Marina Ferrari – MD6

Mente e Cérebro
Problema 5

Pensamento a. Localização das sensações na

-É a atividade mental organizada, não
limitada ao mundo físico
-É um modelo mental para o planejamento,
definição de estratégias, previsões e soluções de
problemas resultante da estimulação de diferentes
partes do córtex ao mesmo tempo
-Se constitui a partir de elementos
sensoriais, que, embora não sejam propriamente
intelectivos, podem fornecer substrato para o
processo do pensar: são as imagens perceptivas e
as representações
-Através dele orientamos e integramos
todos os conteúdos imaginativos e outros dados do
nosso conhecimento de juízo e conceitos
significativos, concretos ou abstratos
-Em resumo, pensar significa ordenar fatos
relativos a nós próprios e ao nosso mundo. Com a
linguagem veiculamos e exprimimos o pensamento
-Os elementos propriamente intelectivos do
pensamento costumam ser divididos em:
*3 dimensões do processo de pensar:
1. Curso
2. Forma (ou estrutura)
3. Conteúdo (ou temática)
*3 componentes constitutivos do
pensamento:
1. Os conceitos
2. Os juízos
3. O raciocínio
Teoria holística do pensamento
-O pensamento resultaria de um padrão de
estimulação de diversas partes do SN ao mesmo
tempo, provavelmente envolvendo, de modo mais
importante, o córtex cerebral, o tálamo, o sistema
límbico e a formação reticular do tronco cerebral:
*Sistema límbico + tálamo + formação
reticular:. sua estimulação determina a natureza
geral dos pensamentos, como prazer, dor,
conforto, desprazer, modalidades brutas sensoriais,
localização grosseira de partes do corpo e outras
características gerais
*Áreas corticais: sua estimulação
determina características discretas, como:
superfície corporal
b. Sensação de textura
c. Reconhecimento visual de
padrões geométricos
-A área pré-frontal é dita como importante
para a elaboração do pensamento sendo capaz de
armazenar, a curto prazo, as “memórias de
trabalho” que são usadas para combinar novos
pensamentos, enquanto eles estão sendo
processados no cérebro
-Além disso, a área de Wernike também
estaria envolvida na formação de pensamentos
complexos:
*É o local de confluência de diversas
áreas interpretativas sensoriais, promovendo a
formação de pensamentos complexos
*É a área de inteligência do
pensamento que, em conjunto com a área visual
(para dar significado às palavras lidas) fazem parte
da área associativa parieto-occipto-temporal →
Giro angular
Pensamentos básicos → centros inferiores; p.ex. dor
Pensamentos complexos → envolvem áreas
corticais mais associação com outras estruturas; p.ex.
visão
Processo de pensar
-Curso: Modo como o pensamento flui, a
sua velocidade e ritmo ao longo do tempo (pensa
rápido ou lento)
-Forma: Estrutura básica, preenchida pelos
conteúdos e interesses do indivíduo (relação de
ideias)
-Conteúdo: Pode ser definido como aquilo
que lhe dá substância, seus temas predominantes,
o assunto em si, as características das ideias. Há
tantos conteúdos de pensamento quantos são os
temas de interesse do ser humano
Constitutivos do pensamento
Conceitos
-É o elemento estrutural básico do
pensamento
 Marina Ferrari – MD6
-Eles se formam a partir das percepções e
representações e se trata de um elemento
puramente cognitivo básico que identifica as
qualidades mais gerais, abstratas e essenciais de um
objeto ou fenômeno
-O conceito não apresenta elementos de
sensorialidade, não sendo possível contemplá-lo,
imaginá-lo, visualizá-lo, ouvi-lo ou senti-lo
-Sendo puramente cognitivo e intelectivo,
não deve ter qualquer resquício sensorial
-Para a formação dos conceitos, são
necessários 2 passos fundamentais:
*Eliminação dos caracteres de
sensorialidade: Esses caracteres ainda marcam
essencialmente as representações
a. Por exemplo, quando se representa
uma cadeira, ela ainda é visualizada mentalmente;
imagina-se uma cadeira preta, de madeira, bonita
ou feia, pequena ou grande. Essa representação de
cadeira ainda tem forte aspecto sensorial. Quando
se conceitualiza cadeira como um objeto de 4 pés,
móvel utilizado para sentar, suprime-se a dimensão
sensorial (no caso, aqui, visual), ficando apenas a
dimensão conceitual
*Generalização: Quando, por exemplo,
se pensa em “cadeira” como conceito, tal conceito
é válido para qualquer tipo de cadeira, seja a usada
em casa, seja a cadeira de trabalho, a cadeira de
criança, etc. Assim, o conceito resulta da síntese,
por abstração e generalização, de um número
considerável de fenômenos singulares
Assim, ao evocar a representação visual de uma
cadeira (ou mesa, carro, etc.), não viria à mente uma
massa visual neutra, sem sentido utilitário, mas um
objeto, quase sempre com um assento ou tampo
plano, 4 ou 3 pés de sustentação, de madeira,
plástico ou ferro, ou seja, um objeto que é
construído culturalmente e que apresenta significado
linguístico
-O conceito pode ser visto como o elemento
estrutural básico do pensamento; nele se exprimem
os caracteres essenciais dos objetos e os
fenômenos da natureza e da cultura. Assim, “o
conceito é a unidade 1ª do pensamento e do
conhecimento: só pensamos e conhecemos na
medida em que manipulamos conceitos”
Juízos
-É, a princípio, a afirmação de uma relação
entre 2 conceitos
-A noção de juízo consiste, portanto, na
articulação entre 2 ou mais conceitos ou termos.
Formar juízos é o processo que conduz ao
estabelecimento de relações significativas entre
conceitos
-Por exemplo, ao tomar-se o conceito
cadeira e o conceito utilidade (ou seja, qualidade de
ser útil), pode-se formular o seguinte juízo: a
cadeira é útil
*Tal juízo estabelece determinada
relação entre 2 (ou mais) conceitos, relação
denominada cópula
-Portanto, o juízo tem, por função básica,
formular uma relação unívoca entre um sujeito e
um predicado. Na dimensão linguística, os conceitos
se expressam geralmente por palavras, e os juízos,
por frases ou proposições
OBS: Para explicarmos um conceito, fazemos
inevitavelmente juízos
Raciocínio
-A função que relaciona conceitos e juízos
formando uma narrativa ou argumentação recebe
a denominação de raciocínio. O processo do
raciocínio representa o modo especial de ligação
entre termos ou conceitos, de sequência de juízos,
de encadeamento de conhecimentos, derivando
sempre uns dos outros, afirmando-os, negando-os
ou confrontando-os
-Por exemplo: “Todas as pessoas precisam
pegar sol. Se Roberto é uma pessoa, também
precisa pegar sol”. Em seu sentido lógico, o raciocínio
não é nem verdadeiro nem falso, e sim correto ou
incorreto. No exemplo acima, observa-se que o
raciocínio está correto. Se ele é verdadeiro ou não,
é outra discussão
Assim como a ligação entre conceitos permite a
formação de juízos, a ligação entre juízos conduz à
formação de novos juízos. Dessa forma, o raciocínio
e o próprio pensamento se desenvolvem
Tipos de pensamentos fisiológicos
Pensamento lógico
-O que caracteriza o pensamento normal é
ser regido pela lógica formal e orientar-se segundo
a realidade e os princípios de racionalidade da
cultura na qual o indivíduo se insere
-Segundo a visão aristotélica, os princípios
básicos do pensamento lógico-formal que orientam
o pensamento normal e maduro são:
 Marina Ferrari – MD6
*Princípio da identidade: Também
denominado princípio da não contradição. Trata-se
de princípio relativamente simples e essencial do
pensamento lógico, o qual afirma que: se A é A, e
B é B, logo, A não pode ser B
*Princípio da causalidade: Esse princípio
afirma que se A é causa de B, A não pode ser ao
mesmo tempo efeito de B; ou, dito de outra forma,
se A é causa de B, então B não pode ser ao
mesmo tempo causa de A. Também faz parte do
princípio da causalidade a regra segundo a qual,
sendo as condições mantidas, as mesmas causas
devem produzir os mesmos efeitos
*Lei da parte e do todo: Esse princípio
discrimina rigorosamente a parte do todo; se A é
parte de B, então B não pode ser parte de A.
Assim, se o Brasil é uma parte da América do Sul,
então a América do Sul não pode ser uma parte
do Brasil
-Esses princípios receberam tratamento
crítico e, em certa medida, foram questionados
pelo desenvolvimento da dialética hegeliana. De
acordo com o filósofo alemão Georg W. F. Hegel
(1770 1831), as principais leis da dialética que desafiam
as limitações da lógica aristotélica são:
1. Lei da transformação da quantidade
em qualidade
2. Toda afirmação encerra em si
mesma o princípio de sua negação
3. Tudo é, a um só tempo, causa e
efeito de si mesmo
Pensamento indutivo e dedutivo
-Em termos de tipos de pensamentos
relacionados à aquisição de conhecimentos, foram
propostos 2 outros tipos de pensamento ou
métodos de adquirir conhecimentos: indutivo e
dedutivo
-Pensamento ou método indutivo: parte da
observação dos fatos elementares, da
experimentação e da comparação entre
fenômenos para chegar a conclusões e
concepções mais gerais, a hipóteses explicativas e
classificações mais amplas
-Pensamento ou método dedutivo: parte de
esquemas, axiomas, definições e teoremas
constituídos, já bem arquitetados, para, por meio de
demonstrações lógicas, assim deduzir a correção do
pensamento. O método dedutivo presta-se mais às
ciências matemáticas, à lógica formal, a
conhecimentos teóricos. Já o método indutivo é
mais utilizado nas ciências empíricas, baseadas na
investigação de fatos e objetos do mundo real. Aqui,
tem-se as ciências naturais (p. ex., física, química,
biologia, geologia, etc.) e certos aspectos das
ciências humanas (p. ex., sociologia, economia,
demografia, ciências políticas, antropologia, etc.)
Pensamento intuitivo
-Define-se intuição ou pensamento intuitivo
a apreensão de uma realidade mais ou menos
complexa de forma direta e imediata
-A intuição é uma forma de conhecimento,
de apreensão direta da realidade vivida, oposta ao
pensamento positivista, que abarca os elementos
especializados da realidade
-Visa captar a interioridade das coisas,
inclusive aquelas dimensões muito difíceis de serem
expressas por palavras e pelo pensamento analítico
Pensamento crítico
-Por fim, cabe assinalar a importância para a
saúde mental do chamado pensamento crítico. Este
é um modo de pensar no qual o indivíduo, em seu
processo pensante, está atento às possíveis falhas
em seu raciocínio, falhas decorrentes de tendências
pré-fixadas, vieses sistemáticos e conclusões
prematuras
-Deve haver um esforço nos projetos
educacionais para que se desenvolva essa forma de
pensar, ou seja, um pensamento que busque ser
amplo e aprofundado, aberto a visões de mundo
divergentes, sistemático no seu proceder analítico e
curioso em relação a novas possibilidades
-O pensamento crítico busca um estado de
maturidade no qual se admita que há questões e
problemas multifacetados, complexos, que aceite
que há questões que comportam mais de 2
respostas (mais que “sim” e “não”) e que exigem
diferentes níveis e formas de análise e solução
Pensamentos errôneos e vieses de pensamento sem
alterações psicopatológicas
-O tipo e o estilo de pensamento de muitas pessoas
da população em geral, sem transtornos mentais,
são apenas precariamente lógicos e coerentes,
respeitantes da realidade factual. Na população sem
transtornos mentais, vários erros e vieses, comuns e
sistemáticos, têm sido identificados por estudos de
psicologia cognitiva e neuropsicologia
*O viés de confirmação: diz respeito à busca
ativa e seletiva que um sujeito faz no sentido de
 Marina Ferrari – MD6
confirmar hipóteses (ou preconceitos) falsas ou sem
fundamento e sem observar com cuidado os dados
factuais da realidade. Há, assim, uma tendência
relativamente comum de muitas pessoas em
distorcer, de modo inconsciente, os dados e as
percepções da realidade para confirmar hipóteses
previamente formuladas no início de um raciocínio
*O viés de salto para as conclusões: se verifica
quando conclusões apressadas, sem base nas
evidências factuais, são formuladas com grau de
certeza incompatível com tais evidências
-Assim, uma série de crenças preconceituosas,
sociais ou pessoais, é criada e mantida de forma
insistente por um nº considerável de pessoas. Tudo
isso torna difícil a diferenciação e delimitação entre
pensamento normal e patológico
Psicopatologia do pensamento
Alterações dos componentes
constitutivos do pensamento
Alterações dos conceitos
Desintegração e transformação dos
conceitos
-Ocorre quando os conceitos sofrem um
processo de perda ou transformação radical de
seu significado original. Se desfazem, e uma mesma
palavra passa a ter significados cada vez mais
diversos. A ideia de determinado objeto e a palavra
que normalmente a designa passam a não mais
coincidir
-É comum que o sujeito passe a utilizar as
palavras de forma totalmente pessoal e
idiossincrática (no plano da linguagem, isso é
chamado neologismo patológico)
-Por exemplo, para um paciente a palavra
“ateu” deixa de significar “descrente de Deus” para
significar justamente o seu oposto. O indivíduo
subverteu o sentido comum de ateu, interpretando
que significava “a teu comando”, ou seja, “a
comando de Deus, crente”
*A desintegração e a transformação dos
conceitos são bastante características da
esquizofrenia e podem ocorrer também nas
síndromes demenciais
Condensação dos conceitos
-Ocorre quando 2 ou mais conceitos são
fundidos; o paciente involuntariamente condensa 2
ou mais ideias em um único conceito, que se
expressa por uma nova palavra. Na dimensão da
linguagem, são designadas neologismos patológicos
*Estes diferem dos neologismos não
patológicos, que decorrem da produção poética ou
literária ou de processos culturais e sociolinguísticos
próprios da criação da linguagem normal
Alterações dos juízos
Juízo deficiente ou prejudicado
-É um tipo de juízo falso que se estabelece
porque a elaboração dos juízos é prejudicada por
deficiência intelectual e pobreza cognitiva do
indivíduo. Aqui, os conceitos são inconsistentes, e o
raciocínio, pobre e defeituoso. Os juízos são por
demais simplistas, concretos e sujeitos à influência
do meio social
-Às vezes, é difícil diferenciar um juízo
deficiente com muito material fantasioso de um
delírio: de modo geral, os erros de juízo que não
são delírios, mas produzidos pela deficiência
intelectual, tendem a não ser persistentes e
irredutíveis, mudando com certa frequência
(diferentemente dos delírios, que tendem a ser
mais contínuos) e tendo frouxa consistência interna
Juízos de realidade ou de existência
-As alterações do juízo de realidade em
psicopatologia têm seu exemplo mais
paradigmático no delírio, ou ideias delirantes. Estas
são, de fato, as alterações do juízo mais relevantes
Delírio
-As ideias delirantes, ou delírio, são juízos
patologicamente falsos. Dessa forma, o delírio é um
erro do ajuizar que tem origem no adoecimento
mental. Entretanto, cabe assinalar que não é tanto a
falsidade do conteúdo que faz um juízo, uma
crença, ser um delírio (embora quase sempre a
crença delirante seja falsa), mas sobretudo a
justificativa para a crença que o delirante apresenta,
o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas
são assim
-Karl Jaspers (1979) descreveu 3
características ou indícios externos que, do ponto
de vista prático, são muito importantes para a
identificação clínica do delírio:
1. O indivíduo que apresenta o delírio
tem convicção extraordinária, uma certeza
subjetiva praticamente absoluta. Sua crença é total;
a seu ver, não se pode colocar em dúvida a
veracidade de seu juízo delirante
 Marina Ferrari – MD6
2. É impossível a modificação do delírio
pela experiência objetiva, por provas explícitas da
realidade, por argumentos lógicos, plausíveis e
aparentemente convincentes. Assim, diz-se que o
delírio é irremovível, irrefutável; mesmo pela prova
de realidade mais cabal, ele não pode ser
influenciado externamente por pessoas que
queiram demover o delirante de suas crenças. O
delírio é, quase sempre, um juízo falso
3. Seu conteúdo é impossível. Embora
esse seja o aspecto mais evidente do delírio, mais
fácil de caracterizar, é, também, seu aspecto, do
ponto de vista psicopatológico, mais frágil. Sabe-se
que alguns pacientes delirantes podem
eventualmente ter delírios verídicos. O fato que o
paciente relata pode ocorrer realmente. É o caso
do indivíduo com alcoolismo crônico que tem
delírios de ciúmes e sua mulher realmente o trai, ou
o do líder político com delírio de perseguição,
sendo que, de fato, algumas pessoas querem
prejudicá-lo ou mesmo matá-lo. Isso, entretanto,
não invalida o fato de que, para aquele indivíduo, o
que se passa, do ponto de vista psicopatológico, é
um delírio. O modo como ela construiu seu
ajuizamento e como mantém a crença são
patológicos. Entretanto, cabe reforçar: na maioria
dos casos, o delírio é, de fato, um juízo falso
-Além das 3 características ou indícios de
delírio, outros autores acrescentaram alguns
adicionais relevantes:
4. O delírio é muitas vezes vivenciado
como algo evidente; o indivíduo acredita que é
claro, óbvio, que as coisas estejam acontecendo da
forma como estão (segundo seu juízo delirante);
mesmo que o conteúdo seja totalmente impossível,
o paciente acha que é evidente que as coisas
estejam acontecendo como estabelece seu juízo
delirante
5. Para se identificar a crença falsa como
delírio, é preciso que o indivíduo delirante tenha
inteligência suficiente, os recursos cognitivos
básicos para avaliar se uma crença desse tipo é de
fato real ou falsa (erros por deficiência cognitiva
não podem, de modo geral, ser considerados
“delírio”)
-Deve-se acrescentar, aos indicativos ou
características externas do delírio descritos, uma 6ª
característica, que ajuda a diferenciar o delírio de
determinadas crenças culturais. Assim, deve-se
acrescentar que:
6. O delírio é uma produção associal,
idiossincrática em relação ao grupo cultural do
paciente. Geralmente se trata de uma convicção
de uma só pessoa. O delírio não é nem produzido,
nem compartilhado por um grupo religioso, político
ou de outra natureza. Pelo contrário, ao delirar, o
indivíduo se desgarra de sua trama social, do
universo cultural no qual se formou, e passa,
mesmo contra esse grupo cultural, a produzir suas
crenças individuais. Pode-se dizer que, ao produzir
um delírio, o sujeito engendra sua própria “religião,
seu próprio sistema ideológico ou científico”, que
são criações geralmente falsas, individuais e
associais
Tipos alterados de pensamento
(incluindo juízo e raciocínio)
Pensamento mágico (PM)
-Esse grupo de tipos de pensamento se
caracteriza por ferir os princípios da lógica formal,
bem como os indicativos e imperativos da realidade
-Seguem os desígnios dos desejos, das
fantasias e dos temores, conscientes ou
inconscientes, do sujeito, adequando a realidade ao
pensamento, e não o contrário
