Apostila de Semiologia Médica - Universidade Federal Do Rio Grande - FURG

Caderno criado a partir das aulas dos
professores da Medicina da FURG, das

anotaes dos veteranos (Ju Pires) e de fontes
de consulta diversas.
Caderno de
Semiologia
Organizao: Smara Becker
Medicina FURG ATM 2018
Colaboradores:
Ana Caroline Moraes
Ariane Neuhaus
Isabella Fonseca
Jssica Santana
Juliana Batista
Luigi Cericato
Marina Behrends
Tefilo Vieira
Valri Camargo
Vincius Santos

SUMRIO
ANAMNESE ................................................................................................................................................... 1
INTERROGATRIO DO APARELHO RESPIRATRIO ....................................................................................... 2
INTERROGATRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR ............................................................................... 13
INTERROGATRIO DO APARELHO DIGESTIVO ........................................................................................... 18
INTERROGATRIO DO APARELHO URINRIO ............................................................................................. 27
INTERROGATRIO NEUROLGICO ............................................................................................................. 33
EXAME FSICO TORCICO ........................................................................................................................... 37
SNDROMES RESPIRATRIAS ...................................................................................................................... 45
EXAME FSICO CARDIOVASCULAR .............................................................................................................. 55
SNDROMES CARDIOLGICAS .................................................................................................................... 69
EXAME FSICO DE ABDMEN ..................................................................................................................... 73
SNDROMES RENAIS ................................................................................................................................... 82
SNDROMES DIGESTIVAS ............................................................................................................................ 89
EXAME FSICO NEUROLGICO .................................................................................................................... 93
SNDROMES NEUROLGICAS ................................................................................................................... 108
LESES ELEMENTARES DE PELE ................................................................................................................ 112
HIPERTENSO PORTAL ............................................................................................................................. 114
ENCEFALOPATIA HEPTICA ...................................................................................................................... 115
PRESSO ARTERIAL ................................................................................................................................... 117
HEMOGRAMA ........................................................................................................................................... 120
SNDROMES HEMATOLGICAS ................................................................................................................ 122
ENDOCRINOLOGIA .................................................................................................................................... 125
PROPEDUTICA DERMATOLGICA ........................................................................................................... 136
SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR ............................................................................................................... 139
PARALISIA FACIAL PERIFRICA .................................................................................................................. 143
PARALISIA FACIAL CENTRAL...................................................................................................................... 143
SEPSE ........................................................................................................................................................ 143
PERDA DA CONSCINCIA .......................................................................................................................... 143

HIPOTENSO POSTURAL .......................................................................................................................... 144
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA ............................................................................................................. 144
ERISIPELA X CELULITE ............................................................................................................................... 145
PULSO ....................................................................................................................................................... 145
ASCITE ....................................................................................................................................................... 148
ICTERCIA .................................................................................................................................................. 148
VESCULA E VIAS BILIARES ........................................................................................................................ 152
PANCREATITE............................................................................................................................................ 153
COMA ....................................................................................................................................................... 153
CHOQUE ................................................................................................................................................... 156

1 ANAMNESE
ANAMNESE
Questionrio: perguntas curtas e objetivas
= Pergunta aberta: como a sua dor?
Porque o senhor veio ao mdico?
= Pergunta focada: como a sua dor torcica?
= Pergunta fechada: quantos anos voc tem?
Facilitao: encorajar o paciente. Ex.: balanar a cabea enquanto o paciente fala, como sinal de
entendimento.
Reflexo: repetir as ltimas palavras do paciente.
Esclarecimento: resumir as queixas do paciente, para ver se elas foram entendidas de maneira correta.
Confrontao: colocar o paciente frente ao que disse, quando ele fala uma coisa mas demonstra outra,
por exemplo.
Interpretao: observaes acerca do relato do paciente.
Empatia: por palavras, gestos ou atitudes.
Observao:
= Sinal: um dado objetivo, que pode ser percebido pelo examinador pela inspeo, palpao,
percusso, ausculta ou evidenciado atravs de meios subsidirios. Ex.: tosse, vmito, edema,
cianose, hematria.
= Sintoma: sensao subjetiva anormal sentida pelo paciente e no visualizada pelo examinador.
Ex.: dor, m digesto, tontura, nusea.
= Sndrome: conjunto de sinais e/ou sintomas que ocorrem associados e que podem ser
determinados por diferentes causas. Ex.: sndrome febril.
Processo mdico:

Histria clnica
uma descrio por escrito dos dados colhidos na entrevista mdica. Os dados devem ser reais,
consistentes, claros, concisos e cronolgicos, alm de serem compreendidos por qualquer profissional
da rea da sade.
1) Identificao
2) Queixa principal (qp)
3) Histria da doena atual (hda)
4) Antecedentes pessoais (ap)
5) Antecedentes familiares
6) Reviso de sistemas
Histria Clnica
Exame fsico
Inspeo
Palpao
Percusso
Ausculta
Lista de
problemas
Conduta
Diagnstica
Teraputica
Educacional

2 INTERROGATRIO DO APARELHO RESPIRATRIO
INTERROGATRIO DO APARELHO RESPIRATRIO
Tosse
um fenmeno usualmente reflexo, em que h um fluxo o mais elevado possvel e cuja principal
consequncia a defesa dos pulmes e das vias areas.
uma manobra expulsiva forada, usualmente contra a glote fechada e que se associa a um som
caracterstico.
um ato expulsivo constitudo de 3 etapas:
1. Esforo respiratrio: inspirao rpida e profunda.
2. Esforo expiratrio forado contra a glote: fechamento da glote e contrao dos msculos
expiratrios, principalmente o diafragma.
3. Abertura da glote com rpido fluxo expiratrio: expirao forada mecanismo de defesa
para as vias respiratrias.
Anatomia e neurofisiologia do reflexo da tosse
1. Receptores
Encontrados em grande quantidade nas vias areas, da laringe at a carina e nos brnquios;
Estimulados por mecanismos qumicos (gases irritantes), mecnicos (poeira, corpo estranho, 1ou1 da
presso arterial), trmico (frio ou calor excessivo) e inflamatrios (hiperemia, edema, secrees e
ulceraes).
Outros locais: cavidade nasal, seios paranasais, conduto auditivo externo, membrana timpnica, pleura,
estmago, pericrdio, diafragma e esfago.
2. Nervos aferentes
Vago, glossofarngeo, frnico e trigmeo.
3. Centro da tosse
Bulbo: controle do crtex cerebral.
4. Nervos eferentes
Frnico (diafragma), larngeo recorrente (glote) e vago (vias areas).
5. Msculos efetores
Msculos traco-abdominais.
Fases da tosse
Fase inspiratria
* O pulmo insufla-se para elevar a massa de ar a ser expelida.
* O aumento do volume pulmonar acarretar em um aumento da fora elstica (1elasticidade,
1velocidade, 1eliminao) e fora retrtil dos alvolos.
* Estimulao eferente dos nervos frnico, espinhais e intercostais (contrao do diafragma).

Fase compressiva
* Fechamento da glote (larngeo recorrente) - 1 presso nos alvolos.
* Compresso dinmica das vias areas (vago).
* A reduo do calibre brnquico ir criar um corredor por onde a massa de ar ir passar.
Fase expiratria
* Abertura da glote (larngeo recorrente).
* Relaxamento do diafragma, que empurrado para cima, o que comprime ainda mais o trax
(frnico).
* O fluxo areo expulso em alta velocidade.
Fase de relaxamento
Avaliao semiolgica da tosse
Frequncia
Intensidade
Durao
Tonalidade (rouca,grave...)
Presena de secreo
Perodo em que predomina
Relao com os decbitos
Presena de outros sintomas (refluxo, azia, icc)
Uso de medicamentos 20% dos inibidores da eca causam tosse.
Mudana do carter da tosse.
Intensidade
* Escalas analgsicas 0-10
* Questionrio sobre qualidade de vida.
* Contagem de tosses: n de tosses em determinado perodo (normal 3 tosses/hora) + tempo que se
gasta (em segundos) tossindo.
Durao
Ii diretrizes brasileiras para o manejo da tosse clnica
* Aguda: presena de sintoma por at 3 semanas.
* Subaguda: tosse persistente por perodo de 3 a 8 semanas.
* Crnica: durao maior que 8 semanas.
1 consenso brasileiro sobre tosse
* Aguda: 3 semanas
* Crnica: 3 semanas.
cigarro, gotejamento ps-nasal, hiper-reatividade brnquica doena do refluxo gastro-esofgico,
sinusopatia).
Presena de secreo
* Seca: sem secreo.
* mida: com secreo.

* Produtiva: escarra.
* No produtiva: no escarra, engole.
Perodo em que predomina
Manh (acumula secreo durante a noite): dpoc, bronquite crnica, enfisematoso, fumante (substncia
do cigarro causa paralisia dos clios).
Noite: icc...
Tipo de tosse Caractersticas principais
Quintosa Em acessos, mais frequente de madrugada, acompanhada de vmitos e sensao de
asfixia.
Sncope Aps a crise intensa, leva perda de conscincia. Mais comum em idades avanadas.
Bitonal Resultado de leso em corda vocal, que pode atingir o nervo larngeo recorrente.
Rouca Ocorre em laringite crnica (tabagismo) ou aguda.
Reprimida O paciente reprime a tosse por ela causar dor.
Ps-infecciosa Algum microrganismo deixa os receptores mais sensveis por um tempo.

Expectorao
o conjunto de materiais formados e/ou depositados na mucosa respiratria e eliminado por via oral.
Em condies normais so produzidos 100ml de muco em 24h, que so trazidos at a garganta pela
movimentao ciliar e depois deglutidos inconscientemente com a saliva. A tosse s surge quando essa
produo est aumentada, quando precisamos eliminar esse excesso.
O muco constitudo por cerca de 95% de gua e 2-3% de glicoprotenas.
Avaliao semiolgica da expectorao
Aspecto
Odor
Volume
Cor
Horrio
Mudana de carter
Aspecto
* Seroso: semelhante saliva (predominantemente gua, 1clulas e protenas).
* Mucoso: translucido e transparente como a clara de ovo (gua, 1mucoprotenas e 1clulas).
* Purulento: amarelo-esverdeado (rico em picitos restos de leuccitos, 1celularidade).
* Hemptico: com sangue.
* Piohemtico: pus e sangue.
* Molde brnquico: compacto.
Hemoptise
a expectorao de sangue oriundo do trato respiratrio. todo o sangue que tem origem abaixo das
cordas vocais (traquia, brnquios e pulmes).
Varia desde estrias de sangue no escarro at sangramento macio com risco de vida.

Qualquer doena pulmonar pode se manifestar como hemoptise.
Circulao pulmonar
O pulmo nutrido por dupla circulao.
Artrias brnquicas: por fazer parte da circulao sistmica, 1presso (+volume).
Nutre dos brnquios principais at os bronquolos terminais, interstcio, pleura, tecido linfoide e
estruturas nervosas.
A maior parte dos sangramentos provm dessas artrias.
Bronquite crnica, bronquioectasias, carcinoma brnquico (acometem vasos da parede brnquica).
Artrias pulmonares: apresentam presso bem menor.
Nutrem o parnquima pulmonar e os bronquolos respiratrios.
O volume sanguneo costuma ser menor.
Etiologia
Vasos da parede brnquica: bronquite crnica, bronquioectasias, ca brnquico.
Vasculatura pulmonar: ice, estenose mitral, embolia pulmonar.
Parnquima pulmonar: pneumonia, inalao de cocana, doenas autoimunes.
Iatrognica: distrbio coagulao, ca, tabaco.
Caracterizao
Tosse: hemoptise precedida de tosse.
Sangue vermelho vivo.
Presena de bolhas de ar.
Rudos respiratrios.
Sensao de fervura.
Borbulhamento.
Diagnstico diferencial
* Epistaxe (sangramento pelo nariz): se houver aspirao, haver tosse.
* Hematmese (sangramento do trato digestivo alto): sem bolhas, de cor escura, com restos
alimentares, precedido de nuseas e vmitos.
* Sangramento de cavidade oral (visvel)
Classificao
Leve: <100ml em 24h.
Moderada: entre 100 600ml em 24h.
Intensa: >600ml em 24h ou +de 30ml/hora.

macia: causa risco de bito.
Vmica
a expulso brusca e macia, pela boca (e inclusive pelo nariz), de uma grande quantidade de pus ou
lquido.
feita em golfadas, com violentos acessos de tosse.
Pode provocar sufocao e asfixia, quando no eliminada.
Acontece frequentemente em abscessos pulmonares, quando o paciente deita sobre o lado do abscesso
e drena.
Dispnia
a dificuldade para respirar (sintoma subjetivo), presente em doenas ou grandes exerccios.
comum nas doenas respiratrias e cardacas.
Pode ser visualizada por sinais como taquipnia, batimento das asas do nariz, tiragem intercostal ou
generalizada, cianose, fscies de angstia.
O desconforto respiratrio varia na qualidade e na intensidade, dependendo do paciente.
Deriva de interaes entre mltiplos fatores fisiolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais e pode
induzir respostas secundrias fisiolgicas e comportamentais.
Sensaes descritas e situaes associadas
Sensao DPOC ICC
Doena
intersticial
Asma
Doena neuro-
muscular
Gravidez TEP
Respirao
rpida

Exalao
incompleta

Respirao
superficial

Aumento do
esforo

Sufocao
Fome de ar
Opresso
torcica

Respirao
pesada

Controle respiratrio e mecanismos da dispnia
Sintomas respiratrios
Manifestaes primrias Manifestaes secundrias
Manifestaes das vias areas: tosse,
expectorao, hemoptise e chieira.
Manifestao pleural: dor torcica.
Manifestaes funcionais: dispneia, cianose.
Manifestaes gerais: febre, anorexia, astenia,
emagrecimento.
Manifestaes mediastinais: sndrome da veia
cava superior, compresso do nervo frnico,
compresso do nervo larngeo recorrente.
Manifestaes extra-torcicas: baqueteamento,
sndrome de osteoartropatia, sndrome
paraneoplsica.
Ventilao normal implica:
Eficiente comando nervoso pelo centro respiratrio e quimiorreceptores centrais e perifricos
(leso neurolgica).
Adequada resposta dos msculos respiratrios aos comandos nervosos (doena muscular
congnita)
Boa complacncia traco pulmonar (edema)
Permeabilidade das vias areas (bronquite secreo)
Patogenia
Alterao anormal do centro respiratrio no tronco enceflico.
Alteraes nas concentraes de po
2
e pco
2
sinalizadas por quimiorreceptores na cartida e aorta.
Mecanorreceptores nas vias areas pulmes e parede torcica.
Receptores aferentes vagais nas vias areas e pulmes.
Receptores de estiramento pulmonares.
Receptores inativos nas clulas epiteliais brnquicas.
Fibras c encontradas no interstcio pulmonar.
Ocorrer quando...
Aumentar o nvel de ventilao, como no exerccio.
Aumentar a resistncia das vias areas ou diminuir a elasticidade pulmonar.

Ocorrer fraqueza ou distrbio da eficincia mecnica dos msculos respiratrios.
Causas agudas de dispnia: psicolgica, crise de asma intermitente, traumatismo torcico com fraturas
de costelas, pneumotrax, hemotrax, embolia pulmonar, edema agudo de pulmo.
Causas crnicas de dispneia: dpoc, asma, miocardiopatias, doena pulmonar intersticial.
Etiologia
Cardaca Pulmonar Outras causas
Icc
Cardiopatia isqumica
Infarto do miocrdio
Cardiomiopatia
Disfuno valvular
Arritmias
Dpoc
Asma
Doenas pulmonares restritivas
Pneumotrax
Gravidez
Obesidade
Anemia
Descondicionamento
Altitude
Sepse
Causas psquicas
Caractersticas semiolgicas
Intensidade/severidade
= Relacionada restrio das atividades: dispneia de esforos
* Grandes esforos: em esforos maiores que o habitual.
* Mdios esforos: esforos habituais.
* Pequenos esforos: em funes que nos mantm vivos.
* Repouso.
= Grau de dispneia x atividade realizada
* Grau 0 ao realizar exerccio intenso (nadar, correr...).
* Grau 1 ao caminhar apressado no plano ou subir escadas.
* Grau 2 anda mais devagar que as pessoas da mesma idade ou precisa parar de vez em
quando enquanto caminha.
* Grau 3 precisa parar ao andar alguns minutos ou 100m no plano.
* Grau 4 precisa de ajuda para se vestir ou tomar banho.
Frequncia respiratria (12-16)
* Taquipnia: aumento da frequncia com diminuio da amplitude.
* Bradipnia: diminuio da frequncia respiratria.
* Hiperpnia: aumento da frequncia com aumento da amplitude.
* Apnia: interrupo dos movimentos respiratrios por perodos prolongados.
Ritmo
* Normal
* Ritmo de cheyne-stokes: ciclos respiratrios de amplitudes crescentes e depois decrescentes,
alternados com perodos de apnia que se acompanham de obnubilao com ou perda de
conscincia. Na fase apnica, a po
2
cai e a pco
2
aumenta, o que estimula o centro respiratrio,
resultando em hiperventilao e hipocapnia, o que leva recorrncia da apneia (aterosclerose
cerebral).
* Ritmo de kusmaull: inspirao profunda e ruidosa, pausa, expirao profunda, nova pausa e
assim sucessivamente.
Modo de incio

Agudo ou crnico
Durao e evoluo
imediata (minutos), breve (horas/dias), prolongada (semanas).
Fatores atenuantes e desencadeantes
Sintomas associados
* Chiado no peito: pode indicar broncoespasmo.
Secreo na via erea, asma, dpoc.
* Dor torcica: a dispneia pode ser secundaria a limitao ventilatria imposta pela dor,
pneumotrax, pneumonia.
* Dispneia sbita + dor torcica ventilatrio-dependente: pode ser pneumotrax espontneo,
tromboembolismo pulmonar ou traumatismo torcico.
* Tosse
* Hemoptise
* Edema

O
R
T
O
P
N
E
I
A

E

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O
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C
A

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O
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U
R
N
A

Piora deitado e
melhora
sentado.
IVE: o edema
reabsorvido na
posio deitada,
1RV, contudo, o
corao no
tem capacidade
para armazenar
esse sangue,
levando ao
edema
pulmonar, que
melhora
sentado (1RV).
Doente
respiratrio: usa
melhor a
musculatura na
posio
ortosttica (
menos
necessrio para
ele ficar
sentado que na
ICC).
T
R
E
P
O
P
N
E
I
A

Dispneia que
aparece em
determinado
decubito lateral
e desaparece
com o decbito
oposto. Indica
doena
unilateral, como
derrame pleural
ou paralisia de
um
hemidiafragma.
P
L
A
T
I
P
N
E
I
A

Dispneia que
surge/piora com
a posio
ortosttica, em
especial de p.
Quadros de
pericardite e
shunts direito-
esquerdos.
D
I
S
P
N
E
I
A

S
U
S
P
I
R
O
S
A

Quando no se
acha uma razo
orgnica para a
dispneia, esta
pode ser
chamada de
suspirosa ou
psquica.
Relaciona-se
ansiedade.


Avaliao da dispneia

Dispneia cardaca Dispnia respiratria
Incio sbito
+ inspiratria
Tosse seca
Edema membros inferiores, jugular
Sopro valvar, ictus deslocado, sudorese e platipnia
Dispneia paroxstica noturna
Incio gradativo
+ expiratria
Tosse crnica produtiva
Hipocratismo digital
1mv,1caixa torcica, tiragem, trepopneia.
Dispneia paroxstica noturna
Dor torcica
Dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso tecidual j existente u
potencial, ou relatada como se uma leso existisse.
Sintoma com componentes sensorial, cognitivo e afetivo-emocional.
um mecanismo bsico de defesa.
Quando aguda, est associada excitao comportamental e a resposta de estresse com aumento da
pa, da fc, do dimetro pupilar e dos nveis plasmticos de cortisol.
Causas
= Pulmonares: pneumonia (2%), pneumotrax, pleurites, traqueobronquites, cncer de pulmo
(1,5%).
= Cardiovasculares: angina (31%), iam, pericardites (4%), miocardites, aneurisma dissecante da aorta.
= Caixa torcica: dor muscular, ssea, articular, trauma.
= Gastrointestinais: esofagites, espasmo esofgico, lcera pptica, distenso gstrica, pancreatite e
litase biliar (42%).
= Psicolgicas: pnico e ansiedade
= Neurolgicas: herpes zoster (1%).
Espirometria: diagnstico da doena
restritiva e/ou obstrutiva.
Radiografia Torcica: hiperinsuflao,
doena bolhosa ou mudana no
interstcio, alteraes no tamanho
cardaco.
Ecocardiograma: pacientes com corao
aumentado ao raio-X, ou quando o
diagnstico da doena tromboemblica
crnica ou hipertenso pulmonar est
sendo considerado.
Tomografia computadorizada: no
rotina. importante no diagnstico
precoce de fibrose pulmonar e em
pacientes fumantes com espirometria e
radiograma normais com enfizema.
Medida da difuso de gs (CO)
Saturao Arterial de Oxignio
(oximetria do dedo)
Testes de exerccio cardiopulmonar

Doenas que cursam com a dor torcica e que podem levar ao risco de vida imediato:
* Sndromes coronarianas agudas
* Pneumotrax hipertensivo
* Disseco da aorta
* Tromboembolismo pulmonar
Perguntas importantes
H risco de vida imediato?
A dor de origem cardaca?
A rapidez no tratamento melhora o desfecho do paciente?
Dor torcica de origem respiratria (traqueobrnquica, pleural, hipertenso pulmonar).
Componentes do aparelho respiratrio: vias areas superiores, vias areas inferiores, parnquima
pulmonar, pleura e vasos pulmonares.
Componentes com sensibilidade dolorosa: vias areas superiores, traqueia, brnquio-fontes, pleura
parietal, artrias pulmonares.
Dor traqueobrnquica
Aparece nas traqueobronquites agudas, de etiologia infecciosa ou irritativa e comum nas gripes, sendo
provocada pela tosse.
L Traqueobrnquica (retroesternal)
I Sem irradiao
C Queimao
I Moderada (5 a 6)
D Varivel
E Auto-limitada, poucos dias.
F Desencadeantes/agravantes: tosse, respirao profunda.
Atenuante: repouso, antiinflamatrios e tosse.
Acompanhantes: sintomas de via area superior e inferior.
Dor pleural
Tem sua origem na estimulao de receptores sensitivos localizados na pleura parietal, estimulados por
inflamao e/ou distenso dela, durante os movimentos ventilatrios e/ou seus equivalentes.
L Depende da inervao da poro pleural comprometida, mas bem localizada.
I Trajeto intercostal
C Pontada/facada
I Forte (8 a 10)
D Aguda
E Depende da etiologia
F Agravantes: ventilao, tosse
Atenuantes: menor ventilao
Acompanhantes: tosse e/ou dispneia e, s vezes, febre.

Quando a dor some e comea a dispneia, o derrame pleural se instala.
Localizao da dor pleural:
* Pleura costal at o nvel da 7 costela (n.intercostais): dor na rea vizinha a zona comprometida.
* pleura costal da 8 a 12 costela e da poro perifrica do diafragma: dor na parte inferior do trax
e superior do abdmen, inclusive fossas ilacas.
* Pleura apical (plexo cervical): dor no ombro e regio cervical
lateral.
* Pleura diafragmtica medial (nervo frnico): dor no ombro.
Dor pleural na pneumonia: pleurisia isolada.
Dor pleural no pneumotrax:
* Sbita, aguda, intensa.
* Carter: punhalada
* Acompanhada de dispneia, de maior e a menor intensidade, sem
febre.
Dor pleural Dor m. Esqueltico
Incio abrupto
Aguda,forte.
Bem localizada, unilateral.
Ventilatria-dependente
Ausncia de hiperestesia palpao.
Melhora em decbito homolateral.
Taquipneia
Ventilao reduzida no hemitrax.
Incio mais insidioso
Mdia intensidade
Mais difusa; frequentemente bilateral.
Piora com os movimentos do tronco.
Presena de hiperestesia palpao.
No melhora com o decbito.
No costuma modificar o padro ventilatrio.
No reduz a ventilao torcica.
Exames complementares teis na investigao da dor:

Radiografia
Torcica
Ecocardiograma
Eletrocardiogram
a de esforo
Cintilografia
pulmonar
TC Trax

13 INTERROGATRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR
INTERROGATRIO DO APARELHO CARDIOVASCULAR
Tipos nosolgicos
Cardiopatia isqumica - dor
uma consequncia da isquemia cardaca (falta de irrigao falta de oxignio).
Etiologia: doena aterotrombtica coronariana.
fatores de risco: diabetes, hipertenso arterial sistmica, dislipidemia (todos lesam o endotlio vascular
coronariano).
A funo do endotlio produzir xido ntrico
(vasodilatador) e endotelina (vasoconstritor) e o equilbrio
dos dois que mantm o fluxo balanceado.
Os fatores de risco alteram essa funo endcrina, 1xido
ntrico e 1endotelina, o que leva a um processo
inflamatrio, que facilita a migrao de outras clulas que
carregam gordura para o vaso placas de ateroma
obstruo.
Isso leva a obstruo parcial ou total das coronrias,
isquemias agudas ou crnicas do miocrdio, com ou sem
infarto, levando a uma perda da funo miocrdica.
Volumes diastlico e sistlico final ficam aumentados.
Frao de ejeo fica diminuda.
Relaxamento ventricular diminudo, contratilidade
diminuda.
Perda do relaxamento vascular arterial.
Cardiopatia hipertensiva dispneia
a consequente hipertrofia concntrica do ventrculo (remodelamento ventricular) a partir da has.
O ps-carga aumentado produz um estmulo de remodelamento positivo.
Cardiomiopatia reumatismal
Ocorre na febre reumtica (doena colgeno-imune).
A cpsula de streptococcus b hemoltico possui elementos parecidos com a do nosso corpo (por
exemplo, das valvas), com isso, a resposta inflamatria do organismo a essa bactria leva a um processo
autoimune, com inflamaes no endocrdio valvar, nas articulaes, rins, etc.
No endocrdio valvar h retrao cicatricial do processo inflamatrio, provocando insuficincia ou
estenose da vlvula artica e mitral.

Essa consequencia de sobrecarga de volume ou depresso nas cavidades nas quais as vlvulas cicatrizam
a cardiopatia reumatismal.
Cardiopatia congnita
Conjunto de alteraes que levam dilatao ou hipertrofia.
Miocardites virais, cardiomiopatia chagsica e cardiomiopatia congnita.
Endocardiopatias
Infeces que atacam locais com endotlio alterado, principalmente as valvas.
Extremamente graves, mortalidade muito alta e tratamento muito agressivo.
Pericardiopatias
Decorrente de vrus, outras infeces, cncer, lpus, tuberculose.
Doenas dos vasos pulmonares
Tromboembolismo pulmonar:

Disseco da aorta
Complicao de um aneurisma de aorta, pode levar morte.
Tipos de sofrimento
Insuficincia cardaca
Aumento da presso nos trios (esquerdo, direito ou ambos).
Perda da funo diastlica e sistlica.
Patologias: hipertrofia do ventrculo esquerdo, estenose artica, coarctao artica, has.
Insuficincia coronariana
Caracterizada pela falta de fluxo coronariano para um consumo de o
2
adequado para o miocrdio.
Coronria obstruda
Hipertrofia do ve: fluxo coronariano insuficiente quando aumentar o consumo.
Falta de 0
2
para o ciclo de krebs para produzir atp acidose dor.
Arritmias
Distrbios anatmicos e fisiolgicos (como irrigao, por exemplo) das regies de conduo eltrica.
Bradicardias excessivas por falta de automatismo do nodo sinusal.
1Presso
pulmonar
Vasoconstrio
(liberao de
endotelina)
Hipxia
Sobrecarga do
ventrculo
direito (VD)
Hipertrofia
inicial
Dilatao

Bloqueios atrioventriculares por reduo da conduo acentuada do n a-v.
Bloqueio de ramo com assincronismo da contratilidade dos ventrculos.
Hipoxemia
Pela baixa po
2
, o sangue no vai adequadamente do trio direito para a circulao pulmonar e no
chega adequadamente ao trio esquerdo para gerar um dbito cardaco bem oxigenado.
sintomas
Dispneia
Indica congesto pulmonar.
Esforo ventilatrio alm do normal.
Dispneia cardaca:

Dispneia aos esforos
Pequenos, mdios, grandes esforos e repouso.
Rpida progresso (diferente da respiratria).
Ortopneia
Aparece to logo o paciente se deita.
Ao deitar:

Dispneia paroxstica noturna (dpn)
Mesmo mecanismo da ortopneia
O paciente acorda com intensa dispneia, sufocao, tosse seca, opresso torcica posio de
ancoragem.
Obs: asma cardaca: dpn acompanhada de broncoespasmo, com sibilos.
Edema agudo de pulmo
a expresso final da dispneia cardaca.
Transudao de lquido que ocorre rapidamente para o interstcio pulmonar, resultante do
aumento da presso no trio esquerdo.
Intensa dispneia, tosse com expectorao espumosa ou branca ou rosada.
1Presso no
ventrculo
1 Presso no
trio
1 Presso
capilar
pulmonar
Extravazamento
de lquido do
capilar
pulmonar
Dificuldade
ventilatria
1 Retorno
venoso
1 Dbito no
trio
direito
1 Fluxo
pulmonar
Dificuldade
respiratria

Dor cardaca
Dor coronariana (isquemia)
Ocorre devido isquemia do miocrdio, que diminui o oxignio dos tecidos, obrigando a fazer um
metabolismo anaerbio do ciclo das pentoses (em vez de entrar no ciclo de krebs) que leva a acidose e
dor.
Etiologia: aterosclerose.
L Retroesternal
I Face interna do membro superior esquerdo, nos ltimos 2 dedos, mandbula, pescoo, brao
direito, ombros...
C Constritiva, em aperto, sufocao, ardncia, queimao.
I Varia com o grau de comprometimento isqumico.
D Angina (2-3min); infarto (+ de 20min).
E Rpida
F Desencadeantes: exerccio fsico, emoes, frio, refeies copiosas (infarto repouso).
Atenuantes: repouso; nitrato sublingual.
Acompanhantes: no infarto = nusea, vmito, sudorese fria.
=lembrar que diabticos, alcolatras e idosos podem no ter a percepo da dor como as outras
pessoas.
Dor pericrdica
semelhante angina, mas mais aguda.
constritiva, mas no desencadeada por esforos, no momentnea e agrava-se com a
respirao em decbito dorsal, sendo aliviada com o paciente inclinado para a frente.
Ausculta: atrito e alterao de bulhas.
Dor dos grandes vasos
Causada pela disseco dos vasos.
Retroesternal; irradiao para pescoo, regio interescpulovertebral e ombros; lancinante,
intensa, no atenua (morfina), incio sbito.
Pa muito alta ou muito baixa, na amplitude de pulso, sopro.
Dor pleural (embolia pulmonar)
Ventilatrio-dependente, em pontada, intensa dispneia, cianose, hipoxemia.
Palpitaes
a sensao dos batimentos cardacos (incmodo), podendo ser fisiolgica ou patolgica. Nem sempre
significa arritmia.
Palpitaes de esforo: iniciam com o exerccio e desaparecem no repouso.
Palpitaes que traduzem alteraes do ritmo cardaco: arritmias.
Palpitaes que acompanham distrbios emocionais: so acompanhadas de sudorese, desmaio,
dormncia.
Perguntar:

* Forma de incio e de trmino.
* Caracterstica (regulares ou irregulares), ritmo.
* Bradi ou taquicardias (frequncia).
* Fatores desencadeantes, acompanhantes, agravantes e atenuantes.
* Fatores associados: drogas, agentes fsicos, alteraes hidroeletrolticas e/ou metablicas.
Edema
O edema cardaco consequente da insuficincia cardaca global, pois resulta do aumento da presso
no trio direito.
* 1p. Ad
* Estimulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
* Capacidade de drenagem linftica ultrapassada.
Associado a turgncia jugular e hepatomegalia.
Caractersticas: frio, indolor, simtrico e vespertino.
Outros sintomas
Tosse: ice= seca, mais a noite, causada pela congesto pulmonar. A congesto pulmonar causa irritao
no receptor da tosse do bronquolo terminal.
Hemoptise: 1p.ae = hipertenso pulmonar secundaria a ic = varizes = sangue
Cansao: 1dc = 1o
2
para os msculos.
Sncope, pr-sncope (lipotimia/desmaio): 1dc = 1circulao cerebral = desorientao.
tambm causada por alteraes no ritmo, hipoglicemia.
Cianose: central ou perifrica = vasoconstrio, baixa perfuso.
Tontura: instabilidade
Sintomas urinrios: nictria, oligo-anria, alteraes urinrias baixas.
Sintomas digestivos: nuseas, vmitos, diarreia, anorexia.
Antecedentes pessoais
Hipertenso arterial sistmica
Aterosclerose
Outras cardiopatias
Antecedentes familiares
Cardiopatia isqumica
Morte sbita
Has
Cardiomiopatia hipertrfica
Cardiopatia congnita

18 INTERROGATRIO DO APARELHO DIGESTIVO
INTERROGATRIO DO APARELHO DIGESTIVO
Caractersticas da anamnese
importante saber:
Fatores emocionais: quem , o que faz, onde mora, o seu trabalho.
Fatores alimentares: o que come, quando come, se come rpido, se tem hora para comer.
Uso de medicamentos: o muco protetor que vai da boca ao nus produzido por prostaglandinas,
que so inbidas por anti-inflamatrios, podendo causar lceras.
Bebidas alcolicas: em excesso pode causar doena heptica e tambm gastrite aguda, de incio
sbito, acompanhadas de nusea e vmitos pela manh e dor epigstrica.
Fumo/cigarro: retarda a ciscatrizao das lceras e de leses do tubo digestivo alto.
Doenas pregressas
Antecedentes pessoais e familiares: muitos tumores tm fator hereditrio importante, como o de
clon.
Esfago
transporta o alimento da cavidade oral at o estmago.
Keywords: odinofagia, disfagia, pirose, dor torcica, eructao, regurgitao,
vmitos.
Odinofagia
a dor ao deglutir. Normalmente est acompanhada de disfagia e sempre
deve-se perguntar onde est doendo, em que altura a dor. Normalmente
di o pescoo.
O tubo digestivo tem 2 plexos (autonmicos):
Meissner: na mucosa, responsvel pela produo de muco e hormnios.
Auerbach (mioentrico): muscular (peristaltismo).
O tubo digestivo no tem fibras sensitivas na mucosa nem na submucosa, portanto no causa dor.
Assim, as vsceras ocas doem devido contrao e distenso da mucosa.
A odinofagia ocorre devido contrao e distenso da mucosa.
Causas: lceras de esfago, anti-inflamatrios esteroides (diclofenaco), refluxo.
causa a proliferao de fibras sensitivas = dor
Disfagia
a dificuldade deglutio.
Disfagia motora: alterao na peristalse, na conduo do alimento ou na crdia.
Acalsia: incoordenao dos movimentos peristlticos do esfago em relao cardia.
O corpo do esfago praticamente no tem ondas peristlticas capazes de abrir a crdia para o
alimento passar.
Comum na doena de chagas: destruio do plexo mioentrico, que leva a uma hipotonia
esofgica.

