Endereço : Av.

Vital Brasil No 305 Sala 1311- Butantã- SP / :(11) 9-5342-

3680

ANAMNESE
Nome Completo :_________________________________________ Nascimento:______________________
Sexo:_________Profissão:_________________________ Estado Civil:_________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________________________ Cidade: _________________Estado:________________
Email:_______________________________________ Tel.: ( )__________________ Celular: ( )______________

1- Já fez algum tratamento facial? ( )Sim Não ( ) Qual: __________________________________________

2- O resultado atendeu seus objetivos? ( )Sim Não ( ) Pq?_____________________________________ __
3- Possui alergias a cremes/loções? ( ) Sim Não ( )Qual: _________________________________________
4- Apresenta algum problema de pele? ( ) Sim Não ( ) Qual: _____________________________________
5- (No caso de mulheres) Está grávida? ( ) Sim Não ( )
6- Teve alguma enfermidade? ( ) Sim Não( )Qual: _____________________________________________
7- Tem alguma enfermidade atualmente? ( ) Sim Não( ) Qual: ___________________________________
8- Fez cirurgia recentemente? ( )Sim Não( )Qual: ______________________________________________
9- É portador(a) de marca passo? ( ) Sim Não ( )
10- É portador de pinos ou placas? ( ) Sim Não ( )
11- É diabético (a)? ( ) Sim Não ( )Qual: _______________________________________________________
12- É epilético (a)? ( ) Sim Não ( )
13- Tem tumores ou lesões cancerosas? ( ) Sim Não ( ) Qual: ______________________________________
14- Toma alguma medicação atualmente? ( ) Sim Não( ) Qual: ____________________________________
15- Que produto(s) para a pela utiliza atualmente? ( ) Sim Não ( ) Qual: ______________________________
16- Apresenta problemas renais? ( ) Sim Não( ) Qual: ____________________________________________
Observações:__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer mudança
será comunicada imediatamente. Declaro expresso CONSENTIMENTO que a Clínica Elleva Estética
Avançada, irá coletar, tratar os dados necessários ao cumprimento do contrato, nos termos do Art. 7º, inc.
V da
LGPD.Assinatura:___________________________________RG:_________________________________
Marcação de BOTOX / PREENCHIMENTO / FIOS DE SUSTENTAÇÃO

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