-Relaciona um fato a uma associação
puramente subjetiva de ideias. Por exemplo, porque
vi um carro batido hoje cedo, concluo que meu pai
irá morrer atropelado nos próximos dias
-O PM possui 2 leis e particularidades:
1. Lei da contiguidade: É a base da
magia de contágio, que utiliza o preceito de que
“coisas que estiveram em contato continuam
unidas”. Assim, se o ato mágico agir sobre um
objeto que pertenceu a uma pessoa (roupa,
adorno, móvel, etc.), há a crença de que estará, de
fato, agindo sobre a própria pessoa (p. ex., ao
queimar e destruir uma camisa do indivíduo, estará
queimando e destruindo a própria pessoa)
2. Lei da similaridade: É a base da
chamada magia imitativa. Nesse caso, domina a ideia
de que “o semelhante produz o semelhante”. A
ação ou o pensamento mágico pensa produzir
efeito desejado por imitação da ação real. Por
exemplo, ao queimar e destruir um boneco com
alguma semelhança com um inimigo, estará
queimando e destruindo o próprio inimigo
-O PM seria mais comum entre as crianças
(embora nelas, de modo geral, também predomine
 Marina Ferrari – MD6
uma visão realista). Também se pode
eventualmente verificar a ocorrência de tal forma
de pensar em alguns transtornos da personalidade
(TPs), como nos TPs esquizotípica, histriônica,
borderline e narcisista. Nos quadros obsessivo-
compulsivos, alguns sintomas são permeados de
PM, constatável em ideias e pensamentos
obsessivos e rituais compulsivos dominados, de
forma mais ou menos direta pelas leis da magia.
Também em alguns pacientes com esquizofrenia
podem se encontrar, eventualmente, PMs
Pensamento dereístico (PD)
-Conceito em parte sobreposto ao de PM,
é a descrição do tipo de pensamento que se opõe
marcadamente ao pensamento crítico e realista, o
qual se submete à lógica e à realidade. Entretanto,
pode não haver aqui a dimensão mágica no
pensamento
-O PD só obedece à lógica e à realidade
naquilo que interessa ao desejo do indivíduo,
distorcendo a realidade para que esta se adapte aos
seus anseios. Aqui o pensar volta-se muito mais para
o mundo interno do sujeito, suas fantasias e seus
sonhos, manifestando-se como um devaneio, no
qual tudo é possível e favorável ao indivíduo
Wishful thinking (WT)
-Descrição em inglês do PD
-Indicar a identificação errônea dos próprios
desejos com a realidade, o conjunto de crenças
adotadas pelo indivíduo que se baseia mais nos
desejos do que em fatos, ou seja, um aspecto do
PD
OBS: os conceitos de PM, PD e WT são muito
próximos e usados, às vezes como sinônimos. De
modo geral, esse grupo de tipos de pensamento
pode ser observado em TPs (esquizotípica,
histriônica, borderline, narcisista, etc.), na esquizofrenia
e, eventualmente, em crianças e adolescentes (e
mesmo em adultos) sadios
Pensamento inibido
-Ocorre a inibição do raciocínio, com
diminuição da velocidade e do número de
conceitos, juízos e representações utilizados no
processo de pensar; o pensamento torna-se lento,
difícil, rarefeito, pouco produtivo à medida que o
tempo flui
*Ocorre em quadros demenciais e em
quadros depressivos graves
Pensamento vago
-As relações conceituais, a formação dos
juízos e a concatenação destes em raciocínios são
caracterizadas pela imprecisão. O paciente expõe
um pensamento muito ambíguo, podendo mesmo
parecer obscuro. Não há propriamente o
empobrecimento do pensamento, mas, antes, a
marcante falta de clareza e precisão no raciocínio
*Pode ocorrer em pessoas sem
transtorno mental, mas também pode ser um sinal
inicial de esquizofrenia ou ocorrer em quadros
demenciais iniciais e em TPs (p. ex., esquizotípica)
Pensamento prolixo
-O indivíduo não consegue chegar a
qualquer conclusão sobre o tema de que está
tratando, a não ser após muito tempo e esforço. O
paciente dá longas voltas ao redor do tema e
mescla, de forma imprecisa, o essencial com o
supérfluo. Há dificuldade em obter construção
direta, clara e acabada, além de notável falta de
capacidade de síntese
-A tangencialidade (pensamento tangencial)
e a circunstancialidade (pensamento circunstancial)
são tipos de pensamento prolixo:
*Tangencialidade: ocorre quando o
paciente responde às perguntas de forma oblíqua e
irrelevante, não sabendo discriminar o supérfluo do
essencial. As respostas apenas tangenciam aquilo
que foi perguntado, nunca chegando ao ponto
central, ao objetivo final, sem jamais concluir algo
de substancial
*Circunstancialidade: descreve o
raciocínio e a digressão do paciente como “rodando
em volta do tema”, sem entrar nas questões
essenciais e decisivas. Entretanto, eventualmente, o
indivíduo alcança o objetivo de seu raciocínio. Em
alguns casos, a conversa torna-se uma “massa de
parênteses e cláusulas subsidiárias”
*Esses tipos de pensamento podem
ocorrer em alguns pacientes com TPs, em indivíduos
com lesões cerebrais, em algumas pessoas com
deficiência intelectual ou naquelas com inteligência
limítrofe, em pacientes que se encontram no início
de um processo esquizofrênico e em alguns com
quadros obsessivo-compulsivos, que, devido ao
excesso de detalhes e atalhos colaterais, não
conseguem desenvolver adequadamente suas
ideias
Pensamento concreto ou concretismo
 Marina Ferrari – MD6
-Trata-se de um tipo de pensamento no Pensamento demencial
qual não ocorre a distinção entre a dimensão
abstrata, simbólica e a dimensão concreta, imediata,
dos fatos. O indivíduo não consegue entender ou
utilizar metáforas; o pensamento é muito aderido
ao nível sensorial da experiência e às coisas
concretas
-É relativamente comum que faltem, em
pessoas com pensamento concreto, aspectos mais
desenvolvidos e sutis do pensar, como a metáfora,
a ironia, o subentendido, o duplo sentido, bem
como categorias abstratas e simbólicas de modo
geral
*Tanto os indivíduos com deficiência
intelectual como os pacientes com esquizofrenia
grave podem apresentar pensamento concreto e
concretismo
Pensamento deficitário (deficiência
intelectual)
-É um pensamento de estrutura pobre e
rudimentar. O indivíduo tende a apresentar
raciocínio concreto; os conceitos são escassos e
utilizados em sentido mais literal que abstrato ou
metafórico. A abstração apenas ocorre com
dificuldade, sem consistência ou grande alcance
-Não há falta, porém, da generalização e da
utilização da memória, sempre vinculadas às
necessidades mais imediatas do sujeito. Há pouca
flexibilidade na aplicação de regras e conceitos
aprendidos; o indivíduo tende a tomar tudo “ao pé
da letra”. Não há distinção pormenorizada e precisa
de categorias como essencial e supérfluo;
necessário ou acidental; causa e efeito; o todo e as
partes; o real e o imaginário; o concreto e o
simbólico. A compreensão e a explicação de fatos
complexos da vida são difíceis, e o paciente
apreende apenas a realidade de forma vaga e
simplificada
-A memorização de determinados
conteúdos ou temas (números telefônicos, nomes
de pessoas, ruas, tipos de carros, etc.) pode,
eventualmente, ser muito extensa e numerosa,
porém é mecânica e rígida. Esse fenômeno de
extensa memorização mecânica é denominado
ilhotas de memória
*Ocorre geralmente em pessoas com
deficiência intelectual e naquelas com autismo. Em
função de terem tais habilidades, essas pessoas são
designadas savant
-Trata-se também de pensamento pobre,
porém tal empobrecimento é desigual, diferente do
que ocorre no pensamento deficitário, no qual o
empobrecimento é mais homogêneo. Em certos
pontos, o pensamento demencial pode revelar
elaborações mais ou menos sofisticadas, embora de
forma geral seja imperfeito, irregular, sem unidade
ou congruência
-Em relação aos conceitos abstratos e aos
raciocínios diferenciados e complicados, podem-se
observar seus resquícios no pensamento demencial,
embora, com o progredir da síndrome demencial,
vá predominando cada vez mais o pensamento
pobre e desorganizado
-É frequente o indivíduo com demência,
nas fases iniciais, tentar dissimular suas dificuldades
cognitivas. Ao se deparar com a dificuldade em
encontrar as palavras (aspecto do início das
demências), procura termos mais genéricos, evita os
adjetivos e os substantivos específicos. Por
exemplo, “Não consigo encontrar aquela coisa, o
meu.. (batom), aquilo para passar aqui (indica a boca
com o dedo).. ”; “Vou pedir ao.. àquele homem (o
guarda), que me ajude a atravessar.. aqui (a rua)”
Pensamento confusional
-Verifica-se, devido ao rebaixamento e à
turvação da consciência, um pensamento
incoerente, de curso tortuoso. O indivíduo está
impedido de apreender de forma clara e precisa os
estímulos ambientais e não consegue processar
seu raciocínio adequadamente. Há marcante
dificuldade em estabelecer vínculos entre conceitos
e juízos devido às alterações do nível de
consciência, da atenção e da memória imediata e
de trabalho, impedindo a formação adequada do
raciocínio
*Ocorre principalmente nas síndromes
confusionais agudas (delirium)
Pensamento desagregado
-Trata-se de pensamento marcadamente
incoerente, no qual os conceitos e os juízos não se
articulam minimamente de forma lógica. O paciente
produz um pensamento que se manifesta como
uma mistura aleatória de palavras, que nada
comunica ao interlocutor. A linguagem
correspondente é o que se denomina “salada de
palavras”, ou esquizofrasia
 Marina Ferrari – MD6
*Ocorre nas formas graves e
marcadamente desorganizadas de esquizofrenia
Pensamento obsessivo
-Aqui, predominam ideias ou
representações que, apesar de terem conteúdo
absurdo ou repulsivo para o indivíduo, se impõem
à consciência dele de modo persistente e
incontrolável. Isso determina uma luta constante
entre as ideias obsessivas, que voltam de forma
recorrente à consciência, e o indivíduo, que se
esforça para bani-las de sua consciência, gerando
um estado de angústia constante. Com certa
frequência, em pacientes gravemente obsessivos,
aspectos do PM também estão presentes (p. ex.,
“Se eu tocar na roupa de uma pessoa no ônibus,
ficarei contaminado” ou “Se eu repetir a palavra
santo 50 vezes, impedirei que meu pai morra”)
Ruminações ou pensamento ruminativo
perseverativo
-Muito próximas e, às vezes, sobrepostas
ao pensamento obsessivo, as ruminações são
formas de pensamento repetitivo que implicam
preocupações e pensamentos negativos
recorrentes, vivenciados de forma passiva. São
pensamentos com conteúdos negativos,
relacionados sobretudo ao futuro e, eventualmente,
ao passado. Pré-adolescentes e adolescentes em
fase inicial de transtornos do humor apresentam
com certa frequência as ruminações. Elas podem
anteceder a eclosão de transtornos de ansiedade,
depressão e compulsões
*As ruminações correm em pacientes
com quadros de ansiedade, depressão, transtorno
bipolar (TB), no comer e/ou beber compulsivo e
em pessoas que se automutilam
Alterações do processo de pensar
Alterações do curso do pensamento
Aceleração do pensamento
-O pensamento flui de forma muito
acelerada, com uma ideia se sucedendo à outra
rapidamente, podendo até ser difícil acompanhar o
ritmo do indivíduo
*Pode ocorrer nos quadros de mania,
em alguns pacientes com esquizofrenia,
eventualmente nos estados de ansiedade intensa,
nas psicoses tóxicas (sobretudo por anfetamina e
cocaína) e na depressão ansiosa
Lentificação do pensamento
-O pensamento progride lentamente, de
forma dificultosa. Há certa latência entre as
perguntas formuladas e as respostas
*Ocorre principalmente em pacientes
gravemente deprimidos, em alguns casos de
rebaixamento do nível de consciência, em certas
intoxicações (por substâncias sedativas) e em
quadros psico-orgânicos que afetam estruturas
subcorticais
Bloqueio ou interceptação do
pensamento
-Verifica-se o bloqueio do pensamento
quando o indivíduo, ao relatar algo, no meio de uma
conversa, brusca e repentinamente interrompe seu
pensamento, sem qualquer motivo aparente. O
paciente pode relatar que, sem saber por que, “o
pensamento para”, é bloqueado
*Trata-se de alteração quase exclusiva
da esquizofrenia
Roubo do pensamento
-É uma vivência, frequentemente associada
ao bloqueio do pensamento, na qual o indivíduo
tem a nítida sensação de que seu pensamento foi
roubado de sua mente, por uma força ou ente
estranho, por uma máquina, uma antena, etc. O
roubo do pensamento é um tipo de vivência de
influência (ver descrição também na seção sobre
delírio de influência)
*Trata-se de uma alteração exclusiva da
esquizofrenia
Fuga de ideias
-É uma alteração do fluxo e da estrutura
do pensamento secundária a acentuada aceleração
do pensamento, na qual uma ideia se segue a outra
de forma extremamente rápida, perturbando-se as
associações lógicas entre os juízos e os conceitos
-Na fuga de ideias, as associações entre as
palavras deixam de seguir uma lógica ou finalidade
do pensamento e passam a ocorrer por assonância
(p. ex., amor, flor, cor.. ou cidade, idade, realidade.. ), e
as ideias se associam muito mais pela presença de
estímulos externos contingentes (as pessoas que
estão presentes na entrevista, os móveis e os
quadros da sala de entrevista, um ruído incidental,
alguém que entra na sala, etc.)
-Na fuga de ideias, há o progressivo
afastamento da ideia diretriz ou principal, sem
 Marina Ferrari – MD6
prejuízo manifesto, contudo, para a coerência final
do relato. Tal noção de preservação da coerência
nessa condição não é, entretanto, aceita por todos
os autores
*A fuga de ideias é uma alteração muito
característica dos quadros maníacos do TB
OBS: A fuga de ideias pode ser classificada como
alteração do curso ou como alteração formal do
pensamento
Alterações da forma do pensamento
-Tais alterações se correlacionam com
dificuldades nas funções executivas frontais, com
pior desempenho em “teoria da mente” e em
“tomada de perspectiva”. As alterações formais do
pensamento (formal thought disorder – FTD)
seriam divididas em negativas, positivas ou
desorganizadas:
*As alterações negativas incluem
pobreza do discurso e do conteúdo do
pensamento, assim como bloqueio deste
*As alterações positivas incluem pressão
para falar, verbosidade
*As alterações desorganizadas incluem
perda do pensamento objetivo (tangencialidade),
descarrilhamento, pensamento idiossincrático,
incoerência e ilogicidade
Afrouxamento das associações
-Nesse caso, embora ainda haja
concatenação lógica entre as ideias, nota-se já o
afrouxamento dos enlaces associativos. As
associações parecem mais livres, não tão bem
articuladas
*Manifesta-se nas fases iniciais da
esquizofrenia e em TPs (sobretudo TP
esquizotípica)
Descarrilhamento do pensamento
-O pensamento passa a extraviar-se de seu
curso normal, toma atalhos colaterais, desvios,
pensamentos supérfluos, retornando aqui e acolá
ao seu curso original. Geralmente está associado a
marcante distraibilidade. Se o descarrilhamento for
muito acentuado, e os desvios, muito frequentes e
longos, pode-se não mais captar a sequência lógica
do pensamento
*O descarrilhamento é observado na
esquizofrenia e, eventualmente, nos transtornos
maníacos
Dissociação e incoerência do
pensamento
-É a designação para o tipo de
desorganização do pensamento (perda ou
afrouxamento das relações associativas) de
importância central na esquizofrenia
-Em geral, quando o afrouxamento das
associações se acentua, os pensamentos passam
progressivamente a não seguir uma sequência
lógica e bem organizada, e os juízos não se
articulam de forma coerente uns com os outros.
De início, a incoerência pode ser discreta, ainda
sendo possível captar aquilo que o indivíduo quer
comunicar. Com o agravamento do processo
patológico, o pensamento pode tornar-se
totalmente incoerente e incompreensível
Desagregação do pensamento
-Nesse caso, há profunda e radical perda
dos enlaces associativos, total perda da coerência
do pensamento. Sobram apenas “pedaços” de
pensamentos, conceitos e ideias fragmentados,
muitas vezes irreconhecíveis, sem qualquer
articulação racional, sem que sejam detectadas uma
linha diretriz e uma finalidade no ato de pensar
*Trata-se de alteração típica de formas
avançadas de esquizofrenia e de quadros
demenciais
Valor diagnóstico das alterações
formais do pensamento
-Na esquizofrenia, de modo geral, o
progredir da desestruturação do pensamento
segue esta sequência (em ordem de gravidade):
*Afrouxamento das associações
*Descarrilhamento do pensamento
*Dissociação e incoerência do
pensamento
*Desagregação do pensamento
-Entretanto, tal sequência, embora lógica,
não é necessária, podendo essas alterações
surgirem nas mais diversas combinações e
sequências
-Acreditava-se que os transtornos formais
do pensamento eram específicos da esquizofrenia.
Entretanto, tem-se verificado que pacientes com
transtornos afetivos (mania ou depressão, psicóticas
ou não psicóticas) também os apresentam. No
entanto, quanto mais bizarra for a estrutura do
 Marina Ferrari – MD6
pensamento, maior é a probabilidade de se tratar
de esquizofrenia
-Nos transtornos do espectro autista,
sobretudo naqueles com alto funcionamento, pode
haver o que alguns autores denominam “alterações
negativas do pensamento”, o que inclui
empobrecimento em relação às ideias.
Recentemente, também têm sido relatadas no
autismo alterações “positivas do pensamento”,
como afrouxamento das associações e incoerência
Alterações do conteúdo do pensamento
-O conteúdo do pensamento é aquilo que
preenche a estrutura do processo de pensar. Embora
muitos autores classifiquem os delírios como
alterações do conteúdo do pensamento, isso nos
parece incorreto. O conteúdo do pensamento
apenas preenche uma forma, uma estrutura. Assim,
não se pode falar propriamente em alterações
patológicas do conteúdo do pensamento
-Optou-se, aqui, consequentemente, por
não incluir o importante tema dos delírios no item
“conteúdo do pensamento”, mas no capítulo
referente às alterações do juízo de realidade.
Quando um indivíduo acometido por uma psicose
afirma que “os vizinhos preparam um complô para
matá-lo”, o conteúdo é de perseguição, mas o que
está patologicamente alterado é a atribuição de
realidade absoluta a esse pensamento, ou seja, o
modo como o juízo de realidade se constitui. De
modo similar, uma pessoa com um cargo político,
em um contexto político tenso e muito conflitivo,
pode viver pensando que querem prejudicá-la,
querem “armar contra ela”. Seus conteúdos de
pensamento são basicamente de desconfiança e
possível perseguição; entretanto, ela não está
necessariamente delirando
-A observação clínica indica que os
principais conteúdos que preenchem os sintomas
psicopatológicos e que são característicos do
transtorno psicótico delirante são:
Persecutórios
-A persecutoriedade (ou vivências de
perseguição) é muito importante pelo fato de a
sobrevivência em um mundo potencialmente
ameaçador ser tema onipresente em quase todos
os grupos sociais. A sobrevivência e a segurança do