Sequelados de avc: quando h um comprometimento do tronco cerebral que impossibilita o
indivduo de se alimentar sem se engasgar.
Disfagia mecnica: comea de maneira lenta e progride em 4-6 semanas.
Ocorre em tumor de esfago (fumantes, alcolatras).
uma disfagia para alimentos slidos, lquidos e pastosos.
Comea a dor/sintomas quando 70% da luz esofgica est poupada.
Pirose
a sensao de queimao na regio retroesternal ou epigstrica.
patognomnica na doena do refluxo esofgico.
Ocorre normalmente aps as refeies e pode ser acompanhada de refluxo.
Causas: gravidez, hrnia hiatal, hipotonia do esfncter inferior do esfago.
Dor torcica
Pode ser confundida com a dor cardaca (pois melhora com vasodilatadores), no entanto, a dor
esofagiana:
Ocorre comumente com o paciente deitado, em repouso.
Melhora quando o paciente caminha.
Pode melhorar com anticidos.
Eructao
Ocorre em consequncia de maior quantidade de ar durante as refeies ou em situaes de ansiedade.
No um sintoma prprio do esfago.
Regurgitao
a volta do alimento ou de secrees do esfago e estmago cavidade oral, sem nuseas e sem a
participao de msculos abdominais.
Ocorre quase sempre aps as refeies.
Causas: estenoses, neoplasias, obstruo por alimentos (causas mecnicas), megaesfago chagsico,
acalsia idioptica (causas motoras).
Ocorrem na hrnia hiatal, hipotonia do esfncter inferior do esfago, aumento da presso intra-gstrica
ou intra-abdominais e em mudanas posturais.
Estmago
responsvel pela digesto.
Keywords: dor epigstrica (3 tempos), pirose, plenitude ps-prandial,
eructao, vmitos, hematmese, melena, dispepsia, halitose.
Dispepsia

qualquer dor ou desconforto que acometa o andar superior do abdmen (epigastro).
um conjunto de sintomas: pirose, refluxo, azia, dor epigstrica, etc.
Dor epigstrica
percebida na linha mediana do epigastro, logo abaixo do apndice xifoide. Pode ser em 2, 3 ou 4
tempos.
Dor na lcera duodenal (3 tempos): di = come = passa a dor.
O alimento neutraliza o cido que est irritando a lcera
Dor na lcera gstrica (4 tempos): no tem dor = come = tem dor = passa
Plenitude ps-prandial
a sensao de estufamento aps comer pouco.
um sintoma muito inespecfico, pois ocorre tambm em quem tem ansiedade, depresso e dpoc, por
exemplo.
causado em leses na regio antral e do bulbo duodenal (tem muito contato com cidos).
Vmito e nusea
Normalmente manifesta-se em associao dor.
Frequentemente tem origem extradigestiva.
Sndrome pilrica
uma obstruo do piloro, causada por lcera ou tumor. Sintoma inicial: plenitude.
Halitose
Cheiro amargo, cido no hlito. Pode ser um problema esofgico ou gstrico.
Doena do refluxo gastroesofgico: pirose, halitose, dor torcica em espasmos, tosse crnica, problemas
dentrios, faringites de repetio.
Intestino del gado
rgo longo, com funo de transporte e absoro de
nutrientes. Todas as doenas do intestino delgado
podem causar desnutrio. Alm disso, tem funo
endcrina e imunolgica.
Keywords: dor abdominal, diarreia, esteatorreia,
hematoquezia, distenso abdominal, flatulncia,
hematmese, melena.
Dor abdominal
Dor em regio periumbilical, tipo clica, com irradiao por todo o abdome, intensidade e durao
variveis, acompanham alteraes na eliminao de gases e fezes; desencadeada pela alimentao e
aliviada por antiespasmdicos.

Causas: parasitoses intestinais, ocupao da vscera oca por tumores onde h o aumento da peristalse
para eliminar a obstruo.
Mecanismo: distenso da parede intestinal, aumento da tenso da parede intestinal, alteraes
vasculares (congesto e isquemia), inflamao intestinal e inflamao peritoneal.
Diarreia
o aumento do teor lquido das fezes, frequentemente associado ao aumento do n de evacuaes e
volume fecal em 24 horas.
o sintoma que dirige o raciocnio diagnstico para o intestino delgado.
Diarreia do intestino delgado: a frequncia menor que 10 vezes ao dia, no h tenesmo (sensao de
esvaziamento incompleto), no h puxo e so de grande volume, pois possuem grande quantidade de
alimento no absorvido.
Esteatorreia
o aumento anormal da quantidade de gordura nas fezes.
Pode indicar m-absoro exclusiva de lipdios ou de todos os macronutrientes.
Na maioria das vezes, associa-se diarreia, com aumento do volume das fezes.
Pode ser acompanhada de clicas periumbilicais, distenso abdominal e flatulncia.
As fezes so amareladas, mal formadas, brilhantes, com cheiro de rano e boiam no vaso, possuindo
gordura ao redor.
Tipos de diarreia
Secretora: grande quantidade de lquido, na
+
e k
+
. Incio sbito, desidratao, artralgia, cefaleia, e.coli,
v. Cholerae.
Osmtica: m-absoro de lipdios, glicdios, protdios. Diarreia volumosa, dor periumbilical.
Motora: diarreia com diabetes ou hipertireoidismo. Mecanismo: 1peristaltismo, 1absoro, 1lquidos.
Exsudativa: muco, pus, sangue. Ex: disenteria.
Fisiopatologia da diarreia
Problemas na digesto no estmago, na produo de sais biliares no fgado e no pncreas podem
resultar em m absoro de gordura. Tumores gstricos, cirrose, obstruo da via biliar, pancreatite
crnica, doena da mucosa, doena celaca, doena dos vasos.
MELENA (ca clon, ca esfago, gastrite, tumores do intestino
delgado, ruptura de varizes esofgicas, lcera pptica).
Fezes pretas, ftidas, mal formadas, brilhantes.
Indica sangramento acima do ngulo de treitz (aparelho digestivo
alto).
Normalmente associada diarreia.
Hematmese (ca de esfago, ruptura de varizes esofgicas, ca
gstrico, lcera pptica e esofgica, distrbios de coagulao).
Perda de sangue do trato digestivo alto pela cavidade oral.

Causas de melena e hematmese: lcera esofgica, duodenal ou gstrica, varizes esofgicas,
gastropatia hipertensiva portal, doena de crohn.
Outros sintomas do intestino delgado (menos frequentes)
Anemia, enfraquecimento, equimose, dor ssea (1absoro de vitaminas), anorexia.
Observao:
Sndrome de koenig: estenose no intestino delgado. No absoro de clcio (osteoporose).
Intestino grosso
absoro de gua e de certos eletrlitos;
Sntese de determinadas vitaminas pelas bactrias
intestinais;
Armazenagem temporria dos resduos (fezes);
Eliminao de resduos do corpo (defecao).
Keywords: dor abdominal, diarreia, disenteria,
constipao, dor anorretal, prurido anal, flatos,
flatulncia, distenso abdominal.
Dor abdominal
Dor em clica, no baixo ventre, acompanhada de alteraes do hbito intestinal (constipao ou
diarreia).
Diarreia
A diarreia do intestino grosso tem uma frequncia de mais de 10 vezes ao dias, costuma ter puxo e
tenesmo, sangue, muco e pus.
Disenteria
Diarreia acompanhada de clicas intensas, com fezes com muco, pus e sangue.
Mucosa danificada =submucosa fica exposta = libera sangue e plasma.
Geralmente relacionada a infeces bacterianas (ex: salmonela), nas quais a diarreia dura em torno de 2
dias ou a doenas inflamatrias intestinais, com comportamento crnico, nas quais h diarreia por mais
de 30 dias.
Hematoquezia (ca clon, disenteria, distrbios da coagulao, hemorroidas, diverticulite, plipos
colorretais, lcera pptica, fissura anal, displasia vascular).
Presena de sangue vermelho brilhante misturado com fezes.
Pode ser leve, moderada ou intensa.
Indica sangramento digestivo abaixo do ngulo de treitz, assim como passagem de sangue no digerido
pelo tgi.
As neoplasias cursam com sangramento dessa tipo, juntamente com alteraes do calibre das fezes e
tambm dificuldade de evacuar.

Constipao
Reteno fecal por mais de 48 horas.
considerado normal 3 evacuaes por dia at 1 a cada dois dias.
Deve-se identificar quem constipado por natureza e quem est constipado por alguma alterao
patolgica.
Pode ocorrer devido:
Leses que ocluem a luz ou impedem a contrao da parede intestinal;
Comprometimento dos componentes nervosos;
Afeces metablico-hormonais;
Alteraes emocionais;
Medicamentos;
Alimentao inadequada.
Dor anorretal
Indica comprometimento do canal anal da linha pectnea para fora (da metade do nus para fora).
Isso porque a partir da que existem fibras sensitivas.
Prurido anal
Aparece em diversas situaes.
M higiene, enterobase, doenas anorretais cutneasm diabetes, hepatopatias.
Hemorroidas
Sensao de tumorao anal junto com sangue.
Flatos
Presena de ar na barriga.
Flatulncia
Eliminao de ar, gases.
Distenso abdominal
Caracteriza-se pelo aumento do volume do ventre; no intestino grosso, ocorre devido a algum obstculo
que impede a progresso de gases e fezes ou toro.
Ca de intestino, fecaloma, estenose de clon e reto.
Cinco f: fezes, feto, gordura, tumor fatal e flatulncia.
Observao:
Dor abdominal

Dor referida: acontece em rgos que tm a mesma inervao na sua trajetria, portanto uma dor
que est longe do rgo e que tem como origem fisiopatolgica uma inervao comum.
Dor visceral: a dor das vsceras ocas, mal definida, quase sempre se manifesta por distenso ou
contrao muscular. Geralmente referida na regio medial do abdmen.
Dor parietal: a dor que tem comprometimento do peritnio parietal. localizada, caracterstica de
inflamao das estruturas.
Fgado e vias bil iares
a funo digestiva do fgado produzir a bile, uma secreo verde amarelada, para passar para o
duodeno. A bile produzida no fgado e armazenada na vescula biliar, que a libera quando gorduras
entram no duodeno. A bile emulsiona a gordura e a distribui para a parte distal do intestino para a
digesto e absoro.
Outras funes do fgado so:
Metabolismo dos carboidratos;
Metabolismo dos lipdios;
Metabolismo das protenas;
Processamento de frmacos e
hormnios;
Excreo da bilirrubina;
Excreo de sais biliares;
Armazenagem;
Fagocitose;
Ativao da vitamina d.
Dor
Dor surda ou sensao de peso no hipocndrio direito
Parnquima heptico no tem sensibilidade, mas a cpsula de glisson, quando distendida, ocasiona dor
em hipocndrio direito e epigastro, sem irradiao e que piora com a palpao.
Causa mais comum a congesto heptica, por ic (hepatomegalia dolorosa).
Clica biliar
Dor em clica, incio sbito, com grande intensidade, em hipocndrio direito, com horas de durao.
Causa mais frequente: colelitase.
Colecistite aguda
Dor contnua, localizada em hipocndrio direito, podendo irradiar-se para o ngulo da escpula ou
ombro direito. Piora com a palpao.

Ictercia

Deposio de bilirrubina na pele, mucosa e esclertica, sendo geralmente detectvel quando acima de
2mg de bilirrubina/1dl de sangue.
pode ocorrer por:
Produo excessiva: 1hemlise, alterao na eritropoiese.
Defeitos de transporte e captao: recm nascidos, competio com medicamentos.
defeitos na conjugao.
insuficincia hepatocelular: defeitos de excreo, hepatite, lcool, cirrose, medicamentos.
Colestase: bloqueio do fluxo para o intestino.
Doenas biliares e pancreticas (inflamao, cicatriz, ca, clculos).
Colria: eliminao de bilirrubina pela urina (espuma amarela). Indica aumento da bilirrubina direta,
pois a nica que filtrada pelos rins.
Acolia: fezes sem pigmento biliar (ausncia de bile no intestino).
Prurido: causado pelos sais biliares.
O que importante saber:
Tempo de durao, intensidade e evoluo da ictercia (sbita ou gradativa), se h flutuao de
intensidade.
Cor da urina e das fezes, presena de prurido.
Fadiga, febre ou calafrios.
Anorexia, dor abdominal, nusea, perda de peso, vmito.
Utilizao de lcool, cncer (histria) ou doenas hepticas ou biliares, assim como histria de
hepatite.
Hematmese e melena.
Trade de charcot: dor em hipocndrio direito, febre e ictercia = colangite.
Sinal de courvoisier-terrier: vescula palpvel com ictercia.
Ca cabea de pncreas.
Sndrome de renoir: confuso mental ou choque + trade de charcot.
Pncreas
o pncreas produz atravs de uma secreo
excrina o suco pancretico que entra no
duodeno atravs dos ductos pancreticos, uma
secreo endcrina produz glucagon e insulina
que entram no sangue. O pncreas produz
diariamente 1200 1500ml de suco
pancretico.
O pncreas tem as seguintes funes:
Dissolver carboidrato (amilase
pancretica);
Dissolver protenas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidase e elastase);
Dissolver triglicerdios nos adultos (lpase pancretica);
Dissolver cido nuclicos (ribonuclease e desoxirribonuclease).
No-conjugada
Conjugada

Dor
o sintoma mais frequente, sobretudo nos processos inflamatrios (pancreatite).
Dor epigstrica, em faixa, de intensidade e durao variada, irradiando-se
para o dorso, agravada por alimentao, lcool e decbito dorsal. Aliviada
pela posio de prece maometana.
Emagrecimento
Presente tanto na pancreatite crnica como na aguda.
Ocorre em 70% dos casos.
Ictercia
Obstruo da via biliar distal (colestase extra-heptica) com predomnio de bilirrubina direta.
Diarreia e esteatorreia
M absoro/deficincia enzimtica.
Depresso
Presente em 50-70% das neoplasias pancreticas.

27 INTERROGATRIO DO APARELHO URINRIO
INTERROGATRIO DO APARELHO URINRIO
Funo dos rins
Manter a homeostasia (manter volume e composio dos lquidos corporais).
Eliminao de frmacos.
produo de hormnios: eritropoietina e angiotensina.
Anatomia
Entre a 12 vrtebra torcica e a 3 lombar.
11x5x3cm
ngulo costovertebral, polo inferior do rim direito,
palpvel.
Manifestaes do sistema urinrio
Alteraes no volume urinrio
Alteraes relacionadas ao ato miccional e ritmo urinrio
Alteraes do aspecto fsico da urina
Edema
Dor
Febre
Anamnese
Com frequncia as queixas no esto relacionadas ao aparelho renal.
Anorexia, astenia, nuseas, vmitos e anemia.
Isso acontece em afeces em que o rim vai sendo lesado insidiosamente at atingir grave
deteriorao da funo renal.
Importncia da identificao (sexo, idade, raa) e antecedentes familiares.
Infeco urinria baixa: sexo feminino = vias ascendente =cistite;
Caso passe pela bexiga: trato urinrio alto = pielonefrite.
Rins policsticos e em ferradura: antecedentes familiares.
Alteraes no volume urinrio
Normal (800-2500 ml/24h)
Capacidade da bexiga: 350 a 450 ml e esvaziam-na quando a quantidade de urina atinge 200 ml.
Poliria (>2500 ml/24h)
Incapacidade de concentrar urina = fase inicial da irc.
Diurese osmtica: excreo aumentada de solutos, determinando maior excreo de gua.
Diabetes mellitus descompensado: 1filtrao de glicose, 1[ ]do filtrado, sede, bebe gua.
Fisiolgica: aps comer um churrasco salgado, por exemplo.
Psicognica: o indivduo mentalmente estimulado a beber gua.
Iatrognica: uso de diurticos.

Oligria (>100ml/24horas <400ml/24horas)
Pr-renal: diarreia, vmitos.
Renal: doena prpria do rim.
Ps-renal: obstculo.
Anria (< 100ml/24h)
Obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres.
Necrose cortical bilateral.
Reteno urinria
Filtrao glomerular normal, mas com incapacidade de esvaziar a bexiga.
Obstruo na uretra ou no colo vesical (estenose, ca,...).
Para diferenciar de anria, deve-se passar sonda vesical.
Aguda: o indivduo que urinava normalmente passa a sentir a bexiga distendida, tensa e
dolorosa. = bexigoma.
Crnica: a bexiga vai se distendendo gradualmente, nem sempre sendo percebida pelo
paciente, que queixa-se de polaciria, hesitao e gotejamento.
Alterao na mico e no ritmo miccional
Disria
Dor, queimao, dificuldade para urinar. (dis= alterao).
Odinria
Dor ao urinar (odino = dor).
Polaciria
Intervalo entre as mices menor que 2 horas, sem aumento do volume urinrio.
Urgncia miccional
Necessidade importante de urinar. Ocorre pela inflamao vesical.
Incontinncia urinria
Eliminao involuntria de urina.
Verdadeira: ocorre sem percepo.
De esforo (mais comum): fraqueza de mecanismos esfincterianos (riso, choro).
Paradoxal: ocorre pelo aumento da presso na bexiga (volume para vencer o obstculo). Exemplo:
em uma prstata aumentada h o impedimento da passagem de urina, at que o acmulo de
lquido aumenta a presso intravesical.
Tenesmo urinrio
Insatisfao aps urinar (parece que ainda tem volume).

Hesitao
Intervalo maior que o normal para que aparea o jato urinrio.
Presente na hiperplasia de prstata.
Fora do jato urinrio
Diminui progressivamente com a idade.
Gotejamento ps-miccional
Ocorre na gravidez, em alteraes do ngulo da bexiga.
Enurese
Perda involuntria de urina durante o sono.
Primria: a pessoa nunca teve controle (trao familiar).
Secundria: perdeu o controle h algum tempo (infeco urinria).
Noctria
Urinar durante a noite (fase inicial da ic).
Nictria
Inverso: o paciente urina mais noite (ic).
Observao: noctria e nictria refletem a incapacidade do rim de concentrar a urina ou reteno
lquida diurna; ocorrem na insuficincia renal ou cardaca, cursam com edema.
Alteraes no aspecto fsico da urina
Colorao
Depende da concentrao da urina e da presena de pigmentos.
Laranja Urina concentrada (desidratao), bilirrubina, hematria leve.
Rosada/vermelha Hemcias, mioglobina, beterraba, hematria leve.
Vermelha/marrom Hemoglobina, mioglobina, metronidazol.
Azul/esverdeado Pseudomonas, indometacina, amitriptilina.
Ausncia de cor Diluio (diabetes, poliria).
Hemoglobinria
Presena de hemoglobina livre na urina (hemlise excessiva).
Pode ter cor de coca-cola, mas translcida (diferente da hematria).
Mioglobinria
Presena de mioglobina na urina (destruio muscular macia, queimaduras,...).

Cor escura (pode levar a ir).
Colria
Presena de bilirrubina direta (que solvel) na urina.
Cor de coca-cola.
Para saber se mesmo, sacudir: se criar espuma amarela-escura colria.
Hematria
Presena de sangue na urina (1cm
3
em 1,5l), micro ou macroscpica.
A colorao depende do ph: vermelha (bsico) ou amarronzada (cido).
Inicial: leso entre a uretra distal e o colo vesical.
Terminal: leso no trgono vesical ou prstata.
Total: sangramento renal, uretral ou das paredes da bexiga acima do colo vesical.
Aspecto
Normal: translcido.
Turva: piria (leuccitos), proteinria (com espuma), cristalria (cristais), muco, espermatozoides,
fungos, lipidria.
Odor
O odor caracterstico ocorre pela eliminao de amnia.
Torna-se desagradvel em infeces, uso de certas medicaes, concentrao alta.
Edema
Comum nas doenas renais, tanto agudas quanto crnicas.
Geralmente periorbital e mais intenso no perodo da manh.
antigravitacional, ao contrrio do edema da icc, que vespertino.
um edema mole, inelstico, indolor, com temperatura da pele normal (ou levemente diminudo
quando o edema for muito intenso).
Fisiopatologia de qualquer edema
presso hidrosttica plasmtica
Reteno de lquido, diminuio da filtrao glomerular ou obstruo venosa. Ex: insuficincia renal aguda e
crnica. Icc, trombose venosa profunda.

4diminuio da presso coloidosmtica plasmtica
Cirrose, desnutrio, perda proteica renal ou intersticial.

Obstruo linftica

permeabilidade vascular
Leso da parede do vaso por processos inflamatrios, infecciosos, traumatismo mecnico ou trmico,
medicamentos, reaes alrgicas, auto-imune...).

Reteno de sdio e gua
Toda vez que houve que houve reduo do vace, haver aumento do adh e reteno de sdio e gua pela ativao
do sraa. Ex: diminuio da presso coloidosmtica = aumento da permeabilidade glomerular, desnutrio ou
diminuio da produo proteica (cirrose).

Cuidado!
O edema alrgico ocorre principalmente na regio peripalpebral, mas devido ao aumento da
permeabilidade vascular resultante de reao ag-ac que libera histaminas e cininas (vasodilatadoras).
Dor do sistema urinrio
Distenso da cpsula renal e ureteres.
Clica renal
L Regio lombar e flanco
I Fossa ilaca e testculo/grandes lbios do lado da dor (trs = frente)
C Clica
I Forte
D Depende do tratamento
E intermitente, mas nunca desaparece totalmente.
F agravada com a movimentao do clculo e no melhora com o repouso (paciente inquieto). O
paciente no consegue ficar parado, est sempre procurando uma posio melhor.
Dor renal (lombar)
Diferenas principais da clica renal:
I No tem.
C Profunda, constante.
F Piora com o movimento e melhora com o repouso.
Dor supra-pbica ou vesical
Sensao de peso, no muito intenso, sem irradiao, frequente em inflamaes.
Se for maior no incio da mico: problema de prstata, obstruo.
Se for maior no fim da mico: sinal de irritabilidade. Ex: cistite.
Dor prosttica ou perineal (sacro e reto)
Dor em peso ou tenso, que indica infeco aguda ou da prstata.
Dor testicular
Orquite: inflamao do testculo; unilateral, melhora com repouso e com elevao do rgo
(manobra de prett).
Toro testicular: uma urgncia mdica, pois a isquemia causa necrose rpida; no melhora com
nada.
Febre
Infeco aguda ou crnica: pielonefrite, prostatite, cistite.
Febre de origem obscura: neoplasia renal; ir crnica.

Exame fsico renal
Pa e pulso
Peso (dirio e no mesmo horrio em pacientes com edema).
Estado de hidratao
Pesquisa de edema
Ausculta das artrias renais
Sinal de giordano: indica inflamao da cpsula. Batida seca na loja renal (ngulo costovertebral);
quando h inflamao, dor intensa e pode ocorrer contratura muscular.
Palpao: captura do rim e sinal de rechao.
Importante!
Disria + polaciria + alterao no odor urinrio + piria e/ou hematria + urgncia miccional = infeco
do trato urinrio?
Sede + poliria = diabetes?
Hesitao + diminuio da fora do jato + gotejamento em homens = hiperplasia benigna de prstata ou
ca de prstata (1calibre da uretra) ou estenose da uretra em pacientes que j foram sondados.
Hematria + clica renal = clculo?
Febre + dor lombar + calafrios = pielonefrite?
Anemia + has = irc?
deficincia de eritropoietina leva anemia e tenso liquida leva a has.

33 INTERROGATRIO NEUROLGICO
INTERROGATRIO NEUROLGICO
Em neurologia, a anamnese faz o diagnstico, no ambulatrio, em 90% dos casos. As queixas mais
comuns no ambulatrio so: dor de cabea, convulso, vertigem e tontura.
Tontura
Vertigem
Sensao que o paciente tem de que o ambiente gira em sua volta ou que ele gira dentro do ambiente.
uma alucinao, uma sensao errada que o snc est recebendo.
Sncope
Perda momentnea e reversvel da conscincia (desmaio).
Ocorre por diminuio do fluxo sanguneo cerebral, diminuio da glicose, por forte emoo.
Desequilbrio
Sensao de instabilidade.
Tonteira mal-definida
Manifestaes subjetivas do paciente.
Dor de cabea
Migrane (enxaqueca)
L Unilateral, geralmente frontal, podendo ser occipital ou fronto-occipital, hemicraniana (pode ser
bilateral).
I Frontal, occipital ou ao redor do olho (fronto-orbitria).
C Latejante, pulstil ( dentro da cabea)
I Varivel, de moderada a forte.
D Horas (2-3) ou dias (3-4). Periodicidade: normalmente h grande relao com fatores hormonais.
E Aura (aviso visual de que vai ter a crise) e progno (sensao que vai ter a crise).
F Acompanhantes: nusea, vmito, inapetncia, sonofobia.
Agravantes: luz, barulho e perfumes.
Atenuantes: silncio, escuro, comprimir a artria temporal superficial.
Cefaleia cluster headache
Atinge uma mulher para cada seis homens ( rara).
Dor extremamente forte, incessante, crises normalmente noite.
H rubor facial, sndrome de horton (constrio da pupila, prega palpebral), lacrimejamento, olhos
vermelhos, com diminuio da fossa nasal do mesmo lado.
As crises podem ser agravadas com quantidades mnimas de bebidas alcolicas.
O paciente no consegue ficar parado.
Cefaleia da hipertenso intracraniana

Normalmente acompanhada por vmitos e edema de pupila.
Cefaleia da meningite
violenta e sbita.
Precedida de quadro gripal, de 2 a 4 dias antes: mialgia, atralgia, calafrios, nusea, vmitos, mal-
estar geral.
acompanhada por rigidez na nuca e febre.
uma dor de cabea secundria: a manifestao de uma doena.
Cefaleia da hemorragia subaracnidea (cefaleia sentinela)
Quando um vaso rompe, h uma intensa dor de cabea.
Localizada na nunca.
Pode haver perda de conscincia.
Lquor com sangue.
Mesmos sinais da meningite, mas sem febre.
Cefaleia tensional
Dor muscular episdica, mas pode ser crnica.
Em faixa, capacete, sensao de peso sobre a cabea.
Pode piorar com a postura e melhoras com bebida alcolica.
Arterite temporal ou cefaleia de clulas gigantes (rara)
a cefaleia das doenas do colgeno.
Tumefao de uma artria temporal superficial: endurecida e visvel.
Ocorre em pacientes acima de 50 anos.
Mialgia, atralgia, emagrecimento, anorexia e febre.
Pode levar cegueira do olho do mesmo lado da arterite.
Diagnstico por bipsia: presena de clulas gigantes.
Cefaleia por medicao
Comum em quem toma muito remdio, quando interrompe, d dor de cabea.
Tambm ocorre em que ingere muita cafena.
Lombociatalgia

L Lombar
I Citico (perna).
C Em choque.
I Forte
D Em geral curta.
E 80% passa espontaneamente; 20% cirurgia.
F Atenuantes: joelho dobrado sobre o abdmen, perna fletida, decbito lateral com pernas
encolhidas.
Agravantes: estiramento da perna, tosse, espirro, fora.

Convulso (2-5 min)
Fase tnica: sustentada, enrijecimento global, diafragma no funciona, paciente fica plido e com
lbios cianticos, baba e sua.
Fase crnica: contraes musculares sucessivas, generalizadas e intensas. Pode haver relaxamento
dos esfncteres.
Fase de relaxamento: cansao, dor articular e muscular, sono.
Mal convulsivo: ocorre quando o paciente tem uma convulso seguida de outra, sem acordar; deve ser
levado ao hospital.
Pode ocorrer no lobo temporal (problemas psicolgicos fala sozinho), occipital (alucinaes visuais).
Causada por tumor cerebral, bebida alcolica em excesso, xilocana, anti-inflamatrios, traumatismos.
Epilepsia: uma doena caracterizada por repetio de quadros convulsivos.
Crise de ausncia: a criana est fazendo algo e de repente para.
estimulada por hiperventilao.
Antecedentes pessoais
Fuma? 33% das metstases cerebrais vm do pulmo.
Remdios
Infarto do miocrdio (relata aterosclerose; pode ter isquemia cerebral).
Paralisia facial
Diabetes: polineuropatia cerebral, perda dos reflexos.
Has: hemorragia cerebral.
Problemas no parto.
Drogas lcitas e ilcitas: hemorragia cerebral, convulses, crise de abstinncia, tremores e
alucinaes.
Estado de conscinci a
Controlado pelo tronco cerebral.
Viglia: plena conscincia.
Obnubilao: conscincia pouco comprometida.
Sonolncia: paciente logo despertado, responde mais ou menos e volta logo a dormir.
Confuso mental: perda de ateno, pensamento no claro, resposta lenta e falta de percepo
espao- temporal.
Quando acompanhada de alucinaes: delrio.
Torpor: alterao de conscincia mais pronunciada, mas o paciente ainda despertado por
estmulos fortes e tem movimentos espontneos.
Coma: no h despertar com nenhum estmulo, falta de movimentos espontneos.
Escala de glasgow
Avalia a abertura ocular, a resposta verbal e a resposta motora.
O pior paciente 3 e o melhor 15 (no est em coma).

Abertura ocular
Espontnea = 4
Ordem vertical (se chamado) = 3
S sob dor = 2
No abre = 1
Melhor resposta verbal
Lcido e orientado = 5
Confuso = 4
Palavras inapropriadas = 3
Apenas sons = 2
Sem resposta = 1
Melhor resposta motora
Obedece a comando verbal = 6
Localiza a dor = 5
Flexo normal inespecfica (flete a perna, se dor) = 4
Flexo anormal dor = 3
Extenso dor = 3
Sem resposta = 1
3 a 8: coma grave.
9 a 13: coma moderado.

37 EXAME FSICO TORCICO
EXAME FSICO TORCICO
Inspeo
TOPOGRFICA
Pontos
ngulo de louis: juno do
manbrio com o corpo do esterno.
Corresponde articulao da 2
costela (bifurcao da traqueia).
ngulo epigstrico ou de charpy: formado pelos dois rebordos costais.
Linhas anteriores
Hemiclavicular
3 articulao condro-esternal
6 articulao condro-esternal
Arco ou rebordo costal inferior
Mdio-esternal
Esternal
Paraesternal
Medioclavicular
Axilar anterior
Regies anteriores
Supraclavicular
Infraclavicular
Mamria
Hipocndrio ou inframamria
Supraesternal
Esternal (superior e inferior).
Linhas posteriores
Escapular superior
Escapular inferior
Mdia espinhal
Escapular
Axilar posterior
12 costela
Regies posteriores
Supraescapular
Interescapularvertebral
Escapular (supra e infra-espinhal)
Infra-escapular.

ESTTICA
Observar pele e suas alteraes (palidez, cianose, leses), cicatrizes, subcutneo, msculos, ossos,
mamas (ginecomastia uma sndrome paraneoplsica ou seja, evolui paralelamente a uma neoplasia) e
a configurao torcica.
Cianose
Cor azulada da pele e das mucosas que se manifesta quando a Hb produzida maior que 5g/100ml
(normal = 2,6 g/100ml)
Central: menor saturao de O
2
no sangue arterial (IC ou troca insuficiente); maior
concentrao de Hb reduzida.
Perifrica: ocorre devido ao fluxo lento capilar com maior captao de O
2
pelos tecidos
(vasoconstrio) = frio, 1DC, hipotenso.
Hipocratismo digital
o surgimento da forma de uma baqueta de tambor nas extremidades dos dedos.
Se caracteriza pelo aumento do dimetro das falanges distais e das unhas das mos, com aumento
da convexidade do leito ungueal (unhas em vidro de relgio), havendo obliterao do ngulo
existente entre a superfcie da unha e a cutnea dorsal distal dos dedos, decorrente do aumento
das partes moles subungueais.
Pode ser hereditrio/congnito (trao familiar) ou adquirido.
Ocorre nas neoplasias intratorcicas (CA pulmo ou mesotelioma pleural), doenas benignas
intratorcicas (DPOC, bronquiectasias, fibrose pulmonar idioptica, abcesso crnico), doenas
extratorcicas e IC (hipxia crnica).
CONFIGURAO TORCICA
Trax normal
Dimetro A-P do dimetro transversal.
Varia com a idade e com o bitipo normolneo, longilneo ou brevilneo.
Trax patolgico
Deformaes bi ou unilaterais localizadas (expanses ou retraes) ou secundrias a algum problema de
coluna.
Trax globoso ou em tonel
Aumento exagerado do dimetro ntero-posterior.
Maior horizontalizao dos arcos costais.
Abaulamento da coluna dorsal, cifose.
Tpico da hiperinsuflao pulmonar: DPOC, asma.
Trax chato ou alado
Parede anterior perde a convexidade ou diminuio do dimetro ntero-posterior.
1 da inclinao das costelas, 1espaos intercostais.
Escpulas mais baixas, afastando-se do trax: trax alado.
Tpico dos longilneos.

Trax infundibuliforme, de sapateiro ou pectus escavatum
Depresso na regio inferior do esterno e na regio epigstrica.
Em geral congnito, mas pode ser adquirido na infncia raquitismo.
Trax cariniforme ou em quilha
Esterno proeminente; congnito ou adquirido.
Trax em sino
Parte inferior exageradamente alargada.
Hepatoesplenomegalia, ascite volumosa ou gordura.

DINMICA
Avalia a funo respiratria
Tiragem
a depresso inspiratria exagerada das partes moles torcicas (indica dificuldade da expanso
pulmonar, geralmente por obstculo entrada do ar na via area com aumento da presso negativa
intrapleural).
Difusa ou localizada.
Comeas a inspecionar de baixo para cima.
Obstruo brnquica, atelectasia.
Tipo respiratrio
Varia com o sexo.
Costal-superior: no movimenta o abdmen: Ex: pancreatite.
Traco-abdominal: mole o trax e o abdmen.
Abdominal: quanto mais deitado, mais abdominal.

Razo inspirao/expirao
Normal = 4/5
Frequncia respiratria
12-22 rpm (taquipnia e bradipnia).
1/3 inspirao, 1/3 expirao e 1/3 apnia.
Amplitude respiratria e dispneia
Do incio da inspirao ao fim da expirao.
Hiper e hipoapneia.
Ritmo respiratrio
Ritmo de Cheyne-
Stokes

Fase de apneia seguida de incurses respiratrias cada vez mais profundas,
at atingir um mximo para depois decrescer at nova pausa.
Na apneia h reteno de CO
2
, at atingir os centros bulbaresm que 1 o
estmulo para aumentar a amplitude dos movimentos respiratrios,
baixando a [CO
2
];Sem estmulo do centro respiratrio, diminui a amplitude
dos movimentos, reiniciando o ciclo.
IC, doenas vasculares cerebrais.

Ritmo de Biot

Apneia seguida de inspirao e expirao completamente irregulares.
Mesmas causas que Cheyne-Stokes.

Ritmo de Kusmaull

Inspirao apneia expirao apneia inspirao apneia...
Acidose, principalmente na diabtica.

Respirao Suspirosa

Srie de movimentos inspiratrios de amplitude crescente seguidos de
expirao breve e rpida ou suspiros isolados ou agrupados.
Tenso emocional e ansiedade.

Observaes:

Avaliao de disfuno respiratria: FR, batimentos de asa do nariz, tiragem, cianose, m perfuso
perifrica, respirao paradoxal, pulso.
Respirao paradoxal: retrao do gradil costal na inspirao. Indica exausto respiratria.
Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaos intercostais na expirao (DP extenso).
Sinal de Ramond: contratura muscular vertebral no local onde h comprometimento inflamatrio
pleural.
Palpao
ESTTICA
Temperatura: comparativamente, com o dorso das mos.
Pele, subcutneo, veias jugulares, edema, gnglios, tireoide.
DINMICA
1) Expansibilidade
pices: mos espalmadas com as bordas internas tocando a base do pescoo, os polegares na coluna e
os outros dedos nas fossas supraclaviculares.
Bases: polegares nas linhas paravertebrais e outros dedos recobrindo os ltimos arcos costais.
2) Frmito traco-vocal
a sensao ttil, na parede torcica, da vibrao produzida pelas cordas vocais.
O som se transmite melhor no slido e no lquido.
Palpar comparativamente de cima para baixo.
Aumentado: consolidao pulmonar a brnquio permevel, cavidades perifricas com brnquio
permevel, bronquioectasias (dilatao brnquica).
aumentado no sexo masculino, direita e nas bases.
Diminudo ou ausente: CA larngeo; obstruo brnquica; DP; pneumotrax; paquipleurite (barreira);
enfisema (muito ar); substituio do parnquima ou alteraes de parede ou no produz ou no
transmite.
Percusso
Incio no lado posterior, de cima para baixo; 1 cada hemitrax, depois comparativo e simtrico.
Som normal: som claro pulmonar.
Diminuio: som macio ou submacio. (fgado: 5 ou 6 EIC).
Aumento: som hipersonoro ou timpnico (espao de Traube).
SOM CLARO PULMONAR
rea de projeo dos pulmes.

Coluna sonora: C7 at T11.
Linha mdia-clavicular: 6 costela * esquerda, 2 cm mais para baixo.
Linha axilar mdia: 8 costela.
Linha escapular: 10 costela.
Diminuio: 1relao ar/tecido (som macio).
Aumento da parede, derrame pleural, paquipleurite, consolidao.
Aumento: 1relao ar/tecido (som ressonante e maior durao).
Enfisema, pneumotrax, cavidade a tenso.
Observao:
Sinal de Signorelli
Diferencia derrame pleural de consolidao. Percutir a coluna, que deve ter som claro, semelhante ao
pulmo. Se houver som macio, percutir o paciente em decbito lateral, se o som macio persistir
consolidao; se estiver claro, um derrame pleural.
Ausculta
Examinador inicia atrs do paciente.
Auscultar simetricamente, comparando os dois lados (direto).
1 - Face posterior.
2 - Faces laterais.
3- Face anterior.
Limite inferior dos pulmes: 4 dedos abaixo da escpula.
SONS NORMAIS
Som bronquial (traqueal)
Carter de sopro som de ar em um tubo oco.
Bem audvel e rude na projeo da traqueia.
Agudo
Igual na inspirao e expirao, com pausa no meio.
Sopro tubrio: presena de som bronquial onde ele no deveria estar.
Ex: Condensao em cavidades de consolidao.
Som bronco-vesicular
Na zona das vias areas grossas: supra e infraclavicular, escapular superior.
Quase igual na inspirao e na expirao, sem pausa.
Menos rude que o bronquial e mais que MV.
Ex: consolidao parcial no homognea.
Murmrio vesicular
Audvel no restante do trax, com variaes regionais.
Som grave, suave, sussurro do vento.
Relao 3/1 ou 2/1 entre inspirao e expirao, sem pausa.

