Acórdão - Insatisfação Ou Perda de Confiança Não Justifica A Procura Por Rede Não Credenciada

fls.
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PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Registro: 2022.0000302887
Para conferir o original, acesse o site https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/sg/abrirConferenciaDocumento.do, informe o processo 2077372-25.2022.8.26.0000 e código 19BF0E01.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº

2077372-25.2022.8.26.0000, da Comarca de São Paulo, em que é agravante BRUNA
CAROLINA RAMOS, é agravado PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA
DE SAÚDE LTDA.
Este documento é cópia do original, assinado digitalmente por MARCUS VINICIUS RIOS GONCALVES, liberado nos autos em 26/04/2022 às 16:48 .
ACORDAM, em sessão permanente e virtual da 6ª Câmara de Direito
Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: Negaram
provimento ao recurso. V. U., de conformidade com o voto do relator, que integra
este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores COSTA NETTO

(Presidente) E ANA ZOMER.
São Paulo, 26 de abril de 2022.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

Relator(a)
Assinatura Eletrônica
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PODER JUDICIÁRIO
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Processo nº 2077372-25.2022
Comarca: São Paulo Foro Regional de Santana - 4ª Vara Cível
Agravante: Bruna Carolina Ramos
Agravado: Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda
Voto nº 11.938
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE
SAÚDE Tutela de urgência - Paciente portadora de
Síndrome da Dor Pélvica Crônica severa e
endometriose profunda pélvica (CID10:N80.3)
Indicação médica para realização de cirurgia Decisão
que deferiu a tutela antecipada pleiteada pela autora,
ora agravante, para determinar à ré que, no prazo de 48
horas, custeie o procedimento cirúrgico na forma
prescrita pelo médico, a ser realizado em rede
referenciada ou, na falta desta, fora da rede - Ressalva
de que, em optando a autora pela rede particular quando
lhe houver sido disponibilizada rede credenciada, os
reembolsos serão feitos nos limites do contrato -
Insurgência da autora Não acolhimento Tratamento
que deve ser preferencialmente realizado em hospitais
credenciados Somente na hipótese de ausência de
hospitais ou profissionais credenciados aptos a prestar o
atendimento na forma prescrita pelo médico assistente,
é que se justifica o custeio integral dos valores relativos
ao tratamento realizado de forma particular, fora da
rede credenciada - Eventual falta de confiança da
autora nos prestadores/profissionais credenciados que,
em princípio, não justifica que se afaste a incidência
das cláusulas contratuais - Hipótese em que o custeio
do tratamento realizado em clínica não credenciada,
Agravo de Instrumento nº 2077372-25.2022.8.26.0000 -Voto nº 11.938 2
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caso disponibilizada clínica credenciada apta, deverá

ser feito na forma do contrato Recurso desprovido.
Cuida-se de agravo de instrumento, interposto contra decisão de fls.
107/108, integrada a fls. 178, que deferiu a tutela antecipada pleiteada pela autora,
ora agravante, para determinar à ré que, no prazo de 48 horas, custeie o procedimento
cirúrgico na forma prescrita pelo médico assistente (folhas 67/68), sob pena de multa
diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00, ressalvando que o “atendimento da
autora será realizado em rede referenciada ou, na falta de serviço de saúde adequado,
deve a ré reembolsar integralmente o tratamento efetuado na rede particular. Em
optando a autora pela rede particular quando lhe houver sido disponibilizada rede
credenciada, os reembolsos serão feitos nos limites do contrato.”
Alega a agravante que ajuizou a demanda, “visando obter decisão que

determine o custeio, por parte do plano de saúde agravado, de todo o procedimento
indicado pelo médico responsável, visto que o profissional não é credenciado ao
plano de saúde ora agravado. Como motivo da demanda, a agravante informou que
passou por cirurgia realizada pela Dra. Renata Vinan Pereira Crepaldi e foi
consultada por diversos médicos credenciados pela ré, sem que fosse resolvido seu
problema, o que ocasionou a perda de confiança nos profissionais indicados pelo
convênio Réu, obrigando-a a procurar um especialista particular.” Argumenta que a
cirurgia a ela indicada, deve ser realizada por equipe especializada, e que a ré não
tem profissionais aptos para prestar o atendimento de que ela necessita, ante a má
qualidade dos serviços anteriormente prestados, razão pela qual pleiteia que a
agravada custeie todo o procedimento prescrito pelo médico assistente, incluindo o
hospital, permitindo que a agravante escolha o que melhor entender. Diante disso,
requereu seja deferida a tutela antecipada recursal para determinar que a agravada
custeie o hospital para a realização do procedimento.
É o relatório.