indivíduo e, em consequência, o seu oposto, ou
seja, a possibilidade de ser atacado e destruído, são
elementares tanto na perspectiva biológica como
na psicológica e na sociocultural
Depreciativos, de ataque à autoestima
-Os conteúdos depreciativos, de menos-
valia, vergonha e desvalorização são frequentes,
pois estados afetivos depressivos são muito
prevalentes em praticamente todos os grupos
sociais
De poder, riqueza, grandeza ou missão
-Os conteúdos de poder, riqueza, grandeza
ou missão têm conexão com a dimensão de
segurança, mas também se relacionam a questões
narcísicas e de negação das dificuldades, limites e
sofrimentos da vida cotidiana
Religiosos, místicos, mágicos
-Os temas religiosos e místicos também
são muito comuns na psicopatologia, o que se
justifica pelo fato de não haver cultura ou grupo
social humano em que a religião não desempenhe
papel central na organização da representação do
mundo, na articulação de formas de compreensão
da origem e do destino do ser humano, dos valores
ético-morais, da compreensão do sofrimento e dos
modos de constituição da subjetividade
Eróticos, sexuais, de ciúmes
-A sexualidade e a vida erótica, por sua vez,
apesar de secularmente reprimidas em muitas
sociedades, nunca deixaram de ser temas de
primordial interesse ao ser humano. Freud e o
desenvolvimento de sua psicanálise trouxeram à luz
da sociedade vitoriana e conservadora a grande
importância da sexualidade e da vida erótica para a
esfera mental e social do ser humano. Tal
importância se relaciona tanto a fatores instintivo-
biológicos (sobrevivência da espécie) como a
fatores psicológicos, pois, paralelamente ao
desenvolvimento das relações afetivas, há a
erotização dessas relações (amar é, ao mesmo
tempo, um fenômeno afetivo e erótico)
De culpa
Conteúdos hipocondríacos
-Os temas hipocondríacos e de
preocupações somáticas revelam a importância
que o corpo tem na experiência humana. Toda a
nossa vivência é corporificada; o corpo é central
para nós, é nosso limite, fonte de prazer e de dor,
estejamos saudáveis ou doentes. Também estão
implicados com essas questões o narcisismo
 Marina Ferrari – MD6
relacionado às vivências corporais, o desejo de
bem-estar físico, os temores relacionados ao risco
permanente que todo ser humano tem de adoecer
fisicamente, sofrer e falecer. Pessoas com quadros
de ansiedade generalizada e depressão ansiosa
tendem a expressar em seus pensamentos
conteúdos sobre eventos futuros negativos
Transtornos de pensamento e
sentimento
Loquacidade/logorréia
-Na logorréia, existe a produção aumentada
e acelerada (taquifasia) da linguagem verbal, um
fluxo incessante de palavras e frases,
frequentemente associado à aceleração geral de
todos os processos psíquicos (taquipsiquismo),
podendo haver perda da lógica do discurso
-Descreve-se como pressão para falar a
atividade linguística do paciente em quadro maníaco
ou maniatiforme, na qual este sente a pressão
incoercível para falar sem parar. Por exemplo, um
indivíduo em fase maníaca dizia: “Querem que eu
fale menos, mas não consigo mesmo, tem uma
coisa aqui dentro de mim que não me deixa parar
de falar”
-Loquacidade é o aumento da fluência
verbal sem qualquer prejuízo da lógica do discurso.
Em contraposição, na logorreia, há perturbação
leve ou grave da lógica e da organização do
discurso
Lentificação patológica da
linguagem (bradifasia)
-Na bradifasia, o paciente fala muito
vagarosamente; as palavras seguem-se umas às
outras de forma lenta e difícil. Há também,
geralmente, latência (duração) aumentada entre a
pergunta que lhe fazemos e sua resposta. Em
geral, a bradifasia está associada a quadros
depressivos graves, estados demenciais e
esquizofrenia crônica ou com sintomas negativos.
Restrição na quantidade da fala, as respostas
podem ser monossílabas
Ecolalia
-É a repetição da última ou das últimas
palavras que o entrevistador (ou alguém no
ambiente) falou ou dirigiu ao paciente, uma
repetição em eco da fala. É um fenômeno
automático, involuntário, realizado sem
planejamento ou controle. Ao ser questionado
“Qual é seu nome?”, o paciente fala “Nome, nome,
nome”; “Qual é sua idade?”, ele diz “Idade, idade,
idade”. A ecolalia pode ser imediata (logo ao ouvir 1
palavra ou frase) ou tardia (delayed echolalia),
quando ocorre minutos, às vezes horas, depois de
ouvida a palavra ou frase
-É encontrada principalmente na
esquizofrenia, sobretudo quando há sintomas
catatônicos; nos transtornos neurocognitivos, em
especial nas demências; nos transtornos do
espectro autista (TEAs); e em algumas deficiências
intelectuais, geralmente graves ou profundas. Em
crianças, entretanto, deve-se alertar que a ecolalia
pode ocorrer no início do desenvolvimento normal
da linguagem
-Há também certa controvérsia na literatura
quanto a se a ecolalia é uma repetição sem
significado ou objetivo, uma fala indiferente ao
outro ou a qualquer interpretação, ou se é uma
tentativa primitiva de manter contato social. A
ecolalia também é observada, com frequência, em
algumas formas de afasia, como na afasia sensorial
extrassilviana e na afasia transcortical motora ou
afasia por lesão na área motora suplementar
-Tem sido sugerido que a ecolalia ocorre
devido a lesão ou disfunção no hemisfério
esquerdo (no córtex temporoparietal, nas áreas
não perissilvianas), lesões na região medial do
córtex frontal bilateral, no córtex do cíngulo anterior,
e devido à ação vicariante (compensatória) do
hemisfério direito
Alogia
-A alogia, ou discurso lacônico, é o
empobrecimento da produção de linguagem (e do
pensamento), que se verifica pela diminuição da
fluência verbal e pelo discurso empobrecido. É
sintoma principalmente da esquizofrenia, sendo
considerado um sintoma de tipo negativo
Verbigeração
-A verbigeração é a repetição, de forma
monótona e sem sentido comunicativo aparente, de
palavras, sílabas ou trechos de frases. Alteração na
forma de pensamento
Mussitação
-A mussitação, fenômeno próximo à
verbigeração, é a produção repetitiva de uma voz
 Marina Ferrari – MD6
muito baixa, murmurada, em tom monocórdico,
geralmente sem significado comunicativo. Aqui, o
paciente fala como que “para si”, apenas movendo
discretamente os lábios, emitindo fonemas, palavras
ou frases pouco compreensíveis e muito
repetitivos
-Tanto a verbigeração quanto a mussitação
são formas de automatismo verbal, mais
frequentemente encontradas na esquizofrenia, em
particular em pacientes com predomínio de
sintomas negativos e com quadros catatônicos. A
mussitação pode ser, eventualmente, encontrada
no delirium tremens
Pobreza de conteúdo
-Pensamento que transmite pouca
informação por sua imprecisão, repetições vazias
ou frases obscuras. Fala adequada em quantidade,
mas que transmite pouca informação por
imprecisão, vazio ou frases esteriotipadas
Psicoses
-As síndromes psicóticas caracterizam-se
por experiências como alucinações e delírios,
desorganização marcante do pensamento e/ou do
comportamento ou comportamento catatônico.
Experiência intensa de estar sendo perseguido ou
ameaçado (por pessoas ou forças estranhas), assim
como alterações evidentes na vida pessoal, familiar e
social, são frequentes nos quadros psicóticos. São
condições, de modo geral, de acentuada gravidade
-Não há consenso pleno, entretanto, sobre
a definição precisa de “psicose”. Os autores de
orientação psicodinâmica, assim como muitos
psicólogos clínicos, tendem a dar ênfase à perda
de contato com a realidade e/ou a distorções muito
marcantes na percepção e na relação com a
realidade. O “teste de realidade”, que é a função do
ego em avaliar e julgar de modo objetivo o mundo
externo, estaria gravemente prejudicada na psicose
(tal visão tem origem nas noções de Freud e de
Bleuler de esquizofrenia)
-Já os autores de orientação
fenomenológica formulam que na psicose ocorrem
alterações básicas na estrutura de experiências
fundamentais, como as do espaço e do tempo. Há,
então, perda de elementos normalmente
compartilhados do senso comum. Ocorre
transformação de como o indivíduo se dirige ao
mundo e às pessoas, uma mudança do vetor da
intencionalidade. Normalmente partimos de nós
mesmos para dirigir nossa consciência em direção
ao mundo; na psicose, o mundo é que é percebido
como se dirigindo ao sujeito. O mundo invade, por
assim dizer, a consciência. Há, assim, a chamada
inversão do arco intencional da consciência
-Na visão fenomenológica, profundas
modificações do eu corporal e do senso de agência
do self estariam na base da psicose. Esse modo de
entender o que é psicose, em certo sentido, se
contrapõe à orientação da psiquiatria clínica, que dá
ênfase à noção de psicose como presença de
sintomas psicóticos (delírios, alucinações,
desorganizações marcantes de pensamento e
comportamento). Tais elementos clínicos são os
parâmetros de identificação e diagnóstico de
psicoses sugeridos pela Classificação internacional
de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-
11) e pelo Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais (DSM-5)
-De toda forma, é consensual que pacientes
psicóticos geralmente têm insight muito prejudicado
(precária consciência da doença) em relação aos
seus sintomas e a sua condição clínica geral. Além
disso, a condição é um transtorno quase sempre
muito grave e profundamente perturbador para o
indivíduo e pessoas próximas
Esquizofrenia
-Embora seja discutida como se fosse uma
única doença, a esquizofrenia engloba um grupo de
transtornos com etiologias heterogêneas e inclui
pacientes com apresentações clínicas, resposta ao
tratamento e cursos da doença variáveis
-Os sinais e sintomas variam e incluem
alterações na percepção, na emoção, na cognição,
no pensamento e no comportamento. A expressão
dessas manifestações varia entre os pacientes e ao
longo do tempo, mas o efeito da doença é sempre
grave e geralmente de longa duração. O transtorno
costuma começar antes dos 25 anos, persiste
durante toda a vida e afeta pessoas de todas as
classes sociais
-Tanto os pacientes como suas famílias
muitas vezes sofrem de cuidados deficientes e
ostracismo social devido a ignorância sobre o
transtorno. A esquizofrenia é um dos mais comuns
dos transtornos mentais graves, mas sua natureza
essencial ainda não foi esclarecida; portanto, às
vezes, ela é referida como uma síndrome, como o
 Marina Ferrari – MD6
grupo de esquizofrenias ou, como na 5ª edição do
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais (DSM-5), o espectro da esquizofrenia. Os
médicos devem entender que o diagnóstico de
esquizofrenia tem base inteiramente na história
psiquiátrica e no exame do estado mental. Não
existe um exame laboratorial para esse transtorno
-Na esquizofrenia ocorre frequentemente
delírio de conteúdo persecutório, autorreferentes
ou de influência, mas pode haver delírios com
outros conteúdos ou de outra natureza. A duração,
a abrangência, o grau de sistematização e a
implicação de “tendência à ação” dos delírios são
bem variáveis. Os delírios e as alucinações com
conteúdos implausíveis, bizarros (eventos ou fatos
praticamente impossíveis de ocorrer), assim como
não congruentes com o humor basal do paciente,
são indicadores robustos de esquizofrenia
Os 4 As
-Na esquizofrenia há sintomas fundamentais
(ou primários) específicos. Incluem distúrbios
associativos do pensamento, especialmente
frouxidão, distúrbios afetivos, autismo e
ambivalência, resumidos como os quatro As:
1. Associação
2. Afeto
3. Autismo
4. Ambivalência
-Há também sintomas acessórios
(secundários), os quais: alucinações e delírios
Fatores bioquímicos
Dopamina
-A formulação mais simples da hipótese da
dopamina na esquizofrenia postula que o transtorno
resulta do excesso de atividade dopaminérgica. A
teoria evoluiu a partir de 2 observações:
I. 1º, a eficácia e a potência da maioria
dos antipsicóticos (i.e., antagonistas do receptor da
dopamina [ARDs]) estão correlacionadas a sua
capacidade de agir como antagonistas do receptor
de dopamina tipo 2 (D2)
II. 2º, os agentes que aumentam a
atividade dopaminérgica, notadamente a anfetamina,
são psicotomiméticos
-A teoria básica não indica se a
hiperatividade dopaminérgica decorre de liberação
excessiva de dopamina, do excesso de receptores,
da hipersensibilidade destes ou de uma combinação
de tais mecanismos, tampouco especifica quais
tratos dopaminérgicos estão envolvidos, embora os
tratos mesocortical e mesolímbico sejam implicados
com maior frequência. Os neurônios
dopaminérgicos projetam-se de seus corpos
celulares no mesencéfalo para neurônios
dopaminoceptivos no sistema límbico e no córtex
cerebral
-A liberação excessiva de dopamina em
pacientes com esquizofrenia foi associada à
gravidade de sintomas psicóticos positivos. Estudos
de receptores de dopamina com tomografia por
emissão de pósitron documentam um aumento
nos receptores D2 no núcleo caudado de
pacientes com esquizofrenia livres de
medicamentos. Também houve relatos de
aumento da concentração de dopamina na
amígdala, diminuição da densidade do transportador
de dopamina e aumento nos números de
receptores de dopamina tipo 4 no córtex entorrinal
Serotonina
-As hipóteses atuais postulam o excesso de
serotonina como uma das causas de sintomas tanto
positivos como negativos na esquizofrenia. A atividade
antagonista de serotonina consistente da clozapina e
de outros antipsicóticos de 2ª geração, junto com a
eficácia da clozapina para diminuir sintomas
positivos em pacientes crônicos, contribuiu para a
validade dessa proposição
Norepinefrina
-A anedonia – o comprometimento da
capacidade para gratificação emocional e a
diminuição da capacidade de experimentar prazer –
há muito tem sido observada como um aspecto
proeminente da esquizofrenia. Uma degeneração
neuronal seletiva no sistema neural de recompensa
da norepinefrina poderia explicar esse aspecto da
sintomatologia do transtorno. Entretanto, os dados
bioquímicos e farmacológicos que apoiam essa
proposição são inconclusivos
GABA
-O neurotransmissor inibitório ácido gama-
aminobutírico (GABA) também foi implicado, com
base nos achados de que alguns pacientes têm
uma perda de neurônios GABAérgicos no
hipocampo. O GABA tem um efeito regulador sobre
a atividade da dopamina, e a perda de neurônios
GABAérgicos inibidores poderia levar à
hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos
 Marina Ferrari – MD6
Neuropeptídeos convicção de realidade ou menor participação do
-Neuropeptídeos, como a substância P e a eu, isto é, o paciente reconhece aquela experiência
neurotensina, estão localizados com os perceptiva como algo estranho a si mesmo, como
neurotransmissores de catecolamina e indolamina e um acontecimento patológico
influenciam a ação destes. A alteração nos -Ou seja, na alucinose, o sujeito é
mecanismos de neuropetídeo poderia facilitar, inibir consciente de que aquilo é um fenômeno estranho;
ou, de outro modo, alterar o padrão de disparo na alucinação não
desses sistemas neuronais *Alucinação → “central ao eu”
*Alucinose → “periférico ao eu”
Glutamato
-Associa-se a causas orgânicas: lesões
-O glutamato foi implicado porque a cerebrais, intoxicação por alucinógenos, epilepsia,
ingestão de fenciclidina, um antagonista do enxaqueca etc.; Por exemplo.: alucinose alcoólica
glutamato, produz uma síndrome aguda (auditiva), síndrome de Charles Bonnet (alucinose
semelhante à esquizofrenia. A hipótese proposta visual), alucinose peduncular de Lhermite (alucinose
sobre o glutamato inclui as de hiperatividade, visual)
hipoatividade e neurotoxicidade induzidas por ele
Ilusão
Acetilcolina e nicotina
-Percepção errônea ou interpretação
-Estudos de necropsia na esquizofrenia incorreta de um estímulo externo real; estímulo
demonstraram aumento dos receptores falso a partir de algo existente. É uma desordem da
muscarínicos e nicotínicos no caudado-putame, no percepção em virtude da qual o objeto é
hipocampo e em regiões selecionadas do córtex deformado. O paciente diz, por exemplo, ver um
pré-frontal. Esses receptores têm um papel na gato onde existe um coelho. Pode resultar da
regulação dos sistemas de neurotransmissores aplicação insuficiente da atenção ou de intervenção
envolvidos na cognição, que é comprometida na enérgica da afetividade e, finalmente, de influência
esquizofrenia da imaginação
Alterações da sensopercepção -A pareidolia é uma variedade de ilusão. A
Alucinações exaltação da imaginação dota um objeto qualquer
de novos atributos, levando a que seja percebido
-Alucinações são experiências semelhantes
como outro. A ilusão nem sempre é patológica e é
à percepção que ocorrem sem um estímulo
muito comum nos estados toxinfecciosos, estados
externo. São vívidas e claras, com toda a força e o
maníacos, alcoolismo, demência senil, etc
impacto das percepções normais, não estando sob
controle voluntário. Podem ocorrer em qualquer
modalidade sensorial, embora as alucinações Antipsicóticos
auditivas sejam as mais comuns na esquizofrenia e -Todos os fármacos antipsicóticos usados
em transtornos relacionados no tratamento da esquizofrenia agem nas vias
-Alucinações auditivas costumam ser vividas dopaminérgicas do prosencéfalo, atuando sobre os
como vozes, familiares ou não, percebidas como receptores de dopamina (D):
diferentes dos próprios pensamentos do indivíduo. Receptores Mecanismo Localização
As alucinações devem ocorrer no contexto de um dopaminérgicos
sensório sem alterações; as que ocorrem ao Família D1 e Acoplados à Expressa no
adormecer (hipnagógicas) ou ao acordar D1 D5 proteína Gs estriado; é o
(hipnopômpicas) são consideradas como principal
pertencentes ao âmbito das experiências normais receptor de
Alucinose dopamina no
-Se refere à percepção de uma imagem córtex e no
hipocampo
patológica com todas as características de uma
Família D2, D3 Acoplados à Expressa em
imagem alucinatória (sobretudo uma notável nitidez),
D2 e D4 proteína Gi; maior densidade
entretanto, ao contrário das alucinações, há menor também atua no estriado, mas
 Marina Ferrari – MD6
por via também no dopaminérgica mesolímbica, tem o efeito de
independente córtex, na reduzir a hiperatividade dessa via, que se acredita
envolvendo β- amígdala e no ser a causa dos sintomas positivos da psicose
arretina e AKT hipocampo Sintomas positivos da esquizofrenia:
-Os antipsicóticos podem ser divididos em: -Alucinações
*Antipsicóticos típicos: fármacos mais -Delírios
antigos com ações proeminentes no receptor D2; -Pensamentos desordenados (modos de pensar
*Antipsicóticos atípicos: que constituem incomuns ou disfuncionais)
uma geração mais nova de fármacos com -Distúrbios do movimento (corpo agitado)
antagonismo D2 menos proeminente e,
consequentemente, com menos efeitos
extrapiramidais

