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ANAMNESE
Atendimento: ____/____/_______
Nome:
Data de Nascimento: ____/____/______ E-mail:
Endereço:____________________________________ Profissão:
Telefone:
Estado Civil: Escolaridade:

Trabalha: ( ) sim; ( ) não; Gosta do que faz?_____________________________________________________

Salário: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6/+( )
Nome do pai:
Doenças do pai:
Reside com você:
Idade do pai:
Relacionamento: ____________________________________________________________________________
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Nome da mãe:
Doenças da mãe:
Reside com você:
Idade da mãe:
Relacionamento: ____________________________________________________________________________
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Cônjuge:
Reside com você: ______ Idade: ____ Irmãos/Idade: _________________ Filhos/Idade:__________________

Por que está fazendo terapia? _________________________________________________________________

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O que você mais quer hoje?__________________________________________________________________

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Acidente ou doenças da fase de criança?

Quantos amigos possui?
Passatempo preferido?
Medos?
Fantasias?
Fantasmas?
Quem é seu amor?
Que tipo de pessoa prefere? ___________________________________________ Pobre ______ Rica ______
Como começou a sua vida sexual?
Sente prazer (orgasmo)?
Gosta de pessoas: Superiores _______________ Inferiores ________________ Iguais _________________
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Gravidez (como foi)? ________________________________________________________________________

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Fase oral
Fase anal
Mamava?
Usava mamadeira?
Usava chupeta?
SEU CORPO

O que acha de seu corpo? ____________________________________________________________________

Qual a parte mais importante de seu corpo? _____________________________________________________

Tem medo de perder algum órgão (parte)? _____________________________________________________

Quais as partes mais bonitas do homem e da mulher?____________________________________________

Gosta de se ver nu(a) ______ Por que?

Masturba-se: ( ) sim; ( ) não – Frequência?
O que pensa quando está para masturba-se? ____________________________________________________

Como faz?__________________________________________________________________________________

Com o que? ________________________________________________________________________________

SOBRE ABUSO SEXUAL

O que pensa? _______________________________________________________________________________

Como vê? __________________________________________________________________________________

Sente o que?________________________________________________________________________________

FAMÍLIA

Como foi criado? ____________________________________________________________________________

Quem respeitava?
Quem tinha mais autoridade?
De quem gostava mais?
De quem gostava menos?
Sua mãe era carinhosa?
Seu pai era carinhoso?
Quem dava os castigos?
Presenciou relação sexual dos pais?
Teve amigos na infância?
Quais eram seus brinquedos preferidos? _______________________________________________________

Sua primeira escola?

Que livros lia na fase de criança? ______________________________________________________________
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Que livros lia na fase de adolescência? _________________________________________________________

Quais divertimentos preferia? _________________________________________________________________

Gosta de animais?
Tem algum animal de estimação?
MORTE

O que pensa sobre a morte? __________________________________________________________________

O que pensa sobre morre?____________________________________________________________________

Já pensou em suicídio?
Que tipo de morte? Lenta Rápida
Que relação faz entre a o amor e a morte? ______________________________________________________

Que relação faz entre a vida e a morte? _________________________________________________________

Como imagina a vida após a morte? ____________________________________________________________

Tem medo de ver cadáver? __________________Já desejou a morte de alguém? _____________________

Descreva o que está pensando agora?_________________________________________________________

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Lembra de algum fato que aconteceu na sua infância?___________________________________________

Descreva:__________________________________________________________________________________
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