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PODER JUDICIÁRIO
A agravante recorre, pretendendo a reforma parcial da decisão, ao

argumento de que o procedimento a ela indicado pelo médico que a assiste deve ser
realizado por equipe médica especializada e em hospital habilitado, e que a ré não
dispõe de local e profissionais aptos para o atendimento de que ela necessita, ante os
atendimentos a ela prestados anteriormente, os quais foram insatisfatórios, gerando
perda de confiança.
Nos termos do que dispõe a Lei nº 9.656/98, art. 12, VI, determina-se
a cobertura de tratamentos realizados por entidades não conveniadas,
em determinadas circunstâncias, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.??
O Colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigação de cobertura

para tratamentos realizados por hospitais e médicos não credenciados, quando não há
profissional ou instituição que possa prestar a atendimento necessário. Nesse sentido,
(REsp?402727/SP, Rel. Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, j. de
9/12/2003, DJ 2/2/2004, p. 333;?AgRg?no?REsp?917.668/SC,Rel. Ministro VASCO
DELLA GIUSTINA (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/RS),
TERCEIRA TURMA, j. de 1º/9/2009,?DJe?17/9/2009;?REsp?685.109/MG,Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/09/2006, DJ
09/10/2006, p. 287).?
A questão relativa à existência, ou não, de profissionais e estabelecimento

aptos ao tratamento na rede credenciada somente poderá ser mais bem analisada no
curso do processo, por meio de regular instrução probatória, sob o crivo do
contraditório, mas, por ora, não há elementos de convicção suficientes que, em sede
de cognição sumária, em análise perfunctória, permitam concluir que a agravada não
possui em sua rede credenciada, hospitais e profissionais que possam prestar o
atendimento de que necessita a agravante, nos termos do relatório médico de fls.
65/69 (na origem).
Em princípio, eventual insatisfação ou falta de confiança da agravante nos

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PODER JUDICIÁRIO
prestadores/profissionais credenciados da agravada, não é justificativa apta para

compeli-la a custear o tratamento de forma particular, ressaltando-se que os serviços
médico-hospitalares são disponibilizados de acordo com a contraprestação paga,
sendo inviável compelir o plano de saúde ao custeio de tratamento em caráter
particular, antes mesmo de consultar a ré, e solicitar a cobertura em hospital e com
médicos da rede credenciada.
Nesse sentido já decidiu esta E. 6ª. Câmara:
“Apelação cível. Plano de saúde. Ação de indenização por danos morais e

materiais. Custeio de honorários médicos de profissional particular. Sentença de
parcial procedência. Inconformismo de ambas as partes. Custeio dos honorários
médicos. Impossibilidade. Livre escolha do profissional que realizou a cirurgia do
autor. Não demonstrada a ineficácia ou impossibilidade do tratamento através dos
serviços médicos e profissionais que integram a rede referenciada. Contrato que não
prevê o custeio dos serviços nesta hipótese. Eventual falta de confiança do autor nos
prestadores e profissionais referenciados que não valida o afastamento das
cláusulas contratuais. Acolhimento da pretensão autoral que implicaria quebra do
sinalagma, devendo ser preservado o custo-benefício pactuado para o plano
contratado. Inexistência de obrigação de indenizar. Sentença reformada. Recurso do
autor desprovido, provido o recurso da ré para declarar a improcedência da ação.”
(Apelação 1006314-15.2018.8.26.0292; Relator(a): Rodolfo Pellizari; Comarca:
Jacareí; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento:
02/09/2020; Data de publicação: 02/09/2020).
No mesmo sentido:
“Plano de assistência médico-hospitalar. Unimed Campo Grande/MS.