-Todos os antipsicóticos convencionais

Antipsicóticos convencionais
-São também chamados de antipsicóticos
clássicos ou típicos ou de 1ª geração
-Exemplos: Clorpromazina, Ciamemazina,
Flupentixol, Flufenazina, Haloperidol, Loxapina,
Mesoridazina, Perfenazina, Pimozida, Pipotiazina,
Sulpirida, Tioridazina, Tiotixeno, Trifluoperazina,
Zuclopentixol
Antagonismo dos receptores de
dopamina – D2
-A propriedade farmacológica essencial de
todos os “neurolépticos” com propriedades
antipsicóticas é a sua capacidade de bloquear os
receptores de dopamina D2. Essa ação
demonstrou ser responsável não apenas pela
eficácia antipsicótica dos antipsicóticos
convencionais, mas também pela maioria de seus
efeitos colaterais indesejáveis, como a “neurolepsia”
-As ações terapêuticas devem-se, talvez, ao
bloqueio dos receptores D2, especificamente na via
reduzem os sintomas de modo aproximadamente
igual nos pacientes com esquizofrenia, quando
administrados em doses que bloqueiam uma
quantidade substancial de receptores D2 nessa via
*Infelizmente, para bloquear uma
quantidade adequada de receptores D2 na via
dopaminérgica mesolímbica com o objetivo de
eliminar os sintomas positivos, é preciso bloquear
simultaneamente a mesma quantidade de
receptores D2 em todo cérebro, e isso provoca
efeitos colaterais indesejáveis
*A mesma quantidade de receptores D2
é bloqueada em todas as áreas do cérebro,
inclusive a área límbica ventral do estriado,
conhecida como nucleus accumbens da via
dopaminérgica mesolímbica, o córtex pré-frontal da
via dopaminérgica mesocortical e a hipófise da via
dopaminérgica tuberoinfundilar
 Marina Ferrari – MD6

Via dopaminérgica mesolímbica e antagonistas de D2: na esquizofrenia sem tratamento, foi formulada a
hipótese de que a via dopaminérgica mesolímbica está hiperativa, indicada aqui em vermelho, bem como o excesso
de dopamina na sinapse. Isso ocasiona sintomas positivos, como delírios e alucinações. A administração de um
antagonista de D2, como um antipsicótico convencional, bloqueia a ligação da dopamina ao receptor D2, o que
reduz a hiperatividade nessa via e, portanto, os sintomas positivos
Neurolepsia Estão associados a interrupções nas emoções e
-Postula-se que os receptores D2 no comportamentos normais. Os sintomas incluem:
Redução do afeto (expressão reduzida de emoções
sistema dopaminérgico mesolímbico medeiem não
através da expressão facial ou tom de voz) Reduzir
apenas os sintomas positivos da psicose, mas os sentimentos de prazer na vida cotidiana.
também o sistema de recompensa normal do -A quase paralisação da via dopaminérgica
cérebro mesolímbica necessária para melhorar os sintomas
*O nucleus accumbens é amplamente positivos da psicose pode contribuir para o
considerado como o “centro do prazer” no
agravamento da anedonia, da apatia e dos sintomas
cérebro. Pode constituir a via final comum de toda negativos, o que pode explicar, em parte, a elevada
a recompensa e reforço – não apenas a
incidência de tabagismo e uso abusivo de drogas
recompensa normal (como o prazer de comer ilícitas na esquizofrenia
uma boa comida, o orgasmo e ouvir música), como
-Os antipsicóticos também bloqueiam os
também a recompensa artificial do uso abusivo de
receptores D2 na via DA mesocortical, em que a
substâncias DA já pode estar deficiente na esquizofrenia. Isso
-Se os receptores D2 forem estimulados
pode causar ou agravar os sintomas negativos e
em algumas partes da via mesolímbica, isso pode cognitivos, embora exista apenas baixa densidade
levar à experiência do prazer. Assim, se esses
de receptores D2 no córtex
mesmos receptores no sistema mesolímbico forem *Um estado comportamental adverso
bloqueados, isso pode não apenas reduzir os pode ser produzido pelos antipsicóticos
sintomas positivos da esquizofrenia, como também convencionais; denominado “síndrome de déficit
bloquear os mecanismos de recompensa. Desse induzida por neurolépticos”, visto que se assemelha
modo, os pacientes ficam apáticos, com anedonia e muito aos sintomas negativos produzidos pela
falta de motivação, de interesse e de alegria com própria esquizofrenia e lembra a “neurolepsia” em
as interações sociais, um estado que se assemelha animais
muito ao dos sintomas negativos da esquizofrenia
Sintomas negativos da esquizofrenia:

Via dopaminérgica mesocortical e antagonistas de D2: na esquizofrenia sem tratamento, as vias

dopaminérgicas mesocorticais para o córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL) e para o córtex pré-frontal
ventromedial (CPFVM) são hipoteticamente hipoativas, indicado aqui pelas linhas tracejadas da via. Essa hipoatividade
está relacionada com os sintomas cognitivos (no CPFDL), com os sintomas negativos (no CPFDL e no CPFVM) e
com os sintomas afetivos da esquizofrenia (no CPFVM)
 Marina Ferrari – MD6
Sintomas extrapiramidais e discinesia
tardia
-Quando um nº substancial de receptores
D2 é bloqueado na via DA nigroestriatal, esse
bloqueio pode provocar vários distúrbios do
movimento, que podem se assemelhar muito aos
da doença de Parkinson. Este é o motivo pelo qual
esses movimentos são, às vezes, chamados de
parkinsonismo induzido por fármacos. Como a via
nigroestriatal faz parte do SN extrapiramidal, esses
efeitos colaterais motores associados ao bloqueio
dos receptores D2 nessa parte do cérebro
também são denominados sintomas extrapiramidais
ou SEP
-A situação piora se esses receptores D2
na via DA nigroestriatal forem bloqueados
Via dopaminérgica nigroestriatal e antagonistas de D2:
afetada na esquizofrenia sem tratamento. Entretanto, o bloqueio dos receptores D2, como aquele produzido por
constantemente. Pois podem produzir um distúrbio
de movimento hipercinético, conhecido como
discinesia tardia. Esse distúrbio provoca movimentos
faciais e da língua. Mastigação constante, protrusão
da língua, caretas e movimentação dos membros –
que podem ser rápidos, espasmódicos ou
coreiformes (em “dança”)
-Desse modo, acredita-se que que a
discinesia tardia seja mediada por alterações, por
vezes irreversíveis, dos receptores D2 da via DA
nigroestrital. Especificamente, a hipótese formulada
é a de que esses receptores se tornam
supersensíveis ou “suprarregulados”. Essa
suprarregulação pode representar a tentativa inútil
pelo neurônio superar o bloqueio de seus
receptores dopaminérgicos induzido pelo fármaco
a via dopaminérgica nigroestriatal teoricamente não é
 Marina Ferrari – MD6
um antipsicótico convencional, impede a ligação da dopamina e pode causar efeitos colaterais motores que são
conhecidos como sintomas extrapiramidais (SEP)

Discinesia tardia: o bloqueio prolongado dos receptores D2 na via dopaminérgica nigroestriatal pode causar
suprarregulação desses receptores, o que pode levar ao aparecimento de uma condição motora hipercinética,
conhecida como discinesia tardia
Elevação da prolactina menstruais irregulares ou ausentes). Desse modo, a
-Os receptores de dopamina D2 na via DA hiperprolactinemia pode interferir na fertilidade,
tuberoinfundibular também são bloqueados pelos particularmente nas mulheres. Além disso, também
antipsicóticos convencionais, o que provoca pode levar a desmineralização mais rápida dos
elevação das concentrações plasmáticas de ossos, particularmente em mulheres na pós-
prolactina – denominada hiperprolactinemia menopausa que não estejam recebendo terapia de
-Essa condição está associada a galactorreia (i. reposição estrogênica
e., secreção mamária) e amenorreia (i. e., períodos

Via dopaminérgica tuberoinfundibular e antagonistas de D2: a via dopaminérgica tuberoinfundibular, que se

projeta do hipotálamo para a hipófise, está teoricamente “normal” na esquizofrenia não tratada. Os antagonistas de
D2 reduzem a atividade nessa via ao impedir a ligação da dopamina aos receptores D2. Isso provoca elevação dos
níveis de prolactina, o que está associado a efeitos colaterais

Antipsicóticos Atípicos geração. Isto é, os antipsicóticos atípicos têm o perfil

-Um “antipsicótico atípico” é definido, em
parte, pelas propriedades clínicas “atípicas” que o
distinguem em comparação com o que se espera
de um antipsicótico convencional clássico de 1ª
clínico de ações antipsicóticas iguais sobre os
sintomas positivos, porém com poucos sintomas
extrapiramidais e menos hiperprolactinemia, em
comparação com os antipsicóticos convencionais.
 Marina Ferrari – MD6
Os antipsicóticos atípicos são também denominados
antipsicóticos de 2ª geração
-Do ponto de vista farmacológico, os
antipsicóticos atípicos atuais como classe podem
ser definidos como antagonistas da serotonina-
dopamina, com antagonismo simultâneo dos
receptores de serotonina 5HT2A que acompanha
o antagonismo de D2. As ações farmacológicas,
que também podem mediar hipoteticamente o
perfil dos antipsicóticos atípicos de menos SEP e
menos hiperprolactinemia, com efeitos
antipsicóticos comparáveis, incluem ações agonistas
parciais nos receptores 5HT1A e parciais nos
receptores D2
Antagonista de serotonina-dopamina: A “atipicidade”
dos antipsicóticos atípicos costuma ser atribuída ao
acoplamento do antagonismo de D2 com o da
serotonina 5HT2A. À direita, a figura mostra um ícone
representando essa dupla ação farmacológica
Receptores 5HT2A
-A chave para compreender por que os
antipsicóticos são atípicos é conhecer a
farmacologia dos receptores 5HT2A, assim como o
significado dos eventos que ocorrem quando são
bloqueados por esses fármacos.
-Todos os receptores 5HT2A são pós-
sinápticos e estão localizados em muitas regiões do
cérebro. Quando localizados nos neurônios
piramidais corticais, os receptores 5HT2A são
excitatórios e, portanto, podem potencializar a
liberação de glutamato corrente abaixo. O
glutamato regula a liberação de dopamina corrente
abaixo, de modo que a estimulação ou o bloqueio
dos receptores 5HT2A podem também regular a
liberação de dopamina. Igualmente, os receptores
de 5HT1A de localização cortical regulam a
liberação de dopamina corrente abaixo
Atuação
-Os receptores 5HT2A atuam como freios
sobre a liberação de dopamina no estriado. A
estimulação 5HT2A dos neurônios piramidais
corticais pela serotonina bloqueia hipoteticamente a
liberação de dopamina corrente abaixo no estriado
-Essa ação é produzida pela estimulação da
liberação de glutamato no tronco encefálico, que
desencadeia a liberação de GABA inibitório. Assim, a
liberação de dopamina dos neurônios no estriado é
inibida
O antagonismo de 5HT2A – “corta o cabo
do freio”
-O antagonismo de 5HT2A dos neurônios
piramidais corticais por um antipsicótico atípico
interfere na ação da serotonina como freio contra a
liberação de dopamina por meio dos receptores
5HT2A. Desse modo, o antagonismo de 5HT2A no
córtex estimula hipoteticamente a liberação de
dopamina corrente abaixo no estriado. Isso se deve
à redução da liberação de glutamato no tronco
encefálico, de modo que a liberação de GABA
inibitório nos neurônios dopaminérgicos não é
desencadeada. Consequentemente, a liberação de
dopamina por neurônios corrente abaixo no
estriado é inibida, o que teoricamente deve reduzir
os SEP
Atuação dos receptores 5HT2A em outras
áreas cerebrais
-Teoricamente, os receptores 5HT2A
regulam a liberação de dopamina pelos neurônios
dopaminérgicos nigroestriatais por meio de outros
mecanismos em outras áreas cerebrais. Isto é, os
neurônios serotoninérgicos cujos corpos celulares
se encontram na rafe do tronco encefálico podem
inervar neurônios dopaminérgicos nigroestriatais
tanto em nível dos corpos celulares dos neurônios
dopaminérgicos na substância negra quanto nos
terminais axônicos de neurônios dopaminérgicos no
estriado
-Essa inervação pode ocorrer por uma
conexão direta entre o neurônio serotoninérgico e
o neurônio dopaminérgico, ou por meio de uma
conexão indireta com um neurônio gabaérgico. A
estimulação dos receptores 5HT2A pela serotonina
em ambas as extremidades dos neurônios da
substância negra, hipoteticamente, bloqueia a
liberação de dopamina no estriado
-Por outro lado, o antagonismo dos
receptores 5HT2A por um antipsicótico atípico
nesses mesmos locais estimula hipoteticamente a
liberação de dopamina corrente abaixo no estriado.
 Marina Ferrari – MD6
Essa liberação de dopamina no estriado deve
reduzir os SEP, o que teoricamente explica por
que os antipsicóticos com propriedades
antagonistas de 5HT2A são atípicos. Os receptores
5HT1A também regulam a liberação de dopamina
no estriado
Ação do antipsicótico atípico
Antagonismo dos receptores 5HT2A
redução dos SEP
-Como exatamente essa liberação de
dopamina por meio do antagonismo de 5HT2A
reduz os SEP? Normalmente, a serotonina reduz a
liberação de dopamina do estriado pelas suas ações
nos vários receptores 5HT2A discutidos
anteriormente. Por outro lado, as 2 ações de um
antipsicótico atípico, isto é, bloqueio de ambos os
receptores D2 e receptores 5HT2A, são
mostradas na Figura, separadamente. À esquerda,
os receptores D2 são bloqueados pelas ações
antagonistas de D2 do antipsicótico atípico,
exatamente como um convencional (A). Se esta
fosse a única ação do fármaco, ocorreria SEP, com
uma ocupação dos receptores D2 alcançando 80%
ou mais (A). Esta é exatamente a situação que
ocorre com um antipsicótico convencional
-Entretanto, os antipsicóticos atípicos têm
uma 2ª propriedade, isto é, a de bloquear os
receptores 5HT2A, os quais, conforme discutido
anteriormente, apresentam múltiplos mecanismos
– pelos quais eles aumentam a liberação de dopamina
no estriado. O resultado dessa liberação de
dopamina é que ela compete com antagonistas dos
receptores D2 no estriado, nos quais reduz a
ligação aos receptores D2 para menos de 80% a
mais de, provavelmente, 60%, uma diminuição
suficiente para eliminar os sintomas extrapiramidais.
Esta é a hipótese mais frequentemente
apresentada para explicar o mecanismo das
propriedades clínicas mais importantes dos
antipsicóticos atípicos, isto é, redução dos sintomas
extrapiramidais (SEP) com ações antipsicóticas
comparáveis