Diminuio ou abolio do murmrio vesicular
Consolidao pulmonar a brnquio fechado atelectasia.
Derrame pleural
Enfisema
SONS ADVENTCIOS OU ANORMAIS
Descontnuos
Explosivos
De curta durao e de frequncia alta.
Registrar em que momento ocorrem: tele, meso, proto inspiratrios ou expiratrios.
Gerados pela energia acstica das mini exploses do fluxo areo que so produzidas pela abertura
sbita sequencial das vias areas, previamente colapsadas com rpida equalizao de presso.
Acontecem associados a processos que causam acmulo de fluidos no espao alveolar ou
intersticial.
Estertores finos ou creptantes
Ocorrem mais no fim da inspirao.
No se modificam com a tosse.
Ouvidos principalmente nas bases.
Estertores grossos ou subcreptantes
Ocorrem no incio da inspirao e em toda a expirao.
Sofrem ntidas alteraes com a tosse.
Podem ser ouvidos em todo o trax.
*Fibrose intersticial, edema, consolidao.
Crepitao tele-inspiratria: colabamento das vias areas mais distais.
Crepitao meso-inspiratria: colabamento das vias areas intermedirias.
Crepitao proto-inspiratria: colabamento das vias areas mais proximais.
Contnuos
Podem ser ouvidos na inspirao e na expirao ou s na expirao.
Originados pelas rpidas vibraes produzidas pela passagem do fluxo areo em tima velocidade
atravs dos brnquios com calibre estreitado e com suas paredes quase ao ponto de fechar-se.
Essa passagem de ar tem efeito de suco sobre as paredes das vias areas, que so puxadas para
dentro e comeam a vibrar. A vibrao emite um som cujas caractersticas dependem da parede do
brnquio, do grau de estreitamento e da velocidade de fluxo de gs.
Para um mesmo fluxo, quanto maior a obstruo, maior o sibilo.
Razes para que a luz brnquica esteja diminuda:
Broncoconstrio: contrao da musculatura lisa da via area.
Edema da mucosa das vias areas.
Hipersecreo brnquica.
Compresso dinmica das vias areas, observada na expirao forada.
Quando localizadas, frequentemente resultam de obstrues mecnicas por tumor
endobrnquico, intraluminais por corpo estranho ou por compresso extrnseca da via area.

Roncos
Inspirao e expirao.
Fugazes, mutveis, surgindo e desaparecendo em curto espao de tempo.
Sibilos
Inspirao e expirao predominante
Quando acometem toda rvore brnquica: mltiplos e disseminados.
Quando esto localizados: neoplasia e corpo estranho.
Estridor
Melhor audvel no pescoo.
Exclusivamente inspiratrio.
Ocorre nas obrstrues parciais, porm extensas, de laringe e de traqueia.
SOM ANORMAL DE ORIGEM PLEURAL
Atrito pleural
Frico dos folhetos pleurais speros pela inflamao.
Rudo irregular, ritmado com a respirao, descontnuo, grosseiro e grave, localizado.
Desaparece com o derrame pleural.
Fim da inspirao e incio da expirao.
AUSCULTA DA VOZ: RESSONNCIA VOCAL.
Auscultado com o esteto em regies homlogas: fala e cochicho.
Mais intenso no pice direito, regies interescpulo-vertebrais e esternal superior.
Normal: no se distingue as slabas.
Diminuda: atelectasia.
Aumentada:
Broncofonia: sem nitidez.
Pectorilquia fnica: voz ntida.
Pectorilquia afnica: voz ntida quando o paciente est cochichando.
Egofonia: broncofonia nasalada e metlica; ocorre na parte superior dos derrames pleurais e
nas condensaes.
Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaos intercostais durante a expirao.
Derrame pleural.

45 SNDROMES RESPIRATRIAS
SNDROMES RESPIRATRIAS
Das vias areas superiores (acima da glote) otorrino
Sintomas: coriza, rinorreia, espirros, prurido nasal, obstruo nasal, epistaxe, gotejamento nasal
posterior, dor, alteraes no olfato, prurido, dor e irritao na garganta, disfagia, tosse seca ou
produtiva, halitose, disfonia, pigarro.
Sinais: exame do nariz, seios paranasais e orofaringe apresentando alteraes caractersticas.
Sndromes: rinite, sinusite, amigdalites, faringites, laringites.
Das vias areas inferiores
Sintomas: tose seca ou produtiva, expectorao, hemoptise, vmica, dispnia, sibilncia, febre,
anorexia, emagrecimento.
Sinais: caractersticos de cada doena.
Alteraes anatomopatolgicas:
> edema e inflamao da mucosa brnquica
> espasmos da mucosa brnquica
> colapso das pequenas vias areas
> obstruo brnquica
Bronquite aguda
Causa infecciosa, ou viral, ou bacteriana
Acompanha gripe ou virose (sintomas gerais)
Sintomas: tosse seca ou mida, expectorao mucosa ou purulenta, dor retroesternal, rouquido.
Exame fsico: estertores grossos e talvez roncos e sibilos.
Bronquite crnica
Conceito (oms): condio que se manifesta por tosse e expectorao na maioria dos dias, por pelo
menos 3 meses consecutivos, durante 2 anos ou mais, no sendo devido a outras causas como
bronquiectasias, tuberculose ou doenas que podem dar sintomas semelhantes.
uma doena inflamatria, causada pela inalao prolongada de toxinas e irritantes, dos quais o
mais importante a fumaa do cigarro.
A resposta inflamatria envolve, principalmente, neutrfilos e macrfagos alveolares.
O diagnstico clnico e a medida da gravidade feita pela espirometria.
Presente em 20% dos fumantes.
*bc simples: cumpre o conceito
*bc mucopurulenta: muito escarro
*bc obstrutiva: chiado e opresso retroesternal, pode ter dispnia, evoluir para alaponamento areo,
que levar ao enfisema -> dpoc

= a grande quantidade de edema, muco e broncoespasmo leva a uma reteno de ar, ento o paciente
fica hiperinsuflado, levando a destruio dos septos interalveolares.
Ps: subcreptantes (grossos), podendo ter roncos e sibilos.

ENFISEMA
Sndrome da rarefao pulmonar
Conceito anatmico: a dilatao permanente e difusa do espao areo distal ao bronquolo terminal
com ruptura de septos interalveolares e sem fibrose subseqente.
Diagnstico: anatmico: por imagem, padro ouro tomo de trax
Funcional: com DPOC: espirometria
Tipos:
Panlobular
Centrolobular
COMPLEXO BRONQUITE-ENFISEMA =DPOC
Fisiopatologia
Fumo do cigarro
4
Ativa macrfagos e linfcitos cd8
4
Liberam IL-8, LTB4, TNF-
4
Quimiotaxia de neutrfilos
4
Liberam proteases (elastase, HPO, catepsinas)
K N
Destruio da parede alveolar Hipersecreo de muco
Bronquite crnica
Quadro clnico (varivel em funo da gravidade)
Tosse produtiva de longa durao
Dispnia de esforos lentamente progressiva
Nas agudizaes: piora da tosse, aumento do volume e mudana da cor da expectorao.
Roncos, sibilos e estertores inspiratrios e expiratrios.
Manifestaes tardias da hipoxemia
Hipertenso pulmonar com ICD Cor pulmonale crnica
Policitemia secundria
DPOC
Doena caracterizada pela obstruo crnica do fluxo areo medida funcionalmente pela diminuio da
relao VEF
1
/CVF e pelo VEF
1
.
Dois tipos:
Tipo A Pink puffer soprador rosado
Tipo B Blue bloater azul pletrico

Tipo A
Pink Puffer
Enfisema
Tipo B
Blue bloater
Bronquite crnica
Hbito longilneo
Perda de peso
Uso de msculos acessrios
Expirao prolongada
Posio de ancoragem
Engurgitamento jugular
Trax em tonel
Horizontalizao das costelas
Tiragem (principalmente inferior)
Tosse e expectorao; Bronquite aguda de
repetio.
Tendncia obesidade
Chiado e pouca dispneia
Rudos: roncos, sibilos, creptaes.
Etapas tardias: sonolncia, edema, IRA.
Edemas perifricos
Dimetro AP mantido
RelaoVa/Qc 1, HAP, cor pulmonale crnico,
policitemia e cianose.
Espirometria alterada.

ASMA BRNQUICA
Conceito funcional: doena obstrutiva das vias areas reversvel espontaneamente ou por meio de
medicamentos.
Conceito fisiopatolgico: doena inflamatria crnica das vias areas tendo como clulas inflamatrias
principais mastcitos e eosinfilos. A inflamao crnica responsvel pela hiper-reatividade bronquial
vrios estmulos.
H broncoconstrio, edema de mucosa e hipersecreo de muco.
Desencadeantes: plen, pelos de animais, alimentos, medicamentos, cigarro, esforo e mudana de
temperatura.
Diagnstico funcional: espirometria.
Pode ser de persistncia grave, moderada, leve ou intermitente.
Depende dos sintomas, atividades, crises, uso de bombinha.
Quadro clnico: episdios recorrentes de sibilncia, dispneia, opresso torcica e tosse.
Crise severa: fscies de angstia, ortopneia, cianose, tiragem, 1MV, expirao prolongada com roncos e
sibilos.
BRONQUIECTASIAS

Dilatao e distoro irreversvel dos brnquios, decorrentes da destruio dos componentes elstico e
muscular de sua parede.
Quadro clnico
Infeces respiratrias
Agudas: pneumonias de repetio no mesmo local.
Crnicas: broncorreia, drenagem postural, dedos hipocrticos.
Hemoptises recorrentes
A perpetuao do processo inflamatrio local leva a destruio da parede brnquica.
A cada nova infeco espalha para a vizinhana.
Tratamento cirrgico, quando localizada.
Exame fsico
I: normal ou expansibilidade 1
PA: FTV normal ou 1
PE: normal
A: crepitao localizada
Do parnquima pulmonar
CONDENSAES
O ar alveolar substitudo por outro material que pode ser um exsudato inflamatrio, um transudato,
clulas neoplsicas, sangue.
Etiologia: pneumonias, abscessos pulmonares, tuberculose pulmonar, infarto pulmonar, edema
pulmonar, massas tumorais, cistos, etc.
Pneumonia
Condensao a brnquio permevel.
Processo inflamatrio agudo de um lobo pulmonar (parnquima) em contato com um brnquio.
Atelectasia
Sndrome de consolidao a brnquio ocludo.
Etiologia
Extra-murais: adenomegalias, tumores extrabronquiais e aneurismas vasculares.
Da parede brnquica: tumores broncognicos malignos e benignos, tuberculose endobrnquica.
Da luz brnquica: corpo estranho, cogulo, tampo de muco.
Sintomas: tosse, dispneia, dor torcica.
Diminuio do volume pulmonar causado por obstruo da via area, o ar interno reabsorvido.
Pleurais
Com ausncia de presso negativa endopleural (fora de retrao elstica pulmonar X oposio da
parede torcica) a posio do trax e do pulmo isolados seria:

Trax em extrema inspirao
Pulmo totalmente colapsado
A cavidade pleural um espao quase virtual entre a parede torcica e os pulmes; composta por:
Pleura parietal
Pleura visceral
Capilares parietais e viscerais
Linfticos pleurais fundamentais na reabsoro e remoo de protenas, clulas sanguneas e
partculas de espao pleural.
Lquido pleural normal: 0,1-0,2ml/kg (fina pelcula).
A pleura um folheto contnuo formado por uma camada nica de clulas (mesoteliais, firmemente
unidas, apoiadas sobre uma membrana basal e uma faixa de cama de tecido conjuntivo).
Somente a
Somente a pleura parietal tem inervao dolorosa, a visceral tem inervao autnoma e insensvel.
Fisiologia do lquido pleural:
- o transporte de fluido se d dos capilares da pleura parietal para os da pleura visceral.
- esse movimento depende:
> das presses hidrostticas
> das presses oncticas
> da permeabilidade seletiva dos capilares pleurais
- a formao dos derrames pleurais envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a
entrada (> formao) ou de diminuir a sada (< absoro) de lquidos da cavidade pleural.
+ contedo da cavidade pleural: 0,1 0,2 ml/kg
+ quantidade de protena do lquido pleural: 1,75% = 6 cm ho de presso onctica
+ presso normal dentro do espao pleural devido s foras antagnicas de colabao pulmonar e
expanso torcica: -5cm H
2
O
Pleura Parietal Pleura visceral

L

Q
U
I
D
O

P
L
E
U
R
A
L

Presso onctica capilar 32 32= Presso onctica capilar

Presso onctica pleural =6 6 Presso onctica pleural

Presso pleural =5 5 Presso pleural

Presso hidrosttica (sistmica) =30 11 Presso hidrosttica (Pulmonar)

=+9
Filtrao
-10=
Reabsoro

Linfticos: at 700ml/dia

derrame pleural 1expansibilidade
Atelectasia 1ftv
substituio de parnquima 1murmrio vesicular
Derrame pleural
Fisipatologia:
- aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar ou da presso hidrosttica capilar sistmica.
- menor presso onctica na microcirculao
- aumento da permeabilidade da microcirculao
- distrbios de drenagem linftica do espao pleural
- passagem transdiafragmtica de lquido peritonial
- queda da presso no espao pleural
Classificao por tipo de lquido:
- serofibrinoso (amarelo claro)
- hemorrgico
- purulento
- quiloso ou quiliforme (leitoso)
- mistos: hidropneumotrax, hemopneumotrax, piopneumotrax
Transudato
- acmulo de liquido pleural por distrbio das presses hidrostticas e/ou onctica (mecnica)
- a membrana pleurocapilar est normal
- pouca protena, poucas clulas e baixa taxa de dhl (desidrogenase lctica)
Exsudato
- acmulo de lquido pleural por perda da permeabilidade seletiva capilar devido anormalidade da
membrana pleurocapilar (inflamatrio)
- a afeco est na pleura
- taxa mais elevada de protena, maior nmero de clula e de dhl
*propriedades do exsudato: parmetros
- dhl pleural > 2/3 limite superior dhl srica: > 200 ui
- relao dhl pleural/ dhl srica: > 0,6
- relao protenas pleurais/ protenas sricas: > 0,5
- protenas pleurais: > 3g/dl

*conceito: o conjunto de sinas e sintomas diretamente relacionados ao envolvimento da pleura,
secundrios ao acmulo anormal de lquido na cavidade pleural, que afasta os folhetos pleurais criando
assim um espao real entre pleura e pulmo.
*etiologia: 90% so ocasionados por tuberculose (exs.), infeces pulmonares (exs.), tromboembolismo
pulmonar (exs. Ou trans.), neoplasias (exs.), transudatos por icc (trans.)
*sintomas: derivados da inflamao da pleura, do comprometimento da funo pulmonar e da
interferncia com o intercmbio gasoso.
* dor torcica pleurtica (pleurodnia): o sintoma mais comum
- ocorre por estiramento, em especial respiratrio, da pleura parietal inflamada
L Localizada
I Intensa
C Pontada ou fincada (lancinante)
I Trax (retroesternal), ombros, frcula, fossa ilaca direita, hemitrax.
D Brusca
E Depende da etiologia
F Agravantes: respirao (ventilatrio-dependente).
Atenuantes: decbito homolateral.
-tosse seca: devido inflamao ou compresso dos receptores da tosse pelo derrame
- dispneia com taquipneia
-> lembrar que podem haver os sintomas da doena que determinou o derrame
-> a dispnia normalmente ocorre nos derrames mais volumosos e nos de rpida formao;
tem como causas:
- pequena variao de capacidade vital (+ desloca que comprime)
- estimulao de mecanorreceptores por distoro mecnica do pulmo
- limitao da excurso respiratria pela dor e/ou doena parenquimatosa concomitante
- volume de lquido sem relao direta com o grau de dispnia e inversamente proporcional
intensidade da dor
Sinais:
- fc e fr normais ou aumentadas
- sndrome de menos com expanso (abaulamento do hemitrax com desvio do ictus e da traquia
para o lado contralateral do derrame)
- coluna macia a partir de t11 (sinal de signorelli)
- modificaes dos sinais por concomitncia de leso pleural e parenquimatosa
- formas de apresentao atpicas: infra-pulmonar, loculado, inter-cissural

Sndrome de menos:
-percusso: macicez
-palpao: ftv menor ou ausente, expansibilidade diminuda
-ausculta: mv e ressonncia vocal menor ou ausentes; estertores na parte mais alta do derrame,
em contato com o lquido pleural
Fisiopatologia dos sinais: devido barreira lquida existente na cavidade pleural, no possvel auscultar
o murmrio vesicular ou palpar corretamente a ftv e na percusso haver macicez.
achados na percusso
Tringulo de autrich
Curva em forma de parbola de daimoseau- ellis
(1)
ngulo de garland (2)
ngulo paravertebral de grocco(3)

Confirmao
- ultrassonografia e tomografia computadorizada
- toracocentese e bipsia
- videotoracoscopia

Pneumotrax
Obs: 1ftv,silncio auscultatrio, timpanismo
Conceito: o ingresso de ar na cavidade pleural, com colapso do parnquima pulmonar; afasta os
folhetos pleurais criando um espao real entre pleura e pulmo.
Causas: ruptura de uma das superfcies pleurais, seja na periferia do pulmo com formao de
continuidade ou fstula bronco-pleural ou por soluo de continuidade parietal (ferimento: leso/fratura
de costela).
Fisiopatologia:
- a perda da presso intrapleural negativa e colapso do pulmo progride at que o local da ruptura seja
fechado ou at que as presses entre os espaos que se comunicam tornam-se iguais.
- pode ocorrer a formao de um mecanismo de vlvula no local da ruptura pleural, que permite a
passagem de ar para a pleura, porm no permite que o ar retorne a via area, tornando o processo
progressivo e grave.
Classificao:

- total (pulmo totalmente colabado), parcial ou limitado
- puro ou com derrame (de vrios tipos)
- fechado (a comunicao aberta para a passagem de ar se fecha), aberto (entrada e sada de ar
permanente) ou valvulado (permite somente a entrada)
- hipotensivo (fechado), normotensivo (aberto) ou hipertensivo (valvulado, vai tornando a presso
interpleural +)
- tamanho: pequeno ou grande (distncia do pice ao estreito superior > ou < que 3 cm) ou volume (<
20%; 20-40%, > 40%).
Espontneo primrio: definido pela ausncia de causa subjacente (sem doena pulmonar
concomitante) ocorrendo principalmente em jovens fumantes do tipo longneo por ruptura de bolhas
sub-pleurais ou blebs, geralmente apicais.
Blebs: pequenas vesculas que fazem salincia na pleura visceral, que vo aumentando
progressivamente seu volume e presso at se romperem, provocando o pneumotrax.
Espontneo secundrio: geralmente mais grave, j que ocorre por uma complicao pulmonar pr-
existente ou associada (normalmente dpoc).
Traumtico: trauma direto ou indireto
iatrognico: resultante de procedimento
Teraputico e diagnstico: histricos
Espontneo: ruptura de bolhas subpleurais (blebs), dpoc, neoplasia, infeces, fibrose cstica,
sndrome de marfan, granuloma eosinfilico.
Adquirido: punes, bipsias, toracocentese, drenagem torcica inadequada, trauma fechado,
trauma penetrante.
Sintomas:
- dor pleural: aguda, perfurativa, ipsilateral, presente em 90% dos casos e ventilatrio dependente.
- dispneia com taquipneia: e 80% dos casos (depende da velocidade de instalao e do grau de colapso
pulmonar e da reserva prvia). Em 10% tosse seca.
Sinais:
- reduo ou abolio do mv e do ftv, menor expansibilidade torcica com aumento do hemitrax
envolvido e som hipersonoro ou timpnico percusso.
- no raro a ocorrncia simultnea de enfisema subcutneo e/ou pneumomediastino, dependendo da
causa do pneumotrax.
- sndrome de rarefao pulmonar: unilateral, com mobilidade do hemitrax afetado e com expanso
torcica.
- som brnquico: s se tiver fstula broncopleural aberta com consolidao pulmonar homolateral
# o desvio do mediastino para o lado sadio!

Quadro tpico:
- jovem longneo, homem, em geral fumante e em plena atividade
- inicia com dor ventilatrio-dependente em um hemitrax, com dispnia de varivel intensidade
- sndrome de rarefao pulmonar unilateral + expanso torcica
Paquipleurite ou paquipleuriz
- conjunto de sinais e sintomas secundrios ao espessamento dos folhetos pleurais
- os sinais sero de uma sndrome de menos, com retrao do hemitrax, ou seja, assimetria externa e
interna para menos.
Sndrome de menos:
- com retrao do hemitrax envolvido: atelectasia e paquipleurite;
- com expanso do hemitrax envolvido: derrame pleural, grande substituio do parnquima;
- sem assimetria torcica: substituio do parnquima, pseudosndrome de menos (elevao
diafragmtica).

55 EXAME FSICO CARDIOVASCULAR
EXAME FSICO CARDIOVASCULAR
Posio do paciente: Decbito dorsal
*Outras posies como sentado, em decbito lateral e de p com o trax inclinado para frente devem
ser pedidos em situaes especiais.
INSPEO E PALPAO
Respirao, frequncia respiratria, regularidade e profundidade, assim como eventual esforo.
Abaulamento: Observar tangencialmente e de forma frontal.
Aneurisma de Aorta, cardiomegalia,derrame pericrdico e alteraes da caixa torcica.
Nas crianas, como a parede mais flexvel, a dilatao cardaca, principalmente do ventrculo
direito deforma com facilidade o precrdio.
Cardiopatias congnitas e febre reumtica ( leses valvares) so as causas mais comuns.
a dilatao do VD que determina o abaulamento , pois ele que constitui a maior parte da
face anterior do corao e se encontra com relao direta com a parede do trax.
O que diferencia o abaulamento por alteraes sseas dos por dilatao do VD a presena de
impulses de todo o precrdio (cardiomegalia).
Olhar a JUGULAR: Ingurgitamento e pulso venoso!
ICTUS CORDIS
Hipertrofia do VD pouco ou nada repercute no Ictus.
Localizao
4 ou 5 espao intercostal- EIC, na linha hemiclavicular (normolneos). Em brevelneos desloca-se 2 cm
pra fora e para cima( 4 EIC) e em longilneos 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular no 5 EIC.
Deslocamento: Dilatao e/ou hipertrofia.
Hipertrofia: normal ou desviado para baixo e para a lateral. A hipertrofia do VD pouco ou nada
repercute no ictus.
Dilatao: desviado para baixo e para a lateral.
Tambm est deslocado em pacientes com derrame pleural, grandes atelectasias, tumor mediastnicos,
elevao do diafragma (ascite/ obesidade)
Extenso
Uma ou das polpas digitais (2 a 3 cm)
Hipertrofia ventricular: normal ou aumentada Ictus propulsivo
Dilatao- cardiomegalia: superior a 2 cm 3 ou + Ictus difuso
Intensidade/ durao
mais forte em pessoas magras, aps o exerccio emoes e em situaes que aumentam a atividade
cardaca ( hipertireoidismo, exerccio,...).
Quando no se consegue palpar o ictus em decbito dorsal ou sentado, colocar o paciente em decbito
lateral esquerdo = Manobra de Passion.

Ictus propulsivo: Hipertrofia de ventrculo esquerdo. Os dedos so levantados com mais fora a
cada contrao e a percepo da sstole dura um pouco mais que o normal (ictus sustentado).
Ictus difuso/impulsivo: Indica dilatao ( 3 ou + polpas digitais).
Mobilidade
Marcar o local em decbito dorsal e depois virar o paciente nos dois decbitos; o normal o ictus se
deslocar de 1 a 2 cm. (Se no se desloca, snfise pericrdica- folhetos aderidos).
*Ictus gangorra: insuficincias artica e mitral.

MOVIMENTOS E BATIMENTOS
Retrao sistlica apical
Durante a sstole, se percebe a retrao da ponta do corao , enquanto as regies esternal e
paraesternal e se projetam para adiante =HVD (hipertrofia do ventrculo direito).
Levantamento em massa do precrdio
Impulso sistlico que movimenta uma rea relativamente grande da parede torcica Hipertrofia de VD.
Choque valvar palpvel
Percepo, com a mo, das bulhas hiperfonticas (tambm ocorrem com clicks de maior intensidade).
Pulsaes epigstricas
Aorta normal, hipertrofia de VD, pulso heptico, que ocorre devido doena valvar tricspide
(estenose-pr- sistlica a cada sstole, o sangue no consegue passar, aumenta a P.A.D, aumenta a
P.V.Cava Inf., aumenta a P. Nas v.v. Hepticas ;insuficincia- sistlica a cada sstole o sangue volta
para o trio D- da pra frente igual a estenose)
Pulsaes supraesternal ou na frcula
Aorta normal, HAS, aneurisma de aorta ou estados hipercinticos (Ins. Artica, hipertireoidismo,
anemia, gravidez, febre).
Frmito cardiovascular (comum em fstulas arteriovenosas hemodilise)
a sensao ttil determinada por vibraes produzidas no corao e nos vasos ( a equivalente
palpatrio de um sopro).
Caracterizar quanto a localizao ( tomar como referencia as reas de ausculta), situao no ciclo
cardaco e intensidade (1 a 4+)
- Frmito diastlico no ictus: estenose mitral
- Frmitos nas reas articas e pulmonar: Estenoses artica e pulmonar.
O que causa hipertrofia (mecanismo compensatrio de sobrecarga de presso): Estenose artica, HAS,
miocardiopatia hipertrfica.
O que causa dilatao ( mecanismo compensatrio de sobrecarga de volume): Insuficincia mitral,
insuficincia artica, miocardiopatia dilatada.

- Frmitos sistodiastlico no 2 EIC esquerdo: persistncia do ducto arterial.
- Frmitos em mesocrdio coincidente com sopro holossistlico: Comunicao interventricular.
Dilatao do VD
Abaulamento do precrdio, levantamento em massa do precrdio,retrao sistlica apical, pulsao
epigstrica.
Dilatao do VE
Deslocamento do Ictus (pelo do corao) cardiomegalia- ictus para baixo e para a esquerda.
Hipertrofia do VE
Sem alteraes de localizao do ictus que propulsivo (estenose artica).
Hipertrofia do VE + dilatao
Deslocamento do ictus que vigoroso e difuso (insuficincia artica).
PERCUSSO
Determina na parede anterior do trax uma macicez que difere da sonoridade pulmonar.
A relao do corao com a parede torcica determina duas reas de macicez, absoluta e relativa.
A macicez relativa engloba a absoluta e corresponde ao contorno do corao.
A macicez absoluta est determinada pela zona cardaca em contato direto com a parede ant. do
trax- ocupa uma zona retangular paraesternal esquerda localizada entre a borda esquerda do
esterno, a linha hemiclavicular E e os 4 e 6 EIC.
*atrito pericrdico- insuficincia renal.
AUSCULTA
Permite verificar:
Estado anatmico,funcional e patolgico das vlvulas cardacas.
Existncia de comunicao anormal entre camaras e grandes vasos.
Ritmo e frequncia.
Estado do miocrdio e pericrdio.
Posio do paciente: decbito dorsal
Sentado com o trax inclinado pra frente: fenmenos de base
Decbito lateral esquerdo com a mo E sobre a cabea : rea mitral (3 bulha) tbm ruflar
diastlico da estenose mitral.
Em p, inclinado sobre a cama: base do corao, hipofonese de bulhas (aproximao do
corao com a parede torcica).
Campnula: baixa frequncia ( 3 e 4 bulhas, ruflar de estenose mitral).
FOCOS DE AUSCULTA (No esquecer as cartidas)
Mitral: 4 ou 6 EIC esquerdo, na linha hemiclavicular (ictus- 1 localizar com a mo espalmadas).
Pulmonar: 2 EIC esquerdo, junto com o esterno(ideal para desdobramento de B2 componente
pulmonar s audvel a)

Artico: 2 EIC direito, junto ao esterno.
Artico acessrio: 3 EIC esquerdo junto ao esterno
Tricspide: base do apndice xifoide, ligeiramente para a esquerda.
Borda esternal esquerda: entre a rea pulmonar e a tricspide
Borda esternal direita: entre a rea artica e o 5 EIC direito, justaesternal.
Endopex ou mesocrdio: entre o foco tricspide e o foco mitral
Regies infra e supra claviculares D/E
Regies laterais do pescoo- pedir pra trancar a respirao
Regies interescapulovertebrais *olhar a jugular

CICLO CARDACO
Fim da distole: a mitral est semi-aberta, entretanto pouco sangue passa, pois no h uma
diferena pressrica suficiente entre AE e VE enchimento ventricular lento.
O n sinusal emite um novo estmulo que vai excitar os trios, que vo se contrair se aumentar o
nvel pressrico, que vai resultar na impulso de sangue para o VE.( Valvas atrioventriculares bem
afastadas). O aumento da presso atrial seguido do da presso ventricular ( presso diastlica
final do ventrculo).
Sstole atrial
O estmulo eltrico passa para a juno atrioventricular, distribui-se pelo feixe de Hiss e rede de
Purkinje, excitando o ventrculo, que se contrai e a presso ventricular at ultrapassar a presso
atrial, que leva ao fechamento das valvas A-V(1 bulha).
A crescente presso na parede ventricular ainda no suficiente para abrir as valvas pulmonar e
artica, o que faz do ventrculo uma cavidade fechada CONTRAO ISOVOLUMTRICA
Quando a presso intravenricular supera a presso da aorta e da a. pulmonar abrem-se as valvas,
iniciando a EJEO VENTRICULAR( rpida, lenta e protodistole de Wiggers).
A queda da presso intraventricular para um nvel inferior ao da aorta propicia o fechamento das
valvas artica e pulmonar(B2) e inicia o perodo de RELAXAMENTO ISOVOLUMTRICO( P

intraventricular). Ao mesmo tempo, entra passivamente no AE sangue proveniente do pulmo e no
AD das v.v. cavas, elevando a presso atrial, abrindo as valvas A-V, iniciando a fase de ENCHIMENTO
VENTRICULAR RPIDO, que vai ser seguida da contrao atrial.
Observaes:
Presso no lado D < que presso no lado E (resistncia pulmonar < presso arterial perifrica).
Mitral fecha antes que a tricspide (pulmonar e artica tbm)- lado esq. Tem mais fibras eltricas. A
sstole do V.E. ocorre antes da sstole de V.D.
O esvaziamento do V.D. comea antes que o do V.E., pois tem que vencer menor presso.
O V.E. completa sua ejeo antes do V.D>( nvel pressrico intra artica> q o intrapulmonar-
inverso mais precoce do gradiente de presso)
A inspirao aumenta a negatividade da presso torcica e acentua a presso abdominal,
determinando maior fluxo de sangue ao VD, isso retarda a sstole do V.D. separando os
componentes artico e pulmonar da 2 bulha (desdobramento fisiolgico)
Inversamente a expirao aumenta a presso pulmonar, promovendo maior chegada de sangue ao
V.E., retardando sua sstole. Os dois componentes tendem a se aproximar mais.
FONESE- INTENSIDADE
Depende:
Cardacos- energia de contrao ventricular, o tamanho e posio das cavidades, como tambm
fatores dependentes do estado da valva.
Extracardacos- espessamento e caractersticas dos tecidos normais ou patolgicos (pericrdio,
pulmes, caixa torcica)
BULHAS
PRIMEIRA BULHA B1
B1:TUM
Corresponde ao fechamento da vlvula mitral (1o) e tricspide(2).
formada por uma srie de vibraes de intensidade variada que se iniciam com o perodo de
contrao isovolumtrica e se estendem at o incio da ejeo ventricular.
Coincide com o pulso carotdeo, seu timbre mais grave e sua durao maior que B2.
melhor audvel no foco mitral.
Avaliao de B1: Foco mitral e tricspide
Hipofonese
Quando o espao PR do eletrocardiograma se alonga (>200 mseg), a contrao se faz com as valvas
semifechadas e B1 de menor intensidade.
Alterao valvar ou miocrdica:
Contratilidade diminuda: IAM e miocardite ( a elevao da presso intraventricular lenta)
Insuficincia mitral (fechamento valvar incompleto) e cardaca. Ex: endocardite
Estenose mitral com calcificao: folhetos imobilizados.
Bloqueio de ramo esquerdo (contratilidade diminuda).

M transmisso do som:
Derrame pericrdico
Fatores extra cardacos: obesidade, DPOC (hiperinsuflao), seios grandes, massa muscular.
Hiperfonese
Quando o espao PR do eletrocardiograma encurta, a contrao ventricular se faz com as valvas muito
abertas e B1 de maior intensidade.
*HAS a principal causa de hiperfonese de B1.
Estados hipercinticos e taquicardia (exerccio por exemplo).
Estenose mitral: as cspides se afastam mais lentamente (configurando uma dificuldade de
enchimento), e ao se fecharem determinam um rudo mais intenso ( pela grande diferena
pressrica entre AE e VE)
normal ser mais intensa em crianas trax delgado.
Prolapso valva mitral.
Extra-sstole
Observao:
Na fibrilao atrial h grande variao nas bulhas
Bloqueio atrioventricular total: bradicardia com grande variao na intensidade das bulhas.
*Assincronismo contrtil entre trios e ventrculos provoca maior abertura pr-sistlica mitral e
tricspide em alguns dos ciclos de atividade cardaca.
Desdobramentos: TUM-TL
*Em 50% dos indivduos fisiolgico
Verdadeiro
Bloqueio completo de ramo D mais audvel na rea tricspide. O ventrculo retarda sua contrao.O
normal M-T ,se tem bloqueio o T demora mais para acontecer M------T
Falso
B1 + click sistlico (de ejeo): mais audvel na rea do click artico ou pulmonar (click pulmonar- s
na rea pulmonar, mais intenso na exp. E desaparece na inspirao). Ocorre nas fases iniciais de
calcificao ou quando h dilatao distal valva, ela faz barulho ao abrir. Alta frequncia, seco,
agudo meso ou telediastlico.
B4(galope atrial)+B1: Mais audvel no foco mitral.
Os desdobramentos de B1 s so audveis na vizinhana do foco
tricspide, pois como o fechamento dela mais fraco, s se ausculta ali; se
auscultar desdobramento de B1 em foco mitral provavelmente no seja a
1 bulha, e sim B4, que est logo antes de B1.
SEGUNDA BULHA B2
B2 - T
Corresponde ao fechamento das valvas artica (1) e pulmonar(2).