Paciente que optara por tratamento junto ao Hospital Sírio Libanês, na capital
paulista. Padrão do plano básico não tem na rede credenciada o hospital de alto
custo em referência. Opção do autor pelo tratamento no Hospital Sírio Libanês fora
por conta e risco. Ausência de suporte para o pretenso reembolso. Pedido

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PODER JUDICIÁRIO
alternativo, em sede recursal, sem supedâneo, pois não se admite inovação

processual. Devido processo legal observado. Improcedência da ação se apresenta
adequada. Apelo desprovido.” (Apelação Cível n.º 1099260-39.2014.8.26.0100;
Relator(a): Natan Zelinschi de Arruda; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 4ª
Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 16/08/2018; Data de publicação:
21/08/2018; Data de registro: 21/08/2018).
“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -TRATAMENTO
EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA TUTELA DE URGÊNCIA
Alegação de perda de confiança na rede credenciada em razão de falha cometida
por laboratório que retardou o diagnóstico Probabilidade do direito não
evidenciada Ausência de indícios mínimos acerca da inexistência de
estabelecimentos credenciados no local aptos à realização do tratamento oncológico
- Havendo cobertura da cooperativa local, que disponibiliza o tratamento, eventual
falha no serviço não autoriza a conclusão de que o plano deve cobrir despesas
realizadas em hospital renomado não pertencente à área geográfica de abrangência
Mantido o indeferimento da tutela de urgência NEGARAM PROVIMENTO AO
RECURSO.” (Apelação 2237173-50.2017.8.26.0000; Relator(a): Alexandre Coelho;
Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do
julgamento: 13/06/2018).
“Plano de saúde. Atendimento em hospital que não pertence à rede

credenciada. Alegação de erro de diagnóstico e falha no atendimento dos
profissionais da rede conveniada. Circunstância que não autoriza o paciente a
buscar atendimento em hospital de alto custo. Direito ao reembolso dos valores que
a corré despenderia em atendimento pela rede conveniada, no melhor hospital
conveniado. Vedação ao enriquecimento sem causa. Dano moral. Falha no
atendimento. Configuração. Procedência parcial do pedido.” (Apelação nº
1.059.422-26.2013.8.26.0100, 10ª Câmara de Direito Privado, Relator
Desembargador Carlos Alberto Garbi, J.: 21-03-2017).
“Plano de saúde. Contrato firmado com a Unimed Registro, cobertura

regional. Realização de internação e cirurgia de emergência no Hospital Sírio
Libanês, fora da rede credenciada contratada. Insatisfação com os atendimentos
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PODER JUDICIÁRIO
anteriores realizados por médicos conveniados. Impossibilidade de impor às

requeridas obrigação maior do que a estabelecida pelo contrato e sem a devida
contraprestação. Primeira internação que deve ser coberta parcialmente pelas
requeridas (art. 12, VI, Lei 9.656/98). Recurso da autora improvido e parcialmente
provido o da correquerida.” (Apelação Cível n.º 1.033.401-13.2013.8.26.0100, 4ª
Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Maia da Cunha, J.: 01-12-16).
Nessas circunstâncias, afigura-se acertada a r. decisão recorrida, que fica
mantida.
Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da

fundamentação acima.
MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

Relator

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Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº

O julgamento teve a participação dos Desembargadores COSTA NETTO

São Paulo, 26 de abril de 2022.

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

caso disponibilizada clínica credenciada apta, deverá

Alega a agravante que ajuizou a demanda, “visando obter decisão que

Agravo de Instrumento nº 2077372-25.2022.8.26.0000 -Voto nº 11.938 3

A agravante recorre, pretendendo a reforma parcial da decisão, ao

O Colendo Superior Tribunal de Justiça reconhece a obrigação de cobertura

A questão relativa à existência, ou não, de profissionais e estabelecimento

Em princípio, eventual insatisfação ou falta de confiança da agravante nos

Agravo de Instrumento nº 2077372-25.2022.8.26.0000 -Voto nº 11.938 4

prestadores/profissionais credenciados da agravada, não é justificativa apta para

“Apelação cível. Plano de saúde. Ação de indenização por danos morais e

“Plano de assistência médico-hospitalar. Unimed Campo Grande/MS.

Agravo de Instrumento nº 2077372-25.2022.8.26.0000 -Voto nº 11.938 5

alternativo, em sede recursal, sem supedâneo, pois não se admite inovação

“Plano de saúde. Atendimento em hospital que não pertence à rede

“Plano de saúde. Contrato firmado com a Unimed Registro, cobertura

anteriores realizados por médicos conveniados. Impossibilidade de impor às

Isto posto, NEGA-SE PROVIMENTO ao recurso, nos termos da

MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES

Agravo de Instrumento nº 2077372-25.2022.8.26.0000 -Voto nº 11.938 7

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