Vista ampliada das interações entre serotonina (5HT) e dopamina (DA) na via DA nigroestriatal nos
terminais axônicos do estriado. Normalmente, a 5HT inibe a liberação de DA. (A) A DA está sendo liberada, pois
não há 5HT para interromper sua liberação. Especificamente, não há 5HT no receptor 5HT2A do neurônio DA
nigroestriatal. (B) Agora, a liberação de DA está sendo inibida pela 5HT na via dopaminérgica nigroestriatal. Quando
a 5HT ocupa seu receptor 5HT2A no neurônio DA (círculo vermelho inferior), isso inibe a liberação de DA, de
modo que não há DA presente na sinapse (círculo vermelho superior)
 Marina Ferrari – MD6
Figura 5.18 Antagonistas de serotonina 2A na via nigroestriatal. A. Os receptores de dopamina 2 (D2) pós-
sinápticos estão sendo bloqueados por um antagonista de serotonina e de dopamina (ASD) na via dopaminérgica
nigroestriatal. Isso mostra o que aconteceria se o bloqueio de D2 fosse a única ação ativa de um antipsicótico
atípico – o fármaco só iria se ligar aos receptores D2 pós-sinápticos, bloqueando- os. Em contrapartida, (B) mostra
a dupla ação dos ASD, em que ocorre bloqueio tanto dos receptores D2 quanto dos receptores 5HT2A. O fato
interessante é que a segunda ação do antagonismo de 5HT2A reverte, na realidade, a primeira ação do
antagonismo de D2. Isso acontece devido à liberação de dopamina quando a serotonina não pode mais inibir a sua
liberação. Outro termo empregado para isso é desinibição. Assim, o bloqueio do receptor 5HT2A desinibe o
neurônio dopaminérgico, com consequente extravasamento da dopamina. Em consequência, a dopamina pode,
então, competir com o ASD pelo receptor D2 e reverter a inibição. Como o bloqueio de D2 é assim revertido, os
ASD causam poucos sintomas extrapiramidais (SEP) ou nenhum e tampouco ocorre discinesia tardia
Ações antipsicóticas comparáveis -O humor, ou estado de ânimo, é definido
-Por que o antagonismo de 5HT2A não como o tônus afetivo do indivíduo, o estado
reverte as ações antipsicóticas? Embora um emocional basal e difuso em que se encontra a
antipsicótico convencional só possa reduzir a pessoa em determinado momento. E a disposição
dopamina (o que ele faz nos receptores D2 em afetiva de fundo que penetra toda a experiência
todo o cérebro), os antipsicóticos atípicos com suas psíquica, a lente afetiva que dá as vivências do
propriedades antagonistas adicionais de 5HT2A sujeito, a cada momento uma cor particular,
exercem ações efetivas muito mais complicadas ampliando ou reduzindo o impacto das experiências
sobre a atividade da dopamina. Isso porque eles não reais, e muitas vezes, modificando a natureza e o
apenas diminuem a atividade da dopamina por meio sentido das experiências vivenciadas
do bloqueio dos receptores D2, mas também Bases biológicas dos transtornos de
podem aumentar a sua liberação e, portanto, sua
atividade ao estimularem indiretamente os humor
receptores dopaminérgicos. Entretanto, essas ações Regiões e circuitos encefálicos
parecem ser muito diferentes em partes distintas
do cérebro envolvidos
-Na via dopaminérgica nigroestriatal e na via Giro do córtex cingulado anterior
dopaminérgica tuberoinfundibular, ocorre liberação -Vem sendo consistentemente implicado na
de dopamina suficiente pelos antipsicóticos atípicos depressão maior e transtorno bipolar
para reverter, em parte, as ações indesejadas dos -Apresenta 2 subdivisões funcionais: rostrais
SEP e da hiperprolactinemia. Isso não parece e ventrais:
ocorrer na via dopaminérgica mesolímbica, pois as *Estabelecem conexões com o
ações antipsicóticas dos antipsicóticos atípicos são hipocampo, amígdala, córtex pré-frontal orbital,
exatamente tão eficazes quanto as dos insula anterior e o nucleus accumbens
antipsicóticos convencionais, presumivelmente *A subdivisão caudal parece estar
devido a diferenças regionais no modo pelo qual os envolvida em processos cognitivos e o controle do
receptores 5HT2A podem ou não exercer um comportamento, conectando-se com a porção
controle sobre a liberação de dopamina dorsal do córtex pré-frontal, o córtex motor
-A estratégia tem sido explorar esses secundário e o córtex cingulado posterior
diferentes mecanismos farmacológicos regionais -Alterações funcionais que levam ao
para obter os melhores resultados clínicos por meio transtorno do humor são encontradas com maior
do bloqueio simultâneo dos receptores D2 e dos consistência na subdivisão rostral → relacionada
receptores 5HT2A, em que pode ocorrer bloqueio com as emoções e, especialmente na região
efetivo de quantidades diferentes de receptores D2 subgenual (porção ventral do corpo caloso)
em diferentes áreas do cérebro, ao mesmo tempo
Amígdala
e com o mesmo fármaco
-O aumento da amígdala foi encontrado na
depressão; o aumento dos seus níveis basais de
Humor
 Marina Ferrari – MD6
atividade foi observado na depressão, transtorno
bipolar e transtornos de ansiedade
Hipocampo
-Seu volume pode estar diminuído
-Episódio prolongado de depressão maior
pode produzir atrofia hipocampal
Hipótese monoaminérgica
-Afirma que o humor estaria intimamente
ligado aos níveis de neurotransmissores
monoaminérgicos – NA, serotonina e dopamina:
*São sintetizadas a partir de um
aminoácido precursor e podem tanto ser
armazenadas em vesículas sinápticas quanto ser
metabolizadas pela enzima monoaminoxidase
(MAO), que se encontra associada à membrana
externa da mitocôndria
*Núcleos serotoninérgicos e ativaria vias de sinalização → induziriam a
noradrenérgicos estão concentrados no tronco
encefálico caudal, enquanto que a maior parte da
dopamina é sintetizada em regiões mais rostrais, na
substância negra e na área tegmentar ventral no
mesencéfalo
*Estas 3 monoaminas possuem a
capacidade de se regularem:
-Serotonina: regula a liberação de
dopamina através de seus receptores 5HT1A,
5HT2A, 5HT2C. Também regula a liberação de NA
através de seus receptores 5HT2C e de ambas a
dopamina e NA pelo receptor 5HT3
-Noradrenalina: regula os
neurônios 5HT através de seus receptores α1 e α2.
Os receptores α1 são aceleradores e os receptores
α2 são o freio para a liberação de serotonina. Os
neurônios noradrenérgicos do locus coeruleus
seguem seu percurso até os núcleos da rafe, onde
liberam NA nos receptores α1 pós-sinápticos nos
corpos celulares dos neurônios serotoninérgicos,
aumentando a liberação de 5HT. Os neurônios
noradrenérgicos também inervam os terminais
axônicos dos neurônios 5HT; aqui, a NA é liberada
diretamente nos receptores α2 pós- sinápticos que
inibem os neurônios 5HT, atuando como freio
sobre a 5HT e inibindo sua liberação. O tipo de
ação da NA que predomina, aceleradora ou de
freio, depende da extremidade do neurônio 5HT
que mais recebe impulso noradrenérgico no
determinado momento
*Juntos, produzem repostas
coordenadas e influenciam funções como alerta,
atenção, vigília, motivação e outros estados
cognitivos e emocionais
-Nesse contexto, surgiu a ideia de que a
depressão estaria relacionada com a redução na
disponibilidade das monoaminas e consequente
deficiência da transmissão sináptica
monoaminérgica → a efetividade dos
antidepressivos resultaria do aumento da
disponibilidade de monoamina s nas sinapses
-Ponto fraco da hipótese: se a ação
inibitória dos antidepressivos sobre a captação de
monoaminas, ou sobre a MAO, é rápida (muitas
vezes ocorre já na 1ª dose do medicamento), por
que várias semanas de tratamento são necessárias
para a redução dos sintomas clínicos de
depressão?
*1ª hipótese: o ↑transmissão sináptica →
expressão de genes → produção de proteínas →
seriam capazes de alterar a responsividade dos
neurônicos ou estimulariam a remodelação das
junções sinápticas de modo que os sintomas
depressivos comecem a diminuir
*2ª hipótese: os fármacos
antidepressivos aumentaria a taxa de neurogênese
no giro denteado da formação hipocampal → o
atraso se daria pelo lento desenvolvimento de
novos neurônios e sua incorporação ao circuitos
*Recentemente foi descoberto que
estes fármacos poderiam também modificar
covalentemente histonas, contribuindo para que a
ação dos antidepressivos persistam mesmo após o
término do tratamento
 Marina Ferrari – MD6
resultado da falha do sistema de retroalimentação
negativa do eixo:

-Em indivíduos deprimidos, a

produção diária de cortisol, CRH e ACTH podem
estar elevadas
-P.ex.: pessoas com síndrome de
Cushing (↑ACTH → ↑cortisol), frequentemente
apresentam depressão e insônia
-Sugere-se que respostas alteradas
ao estresse sejam um componente importante na
depressão
*Pacientes com episódios recorrentes
de depressão apresentam também redução do
volume do hipocampo, provavelmente pelo
aumento da secreção de cortisol; foram propostas
2 teorias para explicar esse fato:
-↑ Persistente de cortisol → dano
aos neurônios → ficam mais sensíveis à
excitotoxicidade glutaminérgica
-Cortisol associado ao estresse
crônico causaria a supressão neurogênese →
Hipótese do estresse hipocampo menor:
-A depressão compartilha várias *Células granulares do giro
características com o estresse crônico, incluindo denteado são produzidas durante a vida adulta. No
mudanças de apetite, no sono e na disposição; entanto, experiências adversas ou estressantes,
podem compartilhar também alterações assim como os GC, inibem a proliferação desses
bioquímicas, como a atividade do eixo HHA precursores
*Essa hipótese afirma que a depressão *Lembrando que: a secreção
resultaria do aumento crônico da atividade do HHA, hipotalâmica de CRH é controlada pela via
assim como dos níveis de cortisol; ambos seriam excitatória da amígdala e pela via inibitória do
 Marina Ferrari – MD6
hipocampo. Danos hipocampais podem conduzir a
um círculo vicioso e em atrofia hipocampal adicional
*Pacientes depressivos podem
apresentar prejuízos de memória relacionados com
a disfunção hipocampal
Fatores de risco genéticos e não
genéticos nos transtornos de humor
-Assim como a esquizofrenia, o padrão de
transmissão hereditária, tanto do transtorno bipolar
quanto da depressão maior, é inconsistente com
uma simples herança mendeliana. No entanto,
pode-se estimar a influência dos genes
relacionando o grau de parentesco com de um
indivíduo doente com o risco de desenvolver a
doença → razão de risco de ocorrência (λ), que
fornece uma medida aproximada da influência
genética em um traço da doença:
*Demonstra que a esquizofrenia e o
transtorno bipolar são altamente influenciados pela
genética, enquanto que a depressão maior é
moderadamente influenciada
*As taxas de concordância para gêmeos
monozigóticos é 100% → influência de fatores
ambientais
-Prevenção: envolve os fatores ambientais
aos quais a pessoa é exposta → eventos
adversos e estressantes aumentam o risco de
depressão maior
-Genes: também exercem papel no risco de
transtorno de humor, pois é responsável pelo
temperamento das pessoas; ou seja, influencia o
tipo de situação a que essas pessoas se colocam,
assim como a resposta às experiências adversas
Alterações do humor
Fatores etiológicos
Fatores biológicos
-Até recentemente, os neurotransmissores
monoaminégicos - norepinefrina, dopamina,
serotonina e histamina - eram o centro das teorias
e da pesquisa sobre a etiologia desses transtornos.
Tem ocorrido uma mudança progressiva do foco
nos distúrbios de sistemas de um único
neurotransmissor em favor do estudo de sistemas
neurocomportamentais, circuitos neurais e
mecanismos neurorreguladores mais complexos
-Os sistemas monoaminérgicos, portanto,
são agora considerados sistemas neuromodulares,
mais amplos, e os distúrbios tendem a ser efeitos
tanto secundários ou epifenomenais quanto
relacionados direta ou causalmente com a etiologia
e a patogenia
Aminas biogênicas
-Das aminas biogênicas, a norepinefrina e a
serotonina são os 2 neurotransmissores mais
implicados na fisiopatologia dos transtornos do
humor
Norepinefrina
-A correlação sugerida por estudos de
ciências básicas entre a down regulation dos
receptores β-adrenérgicos e as respostas
clínicas aos antidepressivos é provavelmente a
evidência isolada mais convincente indicando um
papel direto do sistema noradrenérgico na
depressão. Outras evidências implicaram também
os receptores β2-pré-sinápticos na depressão,
visto que sua ativação resulta em redução da
quantidade de norepinefrina liberada. Esses
receptores também estão localizados nos
neurônios serotoninérgicos e regulam a quantidade
de serotonina liberada. A eficácia clínica dos
antidepressivos com efeitos noradrenérgicos – por
exemplo, a venlafaxina – apoia ainda mais um papel
da norepinefrina na fisiopatologia de pelo menos
alguns dos sintomas da depressão
Serotonina
-Com o forte efeito que os inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) –
por exemplo, a fluoxetina – têm tido sobre o
tratamento da depressão, a serotonina se tornou a
amina biogênica neurotransmissora mais
comumente associada à depressão
-Além do fato de os ISRSs e outros
antidepressivos serotonérgicos serem eficazes no
tratamento da depressão, outros dados indicam
que a serotonina está envolvida na fisiopatologia
 Marina Ferrari – MD6
desse transtorno. A depleção da serotonina pode
precipitar depressão, e alguns pacientes com
impulsos suicidas têm concentrações baixas de
metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal
(LCS) e concentrações baixas de zonas de
captação de serotonina nas plaquetas
Dopamina
-Há a teoria de que a dopamina também
desempenhe um papel na depressão. Dados
indicam que sua atividade pode estar reduzida na
depressão e aumentada na mania. Os
medicamentos que reduzem as concentrações da
dopamina – por exemplo, a reserpina – e as
doenças que também têm esse efeito (p. ex.,
doença de Parkinson) estão associados com
sintomas depressivos. Em contraste, medicamentos
que aumentam suas concentrações, como a
tirosina, a anfetamina e a bupropiona, reduzem os
sintomas de depressão. 2 teorias recentes sobre
dopamina e depressão são que a via mesolímbica
da dopamina pode ser disfuncional e que seu
receptor D1 pode ser hipoativo na depressão
Outros distúrbios de neurotransmissores
Acetilcolina
-A acetilcolina (ACh) é encontrada nos
neurônios que se distribuem de forma difusa por
todo o córtex cerebral. Os neurônios colinérgicos
têm relações recíprocas ou interativas com todos
os 3 sistemas de monoamina. Níveis anormais de
colina, que é um precursor de ACh, foram
encontrados em cérebros de alguns pacientes
deprimidos, talvez refletindo anormalidades na
composição de fosfolipídeo das células
-Agentes agonistas e antagonistas
colinérgicos têm efeitos clínicos diferentes sobre
depressão e mania. Os agonistas podem produzir
letargia, falta de energia e retardo psicomotor em
indivíduos saudáveis, exacerbar os sintomas na
depressão e reduzir os sintomas na mania. Esses
efeitos em geral não são suficientemente fortes
para ter implicações clínicas, e os efeitos adversos
são problemáticos
-Em um modelo animal de depressão,
linhagens de camundongos supersensíveis ou
subsensíveis a agonistas colinérgicos revelaram-se
suscetíveis ou mais resistentes a desenvolver
impotência aprendida. Os agonistas colinérgicos
podem induzir alterações na atividade hipotalâmico-
hipofisário-suprarrenal (HHS) e no sono que imitam
aquelas associadas com depressão grave. Alguns
pacientes com transtornos do humor em remissão,
bem como seus parentes em 1º grau que nunca
tiveram a doença, têm aumento do traço de
sensibilidade-tipo a agonistas colinérgicos
GABA
-O ácido gama-aminobutírico (GABA) tem
um efeito inibidor sobre as vias ascendentes
monoaminérgicas, particularmente os sistemas
mesocortical e mesolímbico. Reduções dos níveis
plasmáticos, do LCS e cerebral de GABA foram
observadas na depressão
-Os aminoácidos glutamato e glicina são os
principais neurotransmissores excitatórios e
inibitórios no SNC. Esses aminoácidos ligam-se a
sítios associados com o receptor de N-metil-D-
aspartato (NMDA), e um excesso de estimulação
glutamatérgica pode causar efeitos neurotóxicos.
Significativamente, existe alta concentração de
receptores de NMDA no hipocampo. O glutamato,
portanto, pode operar em conjunto com a
hipercortisolemia para mediar os efeitos
neurocognitivos prejudiciais da depressão
recorrente grave. Evidências recentes apontam
que agentes que antagonizam os receptores
NMDA têm efeitos antidepressivos
2º mensageiros e cascatas intracelulares
-Evidências crescentes indicam que agentes
estabilizadores do humor agem sobre as proteínas
G ou outros 2ºs mensageiros
-A ligação de um neurotransmissor e um
receptor pós-sináptico desencadeia uma cascata de
processos ligados à membrana e intracelulares
mediados por sistemas de 2º mensageiro. Os
receptores nas membranas celulares interagem
com o ambiente intracelular por meio de proteínas
ligantes do nucleotídeo guanina (proteínas G). As
proteínas G, por sua vez, se conectam a várias
enzimas intracelulares (p. ex., adenilato ciclase,
fosfolipase C e fosfodiesterase) que regulam a
utilização de energia e a formação de 2ºs
mensageiros, como o nucleotídeo cíclico (p. ex.,
adenosina monofosfato cíclico [cAMP] e
monofosfato cíclico de guanosina [cGMP]), bem
como os fosfatidilinositóis (p. ex., inositol trifosfato e
diacilglicerol) e cálcio-calmodulina. Os 2ºs
mensageiros regulam a função dos canais iônicos
da membrana neuronal
Alterações da regulação hormonal
 Marina Ferrari – MD6
-Alterações duradouras nas respostas
neuroendócrinas e comportamentais podem
resultar de estresse precoce grave. A atividade do
gene codificando para o fator neurotrófico derivado
do cérebro (BDNF) neuroquinina é diminuída após
estresse crônico, assim como o processo de
neurogênese. Estresse prolongado, portanto, pode
induzir alterações no estado funcional dos neurônios
e acabar levando a morte celular
*Estudos recentes com humanos
deprimidos revelam que uma história de trauma
precoce está associada com atividade HHS
aumentada acompanhada de alterações estruturais
(i.e., atrofia ou diminuição de volume) no córtex
cerebral
-Atividade de HHS elevada é uma
característica de respostas a estresse em
mamíferos e uma das ligações mais claras entre
depressão e a biologia do estresse crônico
*Hipercortisolemia na depressão sugere
1 ou mais dos seguintes distúrbios centrais: tônus
inibitório de serotonina diminuído; impulso
aumentado de norepinefrina, ACh ou hormônio
liberador de corticotrofina (CRH); ou diminuição da
inibição do feedback do hipocampo
*A não supressão da secreção de
cortisol às 8h da manhã seguinte ou subsequente
não supressão às 16h ou às 23h é indicativa de
comprometimento da inibição do feedback
Atividade do eixo tireoidiano
-Aproximadamente 5 a 10% das pessoas
avaliadas para depressão têm disfunção tireoidiana
ainda não detectada, conforme refletido por nível
basal do hormônio estimulante da tireoide (TSH)
elevado ou resposta de TSH aumentada a uma
infusão de 500 mg do neuropeptídeo hipotalâmico
hormônio liberador de tireotrofina (TRH)
-Essas anormalidades muitas vezes estão
associadas com níveis elevados de anticorpos
antitireoidianos e, a menos que corrigido com
terapia de reposição hormonal, podem
comprometer a resposta ao tratamento. Um
subgrupo ainda maior de pacientes deprimidos (p.
ex., 20 a 30%) apresenta uma resposta de TSH
embotada à administração de TRH
Hormônio do crescimento
-O hormônio do crescimento (GH) é
secretado da hipófise anterior após estimulação por
norepinefrina (NE) e dopamina. A secreção é inibida
por somatostatina, um neuropeptídeo hipotalâmico,
e por CRH. Níveis de somatostatina do LCS
diminuídos foram relatados na depressão e níveis
aumentados foram observados na mania
Prolactina
-A prolactina é liberada da hipófise pela
estimulação da serotonina e é inibida por dopamina.
A maioria dos estudos não encontrou anormalidades
significativas da secreção de prolactina basal ou
circadiana na depressão, embora uma resposta
embotada a vários agonistas de serotonina tenha
sido descrita. Essa resposta é incomum entre
mulheres antes da menopausa, o que sugere que
o estrogênio tenha um efeito moderador
Alterações da neurofisiologia do sono
-A depressão está associada com perda
prematura do sono profundo (de onda lenta) e
aumento no despertar noturno. Este último é
refletido por 4 tipos de distúrbio:
1. Aumento nos despertares noturnos
2. Redução no tempo de sono total
3. Aumento do sono de movimentos
oculares rápidos (REM) fásico
4. Aumento da temperatura corporal
-A combinação de movimento REM
aumentado e sono de onda lenta diminuído resulta
em uma redução significativa no 1º período de sono
não REM (NREM), um fenômeno chamado de
latência REM reduzida. Esta, junto com déficits do
sono de onda lenta, normalmente persistem após a
recuperação de um episódio depressivo. A
secreção de GH embotada após o início do sono
está relacionada com diminuição do sono de onda
lenta e mostra comportamento independente de
estado ou tipo traço semelhante. A combinação de
latência REM reduzida, densidade REM aumentada e
manutenção do sono diminuída identifica
aproximadamente 40% dos pacientes ambulatoriais
deprimidos e 80% dos internados deprimidos
Distúrbios imunológicos
-Os transtornos depressivos estão
associados com várias anormalidades imunológicas,
incluindo diminuição da proliferação de linfócitos em
resposta a mitógenos e outras formas de
imunidade celular comprometida. Esses linfócitos
produzem neuromoduladores, como o fator
liberador de corticotrofina (CRF), e citocinas,
peptídeos conhecidos como interleucinas. Parece
haver uma ligação com gravidade clínica,
 Marina Ferrari – MD6
hipercortisolemia e disfunção imunológica, e a -Além disso, foi observado aumento do
citocina interleucina-1 pode induzir atividade gênica metabolismo da glicose em diversas regiões
para a síntese de glicocorticoide límbicas, em particular entre pacientes com
Imagem cerebral estrutural e funcional depressão recorrente relativamente grave e história
-A tomografia computadorizada (TC) e a familiar de transtorno do humor. Durante episódios
ressonância magnética (RM) têm permitido de depressão, o aumento do metabolismo da
métodos sensíveis e não invasivos para avaliar o glicose está correlacionado com ruminações
cérebro vivo, incluindo os tratos cortical e importunas
subcortical, bem como lesões da substância branca. Considerações neuroanatômicas
A anormalidade mais consistente observada nos
transtornos depressivos é a maior frequência de
hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais,
tais como as regiões periventriculares, os gânglios
da base e o tálamo
-Mais comuns no transtorno bipolar I e
entre idosos, essas hiperintensidades parecem
refletir os efeitos neurodegenerativos prejudiciais
de episódios afetivos recorrentes. Aumento
ventricular, atrofia cortical e alargamento sulcal
também foram relatados em alguns estudos
-Alguns pacientes deprimidos também -A neurociência afetiva moderna focaliza-se
podem ter volumes reduzidos do hipocampo ou do na importância de 4 regiões cerebrais na regulação
núcleo caudado, ou de ambos, sugerindo defeitos das emoções normais:
mais focais em sistemas neurocomportamentais *O córtex pré-frontal (CPF): é
relevantes. Áreas de atrofia difusas e focais foram
considerado a estrutura que contém
associadas com maior gravidade da doença,
representações de objetivos e as respostas
bipolaridade e aumento dos níveis de cortisol
adequadas para alcançá-los. As evidências indicam
-O achado de tomografia por emissão de
alguma especialização hemisférica na função do
pósitrons (PET) mais amplamente reproduzido na
CPF. Por exemplo, enquanto a ativação do lado
depressão é uma diminuição no metabolismo
esquerdo de regiões do CPF é mais envolvida em
cerebral anterior, que é em geral mais pronunciada
comportamentos dirigidos a objetivos ou
no lado esquerdo. De um ponto de vista diferente,
necessidades naturais, as regiões do CPF direito
a depressão pode estar relacionada com um
são implicadas em comportamentos de esquiva e
aumento relativo na atividade do hemisfério não
na inibição de atividades orientadas a necessidades
dominante. Além disso, uma inversão da
naturais. Sub-regiões no CPF parecem localizar
hipofrontalidade ocorre após mudanças de
representações de comportamentos relacionados a
depressão para hipomania, de modo que maiores
recompensa e punição
reduções do hemisfério esquerdo são vistas na
*Cingulado anterior (CCA): Pensa-se
depressão, comparadas com maiores reduções do
que sirva como ponto de integração de estímulos
hemisfério direito na mania
atencionais e emocionais. 2 subdivisões foram
-Outros estudos observaram reduções mais
identificadas: uma nas regiões rostral e ventral
específicas do fluxo sanguíneo ou do metabolismo
(compartilha conexões extensivas com outras
cerebrais, ou de ambos, nos tratos
regiões límbicas) e uma cognitiva envolvendo o
dopaminergicamente inervados dos sistemas
CCA dorsal (interage mais com o CPF e com
mesocortical e mesolímbico na depressão.
outras regiões corticais). Foi proposto que a
Novamente, as evidências sugerem que os
antidepressivos normalizam essas mudanças pelo ativação do CCA facilita o controle da excitação
emocional, sobretudo quando a realização do
menos em parte
objetivo foi frustrada ou quando problemas novos
foram encontrados
 Marina Ferrari – MD6
*O hipocampo – está mais claramente
envolvido em várias formas de aprendizagem e
memória, incluindo o condicionamento do medo,
bem como na regulação inibitória da atividade do
eixo HHS
*A amígdala – parece ser um local
crucial para o processamento de estímulos novos
de significado emocional e para a coordenação e
organização de respostas corticais. A amígdala
sempre foi considerada o coração do sistema
límbico. Embora a maior parte das pesquisas tenha
se concentrado no papel da amígdala na resposta a
estímulos assustadores ou dolorosos, pode ser a
ambiguidade ou a novidade, e não a natureza
aversiva do estímulo em si, que ative a amígdala
Fatores genéticos
-Inúmeros estudos de famílias, de adoção
e de gêmeos há muito têm documentado a
hereditariedade dos transtornos do humor
Estudos de famílias
-Os estudos de famílias investigam se um
transtorno é familiar. Dados familiares indicam que,
se 1 dos genitores tem um transtorno do humor, 1
dos filhos tem um risco entre 10 e 25% de
também apresentá-lo. Se ambos os genitores são
afetados, o risco praticamente duplica. Quanto
mais membros da família forem afetados, maior o
risco para um filho. O risco é maior se os afetados
forem parentes em 1º grau do que mais distantes
-Uma história familiar de transtorno bipolar
confere um risco maior para transtornos do humor
em geral e, em particular, um risco muito maior
para transtorno bipolar. O transtorno unipolar
costuma ser a forma mais comum de transtorno do
humor em famílias de probandos bipolares. Essa
sobreposição familiar sugere algum grau de bases
genéticas comuns entre essas duas formas de
transtorno do humor. A presença de doença mais
grave na família também confere um risco maior
Estudos de adoção
-Esses estudos fornecem uma abordagem
alternativa para separar fatores genéticos e
ambientais na transmissão familiar. Apenas um
número limitado desses estudos foi relatado, e seus
resultados foram mistos
-Um grande estudo encontrou uma taxa 3x
maior de transtorno bipolar e 2x maior de
transtorno unipolar nos parentes biológicos de
probandos bipolares. De modo semelhante, em uma
amostra dinamarquesa, uma taxa 3x maior de
transtorno bipolar e 6x maior de suicídio
completado nos parentes biológicos de probandos
com doenças afetivas foi relatada. Outros estudos,
entretanto, foram menos convincentes e não
encontraram diferença nas taxas de transtornos do
humor
Estudo de gêmeos
-Esses estudos fornecem a abordagem
mais poderosa para separar fatores genéticos de
ambientais, ou a “natureza” da “criação”. Dados de
gêmeos fornecem evidências convincentes de que
os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia
dos transtornos do humor. O ambiente ou outros
fatores não hereditários devem explicar o restante
-Portanto, é uma predisposição ou
suscetibilidade à doença que é herdada.
Considerando os transtornos unipolar e bipolar
juntos, esses estudos encontram uma taxa de
concordância para transtorno do humor nos
gêmeos monozigóticos (MZ) de 70 a 90%,
comparada com a de gêmeos dizigóticos (DZ) do
mesmo sexo de 16 a 35%. Estes são os dados mais
convincentes do papel dos fatores genéticos nos
transtornos do humor
Estudos de ligação
-Marcadores do DNA são segmentos de
DNA de localização conhecida no cromossomo,
muito variáveis entre os indivíduos. Eles são usados
para rastrear a segregação de regiões
cromossômicas específicas em famílias afetadas
com o transtorno
-Quando um marcador é identificado com
doença em famílias, diz-se que a doença é
geneticamente ligada. Os cromossomos 18q e 22q
são as 2 regiões com evidência mais forte de
ligação a transtorno bipolar. Vários estudos de
ligação encontraram evidências do envolvimento de
genes específicos em subtipos clínicos. Por
exemplo, foi demonstrado que a evidência de
ligação em 18q é derivada, em grande parte, de
pares de irmãos bipolar II-bipolar II e de famílias nas
quais os probandos tinham sintomas de pânico
-Estudos de mapeamento genético da
depressão unipolar encontraram evidência muito
forte de ligação ao locus para a proteína ligadora
do elemento de resposta a cAMP (CREB1) no
cromossomo 2. Outras 18 regiões genômicas
também eram ligadas; algumas delas exibiam
 Marina Ferrari – MD6
interações com o locus de CREB1. Outro estudo
relatou evidência de uma interação gene-ambiente
no desenvolvimento de depressão maior. Foi
demonstrado que indivíduos com eventos de vida
adversos em geral tinham risco aumentado para
depressão. Destes, entretanto, aqueles com uma
variante no gene transportador de serotonina
apresentavam o maior aumento no risco
Fatores psicossociais
Acontecimentos de vida e estresse
ambiental
-Uma observação clínica de longa data é a
de que eventos de vida estressantes mais
frequentemente precedem os 1ºs episódios de
transtornos do humor, e não os subsequentes. Essa
associação tem sido relatada tanto em pacientes
com transtorno depressivo maior como naqueles
com transtorno bipolar I. Uma teoria proposta para
explicar essa observação é a de que o estresse
que acompanha o 1º episódio resulta em mudanças
duradouras na biologia do cérebro
-Essas mudanças podem alterar os estados
funcionais de vários neurotransmissores e sistemas
sinalizadores intraneuronais, mudanças que podem
incluir mesmo a perda de neurônios e uma
redução excessiva de contatos sinápticos. Como
resultado, uma pessoa tem alto risco de
desenvolver episódios subsequentes de um
transtorno do humor, mesmo sem um estressor
-Alguns médicos acreditam que os eventos
de vida tenham um papel primário ou principal na
depressão; outros sugerem que seu papel seja
apenas limitado no início e no momento da
depressão. Os dados mais convincentes indicam
que o evento de vida associado com mais
frequência ao desenvolvimento da depressão é a
perda de um dos genitores antes dos 11 anos de
idade. O estressor ambiental mais associado ao início
de um episódio de depressão é a perda do cônjuge.
Outro fator de risco é o desemprego; indivíduos
desempregados têm 3x mais probabilidade de
relatar sintomas de um episódio de depressão
maior do que os que estão empregados. A culpa
também pode ter um papel
Fatores de personalidade
-Nenhum traço ou tipo de personalidade
isolado predispõe de forma única uma pessoa a
depressão; todos os seres humanos, com qualquer
padrão de personalidade, podem e ficam
deprimidos sob determinadas circunstâncias.
Aqueles com certos transtornos da personalidade
(obsessivo-compulsiva, histriônica e borderline)
podem ter um risco maior de depressão do que
pessoas com personalidade antissocial ou paranoide.
Estas últimas podem usar projeção e outros
mecanismos de defesa externalizantes para se
protegerem de sua raiva interior
-Nenhuma evidência indica que qualquer
transtorno da personalidade em particular esteja
associado com o desenvolvimento posterior de
transtorno bipolar I; porém, pacientes com distimia
e transtorno ciclotímico têm o risco de desenvolver
depressão maior ou transtorno bipolar I
Fatores psicodinâmicos na depressão
-O entendimento psicodinâmico da
depressão definido por Sigmund Freud e
expandido por Karl Abraham é conhecido como a
visão clássica da depressão. A teoria envolve 4
pontos fundamentais:
1. Distúrbios na relação bebê-mãe
durante a fase oral (os 1ºs 10 a 18 meses de vida)
predispõem a vulnerabilidade subsequente a
depressão
2. A depressão pode estar ligada a
perda real ou imaginada do objeto
3. A introjeção de objetos que partiram
é um mecanismo de defesa invocado para lidar