Ouve-se o componente artico em toda regio precordial.
Ouve-se o componente pulmonar no foco pulmonar e borda esternal E.
Nos outros focos B2 igual a fechamento da vlvula artica.
Ocorre aps o 2 silencio, mais agudo e soa de maneira mais seca.
mais intenso nos focos da base.
Hipofonese
Alterao valvar ou miocrdica:
Estenose artica severa
Insuficincia artica severa
Estenose pulmonar *Tetralogia de Fallot
Contratilidade diminuda:
Infarto
Miocardite
Choque
Extra sstole ( diminuio do dbito ventricular)
M transmisso de som:
Derrame pericrdico, derrame pleural esquerdo
DPOC, massa muscular, mama, obesidade.
Hiperfonese
HAS- principal
Hipertenso pulmonar; nessas duas as cspides fecham com mais fora.
Esclerose valvar artica
Comunicao interatrial: hiperfonese da pulmonar
Desdobramento fisiolgico: TL
Audvel no foco pulmonar.
Na inspirao a sstole do VD se prolonga ligeiramente pelo aumento do retorno venoso.
Com isso o componente pulmonar se prolonga um pouco mais, caracterizando o desdobramento.
Se houver B2 desdobrada na expirao patolgico.
* Diferena de B3: foco mitral e desaparece com inspirao e posio ortosttica
Desdobramento patolgico verdadeiro
Varivel
Est presente na inspirao e na expirao, acentua-se na inspirao.
Bloqueio de ramo direito: o estmulo chega atrasado ao VD e acentua-se na inspirao pelo maior
afluxo de sangue nessa fase. Causas: cardiopatia chagsica e isqumica levam calcificao do
feixe de Hiss.
Estenose pulmonar: atrasa ainda mais o componente pulmonar.
Hipertenso pulmonar

Insuficincia mitral:como tem 2 buracos abertos, esvazia o VE antes e fecha Ao antes.
Comunicao interventricular.
Fixo
No se modifica com a inspirao.
Comunicao interatrial (sangue do AE para o AD): na inspirao aumenta o retorno venoso e diminui o
shunt (AEAD)= desdobramento na expirao, RV e Shunt= desdobramento.
Paradoxal ou reverso
Auscultado na expirao (a valva artica se fecha depois da pulmonar; na ins. Como o RV a pulmonar
tambm se atrasa)
Bloqueio do ramo E: a contrao do VD se faz antes do VE ( a vlvula pulmonar se fecha antes da
artica). * Acentua na exp. e desaparece na insp.
Estenose artica: pulmonar fecha antes. Na inspirao a bulha nica.
Desdobramento patolgico falso
B2+ B3: incio ou meio da distole- auscultado no foco mitral.
B2+ estalido da abertura mitral- mitral calcificada. Seguido do ruflar diastlico(sopro)
RITMO A 3 TEMPOS
B3: Galope ventricular Disfuno diastlica-sobrecarga de volume
Na distole, quando o paciente tem o VE dilatado a chegada de sangue do trio pode produzir som.
um som proto ou mesodiastlico, apagado, grave e prolongado.
Se origina na fase de enchimento ventricular rpido, devido s vibraes da parede ventricular
subitamente distendida pela corrente sangunea.
Pode ser fisiolgica, principalmente em crianas e adultos jovens.
mais audvel no foco mitral, em decbito lateral esquerdo com a campnula .
B4: Galope atrial- Na disfuno diastlica(hipertrofia) quando o ventrculo tem que relaxar para receber
o enchimento final do trio, ele no consegue, ento o sangue que vem com grande acelerao logo
desacelera pois no tem mais espao.
Som tele-diastlico ou pr-sistlico
Se origina durante a sstole atrial e ocorre pela brusca desacelerao do fluxo sanguneo, que vai de
encontro com a massa sangunea existente no ventrculo.
Pode ser audvel em crianas, adultos jovens e idosos.
Desaparece na fibrilao atrial.
Indicao de insuficincia iminente, pois o V pede ajuda ao A para aumentar seu volume diastlico
final.

B3: Enchimento ventricular rpido- vibraes da parede
B4: Sstole atrial: Brusca desacelerao do fluxo sanguneo que vai de encontro a massa sangunea
existente nos ventrculos.
CLIQUES E ESTALIDOS
DIASTLICOS
Estalidos de abertura da mitral:
Ocorre na estenose mitral, quando ela ainda mvel; aps relaxamento isovolumtrico no incio da
distole.
Com a estenose a abertura da valva passa a apresentar rudo seco, agudo e de curta durao.
Mais audvel em decbito lateral esquerdo no 4 ou 3 EIC.
No confundir com desdobramento de B2.
O DB2 mais percebido no foco pulmonar.
O estalido mais seco, mais agudo e mais tardio que B2.
B3 tem tonalidade baixa, enquanto o estalido agudo e metlico.
B3 mais audvel no ictus, o estalido tambm audvel na borda esternal e frcula.
Tempo entre B2 e B3> tempo entre B2 e o estalido.
Estalido da valva tricspide:
Mais audvel na borda esternal E e D.
Quase todos que apresentam estenose tricspide reumatismal tbm tem estenose mitral difcil de
diferenciar.
Caractersticas acsticas semelhantes ao anterior.
PROTOSSISTLICOS
Aps primeira bulha: HAS e HP.
So os rudos de ejeo artico e pulmonar, produzidos pela abertura das vlvulas e por vibraes nas
artrias.
Estalido protossistlico pulmonar
Estenose pulmonar, CIA e hipertenso pulmonar grave.
Diferena entre B1: O estalido mais agudo.
Estalido protossistlico artico
Estenose e insuficincia artica, vlvula artica bicspide e aneurisma de aorta.
mais audvel no 4 EIC da borda esternal at a mitral.

MESOSSISTLICOS E TELESSISTLICOS: (= CLICK SISTLICO)
Ocorre entre B1 e B2, seco, agudo, de alta frequncia.
Ocorre normalmente no prolapso da vlvula mitral (ou tricspide)
Sua intensidade varia com os movimentos respiratrios e mudanas de posio.
No deve ser confundido com desdobramento de B1, com atrito pericrdico e nem com os outros
estalidos.
Prolapso da valva mitral: uma degenerao da vlvula que faz ela entrar um pouco para dentro do
AE no momento da sstole /\ Normal: \/ ou
SOPROS
Resultam das vibraes produzidas por alteraes no fluxo sanguneo (TURBILHONAMENTO), que pode
ocorrer:
do fuxo e da velocidade sangunea (sndromes hipercinticas)
Variao de calibre dos vasos (aterosclerose) ou camaras (orifcio estreitado- estenose , aneurisma)
da viscosidade do sangue-anemia.
O que avaliar:
Situao no ciclo cardaco: sistlico, diastlico, sistodiastlico (contnuo); se de ejeo ou
regurgitao.
Intensidade: no se relaciona com a gravidade da doena.
Localizao: onde melhor audvel.
Irradiao
Timbre (a qualidade do sopro), tom e durao( proto, meso ou tele). Quanto maior o tempo que o
sopro ocupar da sstole ou da distole, mais grave ser.
SOPROS INOCENTES
Sistlicos
Baixa intensidade (+ a ++)
Suaves e sem irradiao
Foco pulmonar e mesocrdio
Sem alteraes de bulhas
Sem frmito
Mais comum em crianas
Sopros sistlicos
DE EJEO:
Estenose artica
Angina+ Dispneia de esforo+ Sncope ( DC)
Hipofonese de B2
Foco artico e artico acessrio (o ou 4 EIC)
Irradiao para frcula e cartidas
Fenmeno de Galavardam: pode ser audvel no foco mitral.
Associado ao pulso PARVUS( amplitude), TARDUS(durao maior), pulso duro.

Causas: febre reumtica (fuso das cordas tendinosas), esclerose valvar (calcificao em idosos), vlvula
artica bicspide( leva ao turbilhonamento e endocardite infecciosa( inflamao do endocrdio).
um sopro crescendo e decrescendo (em diamante).
Pode ter o SINAL DE OSLER( aps a insuflao do manguito acima da presso sistlica a artria radial
permanece palpvel). Ocorre se houver perda da elasticidade em todas as artrias nos indivduos: a.a
endurecida, irregular e tortuosa.
Fisiopatologia: Devido estenose, ser necessrio um aumento da presso no VE para vencer a presso
da aorta e manter a ejeo normal . Com o passar do tempo; o VE se hipertrofia, devido a alta presso.
Alm disso, como h o aumento das fibras miocrdicas o aporte nutricional ser mais lento, resultando
em sintomas coronarianos.
Sintomas:
Ictus propulsivo ( hipertrofia ventricular)
Angina
Sncope de esforo: baixo dbito
O aumento de P se transmite ao AE, levando ao Galope atrial- B4
Dispneia de esforo
Estenose pulmonar
mais raro, causado por alteraes congnitas
Quanto mais grave mais hipofontica B2, tbm h desdobramento varivel.
semelhante ao anterior mas com hipertrofia do VD.
O sopro se inicia com um estalido proto sistlico (parece desdobramento de B1).
DE REGURGITAO:
Insuficincia mitral
Apaga B1 e se mantm com a mesma intensidade.
Foco mitral
Irradiao para axila e espao interescapulovertebral E
Paciente em decbito dorsal e decbito lateral esquerdo.
Causas: Febre reumtica, isquemia/ruptura do msculo papilar, endocardite, prolapso da vlvula mitral,
funcional ( o problema no na vlvula, ex: dilatao do VE)
Fisiopatologia: O enchimento ventricular normal, mas durante a sstole regurgita sangue para o AE.
Com isso, h necessidade de do volume sistlico que faz o ventrculo aumentar. A repercusso no
territrio pulmonar se d mais pelo refluxo do que pela hipertenso retrgrada.
Regurgitao:
DC = PAE = P VASOS PULMONARES =CONGESTO = REPERCUSSO: DISPNEIA, TOSSE.
Sinais e sintomas:
B3: P na entrada rpida de sangue no ventrculo
Pode ter ruflar diastlico e estalido

Sopro em barra: Ultrapassa B2, pois a vlvula artica, depois da sstole, fecha, mas com a presso
no VE ainda est maior que no AE, a regurgitao continua.
Pulso venoso
Insuficincia tricspide
Estenose mitral com comunicao interatrial
Bloqueio A-V completo: onda em canho quando ocorre simultaneamente sstole atrial e
ventricular.
Insuficincia tricspide
um sopro holossistlico, mais audvel no foco tricspide.
raro seu aparecimento isolado, geralmente secundrio a dilatao do ventrculo.
Leva a uma sobrecarga de volume, dilatando o ventrculo.
Confunde-se com insuficincia mitral, s que aumenta na inspirao- MANOBRA DE RIVERO
CARVALHO: RV, Sangue no VD, refluxo para o AD na sstole.
Pode ser encontrada ascite, hepatomegalia e edema em MsIs.
Comunicao interventricular
Sopro holossistlico audvel em todo o precrdio.
Acompanhado de frmito e hiperfonese de B2.
Semelhante insuficincia mitral, porm sem irradiao.
Ruflar diastlico: enchimento ventricular com turbilhonamento, causado pela estenose.
Sopros diastlicos
DE ENCHIMENTO
Estenose mitral
Hemoptizante, Dispneizante, Palpitante, Embolizante( A dilatao do AE causa estase sangunea
com formao de trombos e mbolos), sem irradiao.
Mais audvel no foco mitral, em Decbio lat. E (posio de Pachon)
No final, pode aumentar um pouco: reforo pr sistlico (contrao do trio).
Causas: febre reumtica( 95%), estenose mitral congnita, endocardite infecciosa, simulam mixoma
atrial, trombo no AE.
Fisiopatologia: Devido grande diferena de presso entre AE e VE , P AE e se transmite ao territrio
pulmonar, o que pode levar a hipertenso pulmonar (HP).
Sintomas:
Dispneia (HP)
Tosse (congesto pulmonar)
Palpitao ( fibrilao atrial)
Hemoptise ( ruptura das v.v. brnquicas por HP)
Cianose

Sinais:
Hiperfonese de B1 no foco mitral: como a P AE alta, os folhetos no conseguem se abrir
completamente.
Estalido de abertura da mitral: logo depois de B2, patognomonico de estenose mitral.
Ruflar diastlico: Rudo de baixa frequncia, crescente, na pr-sstole, ou fase terminal da distole,
que ocorre quando os folhetos da mitral fecham, apesar do fluxo sanguneo contnuo
B2 pode estar hiperfontica no foco pulmonar ( devido a HP) e s vezes desdobrada fixamente.
Estenose tricspide
-Geralmente associada estenose mitral
O PAD leva ao P venoso central, com turgncia jugular, ascite , hepatomegalia, edema perifrico.
DE REGURGITAO
Insuficincia artica
Sobrecarga de volume
Sopro em aspirao, decrescente.
Mais audvel quando o pcte se inclina pra frente.
Causas: aneurisma de aorta, febre reumtica, endocardite, hipertenso, dissecao artica,
congnita.
Fisiopatologia: A regurgitao da aorta para o ventrculo durante a distole, vai ocorrer e vai resultar nas
alteraes pressricas. A presso diastlica determinada primeiramente pela velocidade com que o
sangue sai do sistema arterial, e aps pela distenso arterial, como um volume adicional deixa a aorta, a
presso cai rapidamente. Com isso, os mecanismos compensatrios entram em ao, elevando a
presso sistlica para manter a presso mdia. Alm disso, para compensar o volume de sangue
regurgitado, h um aumento sustentado do dbito sistlico. Em resposta, o VE se dilata, podendo
posteriormente se hipertrofiar.
Sinais clnicos:
Presso diferencial elevada.
Pulso martelo dgua: o VE ejeta rapidamente, contra uma presso diastlica
Dana arterial: pulsaes visveis na frcula e no pescoo.
Sinal de Musset: movimentos rtmicos da cabea com o pulso
Sinal da perna: perna cruzada se movimenta com o pulso.
Sopro diastlico: acentua-se com a Manobra de Valsava( diferena da insuficincia pulmonar)
Insuficincia pulmonar
muito raro, estando mais associada nos casos de hipertenso pulmonar com valva pulmonar normal.
Observaes
Comunicao interatrial
Sopro sistlico de ejeo na rea pulmonar.
Origina-se de uma estenose pulmonar relativa devido ao hiperfluxo de sangue pela valva pulmonar.
Associa-se ao desdobramento fixo de B2 na rea pulmonar.


Persistncia do canal arterial
Comunicao da Aorta com a a. pulmonar
Sopro contnuo, na rea infraclavicular( sopro em maquinaria)
Componente sistlico mais intenso.
Pulso martelo dgua, P diferencial, pulsaes no pescoo
Pode levar a hipertenso pulmonar.
Atrito pericrdico
No coincide com a sstole nem com a distole, sendo contnua.
Melhor audvel no ictus, sem irradiao, intensidade varivel.
Para diferenciar de trio pleural pedir apneia.
Infeccioso: Pericardite viral, TB, urmica, febre reumtica em surto, lpus, infarto.

69 SNDROMES CARDIOLGICAS
SNDROMES CARDIOLGICAS
Sndrome isqumicas
Isquemia a diminuio da perfuso do tecido causada por um desequilbrio entre a oferta e o consumo
de oxignio.
Causas de reduo da oferta:
Aterosclerose: formao de placas de aterosclerose com conseqente obstruo
arterial e diminuio da perfuso tecidual; dependendo da obstruo, a isquemia se
manifestar a grandes, mdios, pequenos esforos ou repouso.
Vasoespasmo: a contrao involuntria da camada mdia das arterias que a
musculatura. H uma srie de estimulantes para isso, que podem levar a artria se
fechar completamente, podendo inclusive causar infarto.
Anemia: diminuio de hemoglobina e oxignio
Hipotenso: diminuio da pa leva a uma diminuio da perfuso tecidual
Causas de aumento do consumo
Estados hipercinticos: febre, hipertireoidismo, ps-exercicios, gravidez
Hipertrofia do ve: maior nmero de micitos
Esforo

Forma clinica
Isquemia silenciosas: s comprovada no ecg pois o paciente no tem sintomas
Angina estvel: dor retroesternal aos esforos, grandes alimentaes e emoes;
durao de 5 a 15 min; alivio com repouso ou uso de nitrato sublingual; causa mais
comum a aterosclerose ( reduo de >70% da luz do vaso)
Angina instvel: sndrome isqumica aguda; paciente com doena coronariana no
tratada; causada pela ruptura da placa de aterosclerose, entrando as substncias
gordurosas com contato com o sangue levando a formao de um coagulo; sub-
ocluso do vaso;
Infarto (reabrir o vaso --> trombolticos ou angioplastia) :
Com --> o trombo oclui completamente o vaso --> ausncia de fluxo
Sem --> infarto com supra desnvel de st
Angina de prinzmetal: angina de repouso; no tem placa de ateriosclerose e sim
vasoespasmo; supradesnivelamento de st
Cardiomiopatia isquemica: aps vrias obstrues coronarianas, com areas fibrticas
(cicatrizes de infartos antigos), h uma diminuio da capacidade contrtil do
miocrdio, levando tambm dilatao; consequncia de isquemia crnica causada por
leses severas e difusas das coronrias; pode se manifestar com arritmias, ice,
insuficincia mitral ou assintomatica;
Morte sbita: ocluso da coronria esquerda ou arritmia grave; fatores de risco

HIPERTENSO
Doena silenciosa com sintomas: cefalia, cansao, zumbido no ouvido, palpitao, epistaxe;
Leses em orgos alvos como crebro, rins e retina
Ao exame fsico pulsao na frcula, hiperfonese de 2 bulha, ictus propulsivo e b4;

Classificao Pas (mmhg) Pad (mmhg)
tima <120 <80
Normal <130 <85
Limtrofe 130 - 139 85 - 89
Hipertenso estgio 1 140 - 159 90 - 99
Hipertenso estgio 2 160 - 179 100 - 109
Hipertenso estgio 3 180 110
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90

Crise hipertensiva: elevao importante da pa
Urgncia hipertensiva Emergncia hipertensiva
Sem leso de rgos alvos Leso de rgos alvo
Necessita baixar pa em 24 hrs Necessita baixar pa em menos de 1 h
Medicaes via-oral Medicaes endovenosas
Pad > 120

INSUFICINCIA CARDIACA
Incapacidade de bombeamento do corao para manter a nutrio e retirada de metablitos adequadas
ao organismo.
DC = VS x FC

DC depende:
FC
Ps-carga
Mecanismo de frank-starling
Contratilidade miocrdica

Classificao
Estgio a: paciente com alto risco de desenvolver ic, porm sem cardiopatia estrutural
Estgio b: paciente com cardiopatia estrutural, sem sintomas
Estgio c: pacientes com cardiopatia estrutural, com sintomas
Estgio d: ic em estgio final, com necessidade de tratamento avanado

Classe funcional 1: doena cardica sem limitao das atividades fsicas
Classe funcional 2: limitao leve
Classe funcional 3: limitao acentuada
Classe funcional 4: incapacidade de realizar atividades sem desconforto

Disfuno sistlica --> ventriculos dilatados enchem-se de sangue e bombeiam menos que o normal
Disfuno diastlica --> ventrculos rgidos enchem-se com menos sangue que o normal e bombeiam
normalmente o sangue dispinvel
ICE
Falncia da contratilidade --> maior volume e pdf --> maior pae -->maior presso em vnulas e capilares
pulmonares --> transudao
Dispnia de esforo: maior quando for a atividade cardaca

Ortopnia: o paciente adota a posio de ancoragem --> sentado ou semi-sentado
para diminuir a dispnia, para diminuir o rv, p hidrosttica e menor reabsoro do
edema
Dpn: ortopnia noite --> reabsoro de edema --> maior congesto pulmonar -->
paciente acorda subitamente
Asma cardaca: dispnia + estertores finos nas bases pulmonares
Edema agudo de pulmo --> ic desconpensada ou falencia aguda do ve, inundamento
dos alvolos, com afogamento respirtrio, dispnia, cianose, tosse e expectorao
espumosa rsea
Tosse seca: acompanha a dispnia
Indicadores de diminuio do dc: irritabilidade, insnia, confuso mental, anorexia,
fadiga e astenia
Taquicardia: mecanismo compensatrio para aumentar dc
Ritmo de galope: b3 (tenso mitral e tricspide no enchimento rpido)
Alternncia cardaca e pulso alternante: um batimento forte e um fraco
Convergncia pressrica: diminuio ps (diminuio contrao do ve) e aumento da pd
(aumento da resistncia vascular)
ICD
Aumento pvd --> aumento da pad --> aumento da p vv. Cavas
Ingurgitao jugular (aumento da presso venosa) --> em 45 ou sentado
Hepatomegalia (estase) -->reflexo hepatojugular: compresso do fgado -->
ingurgitamento jugular
Edema em mis, vespertino, mole, indolor e inelstico; pode se tornar deneralizado -->
aumento da p hidrosttica, reteno de sal e gua
Ascite
Derrame pleural: mesmo mecanismo; mais alteraes da drenagem linftica do
pulmo
Cianose perifrica: estase na perifrica, o sangue oxigenado
ICC
Ice --> hipertenso venocapilar pulmonar --> icd
Icd --> hipertenso

Obs: o aumento da reteno anormal de agua e sal pelos rins leva oligria e nictria

Meios de compensao:
Dilatao: visa auxiliar a ejeo ventricular, j que o aumento do volume diastlico
final permite contrao mais forte; leva congesto pulmonar
Hipertrofia: maior tenso; no entanto precisa de mais oxignio --> isquemia
Maior contratibilidade (ionotropismo), atravs da liberao de adrenalina
Sraa, endotelina, arginina-vasopressina
Hormnios contra-reguladores: peptdios natriurticos, prostaglandinas, bradicininas
Causas
Has
Etilismo
Doena arterial coronriana
Cardiopatia chagsica
Miocardites

Valvulopatias
Cardiopatia dilatada idioptica
Ecg
Raramente normal
Arritmias
Ondas q patologicas de infarto prvio
Sobrecargas
Distrbios de conduo
Raio x de trax
Cardiomegalia
Linhas b de kerley
Congesto pulmonar
Inverso no padro de fluxo normal
Derrame pleural
Ecocardio
Tamanho das cmaras, espessura, contratilidade, funo das valvas
Frao de ejeo, leses anatmicas

73 EXAME FSICO DE ABDMEN
EXAME FSICO DE ABDMEN
Pontos de Referncia

Regies do Abdmen
4 Quadrantes
9 Regies: hipocndrio direito, epigstrio,
hipocndrio esquerdo, flanco direito,
mesogstrio/regio umbilical, flanco esquerdo, regio
inguinal direita, hipogstrio, regio inguinal esquerda.
Outros: andar superior e inferior (a partir do umbigo);
baixo ventre (hipogstrio e irradiaes);
hemiabdomen D e E.
Posio do Paciente

Decbito dorsal, braos ao lado do corpo, com travesseiro baixo na cabea (ou sem) e nos joelhos, o que
usado para relaxa a musculatura abdominal.
Exposio do apndice xifoide at a snfise pbica.
No esquecer que a ASCULTA antes!
INSPEO
Pele: leses elementares, colorao estrias, manchas, cicatrizes e simetria.
Subcutneo
Circulao colateral: determinar sentido na palpao.
Distribuio de pelos
Musculatura
Distase dos Retos: soluo de continuidade da parede representada pela separao dos retos
abdominais.
HRNIAS
Contrao do Abdmen: elevas as duas pernas estendidas ou levantas a cabea e olha o p sem mover o
trax Distase e Hrnias
Manobra de Valsava: soprar com fora sua prpria mo, colocada na boca para impedir a eliminao de
ar Hrnias
FORMA DO ABDMEN
1. Normal/Atpico: simtrico
2. Globoso: globalmente aumentada, com predomnio do dimetro A-P. Encontrado na gravidez,
ascite, obesidade, pneumoperitnio, obstruo intestinal, grandes tumores policsticos de ovrio,
hepatoesplenomegalia volumosas.
3. Em ventre de batrquio: estando o paciente em decbito dorsal observa-se predomnio do
dimetro transversal. Presente na ascite em regresso.
4. Pendular ou Pttico: estando o paciente em p, as vsceras pressionam a parte inferior do abdmen
produzindo uma protruso. Encontra na flacidez ps parto.
5. Em Avental: em pessoas muito obesas, o abdmen cai sobre as coxas do paciente.
6. Escavado: retrao da parede em pessoas muito emagrecidas.
CICATRIZ UMBILICAL
Normal: plana ou levemente retrada.
Protrusa: hrnia ou acmulo de lquido.
ABAULAMENTO OU RETRAES LOCALIZADAS
Hepatomegalia, esplenomegalia, tero gravdico, tumores de ovrio, tumores de tero, reteno
urinria, tumores renais e pancreticos, linfomas, aneurisma de aorta abdominal, megaclon chagsico.
Avaliar forma, mobilidade, pulsatilidade, dor, tamanho e consistncia.
(TACOSUSEMOFOLO: na palpao).
MOVIMENTOS

Respiratrios
Em homens: no andar superior do abdmen (toraco-abdominal).
Desaparecem: peritonite com rigidez da parede.
Invertem-se (somente torcica): dor no andar superior.
Pulsaes
Aorta abdominal;
VD hipertrofiado;
Aneurisma de aorta;
Pulsao heptica;
Tumor sobre vaso arterial;
HAS, hipertireoidismo;
Movimentos Peristlticos
Localizao e direo;
Semiocluso: peristaltismo aumentado (leo mecnico: estenoses, compresses, volvos, aderncias,
hrnias).
Ocluso completa: ausncia de peristaltismo (leo paralitico: inibio reflexa do peristaltismo; pode
haver tu fantasma).
ASCULTA
RHA: 5 a 34/min
Presente, aumentado, diminudo, ausente.
Aumentados: diarreia e ocluso intestinal (fase inicial vencer o obstculo).
Diminudos: leo paraltico; jejum; constipao
Silncio abdominal: auscultar 2-5 minutos (ausncias de RHA). Peritonites, hipopotassemia,
trombose mesentrica, ps-operatrio abdominal
Sopros: aa.renais, aorta abdominal, inguinais e femorais.
Aorta: no meio da linha alba, entre o xifoide e o umbigo.
Renais: ao lado da aorta um pouquinho mais para baixos.
Ilacas: na altura da crista ilaca, a dois dedos do umbigo.
Femoral: virilha.
PERCUSSO
Iniciar no espao de Traube (fundo do estmago timpnico; se macio esplenomegalia ou estmago
cheio) ou a partir do apndice xifoide.
Causas de hipertimpanismo: meteorismo, pneumoperitnio, obstruo intestinal e volvo.
Causas de macicez e submacicez: fezes, tumores, bao, fgado e ascite.

Obesos: tendncia a submacicez generalizada.
Hepatimetria: borda superior do fgado.
Pesquisa de Ascite
Grande Volume: >1500mL
Sinal do Piparote: a mo na linha medial impede que a transmisso da onde seja feita na parede.
Mdio Volume
Percusso do Abdmen, com o paciente em cbito dorsal, delimitando a macicez nos flancos e o
timpanismo no (semicrculos de Skoda, iniciando-se do epigstrio).
Virar o paciente em decbito lateral e, se houver ascite, vai haver timpanismo no flanco que est para
cima e macicez no que est para baixo.
Pequeno Volume: <500mL
Ultrassonografia
Antigamente: percutir ao redor do umbigo, colocar o paciente de 4 e percurtir novamente.
PALPAO
Avaliar o estado da parede abdominal; reconhecer as condies anatmicas das vsceras abdominais e
detectar alteraes de sua consistncia; explorar a sensibilidade abdominal.
Podem ser palpveis em condies normais: fgado, rins, aorta abdominal, ceco, clon transverso e
sigmoide.
Superficial
Sensibilidade
Hiperestesia cutnea: o paciente sente dor quando se palpa de leve ou apenas roa com os dedos o
abdmen.
Pontos dolorosos:
1. Ponto xifoidiano: logo abaixo
apndice xifoide; clica biliar, ulceras
e neoplasias gstricas e abdominais.
2. Ponto epigstrico: meio da linha
xifoumbilical; gastrite, lceras e
tumores.
3. Ponto cstico: encotro do rebordo
costal com a borda externa D do
Reto. Sinal de Murphy: comprimir
esse ponto e pedir inspirao
profunda; se o paciente interromper
a inspirao positivo; colecistite
aguda (no patognomnico). Ao

inspirar, diafragma abaixa o fgado, colocando a vescula em contato com o dedo.
4. Ponto de McBurney (Apendicular): na extremidade dos 2/3 da linha que une a espinha ilaca ntero-
superior ao umbigo. Sinal de Blumberg: comprimir lentamente esse ponto e descomprimir rpido;
positivo se do durante descompresso; peritonite, apendicite.
5. Ponto esplnico: logo abaixo do RCE, no incio do seu tero externo; infarto esplnico.
6. Pontos ureterais: na borda lateral dos retos abdominais em duas alturas na interseco de uma
linha que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilaca ntero-
superior; clica renal (migrao de
clculo pelo ureteres).
Dores referidas: colecistite (ombro
direito); dor pleurtica (flanco direito e
esquerdo); clica renal/apendicite
(escroto); infarto (epigstrio).
Resistncia
Normal: msculo descontrado
Abdmen em tbua: peritonite
generalizada (contrao involuntria).
Continuidade da parede abdominal
Ao encontrar uma rea de menor resistncia, tentar colocar uma ou duas polpas digitais.
Distase dos retos: sem anel, nem saco hernirio.
Hrnia: soluo de continuidade do abdmen por onde penetram estruturas intra-abdominais (a tosse
agrava).
Pulsaes
Saber a localizao e caracterstica de cada uma.
Profunda
Ao encontrar uma massa: TACOSUSEMOFOLO
Tamanho: comparar com tamanhos conhecidos;
Consistncia: cstica (bexiga cheia), borrachosa, dura, ptrea;
Superfcie: lisa, nodular, irregular;
Sensibilidade: localizao exata e intensidade da dor;
Mobilidade: em relao palpao e aos movimentos respiratrios;
Forma: comparar com formas conhecidas;
Localizao: divises do abdmen;
A mobilidade com a respirao ocorre nos tumores do andar superior do abdmen, desde que
intraperitoniais (os retroperitoniais no se movem com a respirao, com exceo do rim, o qual se
movimenta).
Grande mobilidade sugere pedculo.
Massas fixas: ocorrem quando esto aderidas a estruturas vizinhas: sugere malignidade.

Pulsatilidade: avaliar se transmitida (tumor sobre aorta) ou prpria (aneurisma de aorta).
Obs.: Para diferenciar dor na parede abdominal de uma dor intra abdominal; pedir que o paciente
flexione a cabea para frente, contraindo os retos. Se a leso for na parede haver aumento da dor
durante a contrao.
HEPATIMETRIA
Normal 8 a 12 cm
Borda Superior: Percusso
Percute-se o hemitrax D desde a clavcula at encontrar submacicez (no 4 ou 5 EIC desvia-se
para fora, para fugir do plastro de cartilagens.
Normal: submacicez no 5 ou 6 EIC (abaixo: ptose ou atrofia)
Pedir para o paciente encher o peito, trancar a respirao e repetir (reduo de 1 EIC
normalmente).
Ausncia de macicez heptica: atrofia heptica; interposio de ala (Sinal de Chilaiditi);
pneumoperitnio (Sinal de Joubert)
Borda Inferior: Palpao (afundar na expirao).
Tcnica 1: colocar a mo E embaixo do rebordo costal e D palpa desde a fossa ilaca D at o rebordo
costal.
Na expirao: as mos se colocam na parede, comprimindo.
Na inspirao: ao mesmo tempo que comprime, movimentado para cima (o rgo deslocado para
baixo e procura-se reconhecer a borda).
Tcnica 2: mo em garra; tambm relaciona-se com a respirao.
Juceli: no esquecer de palpar a borda esquerda.
AVALIAR
Borda
Distncia do rebordo costal (em centmetros: normal 1-2cm);
Espessura: fina ou romba;
Superfcie: lisa ou nodular;
Consistncia: diminuda, normal ou aumentada;
Sensibilidade: indolor ou dolorosa (ICC, metstases que que crescem rapidamente).
Superfcie: lisa ou nodular.
Nmero de ndulos;
Consistncia;
Sensibilidade;
Refluxo Hepatojugular: comprimir a superfcie do fgado com a mo espalmada, firme e continuamente;
ao inclinar a cabea do paciente, h um ingurgitamento jugular (ocorre na ICC), onde h congesto
venosa no fgado por aumento da PVC).
HEPATOMEGALIA: aumento do volume heptico

Toda hepatomegalia palpvel, mas nem todo fgado palpvel est aumentado.
Causas:
Hepatopatia crnica: hepatite C;
Hepatopatia aguda;
Pericardite constritiva, ICD, Budd Chiari (trombose das veias supra hepticas).
Fgado metasttico (ptreo);
Estase biliar (ictercia);
Colestase extra-heptica benigna/maligna;
Cirrose inicial;
Esquistossomose, malria, hidatidose, tb,mononucleose;
Esteatose;
Neoplasias e linfomas;
CARACTERSTICAS DO FGADO EM DOENAS QUE CURSAM COM HEPATOMEGALIA
Doena Volume Superfcie Consistncia Sensibilidade Borda
ICC 1 Lisa 1 Dolorosa Romba
Colestase extra
heptica B
1
Lisa
1 Indolor Romba
Colestase extra
heptica M
1
Micro/macronodular
1 Dolorosa Romba
Cirrose 1 ou 1 Micro/macronodular 1 Indolor Romba
Hepatite 1 Lisa Normal Dolorosa Fina
Esteatose 1 Lisa 1 Indolor Fina
Esquistossomose 1 Micronodular 1 Indolor Romba
Neoplasias 1 Micronodular 1 Dolorosa Romba
Linfomas 1 Lisa Normal ou 1 Dolorosa Romba
Avaliao Heptica
Provas de leso: ALT (inflamao) e AST (necrose).
Provas de permeabilidade: fosfatase alcalina.
Provas de funo: albumina, TP, KTTP
Provas mistas: bilirrubina.
PALPAO DO BAO
Mao E embaixo do rebordo costal e palpar com a mo direita;
Fazer a mesma manobra com a mo esquerda;
Se no der: Posiao de Schuster
DLD, com perna direita estendida, perna esquerda fletida e brao esquerdo sobre a cabea (mante mao
E atrs e palpar com a D).
Coordenar com os movimentos respiratrios, como no fgado.
Normal: 13 x 8 x 3,5 cm; 180 a 200g; entre 9 e 11 costela

Esplenomegalia
O bao cresce no sentido anterior, inferior e medial, em direo cicatriz umbilical e fossa ilaca D.
palpvel quando est 2 a 3x maior que o normal.
Pensar em esplenomegalia quando o espao de Traube for macio.
Deve-se diferencias tumores renais, rim policstico e tumor do ngulo esplnico do clon.
Causas:
Vasculares: hipertenso portal;
Infecciosas e parasitarias: mononucleose, hepatite viral, febre tifoide, malria, fase aguda de
chagas, esquistossomose, toxoplasmose;
Hematolgicas: anemia hemoltica, policitemia vera, leucemia;
Neoplsicas: linfoma;
Colagenoses: artrite reumatoide, lpus;
Hiperesplenismo: quanto o bao hipertrofiado interfere na funo hematopoitica da medula,
levando a anemia, leucopenia e trombocitopenia. Pode ser seletiva, quando apenas um dos elementos
do sangue atingido, ou global, quando h pancitopenia no sangue perifrico; diagnosticado pelo
mieloma, que evidencia hiperplasia celular.
PALPAO DOS RINS
Normalmente no palpvel, mas em mulheres magras, o polo inferior do rim D palpvel.
So palpveis em nefroptose, tumor renal, hidronefrose, malformaes congnitas ou ectopia renal.
Rim D: mo E paralela a 12 costela e ponta dos dedos no ngulo costavertebral, elevando a mo para
tentar deslocar o rim para frente; a mo D fica paralela ao msculo reto abdominal colocada na
inspirao; na expirao, sente-se o rim escapando (captura do rim) afundar a mo na inspirao.
Rim E: trocam-se as mos;
Sinal de Giordano (punho-percusso): sinal de infeco renal, indica distenso da cpsula.
SINAIS
Sndrome de Mallory-Weiss: hematmese originada por laceraes no esfago que ocorre pelo esforo
do vmito.
Sinal do Vascolejo: repousa a mo sobre o epigstrio e com as pontas dos dedos realizar movimentos
rpidos e compressivos, sacudindo o contedo do estmago. Auscultar o deslocamento de lquido pode
indicar estenose pilrica ou estmago atnico.
Sinal de Blumberg: compresso abdominal lenta e profunda, seguida de descompresso rpida; a dor
muito maior na descompresso; indica irritao peritoneal e a dor no local onde h irritao.
Sinal do Obturador: rotao externa e interna da coxa fletida sobra a bacia e o joelho sobre a coxa; se o
m. obturado estiver irritado, provoca dor hipogstrica; comum em apendicite.
Sinal do Psoas: paciente em decbito dorsal, colocando a mo do mdico sobre o joelho D do paciente,
para impedir o movimento de levantar a perna; apendicite.

