Pulpotomia

Remoção de toda a polpa coronária e manutenção da polpa radicular com

vitalidade assintomática, sem sinais (clínicos ou radiográficos) ou
sintomas adversos
Indicações:

● Exposição pulpar em dente com polpa normal ou alteração pulpar

reversível
● Exposição pulpar por cárie ou acidental com mais e 2mm de diâmetro

● Exposição pulpar por trauma há mais de 24h

● Ausência de sinais radiográficos sugestivos de infecção ou reabsorção

patológica
● Fácil hemostasia após o corte da polpa coronária, pois temos que
considerar que a polpa que sobrou no canal é uma polpa com alteração
reversível e uma das características da polpa com alteração reversível é
que você consiga fácil hemostasia.
● Menos de 2/3 de rizólise

Escolha do material
Após o corte da polpa, devemos colocar um material sobre a polpa que ficou
presente ali.

● Tornar a polpa inerte (mumificação)

o Formocresol
● Preservar a polpa radicular
o OZE
o Formocresol 5 min
o Glutaraldeído – surgiu para ser substituto do formocresol, mas
caiu em desuso por ser muito instável.
o Sulfato Férrico – usado por algumas escolas, promove uma
coagulação superficial
● Estimular a regeneração tecidual e o reparo
o Hidróxido de cálcio – muito indicado para dentes jovens que
respondem melhor a esse material e o diagnóstico do tecido
pulpar deverá ser muito exato, pois se errarmos teremos
insucesso.
o MTA - no seu uso não precisamos colocar o curativo de demora,
podemos partir direto para o selamento.
O formocresol e o MTA são os materiais que apresentaram elevado sucesso
clínico e radiográfico nos tratamentos endodônticos.
A técnica com o formocresol mudou muito ao longo dos anos, inicialmente
fazia-se várias trocas de curativo, com a finalidade de mumificar a polpa por
completo, porém, ao longo dos anos, desenvolveram -se técnicas menos
invasivas que visavam apenas mumificar mais superficialmente a polpa,
deixando vital o resto que ficava no canal radicular.
Formocresol de Buckley
Elevado sucesso clínico e radiográfico
Composição:

● Formaldeído 19% - fixador, promove mumificação, necrose de

coagulação superficial e abaixo dela provoca a fixação, mas isso
depende do tempo em contato com o tecido.
● Cresol 35%

● Glicerina 15%

● Água destilada qsp 100cc

Originalmente a composição tinha uma maior concentração de Cresol e

Formaldeído, sendo muito agressivo, portanto, para diluir a solução e torná-la
menos agressiva, diminuíram as quantidades deles e acrescentaram diluidores
como glicerina e água destilada.
Ação do Formocresol sobre a Polpa

● Necrose de coagulação superficial

● Camada de tecido Fixado

● Camada de concentração de células inflamatórias

● Tecido com características de normalidade

O Formocresol promove necrose de coagulação superficial, abaixo dela temos

a fixação tecidual que será maior quanto mais tempo temos a permanência do
formocresol com o tecido pulpar. Portanto quando deixamos o formocresol por
mais tempo não é a camada de necrose de coagulação superficial que
aumenta.
Os dentes que temos certeza do diagnóstico, que foi uma exposição grande ao
tecido cariado, a gente pode fazer a pulpotomia com apenas 5 minutos, pois
não queremos fixar uma área muito grande de tecido, queremos uma área mais
superficial para ter certeza que o tecido remanescente dos canais é um tecido
saudável.
Em casos onde nós tentamos a hemostasia, porém não conseguimos a
hemostasia adequada, deixamos o curativo de formocresol por mais tempo,
para fixar um pouco mais, a literatura recomenda de 3 a 5 dias, mas deixamos
por volta de 7 dias. Assim temos uma camada de fixação mais espessa, só que
não é interessante ficar trocando o curativo mais vezes, pois quanto mais
tempo deixamos, mais a área de fixação se aproxima do ápice do dente. E nós
não queremos que essa área ultrapasse o ápice do dente para não agredir os
tecidos periodontais. Quando fazemos pulpotomia onde a polpa recente está
normal ou em pulpite reversível queremos que a fixação seja contida dentro
dos canais radiculares.
Abaixo da camada de fixação temos uma camada de células inflamatórias e
abaixo dessa camada temos tecidos com características de normalidade, o que
não queremos é levar essa reação inflamatória para a zona de periápice.
Formocresol – diluição

● 1 parte de formocresol de Buckley

● 4 partes de diluente:
o 3 partes de glicerina
o 1 parte de água.

