo de Meckel;
è
taxa de neoplasia envolvida. o Má formação congênita do TGI mais comum;
o Solução (para evitar as premissas): Drenagem e o 4% de complicações durante a vida;
ATB; Colonoscopia; o Diagnóstico intra-operatório;
§ Cirurgia programada. o Ressecar e anostomosar se sintomas;
o Condições (para solucionar): o Achado incidental = deixar lá e não mexer;
§ Paciente estável; o Se ele foi a causa: fazer enterectomia segmentar e
§ Coleção puncionável ou pequena (4cm); anastomose!
§ Paciente tem condições de tratamento clinico o Regra dos “2”:
e observação; Melhora com o tto. § 2% da população tem; Homens 2/1;
o Por fim, o que fazer (solucionar)? Drenagem § 20cm da Válvula Ileocecal; Tamanho médio
guiada; de +/- 2cm; 2% dos pcts tem sintomas;
§ ATB por 14 dias;TC de controle; § Antes dos 02 anos de idade (ou seja, mais
§ Colonoscopia 3 semanas; Cirurgia em 6 comum em crianças); 02 tipos de mucosas =
semanas. normal e heterotópica.
Quadro Ginecológico, etc.
è
Antibioticoterapia
Operou e não é apendicite. Fazer ou não
è
apendicectomia?
Apendicite aguda não complicada/Apendicite aguda
è
inicial – FASE I e II: o Tem sinais de inflamação? TIRA;
o Antibioticoterapia profilática (até o momento o Achou o diagnóstico diferencial? NÃO TIRA;
cirúrgico); o Não achou nada? TIRA.
Apendicite aguda complicada ou perfurada – FASE
è
III e IV:
o Antibioticoterapia terapêutica.
Na dúvida, coletar culturas/liquido peritoneal
è
(sugerido).

Gestação

Cirurgia não-obstétrica mais realizada na gestante;

è
Conforme gestação evolui, quadro clinico varia;
è
o No Terceiro trimestre – há maior risco de
complicada!
Leucocitose fisiológica confunde o médico;
è
Laparoscopia pode ser feita – melhor momento é o
è
Segundo trimestre;
RNM – exame de imagem de escolha.
è
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