Sinal de Rovsing: dor no QID compresso retrgrada de gases na fossa ilaca esquerda ou a
descompresso no QIE. Apendicite ou pelve peritonite.
Trade de Charcot: dor em HD (por clica biliar), febre, ictercia; normalmente indica colangite
bacteriana secundaria ou coledocolitase.
Sinal de Courvosier-Terrier: vescula palpvel, ictercia; indica obstruo progressiva do coldoco
terminal que ocorre no CA de cabea de pncreas.
Pntade de Reynalds: Trade de Charcot, hipotenso arterial, confuso mental; Indicativo de sepse por
infeco bacteriana das vias biliares.
Ndulo de Sister Mary Joseph: uma metstese para o umbigo de um carcinoma abdominal,
principalmente de origem gstrica.
Sinal de Murphy: compresso do ponto cstico e solicitar insipirao profunda; posivo quando h
interrupo da inspirao.
Sinal de Cullen: manchas hemorrgicas periumbelicais resultantes de hemoperitnio (geralmente
pancreatite necrohemorrgica diferente de heparina/insulina
Sinal de Grey-Turner: presena de ecmose no- traumtica localizada nos flancos, que ocorre por
pancreatite necrohemorrgica, em qualquer hemoperitnio.
Sinal de Lenander: diferena da temperatura axilo-retal em torno de 1. Presente em casos de febre
elevada; sugere processo inflamatrio intra-abdominal.
Manobra do Rechao: com a palma da mo comprime-se a parede abdominal, provocando impulso
rpido na parede. Existe rechao quando percebe-se choque na mo. Traduz a presena de um rgo ou
tumor boiando no lquido (geralmente ascite).
Sinal de Genol: rechao no bao.
Tumor de colo ascendente: anemia (direito)
Tumor de colo descendente: obstruo (esquerdo)

82 SNDROMES RENAIS
SNDROMES RENAIS

SNDROME NEFRTICA
um processo inflamatrio dos glomrulos, resultante do depsito de imunocomplexos que lesam a
membrana basal ( TFG - filtrao).
Trade Diagnstica Principal: hematria, edema (pode ser bem leve, periorbital) e hipertenso
manifestaes tpicas das glomerulonefrites difusas agudas.
Causas:
Doena primria dos rins: doena de Berger (nefropatia por IgA), GN
membranoproliferativa, GN proliferativa mesangial, GN por imunocomplexos
idioptica, GN anti membrana basal glomerular
Secundria a outras patologias: por qualquer vrus ou bactria, pode ser ps-
estreptoccica ou no ps-estreptoccica (sepse, endocardite, abscesso, caxumba,
hepatite B e C, mononucleose, toxoplasmose, malria); tambm por doenas
multissistmicas (tumores, colagenoses, prpura de henoch-schonlein, sndrome de
goodpasture).

Sintomas:
Hematria: geralmente macroscpica, vermelho-amarronzada ou cor de coca-cola.
Como tem origem no glomrulo, as hemcias tm caractersticas especiais: forma de
cilindro (cilindros hemticos) ou hemcias dismrficas (hipocrmicas, fragmentadas e
deformadas; a hemcia migra atravs das rupturas que surgem nas alas capilares dos
glomrulos inflamados, deformando-as nessa passagem)
Edema: taxa de filtrao glomerular > reteno de Na e H20 > aumento da volemia,
aumento da P hidrosttica; geralmente leve a moderada, periorbital, matutina (pode
chegar anasarca), jugular ingurgitada
Hipertenso: TFG > reteno lquida > aumento da volemia > HAS; geralmente
leve/moderada (pode ocorrer encefalopatia hipertensiva); volume dependente (PA =
DCxRVP)
Oligria (no obrigatria): ocorre pela invaso das clulas inflamatrias e contrao do
espao mesangial; TFG > oligria
Proteinria (a nveis no nefrticos): ocorre pelo aumento da permeabilidade da
membrana, devido a ruptura mecnica dos glomrulos comprometidos; no seletiva
(diferente da nefrtica)
Azotemia (aumento da uria e creatinina): TFG<30%; reteno dos compostos
nitrogenados, com elevao da ureia e da creatinina
Evoluo da Sndrome Nefrtica:
Glomerulonefrite aguda
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (pode levar a IRA) persistncia dos
sintomas com perda progressiva da fno renal (sem/ms)
Glomerulonefrite crnica: manifestaes crnicas, evoluindo por anos/dcadas; inicia
lentamente, sem fator desencadeante, descoberta em exames de rotina; cuidar
hipertensos com hematria e proteinria

83 SNDROMES RENAIS
Glomerulonefrite Ps-estreptoccica: o prottipo das GN difusas agudas. Reao inflamatria dos
glomrulos por deposio de imunocomplexos e da protena C3 do complemento; ocorre em resposta
uma infeco da pele ou garganta pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A de lancefield; o quadro
manifesta-se de 1~3 semanas aps a infeco; o risco de +- 15%, dependendo das cepas do
estreptococo (risco maior em crianas e jovens); dosar ASO (determinao do ttulo de
antiestreptolisina, positiva em 80~90%, comea a subir em 2~5 sem aps a infeco e documenta a
presena do estreptococo).

Toda sndrome nefrtica pode evoluir para proteinria a nveis nefrticos, havendo
sobreposio das sndromes!

SNDROME NEFRTICA
Fisiologia: a membrana basal glomerular funciona como barreira para a perda de protenas atravs de
dois mecanismos: tamanho dos poros (impedem a passagem de protenas maiores) e carga eltrica
negativa (repele as protenas)
Fisiopatologia: leso bsica altera a permeabilidade da membrana basal glomerular; proteinria >
hipoalbuminemia > P. coloidosmtica > edema; P. coloidosmti > ativao do SRAA (retno d Na
e H20) > edema > VACE
Causas: imunolgicas, inflamatrias, txica (DM, amiloidose, vasculites, neoplasias, pr-eclmpsia, HIV,
hepatite, ...)
Trade Diagnstica: proteinria macia (>3,5g/24h/1,73m), hipoalbuminemia (<3,5) e edema
Sintomas:
Proteinria: geralmente seletiva (s albumina); excreo normal de albumina
(20mg/24h); sempre macia
Hipoalbuminemia: ocorre pela proteinria; estimula o fgado a produzir mais
protenas, no entanto, ele no consegue ser seletivo e aumenta a sntese de vrias
protenas (inclusive de coagulao)
Edema: em geral s ocorre quando a albumina est <2,5mg%; a manifestao
mais evidente da doena; mole, indolor, frio, inelstico, se movimenta com o
decbito, geralmente evolui para anasarca
Hipercoaguabilidade: aumento da sntese de fatores de coagulao na tentativa
de equilibrar as protenas; perda urinria de antitrombina III; hipercoagulao
plaquetria; hemoconcentrao (P coloidosmtica); imobilizao do paciente no
leito
Hiperlipidemia: hipercolesterolemia com aumento de LDL pelo aumento da
sntese heptica de lipoprotenas e lipidria pelo aumento dos cidos graxos livres
circulantes, j que normalmente andam ligados albumina
Manifestaes a longo prazo:
Anemia microctica e hipocrmica: aumento da excreo de transferrina (o ferro
no tem onde se ligar)

84 SNDROMES RENAIS
Falso hipotireoidismo: da TBG leva a dosagem de T4 total baixa, pois depende
das protenas (T4 livre e TSH normais)
Aumento da susceptibilidade infeces: IgG ( excretada)
Aumento do risco coronariano (5,5x): hipercolesterolemia + hipercoagubilidade
Desnutrio: principalmente em crianas
Sintomas relacionados hipovolemia (P Onctica): hipotenso ortosttica,
PA, taquicadrdia, vasoconstrio perifrica, extremidades frias...
Causas:
Idioptica ou primria: glomerulonefrites com proteinria em nveis nefrticos
(>3,5g/24h/3,73m); em adultos a causa primria mais comum a GN
membranosa
Secundria: nefropatia diabtica (+comum), glomerulopatias paraneoplsicas, pr-
eclmpsia, doenas infecciosas (HIV, hepatites B e C, GN ps-estreptoccica,
endocardite infecciosa, malria), nefropatia lpica, drogas (antiinflamatrios,
captopril, herona)
ATENO: o mecanismo do edema da sndrome nefrtica totalmente diferente da nefrtica!!!
INFECES DO TRATO URINRIO
Em mulheres mais comum pela uretra ser mais curta; em homens >50an a hiperplasia benigna de
prstata favorece; geralmente causada por escherechia coli (75%); pode ser uma infeco baixa (cistite,
uretrite, prostatite) ou alta (pielonefrite rins e pelve renal)
Fatores predisponentes: obstruo (litase, HBP, gravidez), incio da atividade sexual (traumatismo do
ureter), neoplasisas, malformaes congnitas (refluxo vesicouretral, rins policsticos), bexiga
neurognica (diabetes > no se esvazia completamente).
CISTITE: infeco restrita bexiga, contaminao por via ascendente, pode ser assintomtica ou
apresentar dor supra-pbica, odinria, polaciria, urgncia miccional, disria, urina turva com odor
desagradvel; ao QUE: picitos, clulas epiteliais, hemcias e bacteriria com urocultura +
URETRITE: disria acompanhada de secreo uretral; pensar em DSTs
SNDROME URETERAL AGUDA: termo usado para pessoas com sintomas de cistite, com leucocitria
e urocultura no significativa (<100.000 colnias/ml)
PROSTATITE AGUDA: febre alta, prostrao, calafrios, disria e polaciria; dor em regio sacral e
perineal, acompanhada ou no de desconforto retal ou testicular; dor intensa ao toque retal; QUE:
piria, hematria, urocultura +
PIELONEFRITE AGUDA: atinge rins e pelve renal, geralmente unilateral; a maioria ocorre por via
ascendente (refluxo vesicoureteral), embora possa ocorrer por via hematognica; febre, mal-estar,
calafrios, nuseas, vmitos, taquicardia e pode ter hipotenso; dor em regio lombar ou
flancogeralmente com irradiao para fossa ilaca e regio supra-pbica, devido distenso do sistema
pielocalicial e da cpsula renal, resultantes da congesto inflamatria; os sintomas da cistite no so
obrigatrios; dor e contrao mm na regio lombar e no ngulo costovertebral; Giordano + (no
patognomnico); QUE: picitos, cilindros leucocitrios, bacteriria, hematria (geralmente
microscpica), urocultura +; hemograma: leucocitose

85 SNDROMES RENAIS
PIELONEFRITE CRNICA: ocorre aps episdio de pielonefrite aguda e cistite, ficando o paciente oligo
ou assintomtico posteriormente. Geralmente associado obstruo urinria, refluxo vesicoureteral,
bexiga neurognica. Pode evoluir para IRC. Quadro clnico: anorexia, perda de peso, fraqueza/apatia,
sintomas relacionados uremia, hipertenso arterial, dor lombar, sintomas de cistite, ucorultura +, ou
ento assintomtico. Todo paciente com histria de cistite e pielonefrite de repetio ou bacteriria
assintomtica deve ser investigado quanto possibilidade de pielonefrite crnica assintomtica, pelo
risco de evoluir para IRC.
Bacteriria Assintomtica: pcts assintomticos com pelo menos 2 culturas positivas com coleta
adequada; frequente em crianas com refluxo vesicoureteral, grvidas, idosos e pcts com malformaes
renais.
Sndromes Obstrutivas
Qualquer impedimento ao fluxo normal da urina. Ex: hidronefrose por obstruo do ureter.
Pode ser: uni (clculo) ou bilateral (HPB), total ou parcial, aguda ou crnica
Causas: mecnica do prprio trato urinrio (litase, alteraes congnitas, neoplasia, cicatrizes de
infeces crnicas, estenose de uretra) ou extrnsecas ao trato urinrio (fibroses, neoplasias,
compresso externa) e distrbios funcionais como bexiga neurognica (leso neurolgica, diabetes, ...)
Fisiopatologia: obstruo > aumento da P hidrosttica (pelve e tbulos) > compresso da papila renal >
TFG > aumento da ureia, creatinina e c rico; fluxosanguneo renal > isquemia renal > necrose
papilar
Consequncias: IRA, IRC, maior probabilidade litase, infeces urinrias crnicas
Sintomas: de acordo com a causa da obstruo. Dor em clica (distenso da cpsula e clices renais),
recorrente, intensa, que irradia para testculos ou grandes lbios

SNDROME DE INSUFICI NCIA RENAL
Perda parcial ou total da funo renal; aumento da uria e creatinina, TFG (clearence de creatinina)
IR Aguda: desenvolvimento abrupto, curso autolimitado, geralmente reversvel, parada sbita da funo
renal
IR Crnica: desenvolvimento gradual, curso progressivo, geralmente irreversvel, adaptao funcional
com preservao das funes homeostticas renais at fases avanadas da doena
Ao diagnosticar uma disfuno renal: diferenciar IRA de IRC agudizada: histria pessoal (HAS, diabetes),
histria familiar (rins policsticos), exame fsico e exames laboratoriais anteriores; estabelecer a causa
provvel de IR; detectar fatores que possam agravar ainda mais a funo renal, como obstruo do trato
urinrio, desidratao, distrbios eletrolticos (por uso de diurticos, por exemplo), etc
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
a reduo sbita da funo renal, geralmente acompanhada de oligria (Harrison: 90% apresenta-se
com vol urin <900ml)

86 SNDROMES RENAIS
Diagnstico: creatinina srica maior ou igual que 0,5mg/dL/24h +, oligria (ou anria, menos frequente).
Consequncia: acmulo de produtos resultantes do metabolismo nitrogenado, ureia, creatinina, cido
rico
Mortalidade: 45~50% > se associarmos sepsis, aumenta pra 70%
Prevalncia: maior em idosos (patologias associadas + medic nefrotxicos)
IRA no oligrica: vol urinrio > 400ml/24h diagnstico difcil
Causas: reduo da perfuso renal (isquemia, choque, traumatismo), uso de substncias nefrotxicas
(AINEs, contrastes radiolgicos, IECA, aminoglicosdeos, qualquer fator que lese o rim

IRA pr-renal ou funcional: VACE > perfuso renal > FG > oligria > acmulo de uria e creatinina
Causas: desidratao, perda sangunea com DC, ICC (DC > perf. renal), insuficincia heptica (P
onctica), queimaduras, choque sptico, grandes cirurgias, traumatismos; sndrome hepatorrenal
(hipertenso porta, retorno do sangue), sndro hepatopulmonar (pct com ins heptica faz ins resp sem
causa)
IRA renal ou orgnica: condies que comprometem o parnquima e cessam abruptamente a funo
renal, em 80% das vezes causada por necrose tubular aguda; pode ser causada por GN rapidamente
progressivas e nefrites tbulo-intersticiais.
Necrose tubular aguda (NTA): sem histria de doena renal, h falncia renal sbita, quadro de uremia
aguda, geralmente reversvel, maioria causada por isquemia renal grave ou uso de veneno, toxinas e
medicamentos
IRA ps-renal ou obstrutiva: causa mais comum so obstrues baixas nvel de uretra ou colo vesical
(CA ou HBP, neuropatia funcional ou orgnica). Tambm ocorre por obstruo alta, tendo que ser
bilateral para levar IRA (abcessos, neoplasias, obstruo ureteral por cogulos, erro cirrgico, fibrose);
em crianas causada por malformaes congnitas, em adultos por litase e neoplasias plvicas ou
abdominais, estenose uretral...
Exame fsico: hidronefrose (palpao dos rins aumentados), bexigoma (palpvel ou percutvel com
macicez em regio supra-pbica sempre esvaziar com sonda, lentamente, pelo risco de reflexo vagal
com diminuio da PA e bradicardia.
Quadro clnico geral da IRA: sinais e sintomas da afeco que causou IRA; fase oligrica (no
obrigatria, em que o volume urinrio cai subitamente, durando 2~3 dias raramente h anria), fase
diurtica (volume urinrio comea a aumentar em 2~4 dias, com retorno gradativo dos nveis de ureia e
creatinina), sintomas de azotemia (apatia, nuseas, vmitos, fasciculaes musculares, tremores,
alteraes na coagulao sangunea, confuso mental que pode chegar ao coma acmulo de
creatinina, uria e c rico), acidose metablica (por acmulo de radicais cidos).
INSUFICINCIA RENAL CRNICA
Perda progressiva e irreversvel da funo renal, h destruio progressiva dos nfrons, evoluo at IRC
terminal, de meses (GNRP) a dcadas (diabetes, HAS).

87 SNDROMES RENAIS
Causas: HAS (nefrosclerose), DM, uropatia obstrutiva, glomerulonefrites, pielonefrite crnica, lpus,
vasculites, ps-IRA, rins policsticos
Diagnstico: determinao da TFG, dosagem de creatinina e uria (aumentam quando h mais de 50%
de perda de funo), quadro clnico.
Quadro clnico: oligo ou assintomtico nas fases iniciais, a maioria dos sintomas/sinais so relacionados
a outros rgos (inicialmente quando o n de nfrons funcionantes est em torno de 20~25% do
normal), uremia (sinais e sintomas que ocorrem pela perda da funo renal).
Sndrome Urmica: sintomas em diferentes rgos, sintomas urinrios geralmente ausentes ou pouco
significativas.
Sintomas gerais: iniciais so adinamia, fraqueza, fadiga, anorexia, nuseas e vmitos, tambm prurido
(hiperfuno paratireidea, com deposio de Ca), edema (fscie renal), febre de origem obscura, pele e
cabelos ressecados (mal funcionamento das glndulas sudorparas), unhas finas e quebradias
(hipopoteinemia).
Sintomas urinrios: poliuria (o rim perde a capacidade de concentrar a urina fase inicial da IRC),
isostenria (densidade urinria no varia), nictria (pela incapacidade de concentrao noite, onde a
ingesta menor; indica fase mais adiantada inicia com noctria), oligria (diminuio importante da
TFG fase terminal; no associar aumento da diurese a melhor funo renal).
Sintomas hematolgicos: anemia normocrmica e normoctica (def de eritropoietina menor estmulo),
dilise hemorrgica (equimoses, petquias, epistaxe, menorragia defeitos quanti e qualitativos nas
plaquetas pelo acmulo de toxinas urmicas)
Sintomas cardio: HAS (TFG > reteno de Na e H20 > aumento volemia PA=DCxRVP), aterosclerose
devido HAS e dislipidemia (2/3 deficincia de lipase proteica), ICC [aumento volemia + ins
coronariana (aterosclerose) + HAS + anemia + depsitos de Ca, fsforo, uratos e oxalatos nas mucosas >
dficit de contrao ...], pericardite urmica (toxinas urmicas inflamam e hipervascularizam o
pericrdio, predisponando a ruptura de pequenos vasos; quadro clnico de atrito pericrdico, dor tipo
pleurtica retro ou paraesternal, contnua, em pacientes com IRC); pericardite > derrame pericrdico >
tamponamento cardaco > pulso paradoxal (def diastlica); pericardite crnica > pericardite constritiva.
Sintomas pele e anexos: colorao amarelho-palha (depsito de urocromo pigmento urinrio +
anemia), prurido (depsitos de sais de Ca na pele hiperparatireoidismo secundrio) e orvalho urmico
(depsito cristalino de uria na pele, aps evaporao suor)
Sistema neurolgico: encefalopatia urmica, sintomas relacionados com as toxinas nitrogenadas
dializveis; aparecem quando DCE <10ml/min/1,74m (10% da funo renal), apatia, letargia e fadiga
(tambm relacionados com grau de anemia), da capacidade intelectual e de concentrao, torpor,
insnia, irritabilidade, desorientao, quadros psicticos, convulses (encefalopatia hipertensiva,
intoxicao medicamentosa, acidose met), cibras musculares, neuropatia perifrica (incio insidioso,
predominantemente em MMII, diminuio dos reflexos profundos com parestesias e hiperestesia,
fraqueza, alteraes na sensibilidade e atrofia muscular (def nutricional).
Sistema digestrio: hlito urmico (ao das bactrias orais degradam uria em amnia), anorexia e
nusea ( peso), leso aguda da mucosa gstrica, doena pptica ulcerosa
Sistema endcrino: da produo da eritropoietina (anemia), aumento do c rico (gota), amenorreia
e graus variados de infertilidade, dficit de crescimento, puberdade tardia

88 SNDROMES RENAIS
Osteodistrofia renal: dor, fraturas patolgicas e deformidades sseas (hiperparatireoidismo secundrio
leso nas clulas tubulares proximais), calcitriol (PTH estimula reabsoro ssea e ativa
neoformao) e aumento paratormnio
DICAS:
Para diferenciar anria de reteno urinria: usar sonda vesical
Sempre investigar TODAS as hematrias pelo seu potencial de destruio da funo renal com evoluo
para IRC
Todo hipertenso tem que ser investigado em relao a causa da HAS
Hematria microscpica com hemcias dismrficas e cilindros hemticos indicam origem glomerular da
hematria
Hiperpotassemia (obter sempre K srico) causado por menor excreo renal, alta ingesta de potssio,
acidose e uso de drogas que interferem na excreo de potssio (IECA, ...)
Deve-se suspeitar de refluxo vesicoureteral quando houver dor no flanco durante mico
Hidroureter: dilatao no ureter
Hidronefrose: dilatao atinge os clices renais
Frequentemente no ocorrem sintomas clnicos srios na IR at que a reduo dos nfrons funcionantes
chegue a 70~75%
Creatinina (0,4~1,2mg%): comea a aumentar quando j h TFG em mais de 50%

89 SNDROMES DIGESTIVAS
SNDROMES DIGESTIVAS
SNDROME DISFGICA
Dificuldade de deglutio de alimentos ou de saliva
Geralmente referida como sintoma isolado
Pode estar associada a outros sintomas digestivos como pirose (azia), adinofagia (deglutio
dolorosa), dor retroesternal.
Fisiopatologia
Obstruo mecnica
Motora
Quando e como iniciou
Sbito: corpo estranho
Insidioso: acalasia, drge, anel de schatzki
Intermitente (motora): acalasia
Contnuo e progressivo: tumor de esfago
Varivel
Fatores acompanhantes
Emagrecimento (+comum)
Anorexia
Astenia
Sintomas de anemia
Historia previa e atual de pirose
Contato com o protozorio da D. de Chagas
Ingesto de substncia caustica
Medicao
Causas
Neoplasia de esfago
DRGE
Corpo estranho
Acalasia : incoordenao do esfago com a abertura da crdia; pode ser causada pela destruio
dos plexos mioentericos na D. de chagas; Disfagia, plenitude ps-prandial e regurgitao.
Sndrome de Plummer-Vinson: rara, ocorre mais em mulheres; caracteriza-se pela formao de uma
membrana no esfago proximal, que est associada deficincia de ferro, anemia, glossite e
acloridria.
Anel esofgico de Schatzki: geramente associado a uma hrnia de hito (deslocamento do estomago
para dentro do trax); ocorre refluxo, pirose, ausncia de emagrecimento, anorexia e astenia.
Tumores malignos: fazem o espessamento da parede da estrutura comprometida.
Epidermide: ocorre em tabagistas e etilistas que j tiveram tumores de cabea e pescoo;
acomete a poro proximal, ocorre + em homens magros sem pirose.
Adenocarcinoma: de uma hora para outra inicia disfagia + 4 As (adelgazamiento, astenia,
anorexia e anemia); ocorre + na poro distal, mais em homens, com pirose e relaciona-se com
drge.

Estenose Esofgica: diminuio do calibre do esfago, no comum e ocorre secundaria ao refluxo.
Refluxo: pirose 3x/semana nas ltimas 12 semanas; no necessariamente consecutivas nos ltimos
12 meses
DRGE: pode dar disfagia por 3 motivos: estenose pptica, anel de schatzki e adenocarcinoma
SNDROMES GSTRICAS
SNDROME HIPOESTNICA
Diminuio da funo motora e secretora do estmago. Ocorre diminuio da digesto, plenitude ps-
prandial, ervetao, pirose, nuseas e vmitos.
Causas: dispepsia funcional (sem mecanismos fisiopatolgicos evidentes), gastrites, lceras ppticas, ca
gstrico, colecistopatias, pancreatopatias, ic, insuficincia renal, hipotireoidismo, infeco pelo h. Pilori.
SNDROME HIPERESTNICA
Aumentp da funo motora e secretora do estomago. Dor em 3 ou 4 tempos e sensao de fome.
Causas: gastrites, hipertireoidismo, dispepsia funcional, lceras gstricas agudas ou crnicas (alteram a
submucosa, podendo chegar a muscular, serosa e perfurao; podem ser sintomticas ou
assintomticas).
SNDROME PILRICA
Obstruo pilrica que pode ocorrer antes do piloro (antro), no piloro ou depois do piloro (duodeno).
Compensada: tentativa do quimo de vencer a subocluso pilrica
Plenitude ps-prandial
Dor
Tumor fantasma: bolo de quimo tentando passar, andando no estomago..
Aumento dos rudos hidroareos
Ondas de kussmaull: peristaltismo visvel no andar superior do abdmen.
Descompensada: obstruo pilrica total e atonia gstrica (o estomago perde a capacidade de
contrao e vira uma bolsa dilatada), casada por lcera pptica e neoplasia gstrica.
Vmitos de estase: desidratao, hipopotassemia, ins. Renal, perdade de hcl
Halitose
Emagrecimento, anorexia
Sinal do vascolejo
Contratura de cruveilhier: ondas peristlticas demonstrando que o estomago tenta vencer a
obstruo; ltimos suspiros.
SNDROMES HEMORRAGICAS
Perda de sangue atravs do tubo digestivo
Alta -> hematmese; baixa -> melena e hematoquezia
Enterorragia e proctorragia -> perda de sangue por via retal, aparente ou inaparente
Sinais e sintomas(relacionado a perda de volume intravascular):

Tonturas, boca seca, diminuio da diurese e sudorese.
Jugular colabada, plexo sublingual colabado
Extremidades frias, enchimento ingueal dimnuido
Taquicardia, hipotenso arterial, choque, hipotenso postural
Reposio com soro fisiolgico e sangue
Causas:
Esofgicas
Gstricas
Intestino delgado
Ntestino grosso
Vias biliares
Ulceras gstricas e duodenais
Tumor de colon direto
Doena de crohn
Divertculo de merckel
Doena diverticular do colon
Sndrome de malloy-weiss : lacerao esofgica por vmitos repetitivos
SNDROMES DIARREICAS
Diminuio da consistncia com o aumento do contedo liquido nas fezes; aumento da frequncia
evaquatoria e peso fecal.
Classificao quanto ao local:
Alta: grandes volumes, menos que 10x/dia, dor periumbilical, com restos alimentares, sem puxo e
tenesmo. Ex: esteatorreia
Baixa: mais que 10x/dia, com puxo, tenesmo, em menores volumes, podendo ter muco, pus e
sangue; dor abdominal embaixo do ventre, em clica.
Classificao quanto ao tempo:
Aguda: <21 dias ex: infeces viras, bacterianas, por helmintos ou protozorios
Crnica: >21 dias ex: doena infecciosa, retocolite ulcerativa, doena de crohn, doena
disabsortivas, neoplasias do tubo digestivo.
Classificao quanto a fisiopatologia:
Osmtica: tpica da disabsoro, aumento da presso osmtica, esteatorreia, restos alimentares,
sem emagrecimento; Causas na luz (doena pancretica crnica), na parede (doena celaca) ou
depois da parede do intestino delgado. Para de comer -> para a diarreia.
Secretora: aguda, geralmente alta, infeciosa por bactrias ou por vrus; h perda de sdio e
potssio, grande desidratao. Ex: clera.
Exsudativa: aguda ou crnica, geralmente baixa, que ocorre por ruptura da mucosa com
extravasamento de linfa. Pode haver muco, pus e sangue.
Motora: alta ou baixa, aguda ou crnica; ocorre na hipertireoideo (hiperdefecao) e no diabtico
insulino-dependente (neuropatia).

* Doena Celaca: atrofia da mucosa do intestino delgado com a presena de gluten. Indivduo para
de absorver alimentos.
* Linfomas: atrapalham a conduo dos nutrientes at o fgado (sistema porta), podendo dar diarria
osmtica.
* Tumores neuroendcrinos: raro, gera diarreia secretora e crnica (exceo).
* Diarreias Funcionais: so classificadas como motoras, mas so intermitentes, sem sinais de alerta
(anemia, historia familiar de CA, hematoquesia, emagrecimento...)
SNDROME DA CONSTIPAO INTESTINAL
Aumento na consistncia das fezes
Diminuio da exonerao das fezes
Sensao de esvaziamento incompleto (tenesmo)
Evacuar com dor, fezes duras e em boles (= coco de cabra)
Evacuar menos que 3x/semana
Classificao:
Funcional: no se sabe o motivo da constipao, cdon esta mais lento
Orgnica: paciente tem uma doena com alterao fisiopatolgica conhecida
Causas extra-intestinais: hipotireoidismo, doenas neurolgicas, diabetes, chagas
Causas intestinais: neoplasia de colon, doena do crohn, doena diverticular

93 EXAME FSICO NEUROLGICO
EXAME FSICO NEUROLGICO
AVALIAO DA CONSCINCIA
A conscincia depende da interpretao entre os dois hemisfrios cerebrais e o sistema reticular
ativador (da viglia), localizado no diencfalo e no tronco cerebral.
NVEL DE CONSCINCIA
Viglia: normal
Sonolncia: paciente adormecido, mas responde a estmulos verbais e ao toque.
Torpor/Estupor: paciente adormecido, no responde a estmulos verbais e nem ao toque. Apenas a
estmulos dolorosos.
Coma: paciente adormecido que no reage a nenhum estmulo.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: DE 3 15
Abertura ocular:
Espontnea = 4
Comando verbal = 3
Dor = 2
Sem resposta = 1
Resposta verbal:
Orientado = 5
Confuso = 4
Palavras inapropriadas = 3
Apenas sons = 2
Sem resposta = 1
Resposta motora
Obedece comando verbal = 6
Localiza a dor = 5
Reage com flexo normal = 4
Reage com flexo anormal (decorticao) = 3 (leso nos hemisfrios)
Reage com extenso dor (descerebrao) = 2 (leso no tronco)
Sem resposta = 1
No consegue falar nem entender: afasia de wernicke
Pensa no que quer dizer, entende mas no consegue verbalizar afasia de broca (motora)
CONTEDO DA CONSCINCIA (FUNES COGNITIVAS)
Orientao: tempo (data, dia, ms, estao do ano, ano) e espao (local, cidade, estado e pas)
Memria: mostrar 3 objetos, esperar 3 objetos e pedir para dizer quais eram
Linguagem:
- Mostrar 3 objetos e pedir pro paciente nomear

- Prova dos 3 comandos: escrever alguma ordem no papel, mostrar para o paciente e ver se ele faz (ex:
abra a boca)
- Pedir para desenhar um objeto
ALTERAES DA LINGUAGEM/FALA
- Disfonia ou afonia: Rouco, fanho, alterao no timbre
- Dislalia: troca de letras ...(?)
- Disritmolalia: gagueira e taquilalia
- Disartria: voz amastada, baixa, lenta
- Disfasia: perturbao na elaborao cortical da fala
COM O PACIENTE OBRIGATORIAMENET DEITADO.
SINAIS MENNGEOS
- Rigidez de nuca: com o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma das mos na regio
occipital e tenta fletir a cabea em direo ao peito
positivo na meningite e na hemorragia subaracnidea
- Prova de Brudzinski da nuca: com o paciente em decbito dorsal, o examinador coloca uma mo no
trax do paciente e outra na regio occipital, semelhante ao anterior.
positivo quando o paciente flete os membros inferiores faz fcies de dor.
SINAIS DE COMPRESSO RADICULAR (meningite, hemorragia subaracnidea, radculopatia citica)
- Sinal de Kernig: com o paciente em decbito dorsal, se faz a extenso da perna com a coxa fletida em
ngulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa.
positivo se dor no trajeto do citico e tentativa de impedir o movimento.
Tambm pode ser Kernig quando, ao sentar passivamente, o paciente flete as pernas.
- Sinal de Lasgue: Com o paciente em decbito dorsal e membros superiores estendidos, o examinador
faz a flexo passiva da coxa sobre a bacia
positivo se a dor na parte posterior do membro inferior com elevao menor que 30
- Sinal de Bndzinski das pernas: ao fazer Kering, em vez de dor, o paciente flete as pernas.
PROVAS DEFICITRIAS DE FORA MUSCULAR
- Mingazzini dos membros inferiores: (paciente deitado pernas separadas, inicalmente olhos abertos e
depois olhos fechados.
- Barr: paciente deitado em decbito lateral: pernas separadas.
- Wartermberg: deitado, com as pernas flexionadas e os ps encostado na cama
- Rainiste: cotovelos apoiados na cama e mos para cima


PROVA DE COORDENAO
- Calcanhar-Joelho: em decbito dorsal, deve tocar o joelho com o calcanhar inicialmente com os olhos
abertos e depois fechados.
DISMETRIA: No alcana com preciso o alvo.
REFLEXOS SUPERFICIAIS
- Cutneo-abdominal: o examinador estimula o abdmen no sentido da linha mediana no nvel superior,
mdio e inferior. O normal contrair a musculatura e desviar lentamente a cicatriz umbilical para o lado
estimulado.
-Shefer: apertar o tendo de aquiles
-Goron: apertar panturrilha
- Cutneo-plantar: paciente em decbito dorsal; estimulo deve ser feito e prximo a lateral da regio
plantar, no sentido pstero-anterior fazendo um leve semicrculo na parte mais anterior; o normal
haver flexo dos dedos, mas pode haver abduo do reflexo ou extenso -> Babinski, o que indica leso
da via piramidal
SUSCEDNEOS DE BABINSKI
- Chadock: fazer Babinski na poro lateral do p
- Oppenheim: apertar com dedo a tbia, em toda sua extenso
- Austregesilo: comprimir o tendo da patela
- Clnus: apoiar o joelho em posio de flexo parcial e com outra mo realizar flexo e dorsoflexo
plantar algumas vezes e, simultaneamente, estimular o paciente a relaxar. Em seguida, fazer uma
dorsoflexo aguda do p e mante-lo assim, enquanto palpa oscilaes rtmicas entre a dorsoflexo e a
flexo plantar
SENSIBILIDADE (sistema lemniscal - ttil e propriocepo; sistema espinotalmico (terminao de dor)
Superficial
-Ttil: algodo em vrias partes do corpo, olhos fechado. Est sentindo? Onde? igual no outro lado?
Anestesia ou hipoastesia
- Trmica: tubo com gua gelada, tubo com gua quente, alternados
- Dolorosa: estilete rombo: analgesia ou hipoalgesia
Profunda
- Vibratria: diapaso (palestesia)
- Cintico postural: flexionar e extender a articulao do dedo vrias vezes e pedir como est
Discriminativa

- Diferenciar 2 pontos: distncia
- Grafiestesia: escrever na palma da mo e ver se o paciente identifica
- Estereognosia: capacidade de reconhecer ibjeto com a mo sem ver
- Asterreognosia ou gnosia ttil: leso de lobo parietal contralateral
Com paciente deitado ou sentado.
CARTIDAS
Palpao e auscuta de ambas, em separado, na borda interna do esternocleidomastoideo (tero
inferior); comparar amplitude e verificar frmito ou sopro, pois significam estenose ou ocluso,
podendo traduzir a causa de um acidente vascular transitrio
REGIO SUPRACLAVICULAR
Ausculta; mesma importncia das cartidas, pois nessa regio que a artria vertebral tem origem na
subclvia.
TNUS
inibido pela via corticoespinal (piramidal) que se origina no crtex motor, decusa para o lado
contralateral no bulbo e faz sinapse com o corno anterior da medula. Quando o trato corticoespinal
lesado, suas funes ficam diminudas abaixo da leso. O comprometimento se d do lado oposto
quando os neurnios lesados esto acima do cruzamento no bulbo, e do mesmo lado quando a leso se
d abaixo do cruzamento.
O membro afetado fica fraco ou paralisado, enquanto os movimentos habilidosos, complicados ou
delicados so realizados de modo precrio quando comparados aos movimentos grosseiros. O tnus
aumenta e os movimentos reflexos profundos ficam exagerados.
Tnus o estado de semi-contrao muscular.
examinada pela palpao das massas musculares e com movimentos passivos das articulaes (mole-
mole). Fazer os movimentos tanto nos braos quanto nas pernas.
- HIPOTONIA: achatamento das massas musculares, consistncia diminuda, passividade aumentada,
extensibilidade aumentada. (leso do 2 neurnio)
- HIPERTONIA: consistncia aumentada, passividade diminuda, extensibilidade aumentada (leso do 1
neurnio).
PIRAMIDAL (ESPASTICIDADE): eletiva, elstica, com retorno posio inicial de um segmento no qual
se interrompeu o movimento passivo da extenso
EXTRAPIRAMIDAL (RIGIDEZ): no eletiva, plstica, com resistncia constante movimentao
paddival -> Sinal de roda dentada
TROFISMO
Pode ser definido como estado de higidez (nutrio) muscular. Alm da inspeo, fazem parte do exame
a palpao r a medio do msculo, sempre comparando os lados homlogos.