Para diluir ainda mais a irritação, foi criado esse tipo de formocresol que pode
ainda ser chamado de 20%. Só que ele é mais instável por ter menos
formocresol e não o encontramos no mercado. Ele dura apenas em torno de
um mês, excedendo esse tempo ele perde sua eficiência, assim se queremos
essa fórmula devemos elaborá-la no consultório. Na nossa clínica utilizamos
formocresol a 19% ou 35%.
A área de necrose de coagulação superficial é reduzida e a camada de fixação
também é menor.
Outra forma de diminuirmos o poder de agressão do material, é a quantidade
que colocamos na bolinha de algodão. Não devemos encharcá-la.
Procedimentos Técnicos da Pulpotomia

● Anestesia – infiltrativa ou troncular de bloqueio de Nervo Alveolar

Inferior.
● Isolamento absoluto (sempre que possível).

● Remoção do tecido cariado, se houver, em casos de trauma podemos

pular esse passo.
● Limpeza da cavidade com soro fisiológico ou clorexidina 0,12%

● Abertura coronária (com fresa esférica e sob refrigeração) – pode ser

completada com as fresas de ponta inativa.
 ● Irrigação/ aspiração com soro fisiológico

● Remoção da polpa coronária com curetas bem afiadas- cortando até a

entrada dos canais radiculares, com cuidado para não causar nenhum
trauma.
● Irrigação com soro fisiológico.

● Hemostasia com bolinhas de algodão estéreis com uma ligeira pressão

por mais ou menos 5 minutos, se não conseguirmos de primeira,
podemos deixar a bolinha por mais 3 minutos e se mesmo assim a
hemostasia desejada não acontecer, devemos partir para pulpectomia.
● Secagem com bolinhas de algodão estéreis

● Colocação do curativo com formocresol com a bolinha

o Por 5 minutos (técnica de uma sessão)
o 2 a 7 dias (técnica de duas sessões)

OBS: na técnica de duas sessões realiza-se a restauração provisória da

cavidade. Pode ser com Pulpo-san ou CIV.
No dente permanente quando indicamos pulpotomia, não está indicado o
formocresol, nem pmcc, nem clorexidina; apenas a lavagem com água soro
fisiológico ou água destilada estéril e fazer a hemostasia com bolinha estéril e
colocar ou hidróxido de cálcio, pode até fazer um curativo com
Corticoesteróides antes da colocação do hidróxido de cálcio. Sendo essa a
maior diferença do dente permanente e decíduo.
Pois no dente permanente nós visamos manter a vitalidade da polpa para a
continuação da formação radicular, já o dente decíduo, vamos mantê-lo na
boca até a época normal de esfoliação, então não tem problema se fixar mais
tecido.
Podemos lançar mão da técnica de duas sessões também quando a criança
não tem um comportamento muito bom ou a gente demorou muito para fazer
abertura coronária e chegar na fase de hemostasia.
Passado o tempo do curativo devemos fazer a reabertura do dente.

● Proteção do tecido pulpar remanescente com cimento de óxido de zinco

e eugenol, tanto para técnica de 1 ou 2 sessões.
● Restauração provisória ou definitiva do dente – com o material desejado,
se for provisório pode ser com o ionômero de vidro.
● Radiografia final

● Acompanhamento clínico e radiográfico após 1,3,6 e 12 meses.

Após 1 ano podemos dizer sobre o sucesso do tratamento, podemos até
acompanhar mais que isso, mas 12 meses são obrigados o acompanhamento.
Formocresol – técnica de 5 min
O dente apresentava lesão de cáries abaixo da restauração que chegou atingir
a polpa, levando a exposição pulpar, assim foi feita abertura coronária, corte da
polpa e nesse momento colocamos a bolinha de algodão com o formocresol de
encontro a entrada dos canais, cobrindo o assoalho da câmara pulpar. Se for
necessário mais que uma bolinha de formocresol podemos colocar, sobre ela
colocamos uma bolinha seca e ou mantém por 5 minutos, ou já faz o preparo
de óxido de zinco e eugenol e obtura a câmara coronária.
Formocresol – técnica de 2 sessões
Na primeira sessão, grande exposição por cárie, onde devemos remover todo o
tecido cariado e fazer a abertura coronária com uma fresa esférica, após a
hemostasia, colocamos um curativo de formocresol, em cima colocamos uma
bolinha seca estéril e assim selamos o dente por 7 dias com o Pulpo-san.
Na segunda sessão, vamos isolar o dente, preparar o OZE puro em uma
consistência de brigadeiro, removemos a o curativo, verificamos se a camara
coronária está seca, se cair algum resíduo, podemos irrigar com o soro
fisiológico e secar de novo com uma bolinha de algodão estéril, aí vamos
colocar o OZE, no assoalho da câmara pulpar, na entrada dos canais
radiculares de forma que ele oblitere e preencha todo o assoalho da câmara
coronária e por fim, colocamos a restauração provisória. Mas também pode
colocar a definitiva.
Proservação
Clínica: Deve ser feita clínica e radiograficamente, vamos avaliar se o paciente
não teve dor, febre, formação de fístula, mobilidade.
Radiograficamente: não pode ter espessamento do ligamento periodontal,
rarefação óssea na região de furca ou periapical, reabsorção interna.
Devemos acompanhar o caso até no mínimo 12 meses, as radiografias devem
ser padronizadas. E só assim saberemos se tivemos sucesso no tratamento.
É importante acompanhar o paciente, pois em casos de insucesso, quanto
mais precoce percebemos os casos de insucesso, menor são as chances de
perdermos o dente.
O insucesso pode acontecer pela própria técnica, nenhuma é 100% garantida,
ou por uma queda em sua resistência orgânica, fazendo com que ele não
responda bem ao tratamento.
A técnica formocresol tem um sucesso de 89%, mas ainda tem uma
porcentagem que pode levar ao insucesso.
Características Indesejáveis do Formocresol
 ● Citotoxicidade e Genotoxicidade em diferentes linhagens celulares.

● Capacidade de difusão através dos tecidos dentários - é uma

capacidade pequena considerando que colocamos pequena quantidade
● Formaldeído, considerado carcinogênico pela Agência Internacional para
Pesquisa do Câncer – os estudos foram feitos em animais e seres
humanos que aspiraram grandes quantidades e por um tempo mais
prolongado, sem contar que tiveram a experiência no formocresol puro,
portanto, devemos ter uma certa cautela, o profissional deve usar
máscara, mas não é necessário eliminarmos o formocresol.
Alguns trabalhos foram realizados em culturas celulares, onde temos células
mais frágeis, desprovidas de alguns sistemas de defesa, portanto o organismo
como um todo tem as defesas orgânicas, diferente da célula separada do
organismo. Portanto não devemos ter tanta preocupação com as
características indesejáveis.
Trabalho realizado pelos canadenses
Exposição diária ao formaldeído, em média pelos canadenses.

● 9,4mg – alimentação

● 1,0 mg – inalação

● 0,15 mg – água

Essas quantidades dependem da região, da quantidade de alimentos que tem

o formaldeído para sua conservação e a quantidade desses alimentos que a
pessoa está ingerindo.
Então ele constatou um consumo diário de 10,5mg por dia.
Quem mora em São Paulo, vai acabar consumindo mais formaldeído do que
quem mora no interior, isso devido a grande quantidade de carros.
Trabalho do Milses
Dose de Formaldeído a partir de uma pulpotomia 5 min:

● Não diluído = 0,1 a 0,5mg

● Diluição 1:5 = 0,02 a 0,1mg

Depende da quantidade que colocamos na câmara pulpar, mas essa

quantidade não seria capaz de provocar uma alteração celular que resultaria
em carcinocidade.
Pulpectomia
Terapia radical que visa remoção completa do tecido pulpar irreversivelmente
inflamado ou necrótico devido a cárie ou trauma.
É realizada a limpeza dos canais radiculares e obturação com pasta
reabsorvível para restaurar e/ou manter a saúde dos tecidos perirradiculares
até a esfoliação do dente.
Contra indicações

● Reabsorção radicular extensa

● Alveólise – necrose pulpar, onde ficou uma reação inflamatória crônica

por muito tempo na região e o próprio organismo tende a expulsar o
dente da cavidade pulpar. Temos uma reabsorção óssea, aparecimento
da raiz.
● Abcessos volumosos (momentânea) – primeiro resolvemos o abcesso,
podendo fazer a abertura coronária, resolvendo a urgência, passamos
antibiótico para que o abcesso reduza. Não podemos tratar quando ele
está volumoso para não levarmos as bactérias e suas toxinas para o
periápice.
● Lesão radiolúcida muito extensa na região de furca/periapical – que
podem comprometer a cripta do dente permanente, nesses casos a
extração está indicada.
O que considerar para fazer a pulpectomia?

● Vitalidade pulpar (pulpite irreversível, dor espontânea, difícil hemostasia)

– Biopulpectomia (sessão única)
● Necrose pulpar (infecção presente) – Necropulpectomia (mais de uma
sessão devido a necessidade de medicação intracanal).
Necropulpectomia

● Necro I; ausência de rarefação óssea na região de furca ou periapical,

Micro-organismos aeróbicos – os microrganismos encontram-se mais
nos canais principais.
● Necro II; rarefação óssea na região de furca ou periapical, micro-
organismos predominantemente anaeróbios – muitos do tipo gram -, que
são mais tóxicos pois tem endotoxinas que são liberadas mesmo após
sua morte. Estão mais espalhados, sendo encontrados nos canais
secundários e nos túbulos dentinários.
Procedimento técnico da Pulpectomia
 ● Radiografia – para análise da quantidade de raiz, se tivermos pouca raiz
não indicamos a pulpectomia.
● Anestesia

● Isolamento absoluto do dente – se não conseguirmos, devemos amarrar

fio dental para que a criança não aspire, não podemos utilizar os líquidos
como hipoclorito de sódio, pois a criança corre o risco de deglutir.
● Remoção do tecido cariado – fresa esférica carbide em baixa rotação

● Limpeza da cavidade com soro fisiológico ou CLX0,12%

Abertura coronária
Devemos lembrar de algumas características anatômicas:
Dentes anteriores (raiz única, canais cônicos e alargados)

● Penetração da fresa: região de cíngulo

● Forma de abertura: triangular com a base do triângulo voltada para

incisal.
● Tamanho da fresa compatível com a câmara coronária.

Molares Superiores (raízes divergentes e canais achatados)

● Primeiro molar – 3 canais; 2V (MD) e 1 P mais amplo

● Segundo molar – de 3 a 4 canais, 1 P, 2 V (MD) e pode ter um quarto

canal junto com o canal mésio-vestibular
● Abertura coronária
o Penetração da fresa: fosseta central
o Forma da abertura: triangular (base voltada para vestibular)

Molares Inferiores (raízes divergentes e canais achatados

● Primeiro Molar – 3 canais, 2 M e 1 D

● Segundo Molar – 3 a 4 canais, 2 M, 1 D sendo que pode ter um quarto

canal na distal
● Abertura coronária:
o Penetração da fresa na fosseta central
o Forma de abertura trapezoidal

Biopulpectomias
 ● Lavagem da câmara coronária com soro fisiológico

● Odontometria

Necropulpectomias

● Lavagem da câmara e Neutralização do conteúdo séptico/toxico dos

canais radiculares:
o Necro I: hipoclorito de sódio 0,5% - irrigação com penetração da
lima endodôntica, de tamanho compatível com o diâmetro do
canal, da cervical para apical e sempre penetrar um pouco e
irrigar com hipoclorito.
o Necro II: hipoclorito de sódio 2,5% - irrigação com penetração da
lima endodôntica, de tamanho compatível com o diâmetro do
canal, da cervical para apical e sempre penetrar um pouco e
irrigar com hipoclorito. Se não tivermos o 2,5% podemos utilizar o
0,5%.
● Odontometria

Odontometria
Determinada por base na radiografia diagnóstica, colocamos uma lima para
achar o CT.
Se for um dente muito jovem que ainda não tem reabsorção radicular e nem
patológica:

● biopulpectomia devemos ir até 2 mm aquém do ápice.

