Artigo de Revisão

Hipertensão Renovascular

Victor Dantas Macedo

Nefrologia – Santa Casa de Belo Horizonte

2014
Hipertensão Renovascular

 Definição:
Alteração arterial renal > Hipertensão Arterial
Epidemiologia

 Corresponde a 1% de todos os pacientes hipertensos

- Hipertensos leves: menos de 1%
- Hipertensão Resistente: até 45%

 Segunda causa de Hipertensão Arterial Secundária

 Sexo: M>F

 Raça: Brancos > Negros

Etiologia

 Principais causas:
Displasia Fibromuscular

- Aproximadamente 10% dos pacientes com Hipertensão Renovascular

- Idade: 15 – 50 anos
- Sexo: F > M
- 10% relação familiar (predomínio de lesões bilaterais)
- Associação com outras doenças: Sínd. de Marfan, Alport...

- Território Acometido:
Art. Renal: 65-70%
Art. Cerebrais: 30%
Displasia Fibromuscular

Artéria Renal: Segmentos médios e distais

Displasia Fibromuscular

- Etiologia: Desconhecida
- Depósito anormal de colágeno > ruptura da membrana elástica.
Displasia Fibromuscular

“Colar de Contas”
Aterosclerose

- Principal Causa (90%) de Hipertensão Renovascular

- Idade: >50 anos
- Sexo: M>F
- Associação com Aterosclerose Sistêmica (DAC, DAOP...)
Aterosclerose

Artéria Renal: Proximal (1 – 2cm)

Aterosclerose
Fisiopatologia

Hipertensão Renovascular = Estenose Crítica (70-80%)

Fisiopatologia

Estenose > Redução da Perfusão Renal > Ativação do sistema RAA

Outros fatores:
- Ativação do sistema Simpático
- Redução da geração de Óxido Nítrico
- Liberação de Endotelina
Fisiopatologia

Estenose de artéria renal unilateral:

- Hipertensão Arterial dependente do sis. RAA

Fisiopatologia

Estenose de artéria renal bilateral:

- Hipertensão Arterial dependente de Volume

Quadro Clínico

- Hipertensão Controlada vs Hipertensão Resistente

- Edema Agudo de Pulmão

- Piora da função Renal após início de IECA

Hipertensão Arterial Secundária
Hipertensão Arterial Secundária

 Quando suspeitar:
Hipertensão Renovascular

 Quando suspeitar:
Diagnóstico

Casos suspeitos > testar todos os pacientes?

- Tempo de duração da Hipertensão Arterial

- Falha com controle medicamentoso
- Intolerância à medicação
- Piora progressiva da função renal
- Paciente jovem
- ICC refratária/EAP
US com Doppler de artérias renais

Sensibilidade: 85%
Especificidade: 92%

Índice Renal Aorta (>3,5)

Velocidade de Pico Sistólico (>320cm/s)
Índice de Resistência:
(1-velocidade diastólica final)/Velocidade de Pico Sistólico

Vantagens Desvantagens
Disponível Operador Dependente

Baixo custo Demorado (2h)

Sem irradiação/contraste Curva de aprendizado

US com Doppler de artérias renais
Tomografia Computadorizada com contraste

Sensibilidade:96%
Especificidade: 97%

Displasia Fibromuscular S=64%; E=92%

Técnicas Tomográficas
Angiografia por Ressonância Magnética

Sensibilidade: 92-100%
Especificidade: 93%

Gadolíneo > Fibrose Sistêmica Nefrogênica

Arteriografia

Padrão Ouro

Aterosclerose e Displasia Fibromuscular

Contraste
Atividade de Renina Plasmática

Sensibilidade: 50-80%
Não específico

Fatores de Confusão:
- Dieta rica em sódio
- Estenose de artéria renal bilateral
- Hipervolemia
- Drogas

Dosagem de ARP 1 horas após Captopril > Aumento de Sensibilidade

Cintilografia com Captopril

Cintilografia renal com DTPA (MAG3)

Sensibilidade baixa (até 25% de falso negativo)
Estima função renal no rim acometido
Dosagem de renina nas veias renais

Sensibilidade e Especificidade baixos

Muitos falsos negativos

Renina aumentada no rim acometido e suprimida no rim sadio

Diagnóstico

Resumindo:
Tratamento Clínico

- Anti-hipertensivo de escolha: IECA ou BRA

- Outras classes

- Redução de fatores de risco

Tratamento

Tratamento Clínico

Revascularização:
Existe benefício?
Quem tratar?
Tratamento clínico vs revascularização
Tratamento clínico vs revascularização
Tratamento clínico vs revascularização

Críticas:
# ASTRAL:
- Paciente com estenose > 50%
- Pacientes que o médico assistente optara por revascularização foram
excluídos

# CORAL:
- Excluídos pacientes que internaram com ICC
- Número de anti-hipertensivos por paciente: 2,1
Tratamento clínico vs revascularização
Tratamento Clínico vs Revascularização
Tratamento Clínico vs Revascularização
Tratamento

Pacientes que podem se beneficiar de revascularização:

- Pouco tempo de Hipertensão
- Hipertensão refratária
- Intolerância aos anti-hipertensivos
- Edema Agudo de Pulmão
- Piora da função renal sem causa identificável