REFLEXOS PROFUNDOS msculos agonistas, antagonistas e sinrgicos
-Reflexo Mentoniano: ramo mandibular do trigmeo
O correto o paciente fechar a boca
-Reflexo Bicipital: nervo musculocutneo, raiz C5-C6
Com o MS do paciente em semiflexo, o examinador coloca seu dedo sobre o tendo do bceps
e percute. O normal uma flexo do bceps ou visvel contrao do dedo.
-Reflexo tricipital: nervo radial, razes C6, C7 e C8
Percute0se diretamente o tendo do trceps com o antebrao fletido em 90 em relao ao
brao. A resposta a contrao do trceps, com extenso do antebrao.
-Reflexo patelar: nervo femoral, razes L2, L3 e L4
Com o paciente deitado, a pesquisa feita com a perna semifletida, estando o examinador com
a mo na fossa popltea.
-Reflexo de Aquileu: nervo tibial, raz L5-S1
Em posio deitada, coloca-se o MI semifletido sobre a canela do outro lado, segura-se a ponta
do p mantendo-o em ngulo reto e percute-se o tendo
-Reflexo flexor dos dedos: nervo mediano, C7, C8 e T1
Percute-se a face anterior do punho e a resposta esperada a flexo dos dedos da mo
-Reflexo supinador: nervo radial, C5, C6.
Percute-se na apfise estiloide do rdio ou um pouco acima; Espera-se flexo do antebrao e
ligeira flexo dos dedos e supinao do antebrao.
-Reflexo pronador: nervo ulnar, C6, C7, C8.
Percute-se o processo estiloide da ulna e espera-se pronao da mo e do antebrao
-Reflexo anal
-Reflexo cremasteriano
1 neurnio motor: limita o reflexo (freia) leso= hiperreflexia e hipertonia
neurnio perifrico: hiporreflexia (polineuropatias)

COM O PACIENTE OBRIGATORIAMENTE SENTADO
- COORDENAO (sist. piramidal, propriocepo e cerebelo)
-Prova dos movimentos alternados (diadococinesia): bater as mos nas coxas, alternando
dorsal palma, inicialmente de olhos abertos de depois de olhos fechados.

ATAXIA: perda da coordenao
EUDIADOCOCINESIA: capacidade de executar o movimento
DISDIADOCOCINESIA: dificuldade de executar o movimento
ADIADOCOCINESIA: incapacidade de executar o movimento

COM PACIENTE SENTADO OU EM P

- COORDENAO
-Prova do dedo-nariz: iniciar com os olhos abertos e repetir com os olhos fechados

- FORA MUSCULAR
Movimentos de flexo e extenso contra a resistncia ativa feita pelo examinador sempre
comparando os dois lados do corpo

- MANOBRAS DEFICITRIAS DE FORA MUSCULAR
-Prova dos braos estendidos ou Mingazzini de membros superiores: manter os dois membros
superiores estendidos na horizontal, com a palma da mo voltada para baixo, com os olhos abertos e
fechados.

- MOTRICIDADE ESPONTNEA
Pede-se ao paciente para realizar diversos movimentos, para se observar se so feitos em toda
sua amplitude, se tem alguma limitao.

COM O PACIENTE EM P
- PESCOO E COLUNA CERVICAL
- COLUNA LOMBOSSACRA

- EQUILBRIO ESTTICO
-Prova de Romberg: pede-se ao paciente para ficar em p, com os ps juntos e olhos fechados;
positivo quando h desequilbrio.
*Queda pra qualquer lado, logo aps fechar os olhos: leso na propriocepo
Pedir movimentos de extenso, rotao, flexo e lateralizao
(observar limitaes)

*Dificuldade de ficar de p com os olhos abertos ou fechados, oscilando o corpo para trs ou para
frente: leso cerebelar
*Queda para um lado aps perodo de latncia: leso no aparelho vestibular
ASTASIA: o paciente no consegue ficar de p
DISTASIA: dificuldade de ficar de p

- MARCHA OU EQUILBRIO DINMICO
-Caminhar em linha reta com:
*Os olhos abertos e fechados
*Um p na frente do outro
*Na ponta dos ps: teste dos msculos da panturrilha
*sob os calcanhares: testa a fora da musculatura tibial anterior
*em um p s

-Marcha partica: quando h fraquesa muscular, o paciente arrasta as pontas dos ps gastando as
pontas dos sapatos; observa-se nas polineuropatias perifricas
-Marcha atxica/tabtica: o paciente eleva os ps mais do que o necessrio e costuma bater
violentamente com os calcanhares no cho, gastando mais o salto dos sapatos; Ocorre em leso nos
cordes posteriores da medula
-Marcha ceifante/hemiplgica: o membro inferior espstico projetado rigidamente sem flexo no
joelho e no calcanhar, acompanhado de movimentos de bscula da bacia e membro superior
permanece imvel, em flexo e aduo
-Marcha cerebelar: em zigue-zague, ou com aumento da (???) de sustentao reflete leso cerebelar
-Marcha anserina/ do pato: o paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco, ora pra direita, ora
pra esquerda; ocorre nas doenas neuromusculares, com diminuio de fora dos msculos plvicos e
das coxas.
-Marcha Parkisoniana: pequenos passos, sem oscilao dos membros superiores, os quais esto
semifletidos e apresentam tremores nas mos; h aumento da cifose torcica, os joelhos ficam semi-
fletidos e a cabea e o pescoo se projetam para frente.
-Marcha vestibular/ em estrela: como se o paciente fosse empurrado para o lado quando anda em
linha reta (lateropulso); se for solicitado que ande de frente e volte de costas, de olhos fechados,
descreve uma trajetria semelhante a uma estrela; ocorre em leso vestibular (labirinto).

Aumenta a base de sustentao
- DISBASIA: distrbio da marcha

PARES CRANIANOS
I OLFATRIO
Funo: olfao
Anatomia: Os receptores localizados na mucosa pituitria originam clulas que se prolongam e
atravessam a lmina crivosa do osso etmoide, formando o nervo olfatrio, que faro sinapses a nvel de
bulbo olfatrio. O bulbo continua como trato olfatrio, que se divide em estrias olfatrias.
Explorao: apresentar substncias odorferas ao paciente de olhos fechados e perguntar se
sente cheiro, se agradvel e se identifica o odor.
Patologia:
ANOSMIA: falta total de olfato
HIPOSMIA: diminuio do olfato
PAROSMIA: percepo alterada de um odor manifestao de epilepsia (????), sndrome de
foster kennedy.

II OPTICO
Funo: viso central (acuidade visual), viso perifrica (campo visual), viso das cores.
Anatomia: os cones e bastonetes formam as clulas ganglionares da retina, que originam o
nervo ptico. Esses feixes se organizam na papila ptica, que aps um trajeto curto, atravessa o forame

ptico e se dirige, dentro da cavidade craniana, para trs e para dentro, reunindo-se com seu homlogo
contra-lateral a nvel de quiasma ptico. Ali h o entrecruzamento parcial das fibras que formam o
nervo ptico: as fibras que recebem as informaes dos campos nasais (fibras temporais) seguiro
caminho pelo lado homolateral. Com essa distribuio posterior ao quiasma, segue o trato ptico que se
dirige principalmente ao corpor geniculado lateral e chega ao lobo calcarino do lobo occipital.
Explorao: acuidade visual, campo visual, explorao das cores, fundo de olho.
Obs:
Artria: vermelho vivo, menor, reflexo luminoso
Veia: escuro, maior, ausncia de reflexo luminoso
-Acuidade visual: depende da mcula ltea ou fvea da retina; Avaliar se o paciente l ou diz
quantos dedos do examinador esto sendo mostrados (4-6 metros)
-Campo visual (campimetria): A 1m de distncia do paciente, o examinador solicita que o
paciente fixe o olhar no seu e abra os braos na posio horizontal, procedendo com movimentos lentos
no campo perifrico do paciente, perguntando se ele v.
O examinador, sentado e a 80cm do paciente oclui o olho correspondente ao paciente (esquerdo do
mdico, direito do paciente) e faz movimentos com o dedo colocado equidistante entre os dois.
-Viso das cores: apresentao de cores e reconhecimento!
-Fundo de olho (fundoscopia): normalmente, a papila arredondada, mais avermelhada a nvel
dorsal e mais clara a nvel temporal, com limites ntidos, 4 veias e 4 artrias; a retina possui 2 veias para
cada 3 artrias e a mcula mais rosada e escura que o contorno; os coroides apresentam vasos amplos,
rosados, sobre um fundo mais plido, sinuoso, com muitas anastomoses.
Patologia
- Acuidade
Ambliopia: diminuio da acuidade
Amaurose: acuidade abolida
- Campo
Hemianopsia: quando metade do campo foi perdido
Heternima: de um lado perdeu o direito e do outro lado o esquerdo
Homnima: perde em ambos os lados o mesmo.
*Leso de nervo ptico: cegueira total do olho do nervo acometido
*Hemianopsia heternima bitemporal: leso no quiasma ptico (s tem viso nasal, pois esses no se
cruzam no quiasma)
*Hemianopsia nasal de olho direito: leso nas fibras temporais
*Hemianopsia homnima esquerda: ps quiasma

*Quadrantopsia homnima superior esquerda: leso em parte do feixe geniculo-calcarino.
*Hemianopsia homnima esquerda: leso em todo o feixe genculo-calcarino esquerdo

- Viso das cores
DISCROMATOSIA CONGNITA: trocomatopsia (v vermelho, verde e azul, sendo que 1 melhor)
DISCROMATOPSIA ADQUIRIDA: eixo vermelho-verde ou azul-amarelo
- Fundoscopia
Edema de papila: turgncia venoso com abolio de pulso venoso
*Atrofia ptica: palidez da papila
*Estase bilateral da papila: HIC
*Modificaes das arterolas: HAS

III OCULOMOTOR; IV TROCLEAR; V ABDUSCENTE
Funo: inervar a musculatura extrnseca do olho (III, IV e VI) e a musculatura intrnseca
(pupilar) do olho (III)
Oculomotor: reto superior, reto inferior, reto medial, oblquo inferior e msculos intrnsecos do
bulbo ocular ( + elevador da plpebra superior)
Troclear: oblquo superior

Abducente: reto lateral

Msculos
*RETO LATERAL: desvia o olho lateralmente para fora
*RETO MEDIAL: desvia o olho lateralmente para dentro
*RETO SUPERIOR: com o olho em abduo, desvia para cima.
*RETO INFERIOR: com o olho em abduo, desvia para baixo.
*OBLIQUO INFERIOR: com o olho em aduo, desvia-o para cima.
*OBLIQUO SUPERIOR: com o olho em aduo, desvia-o para baixo.

Explorao
=MOTILIDADE EXTRNSECA= Primeiramente em cada olho, com o outro tapado; depois os dois.
Seguindo a movimentao de um objeto, movimentar o olho para cima, para baixo, direita,
esquerda...
Convergncia: aproximar o objeto
O estrabismo ocorre quando algum dos msculos predomina, por haver paresia ou paralisia de seu
antagonista
OBS: via aferente (ptico); via eferente (oculomotor)

=MOTILIDADE INTRNSECA (pupila)
Dimetro normal: 2 a 4mm

Discoria (controle irregular); Midrase (dimetro aumentado); Miose ( dimetro diminudo);
Isocoria (dimetros iguais); Anisocoria (dimetros diferentes)
- Reflexo Fotomotor: pede-se ao paciente para olhar para o infinito e oclui-se um olho; incide-
se a luz no olho livre e observa-se a contrao pupilar.
- Reflexo Consensual: a tcnica igual a anterior, s que no se oclui o outro olho; ao incidir a
luz rm uma pupila, observar a contrao da outra
- Reflexo de Acomodao: com o paciente olhando pro infinito, coloca-se o dedo h 5cm do
paciente e pede-se que ele olhe; haver contrao.

Patologia
PARALISIA DO III PAR: ptose palpebral, olho desviado para fora (predomnio do reto lateral),
pupila dilatada.
PARALISIA DO IV PAR: desvio do globo ocular para cima e para dentro.
SNDROME DE CLAUDE-BERNARD-HORNER: miose, enoftalmia e diminuio da fenda palpebral
(leso do simptico cervical).
SNDROME DE POURFOUR DU PETIT: midrase, exoftalmia e aumento da fenda palpebral
(excitao do simptico cervical).
LESO BILATERAL DO PTICO (via aferente): apenas h reflexo da acomodao
SINAL DE ARGYLL-RONERTSON: abolio do fotomotor e da consensual; presena de
acomodao, miose bilateral (leso do mesencfalo).

V TRIGMEO
Funo: sensibilidade facial e motricidade dos msculos mastigatrios

Explorao
Raiz motora: observar posio do maxilar, depresso da fossa temporal, enquanto o paciente
faz movimentos mastigatrios, palpar a fossa temporal; desvio da boca e mandbula.
Razes sensitivas: oftlmico, maxilar e mandibular (inervam a metade anterior da face e 2/3
anteriores da lngua [sensibilidade geral]).
-Sensibilidade comum, com o algodo.
-Reflexo crneo-palpebral: tocar com um algodo a crnea. Normal: fechar os olhos.
Aferente: trigmeo; eferente: facial (msculo orbicular das plpebras)
-Reflexo mentoniano


VII FACIAL
Funo: mmica facial (sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua, inervao das
glndulas lacrimais e sublinguais, sensibilidade da parte do pavilho auricular).
Anatomia: a parte que inerva a parte superior da face recebe inervao cortical bilateral,
enquanto a parte que inerva a parte inferior da face feita unicamente pelo crtex contralateral
Explorao
-Perceber assimetrias e pedir movimentos de mmica facial, como: levantar a sobrancelha,
franzir a testa, fechar os olhos com fora, abrir a boca, mostrar os dentes, encher a boca de ar
(bochechas), sorrir.
-Gustao: embeber um algodo em substncias salgadas, doces, amargas...
Patologia
-CENTRAL: s afeta a metade inferior da hemiface (ento a leso ocorreu no crtex
contralateral paralisia); geralmente acompanhado por hemiparesia; hemiplegia e hemianestesia
Leso da via corticonuclear
-PERIFRICA: atinge tanto a metade superior quanto a inferior da hemifase (leso do mesmo
lado da paralisia); as curvas e sulcos desse lado desaparecero, o olho no consegue ser fechado e
realiza um movimento para cima (sinal de bell) Leso no nervo facial
*Pode cursar com alteraes da gustao, pois o nervo intermdio tem um trajeto junto ao
facial e seu ramo, corda do tmpano, responsvel pela impresses gustativas dos 2/3 anteriores da
lngua.
*SINAL DE NEGRO: Quando o paciente olha para cima, o olho do lado afetado excursaria mais
que o do outro lado
*SINAL DE SOUQUS: Quando o paciente fecha os olhos com fora, os clios do lado
comprometido no fecham completamente.

VIII - VESTIBULOCOCLEAR
Funo: audio (ramo coclear) e equilbrio X Postura (ramo vestibular)
Nervo Coclear
-Investigar se h alteraes na audio: diminuio gradativa da intensidade da voz, voz
cochicada, atrito suave das poupas digitais ou dos cabelos prximo ao ouvido, audiometria.
-Determinar se a surdez de transmisso ou de percepo
-TESDE DE WEBER: firmar a base do diapaso na cabea do paciente e ver se ele ouve de um
lado s ou dos dois.

-Teste de RINNE: colocar a base do diapaso na regio mastoide e depois prximo ao conduto
auditivo (o normal conduo area ser melhor que a ssea)

PATOLOGIAS SUBJETIVAS
-Acfenos: rudos de vapor, sibilos, etc. Podendo ser pulsteis, contnuos, intermitentes,
paroxsticos e ocorrem por irritao do conduto auditivo.
-Paracusias: alteraes da percepo
-Alucinaes auditivas

PATOLOGIAS OBJETIVAS
-Anacusia: surdez
-Hipoacusia: diminuio da audio

Nervo vestibular
-Vertigem: subjetiva= os objetos se movem (leso do aparelho vestibular- perifrica);
objetiva= o paciente se move (leso central).
-Nistagmo: tremor associado aos globos oculares
-Sinal de Romberg com lateropulso para o lado da leso (assim como a marcha)

IX GLOSSOFARNGEO
Funo: inervao da faringe (deglutio), sensibilidade geral e gustativa do 1/3 posterior da
lngua, mucosas amigdaliana, vu palatino.
Explorao
-Sensibilidade gustativa: semelhante ao facial
-Solicitar que diga A com a boca aberta e estimular mecanicamente a faringe
Patologia nica do IX par
-Distrbios de gustao do tero posterior da lngua
-Pode apresentar disfagia para slidos

X VAGO

Funo: inervao motora da regio velopalatina, farngea e larngea e inervao
parassimptica das vsceras torcicas e abdominais
Explorao
Vu palatino: posio do vu e da vula, solicitar que diga A, beber gua.
Patologia nica do X par: disfonia por leso do ramo larngeo
Patologia nica do IX e do X par: desvio de vu palatino para o lado normal, desvio posterior da
faringe para o lado normal (sinal de cortina), disfagia com regurgitao de lquidos pelo nariz e
diminuio ou abolio do reflexo velopalatino.

XI ACESSRIO
Funo: Inervao da laringe, do trapzio e do esternocleidomastideo.
Explorao: Observar assimetrias, solicitar que levante o ombro e vire o pescoo contra a
resistncia.
Patologia: atrofia dos msculos, com deficincia na elevao do ombro e na rotao do pescoo
para o lado oposto.

XII HIPOGLOSSO
Funo: musculatura da lngua
Explorao: movimentos da lngua dentro e fora da boca, palpao observando a consistncia.
Patologia
-UNILATERAL: atrofia e fasciculaes unilaterais, desvio para o lado doente, disartria e
problemas na mastigao e deglutio.
-BILATERAL: atrofia e fasciculaes bilaterais, transtornos importantes na mastigao e na
deglutio, acmulo de saliva e sialorria.

108 SNDROMES NEUROLGICAS
SNDROMES NEUROLGICAS
SNDROME DE HIPERTENSO INTRACRANIANA
*Trade da HIC: Cefalia , vmitos e edema de papila
Presso normal: 10-20 cm H
2
O (medida na puno lombar).
O que pode alterar: aumento da massa cerebral ou da presso (?), bloqueio do fluxo venoso da
circulao de lquor ou da reabsoro de lquor, presena de sangue no parnquima nervoso,
no espao subaracnideo ou nos demais espaos.
Pode se manifestar de modo agudo ou lento, dependendo da etiologia.
Quando a evoluo for gradual, se caracteriza por:
- Cefalia: ocasional e moderada, que passa a constante, intensa e global no decorrer do
quadro; decorre da compresso das estruturas intracranianas sensveis.
- Vmitos: predominam pela manh, quando o paciente passa da posio deitada para sentada;
no tem relao com a alimentao; no so precedidas de nuseas e so vmitos em jato;
ocorrem pela irritao dos centros emticos bulbares.
- Edema de papila: pode ser assimtrico e pode atingir grande intensidade; no incio pode no
provocar prejuzos visuais, mas com a evoluo pode levar a atrofia do nervo ptico, chegando
inclusive amaurose.
Na fundoscopia, a HIC tambm determina: desaparecimento do pulso venoso, turgncia
venosa, focos hemorrgicas e atrofia papilar ps-edema.
- Vertigens: so mais comuns nas neoplasias da fossa posterior, por movimentao abrupta da
cabea.
- Convulso: pouco frequente, ocorre quando a hipertenso evolui de modo rpido, quase
sempre generalizada. Mais comum em crianas.
- Paralisia de nervos cranianos: na maioria dos casos, o VI par o acometido (estrabismo
convergente e diplopia).
- Distrbios psquicos: ocorre em fases mais avanadas; irritabilidade, raciocnio lento,
indiferena, confuso, desateno, ...
- Distrbios anatmicos: nos perodos tardios, pode ocorrer bradicardia, HAS, taquipnia, ritmo
de Cheyne-Stokes ou de Biot.
- Macrocrania: apenas em crianas em que as suturas no se consolidaram em definitivo.
Causas de HIC: tumores, abcessos, meningite, hemorragia, traumatismo, neurocisticercose,
medicamentos, metstases cerebrais e abcessos cerebrais.

SNDROME DO I NEURNIO MOTOR OU SNDROME PIRAMIDAL
Decorre da interrupo anatmica ou funcional da via corticoespinal.
*Via corticoespinal: neurnios do crtex motor pr-frontal que fazem sinapse com a coluna ventral da
medula. (neurnios da coluna anterior da medula)
Sintomas deficitrios ou negativos:
- Perda ou diminuio da motricidade
- Diminuio ou abdicao dos reflexos cutneo-abdominais e cremastricos
- Atrofia muscular (por desuso)

Sintomas de Liberao ou Positivos:

- Sincinesias: movimentos associados anormais
- Sinal de Babinski
- Hiperreflexia profunda (confirmada pela presena de clnus): pois a via piramidal freia o
reflexor
- Espasticidade: hipertonia espstica (sinal do canivete) ou seletiva (principalmente msculos
extensores das pernas e flexores dos braos) antes o sistema piramidal inibia a discreta
tenso mantida pela musculatura normal, mas agora lesada haver aumento do tnus
muscular.

Causas de Sndrome Piramidal: AVC, neoplasias, doenas desmielizantes (esclerose mltipla),
processos degenerativos, traumatismos, infeces.

SNDROME DO II NEURNIO MOTOR (PERIFRICA)
Atinge menor nmero de msculos do que a Sndrome do pimeiro neurnio motor
Os impulsos que partem do centro no chegam na periferia, ento, todos os atos motores
(voluntrios, automticos e motores) ficam comprometidos.
- Paralisia: frequentemente segmentar e assimtrica.
- Hipotonia: aumento da passividade e da extensibilidade muscular.
- Arreflexia: superficial e profunda. (sinal de babinski e clnus ausentes)
- Fasciculaes: decorrentes dos processos de degenerao e regenerao dos msculos
comprometidos.
- Atrofia da musculatura comprometida (mais precoce do que a que ocorre na S. piramidal).

Causas da Sndrome do II Neurnio Motor: poliomielite, polineuropatia perifrica,
radiculopatias, esclerose lateral amiotrfica.
SNDROME CEREBELAR
Alteraes da coordenao e do tnus muscular (homolaterais)
Alteraes dos movimentos ativos (ataxia)

- Dismetria: distrbio da medida do movimento (no consegue acertar o alvo)
- Dis ou adiadococinesia: dificuldade ou incapacidade de realizar movimentos rpidos e
alternados.
- Tremor: tremor intencional, cintico ou cerebelar; NISTAGNISMO
- Dis ou assinergia: dificuldade ou incapacidade para efetuar um conjunto de movimentos que
representam determinado ato; Ex: na mudana de posio de deitado para sentado, o paciente
eleva demasiadamente os membros inferiores.
- Disartria: fala lenta, montona e explosiva.
- Disgrafia: letras grandes e irregulares.
- Disbasia: marcha em zigue-zague, com aumento do polgono de sustentao (marcha
cerebelar).
*Leso dos hemisfrios cerebelares: responsvel por fala e movimentos repetitivos
(diadococinesia).

Alteraes de tnus (hipotonia)

- Exagero do balano das extremidades distais dos membros.
- Aumento da passividade.
- Aumento da extensibilidade.
- Reflexos patelar e tricipital pendulares
- Sinal de Romberg negativo: pois as manifestaes clnicas no se modificam significamente
quando se elimina o controle visual.

Causas da Sndrome Cerebelar: neoplasias, infeces, distrbios vasculares, lcool, uso de
drogas, doena desmielinizante, traumatismos, atrofias.
SNDROME RADICULOCORDONAL POSTERIOR
Conjunto de manifestaes decorrentes de leso do cordo posterior da medula e das razes que o
constituem, que so condutoras da sensibilidade proprioceptiva.
- Disbasia do tipo ataxo-talonante: marcha atxica/tabtica (soldado (?)).
- Aumento da base de sustentao.
- Romberg
- Ataxia nas provas habituais.
- Hipotonia evidente.
- Abolio aos reflexos profundos.
- Abolio de todas as modalidades sensitivas

Causas da Sndrome Radiculocordonal Posterior: sfilis nervosa, doena de Friedreich e
degenerao combinada.
SNDROME DE BROWN-SQUARD OU HEMISSECO TRANSVERSA LATERAL DA
MEDULA
A seco de uma metade da medula interrompe vias diretas (motora) e cruzadas (sensitiva) .
Do lado da leso:
- Sndrome piramidal, destacando-se a paralisia do mesmo lado da leso.
- Sndrome cordonal posterior, com abolio da sensibilidade vibratria e cintico-postural.

Do lado oposto leso:
- Sndrome sensitiva com abolio da sensibilidade superficial.

Causas da Sndrome de Brown Squard: traumatismo (em especial por arma de fogo),
neoplasias, infeces e hemorragias.

SNDROME MENNGEA
*Meningite: dor de cabea, febre alta 40 C ( s febre decorrente de bactria chega a 40 C), rigidez de
nuca, confuso mental e erupes de pele.
Processo irritativo das meninges, causado por infeco (meningite), hemorragia (menngea ou
subaracnidea), com sintomas que dependem da causa.
- Hipertenso intracraniana.

- Sndrome radicular: hiperestesia sensitiva e sensorial, fotofobia, raquialgia, postura antlgica, rigidez
de nuca, Kerning, Brudzinski e Lasgue
- Sndrome infecciosa (na meningite): febre, prostao, astenia, anorexia, taquicardia.

SNDROME DA COMPRESSO MEDULAR
Manifestaes medulares e radiculares que surgem de modo agudo ou gradativo, com compresso
lenta ou sbita por processo expansivo intra-raquidiano ou intramedular.
Distrbios da Sensibilidade:
- Alteraes subjetivas: dor radicular, em forma de cinta, que piora com movimentos sbitos e
acompanhada de parestesias.
- Alteraes objetivas: diminuio da sensibilidade at sua perda total.
Distrbios da Motricidade: paresia inicial que chega a paralisia completa.
Distrbios dos Reflexos: Babinski e reflexos profundos hiperativos.
Distrbios de Tnus: aumento do tnus, com carter de espasticidade.
Outros sintomas: urgncia miccional, incontinncia urinria, impotncia sexual e escaras.

Crise Convulsiva
Causada por descarga sbita, excessiva e desordenada da clula nervosa. decorrente de neurnios
ntegros com uma leso de sua membrana o que faz com que aps a chegada de estmulos por meio de
neurotransmissores a troca de ons se d de maneira inadequada.
Se divide em 3 grupos:
Generalizada/Sem aura: o indivduo no sabe que teve a convulso e nem como ela comeou. A
primeira manifestao dessas crises geralmente a perda da conscincia.

Parcial/Geralmente com aura: Se as descargas ocorrem na regio motora do lado esquerdo, ela
se manifesta com movimentos do lado direito do corpo. Se ela acomete a regio do occiptal, o
paciente sente alteraes visuais. As epilepsias temporais so acompanhadas de uma variedade
enorme de manifestaes: os automatismos, o paciente escuta sons ( o que pode ser
confundido com a esquizofrenia), relata cacosmia, etc.

Secundariamente generalizada: ela se inicia como uma crise parcial e essa descarga se espalha,
podendo atingir o tronco cerebral se generalizando.

*Aura: o incio da crise convulsiva percebido pelo paciente ( algum sinal de advertncia).

112 LESES ELEMENTARES DE PELE
LESES ELEMENTARES DE PELE
Primitivas: aparecem sem serem precedidos de outra alterao microscpica.
Secundrias: resultam da evoluo de leses primitivas.

Leses elementares caracterizadas por modificaes da pele, sem relevo ou espessamento
*Mancha ou mcula: colorao diferente, mas no mesmo plano.
Pigmentares: alteraes na melanina
- Hipocrmicas ou acrmicas: pouca melanina ou ausncia dela. Ex.: Vitiligo.
-Hipercrmicas: muita melanina. Ex.: pelagra, (????)
Vasculares: distrbios da microcirculao da pele, desaparecem com compresso.
-Telangectasias: dilatao dos vasos terminais. Ex.: varculas, aranhas vasculares.
Hipermicas ou eritematosas: devido vasodilatao, desaparecem com a
digitopresso.
Hemorrgicas: no desaparecem com compresso ( sangue extravasado).
-Petquias: puntiformes
-Vbices: lineares
-Equimoses: placas

*Quando so causadas por alteraes capilares e discrasias sanguneas: prpuras.
Deposio pigmentar: hemossiderina, bilirrubina, caroteno, tatuagem.

Leses elementares slidas:
Ppulas: elevaes slidas, de at 0,5cm de dimetro, superficiais, bem delimitadas,
com borda facilmente percebida; podem ou no ser da cor da pele. Ex.: acne, verruga,
leishmaniose, hansenase.
Tubrculos: elevaes slidas com dimetros > 0,5cm, situados na derme, moles ou
firmes, com pele adjacente normal ou com outras cores. Ex.: sfilis, tbC (tuberculose
cutnea), hansenase.
Ndulos, nodosidades e goma: formaes slidas localizadas na hipoderme, mais
perceptveis palpao.
Ndulos: pequenos tamanhos (ervilha), nodosidades: mais volumosos, goma:
nodosidades quem tendem ao amolecimento, ulcerao e eliminao de substncia
gomosa, limites imprecisos, isoladas ou no; dolorosas ou no. Ex.: furnculo, cistos,
hansenase.
Urticria: slidas, achatadas, de forma varivel, normalmente eritematosas, quase
sempre pruriginosas.
Queratose: modificao circunscrita ou difusa, que se torna mais consistente, dura e
inelstica devido ao espessamento da camada crnea. Ex.: calo, q. seborreica.
Vegetaes: slidas, salientes, cnicas, lobulares, filiformes ou em couve-flor, de
consistncia mole, agrupados. EX.: verruga, tbC(tuberculose cutnea), leishmaniose,
sfilis blastomicose.
Do vermelho-arroxeado ao amarelo, dependendo do tempo de
evoluo.
Vermelho: at 48h; Roxo: 48-96h; Azul: 5-6 dia; Amarelo 6-8
dia

113 LESES ELEMENTARES DE PELE
Espessamento ou infiltrao: aumento na consistncia e espessura da pele, que se
mantm compressvel e sem estrias. Ex.: hansenase virchowiana.
Liquenificaes: espessamento da pele com acentuao das estrias (quadriculado).
Esclerose (e fibrose): aumento na consistncia da pele, que se torna mais firme,
aderente aos planos profundos e difcil de ser pregueada entre os dedos.
Edema: acmulo de lquido no espao intersticial, pele lisa e brilhante.

Leses elementares de contedo lquido:
Vescula: elevao circunscrita da pele que contm lquido no seu interior. Ex.:
varicela, herpes zoster, herpes simples, queimaduras, eczemas, dimetro < 0,5cm.
Bolha: semelhante vescula; dimetro > 0,5cm.
Pstula: vescula ou bolha com contedo purulento. Ex.: acne, queimaduras.
Abcessos: colees purulentas, mais ou menos proeminentes e circunscritas, de
propores variveis, flutuantes na derme hipodrmica ou subcutnea. Frios: sem
acompanhantes inflamatrios; quentes: com acompanhantes inflamatrios.

Solues de continuidade:
Eroso ou escoriao: perda de epitlio sem atingir a derme.
Ulcerao: perda limitada das estruturas que constituem a pele e que atinge a derme,
deixa cicatriz.
Fissuras ou rgades: perda de substncias lineares, superficiais ou profundas e so
determinadas pela intervenincia de qualquer instrumento cortante, comprometem a
camada epitelial e esto mais frequentemente no fundo de dobras ou ao redor de
orifcios naturais.
Fstulas: pertuitos cutneos em conexo com focos de supurao, atravs dos quais
flui lquido purulento, serosanguinolento ou gomoso.

Leses elementares caducas:
Crosta: formao proveniente do ressecamento de secreo serosa, sangunea,
purulenta ou mista que recobre uma rea previamente lesada.
Escaras: tecido cutneo atingido por necrose. rea insensvel, de cor escura e
separada do tecido sadio por um sulco.
Escamas: lminas epidrmicas secas que tendem a se desprender; so
furfurceas(farelo) e lamelares ou foliceas (tiras).

Sequelas:
Atrofias: adelgaamentos da pele (fina, lisa, translcida e pregueada); estrias.
Cicatriz: reposio de tecido destrudo pela proliferao do tecido fibroso
circunjacente.
- Queloide: formao fibrosa, saliente, firme, rseo-avermelhada, com boras ntidas e
ramificaes curtas.

114 HIPERTENSO PORTAL
HIPERTENSO PORTAL

Definio: qualquer obstculo ao tronco portal ou a um de seus ramos, dentro ou fora do
fgado.
Funo: recolher o sangue de todas a s vsceras abdominais (exceto rins e suprarrenais) e levar
esse sangue atravs da veia porta.
Anatomia:
Veia mesentrica superior + veias esplnicas = veia porta veias centro-lobulares
veias supra-hepticas Veia cava inferior trio direito.

Patogenia: Como o sistema venoso portal no tem vlvulas, a resistncia em qualquer nvel
entre o lado direito do corao e esse sistema resulta em transmisso retrgrada de uma
presso elevada.
*Hipertenso porta p > 10mmHg.

Classificao:
Pr-heptica: a obstruo est anatomicamente fora do fgado. Ex.: trombose da veia
porta (o sangue reflui para a esplnica).
Intra-heptica pr-sinusoidal: a obstruo est dentro do fgado, mas antes dos
sinusides, de modo que o parnquima heptico no est sujeito presso.
-Esquistossomose: os ovos se depositam nas vnulas portais
-Fibrose heptica congnita.
Intra-heptica sinusoidal ou ps-sinusoidal:
-Cirrose heptica/ etiologia: lcool ( homens: 60-80 mg lcool/dia 10 anos; mulheres:
20-40mg lcool/dia 10 anos esteatose hepatite cirrose. De 10-20% evoluem
para cirrose; o resto fica na esteatose)
-Doena venoclusiva do fgado.
Ps-heptica: a obstruo ocorre fora do fgado, sendo essa do fgado para o corao.
- Sndrome de Budd-Chiaci: obstruo (trombose) das veias supra-hepticas.
- Pericardite constritiva.

Manifestaes clnicas:
Circulao colateral:
Estabelecem-se novas vias de comunicao, pois o aumento da presso inverte o
sentido do fluxo em veias tributrias do sistema porta, de modo que o sangue passa
diretamente do sistema porta para a circulao venosa, sem atravessar o fgado.
* Tipo cava superior:
- Profunda: varizes esofagianas.
Sistema porta: veias gstricas curtas + veia gstrica D veias esofagianas veias
zigos veia cava superior.
- Superficial:
Sistema porta: veias paraumbilicais veias epigstricas superior e veias superficiais do
abdme.

*Tipo cava inferior:
-Profunda: hemorroidas.
Hipertens. Veia mesentrica inferiorveia retal superiorveias mdias e inferiores
veia ilacaveia cava inferior.
-Superficial:

115 ENCEFALOPATIA HEPTICA
Sistema porta: veias paraumbilicais veias epigstricas inferiores e veias superficiais
do abdme.

*Tipo porta (cabea de medusa): face anterior do tronco, principalmente
periumbilical, epigstrica e face anterior do trax, com sangue do abdme para o
trax.

Esplenomegalia: estase venosa no territrio da veia esplnica ou pela doena de base.

Essas duas alteraes so comuns nas obstrues pr-sinusoidais.

Ascite e hepatomegalia: em obstrues ps-sinusoidais.
Varizes esofgicas.

Diagnstico:
Esplenomegalia
Ascite
Hepatomegalia
Circulao colateral
Comprovao com varizes esofgicas.

ENCEFALOPATIA HEPTICA
- O fgado retira os produtos txicos que chegam no sangue para impedir que essas substncias
alcancem a circulao geral e o crebro.
- Pode-se ter o comprometimento de 80% do parnquima heptico com manuteno das funes do
hepatcito.
- So as manifestaes neurolgicas e psiquitricas que ocorrem devido insuficincia hepatocelular.

Insuficincia do hepatcito
Fisiopatologia
Circulao colateral (hipertenso portal)

*(GABA, amnia, metionina)

Inibidor do SNC.

-A amnia (proporcional ao nvel proteico) resultante da ao das bactrias da flora intestinal sobre as
substncias nitrogenadas de origem alimentar chegam ao sistema porta, onde dever ser transformada
em ureia (atxica), que eliminada pelos rins.
- No crebro, a amnia altera o ciclo tricarboxlico e leva a deficincias celulares de potssio, magnsio e
clcio.
- No crebro, a amnia se une ao cido glutmico; este diminue, o que prejudica as cadeias metablicas
normais.
Babinski, inverso sono-viglia.

116 ENCEFALOPATIA HEPTICA

Fatores desencadeantes:
Hemorragia digestiva: a urease bacteriana age sobre a uria sangunea, formando
quantidades extras de amnia.
Dieta hiperprotica
Infeces: toxinas bacterianas, stress.
Diurticos: depleo eletroltica.
Vmitos/Diarria: depleo eletroltica, desidratao, distrbios cido-base (alcalose,
hipopotassemia).
Stress cirrgico: anestesias, stress.
Depleo eletroltica: Baixa de potssio e hipovolemia.
Entorpecentes, barbitricos e tranquilizantes.
Metionina.

Quadro clnico:
Queda de pelos e inverso da distribuio; ao dos estrgenos no-metabolizados;
Sufuses hemorrgicas: baixa dos fatores de coagulao;
Aranhas vasculares e palma heptica: hiperestrogenemia;
Flapping;
Neuropatia perifrica: tremores;
Atrofia de testculos, perda da libido, ginecomastia, amenorreia: no inativao dos
hormnios sexuais heterlogos;
Anemia, febre, ictercia, circulao colateral;
Fala amastoda;
Agidez muscular;
Hlito heptico (adocicado);
Alteraes do nvel de conscincia;
Inverso do padro de sono.

117 PRESSO ARTERIAL
PRESSO ARTERIAL
TCNICA
Paciente
Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo.
Evitar bexiga cheia.
No praticar exerccios fsicos 60-90min antes.
No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes.
Manter as pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado.
Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito.
Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno a 4 espao intercostal),
apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Solicitar para que no fale durante a medida.
Procedimento
Medir a circunferncia do brao do paciente e selecionar o manguito adequado.
Colocar o manguito cerca de 2cm acima da fossa cubital.
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial.
Estimar o nvel da presso sistlica: palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 min antes da medida.
Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar cmpanula do estetoscpio sem compresso
excessiva.
Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg a nvel estimado da presso sistlica.
Proceder deflao lentamente (2-4 mmHg/s)
Determinar a presso sistlica na auscultado primeiro som que um som fraco seguido de batidas
regulares e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som.
Auscultar cerca de 20-30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder deflao rpida e completa.
Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos
sons (fase IV) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero.
Esperar 1-2 minutos antes de novas medidas.
Informar os valores de presso arterial obtidos ao paciente.
Anotar os valores do membro.
SONS DE KOROTKOFF
Fase 1: aparecimento de sons
O som claro como uma pancada.
O peso da onda sistlica maior que a presso do manguito e a fora da artria.
O pulso arterial no se manifesta inicialmente, pois a quantidade de sangue na poro distal do
manguito insuficiente.
Fase 2: batimentos com murmrio

118 PRESSO ARTERIAL
Com a dilatao da artria pressionada, a contracorrente reverbera e cria murmrios na parede dos
vasos.
Fase 3: murmrio desaparece
Os batimentos passam a ser mais audveis e acentuados.
A artria que estava contrada continua a se dilatar com diminuio da presso do manguito.
Fase 4: abafamento dos sons
Os batimentos repentinamente tornam-se menos acentuados
Fase 5: desaparecimento dos sons
Restabelece-se o calibre normal da artria e o sangue no mais provoca rudos perceptveis ausculta
da artria radial.
HIATO AUSCULTATRIO
o desaparecimento dos sons durante a ltima parte da fase I e na fase II.
Pode cobrir uma faixa de 30 a 40 mmHg, podendo desse modo ser causa de se subestimar o nvel
sistlico ou superestimar o diastlico (para evitar, realizar o mtodo palpatrio antes do auscultatrio).
CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL
Classificao PAS (mmHg) PAD (mmHg)
tima <120 <80
Normal <130 <8
Limtrofe 130-139 85-89
Hipertenso Estgio 1 (leve) 140-159 90-99
Hipertenso Estgio 2 (moderada) 160-179 100-109
Hipertenso Estgio 3(grave) 180 110
Hipertenso Sistlica isolada 140 <90
PA = DC X RVP
DC = VS x FC
Em repouso, 5-6 L/min
Relaciona-se diretamente com a capacidade contrtil do miocrdio e com o retorno venoso,
influenciando mais na sistlica.
RVP
Vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo responsvel pela manuteno e regulao da presso
diastlica.
ELASTICIDADE DOS VASOS
Influencia decisivamente na presso sistlica.
1 elasticidade da aorta, por exemplo, 1sistlica, pois no h complacncia para receber o sangue.
VOLEMIA

119 PRESSO ARTERIAL
Influencia tanto na sistlica como na diastlica.
VISCOSIDADE SANGUNEA: menos importante, tambm influencia nas duas.
Urgncia hipertensiva Emergncia hipertensiva
PAD>120
Sem leso de rgo-alvo
Necessita 1 PA em 24h
Medicao via oral
Leso em rgo-alvo
Necessita 1PA em -1h
Medicaes endovenosas

120 HEMOGRAMA
HEMOGRAMA
3 componentes: eritrograma, leucograma e contagem de plaquetas.
ERITROGRAMA
- Hematcrito (Ht): indica a relao entre eritrcitos e o sangue total, obtido a partir de
centrifugao. Valores normais, a nvel do mar: = 39, = 36, gestante = 33, crianas 6m~6an = 33,
crianas 6an~12an = 36 (%).
- Hemoglobina (Hb): o pigmento encontrado dentro da hemcia, que d cor ao sangue.
medido por espectrofotometria. Valores normais: = 13, = 12, gestante = 11, crianas 6m~6an = 11,
crianas 6an~12an = 12 (g/L).
- Hematimetria (H): a quantidade de eritrcitos por mm de sangue. Valores normais: 4,5 a
6,2 milhes/mm.
As trs determinaes (Ht, Hb e H) so relativas: dependem da massa eritrocitria e da volemia.
Ex: um paciente que chega ao OS aps um acidente apresenta um hemograma igual ao anterior ao
acidente (jogar metade de uma garrafa de coca-cola fora, o que resta a mesma coca-cola); aps o
acidente, so acionados os mecanismos de recomposio do sangue (hemodiluio - como se fosse se
misturando gua na garrafa de coca-cola), no entanto, o processo s se completar aps 48h. Por isso,
nesse paciente, no vlido pedir um hemograma, pode-se hidratar o paciente sem perigo de leva-lo ao
choque. J em um paciente que chega ao hospital com hematmese, pedir o hemograma
fundamental, pois possivelmente ele j tenha perdido sangue de outra forma, assim, o exame mostrar
se o hematcrito ou no compatvel com hidratao.
As trs determinaes so inconstantes: dependem do volume da hemcia e do peso de
hemoglobina dentro dela.
Medidas Hematimtricas:
VCM (Volume Corpuscular Mdio): Ht/Hx10 (fentolitros)
As hemcias no so todas iguais, ento esse ndice calcula o volume mdio. Depende do volume das
hemcias; normocitose: 90 (82~98); microcitose: <82; macrocitose: >98
HCM (Hemoglobina Corpuscular Mdia): Hb/Hx10 (picogramas)
Estabelece o peso mdio de hemoglobina que est no interior das hemcias. Depende do volume e do
peso da hemoglobina; normocromia: 30 (27~34); hipocromia: <27; no existe hipercromia porque a
hemoglobina no interior das hemcias j mxima, se seu valor der elevado ocorre porque a hemcia
maior, no entanto, a relao permanece a mesma pois por mais que tenha muita hemoglobina, ela est
distribuda em um maior vol.
CHCM (Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia): Hb/Htx100 (%)
Corrige o anterior, mais fidedigno (HCM/VCM); normocromia: 31~35%; hipo <31%.
RDW [Coeficiente (amplitude) de Distribuio de Eritrcitos]
Normal: 11,5~14,5; <11,5: no tem importncia; >15: grande variao do volume da Hb. Histograma:
representao do RDW em um grfico.

121 HEMOGRAMA
OBS: a hemoglobina fetal mais vida por O, mas tem maior dificuldade de entregar O para o tecido.
Eritroblastos: hemcias com ncleo.
LEUCROGRAMA
Leucometria: indica o n de leuccitos por mm de sangue. Valores normais: 4500~9500/mm
(leucopenia; leucocitose). Negros podem ter leucometria mais baixa fisiologicamente; depende do bao,
da diapedese e da distribuio de leuccitos no vaso sanguneo. tro
Forma Leucocitria: basfilos (0~1%), eosinfilos (1~3%), bastonetes (1~3%), segmentados
(47~67%), linfcitos (15~30%) e moncitos (2~7%).
Pneumonia pneumoccica: leucocitose com neutrofilia e possvel diminuio (linfopenia
relativa) dos linfcitos ~> no porque eles diminuem, mas porque os neutrfilos aumentaram.
Infeces virais: linfocitose
Leucemia: na aguda h presena de blastos (anemia, infeco, sangramento), j a crnica pode
ser mielocstica (granulcitos aumentados leucocitose) e linfoctica (linfocitose).

CONTAGEM DE PLAQUETAS
So clulas derivadas dos megacaricitos da medula ssea. Valores normais: 150.000~450.000;
<100.000: plaquetopenia, contudo, manifestaes clnicas s aparecem quando o nmero est abaixo
de 50.000; >450.00: plaquetose

122 SNDROMES HEMATOLGICAS
SNDROMES HEMATOLGI CAS

Sndrome Anmica: reduo dos nveis de hemoglobina, o que leva a diminuio do transporte e da
oferta de O.
CUIDADO: a colorao da pele determinada por vrios fatores: melanina, outros pigmentos, estado de
contrao do vaso, estado da hemoglobina, ...

Classificao: hemorragia, diminuio da produo ou aumento da destruio (a classificao feita a
partir dos mecanismos patogenticos).
Hemorragia:
Aguda: se exterioriza (menos Hb, menos Ht; leuccitos e plaquetas
normais).
Crnica: normalmente a perda de sangue ocorre pelo tubo digestivo
ou pelo aparelho ginecolgico (menos ferro).
Aparente
Inaparente: contnua ou intermitente pedir exame de
sangue oculto nas fezes
Diminuio da Produo:
Carenciais: a medula est normal, mas falta ferro, vitamina B12 e
cidoflico.
Fe: 1~2mg absorvidos/dia, na poro superior do ID
B12: presente em alimentos de origem animal,
principalmente carne, leite e ovos; se liga ao fator intrnseco
(produz. pelas clulas parietais da mucosa gstrica) para ser
absorvida no leo. fundamental para a produo de cels
sanguneas
c. Flico: absorvido na metade anterior do ID
Comprometimento Medular: a medula est doente.
Benignas: mieloplasia (substituio do tecido medular por
tecido adiposo; causas: medicamentos, infeco, radiao,
idioptica, ...)
Malignas: linfoma, mieloma mltiplo, leucemia
Diminuio do Estmulo: queda nas taxas de eritropoietina (IRC,
hipotireoidismo ajudes por necessidade de O)
Aumento da Destruio (hemolticas):
Constitucionais (congnitas):
Esferocitose Hereditria: deficincia na membrana que
desregula a bomba Na+/K+ levando a um maior consumo de
glicose em algumas reas. Quando a hemcia passa por
esses locais com diminuio de glicose, elas tornam-se mais
esfricas e so destrudas.
Anemia Falciforme (estrutura da Hb alterada): substituio
do c glutmico por valina leva a modificao funcional da
Hb, que adquire forma de foice. H a maior chance do
desenvolvimento de fenmenos trombticos e a hem dura
menos tempo.

Talassemias (sem alt estrutural): desbalanceamento na
produo das cadeias de Hb (alfa ou beta), que levam
reduo da vida mdia das hemcias.
Deficincias Enzimticas: a principal a glicose-6-fosfato
desidrogenase, leva a anemia hemolt aguda
Adquiridas: podem ser imunolgicas ou no
Imunolgicas: anemia hemoltica autoimune, por drogas,
LUPUS ~> produo de ac contra hemcias
No Imunolgicas: malria, coagulao intravascular
disseminada ~> hemlise por causas no imunolgicas
Morfologia (VCM): microctica, normoctica e macroctica (no so excludentes).
Fisiopatologia/Quadro Clnico:
Anemia Aguda: hipovolemia. Sintomas: a 1 manifestao taquicardia (ao sentar ou ficar de
p), se continuar perdendo sangue fica taquicrdico deitado e tem hipotenso postural ao
levantar; hipotenso, pele seca, sudorese, choque.
Anemia Crnica: descoramento do sangue, hipoxemia (nos diferentes sistemas e tecidos),
diminuio da viscosidade sangunea. Sintomas: palidez cutneo-mucosa, tontura,
irritabilidade, distrbios do sono, zumbido, diminuio da capacidade mental, angina, sopro,
bulhas hiperfonticas, cansao, palpitao, dispneia, fadiga.

Sndrome Policitmica: aumento da massa eritrocitria com consequente aumento da viscosidade
sangunea.
Relativa: no aumenta a massa eritrocitria, mas diminui a volemia
Absoluta:
o Primria: sndrome mieloproliferativa ~> doena da medula em que ela
produz eritrcitos independentemente do estmulo de eritropoietina; pcts
mais vermelhos que cianticos
o Secundria: o problema no est na medula, predomina a cianose. Pode ser
com hipxia (DOPC, cardiopatia congnita ciantica) ou sem hipxia (tumor
renal com aumento da prod de eritropoietina).
Fisiopatologia: aumento da massa eritrocitria ~> aumento da viscosidade do sangue ~>
comprometimento circulatrio

Sndrome Hemorrgica: h a perturbao do mecanismo de hemostasia: rompimento ~> vasoconstrio
~> (serotonina) ~> diminuio do fluxo ~> contato com o colgeno ~> adeso de plaquetas ~> agregao
plaquetria ~> formao do trombo branco ~> vias de coagulao ~> rede de fibrina ~> trombo
verdadeiro vermelho
Pode ocorrer por:
Alterao dos Vasos ou Plaquetas (hemostasia primria): paciente tem prpuras, que podem
ser vasculares (Henoch-Schonlein, senil, esteroide) ou plaquetrias [trombopnicas (diminuio
de plaquetas por no produo, destruio ou esplenomegalia) ou no]

Alterao das Protenas Coagulantes (coagulopatias): cursa com hematoma e ocorre na
hemofilia (cursa com leses articulares e atrofia muscular), hepatopatia crnica e deficincia de
vitamina K

Sndrome Infecciosa: entrou em contato com agente infeccioso e no conseguiu combater ou
imunossuprimido
Febre: infecciosa (maioria) ou no infecciosa [inflamatria (lpus) ou tumoral (linfoma).

Sndrome Tumoral: pensar em gnglio, bao e fgado
Linfoadenomegalia:
o Inflamatria:
Infecciosa: especfico ou no especfico
No infecciosa
o Tumoral:
Primria: linfomas
Secundria: metstases (mama)
Esplenomegalia:
o Hemticas:
Benigna: anemias hemolticas (lembrar da ictercia)
Maligna: mielo ou linfoproliferativas
o Hepticas: hipertenso porta (mais comum na esquistossomose/cirrose)
o Infecciosas: malria, esquistossomose
Hepatomegalia: pode cursar junto com doenas hematolgicas
o Aguda: hepatites
o Crnica: esteatose, cirrose
o Estase sangunea (ICC), estase biliar e metstases tumorais

125 ENDOCRINOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
HIPFISE
Anatomia Relaes
Quiasma ptico;
III, IV e VI pares cranianos;
Seio cavernoso;
Localizada na sela trcica (cavidade ssea);
Fica logo abaixo do hipotlamo.
Morfologia/caractersticas
Ricamente vascularizada;
620mg mais ou menos;
Dividido em adenohipfise (evaginao do ectoderma: bolsa de Rathke) e neurohipfise
(continuao do crebro).
NEUROHIPFISE
Funes: produo de ocitocina e ADH
Ocitocina: expulso do leite e contrao uterina;
ADH: estimula a reabsoro de gua nos nfrons.
Patologias relacionadas
Diabetes insipidus: pacientes com glicemia normal, mas que tem nveis excessivamente acentuados de
poliria e polidipsia (6-10 litros);
Compulso pela ingesta de gua: distrbio psicognico (diagnstico diferencial do diabetes insipidus)
em que os pacientes tem compulso pela ingesta de gua. Esses devem ser internados e devem ser
submetidos restrio hdrica. Se, sem tomarem nenhum lquido, continuarem urinando, tem diabetes
insipidus; se no, o distrbio psicognico.
ADENOHIPFISE
Funes: produo de hormnios que estimulam as clulas-alvo, com excreo de prolactina, que tem
um fator inibidor.
ACTH (Adenocorticotrfico): supra-renais;
FSH/LH (Somatotrficos): ossos;
TSH (Tireotrfico): tireide;
PIF (Fator inibidor de Prolactina): gl. mamria;
MSH (Melanotrfico): melancitos.
a dopamina que est sempre freiando a liberao de prolactina.
Controle Hipotlamo-Hipofisrio
O hipotlamo libera os hormnios liberadores dos hormnios hipofisrios
Ex.: tireide

126 ENDOCRINOLOGIA
O hipotlamo secreta o TRH, que vai estimular a hipfise a liberar TSH, que estimula a tireide
a produzir T3 e T4.
Situaes de estresse podem diminuir as liberaes de hormnios hipotalmicos, principalmente em
mulheres.
Conceitos
Hipermenorreia/menorragia: hemorragia crnica em quantidade excessiva;
Hipomenorreia: hemorragia cclica em quantidade anormalmente pequena;
Polimenorreia: hemorragia frequente (ciclo < 21 dias);
Oligomenorreia: hemorragias pouco frequentes (ciclo > 35 dias) -> S. O. Policsticos;
Amenorreia: mais de 6 meses sem menstruar;
Metrorragia: hemorragias entre ciclos normais -> mioma.
Em Endocrinologia, ou se tem excesso de hormnio ou falta de hormnio
PAN-HIPOPITUITARISMO
a hipfise no-funcionante.
Etiologia
*Neoplasias
Intra-selar (adenoma -> benigno): da prpria glndula, causa compresso: no secretor;
Para-selar (extra-selar -> menangioma): comprime externamente a glndula;
Metsteses: mama, pulmo, melanoma.
*Sndrome de Sheehan: necrose isqumica da hipfise ps-parto
Na gestao, a hipfise aumenta de tamanho, pois h a maior necessidade hormonal;
antigamente, com grandes sangramentos, ocorria necrose isqumica da glndula.
Ausncia de lactao: prolactina diminuda;
Ausncia de menstruao: gonadotrofinas diminudas;
Constipao, letargia, pele seca, cansao, queda de cabelos, anemia -> quadro semelhante ao
hipotireoidismo (na verdade h hipotireoidismo, mas um hipo central, sem o hormnio
estimulador TSH)
O exame confunde, pois quando a hipfise para de liberar TSH, o hipotlamo produz substncia
semelhante, ento em Sheehan est um pouco elevado.
Aps 9-11 anos, comeam os sintomas das adrenais (perda de peso, hipertenso postural e
alternncia de constipao) e feito o diagnstico.
*Apoplexia: h um tumor de hipfise que vai comprimindo e faz necrose
*Aneurisma de cartida interna: pode comprimir
*Infeces, infiltraes, radiaes, cirurgias, gentica e idiopatias.
Quadro clnico: muito variado, depende de:
Velocidade de instalao
Severidade da deficincia hormonal
Clulas ou fator afetado

127 ENDOCRINOLOGIA
TUMORES HIPOFISRIOS
Podem ser:
No-secretores: s haver alteraes anatmicas, como compresso do quiasma; esse caso, ocorrer
dficit visual (quadrantopsias ou hemianopsias em funil), ou ento o tumor comprime o pednculo
hipofisrio e impede a chegada de dopamina, o que leva a secreo de prolactina incidentoloma
(descoberta ocasional).
Secretores: tumor secretor de prolactina
Mulheres: amenorreia, galactorreia e disfuno sexual (diminuio ou perda da libido);
Homens: disfuno ertil, ginecomastia e disfuno sexual (diminuio ou perda da libido);
Em ambos: cefaleia e alteraes visuais (depende do tamanho e do local).
Plasil: estimula a liberao de prolactina (dopaminrgico)
Plasil e outras drogas, alm de herpes zoster, maconha, anticonceptionais, hipotireoidismo, ovrios
policsticos.
Tumor secretor de ACTH -> sndrome de Cushing
Tumor secretor de GH
Acromegalia: doena resultante de excessiva produo de GH, usualmente a partir de tumor hipofisrio
(de crescimento lento), levando ao crescimento do esqueleto e alargamento das partes moles. O GH
ativa a nvel sseo mas principalmente estimula o fgado a produzir IGF-1 (semelhante insulina), que
tambm gera crescimento.
Incidncia anual: de trs-quatro casos por milho;
Prevalncia: 40-60 casos/milho;
Frequncia igual entre os sexos;
Diagnstico: terceira-quarta dcada de vida;
Do incio at o diagnstico: trs anos.
Manifestaes endcrinas:
Hiperprolactinemia maior que 40%;
Amenorreia/disfuno ertil: 50-70%
Bcio: 30%
Dficit de TSH e ACTH: raros
Resistncia a insulina e tolerncia a glicose diminuda -> Diabete Melittus;
Hipercalciria;
Hipertrigliceridemia.
Outras manifestaes:
Espessamento da pele;
Hiperticose;
Alteraes sseas;
Atralgias;
Osteoatrite acelerada;
Cefaleia;
Alterao do campo visual;

128 ENDOCRINOLOGIA
HAS;
Cardiomegalia;
Neuropatia perifrica.
TIREOIDE
Anatomo-embriologia:
A tireoide migra a partir da base da lngua at a regio cervical anterior, formando o ducto
tireoglosso, que atrofia posteriormente.
Algumas vezes esse ducto no atrofia completamente, podendo formar um cisto que pode inflamar.
Por alteraes na embriologia, pode localizar-se na base da lngua (bcio sublingual), intratorcica
(bcio mergulhante) -> maior chance de malignidade.
ricamente vascularizada.
Pode haver no lobo piramidal (no confundir com ndulos).
Nervo laringeorecorrente (nica manifestao de tumor de tireoide pode ser disfonia ou afania).
Exame fsico:
Inspeo: forma e tamanho;
Palpao: volume, limites, consistncia e caractersticas da superfcie, presena de ndulos, frmito
e gnglios satlites;
Ausculta: sopros.
Ndulos da tireoide:
O que costuma ser confundido com ndulos de tireoide:
Adenoma de paratireide;
Adenoma de tireoide;
Cisto da tireoide;
Cisto da paratireoide;
Aneurisma;
Broncocele;
Laringocele;
Cirurgia;
Higroma cstico;
Linfoadenomegalia;
Doena de Hashimoto.
Benignos:
Histria familiar de bcio benigno;
Bcio de longa durao sem nenhuma alterao;
Bcio multinodular ou difuso;
Nvel elevado da acetilcolina anti-peroxidase;
Ndulo puramente cstico ultrassonografia;
Ndulo quente cintilografia: capta iodo;
Cintilografia benigna aspirao (puno) -> sem atipia de clula folicular.
Malignos:

129 ENDOCRINOLOGIA
Cncer de tireoide prvio;
Histria familiar de cncer de tireoide;
Ndulo em crianas menores de 14 anos;
Exposio radiao em pescoo e face;
Rouquido;
Crescimento rpido, doloroso;
Em homens menores de 30 anos ou em qualquer sexo maiores de 65 anos;
Histrias de metstase a distncia.
Exame fsico:
Consistncia ptrea, fixa s estruturas vizinhas, linfoadenomegalia cervical, paralisia de corda
vocal.
Fisiologia:
a nica clula capaz de captar iodo do organismo.
A tireoide constituda por folculos agrupados e delimitados por tecido conjuntivo que possuem
colide em seu interior.
O colide composto, majoritariamente, pela glicoprotena tireoglobulina, que possui os
aminocidos tirosina; esses se combinam com o iodo (captado pelas clulas tireoidianas a partir do
estmulo do TSH), formando, no interior da tireoglobulina, os hormnios T3 triiodotironina e T4
tiroxina.
Observao: para o iodo se combinar com a tiroxina, ele oxidado pela enzima peroxidase.
Tirosina -> monoiodotirosina -> diiodotirosina -> triiodotironina -> tiroxina.
Aps formados, os hormnios tireoidianos ficam armazenados nos folculos em uma quantidade
capaz de suprir o organismo por dois ou trs meses.
O TSH estimula a captao de iodo e a liberao de T3 e T4.
Cerca de 75% do hormnio liberado T4, mas ele ser transformado na periferia em T3.
Grande parte do T4 est ligado TBG (globulina transportadora de tiroxina). Esse complexo
transformado em T3, que quem tem receptores nucleares e passa a participar da sntese proteica
(provavelmente T4 pr-hormnio).
Alteraes da TBG podem modificar o T4:
Aumento da TBG: gestao, perodo neonatal, hiperestrogenismo -> aumento de T4 (hipertireoidismo)
se pedir T4, avalia-se o TBG; para avaliar a tireoide, deve-se pedir TSH e T4 livre.
Diminuio de TBG: andrgenos, corticides, acromegalticos, sndrome nefrtica, hipotebegenemia
familiar -> diminuio do T4 (hipotireoidismo).
HIPOTIREOIDISMO
Prevalncia
Ocorre em todas as idades
Pico de incidncia entre 40 e 60 anos
40% tem hipotireoidismo subclnico
Hipo congnito (teste do pezinho)
1/4000 nascimentos

130 ENDOCRINOLOGIA
se no houver reposio de T4, h cretinismo
o tto inicia no primeiro ms de vida (sem sequelas)
57% se devem ectopia, 27% atrofia e 16% disormonogenese
Manifestaes clinicas
Fraqueza (99%)
Pele seca (67%)
Pele grossa
Letargia
Fala lenta
Edema periorbital
Intolerncia ao frio
Sudorese diminuda
Pele fria
Macroglossia
Edema facial
Cabelo seco
Palidez da pele
Perda de memria
Constipao
Ganho de peso
Menos pelos
Palidez dos lbios
Dispneia
Edema perifrico
Alterao da voz
Anorexia
Nervosismo
Menorragia
Palpitaes
Surdez
Em idosos, a maior manifestao perda de memria e anemia
Classificao
Primrio: a causa est na tireoide; TSH aumentado, T4 livre diminudo
Diminuio do tecido tiroidiano funcionante
Tireoidite auto-imune crnica -> Hashimoto
Tireoidite auto-imune transitria
Ps-iodo ou radioterapia
Tireoidectomia
Doenas infiltrativas (TB, sarcoidose, linfoma)
Disgenesias tireoidianas
Defeitos da biossntese hormonal
Erros congnitos
Deficincia de iodo (bcio endmico)
Substncias antitiroidianos

131 ENDOCRINOLOGIA
Central: acometimento hipofisrio ou hipotalmico (diminuio do TSH)
Diagnstico
TSH aumentado = hipotireoidismo
TSH aumentado e T4 livre diminudo = hipotireoidismo primrio
TSH diminudo e T4 livre diminudo = hipotireoidismo central
TIREOTOXICOSE
Definio: o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da disponibilidade perifrica de hormnios
tireoidianos livres, refletindo uma exacerbao dos efeitos metablicos. O termo hipertireoidismo
dever ser empregado quando a tireotoxicose for devido hiperfuno tireoidiana.
Sintomatologia
Nervosismo (99%)
Aumento da sudorese (91%)
Hipers. ao calor
Palpitao
Fadiga/fraqueza
Perda de peso (85%)
Taquicardia
Dispneia
Aumento de apetite (65%)
Queixas oculares
Edemas nas pernas
Hiperdefecao (33%)
Diarreia
Anorexia (9%)
Constipao (4%)
Aumento de peso (4%)
Sinais
Taquicardia
Bcio
Alt. pele
Tremores (97%)
Sopro e frmito de tireoide
Manifestaes oculares
ACFA (fibril. atrial)
Esplenomegalia
Ginecomastia
Palma heptica
Anemia
Aumento da presso diferencial
Em idosos, hipertireoidismo apatetico: emagrecimento, anorexia, apatia, calma (??) E arritmia
Tempestade tireotxica: quadro psictico que ocorre por falta de tratamento
Classificao

132 ENDOCRINOLOGIA
Bcio difuso txico (Doena de Basedow-Graves)
uma doena auto-imune em que h a produo de acs que se ligam ao receptor de tsh, mantendo
a captao de iodo constantemente ativado, alm de estar sempre liberando hormnios para o
sangue (no h feedback)
Ocorre bcio, exoftalmia e edema pr-tibial
A musculatura extrnseca do globo ocular tem receptores semelhantes tireoide, levando
inflamao.
Bcio multinodular toxico
Vrios ndulos
Olhos brilhantes, mas sem doena ocular
Bocio uninodular toxico (doena de plummer)
Ndulo nico, hipersecretor autnomo de t3 e t4
Clnica = graves
Tireoidite
Subaguda (quervain): pouco diagnosticada, pois a queixa dor de garganta; na realidade, uma dor
cervical irradiada para ngulo da mandbula e ouvido, acompanhada de febre. O paciente no tolera
o toque na tireoide; uma doena auto-imune que causa um processo inflamatrio em que
rompem-se os folculos e liberam-se os hormnios (no hipertireoidismo)
Linfocitria: dor, calor e rubor; inflamao decorrente de invaso bacteriana
Hashitoxicose: incio da hipo de hashimoto -> o ac formado contra a tireoglobulina e a peroxidase
pode romper o colide, liberando hormnios
Neoplasias
Hipfise: tshgomas -> tumor de hipfise produtor de tsh
Tireoide: ca folicular de toreoide -> ca produz t3 e t4
Struma ovarii: teratoma de ovrio em que h a presena de diferentes tecidos, inclusive tireoidiano,
liberando hormnios
Placenta: mola hidatiforme -> o beta-hcg liberado e muito semelhante ao tsh, ocupando seu
lugar nos receptores
Tireotoxicose
Factcia: o paciente toma hormnio para se beneficiar. Ex.: para se encostar
Iatrognica: por erro mdico. Ex.: dose elevada
Acidental: em crianas ou idosos, que tomam muitas medicaes
Jodbasedow: susceptibilidade gentica; desenvolve a doena ao ingerir iodo
Resistencia hipofisria: ao hormnio tireoidiano (raro)
Diagnstico
T4 livre aumentado e tsh diminudo: tireotoxicose
T4 l aumentado e tsh aumentado: tshgoma (raro)
T4 l diminudo e tsh aumentado: hashitoxicose

133 ENDOCRINOLOGIA
PARATIREOIDES
HIPOCALCEMIA
Metabolismo do clcio: feito pelos rins, ossos, TGI, paratireoides, clulas c da tireoide.
Dois hormnios relacionados: paratormnio e vitamina D
Deficincia de secreo ou resistncia ao do PTH
Iatrognica (mais frequente): ps-tireoidectomia ou iodoterapia
Auto-imune: hipoparatireoidismo isolado ou poliglandular
Congnita: mutao no sensor do clcio
Associada a outras doenas:
Infiltraes por metais: hemocromatose, doena de Wilson.
Sarcoidose, amiloidose, metstase
Resistncia hormonal: pseudo-hipoparatireoidismo (defeito no receptor de pth)
Alteraes da sntese de vitamina D
Falta de exposio aos raios uv
Dieta pobre em vitamina d
Distrbios de absoro intestinal
Uso de anticonvulsivantes
Insuficincia heptica
Insuficincia renal
Avaliao clnica: maior excitabilidade neuromuscular (a intensidade dos sintomas depende do grau, da
durao e da velocidade de instalao da hipocalcemia)
Sintomas mais precoces: parestesias nas extremidades e na regio perianal
Gradualmente podem atingir os membros, a face pode ficar tensa, ocorrendo espasmos
Tetania clssica: aduo do polegar seguida de flexo metacarpofalangeana, das articulaes
interfalangeanas, flexo do pulso e do cotovelo
Para confirmar:
Sinal de Chvostek: percusso delicada do nervo facial no seu trajeto ao pavilho auricular; mais
sensvel que o de trousseau;
- GRAU I: contrao do ngulo da boca
- GRAU II: contrao da asa do nariz
- GRAU III: contrao do msculo orbicular
- GRAU IV: hemicontrao da face
Sinal de Trousseau: pesquisado inflando-se o manguito 20mmhg acima da flexo
metacarpofalangeana, das articulaes interfalangeanas, do pulso e do cotovelo (mo do parteiro).
- A resposta depende da isquemia regional do nervo ulnar e mediano e no da isquemia
generalizada do antebrao
- mais especfico que o de chvostek
- Pode ser maior em 1 a 4% de indivduos normais
ADRENAIS

134 ENDOCRINOLOGIA
SNDROME DE CONN (HIPERALDOSTERONISMO PRIMRIO)
HAS + 1K por tumor da adrenal
Hipotenso postural, fraqueza, desnimo, parestesias, alcalose hipocalmica, predominantemente
em mulheres de 30-50 anos
FEOCROMOCITOMA
Tumor adrenal secretor de catecolaminas
HAS e paroxismo (crises em determinadas situaes)
HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA
Como o cortisol produzido a partir do colesterol, a deficincia da enzima que ativa a via dos
andrgenos e no a do cortisol, h virilizao dos bebs: meninos tem aumento de pnis e meninas
sero confundidas com meninos
Aes do cortisol
Resposta ao estresse
Manuteno da pa e da fora de contrao cardiovascular
Resposta inflamatria imune
Regula o metabolismo das protenas, dos carboidratos e das gorduras
SNDROME DE CUSHING
Caracteriza-se pela hiperproduo crnica de cortisol e quantidade variada de andrgenos adrenais
que determinam anormalidades metablicas
Doena de cushing: tumor adrenal que secreta acth
Causas
Hiperplasia nodular hipofisiria
Secundria hiperproduo de acth -> adenoma hipofisrio ou hiperplasia de corticotrficos
Secundria produo de acth ectpico (14%)
Hiperplasia nodular adrenal
Neoplasia adrenal
Exgena (iatrognica): a grande causa uso de corticoides
Sinais e sintomas
Obesidade central
Pletora facial
Intolerncia glicose
Fraqueza
HAS
Alterao psicolgica
Equimoses
Hirsutismo
Digo ou amenorreia
Disfuno ertil
Estrias abdominais
Edema

135 ENDOCRINOLOGIA
Dor lombar
Polis
Clculo renal
Hiperpigmentao
Cefaleia
Tnea versicolor
Dor abdominal
Face em lua cheia
INSUFICINCIA ADRENAL
Primria: addison
Central
Doena de addison
caracterizada por destruio do tecido glandular, resultando em uma deficincia total ou parcial
da esteroidognese adrenal. Geralmente acompanhada de uma hipersecreo de acth
Prevalncia diminuda, pois tem como sintomas os 4 as
Etiologia
Adrenalite auto-imune
Infeces (tbc, blastomicose, histoplasmose)
Radioterapia, congnitas, drogas adrenolticas
Amiloidose, sarcoidose, hemocromatose
Hemorragias
Associao com outras doenas
Sintomas
Fraqueza
Fadiga
Cansao
Anorexia
Sintomas GI
Dores musculares
Sinais
Perda de peso
Hiperpigmentao
Hipotenso
Vitiligo
Calcif. Auriculares
Dados laboratoriais
Alt. Eletrolticas: diminuio de Na, aumento de K, diminuio da glicose, aumento do Ca.
Azotemia
Anemia
Eosinofilia

136 PROPEDUTICA DERMATOLGICA
PROPEDUTICA DERMATOLGICA
Camadas da Pele
Epiderme desprovida de vasos sanguneos
Camada germinativa ou basal: origina as demais
camadas. Queratincitos + Melancitos: unidade
meloenopidrmica
Camada espinhosas
Camada granulosa: gros de queratomalina
expressam a queratinizao.
Camada crnea: composta por queratina
(queratincitos: renovao da pele)
Derme
Mucopolissacardeos e fibras colgenas
Leito para vasos e nervos;
Flexibilidade e elasticidade: barreira contra agentes nocivos que venceram a epiderme
Hipoderme (tec, celular subcutneo)
Rica em tecido adiposo (reserva calrica para o organismo).
Funes da Pele
Protetora;
Imunolgica;
Termo regulao;
Percepo;
Secreo;
Exame de Pele
Colorao;
Continuidade;
Umidade;
Textura;
Espessura;
Temperatura;
Elasticidade;
Mobilidade;
Turgor;
Sensibilidade;
Leses elementares.
Leses Elementares de Pele
So modificaes do tegumento cutneo determinado por processos inflamatrios, degenerativos,
circulatrios, neoplsicos, por distrbios do metabolismo ou por defeitos de formao.
Primrias: no so precedidas de nenhuma outra alterao.