● Necro I 2 mm aquém

● Necro II 1 mm aquém

Se tivermos bisel de reabsorção patológica ou fisiológica vamos determinar a

odontometria até o nível do bisel de reabsorção, por se formos além
ultrapassamos os limites do canal e caímos na região de periodonto.
Além do bisel devemos considerar a altura do germe do permanente, nos
molares o germe de forma entre as raízes dos decíduos e nos anteriores eles
se formam pela palatina, então como temos sobreposição na região anterior e
nos molares, devemos ficar aquém da altura do germe do sucessor
permanente.
Na criança temos dificuldade da tomada radiográfica com as limas intracanais,
nesses casos vamos tomar por base a radiografia diagnóstica, por isso ela tem
que ter uma angulação mais próxima do ideal possível, um bom contraste.
Sendo bem revelada e bem fixada. Nesses casos vamos medir o comprimento
do dente decíduo e levamos em consideração o comprimento médio das raízes
dos dentes decíduos.
Devemos obedecer a zona de bisel e altura do germe do sucessor pois:

● A reabsorção radicular não acontece de forma regular, isso implica em

possíveis trepanações e limagem do osso alveolar.
● E no caso do germe dos dentes permanentes sempre analisar sua altura
e a quantidade de tempo que o dente decíduo vai permanecer na boca.
● Em casos de necro quando não conseguimos limar todo o canal vamos
utilizar de soluções irrigadoras e de curativos.
Preparo Biomecânico
Objetivos:

● Remoção do tecido pulpar e/ou restos necróticos do CR

● Neutralização do conteúdo séptico/tóxico do CR, iniciando o combate à

infecção (nas Necro)
● Preparar o canal para obturação

● Sem alargamento da região apical

● Não modelar o canal

Preparo biomecânico

● Limas tipo Kerr de 21mm

● Iniciar a instrumentação com a lima de diâmetro que se ajuste melhor ao

canal
● Usar 2 a 3 limas além do instrumental inicial de trabalho, pois nosso
objetivo é apenas limpar o canal e não dar forma a ele.
● Se não estivermos trabalhando com o isolamento absoluto, lembrar de
amarrar a lima com o fio dental longo.
● Sempre acompanhado de irrigação e aspiração

Irrigação/ aspiração

● Facilitar a ação dos instrumentos

● Eliminar restos pulpares, sangue, raspas de dentina e restos necróticos.

● Combater possíveis microrganismos patogênicos existentes.

Mesmo que a gente não consiga usar o hipoclorito de sódio, devemos utilizar
soro fisiológico.
Soluções Irrigadoras

● Bio – soro fisiológico ou água destilada

● Necro I – hipoclorito de sódio 0,5% (líquido de Dakim)

● Necro II – hipoclorito de sódio 2,5% (solução de Labarraque)

Hipoclorito: Age nas proteínas solúveis em água e o efeito bactericida

degrada as proteínas ajudando na sua limpeza.
Solução de clorexidina 1 ou 2%: Atividade antibacteriana comparável ao
hipoclorito de sódio 2,5%. Porém não tem ação sobre as proteínas por isso
preferimos hipoclorito.
Limpeza das paredes dentinárias

● EDTA por 3 min, agitação com lima Kerr

● Realizar última irrigação com soro fisiológico ou água destilada.