com o sofrimento associado com a perda do
objeto
4. Visto que o objeto perdido é
percebido com uma mistura de amor e ódio,
sentimentos de raiva são dirigidos contra o self
Transtornos do Humor
-Os transtornos do humor – às vezes
chamados de transtornos afetivos – constituem
uma categoria importante de doença psiquiátrica,
consistindo em transtorno depressivo, transtorno
bipolar e outros transtornos
-Sinais e sintomas de transtorno do humor
incluem mudanças no nível de atividade, nas
capacidades cognitivas, na fala e nas funções
vegetativas (p. ex., sono, apetite, atividade sexual e
outros ritmos biológicos). Esses transtornos quase
sempre resultam em comprometimento do
funcionamento interpessoal, social e ocupacional
 Marina Ferrari – MD6
-Pacientes apenas com episódios
depressivos maiores têm transtorno depressivo
maior ou depressão unipolar. Aqueles com
episódios tanto maníacos quanto depressivos ou
somente com episódios maníacos são considerados
com transtorno bipolar. Os termos “mania unipolar”
e “mania pura” às vezes são usados para pacientes
bipolares que não têm episódios depressivos
-3 categorias adicionais de transtornos do
humor são hipomania, ciclotimia e distimia.
Hipomania é um episódio de sintomas maníacos
que não satisfaz os critérios para episódio maníaco.
Ciclotimia e distimia são transtornos que
representam formas menos graves de transtorno
bipolar e de depressão maior, respectivamente
Manifestações clínicas
Mania
-Caracterizada por euforia ou irritabilidade,
aumento significativo das atividades, ↓necessidade
de dormir, impulsividade e envolvimento excessivo
em vários projetos, frequentemente com ↓bom-
senso e caracterizado por otimismo extremo
(quando se gasta muito além do que se tem):
*Aparência: extravagante, com roupas
coloridas, excesso de maquiagem e acessórios,
desatenção quanto à aparência pessoal
*Concentração: dificuldade para
concentrar-se (hipotenaz), dispersando-se à medida
que surgem novos estímulos (hipervigil)
*Psicomotricidade: apresenta-se inquieto,
agitado, com agressividade física ou verbal
*Aumento da autoestima: sente-se
superior, melhor, mais potente
*Intensa satisfação pessoal e bem estar
exagerado
*Elação: sentimento de expansão e
engrandecimento do eu
*Linguagem:
-Fala: é pressionada, dramática,
podendo tornar-se incompreensível
-Logorreia: produção verbal rápida,
fluente e persistente
-Pressão para falar: necessidade de
falar ininterruptamente
*Conteúdo do pensamento:
-Fuga de ideias: não consegue
ater-se a um tema e pode trocar rapidamente de
assunto, dificultando a compreensão
-Egocêntrico, grandioso, com
autoestima altamente elevada
-Pode ocorrer delírios de grandeza,
paranoides ou místicos, e alucinações auditivas
-Pensamento torna-se acelerado, e
existe a sensação subjetiva de aumento da
velocidade de ideias
*Distraibilidade: atenção voluntária está
reduzida e a espontânea apresenta-se aumentada
*Irritabilidade e arrogância
*Tendência exagerada a gastos
excessivos
*Sintomas psicóticos: delírios de
grandeza ou poder → podem estar associados a
alucinações auditivas
*Afeto: é instável e o humor eufórico,
exaltado ou irritável
*Humor: pode haver alterações abruptas
de humor (labilidade afetiva)
*Sintomas vegetativos: aumento da
libido e desinibição sexual, perda de peso,
anorexia e insônia, geralmente associada à
sensação de diminuição da necessidade de sono
Hipomania
-É a forma atenuada do episódio maníaco
-Apresenta aumento da disposição e
energia, sensação subjetiva de que o fluxo de
ideias é mais amplo e acelerado, e bom humor
excessivo
-Discurso com loquacidade, sarcasmo e
ideias abundantes
-Irritação, autoritarismo, excesso de gastos
e comportamento imprudente
-Pode haver diminuição da necessidade do
sono e aumento da energia sexual
-De modo geral, a hipomania não produz
disfunção social grave, mas pode haver uma
convivência difícil, devido indiscrições sociais e
financeiras, discussões e endividamentos
Depressão
-São os mesmos sintomas da depressão
unipolar (depressão maior), com presença de
humor entristecido (principalmente):
*Aspecto geral: ao exame psíquico, o
paciente deprimido pode parecer cansado e
preocupado, apresentando fraco contato visual. O
cuidado com a aparência é reduzido e há tendência
ao choro
 Marina Ferrari – MD6
*Sintomas afetivos: tristeza, melancolia;
choro fácil e/ou frequente; apatia (indiferença
afetiva); sentimento de falta de sentimento;
incapacidade de sentir prazer; tédio e
aborrecimento crônico; irritabilidade aumentada;
angústia ou ansiedade; desespero
*Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil
e constante; distúrbios do sono (insônia terminal
ou hipersonia); perda ou aumento do apetite/peso;
constipação; indigestão; distúrbios sexuais
(diminuição da libido, disfunção erétil); palidez;
alterações na menstruação; cefaleia
*Alterações da psicomotricidade e
volição: aumento da latência entre as perguntas e
as respostas, lentificação psicomotora; diminuição
do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada;
mutismo (negativismo verbal); negativismo (recusa
alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de
planos e perspectivas
*Alterações cognitivas: dificuldade de
concentração e esquecimentos, dificuldade para
tomar decisões; pseudodemência depressiva
*Distúrbios da linguagem: a fala é
monossilábica, sem espontaneidade, monótona e
com longas pausas
*Concentração: pode ocorrer
diminuição da atenção (hipotenacidade). Em função
disso, associado ao desinteresse, às informações
não são fixadas a memória
*Distúrbios do pensamento: ideação
negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e
culpa; ideias de abandono e autopunição; ideias de
morte e desejo de desaparecer; ideação, planos ou
tentativas suicidas
*Alterações da autovaloração:
sentimento de baixa autoestima e desvalia;
sentimento de vergonha, autodepreciação e
autoacusação. As ideias de suicídio sempre devem
ser investigadas e o risco avaliado. O paciente pode
apenas desejar a morte, ou pensar e mesmo
planejar o suicídio
*Humor e afeto: apresenta-se triste ou
irritável. Situações que antes representavam prazer
deixam de interessar e perdem a graça. Em
depressões menos acentuadas o humor oscila
durante o dia com piora matutina ou vespertina, e
o paciente pode levar horas para retornar à
normalidade
*Sintomas psicóticos: ideias delirantes de
conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria,
alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos
depressivos, outros sintomas psicóticos
incongruentes com o humor
*Uma das alterações principais é a falta
de energia, com tendência ao isolamento
*A capacidade de exercer critica fica
prejudicada, pois os acontecimentos são
interpretados de modo depressivo
Depressão
Teorias formuladoras da depressão
Teoria cognitiva
-De acordo com a teoria cognitiva, a
depressão resulta de distorções cognitivas
específicas presentes nas pessoas predispostas a
desenvolvê-la. Essas distorções, referidas como
esquemas depressogênicos, são modelos que
percebem tanto os dados internos quanto os
externos de formas alteradas por experiências
precoces
-Aaron Beck postulou a tríade cognitiva da
depressão:
1. Visão sobre si próprio: uma
autopercepção negativa
2. Sobre o mundo: uma tendência a
experimentar o mundo como hostil e exigente
3. Sobre o futuro: a expectativa de
sofrimento e fracasso
Impotência aprendida
-A teoria da impotência aprendida da
depressão associa fenômenos depressivos à
experiência de acontecimentos incontroláveis. Por
exemplo, quando cães, em laboratório, foram
expostos a choques elétricos dos quais não podiam
escapar, exibiram comportamentos que os
diferenciavam de cães que não foram expostos a
tais eventos incontroláveis. Os cães expostos ao
choque não cruzaram uma barreira para
interromper o fluxo de choque elétrico quando
colocados em nova situação de aprendizagem. Eles
permaneceram passivos e não se moveram
-De acordo com a teoria da impotência
aprendida, os cães submetidos a choques
aprenderam que os desfechos eram independentes
das respostas, de modo que tinham tanto déficit
cognitivo motivacional (i.e., não tentavam escapar
ao choque) quanto emocional (indicando reatividade
diminuída do choque). Na visão reformulada da
impotência aprendida aplicada à depressão humana,
 Marina Ferrari – MD6
pensa-se que explicações causais internas exceção de alteração do peso e ideação suicida.
produzem perda de autoestima após eventos Insônia ou fadiga frequentes são a queixa principal
externos adversos. Os behavioristas que apoiam a apresentada; Pode ter irritabilidade aumentada e
teoria enfatizam que a melhora da depressão diminuição dos níveis de interesse ou desejo sexual.
depende de o paciente desenvolver um senso de A família percebe retraimento social ou negligência
controle e domínio do ambiente de atividades prazerosas (criança que gostava de
jogar futebol encontra desculpas para não
praticar); Alterações psicomotoras incluem
agitação (incapacidade de ficar sentado quieto,
agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas
ou objetos) ou retardo psicomotor (discurso,
pensamento ou movimentos corporais lentificados,
maiores pausas antes de responder, fala diminuída).
Podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-
se de dificuldades de memória (em idosos podem
ser a queixa principal e ser confundidas com os
sinais iniciais de uma demência)
OBS: O diagnóstico é difícil em individuo que
apresenta uma condição como câncer, AVC, IAM,
DIA, gravidez, pois alguns sintomas são idênticos às
características de condições médicas (perda de peso
com DIA não tratado; fadiga com o câncer;
Transtornos depressivos
hipersonia no inicio da gravidez; insônia no fim da
Transtorno depressivo maior gravidez ou no pós-parto)
-Os sintomas dos critérios para diagnóstico
devem estar presentes quase todos os dias, com
Transtorno depressivo maior – Critérios diagnósticos
A. 5 (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos 1 dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer
*Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex.,
sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota:
Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia,
quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas)
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do
peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças,
considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os
dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente)
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo
ou observação feita por outras pessoas)
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um
plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
 Marina Ferrari – MD6
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica
*Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior
*Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma
doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da
perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um
episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a
presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser
cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na
história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e
outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não
especificado
E.. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco
*Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são
induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica
Transtorno depressivo persistente depressivo maior (i.e., 3, em vez de 5), e os
sintomas devem estar presentes durante a maioria
(distimia)
dos dias, em vez de quase todos os dias, como no
-Embora os critérios sintomáticos de transtorno depressivo maior. Um grande percentual
transtorno depressivo persistente (distimia) sejam de indivíduos que satisfazem os critérios para
semelhantes aos de transtorno depressivo maior, transtorno depressivo persistente pode satisfazer
com humor deprimido como característica principal, os critérios para transtorno depressivo maior
o aspecto fundamental do transtorno depressivo durante o curso da doença
persistente é sua qualidade crônica – ou seja, o *Inúmeras regiões cerebrais (córtex pré-
humor deprimido deve estar presente ao longo de frontal, cingulado anterior, amígdala, hipocampo)
um período de pelo menos 2 anos em adultos. No foram implicadas no transtorno depressivo
caso de crianças, a duração mínima é de 1 ano, e o persistente; Início precoce (antes dos 21 anos) e
humor pode ser predominantemente irritável tardio (após 21 anos)
-O transtorno depressivo persistente requer
menos sintomas totais do que o transtorno
Transtorno depressivo persistente (distimia) – Critérios diagnósticos
-Este transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico
definidos no DSM-IV
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação
feita por outras pessoas, pelo período mínimo de 2 anos
*Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano
B. Presença, enquanto deprimido, de 2 (ou mais) das seguintes características:
1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso
2. Insônia ou hipersonia
3. Baixa energia ou fadiga
4. Baixa autoestima
5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões
6. Sentimentos de desesperança
C. Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve
sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses
D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por 2 anos
E.. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para
transtorno ciclotímico
F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia,
transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou
transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado
 Marina Ferrari – MD6
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento)
ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo)
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
*Nota: Como os critérios para um episódio depressivo maior incluem 4 sintomas que estão ausentes da lista
de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um número muito limitado de indivíduos terá
sintomas depressivos que persistiram por mais de 2 anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno
depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior em
algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber diagnóstico de transtorno
depressivo maior. De forma alternativa, um diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado ou transtorno
depressivo não especificado é justificado
Transtorno disfórico pré-menstrual presentes durante a maior parte do ciclo menstrual
-Envolve alterações de humor na semana no ano precedente ao diagnóstico
final antes do início da menstruação; esses OBS: Diagnóstico diferencial – Síndrome pré-
sintomas começam a melhorar alguns dias após o menstrual: difere do transtorno, por não ser
início da menstruação e reduzem-se ao mínimo ou necessária a presença de 5 sintomas no mínimo e
desaparecem na semana após a menstruação por não existir estipulação de sintomas afetivos e
essa condição pode ser mais comum. Embora a
-Os sintomas fundamentais devem incluir
SPM também tenha expressão dos sintomas na fase
pelo menos 1 dos citados nos critérios diagnósticos pré-menstrual, é considerada menos grave
– sendo que o critério B é obrigatório. Pelo menos
5 sintomas são necessários para satisfazer os
critérios diagnósticos. Os sintomas devem estar
Transtorno disfórico pré-menstrual – Critérios diagnósticos
A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos 5 sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da
menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes
na semana pós-menstrual
B. 1 (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente:
1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou
sensibilidade à rejeição)
2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais
3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos
4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite
C. 1 (ou +) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de 5 sintomas quando
combinados com os sintomas do Critério B
1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos)
2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar
3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada
4. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos
5. Hipersonia ou insônia
6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle
7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço”
ou ganho de peso
D. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em
atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da
produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa)
E.. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, como transtorno
depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da
personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos)
F. O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos 2 ciclos sintomáticos.
(Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação.)
G. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo)
 Marina Ferrari – MD6
Transtorno disruptivo da desregulação do raiva frequentes (em média, 3 ou mais vezes por
semana), as quais podem ser verbais ou
humor
comportamentais (p. ex., agressão física a pessoas
-Deve ser distinguido de outros transtornos ou propriedade). A criança também deve
da infância, incluindo transtorno bipolar pediátrico. O manifestar humor negativo persistente entre as
sintoma-chave do transtorno disruptivo da explosões. Ela deve ter pelo menos 6 anos de
desregulação do humor é irritabilidade grave idade, e o início deve ocorrer antes dos 10 anos. Os
persistente em resposta a estressores do cotidiano. sintomas devem estar presentes durante um
Indivíduos com transtorno disruptivo da período mínimo de 12 meses
desregulação do humor apresentam explosões de
Transtorno disruptivo da desregulação do humor – Critérios diagnósticos
A. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violência verbal) e/ou pelo
comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou propriedade) que são consideravelmente desproporcionais
em intensidade ou duração à situação ou provocação
B. As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento
C. As explosões de raiva ocorrem, em média, 3 ou mais vezes por semana
D. O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior parte do dia, quase
todos os dias, e é observável por outras pessoas (p. ex., pais, professores, pares)
E.. Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um
período que durou 3 ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos Critérios A-D
F. Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos 2 de 3 ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os
pares) e são graves em pelo menos 1 deles
G. O diagnóstico não deve ser feito pela 1ª vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos de idade
H. Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos
I. Nunca houve um período distinto durando mais de 1 dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de
sintomas, exceto a duração, para 1 episódio maníaco ou hipomaníaco
*Nota: Uma elevação do humor apropriada para o desenvolvimento, como a que ocorre no contexto de um
evento altamente positivo ou de sua antecipação, não deve ser considerada como um sintoma de mania ou
hipomania
J. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não
são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do espectro autista, transtorno de
estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade de separação, transtorno depressivo persistente)
*Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo
intermitente ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo transtorno depressivo maior,
transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substância. Os
indivíduos cujos sintomas satisfazem critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor e transtorno
de oposição desafiante devem somente receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do
humor. Se um indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno
disruptivo da desregulação do humor não deve ser atribuído
K. Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica
ou neurológica
Transtorno depressivo induzido por desenvolveram em conjunto com a exposição a
medicamentos conhecidos por causar esses
substância/medicamento
sintomas ou em proximidade temporal a
-Um diagnóstico de transtorno depressivo intoxicação por substância ou abstinência
induzido por substância/medicamento é adequado
quando os sintomas de depressão se
Transtorno depressivo induzido por substância – Critérios diagnósticos
A. Uma perturbação proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por
humor depressivo ou diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades
B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) e (2):
1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo após intoxicação ou abstinência de substância
 Marina Ferrari – MD6
ou após exposição a medicamento
2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas no Critério A
C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno depressivo não induzido por substância/
medicamento. Tais evidências de um transtorno depressivo independente podem incluir: os sintomas precedem
o início do uso da substância/medicamento; persistem por um período substancial (p. ex., cerca de 1 mês) após a
cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um
transtorno depressivo independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios
recorrentes não relacionados a substância/medicamento)
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium
E.. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
*Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou
abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clínico e quando são
suficientemente graves a ponto de justificar atenção clínica
Transtorno depressivo devido a outra -Determinar se uma condição médica que
acompanha um transtorno depressivo está
condição médica
causando o transtorno depende dos seguintes
-As consequências funcionais dizem fatores:
respeito àquelas associadas à condição médica. Em a. Ausência de episódios depressivos
geral, acredita-se, mas não está estabelecido, que antes do início da condição médica
um episódio depressivo maior induzido pela doença b. Probabilidade de que a condição
de Cushing não terá recorrência se essa doença médica associada tenha um potencial de promover
for curada ou interrompida. No entanto, também é ou causar um transtorno depressivo
sugerido, mas não está estabelecido, que os c. Um curso de sintomas depressivos
transtornos do humor, incluindo os depressivos logo após o início ou piora da condição médica,
maníacos/hipomaníacos, podem ser episódicos (i.e., sobretudo se os sintomas depressivos entram em
recorrentes) em alguns indivíduos com lesões remissão próximo ao momento em que a condição
cerebrais estáticas e outras doenças do sistema médica é efetivamente tratada ou entra em
nervoso central remissão
Diagnóstico diferencial
Transtorno depressivo devido a outra condição médica – Critérios diagnósticos
A. Um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou
prazer em todas ou quase todas as atividades que predomina no quadro clínico
B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação
é consequência fisiopatológica direta de outra condição médica
C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., transtorno de adaptação com
humor depressivo em resposta ao estresse de ter uma condição médica grave)
D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium
E.. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
Outro transtorno depressivo especificado menstrual) por pelo menos 12 meses consecutivos
-Aplica-se a apresentações em que em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez
sintomas característicos de um transtorno os critérios para qualquer outro transtorno
depressivo não satisfazem todos os critérios para depressivo ou transtorno bipolar e atualmente não
qualquer transtorno na classe diagnóstica dos satisfaz critérios ativos ou residuais de qualquer
transtornos depressivos transtorno psicótico
-Exemplos de apresentações incluem: *Episódio depressivo de curta duração (4
*Depressão breve recorrente: presença a 13 dias): afeto depressivo e pelo menos 4 dos