Secundrias: evoluo de leses primrias.
Com modificao da pele, sem relevo ou espessamento
Mancha/Mcula (maior ou igual a 1cm, menor que um cm, respectivamente): colorao diferente no
mesmo plano.
Pigmentares: alterao de melanina. Hipocrmicas, acrmicas ou hipercrmicas. Vitiligo, tatuagens,
sardas.
Vasculares: disturbius da microcirculao que desaparecem com digitocompresso. Eritema,
Telangiectasias.
Hemorrgicas: sangue extravasado; no desaparecem com digitocompresso. Ptequias, Prpuras
(vermelho escuro, arroxeado; 1-3mm e maior que 3mm respectivamente), Equimoses (roxo, azul
violceo traumatismo).
Deposio pigmentar: hemossiderina, bilirrubina, caroteno, tatuagem.
Leses elementares slidas
Ppulas: elevaes slidas da pele, at 0,5cm de dimetro, superficiais, bem delimitadas, com bordo
facilmente percebido. Acne, verruga.
Tubrculos: elevaes slidas circunscritas, maiores que 0,5cm na derme. Sarcoidose, neoplasias, sfilis,
tuberculose.
Ndulos: formaes slidas localizadas na hipoderme, mais perceptveis palpao, com limites
imprecisos e consistncia varivel. Furnculos, cistos.
Ponfo (tipo urticria): achatados, eritematoso, com formas variveis, quase sempre pruriginosas; placas
de urticria.
Queratose: modificao circunscrita a difusa, que se torna mais dura e consistente devido ao
espessamento da camada crnea; Calo;
Vegetaes: salientes, filiformes ou couve-flor; Condiloma, verruga.
Espessamento ou Infiltrao: aumento da consistncia e da espessura da pele, sem acentuao de
estrias. Hansenase virchowiana.
Liquenificao: espessamento da pele com acentuao da estrias; pruriginosas.
Esclerose: aumento da consistncia da pele, que se torna mais firme e aderente ao planos profundos e
difcil de ser pregueado entre os dedos (esclerodermia).
Edema: acmulo de lquido no interstcio (em camada profunda da pele) com pele ficando lisa e
brilhante.
Leses com contedo lquido
Vescula: elevao da pele com contedo lquido, com dimetro de at 0,5cm, Herpes,
queimaduras.
Bolha: semelhantes vescula, porm com dimetro maior que 0,5cm.
Pstula: vescula ou bolha com contedo purulento. Acne, queimaduras.
Abcessos: coleo purulenta localizada na derme, hipoderme e subcutneo.

Solues de Continuidade
Eroso/Escoriao: atinge a epiderme, mas no deixa cicatriz.
Ulcerao: perda tecidual que atinge a derme e no deixa cicatriz.
Fissura ou Rgades: perda de subcutneo linearee, superficiais ou profundas, ao redor de orifcios
ou dobras.
Fstulas: condutos cutneos com comunicao com focos de infeco.
Leses elementares caducas
Crosta: recobrem a superfcie cutnea previamente lesada
Escaras: tecido cutneo atingido de necrose;
Escamas: laminas epidrmicas secas, que se desprendem da superfcie cutnea. Psorase, caspa.
Sequelas
Atrofia: adelgaamento da pele (fina, lisa, translcida e pregueda). Perda de seus sulcos normais
mais brilhante.
Cicatriz: reposio de tecido destrudo pela proliferao de tecido fibroso.
Estrias: fisiolgico na atrofia senil, ou por agente mecnico ou fsico.
Fneros/Cabelos
Tipo de implantao
Distribuio
Quantidade
Colorao
Brilho
Consistncia/Espessura
Brilho, Quebradios, Secos
Queda de pelos: desnutrio, desidratao, mixedema, hepatopatias.
Unhas
Forma
Implantao
Espessura
Superfcie
Consistncia
Brilho
Colorao
Obs: Baqueteamento Digital

139 SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR
SEMIOLOGIA OSTEOARTICULAR
DOENAS MUSCULO ESQUELTICAS
Importncia
Prevalncia: 33% dos nte-americanos > 18 anos tem sintomas articulares crnicos ou artrite, o que
corresponde a 47,5 milhes de pessoas
Impacto: 2 milhes de pessoas tem limitaes secundarias aos sintomas articulares crnicos e 60%
destes tem entre 18 e 64 anos (populao economicamente ativa)
Custo: elevado, que depende de quando atinge determinado indivduo e de quanto que leva
incapacitao.
Causas
Inflamatria: artrite reumatoide, artrite psorisica, artrite relacionada a enteropatia ou a doena
inflamatria intestinal.
Metablicas: doenas por deposio de cristal (gota ou pseudogota)
Degenerativas: osteoartrose (+prevalncia)
Articulao: sinovial de maior mobilidade.

Acometimentos
Sinovial (sinovite) artrite reumatoide
Cartilagem hialina osteoartrite
Osso necrose vascular
Msculo miosite
Tendneo tendinopatia aguda, crnica ou rompimento
Bursa partes moles
Anamnese
Idade
Jovens: lpus eritematoso sistmico
Meia Idade: artrite reumatoide
Idosos: osteoartrose e gota
Sexo
Homens: espondiloartropatias (espondilite anquilosante)
Mulheres: sndrome de Sjgren, LES, artrite reumatoide
Etnia
Negros: artropatia falsmica, eselose sistmica
Brancos: espondilopatias

Ocupao
Esforo contnuo, britadeira, agricultura.
Atividade Fsica
Alto impacto: leso ligamentar
Sedentrios: leso periarticular
Sintomas
Dor
Edema Sinais Flogsticos
Rubor
Rigidez
Deformidades
Fraqueza/instabilidade
Perda de funo
Fadiga/ mal-estar
Disturbios
Febre
Perda de peso
Perda do controle esfincteriano
Dor
= Mecnica: comea/ piora com o exerccio; melhora com o repouso (lombalgia)
= Inflamatria: comea/piora com o repouso; melhora com o exerccio (espondilite)
= Neuroptica: tipo queimao, choque, que ocorre mais noite (neuropatia diabtica, compresso
radicular)
= ssea: relacionada doena de Paget e metstase ssea; sem fatores aliviantes e piora a noite.
Local: em uma ou + articulaes? Em grandes ou pequenas articulaes? Qual o numero de
articulaes acometidas? (monoartrite = 1, oligoartrite <4, poliartrite > 5)
Padro de acometimento: simtrica/ assimtrica; migratria/aditivo (??)
Cronologia: aguda, subaguda ou crnica( > 6 semanas)
Fatores predisponentes: infeco, trauma, medicamentos
Fatores agravantes ou atenuantes: repouso, exerccio, anti-inflamatrio, analgsicos.

Sintomas associados
Neurolgico: cefaleia, parestesia, dor e vermelhido ocular
Leses na pele: fotossensibilidade, historia de psorase (artrite psoriasica), de uvete
(espondiloartropatias), de espondilite anquilosante (espondiloartropatias)
Historia de fraturas (osteoporose) ou gota, espondilite...
Fenmeno de Reynauld: hipersensibilidade vascular perifrica especialmente em reao ao frio,
mas tambm pode ser em relao ao stress, betabloqueadores
Trifsicos: arroxeado plido- vermelho

Monofsico: plido
Gastro.: diarreia crnica, doena de Chron, retocolite ulcerativa
Exame fsico
Obervao: como o paciente se levanta da cadeira, como caminha (marcha patolgica? Precisa de
apoio?), como se senta e se despe; se tem edema, deformidade ou leses de pele.
Palpao: sensibilidade, aumento de temperatura, edema, crepitao
Movimentao ativa e passiva: dor ou limitao? Se for na ativa, provavelmente periarticular; se
for na passiva, provavelmente dano na cavidade articular.
Movimentos contra a insistncia
Pesquisa de sinovite/ derrame articular: drenagem da articulao; piparote na articulao; drenar
para a marte medial do joelho e empurrar do outro lado; se formar uma bochechinha tem derrame.
Em pequenas articulaes, manobra bimanual: comprimir lateralmente e depois antero-
posteriormente para ver se causa abaulamento
Cabea
Fotossensibilidade, queda de cabelo, olhos vermelhos, fascies em mascara (pele muito esticada),
telangecstasia.
Movimentao: rotao, lateralizao, flexo, extenso
Se o paciente no conseguir tentamos forar um pouquinho.
Coluna
Escoliose, cifose, lordose
Movimentao do tronco: flexo, rotao, lateralizao e extenso
Membros superiores
Movimentos passivos e ativos; pele, atrofias
Membros inferiores
Movimentos passivos e ativos
OSTEOARTROSE
Doena degenerativa em que no h fenmenos inflamatrios nem comprometimento do estado
geral; compromete as articulaes que suportam peso e as interfalangeanas distais (ndulos de
Heberden) e proximais (ndulos de Bouchard)
Dor, principalmente com o movimento
Rigidez, que piora com o repouso
GOTA
Monoartrite que atinge primeiramente a articulao do hlux; manifesta-se pelo acumulo de cido rico
nas articulaes, que com o passar dos anos causas tofos(?); pode levar artrite crnica
LPUS
Alopecia, fotossensibilidade, rash malar, ulceras orais, leses em asa de borboleta, vasculites; febre,
mal-estar, anorexia, emagrecimento, atralgias, astenia, purpuras.

ESPONGILITE ANQUILOSANTE
Doena crnica inflamatria que compromete inicialmente as sacoilicas, que evoluem para anquilose,
artrite das articulaes sinovias da coluna e calcificao dos ligamentos vertebrais (posio do
esquiador).
ESCLERODERMIA
Deformidade cutnea, em que a pele apresenta-se lisa, seca; em aspecto de couro; presena do
fenmeno de raynould (azul-branco-vermelho), que uma vasoconstrio que leva a cianose, palidez e
a seguir uma vasodilatao.
ARTRITE REUMATOIDE
Costuma comprometer as articulaes interfalangeanas proximais, as metacarpofalangeanas e as
metatarso falangeanas no p e grandes articulaes como punho, cotovelo, tornozelo.
Dedos em pescoo de cisne, punho em dorso de camelo, dedo em casa de boto, hiperextenso e
hiperflexo
Costuma ser bilateral e simtrica
Rigidez ps-repouso.

143 PARALISIA FACIAL PERIFRICA
PARALISIA FACIAL PERIFRICA
No franze a testa, no fecha o olho e no pisca do lado lesado.
Boca desviada para o lado so.
No consegue fechar o olho.
PARALISIA FACIAL CENTRAL
Diminuio dos movimentos da metade inferior da face contralateral.
Boca desviada, mas sem movimentos normais na regio frontal e no fechamentos dos olhos.
SEPSE
Resposta inflamatria a uma infeco local.
Febre ou hipotermia (casos graves)
Taquicardia: compensao de baixo dbito
Taquipnia
Hipotenso arterial, causada por baixo debito
Mau estado geral
Sudorese: hiperatividade simptica
Alteraes psquicas: diminuio da perfuso cerebral
PERDA DA CONSCINCIA
Sncope: perda sbita e transitria da conscincia e do tnus muscular e postural.
Pr-sncope ou lipotmia: perda parcial da conscincia; o paciente cai, tem escurecimento da viso, mas
continua ouvindo vozes, por exemplo.
Investigao
Tempo de durao
Perda de esfncteres
Mordedura da lngua
Tempo da ltima alimentao
Mudana de posio
Exerccio fsico
Ocorrncia de convulso
Sudorese
Palidez
Tenso emocional
Temperatura ambiente
Doena recente ou prvia
Antes da sncope: irregularidades do ritmo cardaco, dor anginosa, auras, paresias, parestesias,
incoordenao, vertigem, movimentos involuntrios.
Liberao de toxinas
leva a distribuio de
sangue desigual

144 HIPOTENSO POSTURAL
HIPOTENSO POSTURAL
< 20 mmhg na sistlica no mnimo 2 (quando o paciente
< 10 mmhg na diastlica passa da posio deitada para a
> 20 bpm na fc de p)
Para detectar
Medir pa em decbito dorsal aps 2-3min de descanso
Medir com o paciente sentado e depois de p com intervalo de 1-3 min
Importante: pegar o pulso e contar a fc em todas as etapas
Fisiopatologia --> ao ficarmos de p, h uma diminuio do retorno venoso, o organismo utiliza
mecanismos para manter os nveis pressricos e a perfuso cerebral (barorreceptores -->
vasocontrio e aumento da fc, sraa). Ocorre uma falha desse mecanismo levando a uma
queda da pa que pode levar a hiperfuso cerebral que pode se manifestar com sncope,
tontura, queda e avc
Causas
Comuns: anemia, hemorragias, repouso prolongado, desidratao, desnutrio
Neurolgicas: avc, parkinson, tu cerebral
Cardiovasculares: estenose aortica, ic, iam, cardiomiopatia hipertrfica
Obs: no vero como h represamento de sangue no sistema venoso, aumenta o risco de hipotenso
postural

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Coagulao intravenosa do sangue com obstruo parcial ou total da luz de uma veia

Causas
Traumatismo
IC
Choque
Intervenes cirrgicas
DPOC
Hiperlipidemias
Desidratao
LES
Tabagismo
Forma indeterminada
Paciente sem sintomas caractersticos.
Fatores determinantes
(TRADE DE VIRCHOW)
AUMENTO DA
COAGUBILIDADE
SANGUINEA
ESTASE
LESO ENDOTELIAL

145 ERISIPELA X CELULITE
Pensar em paciente acamado.
Febrcula, taquipnia, mal-estado geral
Forma localizada
Dor: incio sbito, piora com o movimento e melhora com o repouso e elevao
Edema: na regio abaixo do trombo
Temperatura: no inicio diminuda pelo vasoespasmo; depois, aumentada pelo processo inflamatrio
ao redor do trombo
Colorao: cianose pela estase
* as veias superficiais podem ficar ingurguitadas pois assumem o rv
Forma tromboemblica
Fragmentos se desprendem e se alojam no pulmo
Dor pleuritica, dispnia, tosse
Manobras
Manobra de Homans: dorso flexo forada do p; positivo se provocar dor intensa na panturrilha;
Manobra de Olow: compresso da musculatura da panturrilha contra o plano sseo; positivo se
provocar dor intensa;
Manobra de Denecke payer: compresso com o polegar contra o plano sseo na ponta do p; positivo
se provocar dor, indicando tvp das veias do p

ERISIPELA X CELULITE
ERISIPELA: infeco cutnea bem circinscrita com manifestaes inflamatrias local, frequentemente
causada pelo estreptocco beta-hemolitico; mias superficial e tem hiperemia mais difusa.
CELULITE: infeco cutnea e desubcutnea, mais profunda, mais dura, mais localizada, com sintomas
sismicos, causadas por estafilicocos.
PULSO
Frequncia
o nmero de batidas do corao.
Avalia o sistema de conduo.
Normal: 60-100bpm
Taquisfigmia: estados hipercinticos (exerccio, emoo, gravidez), hipovolemia.
Bradisfigmia: atletas, HIC, bloqueio A-V, ictercia.
Dficit de pulso: enchimento ventricular insuficiente para gerar onda de pulso.
Extra-sstole, arritmia.

146 PULSO
Ritmo
Depende do tempo diastlico (enchimento ventricular) volume de sangue
Arritmia sinusal: geralmente fisiologia, 1 na inspirao e 1 a FC na expirao.
Extra-sstole: gerada a partir de uma sstole (em um foco ectpico) mais fraca, que no ejetou
quantidade suficiente de sangue para gerar onda. O que se percebe so os silncios auscultatrios ps
extra-sstole.
Isoladas: quando ocorrem entre pulsaes normais.
Bigeminismo: 1ES, 1pulso normal, 1 ES.
Trigeminismo: 1ES, 2 pulsos normais, 1ES.
Fibrilao atrial: completa e constante irregularidade (irregular arrtmico).
Bloqueio A-V (2 grau): alguns estmulos esto bloqueados, no chegando aos ventrculos, gerando
falhas sequenciais.
No de 1 grau no h alterao no pulso e no 3 ele lento (30-40bpm) e regular.
Igualdade: a comparao das amplitudes, portanto depende do enchimento e do esvaziamento
ventricular (quanto deforma no vaso).
Tenso: depende da presso diastlica.
Pulso duro: HAS
Amplitude: depende da presso diferencial (relaciona-se com o grau de enchimento arterial durante a
sstole e seu esvaziamento durante a distole).
Amplitude aumentada: insuficincia artica
Amplitude diminuda: estenose artica.
Simetria: afeces da crossa da aorta (cajado da aorta) levam a assimetria.
Todo pulso irregular desigual, mas nem todo pulso desigual irregular.
TIPOS DE PULSO
- Alternante: uma onda ampla e outra no, indicando diferentes volumes de ejeo. sinal de
insuficincia ventricular esquerda. Ritmo regular.
Ex: IC
- Filiforme: pequena amplitude e tenso diminuda (mole).
Ex: desidratao, choque, hemorragia, hipotenso
- Clere ou martelo dgua: aparece e some com rapidez, sendo sinal de elevada presso diferencial.
Ex: insuficincia artica, estados hipercinticos
- Parvus tardus: amplitude diminuda e durao mais longa.
Ex: estenose artica

Irregular rtmico

147 PULSO
- Paradoxal: diminuio da amplitude na inspirao ( DC). confirmado quando sistlica cai mais de 10
mmHg na inspirao profunda.
Ex: derrame pericrdico, enfisema e pericardite constritiva
- Bisferiens: duas ondulaes no pice da onda (duplo pico sistlico).
Ex: insuficincia artica + estenose artica
- Dicrtico: dupla onda em cada pulsao, a primeira bem mais intensa que a segunda.
Ex: febre tifide

PULSO VENOSO = reflete a presso no AD

Onda A: contrao atrial direita.
Como est aumentada a presso no AD,
dificulta o escoamento da jugular, causando a
onda.
Onda C: transitrio no aumento da presso do
AD que ocorre durante a contrao ventricular
isovolumtrica (abaulamento da tricspede).
Onda V: aumento da presso do AD que se transmite a jugular no enchimento atrial.
Deflexo X: relaxamento atrial; concomitante sstole ventricular.
Deflexo Y: abertura da tricspede e enchimento ventricular.

Paciente em decbito dorsal: jugular pode estar trgida
Paciente em 45: s pode ser visvel na base do pescoo
Paciente em p: no pode ser visvel
Pulso venoso Pulso arterial
+ na distole + na sstole
2 ondas 1 onda
Elimina-se com compresso No se elimina com compresso
Varia com a respirao No varia com a respirao
Aspecto ondulante Onda nica, pulstil
+ visvel + palpvel

148 ASCITE
ASCITE
a presena de liquido na cavidade abdominal (>25ml)
Etiologia:
Causas hepticas
- cirrose (com hipoalbuminemia e hipertenso portal)
- hepatite crnica ativa
- obstruo das veias supra-hepticas (S. Budd-Chiari)
Causas no hepticas: reteno lquida generalizada
- IC
- sndrome nefrtica
- hipoalbuminemia grave
- pericardite constritiva
- carcinomatose
- peritonite tuberculosa

Fisiopatologia das causas hepticas:
- Hipoalbuminemia: queda da presso coleidosmtica
- Hipertenso portal: aumento da presso hidrosttica
- Reteno de sdio e gua: menor perfuso renal leva a SRAA, retm Na e consequentemente HO
(queda do volume circulante eficaz diminudo
- Compresso vascular (cirrose): obstruo linftica

Fisiopatologia das causas no hepticas:
- Insuficincia cardaca: aumento da presso venosa por queda no DC, com estase, leva a congesto
heptica e ascite, podendo se transformar em anasarca
- Insuficincia heptica: hipoalbuminemia, com queda na presso coloidosmtica
- Sndrome nefrtica: hipoproteinemia causada pela proteinria macia

Volume:
- pequeno: manobra do poo (posio genitopeitoral); ultrassonografia (ULTRAPASSADO)
- mdio: macicez mvel (mnimo de 1L pra dar +)
- grandes: piparote (mnimo de 5L pra dar +)

ICTERCIA

a colorao amarelada da pele e das mucosas resultante do aumento da bilirrubina direta acima de 2
mg/100 ml de soro.

Origem dos pigmentos biliares (250-300 mg de pigmento biliar)
Sistema retculo-histiocitrio (85-90%): provm do bao, fgado e medula ssea, a partir da
destruio das hemcias
Medula ssea (10-15%): origina-se do heme produzido em excesso
Fgado (5%): catabolismo de protenas no hemoglobnicas que contm heme

149 ICTERCIA
Formao da bilirrubina

Quando h obstruo das vias biliares intra ou extra-hepticas h reabsoro total da bilirrubina direta,
sendo filtrada pelos rins (colria), no entanto, nenhuma parte se transforma em estercobilinognio
(acolia)

PATOLOGIAS NO CAMINHO DA BILIRRUBINA
Ictercia pr-microssomal extra-heptica: hiperfluxo ou hiperproduo de bilirrubina.
Processos hemolticos: anemia esferoctica (congnita), anemia falsiforme (congnita), sepse,
malria, DHRN, substncias txicas, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (congnita.
Enzima da hemcia que quando est deficiente causa fragilidade para a hemcia)
Predomnio da frao no-conjugada
Fezes e urinas escurecidas
Paciente flavnico: plido pela anemia e amarelado pelo depsito de bilirrubina no
tecido adiposo
Bao aumentado

Ictercia pr-microssomal intra-heptica: defeito na captao e no transporte
Hipoproteinemia: deficincia no transporte at o fgado (albumina)
Doena de Gilbert: alterao gentica nas vilosidades do hepatcito, gerando problemas na
captao 9doena benigna)
Drogas: competem com a bilirrubina ao se ligarem na albumina
Predomnio da frao no-conjugada
Fezes e urina escurecidas

150 ICTERCIA
Paciente amarelado

Ictercia microssomal (intra-heptica): defeito na conjugao
Doena de Crigler-Najar: falta da enzima glicuronil transferase (grave)
Kernicterus: a bilirrubina indireta (lipossolvel) se deposita nos gnglios da base,
geralmente as crianas no sobrevivem mais de 5 anos.
Doena de Dublin Johnson: deficincia na sada do microssoma (aps conjugado)
Hepatites: a inflamao compromete todas as funes do hepatcito (captao, transporte e
excreo); da mesma forma. Ex: leptospirose, febre amarela
Cirrose: fibrose
As duas bilirrubinas esto aumentadas
Paciente rubnico: amarelo-avermelhado
TGO/TGP aumentados
Colria moderada e fezes hipocrmicas

Ictercia ps-microssomal intra-heptica: defeito na excreo ou colestase intra-heptica
Doena de Rotor: problema em sair do fgado
Hepatite
Cirrose
Cirrose biliar: canalculos tortos (a primria congnita, a secudria causada por clculo)
As duas bilirrubinas esto aumentadas (hepatite e cirrose)
Paciente rubnico
TGO/TGP aumentadas
Colria e acolia
Icterria ps-microssomal extra-heptica: obstruo extra-heptica
Atresia das vias biliares: no se abrem
Litase
Cicatricial obstruo impede que a bilirrubina direta
Colangite chegue ao duodeno (no h bile)
CA cabea de pncreas
Aumento da bilirrubina direta

151 ICTERCIA
TGO/TGP normais; fosfatase alcalina e colesterol (que eliminado na bile) aumentados
Paciente verdnico: amarelo-esverdeado; bilirrubina oxidada e biliverdina
Colria e acolia
Diarreia e esteatorreia (menos bile)
Prurido e bradicardia: deposio dos sais biliares na pele e no sistema de conduo do
corao.

152 VESCULA E VIAS BILIARES
VESCULA E VIAS BILI ARES
*Geralmente o colesterol encontra-se dissolvido nos sais biliares. Ento o aumento da taxa de colesterol
ou a diminuio de sais biliares pode originar clculo.
Colelitase: clculo na vescula (litase biliar)
Clica Biliar: em hipocndrio direito, em grande intensidade, carter de clica, pode irradiar para
epigstrio, costas ou escpula, pode durar de minutos a horas, mais constante que intermitente,
geralmente desencadeada por alimentao e acompanhada de nuseas e vmitos. Pode evoluir com a
presena de ictercia, febre ou calafrios, que indicam complicao.
Colecistite aguda: a complicao mais comum da colelitase, decorrente da implantao do clculo na
sada da vescula, causando obstruo seguida de inflamao e infeco.
Costuma comear com uma crise de dor biliar que piora progressivamente.
Sinal de Murphy
Coledocolitase: a presena de clculos no coldoco
Geralmente se manifesta com clica biliar.
Haver ictercia intermitente se a obstruo for parcial ou progressiva, ou se os clculos
impactarem no coldoco distal.
Febre e calafrios geralmente so acompanhados de ligeiro desconforto abdominal.
Colangite: infeco dos ductos biliares.
Trade de Charcot: dor em HD, febre e ictercia.
Colangite aguda no supurativa: costuma responder ao tratamento com antibiticos.
Colangite aguda supurativa: pode causar confuso mental, bacteremia e choque sptico.

153 PANCREATITE
PANCREATITE
Dor abdominal em faixa.
Nuseas e vmitos
Ictercia (obstruo da mpola de
Vater).
Diarreia e esteatorreia (m-absoro):
falta de enzimas.
Pode levar a diabetes (principalmente e
a crnica): leso das ilhotas de
Langerhans.
Principais causas: clculo (obstruo do
canal de Wirsung) e lcool (estimula a
secreo gstrica cida e dificulta o escoamento de secreo pancretico, o que leva a ruptura dos
cinos e extravasamento, podendo causar clculos).
A crnica resulta de episdios repetidos da aguda.
Sinal de Cullen (ao redor do umbigo) e de Grey-turner (nos flancos): manchas azuladas pancreatite
necro-hemorrgica.
COMA
Estado de PERDA DE CONSCINCIA de se e do ambiente, motricidade voluntria e sensibilidade, com
manuteno das funes vegetativas, intactas ou parciais.
Sistema reticular ativador ascendente (SRAA): localizado no tronco cerebral (mais especificamente no
mesencfalo) a parte do SNC responsvel por nos manter conscientes.
COMA X SONO
Coma: patolgico, referente disfuno ou destruio do SRAA (leso uni ou bi-hemisfrica).
Sono: fisiolgico, no qual h a diminuio da atividade do SRAA que mantido pela glndula
pineal (ritmo circadiano).
NVEIS DE CONSCINCIA
Conscincia: saber de si, do ambiente, tempo-espao, fatos e pessoas.
Sonolento: inconsciente acordvel.
Torporoso: inconsciente, acordvel com estmulo forte.
Comatoso: inacordvel.
Estado Vegetativo: alerta aparente, sem conhecimento (hipxia global/hipoglicemia).
Locked-in: paralisado, mas consciente e alerta, sem falar ou se mover (drogas curare: usadas em
anestesia, bloqueiam acetilcolina paralisando musculatura esqueltica.)
Confuso Mental: lcido, desorientado, sem hiperatividade simptica e/ou psicomotora (TC,
encefalopatia heptica, alcoolismo).
Delrio: lcido, desorientado, com hiperatividade simptica e/ou psicomotora (pode haver
alucinao, agitao); um estado confusional agudo (ex: crack, cocana).
Demncia: estado de confuso mental crnico e progressivo, com perda do conhecimento e da
memria em pleno estado de alerta (ex: Alzheimer).

154 COMA
FISIOLOGIA DA CONSCI NCIA
Conscincia uma funo apropriada do tronco (SRAA) e de um hemisfrio cerebral.
Se s tem um hemisfrio: acordado e alerta.
Se anormalidades corticais causam coma, h comprometimento dos dois hemisfrios. (Ex:
metabolismo ou drogas).
Desvios de estruturas intracranianas podem levar ao coma: leso expansiva uni-hemisferial
(herniao: compresso do outro hemisfrio ou do tronco).
FORMAS DE PIORAR A CONSCINCIA
1. Injria difusa ou disfuno cortical (bihemisfrica).
2. Leso do SRAA (tronco).
ETIOLOGIA
Metablicas: 60%.
Massa supratentorial (acima da tenda do cerebelo crebro) : 20%
Massa infratentorial (abaixo da tenda do cerebelo mesencfalo SRAA) ou psiquitricas: 20%.
CLASSIFICAO
Coma Metablico
Hipxia (falta de substrato para produzir energia para a clula); Hipoglicemia; Hipotenso; Drogas;
lcool (alteraes da resposta neurofisiolgica da membrana celular).
Sem sinal de dficit motor (sinais focais).
Pupilas isocricas e fotorreagentes, pode haver mioclonias (contraes repentinas, incontrolveis e
involuntrias de um ou mais msculos).
Coma Toxmico
Proveniente de infeces sistmicas
Coma Txico
Proveniente de intoxicao exgena (drogas, benzodiazepnicos)
Coma Neurolgico
AVC; Hemorragias; Tumores; HIC.
Tem sinais focais (dficit em um lado)
PRINCIPAIS CAUSAS DE COMA
Sncope
Convulses (pode levar ao coma porque a descarga generalizada e leva a um desequilbrio inico,
tipo grande mal).
Trauma
Anxia/isquemia (+ 10 min = injria)
Intoxicao
Hipoglicemia

155 COMA
CAUSAS MAIS COMUNS DE COMA ESTRUTURAL
TCE
Doenas vasculares
HIC
Neoplasias
Infeces do SN
Meningites/encefalites
CAUSAS MAIS COMUNS DE COMA FUNCIONAL
Estado ps-convulsivo (a descarga leva a um desequilbrio inico-metablico)
Doenas metablicas/endcrinas
Diabetes
IRC
Heptica
Distrbios hidroeletrolticos (ex: hipovolemia)
Intoxicaes exgenas
Toxemias
O QUE IMPORTANTE SABER HISTRIA / O QUE OBSERVAR
Forma de instalao: sbita/progressiva.
Forma de evoluo: aguda/insidiosa.
Fatores associados: hipertermia, HAS, doenas prvias, DM, trauma, intoxicao exgena vmito
aspirao pneumonia sepse.
Descrever local e condies (circunstncias).
Intoxicao por gs:
CO
2
: paciente DPOC chega ao OS agitado e toma benzodiazepnicos que deprime o centro
respiratrio :. Hipercapnia.
CO: fscies rosada.
Houve convulso? Mordida na lngua.
Rinorria/Hemotmpano = TCE
Battle sign: equimoses retroauriculares; olhos de urso panda TCE (sinal de guaxinim).
Leses hemorrgicas
EXAME FSICO
Sinais vitais e sinais neurolgicos focais, pupilas e reflexos.
Rigidez de nuca.
Movimentos oculares; fundo de olho.
Tipo respiratrio, frequncia.
Hlito, fscies, atitude, pele.
Reflexo corneano avalia profundidade (pares 3, 5 e 7).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mais frequente: sncope vasovagal (estimulao vagal).
AEIOU TIPS: lcool, Encefalopatia, Insulina, Opiceos, Uremia, Trauma, Infeces, Psiquitricas,
Sncope.
OBSERVAO:

156 CHOQUE
1. Presso de perfuso cerebral = presso arterial mdia - presso intracraniana.
2. Usar escala de Glasgow (intubar com valor < 8)
3. Primeira medida: glicose na veia!
PARTICULARIDADES DO EXAME NEUROLGICO
Rigidez de nuca no pode existir
Soluo = comprometimento de tronco
Reflexo de tronco normais indicam leso bihemisfrica (reao pupilar, padro respiratrio, reflexo
corneano, reflexo culovestibular)
Dolls-eye quando vira a cabea para um lado, o normal os olhos irem para o lado contrrio.
Reflexo do frio: se colocar gua gelada no ouvido, o normal os olhos virarem para o lado em que
foi colocado gua.
As pupilas nunca devem ser dilatadas; deve-se sempre fazer fundo de olho.
Puntiformes bilaterais: uso de drogas (opiceo), leso na ponte.
Anisocricas: leso do 3 par.
Midriticas bilaterais: hipxia, drogas (adrenalina).
Isocricas e fotorreagentes: pensar em coma metalico.
COMA PSIQUITRICO
Voluntariamente permanece em coma; se tentarmos abrir a plpebra, fecha os olhos; se defende da
queda de membro sobre si prprio.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
EQU, hemograma, TC, RM, raio X, exame toxocolgico, ECG, CEG, puno lombar.
TRATAMENTO
Estabilizar o paciente
A. Via area permevel
B. Respirao
C. Circulao
D. Despir
E. Ambiente adequado
PROGNSTICO
varivel.
Ausncia de reflexos corneanos, pupilares, vestbulo-ocular x 24h.

CHOQUE
uma sndrome de m perfuso tecidual generalizada e sistmica, que quando mantida leva a
alteraes do metabolismo celular, da membrana celular e morte da clula.
Leva a insuficincia de mltiplos rgos do sistema.
Deve haver equilbrio -vasos- intravascular para manter a perfuso celular e a funo tecidual , se isso
no ocorre:

157 CHOQUE
Dishomeostasia generalizada
Insuficincia micro circulatria
Classificao:
Hipovolmico: Hemorragia, desidratao, queimados ( de 30 % da volemia pode chocar).
Cardiognico: IAM, arritmias, valvulopatias agudas( DC )
Distributivo: Sptico, anafiltico (vasodilatao- m perfuso)
Obstrutivo: TEP, tamponamento cardaco, pneumotrax.
Endcrino: Insuficincia adrenal (para abruptamente de usar corticoides).
Misto: mais de um tipo!
Controle da PA: essencial para a efetiva perfuso
PA: DCx RVP
DC: VS x FC
Volume sistlico: pr-carga+ contratilidade+ resistncia vascular perifrica.
RVP: 1/r4 r: raio do vaso, viscosidade, tamanho do vaso
Alteraes do tnus vascular (RVP)- depende do: SN Autnomo , Sistema renina angiotensina
aldosterona, prostaglandinas, cininas, centro vaso motor , barorreceptores, vasopressina, etc.
Fisiopatologia
-Choque compensado: DC vasoconstrio taquicardia/ hipotenso.
-Choque descompensado: mecanismos compensatrios no so suficientes para manter a perfuso
orgnica (insulto hemodinmico).
- Choque irreversvel:excessiva e prolongada reduo da perfuso causam alteraes do metabolismo e
funes celulares.
Na clula
- Hipoperfuso: ATP membrana incapaz de manter gradiente eltrico edema no REL e
mitocndria rompimento de lisossomas digesto intracelular Ca, K, Na irreversvel.
- A diferena na composio intra e extra celular essencial para a sobrevivncia e funcionamento das
clulas.
- A bomba de Na/ K Atpase controla o volume celular. Se no fosse ela, a clula incharia e tenderia ao
rompimento.
Cortisol: Resposta ao stress
Estresse fsico: estmulos dolorosos ou leses so transmitidos atravs do tronco cerebral para o
hipotlamo, onde o CRF secretado pelo sistema porta hipofisrio. Uma grande quantidade de
cortisol lanada no sangue.
Estresse mental: provoca a elevao da secreo de ACTH por causa do aumento da atividade no
sistema lmbico, que transmite sinais para o hipotlamo.
*Crtex da suprarrenal: catecolaminas- bat. Cardacos, resp. e atividade mental.
* Medula da suprarrenal: corticosteroides- inflamao, estoques energticos-

158 CHOQUE
mobilizao de protenas e gorduras.
O indivduo se auto consome por causa dos hormnios contra regulatrios liberados. Tbm fica
inchado rapidamente por falta da albumina. Quadro neurometablico alterado.
-Quadro clnico: Causa: ex. fsico+histria
Corao: Hipotenso (sistlica < 90, ou queda >40 de PA conhecida anteriormente, ou queda para -
60 PAM), taquicardia, pulso filiforme.
Extremidades: frias, sudorticas, cianticas.
Crebro: sonolncia, agitao , coma.
Rim: diminuio da diurese, por diminuio da perfuso
Pulmo: Hiperventilao, dispneia.
SARA (Sndrome da Angstia respiratria do adulto): edema pulmonar de causa no
cardiogenica, aumenta 40% o nmero de mortes.
Coagulao intravascular disseminada, insuficincia heptica, pancretica, intestinal ( sangue)
Hipertensos: choque com PA normal ( em relao com os valores normais de p).
Pulso amplo com extremidades vermelhas e quentes FASE QUENTE
CHOQUE HIPOVOLMICO
Hematcrito intil(hemorragia= perda aguda)
Presso de pulso cai ( aumenta a diastlica)
TCE isolado no causa choque
Perda de 50% da volemia= coma
Objetivo do tto: reperfundir tecidos
Idoso: se usa 3 bloqueadores ou marca passo-FC estar sempre normal mesmo fazendo sintomas
clssicos quando estiver fazendo choque.
Tratamento:
Procurar identificar a causa e ver o que j atingiu.
Manter rgos vitais e identificar e corrigir o que afetou.
ABCDE
Monitorar: O
2
, volemia, acidose, drogas.
Prognstico: No existe marcador adequado, depende da durao da disfuno orgnica,
comorbidades, interveno precoce.
MORTALIDADE x ETIOLOGIA: Hipovolmico(20%), cardiogenico (70%), sptico(40%).

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