Às vezes não conseguimos fazer se o paciente for muito pequeno, porém

devemos tentar fazer para eliminar os resíduos da smear layer.
Se não conseguirmos usar o EDTA vamos utilizar apenas a irrigação com soro
e água destilada.
Secagem dos canais
Medicação intra-canal

● Bio: não requer (usar apenas se não conseguir finalizar o tratamento na

mesma sessão)
● Necro: medicação intra-canal e continuação na próxima sessão.

Materiais usados:

● Formocresol – neutralizador imediato

● Hidróxido de cálcio – necessário ter instrumentado o canal até uma lima

30, vai ser utilizado em dentes com lesão periapical muito grande,
dentes com alguma reabsorção interna, em casos onde utilizamos já o
formocresol e a lesão permaneceu.
● Outros – pmcc, otospotrin, na clínica usa mais o formocresol.
Formocresol

● Potencial antimicrobiano

● Toxicidade aos tecidos vivos

● Alto índice de sucesso clínico e radiográfico

● Colocação com bolinha de algodão, após remoção do excesso

● Permanência por 2 a 7 dias – na necro I

● Nas necro II, geralmente é necessária a troca do curativo

Pasta de hidróxido de cálcio

● Biocompatível

● Ação antimicrobiana

● Inativação de LPS – que não ocorre com o uso de formocresol

● pH 12,6 (ambiente propício a reparação)

● preenchimento do canal

● permanência por 14 a 30 dias

● Nas necro II, pode ser necessário a troca do curativo

Pastas obturadoras
Características:

● Reabsorvível

● Atividade antimicrobiana

● Não irritar os tecidos apicais

● Fácil inserção

● Apresentar radiopacidade

Não obturamos com o guta pois ele não é reabsorvível e pode atrapalhar a
erupção dos dentes permanentes
Pastas obturadoras:
 ● Óxido de zinco e eugenol – curativo de formocresol

● Pasta de hidróxido de cálcio (calen) espessada – curativo de hidróxido

de cálcio.
● A escolha da pasta obturada depende do curativo intra-canal usado

A técnica de hidróxido de cálcio é mais sensível, portanto o canal precisa estar

mais limpo, quando não conseguimos limpar bem o canal, vamos optar pelo
formocresol.
Obturação

● Dente anterior: quando o canal é amplo vamos colocar a pasta de OZE

em um cone, para poder levar até o canal.
● Podemos também lambuzar a lima endodôntica com a pasta e levar,
porém rodamos no sentido anti-horário
● Podemos usar brocas do tipo lentulo, com o baixa rotação

● Podemos usar seringa centrix

Por fim, com a pasta no interior dos canais, fazemos uma pressão com uma
bolinha estéril e depois a limpeza da câmara coronária.
Final do tratamento

● Radiografia da obturação

● Restauração provisória ou definitiva do dente – deve ter o mínimo de

infiltração possível.
● Acompanhamento clínico e radiográfico:
o 1,3,6,12 meses ou até a regressão da lesão nas Necro II

Quando colocamos o OZE no canal que está sendo reabsorvido, pode ficar um
pouco de OZE para trás, pois ele é reabsorvido mais lentamente, isso não é um
problema pois o OZE não vai provocar defeitos no esmalte do dente sucessor.
Concluindo
Para o sucesso na terapia pulpar de dentes decíduos é importante
1. Conhecer:
a. Características anatômicas
b. Ciclo biológico
c. Relação dente decíduo/ sucessor permanente
2. Estabelecer o diagnóstico da condição pulpar com base
a. Anamnese
b. Exame clínico
c. Exame radiográfico
3. Indicar o tratamento de acordo com a condição clínica da polpa exposta
a. Hiperemia pulpar e pulpite reversível 🡪 capeamento pulpar direto
ou pulpotomia, dependendo do tamanho da exposição (quando
temos necessidade de utilizar o canal radicular como retenção da
restauração, fazemos bio).
b. Pulpite irreversível 🡪 Bio
c. Necrose pulpar 🡪 Necro
4. Conhecer e respeitar a sequência de cada técnica, e conhecer as
substâncias empregadas e seus mecanismos de ação.
5. Restaurar o dente com material que proporciona um adequado
selamento marginal
6. Realizar um adequado acompanhamento clínico e radiográfico.