concomitante de humor depressivo e pelo menos outros 8 sintomas de um episódio depressivo maior
4 outros sintomas de depressão por 2 a 13 dias associados a sofrimento clinicamente significativo
pelo menos 1x por mês (não associados ao ciclo ou prejuízo que persiste por mais de 4 dias,
 Marina Ferrari – MD6
porém menos de 14 dias, em um indivíduo cuja -É usada nas situações em que o clínico
apresentação nunca satisfez critérios para qualquer opta por não especificar a razão pela qual os
outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, critérios para um transtorno depressivo específico
atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais não são satisfeitos e inclui apresentações para as
para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz quais não há informações suficientes para fazer um
critérios para depressão breve recorrente diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de
*Episódio depressivo com sintomas emergência)
insuficientes: afeto depressivo e pelo menos 1 dos Bipolaridade
outros 8 sintomas de um episódio depressivo
maior associados a sofrimento ou prejuízo Transtorno bipolar tipo I
clinicamente significativo que persiste por pelo -Pacientes com transtorno bipolar tipo I
menos 2 semanas em um indivíduo cuja sofreram pelo menos 1 episódio maníaco. Episódios
apresentação nunca satisfez critérios para qualquer maníacos duram pelo menos 1 semana (ou menos,
outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, se houver hospitalização) e requerem humor
atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais elevado, expansivo ou irritável, acompanhado por
para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz aumento da energia/atividade e pelo menos 3
critérios para transtorno de adaptação com outros sintomas (4 se o humor for apenas irritável),
sintomas mistos de ansiedade e depressão como autoestima inflada, redução da necessidade
Outro transtorno depressivo não de sono, loquacidade acima do normal, experiência
subjetiva de que os pensamentos estão acelerados,
especificado
distraibilidade, aumento da atividade dirigida a
-Aplica-se a apresentações em que objetivos e impulsividade
sintomas característicos de um transtorno -Episódios maníacos são, por definição,
depressivo que causa sofrimento clinicamente graves; eles envolvem psicose, hospitalização ou
significativo ou prejuízo no funcionamento social, prejuízo grave do funcionamento ocupacional ou
profissional ou em outras áreas importantes da vida psicossocial. “Aumento da atividade dirigida a
do indivíduo predominam, mas não satisfazem objetivos ou agitação psicomotora” foi
todos os critérios para qualquer transtorno na acrescentado no DSM-5 como um novo sintoma
classe diagnóstica dos transtornos depressivos fundamental de elevação do humor
Transtorno Bipolar tipo I – Critérios diagnósticos
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para 1 episódio
maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos
maiores
Episódio maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal
e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração mínima de 1 semana e presente na
maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária)
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, 3 (ou mais) dos seguintes
sintomas (4 se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança
notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas 3h de sono)
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou
agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos)
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos)
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento
 Marina Ferrari – MD6
social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas,
ou existem características psicóticas
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento,
outro tratamento) ou a outra condição médica
*Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento,
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse
tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno
bipolar tipo I
*Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos 1 episódio maníaco na vida é
necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I
Episódio hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal
e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de 4 dias consecutivos e presente na maior parte do
dia, quase todos os dias
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, 3 (ou mais) dos seguintes
sintomas (4 se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao
comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono)
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou
agitação psicomotora
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos)
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo
quando assintomático
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas
E.. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou
profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é
maníaco
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento,
outro tratamento)
*Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento,
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse
tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela
para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de
antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem
necessariamente indicativos de uma diátese bipolar
*Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no transtorno
bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno
Episódio depressivo maior
A. 5 (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos 1 dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer
*Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex.,
sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso).
(Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa)
 Marina Ferrari – MD6
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso
corporal em 1 mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o
insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os
dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente)
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo
ou observação feita por outra pessoa)
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um
plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica
*Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no
transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno
Transtorno bipolar tipo II hipomaníacos são definidos de modo semelhante a
episódios maníacos, mas não envolvem psicose,
-Pacientes com transtorno bipolar tipo II
hospitalização nem prejuízo funcional grave, e sua
experimentaram pelo menos 1 episódio
duração mínima é mais breve (4 dias, em vez de
hipomaníaco e pelo menos 1 episódio depressivo
7)
maior, mas nenhum episódio maníaco. Episódios
Transtorno bipolar tipo II – Critérios diagnósticos
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo II, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir para um episódio
hipomaníaco atual ou anterior e os critérios a seguir para um episódio depressivo maior atual ou anterior:
Episódio hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal
e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de 4 dias consecutivos e presente na maior parte do
dia, quase todos os dias
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, 3 (ou mais) dos seguintes
sintomas (4 se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao
comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono)
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes), conforme relatado ou observado
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou
agitação psicomotora
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex.,
envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos)
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo
quando assintomático
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas
E.. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou
profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é
maníaco
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento,
outro tratamento)
*Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento,
 Marina Ferrari – MD6
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse
tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela
para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de
antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem
necessariamente indicativos de uma diátese bipolar
Episódio depressivo maior
A. 5 (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos 1 dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer
*Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex.,
sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (p. ex., parece choroso).
(Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa)
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., mudança de mais de 5% do peso
corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o
insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase diária
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não meramente
sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os
dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente)
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo
ou observação feita por outra pessoa)
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um
plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica
*Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é comum no
transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse transtorno
*Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre natural, doença
médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda,
insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio
depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de
um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também
cuidadosamente considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício de juízo clínico, baseado na história do
indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda
Transtorno ciclotímico hipomaníaco; e os sintomas depressivos têm nº,
gravidade, abrangência ou duração insuficientes
-Tem como característica essencial, a
para preencher a todos os critérios de um episódio
cronicidade e oscilação do humor, envolvendo
depressivo maior. Durante período inicial de 2 anos
vários períodos de sintomas hipomaníacos e
(1 ano para crianças e adolescentes), os sintomas
períodos de sintomas depressivos distintos entre si
precisam ser persistentes (presentes na maioria dos
(critério A); Os sintomas hipomaníacos têm nº,
dias), e qualquer intervalo sem sintomas não pode
gravidade, abrangência ou duração insuficientes
durar mais do que 2 meses
para preencher a todos os critérios de um episódio
Transtorno ciclotímico – Critérios diagnósticos
A. Por pelo menos 2 anos (1 ano em crianças e adolescentes), presença de vários períodos com sintomas
hipomaníacos que não satisfazem os critérios para episódio hipomaníaco e vários períodos com sintomas
depressivos que não satisfazem os critérios para episódio depressivo maior
 Marina Ferrari – MD6
B. Durante o período antes citado de 2 anos (1 ano em crianças e adolescentes), os períodos hipomaníaco e
depressivo estiveram presentes por pelo menos metade do tempo, e o indivíduo não permaneceu sem os
sintomas por mais que 2 meses consecutivos
C. Os critérios para um episódio depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos
D. Os sintomas do Critério A não são mais bem explicados por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno
esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno
psicótico especificado ou transtorno espectro da esquizofrenia e outro transtorno fisiológico não especificado
E.. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo)
F. Os sintomas causam sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo
Mania visão negativa que ele tem de si mesmo e acerca
do futuro
-Um episódio maníaco é um período
-Bases neurológicas não estabelecidas, mas
distinto de humor anormal e persistentemente
supõe-se que haja o estabelecimento de um
elevado, expansivo ou irritável que dura pelo menos 1
controle cognitivo neurocortical sobre padrões de
semana, ou menos se o paciente tiver de ser
atividade em circuitos funcionalmente perturbados;
hospitalizado. Um episódio hipomaníaco dura pelo
É efetiva no tratamento da depressão maior leve e
menos 4 dias e é semelhante a um episódio
moderada e para o transtorno da distimia
maníaco, exceto por não ser grave o suficiente
para causar comprometimento no funcionamento Eletroconvulsoterapia (ECT)
social ou ocupacional e por aspectos psicóticos não -Eficiente no tratamento agudo de casos
estarem presentes graves de depressão maior, sendo especialmente
-Tanto a mania como a hipomania estão importante quando há alto risco de suicídio.
associadas com autoestima inflada, necessidade de Também é eficaz em ambas as fases, maníaca e
sono diminuída, distratibilidade, grande atividade física depressiva, do transtorno bipolar
e mental e envolvimento excessivo em -Utilizado quando o paciente não responde
comportamento prazeroso. O transtorno bipolar I é ao uso de medicações ou quando está muito
definido como tendo um curso clínico de 1 ou mais debilitado para ingerir medicamentos; Geralmente
episódios maníacos e, às vezes, episódios consiste em 6-8 sessões:
depressivos maiores. Um episódio misto é um *Instala-se eletrodos unilateralmente
período de pelo menos 1 semana no qual tanto um (mais comum) ou bilateralmente
episódio maníaco quanto um episódio depressivo *O paciente é anestesiado
maior ocorrem quase diariamente. Uma variante de *A estimulação elétrica é realizada nos
transtorno bipolar caracterizada por episódios de níveis mais baixos necessários
depressão maior e hipomania, em vez de mania, é *Resulta no aumento da disponibilidade
conhecida como transtorno bipolar II de aminas biogênicas no encéfalo → não se sabe
como isso ocorre
Tratamento dos transtornos de *O alívio ocorre rapidamente, as vezes
humor após a 1ª sessão de tratamento
-Efeito adverso: prejuízo temporário da
Tratamento não farmacológico memória, com alguns casos de amnésia
Psicoterapia prolongada → a ECT geralmente apaga a
-A psicoterapia usada para combater a memória de eventos que ocorreram até 6 meses
depressão mais estudada é a terapia cognitivo antes do tratamento
comportamental, que se concentra na identificação Tratamento farmacológico
e na correção das interpretações negativas e
Lítio
distorcidas de eventos e pensamentos negativos
automáticos, as quais podem iniciar ou perpetuar o -É a 1ª linha de tratamento e profilaxia do
humor depressivo → o paciente procura superar a transtorno bipolar; também pode ser utilizado no
tratamento de crises maníacas;
 Marina Ferrari – MD6
-Não somente trata os episódios agudos de
mania, mas também previne os ciclos recorrentes de
mania e depressão, chamado de ”estabilizador do
humor”;
-Seus efeitos terapêuticos requerem uma
utilização a longo prazo → mudança adaptativa do
SNC (não se sabe ao certo como)
Farmacodinâmica
-É um cátion monovalente que passa
livremente através de canais neuronais de Na+
-Seu mecanismo é desconhecido, sendo
aventadas 2 hipóteses:
1. O lítio teria capacidade de bloqueio
das enzimas envolvidas em vias de sinalização
intracelular por meio da inibição das fosfatases de
inosol, inclusive da inosol-monofosfato-fosfatase:
*O PiP2 (responsável por formar os
2º mensageiros da proteína Gq – IP3 e DAG) é
normalmente sintetizado a partir do inositol livre. No
entanto, os neurônios do SNC não pode obter
inositol livre a partir do plasma devido à BHE, sendo
necessário reciclar o inositol (requer a geração de
fosfatos de inositol pela hidrólise do fosfatidilinositol),
ou sintetiza-lo a partir da glicose-6-fosfato
(intermediário da glicólise)
*A partir do momento em que o lítio
inibe as fosfatases de inositol, limita a capacidade dos
neurônios de gerar 2º mensageiros →
↓capacidade de disparos em ↑frequência
*O esgotamento do inositol pode
gerar também a alteração da expressão de genes,
os quais modificam propriedades de resposta de
neurônios críticos
2. Outra hipótese é de que o lítio
estabilizaria o humor por meio da inibição da
glicogênio-sintase-quinase tipo 3 (GSK3), uma
importante enzima na via de sinalização da proteína
Wnt (desempenha notável função no
desenvolvimento encefálico):
*Wnt liga-se aos receptores da
família Frizzled, iniciando uma cascata de sinalização
para o núcleo que envolve a proteína
citoplasmática Dishevelled (Dsh) e o glicogênio-
sintase-quinase-3β (GSK-3β) que, quando
fosforilado, causa a degradação da proteína β-
catenina
*O lítio inibe a GSK-3β e,
consequentemente, a degradação da β-catenina, a
qual se transloca para o núcleon onde ativa a
expressão de genes por um complexo de
transcrição TCF/LEF-1
*Não se sabe quais genes podem
ser induzidos por essa via ou como eles estabilizam
o humor
Representantes
-Carbolitium®
Efeitos adversos
-O risco de intoxicação, assim como o perfil
de efeitos adversos, tem limitado o seu uso,
fazendo com que outras drogas (ex: valproato -
anticonvulsivante) sejam mais usadas. Por isso, é
recomendada a monitoração periódica dos seus
níveis séricos no inicio do tratamento, alterações de
doses ou momentos em que haja suspeita de
intoxicação
-Sede, poliúria (pela ↓estimulação do ADH –
mecanismo incerto), alteração da memória,
tremores das mãos, ganho significativo de peso,
sonolência, náuseas e diarreia, reações alérgicas
(dermatite, foliculite e vasculite; piora da acne etc.);
aumento benigno e prolongado dos leucócitos
circulantes
Contraindicações
-Gravidez: categoria D → anomalias
cardiovasculares (malformação de Ebstein)
Interações medicamentosas
-São múltiplas; carbamazepina, AINEs, iECA,
tiazídicos, tetraciclina
Ácido valpróico
-Anticonvulsivo utilizado no tratamento de
crises de ausência e de convulsões mioclônicas,
parciais e tonicoclônicas; também é utilizado no
tratamento do transtorno bipolar
Farmacodinâmica
-Parece facilitar a ação do GABA,
possivelmente por aumentar a sua liberação
*In vitro, pode estimular a atividade da
enzima que sintetiza o GABA (ácido glutâmico
descarboxilase); OU
*Inibir as enzimas que degradam o
GABA (GABA-transaminase e semialdeído succínico
desidrogenase)
-Como esse anticonvulsivante trata a
bipolaridade permanece sem resposta
-Além disso, possui semelhante à da
carbamazepina e da fenitoína por meio do
 Marina Ferrari – MD6
+
bloqueio de canais de Na → prolongamento da
inativação dos canais de Na+
-Também produz discretas reduções das
correntes de Ca2+ nos canais do tipo T
Representantes
-Depakene®
Efeitos adversos
-Mais comuns incluem sintomas GI
(anorexia, náuseas e vômitos)
-Efeitos sobre o SNC: sedação, ataxia, e
tremor
-Exantema, alopecia e ↑apetite
-Elevação das transaminases → não causa
sintomas nos 1ºs meses
Interações medicamentosas
-Valproato inibe o metabolismo de fármacos
que são substratos do CYP2C9: fenitoína e
fenobarbital
-Também inibe as UGTs, e desse modo o
metabolismo da lamotrigina e do lorazepam
-Pode deslocar a fenitoína e outros
fármacos da albumina
-Valproato + clonazepam = ausência (raro)
Antidepressivos
-Após o início do tratamento com fármacos
antidepressivos, geralmente há uma “defasagem
terapêutica” com duração de 3-4 semanas antes
da resposta terapêutica mensurável tornar-se
evidente; essa é a razão pela qual a
eletroconvulsoterapia pode ser tratamento de
escolha para pacientes agitados, deprimidos, com
↑risco de suicídio
-~2/3 dos pacientes irão apresentar uma
diminuição de 50% nos sintomas de depressão ao
longo de um ensaio de 8 semanas; 1/3 vai
apresentar remissão completa em um único
antidepressivo
-Se o paciente não responde ao
tratamento após 8 semanas em dose adequada,
deve-se mudar para um mecanismo de ação
diferente; se houver resposta parcial, outros
fármacos podem ser adicionados (bupropiona, T3
ou antipsicótico atípico)
-Após fase de sucesso inicial, iniciar fase de
manutenção de 6-12 meses, após o qual o fármaco
é gradualmente retirado. Mas se o paciente sofrer
2 episódios separados de depressão maior ou
apresentar distimia, recomenda-se o tratamento ao
longo da vida
Antidepressivos de 1ª geração:
-Antidepressivos tricíclicos
-IMAO
Antidepressivos de 2ª geração:
-Inibidores seletivos de recaptação de serotonina
(ISRS)
-Inibidores de recaptação de serotonina e
norepenefrina (IRSR)
-Inibidores relativamente seletivos de recaptação de
norepinefrina
Antidepressivos tricíclicos – clássicos
(ATCs)
-Assim designados em virtude de sua
estrutura química, que possui 3 anéis
-Representantes: Imapramina (Tofranil®),
amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®), nortriptilina
(Pamelor®), desipramina, clomipramina (Anafranil®)
Em virtude de seus efeitos colaterais e potencial
risco de morte em superdosagem, os
antidepressivos tricíclicos passaram a ser usados
como agentes de 2ª linha na depressão
Farmacodinâmica
-Inibem os transportadores de recaptação
de NA (NET) ou da serotonina (SERT) ou ambos:
*Amitriptilina, doxepina e imipramina: são
ATCs com cadeia lateral de amina terciária capazes
de inibir a captação tanto de NA quanto de
serotonina → mais eficazes
*Clomipramina: seletiva para a inibição da
captação da serotonina
-Também bloqueiam os receptores de
muitos outros receptores: muscarínicos M1 (Gq), H1
histamínicos, α1-adrenérgicos e canais de Na+
sensíveis à voltagem → principal limitação para o
seu uso!
Inibidores da monoaminaoxidase
(IMAOs)
-Aprovados para o tratamento da
depressão: tranilcipromida (Parnate®), fenelzina e
isocarboxazida; a selegilina (Jumexil®) está
aprovada para o tratamento da depressão
Farmacodinâmica
-Os IMAO impedem que a MAO degrade a
NA, a serotonina ou a dopamina nos terminais pós
sinápticos
-A MAO apresenta 2 formas:
 Marina Ferrari – MD6
a. Tanto a MAO-A quanto a MAO-B são
encontradas no cérebro. Acredita-se que os
neurônios noradrenérgicos e os neurônios
dopaminérgicos contenham tanto MAO-A quanto
MAO-B, talvez com predomínio da atividade da
MAO-A, enquanto os neurônios serotoninérgicos
supostamente contêm apenas MAO-B
b. A MAO-A também é encontrada no
intestino e no fígado, sendo responsável por
catabolizar as aminas bioativas presentes nos
alimentos
-Os IMAOs têm eficácia equivalente à dos
ATCs, mas raramente são utilizados devido à sua
toxicidade e importantes interações
medicamentosas e alimentares
1. Inibidores seletivos da MAO-A
*Inibe a MAO-A encefálica, aumentando
preferencialmente os níveis de serotonina e NA
(mais metabolizados pela MAO-A). Tanto a MAO-A
quanto a MAO-B metabolizam a dopamina, porém
a inibição da MAO-A por si só não parece levar a
aumentos consistentes dos níveis de dopamina no
cérebro, já que a MAO-B ainda pode metabolizá-la
*Além disso, os inibidores da MAO-A
permitem que aminas bioativas provenientes dos
alimentos, com a tiramina, entrem na corrente
sanguínea com ↑concentrações (p.ex. queijos
maturados); as aminas são captadas pelos neurônios
do SN simpático por transportadores, deslocando
aminas endógenas. No entanto, esse processo por
promover a liberação abundante de NA e
adrenalina, resultando em grave ↑da pressão
arterial → inibidores não seletivos da MAO-A e da
MAO-B e os seletivos da MAO-A exigem que os
pacientes evitem alimentos com ↑teor de
monoaminas (p.ex.: queijos envelhecidos; não é
restringido o consumo de queijo industrializado ou
de pizza)
2. Inibidor seletivo da MAO-B
*Não é tão efetivo como ação
antidepressiva, visto que não há nenhum efeito
direto sobre o metabolismo da serotonina ou da
noradrenalina. Além disso, ocorre pouco ou nenhum
acúmulo de dopamina, em virtude da ação
continuada da MAO-A
*No entanto, é utilizado no tratamento
de Parkinson:
-Reforça a ação da levodopa
administrada concomitantemente
-Acredita-se, também, que a MAO-
B converta alguns substratos amínicos derivados do
ambiente, denominados protoxinas, em toxinas que
podem causar lesão dos neurônios e contribuir
para a causa ou para o declínio da função na
doença de Parkinson → a inibição da MAO-B
poderia interromper esse processo
*2 IMAO, a selegilina e a rasagilina,
quando administrados por VO em doses seletivas
para a inibição da MAO-B, foram aprovados para
uso em pacientes com doença de Parkinson,
porém não são efetivos como antidepressivos
nessas doses seletivas para a MAO-B
3. Inibidores da MAO-A + Inibidores da
MAO-B
*Quando combinados, observa-se
elevação consistente da dopamina, bem como da
serotonina e da noradrenalina – produziria a melhor
eficácia antidepressiva em toda a gama de sintomas
depressivos, desde a diminuição do afeto positivo
até o aumento do afeto negativo
*Constitui uma das poucas estratégias
terapêuticas disponíveis para aumentar a dopamina
na depressão e, portanto, para tratar os sintomas
refratários de redução afeto positivo
OBS: Alguns estudos sugerem que pacientes que
se recuperam da depressão mediante tratamento
com ISRS, mas que não readquirem
simultaneamente níveis normais de MAO-A,
apresentam vulnerabilidade contínua à recaída
Bupropiona
Representantes
-Zyban ®, Zetron®, Wellbutrin SR®
Farmacodinâmica
-Age através de mecanismos múltiplos:
*Inibe a recaptação de NA (NET) e de
dopamina (DAT)
*Seu mecanismo de ação envolve ainda
a liberação pré-sináptica de NA e dopamina
*Tem efeito sobre o VMAT2,
transportador vesicular de monoamina
-Largamente utilizada em combinação com
os ISRS para maior resposta antidepressiva →
mais eficaz na depressão do que na ansiedade
Inibidores seletivos de receptação de
serotonina (ISRS)
-São eficazes no tratamento da depressão
maior e são mais seguros quando comparados aos
 Marina Ferrari – MD6
ATCs em caso de overdose; são mais seletivos, *Causa o bloqueio de 5-HT2 e de
tendo ↓efeitos adversos; Também são ansiolíticos receptores α1-adrenérgicos → efeitos mais
com eficácia demonstrada no tratamento da TAG, potentes
pânicos, ansiedade social e TOC (1ª linha de *Também inibe o transportador de
tratamento deste); ISRS também são usados no serotonina (SERT)
tratamento do transtorno disfórico pré-menstrual *Difere-se dos tricíclicos e tetracíclicos
*Sertralina e paroxetina também são por não ter quase nenhum efeito anticolinérgico
aprovadas para o tratamento de estresse pós- adverso. Distingue-se também por apresentar
traumático efeitos sedativos mais marcados do que os
Inibidores de receptação de serotonina e encontrados em outros antidepressivos. Por essa
razão, é empregado no tratamento de insônia
norepinefrina (IRSN)
-Mirtazapina:
-Utilizados quando pacientes respondem *Bloqueia potencialmente os receptores
apenas parcialmente aos IRSR H1 histamínicos → sedativos; tratamento de escolha
Representantes para pacientes deprimidos com insônia
-Venlafaxina (Efexor®), Duloxetina *Possui alguma afinidade pelos
(Cymbalta®) receptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos do SNC
Farmacodinâmica (Gi), relacionado a sua eficácia terapêutica
-Inibem tanto a SERT quanto a NET; (questionável)
dependendo do fármaco, da dose e da potência *Possui ↑afinidade pelos receptores 5-
em cada local, provocam aumento da HT2A, 5-HT2C e 5-HT3, embora menos do que
neurotransmissão serotoninérgica e noradrenérgica; pelos receptores H1 → não se sabe ao certo qual
Semelhante à ação dos ISRS, a inibição inicial da receptor monoamina é o responsável pelos seus
SERT causa ↑serotonina na fenda sináptica, efeitos antidepressivos, mas acredita-se que sua
ativando autorreceptores 5-HT1A (Gi) e 5- HT1D ação mais potente seria sobre os receptores 5-
(Gi)→ diminui a neurotransmissão serotoninérgica HT2A
por mecanismo de retroalimentação negativa, até *Aumentam a resposta antidepressiva
que os autorreceptores sejam dessensibilizados quando combinados com ISRS (quando comparado
-Venlafaxina: Bloqueia o transportador de à ação do ISRS isoladamente)
recaptação de 5HT e o transportador de
recaptação de NE através de um mecanismo que
depende de sua concentração:
*Em ↓concentrações → o fármaco
comporta-se como um ISRS
*Em ↑concentrações → aumenta
também os níveis de NE
-Duloxetina: Também inibe especificamente
a recaptação de NE e de 5HT, e o seu uso foi
aprovado para o tratamento da dor neuropática e
de outras síndromes de dor, além do tratamento
da depressão
Antagonistas dos receptores de
serotonina (5-HT)
Representantes
-Mirtazapina (Remeron®), Mianserina,
Trazodona (Donaren®), Nefazodona
Farmacodinâmica
-Trazodona: