Transtorno Afetivo Bipolar

Incluído em 25/04/2005

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), também conhecido

comoTranstorno Bipolar do Humor (TBH) ou,
antigamente, Psicose Maníaco Depressiva (PMD), é uma doença
relacionada ao humor ou afeto, classificada junto com
a Depressão e Distimia. O TAB se caracteriza por alterações do
humor, com episódios depressivos e maníacos ao longo da vida.
É uma doença crônica, grave e de distribuição universal,
acometendo cerca de 1,5% das pessoas em todo o mundo.
O TAB é considerado uma doença psiquiátrica muito bem
definida e, embora tenha um quadro clínico variado, é um dos
transtornos com sintomatologia mais consistente na história da
psiquiatria. Sua forma típica (euforia-depressão) é bem
caracterizada e reconhecível, permitindo o diagnóstico precoce e
confiável.
Normalmente sentimos alegria, tristeza, medo, ousadia, energia,
desânimo, eloqüência, apatia, desinteresse, enfim, em diversos
momentos de nossa vida, com maior ou menor intensidade uma
grande variedade de sentimentos são experimentados. De modo
geral, é normal a pessoa ficar alegre com uma promoção no
emprego, com uma conquista amorosa, nascimento de um filho e
outras situações agradáveis. Assim como se espera, também, que
a pessoa normal experimente tristeza e sofrimento depois de um
rompimento amoroso, com doença ou morte de pessoa querida,
com a perda do emprego, dificuldades financeiras, etc.
Resumindo, em situações normais o estado de humor ou de
ânimo deve variar ao sabor dos acontecimentos da vida e de
acordo com a tonalidade afetiva de cada um (veja Tonalidade
Afetiva na página Alterações da Afetividade, na seção
Psicopatologia). Essas respostas emocionais podem ser
adequadas e proporcionais aos estímulos externos, que são as
vivências, ou desproporcionais e inadequadas. Neste caso, em
resposta aos estímulos internos, que são as oscilações do humor
ou alterações afetivas.
No DSM.IV são classificados 2 tipos de TBH. O Tipo I, onde a
maioria dos episódios de alteração do humor são do tipo euforia e
o Tipo II, ao contrário, ou seja, a maiora dos episódios são
depressivos (Figura)

Pelo DSM.IV, a característica essencial do Transtorno Bipolar I é

um curso clínico caracterizado pela ocorrência de um ou
mais Episódios Maníacos ou Episódios Mistos. Com freqüência,
os indivíduos também tiveram um ou mais Episódios
Depressivos Maiores. Por outro lado, a característica essencial
do Transtorno Bipolar II é um curso clínico marcado pela
ocorrência de um ou mais Episódios Depressivos Maiores,
acompanhados por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.
Hoje em dia o diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar está
sendo repensado e deslocado para um grupo de estados
psicopatológicos afins; os Transtornos do Espectro
Bipolar (Akiskal e cols., Montgomery e Keck, 2000.
EPISÓDIO DEPRESSIVO
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações
do humor, dapsicomotricidade, da cognição e das funções
vegetativas. O quadro clínico do paciente deprimido é bastante
complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente o paciente
apresenta humor depressivo, alterações de apetite e do sono,
dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo,
incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia,
agitação psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo
ocorrer ideação suicida e/ou sintomas psicóticos.
Profissionais com atividades acadêmicas ou intelectuais não
conseguem mais executar suas tarefas quando deprimidos, as
crianças diminuem o rendimento escolar por causa das
dificuldades de raciocínio e concentração. Essa variedade de
sinais e sintomas faz pensar em uma verdadeira síndrome
depressiva, cujas unidades de manifestação são oEpisódio de
Maníaco e o Episódio Depressivo. Aqui discorremos sobre
oEpisódio Depressivo.
Alterações de humor e afetividade
Obviamente, o paciente deprimido manifesta o humor depressivo.
Os reflexos mais típicos desse tipo de humor são os sintomas de
angústia, tristeza, vazio, desesperança, desânimo, enfim, a
sensação popularmente conhecida como "baixo astral".
Entretanto, para surpresa do público leigo, nem sempre a
tristeza clássica está presente no Episódio Depressivo. Algumas
vezes, de acordo com determinados traços de personalidade, o
paciente pode não experimentar sentimento de tristeza e
concentrar suas queixas em somatizações, em dores e outras
queixas físicas, tais como cefaléia, dor de estômago, dor no peito,
tonturas, etc.
Apesar disso, a atitude da pessoa com humor depressivo, ainda
que sem queixas de tristeza, pode ser percebido indiretamente
por sua expressão facial, pelo olhar triste, fixo e sem brilho, pelos
ombros caídos e por uma notável tendência ao choro e
hipersensibilidade sentimental (Bleuler, 1985). Antigamente
falava-se em Depressão Mascarada, para se referir a esses casos
de depressão sem tristeza.
O humor de pacientes deprimidos pode ser irritável, manifestado
como tendência a sentir-se facilmente incomodado com tudo,
mal-humorado, com baixo limiar de tolerância para frustração.
Esse quadro de irritabilidade e explosividade no humor
depressivo é uma das manifestações depressivas mais comuns
em crianças e adolescentes.
Os deprimidos podem perder a capacidade de sentir prazer, o que
os leva ao abandono de atividades anteriormente prazerosas e ao
desinteresse por amigos e familiares. Em casos mais graves pode
haver incapacidade de experimentar qualquer tipo de emoção,
dando a impressão que nada mais interessa ou vale a pena. Nas
alterações da afetividade chamei esse estado de “egoísmo afetivo”,
colocado entre aspas para sugerir o aspecto involuntário desse
egoísmo.
Cognição e percepção
A avaliação e juízo crítico da realidade à sua volta, que é a
cognição propriamente dita, pode estar seriamente prejudicada
na pessoa deprimida. A consciência da realidade pode estar
desde ligeiramente alterada até psicoticamente alterada com
pensamentos deliróides.
A avaliação que a pessoa deprimida faz de si mesma, que nada
mais é do que a autoestima, pode sugerir uma idéia muito
negativa. Essas idéias auto-pejorativas orbitam em torno do
fracasso, da ruína, pessimismo, inferioridade, inutilidade, culpa,
auto-recriminação, pecado e mesmo uma série de ruminações
que tomam conta totalmente do pensamento. Medo do presente e
do futuro, sofrimento retroativo pelas mazelas do passado,
ausência de planos e perspectivas (Moreno & Moreno, 1994).
Os problemas existenciais reais, que existem de fato e todos
temos, assumem proporções insuportáveis na depressão, surgem
medos irracionais e preocupações excessivas. As avaliações
negativas de si, do mundo e do futuro, dominam o pensamento
do paciente deprimido e podem alterar a sua percepção da
realidade a ponto de cogitar em suicídio (que pode se manifestar
em até 15% das depressões maiores ou graves sem tratamento).
O médico clínico, diante de um paciente deprimido, deve
investigar e avaliar o risco de suicídio, uma vez que a morte por
suicídio é tão letal quanto por infarto do miocárdio.
Na Depressão Grave com Sintomas Psicóticos, classificada no
CID.10 sob o código F33.2, podem aparecer delírios congruentes
com o humor (veja Idéias Deliróides na seção Psicopatologia).
Esses delírios secundários ao humor deprimido podem servir
para maquiar um mundo temerário, ameaçador e sofrível no qual
a cognição do deprimido crê. Alucinações, principalmente
auditivas, podem aparecer nas depressões graves.
Karla Mathias de Almeida e Doris Moreno (2002) listam alguns
critérios ou características dessas Idéias Deliróides ou Delírios
Humor Congruente:
a) são de tonalidade afetiva penosa;
b) são monótonas e repetitivas;
c) são pobres, isto é, a idéia delirante não se desenvolve em
construções intelectuais: são mais ricas em emoção do que em
conteúdo ideativo;
d) são passivas e o paciente aceita todas suas infelicidades
placidamente;
e) são divergentes e centrífugas, isto é, estendem-se
progressivamente para a pessoa próxima e para o ambiente;
f) são delírios do passado (lamentações, remorsos) ou do futuro
(ansiedade, temores).

São comuns queixas de dificuldades de raciocínio, concentração

e tomada de decisões. De fato, a mais prejudicada talvez seja a
atenção e não a memória, propriamente dita. E a dificuldade em
fixar a atenção, associada à falta de interesse, pode simular
severos problemas de memória.
Com a lentificação do pensamento as idéias podem ficar
confusas. Ey e cols (1978) descrevem a "paralisia psíquica". Nesse
estado a ideação fica lenta, as associações são difíceis, a
evocação é penosa, a síntese mental é impossível, o esforço
mental sustentado também é impossível e a atenção concentra-se
nos temas melancólicos sem poder separar-se deles. Em idosos,
as alterações das funções cognitivas na depressão podem ser
confundidas com demência.
Comportamento e psicomotricidade
Alguns autores consideram o retardo psicomotor a principal
alteração noTranstorno do Humor (Akiskal, 2000). O paciente com
lentificação psicomotora exibe importante restrição de
movimentos espontâneos, postura de abatimento, discurso
lentificado, frases raras e monossilábicas, com aumento do
tempo de latência de resposta, baixo tom de voz, dificuldade de
raciocínio, diminuição da energia e cansaço excessivo. Não é raro
alguns pacientes reclamarem de fadiga extrema ao realizar
tarefas simples, tais como escovar os dentes. Há uma tendência
a ficar deitado e ao isolamento. Em casos graves, a lentificação
psicomotora pode evoluir para o estupor depressivo.
Funções vegetativas
Funções vegetativas são aquelas reguladas pelo Sistema Nervoso
Autônomo (ou Vegetativo). No paciente deprimido estão alterados
o sono, o apetite, a função sexual e o ritmo circadiano do humor.
A alteração do apetite e/ou do peso é um dos indicadores
confiáveis do comprometimento somático da Depressão. As
alterações do sono naDepressão envolvem insônia, mais
freqüentemente intermediária, quando então a pessoa desperta
no meio da noite e tem dificuldade para voltar a dormir, ou
acorda muito cedo (insônia terminal).
Alguns pacientes podem dormir demais, como uma espécie de
fuga de uma realidade hostil para eles ou como sinal de
escasseamento da “energia” necessária para a disposição geral.
Dentro dessas funções vegetativas prejudicadas está a função
sexual, onde ocorre invariavelmente uma expressiva diminuição
da libido, tanto nos em homens e como nas mulheres. E não
apenas a libido costuma estar comprometida mas, inclusive,
também a função erétil.
Subtipos depressivos
A nomenclatura psiquiátrica é demasiadamente complexa,
apesar de inteligível. Há vários tipos de manifestações
depressivas, classificadas tanto de acordo com a origem, quanto
através da apresentação clínica. A todos esses subtipos
acrescento ainda a sintomatologia depressiva da atualidade, a
qual decorre mais dos sentimentos de frustração do que da
depressão, propriamente dita.
Depressão Bipolar
É a Depressão que se apresenta em portadores do Transtorno
Afetivo Bipolar. Aqui há uma alternância de episódios
depressivos e eufóricos(maníacos), não necessariamente um
depois do outro (podem surgir vários episódios depressivos e um
eufórico ou vice-versa). Trata-se de um quadro de origem
constitucional, ou seja, biológica. Normalmente essas crises
surgem sem que se possa associar à alguma razão vivencial.
Depressão endógena
Antigamente essa denominação caracterizava a Depressão que se
manifestava por episódios agudos, recorrentes e sem a existência
de episódios eufóricos. Hoje se fala em Transtorno Depressivo
Recorrente, graduado em Leve, Moderado e Grave pela CID.10 ou
Maior, pelo DSM.IV. Entretanto, o nome endógeno deveria ser
mantido como conceito com objetivo de facilitar a idéia do fator
constitucional desse tipo de Depressão.
Na Depressão Endógena os sintomas são mais exuberantes,
focando predominantemente o prejuízo da capacidade para sentir
prazer (anedonia), na apatia significativa, nos sentimentos de
culpa, piora matutina, diminuição de apetite e perda de peso.
Depressão Atípica
As Depressões Atípicas são aquelas que se manifestam,
predominantemente, através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia
...) e somáticos. Nos quadros de Depressão Atípica encontramos
os sintomas vegetativos incaracterísticos (aumento do apetite, do
sono, ganho de peso), humor não totalmente rebaixado
(capacidade de se alegrar diante de eventos positivos) e grande
sensibilidade emocional.
Alguns deprimidos podem manifestar apenas sintomas somáticos
(físicos) ao invés de sentimentos de tristeza, como por exemplo,
dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, etc. Para
estes, talvez, seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero
através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e
adolescentes a depressão pode dissimular-se sob a forma de um
humor irritável ou rabugento, ao invés de triste e abatido.
Depressão Psicótica ou Maior
Trata-se de Depressão Grave, na qual ocorrem sintomas
psicóticos, tais como os delírios e/ou as alucinações. Geralmente
esses delírios são congruentes com o humor, chamados
então, Delírios Humor-Congruentes. Podemos chamá-los também
de Delírios Secundários ouIdéias Deliróides. Na esquizofrenia os
delírios são primários e aqui são secundários (secundários à
depressão).
Quando existem delírios esses são, geralmente, de ruína, de
grave prejuízo moral, de doença grave, culpa, morte, castigo.
Quando existem alucinações, geralmente são auditivas.
EUFORIA (Mania)
Assim como a depressão, a euforia ou mania também se
caracterizada por alterações no humor, na cognição, na
psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com
características opostas àquelas alterações observadas na
depressão, ou seja, o paciente apresenta elevação do humor,
aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de
grandeza, as quais podem ser até delirantes.
As formas clínicas da euforia variam de acordo com a intensidade
e o predomínio dos sintomas afetivos, das alterações
psicomotoras e da presença de sintomas psicóticos. Em sua
forma clássica a mania se caracterizada por humor
exageradamente expansivo (chamado deelação), aceleração no
ritmo do pensamento, agitação psicomotora e pensamentos
delirantes de grandiosidade. Dependendo da gravidade
doEpisódio Eufórico as idéias deliróides podem fazer confundir o
quadro com um surto esquizofrênico.
Humor e Afetividade
O humor na euforia é muito expansivo, geralmente irritável,
desinibido. Sentimentos de exagerada alegria, júbilo e excitação
são comuns. Essa alegria percebe-se patológica e o riso é
exagerado, desproporcional ou à toa, há um desmedido
entusiasmo e incomum interesse sexual, profissional e social.
Cognição e Percepção
O pensamento na euforia costuma ser repleto de idéias de
grandeza, autoconfiança incomodamente elevada, otimismo
exagerado, falta de juízo crítico e da inibição social normal. A
impulsividade pode levar a conseqüências desastrosas.
Podem existir idéias deliróides de grandeza, de poder, riqueza e
de irreal inteligência. No tipo Grave com Sintomas Psicóticos a
euforia é acompanhada de alucinações, sentimentos de
influência e de inspiração profética, caracterizando assim o
verdadeiro Estado de Elação (Ey e cols., 1978).
A aceleração do pensamento produz um dos sintomas mais
clássicos daeuforia que e a Fuga de Idéias, onde o paciente
começa um assunto novo sem terminar o anterior. Há também
uma hipermnésia, com lembrança fácil de eventos passados,
porém, prejudicado por excesso da distraibilidade.
Comportamento e Psicomotricidade
A pessoa com euforia sente-se sempre muito bem disposto e
capaz de alcançar qualquer objetivo, cheio de energia e sem
necessidade de repouso ou sono. Normalmente ela gargalha,
canta, dança, se mexe, corre, faz sexo, trabalha... tudo
exageradamente e incansavelmente. Desse jeito é difícil
convencê-lo estar doente, já que o bem estar (patológico) é muito
contundente.
Durante a fase de euforia do Transtorno Bipolar do Humor, a
auto-estima, o vigor e a energia física aumentam e a pessoa
passa a agir em ritmo acelerado, fica inquieta e agitada, a
necessidade de sono diminui. Começa a ter sentimentos de
grandeza, considera-se especial e se sente como se não tivesse
limites. Os planos grandiosos e mirabolantes se multiplicam, as
idéias fluem rapidamente e não consegue concluir as idéias,
pulando rapidamente para outros assuntos.
Quando o paciente já é conhecido, percebe-se claramente estar
entrando em euforia até pelo colorido exuberante das roupas, o
volume com que ouve músicas, a profusão do discurso,
eloqüência com que defende seus pontos de vista. Por outro lado,
a aceleração exagerada do pensamento pode dificultar a
compreensão do discurso.
Por causa da impulsividade, da desinibição, do aumento de
energia e da ausência de crítica, a pessoa em mania acaba se
envolvendo em atividades perigosas e insensatas, tais como
dirigir em alta velocidade, praticar sexo inseguro, gastar além
das possibilidades.
Funções Vegetativas
A diminuição da necessidade de descanso e de sono é o sintoma
físico mais freqüente. O paciente necessita de poucas horas e,
mesmo assim sente-se bem disposto e cheio de energia (Moreno e
Moreno, 1994).
Costuma haver, na euforia, aumento do apetite, do consumo de
cigarro, álcool e drogas. Como tudo está acelerado é comum o
aumento do apetite sexual, associados à desinibição e à
impulsividade.
Outro sintoma bastante característico da euforia é a perda da
inibição social natural. Isso produz atitudes inadequadas ou
extravagantes, como por exemplo, fazer compras
desenfreadamente ou vestir-se de forma
exuberante, agressividade, inadequação e outros
comportamentos inconvenientes que, inclusive, podem ocasionar
envolvimentos policiais.
De modo geral, as crises de euforia podem ser caracterizadas
pelos seguintes sintomas:
1.- auto-estima inflada, grandiosidade, sensação de ser
mais e melhor que os outros e, algumas vezes quando
tem delírio, reconhecendo ser predestinado a alguma
coisa muito importante.
2.- necessidade de sono diminuída, sentindo-se bem e
repousado com apenas 3 horas de sono.
3.- mais eloqüente e loquaz do que o habitual, pressão
por falar, interrompendo os outros.
4.- perda da inibição social, falta de crítica para com as
situações ridículas e vexatórias
 5.- fuga de idéias (mudança de assunto rápido sem
conclusão do anterior) ou experiência subjetiva de que os
pensamentos estão correndo mais do que as palavras
podem pronunciar.
6.- distratibilidade, a atenção é desviada com excessiva
facilidade para estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes, dispersão da atenção.
7.- aumento da atividade dirigida a objetivos sociais, no
trabalho, na escola ou sexualmente.
8.- agitação psicomotora, excesso de movimentos
9.- envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
um alto potencial para insensatez, perigo,
inconseqüência, como por exemplo, envolvimento em
compulsão para compras, indiscrições sexuais ou
investimentos financeiros tolos.

HIPOMANIA
A hipomania é um estado semelhante à mania, em grau mais
leve, que aparece em pacientes com TAB, no início dos episódios
de mania ou, se não for no TAB, no Transtorno Ciclotímico da
Personalidade. Observa-se mudança no humor habitual para
euforia ou irritabilidade, reconhecida pelas pessoas mais íntimas
do paciente.
Há também na hipomania, hiperatividade, tagarelice, diminuição
da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade
física, iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e
impaciência. Ahipomania não se apresenta com sintomas
psicóticos, não precisa de internação e o prejuízo ao paciente não
é tão intenso quanto no episódio de mania.
Como dissemos, em uma sociedade que valoriza demais a
extroversão e eloqüência, pacientes e familiares podem
considerar a hipomania como se fosse uma atitude normal e até
desejável. Assim, a hipomania pode ser confundida com estados
de alegria desencadeada por eventos positivos, não percebidos
pelos outros como exagerados, comparados com o padrão
habitual de humor da pessoa. Já a irritabilidade
dahipomania pode ser confundida, também, com reações
normais aos eventos negativos, como por exemplo, uma má
notícia.
Mas a hipomania pode ou não ter fatores desencadeantes, sejam
positivos ou negativos. Se esses pacientes não forem tratados,
podem apresentar ausência do juízo crítico e proporcionar para
si ou para seus familiares, severos prejuízos morais e
materiais.Incidência
Em nosso meio, segundo dados do Sistema Único de Saúde de
São Paulo, mais de 10 mil internações por ano são devidas
ao TAB, predominantemente entre as mulheres, pois, em
homens, prevalecem os diagnósticos de alcoolismo e
esquizofrenia.
As estimativas acerca da prevalência de TAB na população são
bastante acanhadas, devido à rigidez dos critérios de diagnóstico
propostos pelas classificações atuais. Assim, a prevalência para
o Transtorno Bipolar do Humor do tipo 1, que é o tipo com mais
episódios de euforia do que depressão, ao longo da vida, nos
EUA, alcança 1%.
Na cidade de São Paulo essa prevalência é de 1% (Andrade,
2002). Estudos que consideram critérios mais flexíveis de
diagnóstico já apresentam uma prevalência de 4% a 8% durante
a vida. Apesar do interesse nestes quadros ter aumentado nos
últimos anos, os portadores de TAB continua sendo tardiamente
diagnosticados e, conseqüentemente, inadequadamente tratado.
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Causas do TAB
Em relação às causas do TAB, tem sido muito relevante a
sugestão de hereditariedade. Segundo Cardno (1999), a
concordância de TAB entre gêmeos idênticos (monozigóticos)
varia de 60% a 80%, e o risco de desenvolver TAB em parentes de
primeiro grau de um portador de TABsitua-se entre 2% e 15%. A
quantidade de gêmeos monozigóticos onde não há concordância
de TAB reflete a importância dos fatores ambientais.
A genética considera a TAB como tendo de um “modo complexo”
de transmissão, cuja manifestação dependeria da presença de
um conjunto de genes que interagem entre si, até o momento de
conhecimento pouco definido (veja abaixo). Resumindo,
compreende-se que o aparecimento dessas doenças de
transmissão complexa dependa da presença de um conjunto de
genes de suscetibilidade, os quais, ao sofrerem influência do
meio, manifestam-se precipitando as alterações necessárias para
a eclosão da doença em questão.
Sobre os fatores ambientais associados ao Transtorno Bipolar do
Humor,Leandro Michelon e Homero Vallada (2005) citam
Tsuchiya e colaboradores, que investigaram a possível associação
entre TAB e fatores variados, tais como, demográficos (sexo,
etnia), relacionados à complicações da gestação ou do parto,
estação do ano no nascimento, nascimento em área urbana ou
rural, antecedentes de lateralidade, ajustamento pré-mórbido,
padrão socioeconômico, eventos estressantes de vida, disfunção
familiar, perda de parente e história de epilepsia, trauma
craniencefálico, esclerose múltipla.
De relevante ocorreu, nessa revisão da literatura, uma
associação entre o TAB e a condição socioeconômica
desfavorável, bem como com o desemprego, baixa renda e estado
civil solteiro. Também houve associação da TAB com mulheres
nos três primeiros meses do pós-parto. O restante dos fatores
avaliados não mostrou nenhuma associação com ocorrência
de TAB.
De modo geral, os estudos foram inconclusivos, exceto para a
significante associação do desenvolvimento de TAB com história
familiar positiva, em vários estudos. Volta aqui a questão dos
fatores genéticos, porém, a despeito de todos os fatos que
sugerem uma fortíssima participação genética no
desenvolvimento do TAB, até o momento não foi possível
identificar genes ou regiões cromossômicas envolvidos
diretamente no aparecimento desta doença. Embora algumas
regiões dos cromossomos se mostrem mais significativamente
ligadas ao problema, ainda se aguarda a confirmação científica
por meio de novas pesquisas e novas técnicas de investigação.
Inúmeras alterações na função cerebral têm sido descritas em
pacientes apresentando quadros de depressão e mania.
Pesquisas utilizando modelos genéticos, neuroanatômicos,
neuroquímicos e de neuroimagem no TAB têm trazido
importantes hipóteses teóricas e conceituais para o melhor
entendimento de como certos mecanismos biológicos podem
afetar a manifestação clínica da doença, seu curso e sua resposta
aos tratamentos.
As classificações mais utilizadas em psiquiatria enfatizam o
quadro clássico da mania. O diagnóstico pelo DSM-IV requer
humor persistente e anormalmente elevado, expansivo ou
irritável durando pelo menos uma semana.
Estudos genético-epidemio1ógicos (com famílias)
Alguns estudos apontam para um sólido componente familiar no
Afetivo Bipolar. Nesses estudos de família, Angst, em 1966, na
Suíça, e Perris, no mesmo ano, na Suécia, apresentaram os
primeiros resultados. Ambos demonstraram concordância
familiar para essas alterações do humor. A maioria dos estudos
que se seguiram concorda com esses autores, tanto na agregação
familiar quanto na subdivisão. O Quadro 1 apresenta alguns dos
principais estudos com famílias de pacientes bipolares realizados
nos últimos trinta anos.

Quadro 1 -Estudos com famílias de probandos com

transtorno afetivo bipolar*

Autor/ano Parentes c/ Rel.

TB Bipolar/Unipolar
(%)

Angst, 1966 161 4,3/13

Perfis, 1966 627 10,2/0,5

Gershon e cols., 341 3,8/8,7

1975

Smeraldi e 172 5,8/7,1

cols.,1977

Taylor e cols., 1980 601 4,8/4,2

Gershon e cols., 598 8,0/14,9

1982

Coryel e cols., 1984 389 5,4/22,7

Fieve e cols., 1984 1.309 6,6/9,0

Weissman e cols., 508 9,3/14,3

1984
Tsuang e cols., 1985 218 2,8/7,8

Andreasen e cols., 569 8,1/22,8

1987

Maier e cols., 1993 166 3,6/16,3

*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld
Moreno, Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo,
2002

Os resultados de estudos em famílias de pacientes

com Transtorno Bipolar podem ser assim sumarizados:
1) - o risco de parentes em primeiro grau de indivíduos
não-afetados, representativos da população geral é de
quase 1% para Transtorno Bipolar e cerca de 4% para
Depressão Uni polar;
2) - quando comparados o grupo de familiares de
indivíduos da população geral e o grupo de parentes em
primeiro grau de portadores de transtorno bipolar,
observa-se que o risco para a Depressão Unipolar é três
vezes maior, enquanto o risco para Transtorno Bipolar
nesses parentes está aumentado cerca de sete vezes.
Além da maior probabilidade para o Transtorno Bipolar
e Depressão em familiares de pacientes bipolares, tem-
se observado também um aumento do risco para o
Transtorno Esquizoafetivo, Distimia e Ciclotimia
(Goodwin e Jamison, 1990).
3) - A demonstração do caráter familial é necessária,
mas não suficiente, para comprovar a transmissão
genética, haja vista que essa agregação na família pode
ser decorrência da mesma exposição ambiental. Assim,
estudos com gêmeos e com adotados são necessários
para identificar a fonte dessa concentração familiar
(Moreno e Moreno, 2002).

Estudos com gêmeos

Uma segunda estratégia para demonstrar o componente genético
doTranstorno Bipolar é o clássico estudo com gêmeos, no qual se
compara a concordância para a doença entre gêmeos
monozigóticos (MZ) com a concordância entre gêmeos
dizigóticos (DZ). Sabendo que os MZ tem semelhança
cromossômica e os DZ não, se a doença tiver componente
genético tende a ter uma concordância muito maior nos MZ. Não
se pode deixar de considerar que os gêmeos, tanto MZ como DZ,
sofrem influência ambiental semelhante.

Nas doenças determinadas pelo ambiente a concordância entre

MZ e DZ seria quase a mesma, ao passo que nas doenças
genéticas, a concordância nos MZ será significativamente maior,
tendendo a se aproximar de 100%.

Um dos estudos mais importantes com gêmeos no Transtorno

Afetivo Bipolar é de Bertelsen e cols. (1977), que investigaram um
total de 123 pares de gêmeos em que um dos irmãos já
apresentava Transtorno do Humor. Esses autores observaram
uma concordância de 79% de Transtorno Afetivo Bipolar para MZ
e de apenas 19% para DZ.

Torgersen (1986) encontrou um taxa de concordância de 51 %

para MZ e de 20% em DZ. Números semelhantes foram
encontrado por McGuffin eKatz (1991), os quais observaram uma
concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%. Em
1993 Kendler e cols. verificaram uma concordância para
transtornos do humor de 75% em MZ e de 29,6% em DZ.
Quadro 2 -Estudos de concordância entre gêmeos com
Transtornos do Humor*

Autor - ano MZ MZ (%) de DZ DZ (%) de

concordânci concordância
a

Gershon e cols., 1975 91 69 226 13

Berrelsen cols., 1977 69 79 54 19

Torgersen, 1986 37 51 65 20

Mcguffin e cols., 1991 62 53 79 28

Kendler e cols., 1993 12 75 27 29

*Fonte: Ricardo Alberto Moreno e Doris Hupfeld Moreno,
Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, S.Paulo, 2002
Podemos concluir com base nos dados apresentados
anteriormente que a taxa de concordância para o transtorno do
humor é de duas a quatro vezes maior em gêmeos MZ do que nos
DZ, reforçando a hipótese de um componente genético nessa
enfermidade. Mas, deduz-se que o componente genético não é o
único determinante desse transtorno. Se assim fosse a
concordância entre os gêmeos MZ seria de 100%. Estima-se que
o potencial hereditário para o Transtorno Bipolar seja em tomo
de 75% (Baron, 1991).

Estudos com adotados

Com o propósito de separar a influência ambiental do fator
genético, costuma-se pesquisar em adotados. Segundo Moreno e
Moreno (2002), o primeiro estudo desse tipo foi conduzido na
Bélgica por Mendlewicz eRainer (1977), que verificaram 29
adotados com a antiga doença maníaco-depressiva
(hoje Transtorno Afetivo Bipolar). Esses autores observaram uma
prevalência de distúrbios afetivos em 31 % dos pais biológicos
dessas pessoas, comparado a uma prevalência de 12% nos pais
adotivos.

Outro estudo foi de Cadoret (1978), que em uma amostra de

mães com o Transtorno Afetivo (bipolar e unipolar) evidenciou
uma freqüência seis vezes maior de Depressão em seus filhos
biológicos adotados ao nascimento, comparados aos filhos de
mães sem o transtorno, também adotados no nascimento.

Wender e cols. (1986) pesquisaram, na Dinamarca, 71 pessoas

adotadas portadoras de Transtornos do Humor e relataram uma
prevalência oito vezes maior em casos de Depressão
Unipolar e quinze vezes maior em casos de suicídio nos pais
biológicos dessas pessoas quando comparadas com seus pais
adotivos.
Outras Classificações
Durante muito tempo o TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) foi
considerado apenas ao que se considera hoje a sua forma mais
grave. A classificação DSM.IV, já com mais de 10 anos,
reconhece somente ostipos I e II, entretanto, os pesquisadores
estão ampliando os conceitos e os tipos da bipolaridade.
Já se fala em Transtornos do Espectro Bipolar e, de acordo com
abordagem mais recente, existem quatro tipos de transtorno
bipolar, que se caracterizam basicamente pela intensidade i em
que ocorre a alteração do humor.
Tipo I: Afeta apenas 1 % da população, é a forma mais intensa,
com forte alteração do humor, por apresentar fases de mania
plena. Apresenta toda a amplitude de variação do humor, do pico
mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até
depressões graves. Em geral, inicia-se entre 15 e 30 anos, mas
há casos de início mais tardio. É comum apresentar sintomas
psicóticos, como delírios (pensamentos fora da realidade) ou
alucinações (ouvir vozes que não existem, por exemplo). Se não
for tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do
paciente.
Tipo II: A alteração do humor não é tão intensa quanto no Tipo
I, mas apresenta fases de hipomania (pequena mania) e
depressão. Assim sendo, nesse tipo a fase maníaca é mais
branda e curta, chamada de hipomania. Os sintomas são
semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão
significativo. As depressões, por outro lado, podem ser
profundas. Também pode iniciar na adolescência, com oscilação
de humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase
depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência, os sintomas de
humor deixam de ser marcadamente de um pólo para ter
características mistas, turbulentas.
Tipo III: O Tipo III é semelhante ao tipo II, porém o quadro de
hipomania é desencadeado pelo uso de antidepressivos ou
psicoestimulantes. É uma classificação usada apenas quando a
fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por um antidepressivo
ou psicoestimulante, ou seja, os pacientes fazem parte do
espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso
destas drogas. Sem o antidepressivo, em geral manifestam
características do temperamento hipertímico ou ciclotímico.
Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que
saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo.
Tipo IV: No tipo IV a oscilação de humor é mais leve e o paciente
é, geralmente, uma pessoa com temperamento mais
determinado, dinâmico, empreendedor, extrovertido e expansivo,
e que, esporadicamente, passa a ter o humor mais turbulento e
depressivo na meia-idade. Esses pacientes nunca tiveram mania
ou hipomania, mas têm uma história de humor um pouco mais
vibrante, na faixa hipertímica, que freqüentemente gera
vantagens. A fase depressiva pode só ocorrer em torno ou depois
dos 50 anos e às vezes é de característica mista e oscilatória.

Além desses quatro tipos, há a ciclotimia, que se caracteriza por

um traço de personalidade cujo humor é oscilante e desregulado,
e cujas fases não chegam a ser configuradas
como mania ou depressão.
Curso
O Transtorno Bipolar I é um transtorno recorrente, ou seja, mais
de 90% das pessoas que tiveram um Episódio Maníaco terão
futuros episódios. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios
Maníacosfreqüentemente precedem ou se seguem a Episódios
Depressivos mas o padrão de alternância é característico para
cada pessoa.
O número de episódios durante a vida (tanto Depressivos quanto
Maníacos) tende a ser superior para Transtorno Bipolar I, em
comparação com Transtorno Depressivo Recorrente. Estudos do
curso doTranstorno Bipolar I, antes do tratamento de
manutenção com lítio, sugerem que ocorremquatro episódios em
média a cada 10 anos. O intervalo entre os episódios tende a
diminuir com a idade.
Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno
Bipolar têm quatro ou mais episódios de alterações severas do
humor, tais como,Episódio Depressivo Maior, Episódio Maníaco,
Episódio Misto ou Episódio Hipomaníaco, que ocorrem dentro de
um determinado ano. Embora a maioria das pessoas
com Transtorno Bipolar retorne a um nível plenamente normal
de funcionamento entre os episódios, alguns deles, entre 20 e
30%, continuam apresentando instabilidade do humor e
dificuldades interpessoais ou ocupacionais.
Quando um indivíduo tem Episódios Maníacos com aspectos
psicóticos, os episódios subseqüentes têm maior probabilidade
de ter aspectos psicóticos. A recuperação incompleta entre os
episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado
por aspectos psicóticos incongruentes com o humor.
Bibliografia:
Andrade L, Walters EE, Gentil V e
 cols. – Prevalence of ICD-10 Mental
Disorders in a Catchment a Área in the city
of São Paulo, Brazil. Soc Psych Epidemiol
37(7): 316-325, 2002
Cardno AG, Marshall EJ e
cols. – Heritability Estimates for Psychotic
Disorders. Arch Gen Psychiatry 56:162-
168, 1999
Michelon L, Vallada H – Fatores Genéticos
e Ambientais na Manifestação do
Transtorno Bipolar. Rev Psiq Clínica
32(Sup. Esp.) 1;21-27, 2005.

para referir:
Ballone GJ - Transtorno Afetivo Bipolar, in. PsiqWeb, internet,
disponível em www.psiqweb.med.br, 2005.

Afetividade
Incluído em 21/02/2005

O transtorno afetivo mais típico é a Depressão com todo seu

quadro clínico conhecido mas, apesar disso, talvez não seja o
problema afetivo mais freqüente. Os quadros ansiosos, do tipo
Pânico, Fobias, Somatizações ou a mesma Ansiedade
Generalizada são os problemas afetivos mais freqüentes, pois,
também esses estados têm como base psíquica as alterações da
Afetividade.
Para entender a Afetividade é necessário compreendermos
também alguns elementos do mundo psíquico: as
Representações, as Vivências, as Reações Vivenciais e os
Sentimentos.
Durante toda nossa vida, os fatos ou acontecimentos vividos por
nós serão nossas experiências de vida e passarão a fazer parte de
nossa consciência. Dos fatos e acontecimentos teremos
lembranças e sentimentos, assim como também teremos
lembranças desses sentimentos, portanto, lembraremos não
apenas nossas experiências de vida mas, também, lembraremos
se elas foram agradáveis ou não, prazerosas ou não...
Embora diferentes pessoas possam viver mesmos fatos e
acontecimentos, cada uma delas sentirá tais fatos e
acontecimentos de maneira diferente e pessoal. Perder um
mesmo objeto, sofrer a perda de um mesmo familiar, passar por
um mesmo assalto, ouvir uma mesma música, comer uma
mesma comida, etc., poderão causar diferentes sentimentos em
diferentes pessoas. veja A Representação da Realidade.
É a Afetividade quem dá valor e representa nossa realidade. Essa
Afetividade também é capaz de representar um ambiente cheio
de gente como se fosse ameaçador, é capaz de nos fazer imaginar
que pode existir uma cobra dentro do quarto ou ainda, é capaz
de produzir pânico ao nos fazer imaginar que podemos morrer de
repente.
A Afetividade valoriza tudo em nossa vida, tudo aquilo que está
fora de nós, como os fatos e acontecimentos, bem como aquilo
que está dentro de nós (causas subjetivas), como nossos medos,
nossos conflitos, nossos anseios, etc. A Afetividade valoriza
também os fatos e acontecimentos de nosso passado e nossas
perspectivas futuras.
Vendo uma antiga fotografia de algum ente querido já falecido,
algumas pessoas experimentam sentimentos tenros, suaves,
saudosos e até agradáveis, outras, por sua vez, podem
experimentar sentimentos de angústia, tristeza, sensação de
perda, pesar, enfim, sentimentos desagradáveis. O que,
realmente, dentro das pessoas faz com que essa foto seja
valorizada (Representada) dessa ou daquela maneira? Trata-se
da Afetividade.
O melhor exemplo que podemos referir para entender a
Afetividade é compará-la à óculos através dos quais vemos o
mundo. São esses hipotéticos óculos que nos fazem enxergar
nossa realidade desse ou daquele jeito. Se esses óculos não
estiverem certos podemos enxergar as coisas maiores ou menores
do que são, mais coloridas ou mais cinzentas, mais distorcidas
ou fora de foco. Tratar da Afetividade significa regular os óculos
através dos quais vemos nosso mundo.
Porque uma pessoa portadora de Síndrome do Pânico pensa que
pode morrer ou passar mal de repente? Porque ela acha que sofre
do coração, ou está prestes a ter algum derrame, ou que está tão
descontrolada ao ponto de perder o controle. Ora, nada disso faz
parte da realidade objetiva e concreta. Trata-se de um juízo
pessimista, uma avaliação negativa que a pessoa faz de si
mesma, ou seja, trata-se de uma Afetividade que representa
negativamente para a própria pessoa o seu próprio eu. Se a
pessoa está se vendo pior do que é de fato, então afetivamente
não está bem.
A Depressão Típica, por sua vez, também faz com que a pessoa
se sinta e se ache pior do que realmente é. Isso
produz insegurança e rebaixa a auto-estima. Novamente aqui a
Afetividade representa negativamente a pessoa para si mesma. A
avaliação negativa de si mesmo, achar que a vida não vale a
pena, que a realidade é sofrível, sentir medo exagerado, achar-se
doente e toda sorte de pensamentos ruins resultam do Afeto
alterado.
Resumindo essa questão da Afetividade vejamos um exemplo
ilustrativo. Vamos nos imaginar em meio à uma briga de rua.
Nosso medo (ou ansiedade) será diretamente proporcional ao
tamanho de nosso adversário; quanto maior nosso adversário
maior o medo. E como avaliamos o tamanho de nosso
adversário? Seu tamanho será avaliado sempre em comparação
ao nosso próprio tamanho, pois, nosso único parâmetro de
comparação sera sempre nós mesmos.
Não importa nosso adversário ser maior ou menor que uma outra
pessoa qualquer, importa apenas ser maior ou menor que nós. E
como sabemos exatamente nosso próprio tamanho? Quem diz se
somos grandes ou pequenos, fortes ou fracos, espertos ou não,
superiores ou não ao adversário será nossa Afetividade, esse
apetrecho psíquico que dá valor à tudo em nossa vida e,
principalmente, nos dá o valor de nós mesmos.
Se uma Afetividade alterada fizer pensar em nós mesmos como
pequenos, fracos, pouco espertos e piores, então teremos medo
em lutar até com uma criança. Nos amedrontaremos e
sentiremos muita ansiedade diante de tudo na vida; diante das
multidões, dos ambientes fechados, de viajarmos sozinhos, da
solidão, da idéia de estarmos doentes, e assim por diante.
Sentimentos Não Normais
A Ansiedade exagerada, a Síndrome do Pânico, as Fobias, a
Depressão ou a Angústia patológica são exemplos de sentimentos
não-normais. A falta de causa objetiva, de proporção ou de
relação no tempo entre as Reações Vivenciais e suas Vivências
causadoras proporcionam esses sentimentos não-normais.
É claro que existem causas para Pânico, Fobia, Depressão ou
Angústia, entretanto, não são causas objetivas e concretas mas
sim, causas subjetivas, ou seja, causas que existem
particularmente na intimidade de cada um e não no mundo
concreto dos fatos e acontecimentos. Essas causas subjetivas
serão o objeto de maior interesse aqui.
Vamos imaginar um caso de Fobia Social, onde a pessoa se sente
mal (ansiedade excessiva) quando se encontra diante de muitas
pessoas, em ambientes cheios de gente, etc. Para esse paciente
as outras pessoas representam uma ameaça, tal como também
representa uma ameaça a cobra do outro exemplo. Neste caso,
entretanto, ambientes cheios de gente simplesmente não
representam uma ameaça concreta e objetiva para a maioria das
pessoas mas sim, uma ameaça imaginária para a pessoa com
Fobia Social. Neste caso podemos dizer que pessoas e ambientes
cheios representam uma causa subjetiva de ameaça para os
pacientes portadores de Fobia Social. O mal estar causado por
essa causa subjetiva e imaginária, caracterizado por extrema
ansiedade, sensação de vir a desmaiar, sufocamento, falta de ar,
mão frias, sudorese, etc., será uma Reação Vivencial não-normal.
A mesma coisa podemos dizer da Síndrome do Pânico, onde a
pessoa reage emocionalmente como se, de repente, fosse morrer,
passar mal, perder o controle ou acontecer algo ruim. Essas
pessoas são levadas à Pronto Socorros e nada que possa estar
ameaçando suas vidas é constatado. Não se constata nada de
objetivo e concreto. Assim sendo, os fatos e acontecimentos para
tal medo, ou seja, achar que sofrem do coração, que estão
prestes a ter algum derrame, etc., só existe na imaginação,
portanto, novamente uma causa subjetiva, ou seja, uma Reação
Vivencial não-normal
Nos quadros de Depressão típica o paciente se sente triste e
angustiado, julga-se pior do que é, acha que a vida não tem
sentido, pensa que nada vale a pena e coisas assim. Todas essas
idéias são julgamentos que existem só em sua maneira de
pensar, portanto, são causas subjetivas que não correspondem
aos fatos concretos e objetivos. Trata-se também de uma Reação
Vivencial não-normal.
Resumindo, os sentimentos não serão normais sempre que forem
determinados por causas íntimas, pessoais, imaginárias ou que
não correspondem à realidade concreta e objetiva. Essas causas
subjetivas vêm de dentro da pessoa, de sua intimidade emocional
e, muitas vezes, inexplicavelmente.

Conflitos Íntimos
Saber sobre os Conflitos Íntimos é importante para o
entendimento dos sentimentos decorrentes de causas subjetivas,
ou seja, da Ansiedade, Angústia, Depressão, Pânico, Fobias que
aparecem sem uma causa objetiva e concreta aparente.
O ser humano sempre viveu diante do dilema entre aquilo que ele
quer realmente fazer, aquilo que ele deve fazer e aquilo que ele
consegue fazer. Portanto, nem sempre estamos fazendo aquilo
que queremos, muitas vezes não queremos fazer aquilo que
devemos, outras vezes queremos e devemos fazer aquilo que não
conseguimos. Enfim, estamos constantemente diante desse
conflito.
Essa situação não diz respeito apenas às questões de nossa vida
prática, diz respeito também aos nossos sentimentos. Se
devemos gostar ou não de determinada pessoa, gostar ou não de
determinada atitude nem sempre obedece ao fato de querermos
gostar ou não. Às vezes odiamos ou gostamos mesmo não
querendo, outras vezes mesmo não devendo, outras vezes ainda,
mesmo devendo e querendo não conseguimos.
Ora, uma pessoa que não consegue gostar de sua mãe mesmo
sabendo que deveria gostar (afinal, deve-se amar as mães pelo
simples fato de serem nossas mães), ou sua irmã, ou seu pai,
estará experimentando um conflito. Quem vive o drama de
querer namorar uma pessoa embora devesse ficar com outra,
também vive em conflito. Quem queria ser ator embora deva
continuar sendo advogado, idem. Ou queria ter um filho homem
e só consegue gerar mulheres, queria e devia ser respeitada pelo
marido mas não está conseguindo, devia trabalhar mais mas não
quer, ou quer ficar em casa mas deve sair para trabalhar e assim
por diante...
Como vimos, todos nós estamos sujeitos ao Conflito, pois, nem
sempre estamos plenamente felizes com nossa situação atual. Na
verdade, é quase impossível uma pessoa consciente viver sem
nenhum Conflito.
Na saúde emocional conseguimos conviver bem com nossos
Conflitos, conseguimos viver bem apesar de nossos Conflitos.
Entretanto, estando a Afetividade comprometida, podemos
sucumbir à esses Conflitos. Na Depressão, por exemplo, um
Conflito com o qual convivemos pacificamente por muitos anos
passa a ser insuportável.
Algumas vezes não temos consciência plena do Conflito, eles
podem ser inconscientes. Isso geralmente acontece em pessoas
muito ativas e que nunca se detém para refletir sobre suas vidas,
pessoas que suportam tudo porque se acreditam fortes, pessoas
que consideram as emoções uma coisinha trivial. Mesmo essas
pessoas se esgotam. A Afetividade abalada ou esgotada poderá
fazer com que os Conflitos inconscientes sejam capazes de
causar uma ansiedade tão grande ao ponto de produzirem uma
Síndrome do Pânico, ou Fobia, etc.
Outras vezes a Afetividade depressiva ou esgotada mexe e remexe
no baú de nosso psiquismo. Fatos, Vivências, Conflitos e
traumas praticamente esquecidos voltam à tona, incomodam e
torturam. É como se uma cicatriz que possuímos há anos e para
a qual não dávamos tanta importância, passasse a nos
incomodar muito, fazendo nos sentir feios, discriminados e
magoados por causa dela.
Os Conflitos Íntimos, juntamente com as frustrações presentes e
passadas, os traumas presentes e passados e os complexos
compõem aquilo que chamamos de causas subjetivas para as
Reações Vivenciais Não-Normais. Serão sempre não-normais pelo
fato de se originarem sem uma causa concreta e objetiva
detectável. E as causas subjetivas causarão tanto mais
incômodos e tanto mais Reações Vivenciais Não-Normais quanto
mais alterada estiver nossa Afetividade. Portanto, a correção da
Afetividade alterada será o primeiro e mais importante passo
para o tratamento de todos esses quadros emocionais.
Lidando com a Afetividade Alterada
Os transtornos emocionais afetivos podem existir de duas
maneiras:
a) a pessoa está afetivamente abalada ou;
 b) ela é afetivamente problemática. É a mesma colocação
que se pode fazer entre estar com alergia e ser alérgico.

Pessoas que estão afetivamente abaladas normalmente são

aquelas cuja personalidade original não tem traços naturais de
sensibilidade afetiva exagerada mas que, por razões
momentâneas e circunstanciais, acabam tendo problemas
afetivos. Entre essas razões circunstanciais e momentâneas as
mais comuns, hoje em dia, são o stress continuado, as perdas e
decepções, as exigências de adaptação do cotidiano entre outras.
Esse tipo de transtorno afetivo surge em algum momento na vida
de uma pessoa afetivamente normal, e pode ser entendido como
uma espécie de esgotamento decorrente da sobrecarga de
Vivências tensas e traumáticas.
O segundo tipo, aquele que é afetivamente problemático, existe
em pessoas com traços de personalidade de sensibilidade afetiva
é exagerada. Para essas pessoas a vida normalmente é sentida
com mais emoções e as Vivências tendem a ser experimentadas
com maior sentimento. São pessoas ansiosas por natureza,
naturalmente sentimentais, pessoas que se magoam com
facilidade, sofrem por excesso de responsabilidade. Normalmente
são pessoas mais retraídas, pouco extrovertidas e que não
deixam transparecer suas emoções.
A diferença entre ser e estar com problemas afetivos será de
fundamental importância para o tratamento. Se o caso é ser
afetivamente problemático o tratamento tende a ser mais
duradouro e, em alguns casos, até definitivo. É a mesma coisa
que ser hipertenso, ser diabético, ser asmático, ser reumático,
enfim, são casos que caracterizam uma maneira de ser e não de
estar. Os preconceitos acerca de um tratamento mais prolongado
para esses problemas afetivos são por conta de nossa cultura,
pois, o tratamento prolongado para as outras doenças supra-
citadas não despertam a mesma ojeriza que os tratamentos
psiquiátricos, embora seja praticamente a mesma coisa.
Por outro lado, no caso da pessoa estar passando por uma fase
de problemas afetivos decorrentes de circunstâncias
momentâneas o tratamento será igualmente momentâneo, ou
seja, durante um prazo de tempo suficiente para que a pessoa
restabeleça sua harmonia afetiva.
Bases do tratamento
Veja Tratamentos
Aqui, como em tantos outros casos da psiquiatria, os
medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes. Diz-se
que são indispensáveis porque sem eles o tratamento pode ser
impossível e insuficientes, porque só com eles também pode ser
impossível. A associação entre medicamentos e psicoterapia pode
ser o mais indicado, tanto para os casos que são problemáticos
quanto para aqueles que estão com problemas.
A alteração da afetividade implicada nos problemas emocionais
aqui referidos, como o Pânico, a Fobia, a Ansiedade e a própria
Depressão, é o rebaixamento afetivo . Voltando ao exemplo que
comparamos a Afetividade aos óculos através dos quais vemos
nossa realidade, corrigir esses óculos é o objetivo do tratamento
da Afetividade.
Os antidepressivos são os medicamentos melhor indicados para
o tratamento do rebaixamento afetivo. Indica-se antidepressivos
com o mesmo objetivo que a medicina indica os antidiabéticos, os
antihipertensivos, os antireumáticos ou antiasmáticos para suas
respectivas doenças.
Além dos antidepressivos, em alguns casos pode-se associar
também os ansiolíticos, medicamentos destinados ao alívio dos
sintomas da ansiedade. Esses ansiolíticos atuam mais nos
sintomas (ansiedade) que na causa básica do problema que é a
Afetividade mas, mesmo assim, nos casos onde os sintomas
ansiosos são muito importantes eles estão indicados durante
algum tempo.
O tempo de uso dos antidepressivos dependerá, como já
dissemos, do caso ser de alguém que está ou de alguém que é
afetivamente problemático. Dependerá também da resposta do
paciente ao tratamento.
A psicoterapia associada ao tratamento com medicamentos é de
fundamental importância. A terapia chamada cognitiva tem sido
uma das mais eficientes nesses casos. Este tipo de terapia busca
uma auxílio de elementos racionais junto aos tropeços
emocionais. Procura corrigir certos esquemas de pensamento
deturpados pelas emoções.
Depressão e Relacionamento Pessoal
Incluído em 23/07/2007

A Depressão geralmente é uma doença devastadora, apesar de

muita gente ainda não acreditar que ela exista. Não vamos
falar aqui do quadro clínico e dos sintomas da Depressão, mas
sim de um aspecto daDepressão que muitas pessoas não
sabem e não se dão conta; trata-se do grau em que os
transtornos depressivos afetam os
relacionamentos. Segundo Xavier Amador, um casamento em
que um dos parceiros está com depressão, tem nove vezes
mais propensão de acabar, do que um onde não exista a
depressão. Adriana Tucci mostra também dados internacionais
onde os Transtornos Afetivos, além de terem uma
prevalência de, aproximadamente, 11,3% da população, são
uma das doenças que mais geram perdas sociais e nos
relacionamentos familiares (veja mais em Depressões -
Sintomas, na seção Depressão).
Assim sendo, antes de se tomar decisões precipitadas nas
desarmonias de relacionamento recomenda-se que, primeiro,
seja verificada a possibilidade de uma das pessoas do
relacionamento (quando não as duas) ser portadora
de Depressão, em qualquer de suas formas (Distimia,
Transtorno Afetivo Bipolar, Depressão Recorrente).
A Depressão, seja leve, moderada ou grave, será sempre
incapacitante em algum grau, principalmente se considerarmos
a duração dos sintomas. Ao longo do tempo os sintomas
depressivos podem provocar desdobramentos complicados e
desgastantes para a família e para a pessoa.
Segundo trabalhos recentes as relações íntimas entre pessoas
com depressão são mais tensas, estressantes e cheias de
conflitos do que entre pessoas não depressivas. Xavier diz que
a depressão e os problemas de relacionamento e sexuais
causados por ela seja a razão mais comum dos casais que
procuram uma terapia. Metade das mulheres depressivas
reclama de sérios problemas dentro do casamento e,
provavelmente, um número parecido dos homens pode
também reclamar da qualidade do relacionamento com
mulheres depressivas.
Quando aparece um quadro depressivo na família, geralmente
esta se desestrutura bastante. A tendência inicial é querer
ajudar o indivíduo a reagir; ora acreditando que essa reação
depende da vontade da pessoa deprimida, ora propondo
medidas bem intencionadas e completamente ineficazes. Com
freqüência dentro das famílias ou mesmo entre um casal existe
uma série de crenças populares, que depreciam a pessoa com
depressão, tais como a falta de vontade, uma fraqueza
psíquica ou coisas assim.
Como ninguém consegue produzir melhoras, aflora um
sentimento de frustração e impotência muito desgastante,
principalmente quando se junta à mistura das tais crenças
populares. Além disso, deve-se considerar o impacto social e
econômico que a doença pode representar para toda a família.
É assim que os parentes de pessoas deprimidas, bem como
os(as) companheiros(as) também sofrem de preocupação
excessiva, raiva, exaustão e até mesmo raiva com a
persistência daquele estado de humor problemático.
Comprometendo o Relacionamento
Apesar de serem poucos os trabalhos sobre indicativos,
variáveis clínicas e sociais que levam os portadores
de Transtornos Afetivos a apresentar maus ajustamentos
sociais, a constatação de que isso acontece parece ser
unânime. As principais esferas atingidas pelosTranstornos
Afetivos estão nas áreas de trabalho e relacionamento
interpessoal, com 1/3 dos pacientes apresentando desempenho
ruim tanto no trabalho quanto no ajuste em outras áreas
(Tsuang,1980).
Adriana Tucci (2001), verificou predomínio da Depressão em
mulheres, e o relacionamento familiar teve papel significativo
no resultado de ajustamento social. Entre portadores
de Transtornos Afetivos, os pacientes unipolares e os
distímicos tiveram melhores resultados no ajustamento social e
no relacionamento familiar do que aqueles comTranstorno
Afetivo Bipolar ou com a chamada Depressão Dupla, que é
quando um episódio depressivo acomete quem já tem Distimia.
Tucci cita ainda pesquisa de Leader Klein, que avaliaram o
relacionamento familiar de pacientes com Depressão Unipolar,
Distimiae Depressão Dupla. Descreveram que pacientes com
depressão dupla foram os que apresentaram,
significativamente, piores resultados em relação aos outros
dois grupos, e os pacientes distímicos apresentaram
relacionamento familiar mais prejudicado do que os unipolares;
porém, essa diferença não assumiu significância estatística.
Esses dados são semelhantes aos apresentados pelos
pacientes do presente estudo.
De fato, é de se supor que as maiores dificuldades de
convivência familiar, social ou conjugal sejam com pacientes
distímicos, já que aDistimia está identificada com aquela
característica de personalidade conhecida como mau-humor. A
convivência com pessoas mau-humoradas é, inegavelmente,
muito difícil.
Comprometendo a Sexualidade
Um dos fatores importantes no comprometimento do
relacionamento íntimo é a alteração na libido, ou do desejo
sexual que acompanha aDepressão. Quem está deprimido
normalmente perde a capacidade de sentir prazer com tudo,
inclusive com o sexo. Assim, com freqüência a vontade de
iniciar a relação sexual está muito prejudicada, ou tão
comprometido que não se consegue chegar ao orgasmo. Essa
disfunção sexual é gradativa, e acontece conforme a depressão
vai-se agravando (veja Depressão e Disfunção Sexual).
Geralmente o tratamento da depressão tratará também a
disfunção sexual de maneira indireta. Apesar de muitos
antidepressivos terem como efeito colateral a diminuição do
desejo sexual, mesmo assim a sexualidade vai voltando ao
normal conforme vai melhorando a depressão. Quando os
antidepressivos forem diminuídos ou suspensos a sexualidade
voltará ao que era antes da Depressão.
A falta de desejo sexual pode comprometer uma relação na
medida em que o(a) parceiro(a) sente-se deixado de lado, ou
pior, suspeita de não estar mais sendo amado ou que pode
estar sendo traído. Quando sozinha (ou solteira) a baixa da
libido pode impedir a pessoa com depressão de começar
qualquer relacionamento novo, principalmente porque, além
da Disfunção Sexual, estará presente também uma baixa auto-
estima.
Adriana Tucci verificou ainda que, de um modo geral, o papel
sexual, tanto para pessoas casadas quanto para as não-
casadas, foi o item que encontrou piores resultados
adaptativos, com alta proporção de sujeitos com ajustamento
ruim. Interesse em arrumar trabalho também teve alta
proporção de pacientes com desempenho ruim, assim como
foram ruins os interesses em adquirir informações, seguido
pelo isolamento social.
Quando o Transtorno é Bipolar
Gitlin et al (1995), em estudo prospectivo de 82 pacientes
comTranstorno Afetivo Bipolar (veja TAB), verificaram que a
adaptação social era boa apenas para 39% dos pacientes e
com perdas razoáveis ou intensas para 62% deles. No trabalho
de Kocsis et al (1997), há mais de 10 anos, os pacientes
distímicos apresentaram prejuízos nos papéis sociais
analisados, tais como, no trabalho, vida em família, tempo
para atividades sociais e lazer.
A convivência é difícil no TAB porque esses pacientes
costumam terEpisódios de Euforia e Episódios de Depressão,
sendo que, na euforia, eles costumam colocar em risco a
harmonia doméstica, o relacionamento íntimo, o patrimônio
material e a segurança daqueles que com quem convive.
Nos Episódios Depressivos, a apatia, desinteresse, perda do
prazer, tendência ao isolamento, entre outros, complicam
sobremaneira a convivência.
Um fator importante na melhoria da qualidade no
relacionamento com pessoas bipolares é a excelente
perspectiva de sucesso do tratamento, tanto nas fases agudas
quanto na profilaxia dos episódios. O lítio, por exemplo, assim
como outros estabilizadores do humor, diminuem
expressivamente as possibilidades de recaída dos episódios de
euforia nos Transtornos Afetivos Bipolares, os
antidepressivos melhoram as relações interpessoais e o
funcionamento global dos pacientes (Winokur,1993),
prevenindo muita vezes os episódios de depressão.
O episódio de euforia se traduz por um estado de completa,
artificial e patológica satisfação e felicidade. Verificam-se
elevação do estado de ânimo, aceleração do curso do
pensamento, loquacidade, vivacidade da mímica facial,
aumento da gesticulação, riso fácil e logorréia. É muito difícil
conviver harmonicamente com uma pessoa eufórica.
O tema “Abuso no Relacionamento Íntimo” é tratado em outra
página desse site (seção Feminino) e pode estar presente na
convivência com pessoas bipolares, especialmente durante
episódios de euforia.
Quando o Transtorno é Depressivo Recorrente
Trata-se de um transtorno caracterizado pela ocorrência
repetida de episódios depressivos, leves, moderados ou
graves. O primeiro episódio pode ocorrer em qualquer idade,
da infância à senilidade, sendo que o início pode ser agudo ou
insidioso e a duração variável de algumas semanas a alguns
meses. O marcante desses episódios é a apatia durante a crise
depressiva, diminuição da energia física e mental, cansaço e
fadiga crônicos, muitas vezes responsáveis por inúmeros
exames de sangue a que se submetem os pacientes. O
deprimido pode relatar fadiga persistente sem esforço físico
compatível e as tarefas mais leves parecem exigir mais esforço
que o habitual.
Também pode haver diminuição na eficiência para realizar
tarefas. A pessoa deprimida pode queixar-se, por exemplo, de
que as coisas levam o dobro do tempo habitual para serem
feitas. Na depressão também é muito freqüente um certo
prejuízo na capacidade de pensar, de concentrar-se ou de
tomar decisões. Os depressivos podem se queixar de
enfraquecimento de memória ou mostrar-se facilmente
distraídas.
A produtividade ocupacional costuma estar prejudicada,
notadamente nas pessoas com atividades acadêmicas ou
profissionais intelectualmente exigentes. Freqüentemente
existem pensamentos sobre morte durante o Episódio
Depressivo. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica,
mas também da preferência em estar morto ainda que não
propositadamente. O que torna a convivência e o
relacionamento muito problemático com a pessoa que
atravessa um episódio depressivo é a baixa auto-estima. Por
conta disso o ciúme e a sensação de estar sendo menos
gostado, de estar atrapalhando, sendo um ‘peso morto’, têm
papel importante.
Quando o problema é a Distimia
A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor
cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na
maioria dos dias, na maior parte dos meses. As pessoas
com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou
"na fossa", mas na realidade elas são mau-humoradas. Pode
haver baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca
concentração ou dificuldade em tomar decisões e sentimentos
de desesperança. Os indivíduos podem notar a presença
proeminente de baixo interesse e de autocrítica,
freqüentemente vendo a si mesmos como desinteressantes ou
incapazes. Como estes sintomas tornaram-se uma parte tão
presente na experiência cotidiana do indivíduo (por ex.,
"Sempre fui deste jeito", "É assim que sou"), eles em geral não
são relatados, a menos que diretamente investigados pelo
entrevistador.
Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com muita
amargura e são mais difíceis de suportar, de forma que as
vivências desagradáveis são ruminadas por muito tempo e
revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as
vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são
fugazes e esquecidas com rapidez.
Conviver ou relacionar-se com pessoas assim mau-humoradas,
implicantes, exigentes e negativas, digamos, dispensa
comentários. Muitas pessoas distímicas não procuram ajuda
por vergonha, por medo de serem vistos como “loucos” ou
pessoas psiquicamente problemáticas, mas se soubesse da
melhoria nas condições de vida com o tratamento com
antidepressivos essas barreiras seriam facilmente superadas.
Depressão e Frustração
Incluído em 25/09/2006

A razão desse artigo é refletir sobre a possibilidade da psiquiatria

estar tratando sofrimentos emocionais decorrentes de frustrações
da vida social moderna com o mesmo método e justificativa com
que trata doTranstorno Depressivo. Não se trata de validar ou
não a utilização de antidepressivos, inegavelmente úteis no alívio
e na melhora da qualidade de vida emocional, mas sim da
conscientização do problema e da conceituação dos quadros de
depressão e, digamos, de frustração. Talvez a psiquiatria esteja
tratando conseqüências individuais de uma patologia social
subjacente.
A qualidade da vida emocional depende da satisfação com que se
vive. Se preferir, a qualidade de vida depende da felicidade, e
esta, depende de nosso destino coincidir com nossa vontade, ou
seja, estamos felizes se esta acontecendo agora aquilo que eu
queria que estivesse mesmo acontecendo. Mas esse evento não é
tão simples como parece. A coincidência vontade-destino é mais
abrangente do que a simples sucessão dos acontecimentos. Para
ser completa a idéia de felicidade, os sentimentos devem ser,
nesse momento, justamente aqueles que eu mais queria estar
sentindo (agora).
Na prática, isso quer dizer que não basta estar em uma praia
paradisíaca curtindo as férias, mas também estar satisfeito e
sentindo que minha felicidade está plenamente presente.
Também o prognóstico de vida faz parte da sensação de
felicidade, ou seja, a sensação de que as coisas continuarão
sendo boas.
Juntando essa idéia com a natural aptidão humana para o
desejo, para a expectativa, para a pretensão, e sabendo que nos
frustramos na proporção em que pretendemos, fica mais clara a
idéia de John Stuart Mill ao dizer que “aprendeu a procurar a
felicidade limitando os desejos, ao invés de satisfazê-los”.
Tentaremos refletir sobre a diferença entre depressão e
frustração, ou melhor, diferenciar a tristeza conseqüente às
frustrações cotidianas e fisiológicas do homem moderno, os
aborrecimentos do dia-a-dia, os sentimentos de perda, luto,
contrariedade, da depressão propriamente dita, que é uma
condição patológica, limitante, e que implica na necessidade de
tratamento específico adequado.
Falar em frustração não significa falar de algo doentio, mórbido.
A frustração, é uma ocorrência universal e comum a todas
pessoas conscientes das condições de sua existência, significa
algo necessário ao amadurecimento e, conseqüentemente, ao
desenvolvimento do sujeito, de sua relação com o mundo
objectual (sua realidade), com os outros e consigo próprio.
O ser humano, tal como os animais superiores, tende a fugir da
dor e se aproximar do prazer. Portanto, há sempre uma
pretensiosa tentativa de suprimir o sofrimento das frustrações ou
das perdas. Entre as várias maneiras que o ser humano usa para
essa fuga da dor, incluindo os mecanismos de defesa, as
negações, compensações, etc, tudo isso como parte um leque de
recursos interiores, recorre-se também à ajuda externa, algo de
fora da pessoa.
Antigamente nossos ancestrais aliviavam o sofrimento buscando
ajuda externa no feiticeiro, no pajé, no sacerdote ou coisas
assim. O ser humano atual busca um “algo mágico”, lenitivo para
seus sofrimentos, na expectativa que tem da medicina, da ciência
e da tecnologia. São programas, técnicas, pílulas, terapeutas,
meditações, alguma coisa milenar, práticas exóticas e
alternativas, enfim, a sociedade dispõe de mil recursos
aliviatórios.
Porém, não são poucas as hipóteses de ser saudável e até
desejável, vivenciar os sentimentos proporcionados pelas
adversidades da vida, pelas dificuldades e frustrações das
relações humanas. Parece que quando existe excesso de
investimento psicoterápico, excesso de intervenções
farmacológicas, superproteção familiar, enfim, qualquer esforço
sociocultural no sentido de dissimular e minimizar os
sentimentos próprios dessas frustrações naturais da vida, a
pessoa poderá não desenvolver a necessária capacidade de
superar dificuldades existenciais.
Vivenciar perdas, experimentar a melancolia e a tristeza diante
das frustrações são processos importantes para o
amadurecimento psíquico e aprimoramento das relações sociais.
A Depressão não pode ser compreendida como sinônimo do
sentimento de tristeza e melancolia que qualquer pessoa
experimenta diante das dificuldades e frustrações, mas sim,
como um quadro patológico próprio e específico, relativamente
emancipado dos eventos existenciais.
Depressão e Tristeza
Há, sem dúvida, abuso e banalização do termo “depressão”. Mas
nem toda sintomatologia encontrada na Depressão, assim como
tristeza, desinteresse, apatia, perda de prazer com as coisas pode
ser considerada doença depressiva ou algum transtorno do
afetivo. Muitas vezes trata-se de um reflexo emocional de
circunstâncias vivenciais frustrantes.
A busca do gozo e do prazer, o hedonismo dominante da
sociedade moderna, quando não está continuamente presente na
vida da pessoa, quando não mobiliza para o lazer, quando não se
manifesta com extroversão, inquietação ou euforia, acaba
causando um estranhamento capaz de fazer pensar em alguma
coisa anormal, mórbida, patológica.
Curiosamente encontramos com freqüência jovens que, por
razões de personalidade, escapam ao modelo sociocultural
ocidental de expansividade e extroversão e são incomodamente
considerados “problemáticos”. Quase sempre são jovens
naturalmente introspectivos, reflexivos ou refratários à
frugalidade moderna que, indevidamente, acabam sendo
aconselhados a procurar “ajuda especializada”, algum
tratamento para que se iguale aos seus pares efusivos.
O mesmo engano se comete em relação ao cansaço natural,
proporcionado pelas dificuldades da lida com a vida moderna
normal. A exposição da pessoa ao desencanto da vida em
sociedade, principalmente nesta nossa sociedade insegura e
cheia de inversões de valores, a tristeza estimulada por tantas
notícias absurdamente bizarras, enfim, essa grande variedade de
frustrações impostas às pessoas por viver em um sistema como o
nosso, costuma ser equivocadamente interpretado como
Depressão, uma patologia dentro dos transtornos afetivos. Na
realidade pode se tratar de um estado de frustração e desencanto
com sintomatologia bastante semelhante à depressão.
Pela semelhança dos sintomas tais como apatia, desânimo,
desinteresse, sensação de cansaço, pode ter também ansiedade,
prostração, abatimento intelectual, moral, físico, letargia,
estresse, melancolia, a depressão acaba sendo uma espécie de
irmã gêmea da frustração. Na frustração, pela falta de um objeto
(ou situação) pleiteado ou por um obstáculo externo ou interno
não superado, a pessoa se priva da satisfação de um desejo, de
um anseio ou de uma necessidade.
Esse distanciamento do prazer proporcionado pela frustração se
assemelha, de fato, à Depressão. Mas a frustração é
predominantemente existencial e a Depressão é
predominantemente constitucional ou biológica. Sendo a
frustração predominantemente existencial, supõe-se ser possível
adaptar-se de alguma forma a ela, comportamentalmente ou
cognitivamente. Assim sendo, frustrações são importantes para
que as crianças aprendam a lidar melhor com privações de
desejos, de prazeres, de caprichos ...
É correto acreditar que a pessoa frustrada está muito mais
sujeita a deprimir-se do que a pessoa sem frustração, pois, tal
como uma Reação Vivencial (veja ao lado), os sintomas
depressivos, incluindo a tristeza, seriam as reações emocionais
diante da frustração. Da mesma forma, o inverso é verdadeiro,
uma pessoa deprimida terá frustrações com mais facilidade, pois
a sensibilidade afetiva dos deprimidos torna mais sofríveis e
tristes as perdas vivenciais.
As pessoas com perfil afetivo mais depressivo são aquelas que,
geralmente, têm baixa tolerância à frustração, são rígidas e
inflexíveis em seus valores, estabelecem metas difíceis para si
mesmas. São intransigentes com elas mesmas e em seus
julgamentos, experimentam culpa e se impõem sofrimentos.
Mas os fenômenos não são os mesmos; tristeza, aborrecimento,
frustração, estado depressivo ou reação depressiva são
circunstâncias afetivas reativas diferentes do Transtorno
Depressivo. E esse será o xis da questão. Será que a população
de deprimidos biológicos está aumentando assustadoramente por
razões desconhecidas ou, será que as frustrações proporcionadas
pela vida cotidiana têm resultado em maior número de pessoas
com estado depressivo?
Seria, talvez, bastante prudente começar a diferenciar os quadros
com sintomas depressivos semelhantes mas de origem diferente.
Hoje, praticamente todo estado depressivo se inclui dentro do
diagnóstico deTranstorno Depressivo. E a ascensão estatística
desse diagnóstico é assustador, inclusive em crianças e
adolescentes.
Depressão e Frustração na Infância
O interesse científico pela depressão em crianças e adolescentes
aumentou depois da década de 70, quando até então se
acreditava que fosse rara ou inexistente. Atualmente a depressão
maior em crianças e em adolescentes é considerada comum,
debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de morbidade e
mortalidade, representando um sério problema de saúde pública
(Bahls, 2002) .
Em crianças pré-escolares, até a idade de seis a sete anos, a
depressão é representada por sintomas físicos, tais como dores
(principalmente de cabeça e abdominais), fadiga e tontura em
70% dos casos Goodyer(1996). Em segundo lugar, depois das
queixas físicas, a depressão infantil se manifesta por sintomas
relacionados à ansiedade, especialmente ansiedade de separação,
fobias, hiperatividade, irritabilidade, diminuição do apetite com
falha em alcançar o peso adequado e alterações do sono.
Entre esses sintomas da depressão infantil destaca-se a perda do
prazer de brincar ou ir para a pré-escola, escola quando for o
caso ou outros cursos de habilidades para cada idade (natação,
balet, capoeira, futebol, ginástica olímpica, línguas estrangeiras,
informática, piano, etc, etc, etc).
Uma questão intrigante seria saber se os próprios compromissos
impostos às crianças não seriam estressores suficientemente
fortes para gerar as tensões necessárias à sintomatologia
depressiva. Não bastasse o próprio empenho existencial para dar
conta desse rol de compromissos, ainda existe a inegável e
dissimulada expectativa opressora dos pais por resultados nunca
menos que brilhantes.
É claro que, cientificamente, devemos respeito às observações de
alguns autores, como de Bhatara (1992) por exemplo, segundo o
qual, tanto em crianças pré-escolares como nas escolares a
depressão pode tornar-se clara através da observação dos temas
com conteúdos predominantes de fracasso, frustração, perdas,
culpa e excesso de autocríticas. Mas, insistimos em questionar,
não poderia ser o contrário? A sintomatologia depressiva não
poderia surgir como conseqüência dessas vivências frustrantes.
Também em relação aos adolescentes. Adolescentes deprimidos,
como se sabe há tempos, não estão sempre tristes. É mais
comum que seus sintomas depressivos façam com que estejam
principalmente irritáveis, instáveis, com crises de explosão e
raiva. Mais de 80% dos jovens deprimidos apresentam, além do
humor irritado, perda de energia, apatia, desinteresse,
sentimentos de desesperança e culpa (Kazdin & Marciano, 1998).
Esse quadro do adolescente pode igualmente ser tido como
reflexo de altíssimo grau de aborrecimento e frustração, seja pelo
descontentamento com aspectos corporais, com a identidade,
com a popularidade, com o relacionamento amoroso, seja pela
simples falta de perspectivas existenciais ou pela não aquisição
de bens de consumo estimulada pela propaganda.
Em nosso meio, o jovem universitário começa a se frustrar
quando percebe a grande incerteza em um futuro promissor
concordante com sua vocação ou com o curso a que se dedica,
entre muitos outros aborrecimentos. É a síndrome de final do
curso.
É claro que nenhum psiquiatra de bom senso negaria a
prescrição de antidepressivos para crianças e adolescentes com
franca sintomatologia depressiva, porém, seria muito comodismo
social acreditarmos que o problema estará assim resolvido. A
qualidade existencial e social parece não ser questionada
adequadamente.
Depressão e Frustração: Estabelecer Diferenças
Mas independentemente de se tratar da infância ou adolescência,
é importante destacar que a dinâmica depressiva pode se instalar
em qualquer época da vida, dependendo da intensidade dos
fatores desencadeantes, da sensibilidade afetiva da pessoa bem
como de seu potencial constitucional (genético).
Todo esse raciocínio nos faz crer, ou melhor, nos faz deduzir que
quando a pessoa não consegue suportar as pressões internas,
como conflitos, por exemplo, ou externas, como as exigências
vivenciais a depressão encontra seu campo fértil. Entretanto, o
que tem nos preocupado é saber se essas exigências vivenciais
não têm superado o limiar de adaptação de pessoas afetivamente
normais e, nelas, apesar da normalidade psíquica, desencadeado
estados depressivos. Não chamaria isso de Doença Depressiva.
Tem sido bastante freqüente na clínica diária, pessoas
emocionalmente normais, com antecedentes emocionais
absolutamente sadios e que, ao se depararem com as tensões do
cotidiano (competitividade, violência, insegurança, doenças
graves, etc) acabam invadidas por pensamentos de culpa,
abandono, medo, impotência, angústia ou até mesmo de
natureza mais grave, como por exemplo, perseguição, delírios e
alucinações. Trata-se no máximo de um Estado Depressivo e não
de um Transtorno Depressivo, trata-se de uma reação emocional
depressiva e de acordo com a frustração, algo possível e
bastante provável acontecer a qualquer pessoa, mesmo que não
tenha antecedentes psiquiátricos.
Os sintomas são, realmente, muito semelhantes entre a
frustração que acomete a sociedade cada vez mais
freqüentemente e os sintomas daDoença Depressiva, entre os
quais, o rebaixamento da auto-estima, sensação de culpa pelo
fracasso, pessimismo, exagero na seriedade dos problemas,
redução da motivação. É muito difícil, hoje em dia, uma pessoa
normal atravessar sua existência sem ter tido algum período da
vida sintomas como esses. E aí, como fica essa questão: todas as
pessoas que se sentem assim estão com Transtorno Depressivo?
Devem receber tratamento especializado?
A importância da questão conceitual (frustração ou Doença
Depressiva) faz lembrar o conto de Machado de Assis, O
Alienista, quando o psiquiatra, personagem central da estória, se
depara com um problema crucial: a maioria dos habitantes de
sua cidade preenchia critérios de diagnóstico para alguma
doença mental. Se a maioria parecia ter alguma doença, então,
ter alguma doença era normal e anormal seria quem se
destacava da maioria, ou seja, aqueles que não tinham nenhum
sintoma. Entre esses, ele próprio se encaixava.
Importância da Frustração
Alguns autores estudam a importância da capacidade de adiar as
gratificações e suportar a frustração para o desenvolvimento
sadio da criança. Para Cassorla (1992), a criança adquire
capacidade de pensar a partir de uma frustração, de uma falta,
de um sentimento, mas alerta para o fato de que essa frustração
deva ser suportável para o bebê, ou terá efeito negativo no
desenvolvimento.
Se estiver certa a idéia de que a pessoa precisa experimentar
frustrações durante o desenvolvimento infanto-juvenil para
melhor se adaptar à realidade existencial da vida adulta, então
as facilidades, benevolências, ausência de limites e hiper-
atendimento das necessidades que os pais atualmente
proporcionam aos filhos estariam contribuindo para uma
deficiência adaptativa de futuras gerações.
A falta de preparo para suportar e superar frustrações na
infância pode aumentar ainda mais a inclinação hedonista no
futuro, crises emocionais desencadeadas por contrariedades
pequenas, insatisfações crônicas.
A frustração é um sentimento de não-realização ou não-
satisfação diante de um destino que se distancia da vontade. Aí,
o mais correto seria chamar o quadro de tristeza, mágoa,
aborrecimento, desespero. A criança também se desespera diante
das dificuldades da vida e manifesta frustrações. E talvez esse
evento seja fundamental para o desenvolvimento emocional,
muito mais importante do que a privação total de frustrações
proporcionada por pais super protetores.
Compete ao bom observador a dificílima tarefa de diferenciar se a
criança está deprimida ou frustrada. Os sintomas entre esses
dois estados podem ser muito semelhantes, mas a origem e,
principalmente, o conceito são diferentes. Levar um fora do
namorado, perder um passeio previamente programado, ter que
mudar de cidade ou de escola pode gerar frustrações, mágoas,
tristezas, enfim, pode exaurir a capacidade de adaptação. É
diferente da Depressão, que acomete a pessoa sem uma causa
aparente ou proporcional.
Tratar a Frustração?
Chamo de Tonalidade Afetiva a sensibilidade da pessoa diante de
suas vivências. Isso envolve o limiar de cada um para suportar
ou superar a dor, o sofrimento, a frustração, os conflitos e os
complexos, tal com uma capacidade adaptativa satisfatória, sem
que algo emocionalmente mais grave aconteça. Esse limite está,
desta forma, diretamente relacionado à nossa Tonalidade ou
Perfil Afetivo.
No caso do Transtorno Afetivo, tipo Depressão, perde-se a
capacidade adaptativa e, além do extremo mal estar emocional,
verifica-se que o conjunto de valores pessoais e aceitos até o
momento, não são mais suficientes para aliviar nossas
inquietações interiores, levando ao adoecimento afetivo.
Nos casos de Transtorno Depressivo deve-se muito à psiquiatria
clínica, por conta dos antidepressivos, dos ansiolíticos, capazes
de melhorar bastante a qualidade de vida desses pacientes. O
uso de medicamentos nesses casos de Transtorno Depressivo é
altamente recomendável.
Entretanto, se a sintomatologia, apesar de depressiva, resultar
das dores emocionais das frustrações, das perdas, dos
desencantos, das desesperanças..., apesar do alívio paliativo do
sofrimento proporcionado pelos medicamentos, quando forem
usados como única atitude terapêutica poderão apenas amortizar
os sentimentos naturais das vivências frustrantes, mas não
solucionarão a questão.
Pensando na utilização cada vez mais freqüente dos
antidepressivos, havendo já várias famílias onde mais de um
integrante toma esses medicamentos e sabendo-se da enorme
quantidade que se vende mundialmente desses produtos, alguma
reflexão deve ser estimulada:
- Será que a tendência do ser humano, filogeneticamente
falando, é vir a ser uma espécie onde o nível de serotonina
ou qualquer outro neurotransmissor envolvido na
depressão é fisiologicamente insuficiente para a vida em
sociedade?
- Será que a tendência da sociedade humana é evoluir
para uma situação onde os recursos naturais e fisiológicos
do Sistema Nervoso do ser humano serão insuficientes?

Na realidade o que intriga é saber o que pode estar errado: a

capacidade de adaptação ou a necessidade de adaptação
humana à sua própria sociedade? Será insuficiente a capacidade
ou será exagerada a necessidade de adaptação? O que se tem de
concreto, pelo menos aparentemente, é que o ser humano normal
tem tido que fazer uso de antidepressivos para melhorar sua
qualidade de vida emocional.
Tem sido cada vez mais comum situações onde, por causa de um
Episódio Depressivo, uma Síndrome do Pânico ou uma
Somatização ou outro quadro agudo, pessoas tenham iniciado
tratamento com antidepressivos e relutem em parar de usá-los.
Não se trata de síndrome de abstinência, mas sim da piora na
qualidade de vida emocional e de relação quando ficam sem o
antidepressivo.
Em uma cultura que se sustenta no culto ao prazer, podem ser
tênues os limites entre a indicação médica de medicamentos que
suprimem a dor e a angústia próprias da doença depressiva e o
uso indiscriminado desses produtos como lenitivo das
frustrações cotidianas. Outras drogas que entorpecem, euforizam
e enebriam passam a servir como provedoras de uma felicidade e
bem estar artificialmente produzido.
Assim como a pesquisa científica neuropsíquica vem se
desenvolvendo nas últimas décadas, principalmente em relação à
neurofisiologia e neuroquímica, também as técnicas terapêuticas
devem ser estimuladas e novas abordagens devem ser
pesquisadas para atuarem, com ou sem indicação de
medicamentos, da melhor forma possível nos sofrimentos por
frustração, por injúria existencial.
Mas esse assunto, o da qualidade existencial humana,
ultrapassa em muito a área da medicina, da psiquiatria e da
psicologia. Este é um tema que fortemente diz respeito à
sociologia, à antropologia e, principalmente, à política e à
economia. Estes outros segmentos da sociedade devem ser
envolvidos nessa questão. Programas sócio-políticos devem
prever o conforto emocional das pessoas, devem, sobretudo,
oferecer sensação justiça e de segurança suficientes para afastar
a desesperança atual, devem buscar a estabilidade econômica
para proporcionar dignidade, auto-estima e perspectivas
otimistas e assim por diante.

O que é Normal em Sexualidade?

Incluído em 09/12/2004

Em psiquiatria é muito comum nos depararmos com a seguinte

pergunta: "-Doutor, como é uma atividade sexual considerada
normal?" Ou então com a questão sobre "quantas relações sexuais
por mês é normal?" Muitas outras dúvidas sobre a sexualidade
giram em torno do que "seria normal" sobre as preferências
sexuais e coisas assim...
Nestas questões, como em tantas outras da psiquiatria, não
podemos confundir o que não é normal (não-normal) com doença
ou (não sadio). Portanto, para evitar riscos de empregarmos mal
o termo "normal", devemos substituí-lo por sadio, numa contra-
posição clara à doença e o que não é normal (estatisticamente),
preferimos o termo não-normal em contraposição à anormal.
Uma pessoa com mais de 50 anos, por exemplo, que tenha
relações sexuais diariamente pode ser considerada não-normal,
estatisticamente, entretanto, não será doente, necessariamente.
Então vamos começar o artigo de novo, ou seja, deveríamos nos
deparar com a seguinte pergunta: "- Doutor, como deve ser uma
atividade sexual para ser considerada sadia?" Ou então com a
questão sobre "quantas relações sexuais por mês é sadio?"
Em medicina, o termo normal tem uma conotação estatística,
predominantemente, ou seja, normal é o mais freqüente, mais
usual, mais encontradiço e, neste caso, não-normal nem sempre
significa, obrigatoriamente, doença. Vejamos o caso da gravidez
de gêmeos; não é uma gravidez normal e também não é doença.
Ou ao contrário, podemos dizer que ter dentes cariados é
estatisticamente normal, no entanto, não se tratam de dentes
sadios.
Costumo dizer que sexo sadio é aquele que satisfaz todos que
dele participam e, normal, é o sexo que não causa sofrimento.
Acho essa colocação bastante explicativa. Assim sendo, falar em
problemas sexuais ou transtornos da sexualidade implica,
primeiramente, em algum acontecimento incomum, ou seja,
estatisticamente não-normal e, em segundo e principalmente, em
algum acontecimento capaz de causar sofrimento ou prejuízo na
pessoa ou em outros.
Vamos abordar aqui, principalmente a questão do Desejo Sexual
e da Performance Sexual. Para início de conversa, podemos
pensar na performance sexual sadia como sendo aquela capaz de
atender plenamente o desejo sexual e, de certa forma, vice-versa,
ou seja, desejo sexual sadio aquele capaz de satisfazer-se com a
performance sexual da pessoa. Desta forma o critério de saúde
sexual acaba por se tornar eminentemente pessoal, íntimo e
relativo.
Agora vamos organizar nosso pensamento em duas afirmações e
conclusões:
1 - Em medicina de um modo geral, particularmente em
psiquiatria, especialmente em sexualidade, não habitual
(não-normal) não significa obrigatoriamente doente.
2 - Para diagnosticar qualquer tipo de transtorno
(psiquiátrico, em geral) é necessário, além do critério
estatístico (ou não-normal), também um componente
mórbido ou que cause sofrimento.

Conclusão: dessas duas afirmativas podemos deduzir que a

qualidade, quantidade e característica da atividade sexual deve
ser considerada sadia quando satisfaz quem dela participa, e
deve ser objeto de atenção terapêutica quando proporciona
insatisfação, sofrimento ou frustração, no momento do ato, antes
e depois.
Em psiquiatria a morbidez (sofrimento) é um atributo que não
deve acometer apenas o paciente, como em outras especialidades
médicas, mas deve estender-se aos demais, às pessoas que lhe
são próximas. Alguns pacientes psiquiátricos não experimentam
sofrimento, mas proporcionam sofrimento aos demais. Dentro da
psiquiatria, não a sexualidade, mas a atividade sexual também
deve ser tida como patrimônio do casal e o sofrimento ou a
satisfação devem ser consideradas igualmente no plural. Assim
sendo, algumas vezes a atenção terapêutica também deve ser
extensiva aos parceiros daquele que, à primeira vista, pensa
tratar-se do paciente.
Portanto, antes de tocarmos nos possíveis problemas sexuais que
afligem homens e mulheres, como são os transtornos de Ereção e
da Função Sexual Feminina, devemos considerar se estes
problemas, de fato, estão atrapalhando ou tornando essas
pessoas infelizes. Além disso, fazer considerações sexuais
emancipadas dos valores culturais que inegavelmente se aplicam
ao tema, é uma tarefa muito difícil e incompleta.
Diz-se que um casal "normal" deve ter em média duas relações
sexuais por semana, sendo uma dessas vezes, preferentemente,
aos finais de semana. Diz-se também que para ser um sexo
"normal" ambos devem, obrigatoriamente, finalizar a relação com
o orgasmo. Alguns segmentos culturais dizem até que, o "normal"
é que o homem tome sempre a iniciativa sexual, que ele fique
sempre por cima e que seja o único a demonstrar "tesão". Enfim,
as regras e convenções são muitas e para acompanhar o
culturalmente (ou politicamente) correto é necessário obedecer
uma série de regras e preceitos.
Ora, com tal estreiteza mental fica mais fácil detectar essas tais
"anomalias" sexuais. Existem casais onde ambos têm um desejo
sexual calmo e sereno mas, não obstante vivem muito bem
assim. Até o dia em que a mulher volta do cabeleireiro triste e
achando que para ser feliz deveria também experimentar esse tal
de orgasmo múltiplo.
É importante, em saúde mental, que as pessoas possam se sentir
livres para optar por suas vidas, de forma a se sentirem felizes e,
principalmente, sem comprometer a felicidade dos outros,
mesmo que estas possam ser consideradas "problemas sexuais"
aos parâmetros culturais.
O Desejo Sexual
Como podemos entender o Desejo Sexual? O Desejo Sexual é um
fenômeno subjetivo e comportamental extremamente complexo.
Contribuem para a gênese do desejo sexual as fantasias sexuais,
os sonhos sexuais, a iniciação à masturbação, o início do
comportamento sexual, a receptividade do companheiro(a), as
sensações genitais, as respostas aos sinais eróticos no meio
ambiente, entre muitos outros fatores.
Diante dos problemas sexuais que a clínica diariamente nos
apresenta, é necessário procurar entender se o tal problema diz
respeito ao Desejo Sexual, ao Desempenho Sexual ou à ambos. O
Desejo Sexual, é o que dispõe a pessoa à atividade sexual e se
compõe de 3 atitudes; a Motivação Sexual ou Aspiração Sexual,
Estímulo Sexual e o Impulso Sexual. Do Desempenho Sexual
participam a Excitação Sexual e o Orgasmo.
Motivação Sexual ou Aspiração Sexual, Estímulo Sexual
Impulso Sexual Veja sobre Desejo Sexual

Grosso modo poderíamos, baseados exclusivamente

na estatística e noshábitos culturais de nosso sistema, imaginar
um conjunto de critérios sugestivos de Motivação Sexual normal,
como abaixo.
A Aspiração Sexual estatisticamente normal deveria envolver,
na seguinte ordem decrescente:
 Indivíduos Humanos (contrário ao bestialismo)
Indivíduos vivos (contrário à necrofilia)
Pessoas livremente concordantes (contrário ao assédio)
Pessoas livremente receptivas (contrário à violentação)
Pessoas de faixa etária relativamente compatível
(contrário à pedofilia)
Parentes de grau próximo e de primeiro grau (contrário
ao incesto)
Locais adequados e em circunstâncias propícias
(contrário ao exibicionismo)
Pessoas disponíveis civilmente (contrário ao adultério)
Outra pessoa (contrário à auto-satisfação)
Pessoas do sexo oposto (contrário ao homossexualismo)

As situações sexuais cuja Motivação não considerou algum dos

itens supra listado são, estatisticamente, não-normais. Daí até
que as consideremos doença, há necessidade de morbidez, ou
seja, de sofrimento, seja da pessoa ou do(a) outro(a).
Evidentemente, como se trata de um ajuizamento atrelado à
cultura e sustentado pela estatística, podem haver mudanças de
acordo com a época e com a sociedade.
Nossa cultura exerce um forte apelo sexual, estabelece "normas"
de sexualidade e recomenda protocolos. A mídia, principalmente
a televisão, revistas de moda ou de comportamento social
banalizam o comportamento sexual, sugerem uma certa
obrigatoriedade de liberdade sexual, como se, para participar da
conjuntura a pessoa fosse obrigada a um tipo de comportamento
eminentemente facultativo, rotulam pejorativamente aqueles que
não compartilham da libertinagem.
Assim sendo, o ambiente cultural de nossos dias motiva pessoas
para o sexo. A Motivação Sexual representa a vontade de
comportar-se sexualmente conforme o modelo cultural e implica
na "autorização" social para a iniciativa, para a receptividade ou
para as duas coisas. Essas novas "normas" politicamente
corretas motivam pessoas a procurar seguir o modelo vigente e o
estímulo sexual naturalmente facultativo passa a ser obrigatório;
a mocinha que sai à noite e não consegue "ficar" com ninguém,
sente-se compelida a achar que tem problemas. Situações
fisiologicamente e psicologicamente normais, onde o estímulo
deveria estar naturalmente ausente, são reclamadas como
anormais pelas pessoas que não estão conseguindo acompanhar
o apelo sexual do sistema.
A Motivação Sexual e o Estímulo Sexual são quase a mesma
coisa, dizem respeito à influência que o "objeto" exerce sobre o
"sujeito", ou seja, é o efeito sexual causado por alguma coisa do
ambiente sobre a pessoa, seja a cultura, seja a outra pessoa.
Academicamente podemos dizer que a Motivação é cultural e
geral, enquanto o Estímulo é específico e pessoal, a motivação
atende ao gosto da cultura onde se vive e o estímulo atende ao
gosto da pessoa. De qualquer forma, ambos representam a
valoração do objeto pelo sujeito e acontecem nessa ordem;
primeiro a motivação, depois o estímulo.
Enquanto a Motivação Sexual é a disponibilidade para o sexo,
com o que, como, quando e onde, decidir com quem fazer esse
sexo é papel do Estímulo Sexual. Portanto, depois da motivação
sexual, a vontade de aproximar-se dessa ou daquela pessoa com
intenções sexuais, de eleger fulano ou sicrano para o sexo, a
vontade de tomar iniciativa ou aceitar a iniciativa dessa outra
pessoa é comandada pelo Estímulo Sexual. Como dissemos em
outra página, o ambiente motiva e a outra pessoa estimula, o
incesto é desmotivado, a pessoa com mau hálito é
desestimulante.
A avaliação íntima do(a) parceiro(a) e de si mesmo entram em
jogo para o Estímulo Sexual. Algumas mulheres deixam de sentir
estímulo porque o parceiro não corresponde às suas expectativas
sexuais, outra vezes, porque elas próprias se consideram pouco
atraentes (envergonhadas), portanto, incapazes de despertar um
estímulo sincero. Quando o parceiro é avaliado de forma negativa
e a intimidade psicológica (conforto emocional) não é
estabelecida, quando há sentimentos de mágoa, decepção e
incompreensão, normalmente perde-se o Estímulo Sexual.
As decepções da vida conjugal e o tipo de relacionamento com
o(a) parceiro(a) são fortes responsáveis pela perda do Estímulo
Sexual, muito embora a pessoa frustrada possa continuar
sentindo Motivação Sexual e possa ser possível o Impulso Sexual.
Como vimos na página sobre Disfunção Sexual, essa é a fisiologia
mais provável para a traição conjugal.
Para que um casal continue a ter relações sexuais de índole
amorosa, passado a ebulição da paixão, é preciso que um
continue a preencher requisitos do outro, que suas identidades
sexuais não sejam conflitantes. Nas intimidades da cama o casal
deve partilhar a mesma tonalidade sexual, deve aceitar
reciprocamente o "script" erótico do outro.
Muitas pessoas perdem o Estímulo Sexual porque não se sentem
à vontade com a tonalidade sexual um do outro, embora extra-
sexualmente sejam excelentes companheiros. É por isso que
alguns casais manifestam reciprocamente um grande apreço, um
pelo outro, mas são sexualmente insatisfeitos. A análise de
fatores psicológicos como esses ajuda a explicar grande parte dos
problemas de falta Motivação Sexual na população e como as
manifestações de Impulso Sexual podem ser diminuídas.
Algumas vezes, embora haja uma Motivação Sexual (cultural e
ambiental), como por exemplo, um casal com salvo-conduto para
o sexo, quanto, como e onde desejar, falta o estímulo necessário
para a iniciativa sexual à um dos parceiros. Isso pode ocorrer
porque, normalmente, o outro não está preenchendo algum
requisito importante para tal: higiene, carinho, companheirismo,
erotismo, compreensão, segurança, estética, etc...
É no Estímulo Sexual que as diferenças entre o homem e a
mulher começam a se tornar mais contundentes. Nas mulheres é
comum que a Estimulação Sexual demore algum tempo de
convivência para ser plena, assim como também é mais
necessária sensação de amor, confiança, segurança e afeição que
se desenvolve pelo outro.
Neurofisiologicamente o Impulso Sexual é a parte do desejo
sexual que se experimenta no corpo e que estimula a atividade
sexual mediata. Provavelmente é o resultado da ativação das
redes neurais do sistema nervoso central e será percebido como
uma inclinação ao sexo, vulgarmente definido pela palavra
"tesão". Saber se um determinado Impulso Sexual está sendo
normal, digo, sadio ou não é uma questão de senso clínico, como
dissemos acima. A grosso modo podemos dizer que é normal as
pessoas jovens terem Impulso Sexual mais ativo que os idosos,
entretanto, a exata quantidade desse Impulso Sexual deverá ser
considerada à luz da satisfação da pessoa de cada um, bem como
da capacidade de satisfazer efetivamente esse impulso.
Com o passar dos anos o Impulso Sexual é paulatinamente
substituído pela Motivação e Estímulo Sexuais, o que, de certa
forma, faz compensar um pelo outro. É por isso que as pessoas
mais maduras costumam dizer que são mais exigentes em
termos de companhia sexual, porque a motivação e estímulo
implicam em algo a mais do que o simples impulso biológico.
Implica na adequação cultural por um lado, e por outro lado, em
afeição, admiração, simpatia e amor.
A hipererosia, ou excesso de desejo sexual, tem sido atualmente
denominado de Compulsão ou Obsessão Sexual, mas só será
considerado objeto de atenção terapêutica no caso de
proporcionar algum prejuízo pessoal e/ou de relacionamento. É
claro que, se uma pessoa com esse perfil sexual tiver por
parceiro(a) outra pessoa com as mesmas afinidades sexuais e
vivem perfeitamente felizes, deixará de se tratar de um problema
a ser corrigido.
Como o ser humano tem uma inexorável tendência em
recriminar nos outros as qualidades que não tem, as mulheres
com hipererosia são pejorativamente denominadas de
ninfomaníacas e os homens de tarados. Mas como vimos, mais
de uma vez, isso só será problema se proporcionar algum
prejuízo pessoal ou social.
Por outro lado, também o Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo,
bem descrito no DSM.IV (classificação norte-americana de
psiquiatria), só será objeto de atenção caso seja acompanhado de
insatisfação, prejuízo ou infelicidade pessoal, ou afetando
diretamente outra pessoa. Não é objetivo deste artigo esmiuçar
as diversas patologias da sexualidade (encontradas em outros
locais desse site), mas tão somente refletir um pouco sobre os
critérios de normalidade. Para tal, sempre é bom lembrar da
definição de Aristóteles sobre a virtude: "virtude é a eqüidistância
entre dois vícios, um por excesso e outro por falta". Veja também
Desejo Sexual
A Excitação Sexual
A fase de excitação sexual é, basicamente, o preparo do
organismo para o ato sexual. O DSM.IV trata desse assunto sob
o nome de Transtorno da Excitação Sexual Feminina, sendo sua
característica essencial a incapacidade de adquirir ou manter
uma excitação sexual adequada, seja essa excitação refletida
através da lubrificação vaginal ou através da sua turgescência,
ou que essa excitação não seja eficaz até a conclusão da
atividade sexual.
Tanto o corpo da mulher quanto do homem passam por
modificações fisiológicas durante a excitação sexual. Na mulher a
vagina se expande, relaxando-se para permitir a penetração, fica
molhada para facilitar os movimentos sexuais, o clitóris se
entumece, tornando-se mais sensível ao contato físico, os
grandes lábios costumam se retrair e os pequenos lábios
aumentam de tamanho.
A diminuição ou falta desses fatores fisiológicos pode significar
alguma dificuldade para a sexualidade. A disfunção sexual que
ocorre na fase da excitação pode ser seguida de dor à relação,
chamado de dispareunia. No homem a excitação proporciona a
ereção do pênis, comumente seguido de secreção uretral viscosa
e aceleração dos batimentos cardíacos e respiratórios.
Depois do que vimos acima, é de se supor que a Excitação Sexual
em ambos os sexos já se encontre basicamente em andamento,
depois de ter havido adequado Impulso Sexual (mais biológico)
mas, quando o sexo é predominantemente despertado pela
Motivação Sexual, a excitação deve ser bem mais estimulada. Na
fase de Excitação Sexual participa ativamente a Motivação
Sexual. Portanto, por exemplo, pode não se conseguir Excitação
Sexual visual (vendo-se cenas eróticas) se a pessoa cultivar
valores mais pudicos e moralistas, ou ainda, pode-se também
impedir a excitação se a pessoa vivencia sérios conflitos íntimos
baseados em valores éticos. Veja mais sobre Excitação Sexual
O Orgasmo
Segundo algumas pesquisas brasileiras (veja em Disfunção
Sexual Feminina), 40 a 60% das mulheres pesquisadas refere
dificuldades ou incapacidades em obter orgasmos nas relações
sexuais. Por aqui se vê que, a considerar apenas o critério
estatístico para avaliar a normalidade, quase podemos dizer que,
estatisticamente, não será anormal a mulher não sentir orgasmo.
Em grande número de casos a mulher consegue ter orgasmos
com a masturbação mas não os consegue com a penetração
sexual. Muitas também só conseguem o orgasmos ao se
manipularem enquanto são penetradas. Outro tanto de
mulheres, apesar de não sentirem o orgasmo, mesmo assim
sentem muito prazer durante o ato sexual.
Ainda revendo o que foi dito na página sobre Disfunção Sexual
Feminina, 50% dos homens e 77% das mulheres relatam
dificuldades sexuais que não são de natureza funcional, quer
dizer, não são devido ao desempenho sexual em si mas, o maior
número de dificuldades relacionou-se fortemente à falta de
satisfação sexual global.
O raciocínio sobre o sadio, o não-normal, o desejável e o
patológico nas questões do orgasmo deve ater-se à ocorrência ou
não de sofrimento, mais que aos números. Seria então normal
não ter orgasmos? Bem estatisticamente falando, pelas pesquisas
que falam entre 40 e 60% de mulheres anorgasmáticas, até que
não seria de se estranhar tanto a falta do orgasmo.
Mas, como os elementos estatísticos não são suficiente para
saber se algo é ou não sadio, devemos considerar o grau de
satisfação da pessoa em apreço. Muitas mulheres
anorgasmáticas estão mais realizadas sexualmente que suas
colegas propagadoras de orgasmos múltiplos. Aí poderíamos
confundir o pensamento perguntando o que seria MAIS normal;
não ter orgasmos e ser feliz no sexo ou ter orgasmos e padecer
frustrações sexuais? Se pensarmos no termo sadio, ao invés de
normal, podemos achar mais sadio o primeiro caso. Na realidade,
visto que a sexualidade feminina prioriza a Motivação Sexual e o
Estímulo Sexual mais que o Impulso Sexual e, sendo a Motivação
e o Estímulo Sexuais de natureza mais afetiva que instintiva, a
capacidade de sentir orgasmo estaria vinculado à uma certa
"ambientação" com o parceiro, ou seja, seria algo adquirido com
a afeição, admiração, simpatia, segurança, satisfação pessoal,
etc. e não uma decorrência quase mecânica e automática como
acontece no sexo masculino.
Nos homens, desde que não hajam problemas no Desejo Sexual e
nem na ereção, a falta de orgasmo normalmente se deve ao uso
de medicamentos que aumentam muito o tempo de latência
(tempo necessário para atingir o orgasmo), ao alcoolismo, ao
tabagismo e diabetes.
De modo geral, temos observado na clínica um número
satisfatoriamente alto de mulheres, antes anorgasmáticas, que
desenvolveram a capacidade de sentir orgasmo em torno dos 35-
38 anos de idade. Concorrem para isso uma série de fatores
circunstanciais, desde a estabilidade econômica e profissional, a
melhoria da satisfação no relacionamento com o parceiro, o bem
estar emocional, até o encaminhamento adequado dos filhos, etc.
Finalizando, podemos concluir que a pergunta que dá nome a
esse artigo não procede. Então antes, devemos perguntar "o que
é SADIO em sexualidade?". Sadio é a sexualidade satisfatória, é o
sexo que atende aspirações de quem dele participa. Veja mais
sobre o Orgasmo

Afetividade
Incluído em 21/02/2005

O transtorno afetivo mais típico é a Depressão com todo seu

quadro clínico conhecido mas, apesar disso, talvez não seja o
problema afetivo mais freqüente. Os quadros ansiosos, do tipo
Pânico, Fobias, Somatizações ou a mesma Ansiedade
Generalizada são os problemas afetivos mais freqüentes, pois,
também esses estados têm como base psíquica as alterações da
Afetividade.
Para entender a Afetividade é necessário compreendermos
também alguns elementos do mundo psíquico: as
Representações, as Vivências, as Reações Vivenciais e os
Sentimentos.
Durante toda nossa vida, os fatos ou acontecimentos vividos por
nós serão nossas experiências de vida e passarão a fazer parte de
nossa consciência. Dos fatos e acontecimentos teremos
lembranças e sentimentos, assim como também teremos
lembranças desses sentimentos, portanto, lembraremos não
apenas nossas experiências de vida mas, também, lembraremos
se elas foram agradáveis ou não, prazerosas ou não...
Embora diferentes pessoas possam viver mesmos fatos e
acontecimentos, cada uma delas sentirá tais fatos e
acontecimentos de maneira diferente e pessoal. Perder um
mesmo objeto, sofrer a perda de um mesmo familiar, passar por
um mesmo assalto, ouvir uma mesma música, comer uma
mesma comida, etc., poderão causar diferentes sentimentos em
diferentes pessoas. veja A Representação da Realidade.
É a Afetividade quem dá valor e representa nossa realidade. Essa
Afetividade também é capaz de representar um ambiente cheio
de gente como se fosse ameaçador, é capaz de nos fazer imaginar
que pode existir uma cobra dentro do quarto ou ainda, é capaz
de produzir pânico ao nos fazer imaginar que podemos morrer de
repente.
A Afetividade valoriza tudo em nossa vida, tudo aquilo que está
fora de nós, como os fatos e acontecimentos, bem como aquilo
que está dentro de nós (causas subjetivas), como nossos medos,
nossos conflitos, nossos anseios, etc. A Afetividade valoriza
também os fatos e acontecimentos de nosso passado e nossas
perspectivas futuras.
Vendo uma antiga fotografia de algum ente querido já falecido,
algumas pessoas experimentam sentimentos tenros, suaves,
saudosos e até agradáveis, outras, por sua vez, podem
experimentar sentimentos de angústia, tristeza, sensação de
perda, pesar, enfim, sentimentos desagradáveis. O que,
realmente, dentro das pessoas faz com que essa foto seja
valorizada (Representada) dessa ou daquela maneira? Trata-se
da Afetividade.
O melhor exemplo que podemos referir para entender a
Afetividade é compará-la à óculos através dos quais vemos o
mundo. São esses hipotéticos óculos que nos fazem enxergar
nossa realidade desse ou daquele jeito. Se esses óculos não
estiverem certos podemos enxergar as coisas maiores ou menores
do que são, mais coloridas ou mais cinzentas, mais distorcidas
ou fora de foco. Tratar da Afetividade significa regular os óculos
através dos quais vemos nosso mundo.
Porque uma pessoa portadora de Síndrome do Pânico pensa que
pode morrer ou passar mal de repente? Porque ela acha que sofre
do coração, ou está prestes a ter algum derrame, ou que está tão
descontrolada ao ponto de perder o controle. Ora, nada disso faz
parte da realidade objetiva e concreta. Trata-se de um juízo
pessimista, uma avaliação negativa que a pessoa faz de si
mesma, ou seja, trata-se de uma Afetividade que representa
negativamente para a própria pessoa o seu próprio eu. Se a
pessoa está se vendo pior do que é de fato, então afetivamente
não está bem.
A Depressão Típica, por sua vez, também faz com que a pessoa
se sinta e se ache pior do que realmente é. Isso
produz insegurança e rebaixa a auto-estima. Novamente aqui a
Afetividade representa negativamente a pessoa para si mesma. A
avaliação negativa de si mesmo, achar que a vida não vale a
pena, que a realidade é sofrível, sentir medo exagerado, achar-se
doente e toda sorte de pensamentos ruins resultam do Afeto
alterado.
Resumindo essa questão da Afetividade vejamos um exemplo
ilustrativo. Vamos nos imaginar em meio à uma briga de rua.
Nosso medo (ou ansiedade) será diretamente proporcional ao
tamanho de nosso adversário; quanto maior nosso adversário
maior o medo. E como avaliamos o tamanho de nosso
adversário? Seu tamanho será avaliado sempre em comparação
ao nosso próprio tamanho, pois, nosso único parâmetro de
comparação sera sempre nós mesmos.
Não importa nosso adversário ser maior ou menor que uma outra
pessoa qualquer, importa apenas ser maior ou menor que nós. E
como sabemos exatamente nosso próprio tamanho? Quem diz se
somos grandes ou pequenos, fortes ou fracos, espertos ou não,
superiores ou não ao adversário será nossa Afetividade, esse
apetrecho psíquico que dá valor à tudo em nossa vida e,
principalmente, nos dá o valor de nós mesmos.
Se uma Afetividade alterada fizer pensar em nós mesmos como
pequenos, fracos, pouco espertos e piores, então teremos medo
em lutar até com uma criança. Nos amedrontaremos e
sentiremos muita ansiedade diante de tudo na vida; diante das
multidões, dos ambientes fechados, de viajarmos sozinhos, da
solidão, da idéia de estarmos doentes, e assim por diante.
Sentimentos Não Normais
A Ansiedade exagerada, a Síndrome do Pânico, as Fobias, a
Depressão ou a Angústia patológica são exemplos de sentimentos
não-normais. A falta de causa objetiva, de proporção ou de
relação no tempo entre as Reações Vivenciais e suas Vivências
causadoras proporcionam esses sentimentos não-normais.
É claro que existem causas para Pânico, Fobia, Depressão ou
Angústia, entretanto, não são causas objetivas e concretas mas
sim, causas subjetivas, ou seja, causas que existem
particularmente na intimidade de cada um e não no mundo
concreto dos fatos e acontecimentos. Essas causas subjetivas
serão o objeto de maior interesse aqui.
Vamos imaginar um caso de Fobia Social, onde a pessoa se sente
mal (ansiedade excessiva) quando se encontra diante de muitas
pessoas, em ambientes cheios de gente, etc. Para esse paciente
as outras pessoas representam uma ameaça, tal como também
representa uma ameaça a cobra do outro exemplo. Neste caso,
entretanto, ambientes cheios de gente simplesmente não
representam uma ameaça concreta e objetiva para a maioria das
pessoas mas sim, uma ameaça imaginária para a pessoa com
Fobia Social. Neste caso podemos dizer que pessoas e ambientes
cheios representam uma causa subjetiva de ameaça para os
pacientes portadores de Fobia Social. O mal estar causado por
essa causa subjetiva e imaginária, caracterizado por extrema
ansiedade, sensação de vir a desmaiar, sufocamento, falta de ar,
mão frias, sudorese, etc., será uma Reação Vivencial não-normal.
A mesma coisa podemos dizer da Síndrome do Pânico, onde a
pessoa reage emocionalmente como se, de repente, fosse morrer,
passar mal, perder o controle ou acontecer algo ruim. Essas
pessoas são levadas à Pronto Socorros e nada que possa estar
ameaçando suas vidas é constatado. Não se constata nada de
objetivo e concreto. Assim sendo, os fatos e acontecimentos para
tal medo, ou seja, achar que sofrem do coração, que estão
prestes a ter algum derrame, etc., só existe na imaginação,
portanto, novamente uma causa subjetiva, ou seja, uma Reação
Vivencial não-normal
Nos quadros de Depressão típica o paciente se sente triste e
angustiado, julga-se pior do que é, acha que a vida não tem
sentido, pensa que nada vale a pena e coisas assim. Todas essas
idéias são julgamentos que existem só em sua maneira de
pensar, portanto, são causas subjetivas que não correspondem
aos fatos concretos e objetivos. Trata-se também de uma Reação
Vivencial não-normal.
Resumindo, os sentimentos não serão normais sempre que forem
determinados por causas íntimas, pessoais, imaginárias ou que
não correspondem à realidade concreta e objetiva. Essas causas
subjetivas vêm de dentro da pessoa, de sua intimidade emocional
e, muitas vezes, inexplicavelmente.
Conflitos Íntimos
Saber sobre os Conflitos Íntimos é importante para o
entendimento dos sentimentos decorrentes de causas subjetivas,
ou seja, da Ansiedade, Angústia, Depressão, Pânico, Fobias que
aparecem sem uma causa objetiva e concreta aparente.
O ser humano sempre viveu diante do dilema entre aquilo que ele
quer realmente fazer, aquilo que ele deve fazer e aquilo que ele
consegue fazer. Portanto, nem sempre estamos fazendo aquilo
que queremos, muitas vezes não queremos fazer aquilo que
devemos, outras vezes queremos e devemos fazer aquilo que não
conseguimos. Enfim, estamos constantemente diante desse
conflito.
Essa situação não diz respeito apenas às questões de nossa vida
prática, diz respeito também aos nossos sentimentos. Se
devemos gostar ou não de determinada pessoa, gostar ou não de
determinada atitude nem sempre obedece ao fato de querermos
gostar ou não. Às vezes odiamos ou gostamos mesmo não
querendo, outras vezes mesmo não devendo, outras vezes ainda,
mesmo devendo e querendo não conseguimos.
Ora, uma pessoa que não consegue gostar de sua mãe mesmo
sabendo que deveria gostar (afinal, deve-se amar as mães pelo
simples fato de serem nossas mães), ou sua irmã, ou seu pai,
estará experimentando um conflito. Quem vive o drama de
querer namorar uma pessoa embora devesse ficar com outra,
também vive em conflito. Quem queria ser ator embora deva
continuar sendo advogado, idem. Ou queria ter um filho homem
e só consegue gerar mulheres, queria e devia ser respeitada pelo
marido mas não está conseguindo, devia trabalhar mais mas não
quer, ou quer ficar em casa mas deve sair para trabalhar e assim
por diante...
Como vimos, todos nós estamos sujeitos ao Conflito, pois, nem
sempre estamos plenamente felizes com nossa situação atual. Na
verdade, é quase impossível uma pessoa consciente viver sem
nenhum Conflito.
Na saúde emocional conseguimos conviver bem com nossos
Conflitos, conseguimos viver bem apesar de nossos Conflitos.
Entretanto, estando a Afetividade comprometida, podemos
sucumbir à esses Conflitos. Na Depressão, por exemplo, um
Conflito com o qual convivemos pacificamente por muitos anos
passa a ser insuportável.
Algumas vezes não temos consciência plena do Conflito, eles
podem ser inconscientes. Isso geralmente acontece em pessoas
muito ativas e que nunca se detém para refletir sobre suas vidas,
pessoas que suportam tudo porque se acreditam fortes, pessoas
que consideram as emoções uma coisinha trivial. Mesmo essas
pessoas se esgotam. A Afetividade abalada ou esgotada poderá
fazer com que os Conflitos inconscientes sejam capazes de
causar uma ansiedade tão grande ao ponto de produzirem uma
Síndrome do Pânico, ou Fobia, etc.
Outras vezes a Afetividade depressiva ou esgotada mexe e remexe
no baú de nosso psiquismo. Fatos, Vivências, Conflitos e
traumas praticamente esquecidos voltam à tona, incomodam e
torturam. É como se uma cicatriz que possuímos há anos e para
a qual não dávamos tanta importância, passasse a nos
incomodar muito, fazendo nos sentir feios, discriminados e
magoados por causa dela.
Os Conflitos Íntimos, juntamente com as frustrações presentes e
passadas, os traumas presentes e passados e os complexos
compõem aquilo que chamamos de causas subjetivas para as
Reações Vivenciais Não-Normais. Serão sempre não-normais pelo
fato de se originarem sem uma causa concreta e objetiva
detectável. E as causas subjetivas causarão tanto mais
incômodos e tanto mais Reações Vivenciais Não-Normais quanto
mais alterada estiver nossa Afetividade. Portanto, a correção da
Afetividade alterada será o primeiro e mais importante passo
para o tratamento de todos esses quadros emocionais.
Lidando com a Afetividade Alterada
Os transtornos emocionais afetivos podem existir de duas
maneiras:
a) a pessoa está afetivamente abalada ou;
b) ela é afetivamente problemática. É a mesma colocação
que se pode fazer entre estar com alergia e ser alérgico.

Pessoas que estão afetivamente abaladas normalmente são

aquelas cuja personalidade original não tem traços naturais de
sensibilidade afetiva exagerada mas que, por razões
momentâneas e circunstanciais, acabam tendo problemas
afetivos. Entre essas razões circunstanciais e momentâneas as
mais comuns, hoje em dia, são o stress continuado, as perdas e
decepções, as exigências de adaptação do cotidiano entre outras.
Esse tipo de transtorno afetivo surge em algum momento na vida
de uma pessoa afetivamente normal, e pode ser entendido como
uma espécie de esgotamento decorrente da sobrecarga de
Vivências tensas e traumáticas.
O segundo tipo, aquele que é afetivamente problemático, existe
em pessoas com traços de personalidade de sensibilidade afetiva
é exagerada. Para essas pessoas a vida normalmente é sentida
com mais emoções e as Vivências tendem a ser experimentadas
com maior sentimento. São pessoas ansiosas por natureza,
naturalmente sentimentais, pessoas que se magoam com
facilidade, sofrem por excesso de responsabilidade. Normalmente
são pessoas mais retraídas, pouco extrovertidas e que não
deixam transparecer suas emoções.
A diferença entre ser e estar com problemas afetivos será de
fundamental importância para o tratamento. Se o caso é ser
afetivamente problemático o tratamento tende a ser mais
duradouro e, em alguns casos, até definitivo. É a mesma coisa
que ser hipertenso, ser diabético, ser asmático, ser reumático,
enfim, são casos que caracterizam uma maneira de ser e não de
estar. Os preconceitos acerca de um tratamento mais prolongado
para esses problemas afetivos são por conta de nossa cultura,
pois, o tratamento prolongado para as outras doenças supra-
citadas não despertam a mesma ojeriza que os tratamentos
psiquiátricos, embora seja praticamente a mesma coisa.
Por outro lado, no caso da pessoa estar passando por uma fase
de problemas afetivos decorrentes de circunstâncias
momentâneas o tratamento será igualmente momentâneo, ou
seja, durante um prazo de tempo suficiente para que a pessoa
restabeleça sua harmonia afetiva.

Bases do tratamento
Veja Tratamentos
Aqui, como em tantos outros casos da psiquiatria, os
medicamentos podem ser indispensáveis e insuficientes. Diz-se
que são indispensáveis porque sem eles o tratamento pode ser
impossível e insuficientes, porque só com eles também pode ser
impossível. A associação entre medicamentos e psicoterapia pode
ser o mais indicado, tanto para os casos que são problemáticos
quanto para aqueles que estão com problemas.
A alteração da afetividade implicada nos problemas emocionais
aqui referidos, como o Pânico, a Fobia, a Ansiedade e a própria
Depressão, é o rebaixamento afetivo . Voltando ao exemplo que
comparamos a Afetividade aos óculos através dos quais vemos
nossa realidade, corrigir esses óculos é o objetivo do tratamento
da Afetividade.
Os antidepressivos são os medicamentos melhor indicados para
o tratamento do rebaixamento afetivo. Indica-se antidepressivos
com o mesmo objetivo que a medicina indica os antidiabéticos, os
antihipertensivos, os antireumáticos ou antiasmáticos para suas
respectivas doenças.
Além dos antidepressivos, em alguns casos pode-se associar
também os ansiolíticos, medicamentos destinados ao alívio dos
sintomas da ansiedade. Esses ansiolíticos atuam mais nos
sintomas (ansiedade) que na causa básica do problema que é a
Afetividade mas, mesmo assim, nos casos onde os sintomas
ansiosos são muito importantes eles estão indicados durante
algum tempo.
O tempo de uso dos antidepressivos dependerá, como já
dissemos, do caso ser de alguém que está ou de alguém que é
afetivamente problemático. Dependerá também da resposta do
paciente ao tratamento.
A psicoterapia associada ao tratamento com medicamentos é de
fundamental importância. A terapia chamada cognitiva tem sido
uma das mais eficientes nesses casos. Este tipo de terapia busca
uma auxílio de elementos racionais junto aos tropeços
emocionais. Procura corrigir certos esquemas de pensamento
deturpados pelas emoções.

Entendendo as Neuroses
Incluído em 28/01/2005
É muito difícil explicar ou discorrer didaticamente sobre
neuroses, já que se necessita, antes, da perfeita formulação do
conceito sobre o que é a nedurose. Para começo, é bom falarmos
em Transtornos Neuróticos, denominação mais corrente e, mais
conceitualmente, Reação Neurótica. Reação Neurótica é mais
didático. Primeiramente vamos entender que qualquer que seja
um fato ou acontecimento introduzido em nossa consciência,
receberá sempre uma maquiagem pessoal oferecida por nossa
afetividade, dando à ele um significado muito pessoal. Portanto,
os fatos de nossa vida, sejam presentes, passados ou
perspectivas futuras, serão sempre coloridos pela afetividade
(veja Afetividade no menu da esquerda).
Para entender a Reação Neurótica devemos, então, entender a
Reação (vivencial) Normal. Os fatos e acontecimentos
apreendidos por nossa consciência e coloridos por nossa
Afetividade serão chamados de Vivências, portanto, essas
Vivências terão sempre caráter individual e particular em cada
um de nós, de acordo com as particularidades de nossos traços
afetivos. Os fatos podem ser os mesmos para várias pessoas, as
Vivências desses fatos, porém, serão sempre diferentes.
Tais Vivências são sempre capazes de determinar uma resposta
emocional na pessoa sob a forma de sentimento e aos
sentimentos produzidos pelas vivências podemos chamar
de Reações Vivenciais, tal como chamaríamos de reação
alérgica as manifestações determinadas pela imunidade diante
de um objeto alérgeno. Para que uma Reação Vivencial possa ser
considerada normal, Jaspers recomenda ter 3 elementos
1- uma relação causal;
2- uma relação proporcional;
3- uma relação temporal.

Devido à complexidade do ser humano, nem sempre uma ação

determina uma reação previsível e pré-estabelecida. Cada pessoa
pode manifestar uma sensibilidade bastante individual aos fatos
vividos, portanto a valorização de sua vida será sempre
concordante com sua sensibilidade afetiva. Como a afetividade é
um atributo da personalidade, então os fatos e seus valores
dependerão sempre da personalidade de cada um, mais que dos
fatos em si.
Para compreendermos bem nossas reações, bem como as reações
de nossos semelhantes diante da vida e dos fatos vividos, é
indispensável termos a idéia segundo a qual cada um reage
exclusivamente à sua maneira diante da realidade dos fatos.
No estudo das neuroses esse aspecto individual de reagir à
realidade chama-se Reações Vivenciais, estudadas juntamente
com a Afetividade em PsiqWeb.
A - Reação Neurótica Aguda
Fosse permitido construir uma analogia didática para
compreender a Reação Neurótica Aguda e diferenciá-la da
Personalidade Neurótica citaria, por exemplo, o caso da alergia.
Há indivíduos que, em contacto com um determinado alérgeno,
como por exemplo o mofo, reagem alergicamente espirrando, com
coriza e lacrimejando. Depois de algum tempo e distante do
alérgeno, tudo volta ao normal. Isto é o que acontece com quase
todas as pessoas mas, por outro lado, há indivíduos que vivem
cronicamente com alergia e de maneira inespecífica. Estão
sempre com coriza, espirrando ou lacrimejando, nas mais
variadas situações e diante dos mais insuspeitados alérgenos. No
primeiro caso temos um exemplo da Reação Aguda e no segundo
de uma configuração da Personalidade.
No primeiro caso da analogia descrita acima, podemos dizer que
o indivíduo teve uma alergia e, no segundo, que ele é alérgico.
Pois bem. Tendo em vista a conceituação tradicional de Neurose,
como vimos atrás, a qual fala em doenças da personalidade como
um estado permanente e duradouro, será fácil deduzir que
apenas a Personalidade Neurótica representa, realmente, aquilo
que queremos dizer como Neurose. Já a denominação de Reação
Neurótica Aguda poderia ser entendida como, digamos, um
tropeço emocional na vida do indivíduo.
De fato, tanto o DSM-IV quanto a CID-10 não utilizam o termo
Neurótico com a mesma assiduidade que seus antecessores
DSM-III e CID-9. O DSM-IV refere-se às nossas Reações
Neuróticas Agudas como TRANSTORNOS DE AJUSTAMENTO, a
CID-10 classifica o mesmo estado como REAÇÃO À ESTRESSE e
TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO. Kaplan, baseando-se no
DSM-IV fala em TRANSTORNOS de ADAPTAÇÃO.
Insistimos na denominação de Reações Neuróticas Agudas
devido, apenas, à similaridade sintomática e etiológica com as
neuroses em geral, assim como em benefício da compreensão
sobre o psicofisiologismo das reações emocionais às vivências.
Entretanto, deve ficar claro que o neurótico, propriamente dito, é
aquele portador da Personalidade Neurótica.
Existem três situações clínicas englobadas pelo quadro de
Reação a Estresse Grave e Transtorno de Ajustamento segundo a
CID-10:
Reação Aguda a Estresse (F43.0);
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (F43.1); e
Transtornos de Ajustamento (F43.2).
Na REAÇÃO AGUDA A ESTRESSE os sintomas emocionais
aparecem dentro de minutos ou horas após a vivência causadora
e desaparecem, também, em questão de alguns dias ou mesmo
horas. Há como uma espécie de atordoamento, diminuição da
atenção, incapacidade para integrar todos os estímulos e até um
estado de desorientação. Para que se caracterize uma Reação
Aguda ao Estresse, é indispensável haver uma conexão temporal
entre os sintomas emocionais e o impacto do estressor
psicossocial. Nesta espécie de choque psíquico pode haver,
concomitante ao atordoamento e desorientação, um quadro de
depressão, angústia, ansiedade, raiva e desespero.
Quanto ao TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO, a
resposta é mais tardia ou protraída a um evento ou situação
estressante. Poderá ser de longa ou curta duração. Há, aqui, um
certo embotamento emocional, afastamento social, sonhos
freqüentes com a situação causadora, diminuição do interesse
para com o ambiente, diminuição do prazer ou sua abolição total
(anedonia) e evitação de situações recordativas do trauma. Com
freqüência há também uma hiperexitação, hipervigilância e
insônia, ansiedade e depressão. Como complicação podemos
encontrar, nestes casos, um abuso excessivo de bebidas
alcoólicas.
Para o diagnóstico do Transtorno de Estresse pós-Traumático há
necessidade de que o quadro tenha surgido dentro de até 6
meses após um evento traumático de excepcional gravidade. O
curso deste transtorno é flutuante, porém, seu prognóstico
costuma ser favorável para a grande maioria dos casos.
O TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO é cogitado quando existe
uma angústia ou perturbação emocional interferindo com o
funcionamento e desempenho sociais, a qual tenha surgido como
conseqüência aos esforços adaptativos a uma mudança
significativa na vida da pessoa. A característica essencial de um
Transtorno de Ajustamento é o desenvolvimento de um quadro
psico-emocional significativo em resposta a um ou mais
estressores psicossociais identificáveis. No Transtorno de
Ajustamento os sintomas desenvolvem-se, normalmente, dentro
de um período de 3 meses após o início do estressor ou
estressores.
A Reação Vivencial no Transtorno de Ajustamento é
caracterizada por um acentuado sofrimento, o qual excede o que
seria estatisticamente esperado pela natureza do estressor e
resulta em prejuízo significativo no funcionamento social ou
profissional. Os sintomas principais são: humor deprimido,
ansiedade, preocupação, sentimentos de incapacidade em
adaptar-se, sensação de perspectivas sombrias do futuro,
dificuldade no desempenho da rotina diária. Em crianças
podemos observar comportamentos regressivos.
Os sintomas podem persistir por um período de até mais de 6
meses, principalmente se são em resposta a um estressor
crônico, como por exemplo, uma doença crônica ou a um
estressor breve mas de conseqüências prolongadas, como por
exemplo as dificuldades sociais, financeiras, separações
conjugais, etc.
O estressor pode ainda ser um evento isolado (por ex., fim de um
relacionamento romântico) ou pode haver múltiplos estressores
(por ex., dificuldades acentuadas nos negócios e problemas
conjugais). Os estressores podem ser recorrentes (por ex.,
associados com crises profissionais cíclicas) ou contínuos (por
ex., viver em uma área de alta criminalidade). Os estressores
podem afetar um único indivíduo, toda uma família, um grupo
maior ou uma comunidade (por ex., em um desastre natural).
Alguns estressores podem acompanhar eventos evolutivos
específicos (por ex., ingresso na escola, deixar a casa paterna,
casar-se, tornar-se pai/mãe, fracasso em atingir objetivos
profissionais, aposentadoria).
A resposta no Transtorno de Ajustamento é mal adaptativa
porque existe um prejuízo no funcionamento social e
ocupacional, ou porque os sintomas e comportamentos excedem
a resposta normal esperada para tal estressor. São tão comuns
estes Transtornos de Adaptação que Kaplan refere uma
incidência de 5% em todas admissões hospitalares estudadas
num período de três anos.
A organização da Personalidade e os valores culturais do grupo
contribuem para estas respostas desproporcionais, assim como
também podem advir de uma somatória de pequenos estressores
menos importantes. Como exemplo disso citamos um
relacionamento familiar conflitivo, o qual, depois de algum
tempo, poderá comprometer progressivamente o limiar de
tolerância da pessoa tornando-a mais vulnerável às solicitações
existenciais, ou seja, reagindo neuroticamente às vivências.
Finalizando esta questão das Reações Neuróticas, é bom saber
que sua fisiopatologia segue os conceitos daquilo que vimos em
Reações Vivenciais Anormais e que a classificações propostas,
tanto pelo DSM-IV quanto pela CID-10, podem parecer-nos um
pouco pedantes.
Se na REAÇÃO AGUDA A ESTRESSE os sintomas emocionais
aparecem dentro de minutos ou horas após a vivência causadora
e desaparecem, também, em questão de alguns dias, se no
TRANSTORNO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO a resposta é
mais tardia e o quadro tenha surgido dentro de até 6 meses após
um evento traumático ou se no TRANSTORNO DE
AJUSTAMENTO tudo acontece dentro de um período de 3 meses
após o início do estressor, isso tudo só terá valor prático quanto
à duração do tratamento. Na realidade, o fenômeno
psicopatológico pode muito bem ser o mesmo em todas essas
situações.
B - Personalidade Neurótica
O entendimento da Personalidade Neurótica ou, conforme termo
de Henri Ey, do Caráter Neurótico, implica antes no
entendimento global do que foi dito até agora sobre a
Personalidade; das Disposições Pessoais, do arranjo peculiar dos
Traços no interior do eu, da modelagem afetiva no
desenvolvimento da Personalidade, da história biológica e
existencial do indivíduo e das exigências adaptativas que a vida
solicita.
O indivíduo, aqui e agora, do jeito em que ele se encontra e com
esta determinada disposição para com a sua vida, só pode ser
compreendido como uma resultância daquilo que ele trouxe para
a vida, através de sua natureza constitucional, com aquilo que a
vida trouxe para ele, através de seu destino existencial. Entender
a Personalidade Neurótica implica, antes, no entendimento da
Personalidade como um todo, normal ou alterada, apta a
responder harmonicamente à vida ou claudicar por dificuldades
imanentes ao seu modo de ser.
Podemos dizer que o indivíduo possui uma Personalidade
Neurótica quando ele reage neuroticamente diante dos eventos
de uma forma habitual e isto passa a caracterizar sua maneira
de existir. Podemos dizer ainda que é neurótico quando sucumbe
cronicamente diante de seus conflitos, sucumbe não apenas aos
conflitos atuais mas, também e sobretudo, aos conflitos
remanescentes do passado. Podemos ainda arriscar a considerar
neurótico quando suas pulsões inconscientes dominam suas
atitudes conscientes, quando constatamos uma falha crônica em
seus mecanismos de defesa, enfim, quando sua adaptação
emocional à vida é constantemente problemática.
Sempre que as Reações Vivenciais Anormais ou os Distúrbios
Adaptativos, ou ainda e também sinônimo, as Reações de
Ajustamento não são acontecimentos fortuitos e ocasionais, mas
constituem uma maneira perene e constante de relacionar-se
com a realidade, estamos diante de uma Personalidade
Neurótica.
É tênue e as vezes impossível, clinicamente, uma delimitação
precisa entre aquilo que estudamos como Transtornos da
Personalidade e a Personalidade Neurótica. Tanto assim, que o
tema é abordado separadamente na atual CID-10 mas era
indistintamente tratado no DSM-III-R. A grosso modo poderíamos
dizer, se de fato for imprescindível uma distinção, que o
Transtorno da Personalidade é um pré-requisito constitucional
para a Personalidade Neurótica e que esta aparece apenas como
uma evidência clinicamente estabelecida daquela. Arriscamos,
sem receio de errar, que a diferença entre uma e outra é a
mesma constatada entre uma miopia de meio grau e uma miopia
de três graus. Ou seja, com meio grau o indivíduo ainda se
conduz na vida sem auxílio de óculos, embora não tenha uma
visão tão fiel da realidade, com três, entretanto, apresenta uma
dificuldade de adaptação muito maior.
Desta forma, o conceito de Personalidade, seja referente à
Personalidade Neurótica ou normal, diz respeito à modalidade do
relacionamento do sujeito com o objeto. Os critérios de avaliação
destas relações objectuais normalmente são estabelecidos pelo
conjunto normativo de um sistema cultural, o que corresponde a
dizer que, se todos integrantes de um mesmo sistema tiverem
meio grau de miopia esta será a norma.
Argüir a Personalidade deve ser uma atitude que, primeiramente,
leva em conta a circunstância cultural, temporal e até existencial
na qual o indivíduo está inserido. Tal cuidado remete-nos,
novamente, às idéias de Tonalidade Afetiva de Base e de
Representação Interna da Realidade; a primeira como sendo as
lentes através das quais a realidade chega ao interior do ser e, a
segunda, o que esta realidade representa para o ser. A
Personalidade Neurótica percebe a realidade com olhos míopes,
ou mais míopes que o aceitável pelo sistema cultural vigente, e
faz representar internamente uma realidade capaz de produzir
algum sofrimento.
Em relação à Angústia Existencial, por exemplo, podemos
metaforizar dizendo que sua ocorrência universal no homem
moderno representa o meio grau de miopia aceitável pelo
sistema. Ultrapassando esse meio grau de miopia a pessoa será,
no caso de se observarem os efeitos mórbidos e conhecidos do
excesso de miopia (ou da ansiedade excessiva, como vínhamos
fazendo a analogia), além de não-normal, também doente. Aquém
deste meio grau o indivíduo se encontrará também na posição de
não-normal, mas não havendo dificuldade adaptativa não haverá
morbidade, não haverá doença.
Aliás, a comparação didática da miopia com a neurose parece ser
muito boa. Podemos ainda comparar elementos quantitativos: à
partir de quantos graus a miopia inviabiliza nossa mobilidade
sócio-ocupacional seria o mesmo que perguntar à partir de que
quantidade de sintomas neuróticos se inviabiliza nossa boa vida?
A Angústia Existencial, aos discretos comportamentos
histeriformes de nosso cotidiano, aos sentimentos depressivos
nascidos do modo de vida moderno, às pequenas obsessões e
fobias que todos guardamos em segredo, isso tudo poderia
representar nossa miopia emocional. Dependendo da quantidade
dos sintomas podemos ser diferentes dos demais mas ainda sem
sofrimento, ou seja, sem a condição de morbidez necessária para
considerar a doença franca.
A grande polêmica entre as diversas tendências da psicologia, da
psiquiatria e da psicopatologia diz respeito à etiologia desta
miopia existencial ou emocional. Nós sabemos, por exemplo, que
a introdução de adrenalina no organismo resulta sempre num
estado de franca ansiedade, da mesma forma como a cocaína,
sabidamente uma droga capaz de aumentar a concentração de
neurotransmissores (dopamina) na fenda sináptica, produz um
estado afetivo euforizante. Há um sem número de condições
bioquímicas igualmente demonstrativas do relacionamento entre
a neurofisiologia e os estados afetivos e que serviram de
sustentação para uma maior compreensão dos efeitos das drogas
psicotrópicas utilizadas hoje em dia. Por outro lado também,
sabemos que a ansiedade produzida por uma situação de franca
emergência resulta num imediato aumento dos níveis de
adrenalina no sangue e de endorfinas no Sistema Nervoso
Central, o que nos coloca diante do problema do ovo e da
galinha: qual acontece primeiro?
Em relação à Personalidade Neurótica, bem como na atividade
emocional global do ser humano, o bom senso recomenda que a
disposição peculiar do indivíduo em relacionar-se com o mundo
objectual não deve ser considerada exclusivamente um produto
dos eventos sinápticos, nem tampouco um produto exclusivo da
história de vida.
Daí nosso apelo para que a Neurose seja entendida como uma
combinação das Disposições Pessoais constitucionais com os
Circunstâncias Ocasionais que permeiam a existência deste
indivíduo, conforme vimos antes.
C - Classificação das Neuroses
Reconhecer que o indivíduo é um neurótico implica numa visão
conceitual, estatística e valorativa, onde o relacionamento
sujeito-objeto (pessoa-mundo) está prejudicado e o observador,
quase intuitivamente, percebe esta não-normalidade até sem
muita dificuldade. Classificar este tipo de relacionamento
neurótico, entretanto, exige uma atitude clínica criteriosa. Os
procedimentos de diagnóstico, cada vez mais internacionalizados,
favorecem uma maior homogeneidade denominatória e uma
maior especificidade de diagnóstico nosográfico.
A tendência classificatória atual é de especificar minuciosamente
cada expressão sintomática, proporcionando uma visão mais
abrangente de estados mórbido básicos. Vejamos a questão da
ansiedade, por exemplo, considerada uma ocorrência psíquica
universalmente experimentada pelos seres humanos. Do ponto
de vista clínico e psicopatológico, não interessa muito saber se o
indivíduo experimenta ansiedade ou não mas interessa,
sobretudo, o que ele faz exatamente com sua ansiedade, ou seja,
se ele apresenta sintomas de pânico, se seu distúrbio é fóbico,
generalizado, somatizado e assim por diante. Enfim, a antiga
vacuidade associada à expressão ANSIEDADE é substituída hoje
por uma maior especificidade de estados produtores de
sofrimento associados à ela.
Entretanto, as crescentes sistematizações propostas pela
psiquiatria e psicopatologia modernas não dispensam, em
absoluto, os conhecimentos conceituais e as linhas gerais de
conhecimento psicopatológico propostas pelos grandes
tratadistas. Podemos fazer uma analogia com as novas
concepções dos carros modernos, os quais, apesar dos muitos
recursos tecnológicos que facilitam a segurança, a dirigibilidade,
etc., foram concebidos à partir dos modelos antigos, sem os
quais nada seria possível. Também em relação aos usuários, não
há necessidade de aprender a dirigir novamente a cada novo
modelo de carro lançado no mercado; servem-se, pois, dos
conhecimentos anteriormente adquiridos.
O conceito de neurose, apesar da substituição desejável deste
termo por Transtorno e apesar da complexa classificação atual,
deve permanecer solidamente alicerçada em conhecimentos
psicopatológicos tradicionais, de forma a fornecer a base de
entendimento necessária para todos eventuais avanços de
classificação futuros. Seria muito difícil compreender o
significado do termo AGORAFOBIA SEM DISTÚRBIO DO
PÂNICO, se não conhecêssemos, antes, as concepções
tradicionais do acontecimento neurótico concebidas
progressivamente pela psiquiatria formal.
A classificação dos Transtornos Neuróticos pela CID.10
(Classificação Internacional de Doenças) é a seguinte:
De F40 até F48 - Transtornos Neuróticos, Transtornos
Relacionados com o Estresse e Transtornos Somatoformes
Exclui:
quando associado aos transtornos de conduta
classificados em F91.- (F92.8)
Este agrupamento contém as seguintes categorias:
F40 Transtornos Fóbico-Ansiosos
F41 Outros Transtornos Ansiosos
F42 Transtorno Obsessivo-Compulsivo
F43 Reações ao Estresse Grave e Transtornos de
Adaptação
F44 Transtornos Dissociativos [de Conversão]
F45 Transtornos Somatoformes
F48 Outros Transtornos Neuróticos

Depressão e Disfunção Sexual (Impotência e Frigidez)

Incluído em 18/07/2005

Disfunção Sexual é a incapacidade de participar do ato sexual,

com satisfação (veja), devido à dor relacionada ao intercurso ou
impedimento em uma ou mais fases do ciclo de resposta sexual
(desejo-excitação-orgasmo-resolução).
A Disfunção Sexual pode se manifestar como uma diminuição da
libido (falta de desejo sexual), ou como uma alteração da
excitação. Neste último caso entraria em jogo a inibição da
sensação genital, a disfunção erétil, falta de lubrificação,
ejaculação precoce ou retardada. Ainda faz parte do quadro de
Disfunção Sexual os casos de retardo ou ausência do orgasmo, a
dor durante, antes ou depois do coito.
A Disfunção Sexual dos homens brasileiros foi mais bem
estudada através do projeto Sexualidade (ProSex), do Hospital
das Clínicas da USP, em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz) e Sociedade Brasileira de Urologia. O estudo entrevistou
71.503 brasileiros com idade entre 20 e 103 anos em 24 estados.
O resultado mostra que 54% dos brasileiros, pelo menos 25
milhões de homens, sofrem com algum problema de ereção
(2003). Essa pesquisa também determinou com precisão a
relação direta entre Disfunção Sexual e doenças como diabetes,
hipertensão, depressão e problemas cardíacos. (Veja o Portal da
Sexualidade)
Porque ocorre a Disfunção Sexual (fisiologia)
A origem da Disfunção Sexual é muito variada, podendo ser
derivada também de problemas psíquicos, principalmente da
depressão, de doenças orgânicas, como a diabetes e a
hipertensão ou transtornos funcionais, tais como, abusos de
drogas e álcool, problemas hormonais e alterações nutricionais e
efeitos colaterais de medicamentos.
Tendo em vista a complexidade da fisiologia sexual, podemos
dizer que a função sexual recebe influências de natureza central
(Sistema Nervoso Central) e periférica (tudo o que não vem do
cérebro). No Sistema Nervoso Central (SNC) sabemos que existem
alguns neurotransmissores relacionados à função sexual, como
por exemplo, a Dopamina, relacionada ao desejo e à excitação.
Também participam da excitação a Serotonina e a Noradrenalina.
Em termos de hormônios elaborados também no SNC, temos a
prolactina, relacionada à excitação subjetiva e a ocitocina,
diretamente relacionada ao orgasmo.
Influindo na sexualidade e fora do SNC, ressaltam-se alguns
hormônios, notadamente a progesterona, o estrogênio e a
testosterona, todos envolvidos na deflagração do desejo sexual
(veja sobre Desejo Sexual). Portanto, inúmeros elementos,
especialmente hormônios e neurotransmissores, acham-se
diretamente ou indiretamente envolvidos com a função,
desempenho e satisfação sexual de homens e mulheres.
A Disfunção Sexual masculina e feminina atinge, no Brasil, 51%
das mulheres e 48% dos homens (Abdo, 2004) e essa incidência
brasileira é comparável aos de outros países (Feldman,1994;
Laudmann, 1999).
A depressão, como um dos mais importantes fatores de risco
para as dificuldades sexuais, é responsável por boa parte destes
índices, causando desinteresse pela atividade sexual, por
comprometer especialmente o desejo e a capacidade de sentir
prazer (veja emSintomas da Depressão). Sem desejo, o ciclo do
desempenho sexual fica impedido, já no seu início. Sem vocação
pra o prazer e sem o desejo, as fantasias sexuais não ocorrem e
os estímulos não se efetivam. Não havendo desejo, a atividade
sexual é pouca ou ausente, comprometendo o relacionamento
como um todo e repercutindo em outras áreas da vida do casal.
No homem deprimido, a falta de excitação se traduz na
Disfunção Erétil, chamada antes de Impotência Sexual. Trata-se
da incapacidade de manter a ereção para se completar o ato
sexual, fato que também irá gerar frustrações e, nesse nosso
tema, resultará em agravamento do estado depressivo
(Veja Disfunção Erétil).
A excitação sexual feminina alterada, também conhecida como
frigidez, acomete igualmente um grande número de mulheres
deprimidas, tendo como conseqüência à falta de prazer ou
mesmo dor durante as relações sexuais. As mulheres nessas
circunstâncias evitam o ato sexual e/ou desenvolvam um
sentimento de culpa, agravando ainda mais seu estado
depressivo. Outro transtorno sexual freqüentemente observado
entre as mulheres deprimidas, é a incapacidade de alcançar a
plenitude do prazer, o que as impede de atingir o orgasmo
(Veja Disfunção Sexual Feminina).
A Disfunção Sexual freqüente na Depressão pode ainda piorar
mais quando, infelizmente, o próprio tratamento para a
depressão acaba induzindo essas disfunções. As alterações
sexuais induzidas por inibidores Seletivos da Recaptação da
Serotonina (ISRS) são referidas espontaneamente por 14,2% dos
pacientes (Montejo-Gonzalez, 1997). Aliás, esses efeitos colaterais
são responsáveis também pelo abandono precoce do tratamento
antidepressivo.
Normalmente o tratamento antidepressivo deve estender-se por
seis a nove meses em pacientes de baixo risco de recaída. Deve ir
até um ano naqueles que têm antecedentes pessoais ou
familiares de depressão e definitivo (anos) para pacientes
crônicos ou que tiveram mais de três recaídas (10% a 15% dos
casos). A falta de adesão à terapia antidepressiva, ou seja, o
abandono do tratamento, é bastante grande. Normalmente os
motivos alegados são, por ordem decrescente: estar se sentindo
melhor, não suportar os efeitos adversos, desconforto em usar os
remédios e porque o clinico recomendou parar.
O tratamento da Depressão em paciente deprimido que se queixa
de Disfunção Sexual, prévia à administração medicamentosa ou
como conseqüência da mesma, é imperioso levar-se em
consideração tal questionamento, sob risco do tratamento ser
interrompido, com sérias repercussões futuras.
Os pacientes freqüentemente necessitam de orientação para
aceitar que estar sem depressão é prioritário para não ter
Disfunção Sexual. Neste sentido, é importante orientar também
a(o) parceira(o). Paciente e parceira(o) devem ainda ser
informados de que é grande o risco para novo episódio
depressivo, se o uso da medicação for interrompido, antes do
término do tratamento.
Nem todos os antidepressivos são bem tolerados por todas
pessoas e quanto mais seletivo for o antidepressivo, sobre o
número de produtos e locais do cérebro sobre os quais atua,
menos são os efeitos colaterais.
Efeitos de alguns antidepressivos sobre a
sexualidade

TRICÍ
CLICO
S
Desipr
amina Diminuição do desejo, disfunção orgástica,
Nortrip atraso ou ausência de orgasmo, disfunção de
tilina ejaculação e disfunção erétil.
Amitri
ptilina
Imipra
mina
ISRS Diminuição do desejo, disfunção orgástica,
Citalop disfunção de ejaculação e diminuição da
ram lubrificação.
Escital
opram
Fluoxe
tina
Fluvox
amina
Paroxe
tina
Sertral
ina
OUTR
OS

Bupro Aumento do desejo e diminuição de excitação

piona (raro).

Nefazo Sem efeito no desejo e mínima disfunção

done orgástica.

Mirtaz Sem efeito no desejo e mínima disfunção de

apina excitação.

Trazod Aumento do desejo, disfunção erétil e orgástica,

one priapismo (raro).

Venlaf Diminuição do desejo, disfunção orgástica,

axina disfunção erétil.

Investigando a Disfunção Sexual

A Disfunção Sexual pode ser primária, quando estão presentes
desde o início da vida sexual, ou secundárias, quando surgem
depois de um período de vida sexual normal. A Disfunção Sexual
pode ainda ser generalizadas, quando estiver presente em todas
as relações, ou situacionais, quando depender das
circunstâncias.
Investigando a Disfunção Sexual primária, deve-se
questionar:
1. - doenças pessoais e familiares, hospitalização durante a
infância;
2. - experiências sexuais infantis;
3. - atitudes e crenças dos pais e educadores sobre o sexo;
4. - conflitos pessoais.
Investigando a Disfunção Sexual secundária, deve-se
questionar:
1. - perdas: emprego, parceiro (a), entes queridos;
2. - conflitos relacionais;
3. - conflitos pessoais: incapacidade de envolvimento e
relacionamento;
4. - ansiedade, medo, raiva, culpa.
Investigando a Disfunção Sexual generalizada, deve-se
questionar:
1. - condições médicas: endocrinológicas, neurológicas,
cardíacas, renais, hepáticas, psiquiátricas;
2. - efeito de medicamentos, especialmente anfetaminas,
betabloqueadores, digoxina, interferon, metadona, cimetidina,
indometacina, antidepressivos.
Investigando a Disfunção Sexual situacionais, deve-se
questionar:
1. - o significado do sexo, num determinado relacionamento;
2. - conflitos no relacionamento com determinado (a) parceiro (a);
Situações específicas: uso de drogas ou álcool, falta de
privacidade, filhos pequenos, etc.

Ansiedade e Depressão
O que há entre elas?
Incluído em 31/01/2005

Muito embora os atuais manuais de classificação de doenças

mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos afetivos,
pesquisas e autores têm se preocupado em estabelecer relações
entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1983), ao longo de
cinco anos de observação constata que o diagnóstico
de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, no
sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão em 24% dos
casos.
Pode-se constatar também que antigos quadros ansiosos
costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth e cols. 1972,
1982). Lesse(1982) sustenta ainda a idéia da evolução do
estresse para Ansiedadee em seguida para Depressão.

São conhecidos os expressivos sintomas depressivos em doentes

com transtornos ansiosos e parece não se justificar,
simplesmente, falar emDepressão secundária. Fawcet (1983)
encontra sintomas depressivos em 65% dos ansiosos
e Roth (1972), detecta em grande número de pacientes,
simultaneamente irritabilidade, agorafobia, Ansiedade, culpa e
agitação.

Gráfico acima: Entre os pacientes diagnosticados portadores de

ansiedade, 65% apresenta sintomas francamente depressivos.

O medo, por exemplo, seja de características fóbica ou não,

reflete sempre uma grande insegurança e pode aparecer tanto
nos Transtornos de Ansiedade quanto nos Transtornos
Afetivos de natureza depressiva.

A associação da Depressão com Crises de Pânico foi encontrada,

inicialmente, em proporções que variam de 64 a 44% dos casos
(Clancye cols. 1978) . Os quadros ansiosos com ou
sem Depressão secundária, não diferem do ponto de vista da
idade de instalação, duração, tentativas de suicídio, história
familiar, para esses dois autores.

O estudo de, Stavrakaki e Vargo (1986), onde são reavaliadas

pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de abordagem
da questão Ansiedade versus Depressão:
1- Ansiedade e Depressão diferem
qualitativamente;
2- Ansiedade e Depressão diferem
quantitativamente e;
3- Ansiedade se associa à Depressão.

Ansiedade e Depressão: comorbidade, causa ou conseqüência?

Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual
aAnsiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas
da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton
para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram
nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas
anteriores também mostravam a mesma indiferenciação entre os
dois quadros emocionais (Johnstone e cols, 1986, Mendels,
1972).
A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na
eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros
ansiosos, como é o caso do Pânico, Fobia Social, do Transtorno
Obsessivo-Compulsivoe mesmo da Ansiedade Generalizada,
quanto para os casos deDepressão, com ou sem componente
ansioso importante.
O número de autores que não acreditam na Ansiedade e
Depressãocomo sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é
expressiva maioria, entretanto, quase todos reconhecem existir
alguma coisa em comum nesses dois fenômenos. Acreditamos,
pois, na necessidade quase imperiosa de um substrato afetivo e
de carater depressivo para que a ansiedade se manifeste
patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita
para a ansiedade normal e fisiológica. Talves seja por isso que os
quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica
antidepressiva.
Causa ou Conseqüência ?
Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das
causas deDepressão ou se, ao contrário, pode surgir como
conseqüência desta ou, ainda, se uma nova entidade
clínica independente se constitui quando ambos fenômenos
coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta à
pesquisas e reflexões.
Strian e Klicpera (1984) consideram um quadro unitário
de Depressão-Ansiedade e Clancy e cols (1978) constata que o
humor depressivo antecede com freqüência ao primeiro ataque
de pânico. Há observações do Transtorno Ansioso aparecer em
pessoas com caráter predominantemente depressivo (Lader,
1975), e considera o paciente ansioso como portador de um tipo
de Depressão endógena (Salomon,
1978). Ansiedade e Depressão são cogitados também como
aspectos diferentes do mesmo Transtomo Afetivo por Downing e
Rikels (1974).
O atual Transtorno Depressivo Persistente (Distimia), com ou
sem a sintomatologia somática, foi cogitado como reflexo de
sintomas depressivos mais francos e profundos, enquanto os
quadros ansiosos seriam os casos onde o afeto depressivo se
manifestaria atipicamente (Gersh e Fowles, 1979).
Mineka (1998) estuda a base cognitiva da Ansiedade-
Depressão sob o enfoque da percepção humor-congruente dos
estados ansiosos. De fato, a insegurança típica dos estados
ansiosos podem ser melhor entendida à luz de uma auto-
percepção pessimista e de uma representação temerosa da
realidade, ambos de conotação depressiva.Monedero (1973),
inclui no capítulo Afetividade, com igual destaque, as reações
vivenciais anormais, depressão, mania e angústia. Considera a
angústia como um temor de algo que vai acontecer e
a Ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e
impaciência apressada. Nota-se o componente humor-congruente
depressivo da Ansiedade.
Há ainda autores que admitem a Depressão como uma
complicação freqüente dos transtornos ansiosos ou que os
sintomas ansiosos são comuns nas doenças depressivas
primárias (Rodney, 1997). Causa ou conseqüência? Aceitam o
fato de pacientes com Depressão primária apresentarem estados
ansiosos graves (Cunningham, 1997). A maioria dos autores,
entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com
pânico complicado pela Depressão, com Depressão
Primáriacomplicada por pânico ou com Depressão Primária,
oferecem sérias dificuldades clínicas para se delimitar
nitidamente os estados ansiosos e os depressivos.
Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a Ansiosa-
Depressivacomo uma doença emancipada da Ansiedade
Generalizada e daDepressão Maior (Stavrakaki, 1986).
Esta hipótese unitária, mas diferente daquela que
consiedera Ansiedade e Depressão como faces de uma mesma
doença, também era sustentada por Paykel (1971) e porDowning
e Rikels (1974). Schatzberg e cols (1983) dizem que os pacientes
com quadros mistos de Ansiedade e Depressão, exigem terapias
diferentes dos grupos isolados. Observam esses autores que
quando as duas síndromes coexistem, a evolução é mais crônica,
a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é
pior.
Sonenreich e cols. (1991) afirmam
que Ansiedade e Depressãocombinadas representam um quadro
separado, quantitativa e qualitativamente em muitos aspectos
importantes, quer do transtorno ansioso, quer do transtorno
afetivo.
Componente Genético
Geneticamente se constata que pacientes com Depressão
Maiorassociada ao pânico tinham, entre os parentes de primeiro
grau, uma percentagem muito aumentada de pessoas
com Depressão Maiorassociada à transtornos ansiosos (fobias,
transtorno de pânico, Ansiedade generalizada) e de pessoas
alcoolistas em comparação com os parentes de portadores
de Depressão Maior mas sem distúrbios ansiosos.
A presente observação sugere que a Depressão Maior e
o Transtorno do Pânico podem ter em comum uma diátese
subjacente. Entre os pacientes com Depressão Maior e Ansiedade
Generalizada aumenta a freqüência de parentes com Transtorno
Ansioso, em comparação com os controles normais. Mas essa
relação não acontece em relação aos pacientes com Depressão
Maior sem ansiedade. A mesma coisa no caso da Depressão
Maior associada com fobias (Sonenreich, Corrêa e Estevão,
1991).
Vários estudos são contraditórios no que diz respeito aos estudos
genéticos dos depressivos e dos ansiosos. Parte desses estudos
apontam relações fenotípicas entre os casos de Ansiedade e os
deDepressão, outros separam a Ansiedade da Depressão e outros
ainda, identificam um subgrupo de Depressão Ansiosa. Para
complicar, alguns desses estudos contestam haver maior número
de distúrbios afetivos entre os parentes de ansiosos do que na
população geral (Leckman e cols, 1984).
Segundo Stavrakakis e Vargo, os trabalhos de Koth identificam
mais neuróticos nas famílias dos ansiosos, Valkenburg identifica
mais deprimidos nas famílias dos pacientes com transtornos
afetivos primários e Crowe encontra mais Transtornos do
Pânico nas famílias de pacientes com neurose ansiosa.
Antecedentes Pessoais
Para Raskind e cols (1982), os pacientes com crises de pânico
tiveram uma infância vivida em ambiente mais difícil e,
freqüentemente, sofreram mais distúrbios depressivos. Os
quadros de Ansiedade de Separação na Infância aparecem como
antecedentes pessoais daSíndrome do Pânico em trabalhos de
Klein (1974). Ele separa tais pacientes daqueles com Ansiedade
Generalizada e Antecipatória, sem ataques de pânico.
Confirmando o aspecto contraditório das tentativas em
diferenciar ou igualar a Ansiedade à Depressão, Hoehn-Saric
(1982), por sua vez, não constata diferença alguma entre os dois
grupos do ponto de vista da história infantil.
Resposta à Terapêutica
A posição unitária da Ansiedade e Depressão pode ser defendida
pelo fato dos ansiosos respondem muito bem ao tratamento
antidepressivo (Kelly e cols, 1970; Sargant, 1962 in. Kelly).
Alguns autores enfatizam o fato de certos antidepressivos terem
melhor efeito do que os benzodiazepínicos nas depressões e nas
ansiedades (Johnstone e cols, 1986) e é clássico o fato das
neuroses fóbicas e obsessivas responderem à terapia
antidepressiva.
As obsessões que respondem à terapia antidepressiva são
consideradas secundárias a um desequilíbrio tímico de natureza
depressiva (Duhais, 1984). Angst (1974) constata entre
a Depressão e a Ansiedade uma forte identidade. "Pensamento
recente favorece a hipótese de que os transtornos depressivos e
ansiosos têm origem comum", A sobreposição não se dá apenas
nos sintomas depressivos e ansiosos mas, também, através de
um espectro comum de ação dos antidepressivos e ansiolíticos.
Para Stavrakaki e Vargo (1986), a posição unitária
entre Ansiedade eDepressão é baseada na superposição da
sintomatologia das duas síndromes, na falta de estabilidade do
diagnóstico clínico entre elas, na similaridade de pacientes
ansiosos com os sem Depressão secundária em diversas
variáveis, na tendência dos pacientes com estados ansiosos
prolongados para desenvolver sintomas depressivos, no fracasso
em se achar dimensões nitidamente separadas
de Ansiedade eDepressão pelas escalas de auto-avaliação e de
avaliação e na falta de respostas específicas ao tratamento
medicamentosos.
A constatação do envolvimento dos receptores 5HT (serotonina),
conhecidamente implicados na Depressão, na sintomatologia
daAnsiedade parece ser um importante ponto de partida para a
identidade dos dois fenômenos psíquicos como tendo uma raíz
comum (Bromidge e cols, 1998, Kennett e cols, 1997), seja do
ponto de vista etiológico, seja terapêutico.
Apesar de estudos eletroencefalográficos e sonográficos
apontarem, na década passada, diferenças entre os quadros
depressivos e ansiosos (Akiskal, 1986), onde a fase REM se
instala mais cedo na Depressão que na Ansiedade, continua
havendo uma identidade muito grande entre estes dois estados
emocionais no que diz respeito ao tratamento farmacológico.
O estudo de Kahn e cols (1986), que também separa estados
ansiosos de depressivos com base nas escalas de Hopkins
Symptom Checklist, Hamilton, RDC, Escalas Covi, Raskin,
reconhece a superioridade dos antidepressivos aos
ansiolíticos tanto no tratamento da Ansiedade, quanto
da Depressão. Por outro lado, apesar dos estados ansiosos
responderem signficativamente aos antidepressivos, da mesma
forma com que respondem aos ansiolíticos benzodiazepínicos,
estes últimos não se prestam ao tratamento dos estados
depressivos com eficácia (Cunningham LA, 1997). Kuzel (1996)
também reconhece a eficácia dos benzodiazepínicos para o
tratamento da Ansiedade Aguda mas recomenda antidepressivos
para o tratamento dos estados ansiosos de longa duração.
Conclusão
A revisão sobre esse tema acaba sempre contrapondo trabalhos
de autores que defendem três tendências diversas; a unidade dos
distúrbios ansiosos e depressivos como sendo o mesmo
fenômeno, a dualidade entre esses dois estados afirmando tratar-
se de distúrbios diferentes e as formas mistas como uma
entidade específica com sintomas depressivos e ansiosos.
Tais diferenças são, sem dúvida, decorrentes das diversas
maneiras de se conceituar esses estados emocionais e das
diversas metodologias dos trabalhos científicos. As diferenças vão
da conceituação semântica, calcada na multiplicidade de
conceitos de Ansiedade e Depressão, até a interpretação
metodológica das observações.
As diferentes pesquisas têm demonstrado não existir até agora
uma posição inequívoca para o problema das relações
entre Depressão eAnsiedade. Diante dessa polêmica vamos
encontrar sempre circunstâncias onde estes quadros se
associam.
Embora não possamos saber ainda, com certeza,
se Ansiedade eDepressão são a mesma doença, ao menos tem
sido consensual o fato dos antidepressivos atuarem
satisfatoriamente nos quadros ansiosos tanto quanto nos
depressivos (Feighner, 1996). Ainda que o termo comorbidade
de Ansiedade e Depressão satisfaça uma postura politicamente
correta, a pouca diferença de resultados no tratamento desses
quadros com antidepressivos, notadamente os ISRS, aponta para
uma satisfatória solução clínica (Rodney e cols, 1997, Kuzel RJ,
1996).

Comportamento Compulsivo
Incluído em 24/02/2005

O que são Compulsões, Comportamentos Compulsivos ou

Aditivos?
Os Comportamentos Compulsivos são também chamados de
Comportamentos Aditivos. São hábitos aprendidos e seguidos por
alguma gratificação emocional, normalmente um alívio de
ansiedade e/ou angústia. São hábitos mal adaptativos que já
foram executados inúmeras vezes e acontecem quase
automaticamente.
Diz-se que esses Comportamentos Compulsivos são mal
adaptativos porque, apesar do objetivo que têm de proporcionar
algum alívio de tensões emocionais, normalmente não se
adaptam ao bem estar mental pleno, ao conforto físico e à
adaptação social. Eles se caracterizam por serem repetitivos e
por se apresentarem de forma freqüente e excessiva.
A gratificação que segue ao ato, seja ela o prazer ou alívio do
desprazer, reforça a pessoa a repeti-lo mas, com o tempo, depois
desse alívio imediato, segue-se uma sensação negativa por não
ter resistido ao impulso de realizá-lo. Mesmo assim, a
gratificação inicial (o reforço positivo) permanece mais forte,
levando a repetição.
Por exemplo:
1 - Se a pessoa é acometida pela idéia (contra sua vontade) de
que está se contaminando através de alguma sujeita nas mãos,
terá pronto alívio em lavar as mãos. Entretanto, se tiver que lavar
as mãos 40 vezes por dia, ao invés de adaptar essa atitude acaba
por esgotar.
2 – Se a pessoa é acometida pela idéia de que seus pais sofrerão
algum acidente fatal, poderá conseguir alívio da angústia gerada
por esses pensamentos se, por exemplo, bater 3 vezes na
madeira... Mas tiver que bater na madeira 40 vezes por dia, ao
invés de aliviar, essa atitude acaba por constranger e frustrar.
3 – Se a pessoa tem um pensamento incômodo de que aquilo que
acabou de comer poderá engordá-la, terá alívio dessa sensação
provocando o vômito, ou tomando laxantes....
O TOC - Transtorno Obsessivo-Compulsivo está dentro dos
Comportamentos Compulsivos?
Atualmente há uma sadia tendência na classificação dos
transtornos emocionais que é agrupar aqueles que tenham em
comum o comprometimento da vontade (volição), ou seja, com
sintomas impulsivos ou compulsivos. Dessa forma, algumas
síndromes em psiquiatria podem, a partir de grupos de sintomas
afins, ser classificadas como doenças de semelhantes
características neurobiológicas e genéticas.
A idéia de comportamentos repetitivos, atualmente bem
sistematizada por Eric Hollander (2001), é de que os transtornos
que acometem predominantemente a área da vontade (volição) e
se manifestam por alguns comportamentos compulsivos e
impulsivos, de modo geral, podem ser agrupadas em um mesmo
tronco patológico. Seriam os Transtornos do Espectro Impulsivo-
Compulsivo.
Dentro dos comportamentos compulsivos teríamos, além do
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), aqueles relacionados ao
Transtorno do Esquema Corporal (ou Transtorno Dismórfico
Corporal), como por exemplo, a Anorexia Nervosa, a Bulimia,
Vigorexia e a Hipocondria. Essas pessoas teriam uma falsa
imagem do próprio corpo, algumas achando que estão gordas
(Anorexia e Bulimia), outras achando que não são fortes e
perfeitos o suficiente (vigorexia) e outros ainda achando que
parte de seu corpo adoece (hipocondria).
Por que ocorrem Comportamentos Compulsivos?
Não há uma causa bem estabelecida para a ocorrência de
Comportamentos Compulsivos. Pode-se falar em vulnerabilidades
e predisposições, seja de elementos familiares, tais como os
hábitos conseqüentes à extrema insegurança e aprendidos no
seio familiar, seja por razões individuais e relacionados às
vivências do passado e a ao dinamismo psicológico pessoal, seja
por razões biológicas, de acordo com o funcionamento orgânico e
mental.
Assim, Comportamentos Compulsivos ou Aditivos podem ser
entendidos como atitudes (mal-adaptadas) de enfrentamento da
ansiedade e/ou angústia, trazendo conseqüências físicas,
psicológicas e sociais graves. Algumas pessoas apresentam
comportamentos com caráter compulsivo, que levam a
conseqüências negativas em suas vidas, como por exemplo,
recorrer ao uso abusivo do álcool, das drogas, à fuga do convívio
social, ao hábito intempestivo do vômito e às mais variadas
atitudes.
Essas pessoas podem ainda comprar compulsivamente, sem
levar em conta o saldo bancário, comer compulsivamente,
mesmo quando não se tem fome, jogar, praticar atividades físicas
em excesso, etc.
Quais as complicações dos Comportamentos Compulsivos?
Normalmente nesse tipo de problema, classificados em PsiqWeb
sob o título de Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo, a
pessoa acaba tornando-se dependente dessas atitudes, as quais
ocupam um espaço importante no seu cotidiano. Em alguns
casos ocorrem-se danos físicos, como na pessoa com Vigorexia,
que precisa malhar (exageradamente) todos os dias e por longas
horas, ou lesões na pele das mãos devido aos rituais de lavar
continuadamente, ou escoriações quando há auto-escoriações,
calvície quando há Tricotilomania, ou desnutrição quando a
compulsão é por vômitos (Bulemia) e assim por diante.
Normalmente essas pessoas sentem desconforto emocional se
não fizerem esses comportamentos, apresentam grande angústia
ou ansiedade na ausência ou na impossibilidade em realizar a
atividade compulsiva.
Socialmente a ocorrência de tais comportamentos pode resultar
em prejuízo no trabalho, na conclusão de tarefas, na liberdade de
sair de casa, na vergonha do contacto com outras pessoas, etc.
A repetição desses comportamentos e o aumento gradual da
freqüência deles acabam caracterizando um verdadeiro processo
de dependência. Alguns buscam o alívio do desprazer das
emoções de angústia e ansiedade, do afastamento de
pensamentos incômodos. Quando se pretende a busca do prazer
pode haver adicção química, que é o consumo exagerado de
substâncias.
Didaticamente podemos dizer que existe uma grande semelhança
entre Comportamentos Compulsivos e dependência química: a
angústia provocada pela ausência, os sintomas emocionais da
abstinência, tais como tremores, sudorese, taquicardia, etc, o
caráter compulsivo e repetitivo, a importância que essa atitude
ocupa na vida da pessoa, o comprometimento na qualidade da
vida familiar, profissional, afetiva e social. É assim que, por
exemplo, o ato de jogar tem praticamente o mesmo papel que a
droga, ou álcool, a cocaína e outras substâncias psicoativas.
Quando os Comportamentos Compulsivos precisam de
tratamento?
Normalmente os Comportamentos Compulsivos precisam de
tratamento quando têm como conseqüências, prejuízos
significativos à vida da pessoa ou ao seu entorno sócio-familiar.
Tipos de Comportamentos Compulsivos
1 - Jogar Compulsivo (ou Patológico)
Segundo a CID.10, a característica essencial do Jogo Patológico é
um comportamento de jogo mal adaptativo, recorrente e
persistente, que perturba os empreendimentos pessoais,
familiares e/ou ocupacionais. A pessoa com esse transtorno pode
manter uma preocupação com o jogo, tais como, planejar a
próxima jogada ou pensar em modos de obter dinheiro para
jogar.
A maioria dessas pessoas com Jogo Patológico afirma que está
mais em busca de "ação" do que de dinheiro e, por causa dessa
busca de ação, apostas ou riscos cada vez maiores podem ser
necessários para continuar produzindo o nível de excitação
desejado. Os indivíduos com Jogo Patológico freqüentemente
continuam jogando, apesar de repetidos esforços no sentido de
controlar, reduzir ou cessar o comportamento .
Através do reforço emocional intermitente, onde ganhar é um
reforço positivo imediato e perder é “apenas” uma circunstância
aleatória, o indivíduo apresenta o comportamento compulsivo de
jogar. Está sempre na expectativa de ganhar, como foi
conseguido anteriormente. Existe ainda uma sensação especial
no comportamento de risco, o que ocupa a mente do jogador
fazendo que passe a repetir o comportamento (dependência).
O jogo pode tornar-se uma grande fonte de prazer, podendo vir a
ser a única forma de prazer para algumas pessoas. O jogador
compulsivo costuma se tornar inconseqüente, gastando aquilo
que não tem, perdendo a noção de realidade. A síndrome de
abstinência pode estar presente.
2 - Atividade Física Compulsiva (Vigorexia)
A escravização que as pessoas das sociedades civilizadas se
submetem aos padrões de beleza tem sido um dos fatores sócio-
culturais associados ao incremento da incidência do
Comportamento Compulsivo para a prática de exercícios.
É hábito que o ser humano moderno esteja moderadamente
preocupado com seu corpo, sem que essa preocupação se
converta numa obsessão. Mas, alguns complexos de feiúra ou de
estar em desacordo com os padrões desejáveis podem levar à
obsessão pela beleza física e perfeição.
Inicialmente essa atividade física pode proporcionar prazer,
relaxar, fazer com que a pessoa se sinta mais saudável e bonita.
Este comportamento libera substâncias em nosso cérebro
responsáveis pelo prazer e bem-estar(veja mais). Quando isso se
transforma num Comportamento Compulsivo, exercitar-se em
excesso pode resultar em prejuízo físico, atingindo as
articulações, aparelho respiratório e o coração.
O sistema emocional pode ficar comprometido quando se
apresenta um Comportamento Compulsivo, constante,
comprometendo a realização satisfatória de outras atividades da
vida da pessoa e proporcionando sofrimento significativo em
outros aspectos.
A Atividade Física Compulsiva deve ser considerada um
transtorno da linhagem obsessivo-compulsiva, tanto pela
obsessão em musculatura, pela compulsão aos exercícios e
ingestão de substâncias que aumentam a massa muscular,
quanto pela fragrante distorção do esquema corporal que essas
pessoas experimentam.
3 - Comprar Compulsivo (Shopholic)
Assim como os demais Comportamentos Compulsivos ou
Aditivos, o comprador compulsivo é, praticamente, um
dependente do comportamento de comprar, precisando fazê-lo
sem limites para se sentir bem, pelo menos bem naquele
momento (para depois arrepender-se).
O(A) comprador(a) compulsivo(a) acaba por consumir coisas pelo
fato de consumir e não mais pela necessidade do objeto que é
consumido. Ir ao shopping sem realizar algumas compras parece
tornar-se quase impossível. Muitas vezes sente-se culpado,
porém, como em qualquer comportamento aditivo, o mais
comum é perder o controle da situação.
Entretanto, é fundamental fazer a diferença entre o simples
hábito pelas compras do Comportamento Compulsivo às
Compras. "Os hábitos de consumo são mais emocionais que
racionais", afirma Dílson Gabriel dos Santos, que leciona
Comportamento do Consumidor na USP (veja). O professor
esclarece que comprar por impulso, mas não por compulsão, é
adquirir um bem por sentir uma atração instantânea pelo
produto, seja por causa da embalagem, do preço ou do apelo
publicitário.
Essas pessoas impulsivas pelas compras cometem as "...
pequenas loucuras que se cometem ao passar pelas gôndolas de
supermercados", diz. "Leva-se uma garrafa de bebida, um iogurte
ou um pacote de biscoitos a mais", observa. Já o compulsivo vai
às compras como um viciado que sai de casa para jogar ou em
busca das drogas, e a Compulsão acaba sendo uma atitude que
exclui logo o prazer pela aquisição do novo produto.
4 - Trabalhar Compulsivo (Workaholic)
Com o objetivo de vencer profissionalmente, ganhar dinheiro,
sobressair-se socialmente, tem sido glorificado pelo sistema
cultural que a pessoa procure dar o melhor de si trabalhando.
O trabalho pode ser utilizado como uma ocupação mental capaz
de tomar o espaço de outros sentimentos ou pensamentos mais
difíceis de serem vivenciados. Quando a atividade funciona como
uma forma de esconder-se, fugir ou não ter que sentir ou pensar
em outros problemas, enfim, quando alivia a angústia da vida de
relação, o trabalhar pode tornar-se compulsivo, constante, enfim
aditivo.
Neste caso, o trabalhar perde sua função natural passando a ser
prejudicial ao bem estar físico, familiar psicológico e social do
indivíduo. Na compulsão pelo trabalho a pessoa vai de casa para
o trabalho, do trabalho para a casa, excluindo-se de sua vida as
opções do lazer, as pausas nos finais de semana, o convívio
descontraído com a família, etc.
A pessoa com compulsão pelo trabalho freqüentemente exige dos
outros o mesmo ritmo que tem para si, costuma criticar demais
esses outros, exige perfeição, dedicação e devoção ao trabalho,
tal como elas próprias se comportam. E o próprio Compulsivo
para o Trabalho sofre com sua situação.
Normalmente são pessoas severas, isoladas, inflexíveis,
perfeccionistas, amargas e exageradamente “realistas”. Por causa
dessas características os workaholics racionalizam tudo na vida,
ocultam seus próprios sentimentos, têm um contato mínimo com
eles próprios e mantêm abafados seus conflitos íntimos.
Para essas pessoas o trabalho é seu escudo protetor e, melhor
que isso, trata-se de uma atitude fortemente enaltecida pelos
valores sociais. Mas, na realidade, o workaholic também sofre,
normalmente é um insatisfeito consigo mesmo, alimenta a
fantasia de ser potente e meritoso. Na verdade, toda essa
voracidade para o trabalho pode estar aliviando sentimentos de
angústia por se acreditar um pai omisso ou uma mãe ausente,
um companheiro fugidio, etc.
5 - Transtornos Alimentares; Comer Compulsivo (Binge-
Eating)
Os Transtornos Alimentares constituem uma verdadeira
"epidemia" que assola sociedades industrializadas e
desenvolvidas acometendo, sobretudo, adolescentes e adultos
jovens. Vivemos em uma sociedade na qual existe o culto da
magreza. Assim, comer, um comportamento universalmente tido
como prazeroso, torna-se alvo de preocupação de muitas
pessoas. Como usufruir deste prazer sem sentir-se fora dos
padrões sociais de saúde e beleza?
Quais serão os sintomas dessa epidemia emocional? De um
modo geral, o pensamento falho e doentio das pessoas
portadoras dessas patologias se caracteriza por uma obsessão
pela perfeição do corpo. Na realidade, trata-se de uma "epidemia
de culto ao corpo".
Essa "epidemia" se multiplica numa população patologicamente
preocupada com a perfeição do corpo e que está sendo afetada
por alterações psíquicas caracterizadas por distúrbios na
representação pessoal do esquema corporal. Os Transtornos
Alimentares vêem aumentando sua incidência perigosamente e já
começa a alarmar especialistas médicos, sociólogos, autoridades
sanitárias.
Essa busca obsessiva da perfeição do corpo tem várias formas de
se manifestar e, algumas delas, diferem notavelmente entre si.
Existem os Transtornos Alimentares mais tradicionais, que são a
Anorexia e Bulimia nervosas mas, não obstante, existem outros
que se estimulam e desenvolvem na denominada "cultura do
esbelto" (veremos abaixo).
Todos estes Transtornos Alimentares compartilham alguns
sintomas em comum, tais como, desejar uma imagem corporal
perfeita e favorecer uma distorção da realidade diante do espelho.
Isto ocorre porque, nas últimas décadas, ser fisicamente perfeito
tem se convertido num dos objetivos principais (e estupidamente
frívolos) das sociedades desenvolvidas. É uma meta imposta por
novos modelos de vida, nos quais o aspecto físico parece ser o
único sinônimo válido de êxito, felicidade e, inclusive, saúde.

Tratamento do Transtorno de Ereção

Incluído em 02/02/2005

O tratamento da Disfunção Erétil exige, em primeiro lugar,

melhor esclarecimento de diagnóstico possível, portanto, caso a
iniciativa de tratamento seja de um urologista, ele deverá contar,
preferentemente, com a colaboração de um psiquiatra e,
contrariamente, na psiquiatria o assessoramento de um
urologista é indispensável. Essa é uma forma razoável e sensata
para avaliar com maior precisão os eventuais fatores envolvidos
na Disfunção Erétil.
A integração urológica-psiquiátrica tem por objetivo principal
uma melhor distinção entre os casos de origem orgânica dos
casos psicológicos, distinção esta fundamental para determinar
os diferentes tratamentos.
Além disso, como vimos no capítulo sobre a descrição da
Disfunção Erétil, o componente emocional sempre está presente
nos casos de Disfunção Erétil; seja como causa ou conseqüência
do transtorno. A abordagem psiquiátrica também é útil para os
pacientes e suas cônjuges superarem a o conflito e aceitarem
melhor os tratamentos médicos.
Pelas características próprias de cada especialidade, a urologia
focaliza prioritariamente o pênis, sua fisiopatologia e
funcionalidade. O interesse diagnóstico e terapêutico da urologia
na Disfunção Erétil focaliza claramente o órgão final e,
certamente, o interesse não prioriza a questão emocional e
psíquica. Estes últimos são melhor abordados pela psiquiatria.
A psiquiatria também pode contribuir para a abordagem do
relacionamento do homem impotente com a sua companheira,
abordagem dos conflitos e ansiedades comprometedoras da
função sexual.
Muito embora as recentes e grandes descobertas científicas de
novos tratamentos para o pênis estimulem algumas pessoas a
afirmar que a disfunção erétil é quase sempre de etiologia
orgânica, essas declarações não se baseiam em estudos
populacionais e acabam carecendo de consciência científica.
A impotência psicogênica não envolve apenas o aumento do tono
adrenérgico nos corpos cavernosos, mas sabemos que existe uma
via fisiopatológica final que se resume na incapacidade
neuroquímica adrenérgica de enviar ou manter sangue nos
corpos cavernosos gerando a Disfunção Erétil.
Resumidamente podemos dizer que, hoje em dia, os avanços da
urologia acabam beneficiando principalmente os homens com
mais de 50 anos de idade, nos quais a participação orgânica na
Disfunção Erétil tem se mostrado mais evidente. Mas, a
Disfunção Erétil não está confinada exclusivamente à meia
idade.
Sabe-se, há anos, que arrasadora proporção de casos de
Disfunção Erétil no início da idade adulta e na meia idade são
prioritariamente psicogênicos, isto é, devem-se a bloqueios
emocionais que prejudicam o seqüestro sangüíneo cavernoso.
Como a emoção consegue tamanha proeza não está claro ainda,
mas que é capaz de causar e, de fato, causa impotência é
bastante evidente.
Mesmo diante da constatação de alguma disfunção orgânica
evidente causando a Disfunção Erétil, o componente psicológico
pode se constituir num fator complicador muito importante da
impotência. É por isso que, atualmente, a hipótese mais sensata
para a gênese ou manutenção da impotência deve abranger 3
componentes; um elemento psicossocial, um fator orgânico e a
ansiedade.
Atualmente os casos classificados como tendo etiologia mista são
a maioria. Ignorando-se o componente emocional que
invariavelmente acompanha os casos de Disfunção Erétil, ainda
que se aplique ao paciente as mais recentes tecnologias
farmacológicas, é grande número de pacientes que apresentam
sentimentos que os motivam a abandonar o tratamento.
O psiquiatra, até por dever de ofício, deve ter condições mais
disponíveis para lidar com o desejo sexual. Este sentimento,
composto que é pelo Impulso Sexual, pela Motivação Sexual e
pela Aspiração Sexual, é a mola mestra de toda função sexual. À
medida que envelhecemos há notável diminuição do Impulso
Sexual, o componente biológico do desejo sexual. Esta
diminuição do Impulso Sexual pode ser um simples efeito do
envelhecimento, como parte de um processo orgânico geral, mas
pode também refletir uma perda na capacidade de sentir prazer
(anedonia) comum nas depressões, neste caso, nas depressões do
envelhecimento.
O tratamento da urologia para Disfunção Erétil se baseia,
práticamente, no uso de:
1. - Hormônios;
2. - Auto-injeção;
3. - Medicamentos à base de substâncias Vasoativas;
4. - Implante de próteses;
4. - Cirurgias Vasculares.

Tratamento Psiquiátrico
Considera-se que o desejo sexual seja um complexo vivencial
formado por três componentes principais; a biologia,
a psicologia e asocialização. Todos três interagindo
continuamente uns com os outros, portanto, o Desejo Sexual
deve ser entendido como um fenômeno subjetivo e
comportamental extremamente complexo.
Biologicamente o Desejo Sexual é um "apetite" ou um impulso
produzido pela estimulação de um sistema neurológico
específico, o qual produz sensações específicas e suficientes para
levar a pessoa à busca de experiência sexual ou a mostrar-se
receptiva a ela. Tudo isso depende da ativação de um centro
cerebral específico, o qual, por sua vez, é constituído por dois
setores distintos. Esses dois setores cerebrais são vinculados a
dois importantes sistemas de neurotransmissores: um deles
ativador do desejo e o outro, inibidor do mesmo.
Psicologica e socialmente, a Motivação Sexual ou Aspiração
Sexual brota da conjunção entre as razões psicológicas e as
circunstâncias culturais. Elas se compõem de nosso dinamismo
psíquico colocado à mercê dos valores culturais, solidamente
impressos em nossa personalidade.
Essas motivações variam em temática e potência entre as
pessoas, vão desde os auto-enganos que impomos a nós mesmos
sobre nossas vidas sexuais, perdendo a noção entre o
culturalmente recomendado e o pessoalmente possível, até as
questões ditas de consciência, as quais reprimem sentimentos e
comportamentos por toda a vida. Essas idéias culturais
costumam fazer parte do universo psíquico da pessoa desde
tenra idade até sempre.
Contribuem para a gênese do desejo sexual as fantasias sexuais,
os sonhos sexuais, a iniciação à masturbação, o início do
comportamento sexual, a receptividade do companheiro(a), as
sensações genitais, as respostas aos sinais eróticos no meio
ambiente, entre muitos outros fatores.
Diante dos problemas sexuais que a clínica diariamente nos
apresenta, é necessário procurar entender se o tal problema diz
respeito ao Desejo Sexual, ao Desempenho Sexual ou à ambos.
Talvez uma das coisas mais simples e mais importantes para se
saber é o fato do Desejo Sexual variar muito de pessoa para
pessoa, tendo alguns mais de uma relação sexual por dia, outros
só de vez em quando. Mais importante que tentar seguir um
modelo de "normal" será encontrar um(a) parceiro(a) com o
mesmo perfil sexual.
Quando o homem não se insere no papel sexual que a sociedade
lhe reservava, antes de acreditar que sua performance sexual é
pessoal e diferenciada, queixa de impotência. Na verdade esse
homem que se acha impotente não sente desejo por nenhuma
mulher disponível ou não sente desejo aqui-e-agora. A mulher,
quando não se insere no papel feminino que a sociedade tanto
estabelece e define através da mídia, antes de valorizar sua
individualidade e maneira pessoal de lidar com a sexualidade,
pensa estar sofrendo frigidez, timidez, apatia sexual ou qualquer
coisa doentia. Nesses dois casos falta a Motivação e Aspiração
sexuais e não se tratam de verdadeiros quadros de impotência ou
frigidez (Veja mais sobre Desejo Sexual).
A psiquiatria se preocupa com a Disfunção Erétil na medida em
que esta se apresenta como um dos mais comuns sintomas dos
transtornos emocionais em homens, tendo seu correspondente
feminino representado pela frigidez de origem emocional.
O enfoque maior tem sido dado à Depressão emocional entre as
causas psicológicas para a Disfunção Erétil. Na depressão o
paciente padece da perda continuada e progressiva do interesse,
da capacidade de sentir prazer e da performance global do
organismo. Isso tudo, traduzido para a sexualidade, resulta na
perda do Impulso Sexual, na perda da Motivação Sexual e na
perda do prazer, portanto, na perda da própria sexualidade.
Os sintomatologia depressiva, por exemplo, é muito variada e
muito diferente entre as diferentes pessoas. Por isso a
psicopatologia recomenda como válido a existência de apenas
três sintomas depressivos básicos e suficientes para sua
detecção, no entanto, estes sintomas básicos darão origem à
infinitas manifestações desta alteração afetiva. Trata-se, esta
tríade, da:
1 - Inibição Psíquica,
2 - do Estreitamento do Campo Vivencial e,
3- do Sofrimento Moral.

Compete à sensibilidade do observador, relacionar um

sentimento, um comportamento, um pensamento ou um
determinado sintoma como sendo a apresentação pessoal e
individual de um desses três sintomas básicos, tradução esta
adequada a disposição pessoal da personalidade de cada um.
A Disfunção Erétil, por exemplo, pode ser manifestação de todos
esses três sintomas básicos. Na Inibição Psíquica, por exemplo,
a Disfunção Erétil faz parte do quadro global de perda de energia,
lassidão e apatia geral que caracteriza alguns quadros.
No Estreitamento do Campo Vivencial, onde há uma perda
progressiva e grave dos prazeres, ou melhor, da capacidade de
sentir prazer com tudo ou quase tudo, há um grande
desinteresse sexual. Neste caso, não está comprometida a função
peniana da sexualidade mas sim, a própria libido e, não havendo
libido, não há desempenho sexual.
Menos comum no Sofrimento Moral, onde a auto-estima é que
fica comprometida, a Disfunção Erétil aparece como
conseqüência de muitos sentimentos de culpa. De qualquer
forma, como vimos, a Disfunção Erétil pode estar relacionada a
quase todos sintomas básicos da depressão.
Na ansiedade o que envolve a Disfunção Erétil é o Sistema
Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático). Para a fisiologia
da ereção é fundamental o equilíbrio entre os sistemas simpático
e parassimpático e, em não havendo esse equilíbrio a ereção fica
seriamente comprometida.
Alguns pacientes ansiosos com Disfunção Erétil, reclamam pelo
fato de sentirem, no momento da falha da potência sexual, as
mãos e pés frios. Esse é um indício de acentuado grau de
ansiedade
Portanto, além da psiquiatria ser útil para o paciente com
Disfunção Erétil de causa psicogênica, pode ser útil também em
outras patologias orgânicas associadas à Disfunção Erétil devido
aos elementos emocionais que, normalmente, acompanham
qualquer tipo de impotência.
Medicamentos e Disfunção Erétil
Muito embora a maioria dos antidepressivos considerados
tricíclicos possam comprometer a performance sexual,
aumentando o período de latência (tempo para atingir o orgasmo)
e, algumas vezes, diminuindo a própria ereção (semi-ereção),
outros antidepressivos modernos têm sido colocados à disposição
dos pacientes.
Os chamados antidepressivo inibidores seletivos da recaptação
da serotonina (ou da noradrenalina ou de ambos),
principalmente aqueles destituídos de interação com receptores
muscarínicos, oferecem muito menos efeitos colaterais sobre a
sexualidade. Entre esses antidepressivos modernos parece que a
mirtazapina (Remerom®) tem sido aquele que menos efeitos
colaterais apresenta nesta área.
Alguns outros antidepressivos seletivos para recaptação da
serotonina, como é o caso da fluoxetina ou da paroxetina,
embora possam aumentar o tempo de latência, por não
comprometerem em nada a capacidade de ereção também têm
tido boa aceitação.
É muito importante para o diagnóstico e para estabelecer as
metas de tratamento, saber se o paciente não consegue ter
ereção mas tem vontade, não tem vontade mas conseguiria se
tivesse ou até, se não tem vontade e nem gostaria de ter. Essas
questões, juntamente com uma série de outras informações
emocionais, referem-se à origem biológica ou psicológica da
Disfunção Erétil.

Tratamento da Depressão
Incluído em 31/01/2005

A Depressão é uma doença do organismo todo, que compromete

o orgânico, o afeto e o pensamento. A Depressão altera a maneira
como a pessoa vê o mundo e sente a realidade, entende as
coisas, manifesta emoções, sente a disposição e o prazer com a
vida. Ela afeta a forma como a pessoa se alimenta e dorme, como
se sente em relação a si próprio e como pensa sobre as coisas.
Para o tratamento da Depressão é importante que aquilo que se
pretende tratar seja, de fato, Depressão. Isso quer dizer que a
terapia implica antes, sobretudo, que haja um diagnóstico,
pois, o tratamento médico é tão mais eficaz quanto mais
caracterizada for a doença. Essa conduta se aplica a toda área
médica.
Não se pretende tomar por Depressão qualquer sintoma
conseqüente às mazelas do cotidiano, às frustrações do dia-a-
dia, os aborrecimentos a que todos estamos sujeitos.
A Depressão é uma doença afetiva ou do humor, ela não é,
simplesmente, estar na "fossa" ou com "baixo astral" passageiro.
Também não é sinal de fraqueza, de falta de pensamentos
positivos ou uma condição que possa ser superada apenas pela
força de vontade ou com esforço (Veja Depressão e Frustração).
Isso não quer dizer que não se deva aliviar as pessoas que sofrem
a dor da tristeza, da mágoa, das desesperanças e frustrações,
pois "a dor doi como doi, não importa a causa que a produz".
Porém, esses casos podem não ser objeto da medicina, ou da
psiquiatria clínica, ficando eles por conta da psicoterapia, da
terapia ocupacional, psicologia e outras áreas da atenção à
pessoa.
As pessoas com doença depressiva (estima-se que 17% das
pessoas adultas sofram de uma doença depressiva em algum
período da vida) não podem, simplesmente, melhorar seu quadro
por conta própria e através dospensamentos positivos,
nem conhecendo pessoas novas, viajando, passeando ou tirando
férias. Sem tratamento, os sintomas podem durar semanas,
meses ou anos. O tratamento adequado, entretanto, pode
controlar perfeitamente o Transtorno Afetivo e ajudar a maioria
das pessoas que sofrem com isso a ter uma vida normal.
Pela medicina, a Depressão é entendida mais como um mal
funcionamento cerebral do que má vontade psíquica, ou
uma cegueira mental para as coisas boas que a vida pode
oferecer, ou uma falta de ter o que fazer. A pessoa deprimida
sabe e tem consciência das coisas boas de sua vida, sabe que
tudo poderia ser bem pior, pode até saber que os motivos para
seu estado sentimental não são tão importantes assim,
entretanto, apesar de saber isso tudo e de não desejar estar
dessa forma, ela continua muito deprimida.
Portanto, as doenças depressivas se manifestam de diversas
maneiras, da mesma forma que outras doenças, como, por
exemplo, as do coração. É sempre bom lembrar que maioria dos
pacientes afetivos que procuram o clínico geral ou especialistas
não-psiquiatras, podem ser portadores de quadros emocionais
associados à Depressão, principalmente quadros ansiosos ou
somáticos, cheios de sintomas físicos de origem emocional ou
agravados pelas emoções.
Os pacientes deprimidos podem apresentar a depressão de duas
maneira;Depressão Atípica e Depressão Típica. Vejamos os 2
tipos:
Pacientes com Sintomas Predominantemente Físicos
(Depressão Atípica)
Começamos com o esquema de abordagem dos pacientes com
quadros somáticos. Podem ser eles:
1. - Síndrome do Pânico
2. - Quadros Fóbicos
2.1 - Fobia Social
2.2 - Fobia Simples
2.3 - Agorafobia
3. - Quadros Obsessivos-Compulsivos
4. - Quadros Somatiformes
4.1 - Dor Psicogênica
4.2 - Hipocondria
4.3 - Somatizações (Transtorno Somatomorfo)

Todos esses quadros acima podem se manifestar com

exuberantessintomas autossômicos, determinados por
desequilíbrio do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) e/ou com a
coexistência de Transtornos Psicossomáticos.
Há uma "zona concomitância da
Depressão com Ansiedade,
caracterizando a Depressão Atípica,
onde a sintomatologia mais evidente
seria dos quadros relacionados à
Ansiedade, como o Pânico, as Fobias,
a Somatização e o Transtorno
Obsessivo-Compulsivo.

Havendo necessidade de tratamento médico, este deve ser

direcionado àDepressão e à Ansiedade. A maioria dos clínicos
gerais e especialistas não-psiquiatras têm optado, por várias
razões, aos ansiolíticos como primeira opção medicamentosa
para os quadros com sintomatologia ansiosa. Entre as razões
dessa escolha estão, principalmente, o hábito e o
desconhecimento do manejo com antidepressivos. Sabendo que
aDepressão pode ser a base psicofisiológica dos sintomas
ansiosos, o mais correto seria iniciar o tratamento
com antidepressivos; isoladamente ou, conforme ao caso,
temporariamente associados aos ansiolíticos.
A existência de sintomas físicos em pacientes emocionais exige
sempre uma adequada avaliação clínica. Não havendo
confirmação clínica e laboratorial das queixas físicas estaremos
diante de quadrosSomatiformes (ou Somatomorfos). Havendo
alterações clinicamente constatadas estaremos diante
dos Transtornos Psicossomáticos (veja).
Relação das queixas relacionadas aos Transtornos Somatomorfos

Área Médica Sintomas

Cardiologia Palpitações, arritmias, taquicardias,

dor no peito, aperto no peito.

Gastroenterologia Cólicas abdominais, dor no estômago,

enjôo, gostos estranhos na boca.

Neurologia Anestesias, formigamentos, cefaléia,

alterações sensoriais, paralisias,
alterações visuais.

Otorrinolaringologia Vertigens, tonturas, zumbidos e

barulhos no ouvido, bolo na garganta.

Clínica Geral Falta de ar, sensação de desmaio,

fraqueza dos membros, falta de
apetite ou apetite demais, fadiga,
dores nas juntas.

Ginecologia Cólicas abdominais e pélvicas, dor na

relação sexual, alterações
menstruais, disfunção sexual.
Ortopedia Lombalgias, cervicalgias, dor na
nuca, fraquezas musculares,
possivelmente LER (lesão por esforço
repetitivo).

Alguns desses sintomas estão presentes na crise de Pânico,

outros na crise de Fobia (principalmente Fobia Social), outros
na Dor Psicogênica ou nos Transtornos Somatomorfos.
Se não há dúvidas para se iniciar o tratamento antidepressivo,
estabelecer o tempo e a natureza desse tratamento pode ser um
pouco mais complicado. Aqui, voltamos a sublinhar a
importância de saber se a pessoaÉ deprimida
ou ESTÁ deprimida. O bem estar e os benefícios do tratamento
serão os mesmos nos dois casos, a questão está na duração do
tratamento.
Sendo portador de Distimia, de Transtorno Depressivo
Recorrente ou deTranstorno Afetivo Bipolar, acompanhado ou
não de sintomas físicos ou somáticos, esse paciente é deprimido.
Neste caso o tratamento será a longo prazo e algumas vezes para
sempre. O médico deve orientar o paciente para essa
possibilidade e, para amenizar os preconceitos que se tem sobre
a possibilidade de um tratamento longo ou definitivo com
medicação psiquiátrica, alguns argumentos podem ser lembrados
ao paciente.
Alguns outros problemas médicos de tratamento longo ou
permanente mas que não despertam tanto constrangimento
quanto os problemas psiquiátricos.
ALGUMAS DOENÇAS DE TRATAMENTO LONGO OU PARA SEMPRE

Área Médica Doenças

Cardiologia Hipertensão Arterial, Arritmias,

Doença Coronariana...

Gastroenterologia Doença de Crohn, Colite Ulcerativa,

 algumas Gastrites Crônicas...

Neurologia Enxaqueca, seqüelas de AVC,

Hidrocefalias, Epilepsia...

Otorrino - Oftalmo Labirintites, Zumbidos, Surdez,

Miopia, Astigmatismo,
Hipermetropia...

Clínica Geral – Endócrino - Reumato Reumatismos, Lúpus, doença de

Reynauld, Doenças Autoimunes,
Diabete, Hipo ou Hipertiroidismo,
Insuficiência Suprarrenal ...

Ginecologia Endometriose, Esterilidade,

Insuficiência Ovariana, Dismenorréia,
simples corrimento vaginal...

Ortopedia Lombalgias, Osteoporose,

Osteoartrose, Cifoses, Escolioses...

Na maioria desses casos, bem como na problemática

psiquiátrica, o tratamento médico controla a doença, alivia
sintomas, melhora a sobrevida, o nível de vida e o conforto,
proporciona ressocialização e melhor adaptação do paciente.
Portanto, a resolutividade da psiquiatria é absolutamente a
mesma de outras tantas especialidades médicas.
Sendo o paciente portador de um Episódio Depressivo único,
bem como deTranstornos Ansiosos recentemente surgidos na
vida da pessoa, o tratamento terá perspectivas de ser mais breve.
Vejamos um esquema de orientação para se estimar um
tratamento mais breve ou mais longo, conforme o quadro abaixo.
TRATAMENTO MAIS LONGO TRATAMENTO MAIS CURTO

Antecedentes pessoais de depressão Sem antecedentes pessoais de

depressão.
História familiar de problemas Sem história familiar de depressão.
emocionais

Abuso de álcool ou drogas Estressor emocional desencadeante.

Morar sozinho Casado(a) ou equivalente.

Idade avançada Idade mais jovem.

Alto nível de preocupação Nível normal de preocupação.

Tentativa anterior de suicídio Recente perda.

Pacientes com Sintomas Predominatemente Depressivos

Com freqüência o paciente também pode apresentar,
predominantemente, sintomas francamente depressivos. O
mesmo esquema proposto acima (dos sintomas
predominantemente físicos) pode ser aplicado. Algumas
recomendações podem ser muito proveitosas para o tratamento
dos transtornos emocionais que envolvem a Depressão:
O QUE ACONTECE LEMBRAR QUE...

O paciente quer melhorar rápido: O tratamento demora alguns dias ou

semanas.

Há sintomas ansiosos também: Antidepressivos + ansiolíticos

(temporariamente).

Há sintomas físicos também: Antidepressivos + ansiolíticos e tratar

sintomas físicos.

DEPOIS DE 3 SEMANAS LEMBRAR QUE...

Se os sintomas depressivos Antes de substituir o antidepressivo

persistem: aumente a dose*

Se os sintomas ansiosos persistem: Aumente o antidepressivo associe

 ansiolíticos.

Sintomas físicos persistem: Aumente o antidepressivo associe

ansiolíticos.

* lembrar que os antidepressivos tricíclicos costumam Ter um

tempo de latência para início dos efeitos terapêuticos maior que
os antidepressivos atípicos oi ISRS (inibidores da recaptação de
serotonina).
Linhas Gerais do Tratamento
É muito importante ter em mente que o paciente deve ser sempre
muito bem orientado sobre os passos, o tipo e a natureza do
tratamento a que está sendo submetido. O paciente deve saber
sobre a natureza dos medicamentos, suas ações e efeitos
colaterais, sobre o tempo previsto para sua ação terapêutica,
bem como a previsão de tempo de uso.

É sempre importante termos em mente que os sintomas ansiosos

e físicos desaparecerão com o tratamento da Depressão na
expressiva maioria dos casos, sem necessidade de ansiolíticos
e/ou medicamentos sintomáticos. Havendo necessidade desses
medicamentos para alívio mais rápido de sintomas físicos e
ansiosos, os quais, além de muito aborrecedores, normalmente
se constituem na principal queixa que motiva a consulta,
devemos considerar a brevidade em que serão usados.

O medicamento de uso mais longo e continuado será

o antidepressivo. Como vimos acima, no caso do quadro sugerir
tratar-se de um paciente que é deprimido, o tempo de tratamento
deve ser mais longo (algumas vezes para sempre) e,
inversamente, sugerindo tratar-se de um paciente que está
deprimido, podemos pensar em maior brevidade.
Especificações dos Antidepressivos
Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico
melhoram o humor e, conseqüentemente, melhoram a
performance psíquica de maneira global. Apesar de vários fatores
contribuírem para a etiologia daDepressão, entre eles destaca-se
cada vez mais a importância da bioquímica cerebral.
 Em situação normal, sem Depressão,
o número de neuroreceptores no
neurônio 2 (pós-sináptico) é normal.

Na Depressão, à medida em que

escasseiam os neurotransmissores,
aumentam os neuroreceptores.

A ação terapêutica das drogas antidepressivas tem lugar

no Sistema Límbico, o principal centro das emoções. Este efeito
terapêutico é conseqüência de um aumento funcional dos
neurotransmissores na fenda sináptica, principalmente
da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou
da Dopamina (DO), bem como alteração no número e
sensibilidade dos neuroreceptores. O aumento de
neurotransmissores na fenda sináptica pode se dar através
do bloqueio da recaptação desses neurotransmissores no
neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da
Monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsável pela inativação
destes neurotransmissores. Será, portanto, os sistemas
noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico do Sistema
Límbico o local de ação das drogas antidepressivas empregadas
na terapia dos transtornos da afetividade.
 Podemos dividir os antidepressivos em 3 grupos:
1 - Antidepressivos Tricíclicos (ADT)
2 - Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)
3 - Antidepressivos Atípicos
4 - Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina

Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico
melhorando o humor e, conseqüentemente, melhorando a
psicomotricidade de maneira global. Como vimos anteriormente,
são vários os fatores que contribuem para a etiologia da
depressão emocional e, entre eles, destaca-se cada vez mais a
importância da bioquímica cerebral.
Acredita-se que o efeito antidepressivo se dê às custas de
um aumento da disponibilidade de neurotransmissores no SNC,
notadamente daserotonina (5-HT), da noradrenalina
ou norepinefrima (NE) e da dopamina(DA). Ao bloquearem
receptores 5HT2 os antidepressivos também funcionam como
antienxaqueca.
Este aumento de neurotransmissores na fenda se dá através do
bloqueio da recaptação da NE e da 5HT no neurônio pré-
sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase
(MAO) que é a enzima responsável pela inativação destes
neurotransmissores. Será, portanto, nos sistemas noradrenérgico
e serotoninérgico do Sistema Límbico o local de ação das drogas
antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da
afetividade.
O local de ação dos antidepressivos tricíclicos (ADT) é no Sistema
Límbicoaumentando a NE e a 5HT na fenda sináptica. Este
aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda
sináptica é conseguido através da inibição na recaptação destas
aminas pelos receptores pré-sinápticos.
Parece haver também, com o uso prolongado dos ADT,
uma diminuição do número de receptores pré-sinápticos do tipo
Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a liberação de
NE. Desta forma, quanto menor o número destes receptores,
menor seria sua estimulação e, conseqüentemente, mais NE
seria liberada na fenda. Portanto, dois mecanismos relacionados
à recaptação; um inibindo diretamente a recaptação e outro
diminuindo o número dos receptores.
Alguns autores tentam relacionar subtipos de depressão de
acordo com o envolvimento do sistema serotoninérgico ou
noradrenérgico. Teríamos então, bioquímica e
farmacologicamente, a depressão por déficit de serotonina,
considerada depressão ansiosa e a depressão por déficit de
norepinefrina, depressão inibida.
Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento
do período de latência para a obtenção dos resultados
terapêuticos. Normalmente estes resultados são obtidos após um
período de 15 dias de utilização da droga e, não raro, podendo
chegar até 30 dias.
Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência,
o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem
imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo
grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes
dos resultados desejados.(saiba mais visitando a pág. das
substâncias).
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Nome do Sal Nome Comercial Apresentação Dose média*

AMITRIPTILINA Amitriptilina cp. de 25 mg 25 a 125

Amytril cp. de 25 mg mg/dia
Tryptanol cp. de 25 e 75 mg

CLOMIPRAMINA 25 a 225
Anafranil cp. de 25 e 75 mg
mg/dia

IMIPRAMINA cp. de 25 mg 25 a 300

Imipra
cp. de 25 mg mg/dia
Imipramine
cp. de 25, 75 e 150
Tofranil
mg

MAPROTILINA** 25 a 150
Ludiomil cp. de 25 e 75 mg
mg/dia

NORTRIPTILINA 25 a 100
Pamelor cp. de 25, 50 e 75 mg
mg/dia
* - as doses dos tricíclicos são extremamente variáveis tendo em vista a
sensibilidade pessoal.

** - os fabricantes consideram a Maprotilina um tetracíclico, porém, sua

farmacodinâmica pode ser considerada juntamente com os tricíclicos.

Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina

Os Inibidores Específicos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
atuam no neurônio pré-sináptico inibindo especificamente a
recaptação desse neurotransmissor, logrando daí seu efeito
antidepressivo. Por não terem efeitos anticolinérgicos e nem por
apresentarem afinidade com receptores adrenérgicos,
muscarínicos, colinérgicos, histamínicos ou dopamínicos,deixam
de apresentar a expressiva maioria dos efeitos colaterais
encontrados nos antidepressivos tricíclicos e, embora alguns
deles tornem o ato sexual mais prolongado, decididamente não
diminuem a libido.
Os ISRS não apresentam interações com o álcool, portanto,
limitam menos o nível social dos pacientes. Estudos realizados
por períodos de até um ano demonstram que a maioria dos ISRS
não causa ganho de peso, ao contrário do que ocorre em muitos
pacientes em uso de antidepressivos tricíclicos. Os efeitos
antidepressivos dos ISRS começam a ser observados de 2 a 4
semanas após o início do tratamento, normalmente após a
segunda semana. O efeito máximo ocorre após 5-6 semanas de
uso.
Recomenda-se a utilização de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a
maioria das substâncias ISRS, dose esta que pode ser em uma
única tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona e
a Sertralina são ministrados em doses maiores (saiba mais
visitando a pág. das substâncias).
ANTIDEPRESSIVOS INIBIDORES SELETIVOS DA RECAP.
SEROTONINA

Comercial Dose média

Nome do Sal Apresentação
*

CITALOPRAM Cipramil cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia

 Citta cp. de 20 mg

Procimax cp de 20/40 mg

Alcytan cp de 20/40 mg

ECITALOPRAM Luvox Cp. de 10/20 mg

FLUOXETINA Deprax cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia

Eufor cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Fluxene cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Nortec cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Prozac cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia
Verotina cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia

FLUVOXAMINA Luvox cp. de 100 mg 100 a 300 mg/dia

NEFAZODONA cp. de 100/150 300 a 500 mg/dia

Serzone
mg

PAROXETINA Aropax cp. de 20 mg 20 a 60 mg/dia

Pondera cp. de 20/40 mg

Cebrilim cp. de 20/30 mg

SERTRALINA cp. de 50 mg 50 a 100 mg/dia

Novativ
cp. de 50 mg
Tolrest
cp. de 50 a 100
Zoloft
mg

Serenata
cp. de 20 mg

*- Dificilmente esta lista será prontamente atualizada, tendo em vista a

profusão de lançamentos de produtos comerciais pela indústria
farmacêutica.

Antidepressivos Atípicos
São os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos,
comoISRS e nem como Inibidores da
MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a
transmissão noradrenérgica através do antagonismo de
receptores a2 (pré-sinápticos) no sistema nervoso central, ao
mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina
por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 , como é o caso
da Mirtazapina. A atividade antagonista nos receptores
histaminérgicos H1 da Mirtazapina é responsável por seus efeitos
sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade
anticolinérgica.
Outros atípicos são inibidores da recaptação
de Serotonina e Norepinefrina, alguns inibindo também, a
recaptação de dopamina. É o caso daVenlafaxina,
da Mirtazapina. Também estão aquí os inibidores da reacaptação
da Norepinefrina (Noradrenalina), como é o caso
daRiboxetina.Essa droga também reduz a sensibilidade dos
receptores beta-adrenérgicos, inclusive após administração
aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido.
Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam
serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no
neurônio pré-sináptico mas, induzem sua recaptação pelos
neurônios da córtex, do hipocampo e do Sistema Límbico.
A Amineptina, outro atípico, é uma molécula derivada dos
tricíclicos mas seu mecanismo de ação é essencialmente
dopaminérgico, enquanto que os outros antidepressivos
tricíclicos são essencialmente noradrenérgicos e serotoninérgicos.
As melhoras sintomáticas poderão ser observadas a partir do 3º
ao 5º dias e sobre o sono REM a partir do 20º dia de tratamento
em posologia suficiente.
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS

Nome
Nome do Sal Apresentação Dose média
Comercial

100 a 300
AMINEPTINA Survector cp. de 100 mg
mg/dia

cp. de 37,5 e 75 75 a 150

VENLAFAXINA Efexor
mg mg/dia
MIRTAZAPINA Remeron cp. de 30 e 45 mg 30 a 45 mg/dia

TIANEPTINA Stablon dr. de 12,5 mg 25 a 50 mg/dia

REBOXETINA Prolift cp de 4 mg 8 - 16 mg/dia

FLUVOXAMINA Luvox (breve) cp. 100 mg. 200 mg/dia..

60 – 120
DULOXETINA Cymbalta cp de 60 mg
mg/dia

Conclusão
A abordagem da clínica em geral, e da psiquiatria em particular,
daDepressão tem ficado cada vez mais extensa e abrangente à
medida em que avançam os conhecimentos sobre todas
implicações sintomáticas desse Transtorno Afetivo (ou
do Humor). Será didático uma analogia daDepressão com a
embriagues, tendo em vista a diversidade de manifestações
clínicas possíveis no quadro depressivo, quer tais manifestações
sejam concomitantes ou conseqüentes à essa alteração afetiva.
Se várias pessoas ficarem embriagadas, por exemplo, teremos
também várias manifestações individuais dessa embriagues,
apesar da causa subjacente do estado de cada uma delas ser a
mesma. Da mesma forma acontece com a Depressão.
Do ponto de vista psiquiátrico podemos suspeitar
de Depressão diante do paciente que apresente sintomas tais
como tristeza, angústia, pessimismo, perda do prazer com as
coisas, desinteresse, insônia ou dormir demais. Suspeitamos
mais ainda quando se queixa de perda de energia, falta de
vontade de viver, lentificação, apatia, preguiça, fadiga, perda de
força, cansaço. E continuamos a hipotese de Depressão quando
junta-se ainda, a diminuição do raciocínio, concentração e/ou
memória, pensamentos sobre a morte, desejar ou não se
importar em morrer, auto-desvalorização e sentimentos de culpa.
Saber desses sintomas e concluir pelo diagnóstico
de Depressão passa a ser o primeiro requisito para instituirmos o
um tratamento médico.
Apela-se à medicina clínica para a sensibilidade sobre essas
questões emocionais. Suspeitar da Depressão diante de quadros
de complicada propedêutica e difícil solução diagnóstica, como é
o caso das inconclusivas palpitações, arritmias, taquicardias, dor
no peito, cólicas abdominais, epigastralgia, constipação, diarréia,
etc, deve fazer parte das opções de diagnóstico.
Apela-se para que o clínico conside como uma linguagem afetiva
e instituir um tratamento adeqüado para as parestesias,
anestesias, formigamentos, cefaléia, alterações sensoriais,
vertigens, tonturas, zumbidos, falta de ar, etc, sem solução e que
pode-se considerar a hipótese de Transtorno Somatoforme.
Reinvidica-se da medicina uma interpretação além da fisiologia
orgânica para casos como o tal bolo na garganta, as sensação de
desmaio, a tão mal compreendida fraqueza dos membros, a falta
de apetite ou apetite demais, as inexplicáveis cólicas pélvicas das
mulheres queixosas, assim como a dor na relação sexual e
alterações menstruais. Abordando o paciente sob a ótica da
emoção, podemos resolver, com freqüência as incômodas
lombalgias, artralgias, cervicalgias, dor na nuca, irritabilidade,
alterações do sono, angústia, tristeza, medo, insegurança,
tendência a ficar em casa e pensamentos ruins.
Esses quadros polimórficos, sem correspondência orgânica e
refratários aos tratamentos sintomáticos habituais, podem (e
devem) ser abordados do ponto de vista emocional e, dentro
desse prisma, enfocados como manifestações somáticas de
transtornos muito provavelmente depressivos. Agindo assim,
podemos interromper satisfatoriamente a "via crucis" pelos
ambulatórios médicos de um sem número de queixosos crônicos
e incompreendidos.
Por outro lado, muita atenção; diante desse polimorfismo
sintomático não devemos negligenciar um completo exame clínico
e todos os procedimentos para investigar a participação ogânica,
de fato. Mesmo o psiquiatra, diante de casos com hipóteses
emocionais deve proceder uma completa investigação clínica,
principalmente naqueles pacientes estigmatizados pelos
diagnósticos anteriores de transtorno emocional.
Obedecidas as diretrizes de exame clínico e diagnóstico,
lembramos que os medicamentos mais modernos costumam
resolver a maiorias dos quadros depressivos, e seu uso como
coadjuvante no tratamento de várias especialidades tem
encontrado indicação formal em grande número de casos.
Tratamento da Ansiedade
Incluído em 31/01/2005

O ser humano normal é dotado de um equipamento psico-

biológico suficiente para fazê-lo sentir ansiedade diante de
situações específicas e que exigem uma atitude mais incisiva e
imediata, entretanto, assim que tal situação se resolve, tudo
voltará ao normal fisiologicamente.
Porém, para algumas pessoas ansiedade é algo incontrolável e
não deixa de existir, simplesmente, quando a situação que a
deveria causar ansiedade deixa de exisitir.
O ansioso sente um medo, apreensão e tensão constante, além
do normal. Muitas vezes existe uma razão concreta para a pessoa
estar reagindo à vida com ansiedade, como por exemplo, quando
há estresse provocado por algum acontecimento externo ou
conflito interno, quando há alguma doença em curso, uma
emergência de vida, etc. Mas, existem situações de ansiedade
onde não se detecta nenhum motivo aparente, inclusive
nenhuma doença física que possa justificar esse estado
emocional, nenhum acontecimento estressante.
Nesses casos sem razão aparente, os sintomas da ansiedade
surgem espontaneamente, muitas vezes sob a forma de ataques
de ansiedade, ataques de pânico, fobias, transtorno obsessivos,
somatizações e doenças psicossomáticas.
Dependendo da forma como essa ansiedade patológica se
apresenta nesta pessoa, ela poderá se mostrar ora
hipocondríaca, ora evitando freqüentar lugares onde possa se ver
em situações de pânico, pode ser inclinada a usar álcool para
aliviar a sensação de insegurança, enfim, pode apresentar algum
comprometimento de seu modo de vida. ansiedade. A ansiedade
pode se apresentar de várias formas.
Mas, como o assunto é demais importante, há também uma
completa descrição do tema em DSM.IV e no CID.10, duas
classificações internacionais de doenças. No DSM.IV o assunto é
dividido da seguinte maneira:
 1. Agorafobia Ataque de Pânico
2. Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
3. Transtorno de Pânico Com Agorafobia
4. Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico
5. Fobia Específica
6. Fobia Social
7. Transt. Obsessivo-Compulsivo
8. Transt. de Estresse Pós-Traumático
9. Transt. de Estresse Agudo
10. Transt. de Ansiedade Generalizada
11. Transt. de Ansiedade por uma Condição Médica Geral
12. Transt. de Ansiedade Induzido por Substância
13. Transt. de Ansiedade Sem Outra Especificação.

Portanto, não se pretende aqui discorrer sobre detalhes do

tratamento da ansiedade, já que ela se compõe de vários estados
emocionais clinicamente diferentes mas, sobretudo, ressaltar as
linhas básicas do tratamento geral e, posteriormente, o leitor
poderá consultar separadamente o texto específico para cada tipo
de transtorno ansioso.
Na ansiedade sob a forma de Síndrome do Pânico, a pessoa tem
crises onde começa a apresentar um pavor exagerado de passar
mal, perder o controle, morrer de repente, não poder ser
socorrido, enfim, medo de sofrer alguma coisa grave que se
manifesta em determinadas situações. Essas crises normalmente
são acompanhadas de palpitação, sudorese e mal-estar, etc.
Outra forma de ansiedade é a chamada Ansiedade
Generalizada, onde a pessoa está continuadamente
desesperada, aflita, assustada e inquieta, sempre achando que
alguma coisa de mal vai pode acontecer com ela, com seus
filhos...
A ansiedade também pode se manifestar através de
sintomasObsessivo-compulsivos. Nessa situação, a pessoa é
invadida por pensamentos torturantes, exigentes, absurdos e
desagradáveis, conseqüentemente ela repete várias vezes o
mesmo ato impulsivamente para tentar aliviar-se dos
pensamentos. É o caso das pessoas que conferem várias vezes se
fecharam o gás do fogão, a porta da casa, são pessoas que lavam
as mãos várias vezes e continuam achando que as mãos ainda
estão sujas, pessoas que se preocupam exageradamente com a
simetria das coisas, etc.
Outras pessoas expressam suas ansiedades através de Fobias.
São conhecidas várias formas de fobias, como a
claustrofobia( medo de lugares fechados), agorafobia( medo de
sair de casa e ficar em público), fobias sociais( como o medo de
ser ridicularizado em público) e outras.
Além dessas formas de ansiedade supra citadas, a pessoa
também pode passar por algum trauma e continua sentindo todo
o mau estar mesmo depois do problema ter acontecido. Esse tipo
de ansiedade é conhecido como Estresse Pós-traumático, que
pode aparecer logo após a pessoa ter sofrido um trauma e
persistir até 6 meses depois. A pessoa passa a reviver o trauma
repetitivamente, ter insônia, pesadelos, dificuldade para se
concentrar, entre outros sintomas.
Ansiedade
O tratamento pode variar conforme o tipo de ansiedade,
entretanto, o conceito do tratamento deve ser sempre o mesmo.
Isso significa que não nos preocupamos, exatamente, com a
existência do tipo de Transtorno da Ansiedade em si, mas com o
por quê esse determinado paciente é portador dessa doença.
E qual seria o conceito básico a termos em mente para o
tratamento de qualquer tipo de Transtornos de Ansiedade?
Primeiro, é importante ter uma boa noção do fenômeno da
ansiedade em si, em seguida do estresse. Toda ansiedade tem
início quando o indivíduo toma contacto com um agressor
psicossocial. Ora, então o problema da ansiedade patológica só
pode ser devido à:
1. O estressor é maior que a capacidade de adaptação da
pessoa;
2. O estressor persiste por muito tempo e esgota a
capacidade da pessoa se adaptar;
3. A sensibilidade da pessoa está temporariamente muito
acentuada, a ponto de transformar fatos corriqueiros em
fatos estressantes;
4. A pessoa tem um traço de personalidade capaz de
superestimar fatos cotidianos como se fossem fatos
estressantes;
5. Uma combinação de mais de um desses fatores.
Assim sendo, o tratamento deve ter em mente o seguinte:
1. Diminuir os sintomas mórbidos para o pacientes
readquirir a indispensável sensação de segurança;
2. Fortalecer a sensibilidade (afetividade) da pessoa para
ser capaz de suportar melhor os estresses da vida;
3. Procurar resolver seus conflitos íntimos;
4. Se possível, lidar com os estressores.

A ansiedade que se manifesta por Fobia, por exemplo, é um caso

típico da tensão emocional desencadeada por estressores
provenientes do meio ambiente (objetos, situações, animais, etc)
que traumatizam um organismo exageradamente sensível,
portanto, suscetível à ação mórbida de tais estressores.
Nos casos das fobias, além da terapia medicamentosa, também
as psicoterapias comportamentais e cognitivas são de grande
valor. Enquanto os medicamentos minimizam os sintomas,
reforçam a segurança pessoal e melhora a auto-estima, corrigem
desequilíbrios orgânicos, a psicoterapia busca promover uma
conscientização da situação e uma dessensibilização sistemática
da pessoa diante da situação que lhe causa o estresse. Pretende-
se que a pessoa vá, aos poucos, aprendendo a relaxar e
controlar-se diante daquela situação que lhe causa ansiedade.
Para os casos de Pânico estão indicados os ansiolíticos,
antidepressivos e, igualmente, a Terapia Cognitiva. A grande
maioria dos casos de Pânico são beneficiados com o uso de
antidepressivos.
Também no Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), a
farmacoterapia associada à terapia comportamental e cognitiva é
considerado tratamento ideal. Infelizmente o TOC não mostra
ainda um bom prognóstico terapêutico, apesar desses esforços.
É, de fato, uma doença grave e a maioria dos pacientes apresenta
apenas uma resposta parcial ao tratamento. Por este motivo tem
sido quase unânime a recomendação de que se utilize
simultaneamente o tratamento medicamentoso e psicoterápico.
Portanto, como veremos nas páginas específicas para cada tipo
de Transtorno Ansioso, o conceito básico do tratamento é
melhorar a afetividade do paciente, conseqüentemente, melhorar
a auto-estima, a sensação de segurança, de confiança e de
otimismo. Vem desse conceito a tendência moderna em tratar-se
todos os casos de Ansiedade com antidepressivos, associados ou
não aos ansiolíticos.
A combinação de farmacoterapia e psicoterapia tem sido a
melhor opção para tratamento do Transtorno de Ansiedade
Generalizada.
Farmacoterapia
Benzodiazepínicos - Ansiolíticos
Os medicamentos que a medicina dispõe para debelar um estado
de ansiedade são os chamados ansiolíticos, que agem de forma
semelhante aos analgésicos para a dor, os antitérmicos para a
febre, antiinflamatórios para inflamações, e assim por diante.
Os benzodiazepínicos foram, no passado, e continuam sendo
ainda muito utilizados como tratamento da Ansiedade
Generalizada. Em nossa opinião pessoal, sua ação é muito mais
sintomática que terapêutica, propriamente dita. No entanto, não
se pode, absolutamente, prescindir de sua utilização para o alívio
imediato dos molestos sintomas da ansiedade.
Algumas pessoas, não entendo bem porque, recusam-se a tomar
ansiolíticos para a ansiedade aguda (patológica), mas fazem uso
generoso de quaisquer dos exemplos citados acima, e mais
anticoncepcionais, anti-hipertensivos, anti-diabéticos, etc...
Talvez seja porque acreditem, num lampejo de superioridade em
relação aos demais, que podem "controlar" a ansiedade
patológica. Tomara que consigam, e daí o próximo passo será
melhorar a miopia e o reumatismo através da força do
pensamento positivo.
Mas, idéias à parte, os medicamentos chamados ansiolíticos se
referem, de modo geral, aos Benzodiazepínicos. Esses
medicamentos são utilizados nas mais variadas formas de
ansiedade e, infelizmente, sua indicação não tem obedecido,
desejavelmente, a determinadas regras. Não se tratam de
poderosos medicamentos antineuróticos, antipsicóticos ou
antiinsônia, como podem estar pensando muitos clínicos e
pacientes. Eles são apenas ansiolíticos, ou seja, resolvem as
crises de ansiedade aguda.
A melhor indicação para os Benzodiazepínicos são nos casos
onde a ansiedade NÃO faz parte da personalidade do paciente,
como uma característica sua, ou ainda, para os casos onde a
ansiedade NÃO seja secundária a algum outro distúrbio psíquico,
como por exemplo, depressão. Resumindo, os ansiolíticos serão
bem indicados quando a ansiedade patológica estiver muito bem
delimitada no tempo e com uma causa bem definida, ou seja,
começou em uma época definida ou depois de algum
acontecimento. Mesmo assim, prefere-se associá-los a outros
medicamentos, como por exemplo, aos antidepressivos.
Naturalmente podemos nos valer dos Benzodiazepínicos como
coadjuvantes do tratamento psiquiátrico, quando a causa básica
da ansiedade ainda não estiver sendo prontamente resolvida. No
caso, por exemplo, de um paciente deprimido e,
conseqüentemente ansioso, os Benzodiazepínicos podem ser
úteis enquanto o tratamento antidepressivo não estiver
exercendo o efeito desejável. Trata-se, neste caso, de uma
associação medicamentosa provisória e benéfica ao paciente.
Entretanto, com a progressiva melhora do quadro depressivo não
haverá mais embasamento para a continuidade dos
Benzodiazepínicos.
Existem benzodiazepínicos com forte capacidade sedativa e
outros com quase nenhuma. Nessa escala encontra-se em
primeiro lugar, quanto a capacidade sedativa o Clonazepam
(Rivotril®) e o Lorazepam (Lorax®, Mesmerim®) e com menor
sedação o Clordiazepóxido (Psicosedim®) e o Alprazolam
(Frontal®). O representante mais tradicional dos
benzodiazepínicos é o Diazepam (Valium®, Diempax®), com alta
capacidade sedativa e ansiolítica (veja tabela abaixo).
A opção para esse ou aquele tipo de benzodiazepínico depende da
sintomatologia, da concomitância de insônia e das atividades
cotidianas do paciente, tendo-se em conta que os sedativos são
limitantes da atividade ocupacional. Na prática, tem se
constatado que os benzodiazepínicos mais sedativos são, por
conseguinte, aqueles que mais probabilidade têm de desenvolver
dependência com o uso prolongado.
Nome do Sal Nome Comercial
(clique para ver
detalhes)
ALPRAZOLAM Frontal
Tranquinal
Apraz
BROMAZEPAM Brozepax
Deptran
Lexotam
Nervium
Novazepam
Somalium
Sulpam

BUSPIRONA Ansienon
Ansitec
Bromopirim (assoc.)
Brozepax
Buspanil
Buspar

CLOBAZAM Frizium
Urbanil

CLONAZEPAM Rivotril
Clonempax

CLORDIAZEPÓXIDO Psicosedim

CLOXAZOLAM Elum
Olcadil

DIAZEPAM Ansilive
Calmociteno
Diazepam
Diazepan
Kiatriun
Noam
Somaplus
Valium

LORAZEPAM Lorium
Lorax
Mesmerin

Veja Farmacologia em PsiqWeb para saber mais sobre

ansiolíticos
Antidepressivos
Os antidepressivos são, segundo a maioria dos autores, os
medicamentos mais utilizados quando se suspeita que um
componente depressivo esteja acompanhando o quadro ansioso
(o que quase sempre acontece).
Entretanto, tendo em vista a maior demora para a ação
terapêutica dos antidepressivos, normalmente eles são
associados aos ansiolíticos benzodiazepínicos no início do
tratamento. Entre os antidepressivos a serem associados aos
benzodiazepínicos para o tratamento dos quadros ansiosos tem-
se preferido aqueles com menor potencial de causar mais
ansiedade ainda ou, preferentemente, aqueles que até
proporcionem algum efeito ansiolítico.
Para associação com ansiolíticos, dos antidepressivos mais
tradicionais a Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®) estaria bem
indicada e, da nova geração de antidepressivos, a preferência
seria para a Mitazapina (Remeron®), a Venlafaxina (Efexor®) e a
Paroxetina (Aropax®, Pondera®)

Alterações da Afetividade
Incluído em 16/02/2005

A afetividade compreende o estado de ânimo ou humor, os

sentimentos, as emoções e as paixões e reflete sempre a
capacidade de experimentar o mundo subjetivamente. A
afetividade é quem determina a atitude geral da pessoa diante de
qualquer experiência vivencial, promove os impulsos motivadores
e inibidores, percebe os fatos de maneira agradável ou sofrível,
confere uma disposição indiferente ou entusiasmada e determina
sentimentos que oscilam entre dois pólos e transitam por
infinitos tons entre esses dois pólos, a depressão e a euforia.
Desta forma, a afetividade é quem confere o modo de relação do
indivíduo à vida e será através da tonalidade desse estado de
ânimo que a pessoa perceberá o mundo e a realidade. Direta ou
indiretamente a afetividade exerce profunda influência sobre o
pensamento e sobre toda a conduta do indivíduo.
Trata-se de uma qualidade vivencial do indivíduo em relação ao
objeto, do tipo de estado em que ele está na vivência atual desse
objeto. O objeto pode ser uma coisa, pessoa, acontecimento
externo, perspectivas futuras ou algo relativo ao estado de seu
corpo - o que chamamos de vivências externas. (o “corpo” aqui,
está fora do psíquico, por isso vivência externa). Existem também
as vivências internas, representadas pelos conteúdos ou
acontecimentos mentais. Entretanto, seja qual for a natureza da
vivência, externa ou interna, ela só participa da consciência se
acoplada a um afeto. Às vezes temos a impressão que a
consciência só reconhece vivências quando grudadas nos afetos,
e aquelas sem estes, não têm significado existencial.
Assim sendo, os afetos são inerentes às vivências, e não existe
vivência sem afeto. Isso faz a diferença entre a vida e a biografia
de uma pessoa; a vida é uma sucessão de vivências e a biografia,
uma seqüência de fatos. Ao viver uma vivência, a pessoa
experimenta um estado afetivo intrinsecamente ligado a essa
vivência, que é a valoração emocional daquela vivência. Esse é,
então, o afeto integrado à vivência. O afeto é, portanto, uma
qualidade vivencial e é, conseqüentemente, o significado
emocional daquilo que a pessoa está vivendo naquele momento.
O estado psíquico global com que a pessoa se apresenta e vive
reflete a sua afetividade. Tal como as lentes dos óculos, os filtros
da afetividade fazem com que o sol seja percebido com maior ou
menor brilho, que a vida tenha perspectivas otimistas ou
pessimistas, que o passado seja revivido como um fardo pesado
ou, simplesmente, lembrado com suavidade. A afetividade
interfere qualitativamente na realidade percebida por cada um de
nós, mais precisamente, na representação que cada pessoa tem
do mundo, de seu mundo. O estado afetivo tende a impregnar as
vivências de significado sentimental.
Podemos pensar na afetividade como o tônus energético capaz
de impulsionar o indivíduo para a vida, como uma energia
psíquica dirigida ao relacionamento do ser com sua vida, como o
humor necessário para valoração das vivências. A afetividade
colore com matizes variáveis todorelacionamento do sujeito com o
objeto, faz com que os fatos sejam percebidos desta ou daquela
maneira, e que estimulem este ou aquele sentimento.
Afetos são os atributos da pessoa que qualificam os objetos do
mundo interno e externo. Em relação à unidade-sujeito, em
relação ao EU, os afetos nos permitem dizer: eu estou triste, eu
estou alegre, estou interessado, amando, com raiva. É sempre um
estado em que eu estou. Deste modo, afetos são estados do EU.

Estado Afetivo (circunstancial)

Há sempre um Estado Afetivo Circunstancial para cada
pessoa, um tônus afetivo neste exato momento, atribuindo
devidos valores às vivências em condições normais, seja a
tristeza na tragédia ou a alegria na comédia. Este Estado
Afetivo Circunstancial é variável de momento para momento
numa mesma pessoa; ora o humor está mais elevado, ora mais
rebaixado. Um mesmo fato que nos parece demasiadamente
desagradável no meio do dia poderá parecer muito mais ameno à
noite, ou uma mesma brincadeira que nos fez rir ontem poder
nos irritar hoje. Nestes casos não estaria havendo variação ou
mudança nos fatos, mas sim na representação deles, segundo os
"filtros" do afeto.
O desenho abaixo (Figura 1) simboliza um túnel onde
a Afetividade Circunstancial oscila entre as posições a, b e c,
ou seja, respectivamente entre estar o afeto rebaixado
(deprimido), normal e elevado (eufórico), respectivamente.
Entretanto, essa oscilação dá-se dentro de determinados limites
(as paredes do túnel). Esse túnel, mais precisamente, o diâmetro
desse túnel, representa a Tonalidade Afetiva Básica.
No Transtorno Afetivo Bipolar esse túnel teria um diâmetro
muitíssimo grande, ou seja, permitiria que o afeto oscilasse entre
o estado profundamente deprimido e exageradamente eufórico.
Figura 1

Dentro da Tonalidade Afetiva (túnel do desenho da Figura 1)

pode haver variações quantitativas da Afetividade
Momentânea, mas em condições normais essas variações não
são infinitas na mesma pessoa, ou seja, poderá haver variações
dentro de limites estabelecidos por um determinado perfil
constitucional. Em decorrência deste perfil constitucional, cada
indivíduo terá suas possibilidades individuais de variação, de tal
forma que o entusiasmo máximo de uns não corresponde,
absolutamente, ao entusiasmo máximo de outros, ou o
abatimento máximo de uns será diferente do abatimento máximo
de outros.

Tonalidade Afetiva (básica)

Se fosse possível representar graficamente a Tonalidade Afetiva
Básicae o Estado Afetivo Circunstancial das pessoas, seria
algo parecido como a figura de túneis, como aqueles do exemplo
anterior, representando a Afetividade Básica, e dentro de cujos
limites oscilaria a Afetividade Circunstancial.
Esta Afetividade Circunstancial poderia, em determinados
momentos, situar-se na parte mais rebaixada do túnel e, em
outros, na parte mais elevada, porém, sem abandonar os limites
estabelecidos por este túnel. Idéia já comentada na analogia
anterior.
Cada pessoa tem seu “túnel” situado mais alto ou mais baixo, ou
seja, para uma personalidade cujo “túnel” encontra-se num nível
superior, se sua Afetividade Circunstancial estiver a mais
rebaixada, mesmo assim não será tão baixa quanto a afetividade
de uma outra personalidade cujo “túnel” está situado em posição
mais inferior.
Para melhor entendimento vejamos o exemplo gráfico abaixo,
onde há túneis de diâmetros variados e em níveis igualmente
variados, os quais permitem uma oscilação ampla da afetividade
dentro de um mesmo “túnel”, e outros em “túneis”situados em
diferentes níveis.
Figura 2
O perfil afetivo, de acordo com as possibilidades de variação da
afetividade de cada um, conforme as características da
personalidade e representados no exemplo pelos níveis diferentes
dos “túneis”, pode ser entendido como a "marca registrada"
da Afetividade Básica da pessoa. Vamos chamar isso
de Tonalidade Afetiva Básica. Resumindo, podemos dizer
que a Afetividade Circunstancial é a afetividade variável,
dentro dos limites estabelecidos pela Tonalidade Afetiva
Básica de cada um.
Podemos perceber as características da Tonalidade
Afetiva tomando como referência, por exemplo, um dos traços da
personalidade: aintroversão ou a timidez. As pessoas que
conhecemos como introvertidas ou tímidas dificilmente se nos
apresentarão completamente desinibidas e expansivas de
repente. Poderão, dependendo das circunstâncias vivenciais e da
sua Afetividade Circunstancial, se mostrarem mais tímidas ou
menos tímidas, porém, extrovertidas nunca. Da mesma forma os
extrovertidos ou expansivos; dependendo do momento poderão se
apresentar mais eufóricos ou discretamente aborrecidos, porém,
muito depressivos jamais. Há, por outro lado, situações
peculiares de personalidade que permitem oscilações extremadas
da afetividade, tal qual nos indivíduos chamados ciclotímicos, ou
mais gravemente ainda, nos afetivos bipolares.
Os afetos expressam todas as nuances do desejo, do prazer e
da dore todas estas nuances permeiam nossas experiências
sensíveis sob a forma daquilo que chamamos sentimentos vitais,
humor e emoções.
O humor ou Tonalidade Afetiva Circunstancial (ou afetividade
momentânea) consiste na soma total dos sentimentos presentes
na consciência em dado momento, acompanhando os processos
intelectuais (percepções, representações, conceitos) neste exato
momento e que varia de acordo com as circunstâncias. A
consciência está a todo instante impregnada por
esta Tonalidade Afetiva, pois toda cognição está, desde a sua
origem, revestida de uma tonalidade afetiva. No estado de ânimo
há a confluência de uma vertente somática e de uma vertente
psíquica, que se unem de maneira indissolúvel para dar, como
conseqüência, um colorido especial à vida psíquica
momentânea.
A Tonalidade Afetiva Circunstancial da pessoa, como a
alegria, o bem estar, júbilo, felicidade, inquietação, angústia,
tristeza, desespero etc., depende das circunstâncias de vida, do
atendimento ou não dos desejos atuais, das inclinações etc.
Depende ainda e, especialmente, da saúde física. Muitas
alterações desfavoráveis do estado afetivo são perfeitamente
compreensíveis e refletem respostas adequadas aos motivos
psicológicos causais, como, por exemplo, a morte de um parente,
uma enfermidade grave, um acidente, um rompimento amoroso e
assim por diante.

Sentimentos
Segundo Kurt Schneider, um dos componentes principais
do estado de ânimo é o sentimento geral de maior ou menor
vitalidade que se encontra ligado a múltiplas sensações dos
diferentes órgãos ou regiões do corpo. O afeto (humor) é vivido
corporalmente e está unido à própria corporeidade. É exemplo
disso o afeto (humor) eufórico do paciente maníaco, o qual sente
o seu próprio corpo como flutuante, infatigável e cheio de vigor,
enquanto o depressivo sente-o como apagado, pesado, fraco,
decaído e murcho. O estado de ânimo depende
consideravelmente das condições vegetativas do organismo e, de
modo especial, de uma função que tem o seu centro no
diencéfalo, à qual se dá o nome de função tímica.
Enquanto o afeto tem uma representação corpórea mais
pronunciada, osentimento aparece como um estado emocional
mais atenuado, estável, duradouro e organizado com maior
riqueza e complexidade. Kurt Schneider considera os sentimentos
como estados do eu que não podem ser controlados pela vontade
e que são provocados por nossas representações, pelos estímulos
procedentes do mundo exterior ou por alterações sobrevindas no
interior do organismo. Uma classificação dossentimentos com
base em sua estratificação foi estabelecida por Max Scheler, que
os diferencia em quatro grupos:
1) sentimentos sensoriais;
2) sentimentos vitais;
3) sentimentos anímicos ou psíquicos, considerados como
sentimentos do eu;
4) sentimentos espirituais ou da personalidade.
Os Sentimentos Sensoriais se encontram muito próximos da
corporeidade, estão localizados em determinadas partes sensíveis
do corpo e se representam tais como a dor e o prazer. Esses
sentimentos são mais abrangentes e não devem ser confundidos
com as sensações simples dos cinco sentidos. Os Sentimentos
Sensoriais têm algumas características especiais: atualidade,
localização e funcionam como sinal de que algo está ocorrendo,
não têm duração definida e falta-lhes a intencionalidade, o que
não ocorre com os sentimentos superiores.
Os Sentimentos Vitais, tais como o bem-estar e o mal-estar, o
sentimento de saúde ou de enfermidade, os sentimentos de vida
ascendente ou descendente, a calma e a tensão, a alegria, a
tristeza e a angústia não espiritual, pertencem ao organismo
como totalidade. Ao contrário dos anteriores, os sentimentos
vitais não estão localizados corporalmente, neles existe
continuidade, duração e intencionalidade.
Os Sentimentos Anímicos ou psíquicos pertencem ao eu e são
formas sentimentais reativas diante do mundo exterior. A tristeza
e a alegria intencionais e reativas são claramente formas de
sentimentos anímicos. A pessoa pode tornar-se triste ou alegre
em conseqüência de uma notícia, o que demonstra, neste caso, a
participação ativa do eu. Os sentimentos anímicos, então, não
estão ligados à percepção, mas sim ao sentido, ao significado e
representação daquilo que é percebido. Tristeza e alegria são
uma modalidade do eu, e são sentimentos vitais, quando
provenientes do fundo endotímico ou afetivo.
Por último, os Sentimentos Espirituais. Trata-se de
sentimentos relativos ao núcleo da personalidade e à sua atitude
afetiva diante de determinada situação. Esses sentimentos
derivam do núcleo de sua personalidade, do próprio eu, e
ocasionam o sentido pleno dos sentimentos, assim como as
tendências valorativas da pessoa. O desespero, o remorso, a paz,
o amor, o arrependimento, o perdão e a serenidade espiritual são
exemplos deste sentimento sublime e supremo.

Hipertimia (afetos expansivos)

Na propedêutica dos Distúrbios da Afetividade, os Afetos
Expansivossão considerados por alguns autores como afetos
agradáveis. Isso, em contraposição aos afetos depressivos,
considerados como desagradáveis. A tonalidade afetiva dos
estados expansivos é de prazer, confiança e felicidade, daí a
denominação de afetos agradáveis. Genericamente, o estado
afetivo expansivo e conhecido como Euforia.
Na hipertimia ou estado de ânimo morbidamente elevado
distinguem-se a euforia e a exaltação afetiva. A euforia simples
se traduz por um estado de completa satisfação e felicidade.
Verificam-se elevação do estado de ânimo, aceleração do curso do
pensamento, loquacidade, vivacidade da mímica facial, aumento
da gesticulação, riso fácil e logorréia.
A euforia simples é observada nos indivíduos predispostos
constitucionalmente e, em sua forma pura, na fase maníaca, da
psicose maníaco-depressiva, nos estados hipomaníacos, na
embriaguez alcoólica, na demência senil e na paralisia geral. Na
epilepsia, podem-se verificar estados de euforia simples, nas
crises de automatismos mímicos, em geral de duração rápida,
que se manifestam por acessos ou crises agudas.
O paciente eufórico apresenta uma postura psíquica de otimismo
exagerado, sentimento de plenitude e bem estar acima do
normal, confiança em si mesmo aumentada e uma sólida
segurança. Encontramos este estado de Euforia nos pacientes
maníacos e hipomaníacos, conforme veremos ao estudarmos as
entidades nosológicas.
O estado expansivo do humor pode aparecer como reação
emocional a alguma vivência muito agradável, uma espécie
de Reação Vivencial Eufórica em nível de uma Situação Real.
Nestes casos falamos emExaltação; reações exuberantes que se
rompem em explosões de transbordamento de alegria,
reconhecidamente exagerados, mas compreensivas diante da
vivência causal. A Exaltação de um indivíduo que, por exemplo,
ganha um prêmio ou é promovido no emprego, normalmente se
traduz por hiperatividade psicomotora, taquipsiquismo,
verborragia, anorexia, insônia, hilaridade e alegria
transbordante. Portanto, manifesta-se como uma reação
compatível, mas desproporcional ao evento causador.
Os estados de Euforia podem, por outro lado, surgir sem que
tenha havido uma situação real causadora. O humor é expansivo
à nível deSituações Anímicas, tal qual nas experiências
delirantes de teor místico ou de beatificação, onde o Delírio tem
como tema uma fantasia que proporciona bem estar ao paciente.
Nestes casos, o tônus afetivo é ainda mais expansivo que
na Exaltação e pode ser denominado deÊxtase. O Êxtase é
caracterizado por um peculiar e delicioso senso superior, um
desprendimento das coisas materiais e a posse de algum tipo de
poder incomum, às vezes, uma grande e irreal religiosidade. Pode
aparecer em pacientes psicóticos, delirantes ou personalidades
predispostas à idéias supervalorizadas.
Os pacientes portadores deste estado de êxtase experimentam
um grande bem estar e suas faces denotam um júbilo
indisfarçável. Nestas situações imaginárias, normalmente
conseqüentes a idéias delirantes, deliróides ou supervalorizadas,
os limites entre o pensamento lógico e mágico são tênues ou
rompidos. Seu extremo patológico pode ser exemplificado pela
esquizofrenia e, na extremidade limítrofe, pelo fanatismo.
Finalmente os estados eufóricos podem se manifestar em
resposta aosSentimentos Vitais, via de regra emancipados
causalmente dos fatores vivenciais-ambientais. É uma
afetividade que brota do interior do ser e, por isso, independe das
situações reais ou imaginárias. Trata-se de uma força interior
profundamente arraigada à personalidade. Nestes casos os
pacientes irradiam deleite e autoconfiança, apresentam
hiperatividade motora intensa, excesso de alegria e hilaridade
irradiante. Trata-se daElação.
Na Elação há um transbordamento dos sentimentos e um
afastamento mais acentuado da realidade. Todos os
acontecimentos são recebidos com exagerada satisfação e
felicidade pelo paciente, o qual se julga completamente imune
aos acontecimentos negativos, mantém certa intimidade com
divindades cósmicas e comporta-se destemidamente diante de
qualquer desafio.
O Afeto Expansivo, ou seja, os Estados Eufóricos tomados
isoladamente não podem ser considerados patognomônicos de
nenhuma doença mental específica, mas compõem o quadro
sintomático de diversas patologias. Podem fazer parte do quadro
de Transtornos Afetivos Bipolares em fase maníaca,
de Psicoses Esquizofrênicas ou de Transtornos da
Personalidade. Algumas vezes aparecem nas intoxicações
agudas por drogas ou em Psicoses induzidas por elas. Isso tudo
não inviabiliza o aparecimento da Euforia em outros estados
psíquicos, mesmo em casos de morbidade duvidosa.
Na exaltação patológica há não só euforia, mas também,
aumento da convicção do próprio valor pessoal e das aspirações.
É acompanhada de aceleração do curso do pensamento, que
pode chegar à fuga de idéias, desvio da atenção e certa facilidade
para passar rapidamente do pensamento à ação. Pode haver
labilidade ou instabilidade afetiva desses pacientes se traduz pela
extrema facilidade com que eles passam da euforia à tristeza ou
à cólera. O estado de ânimo nesses casos é chamado de distimia
expansiva.
Nos estados de exaltação patológica os pacientes dão a
impressão de serem mais jovens, há aumento do vigor geral,
manifestações de apetite voraz e de excitação sexual, insônia,
grande facilidade dos movimentos expressivos e tendência
irresistível à ação.

Hipotimia (depressão)
Na hipotimia ou depressão, verifica-se o aumento da reatividade
e sensibilidade para os sentimentos desagradáveis, podendo
variar desde o simples mal-estar até ao estupor melancólico.
Caracteriza-se, essencialmente por uma tristeza profunda,
normalmente imotivada, que se acompanha de lentidão e inibição
de todos os processos psíquicos. Em suas formas leves, a
depressão se revela através de um sentimento de mal-estar, de
abatimento, de tristeza, de inutilidade e de incapacidade para
realizar qualquer atividade.
Os pacientes hipotímicos estão dominados por um profundo
sentimento de tristeza imotivada. No doente deprimido, as
percepções são acompanhadas de uma tonalidade afetiva
desagradável: tudo lhe parece negro. Esses pacientes perdem
completamente o interesse pela vida. Nada lhes interessa do
presente nem do futuro e, do passado, são rememorados apenas
os fatos desagradáveis. As percepções são lentas, monótonas,
descoloridas. Ao paciente parece que os alimentos perderam o
sabor habitual. Nos estados depressivos, as ilusões são mais
freqüentes do que as alucinações.
As idéias deliróides nos pacientes hipotímicos são comuns,
expressando geralmente idéias de culpa, de indignidade, ruína,
pecado e de auto-acusação. O pensamento é lento e o próprio ato
de pensar é acompanhado de um sentimento desagradável. O
conteúdo do pensamento exprime motivações dolorosas. O
paciente é incapaz de livrar-se de suas idéias tristes pela simples
ação de sua vontade ou dos "pensamentos positivos", como se
diz.
O quadro clínico do estado afetivo depressivo é caracterizado pela
inibição geral da pessoa, pelo baixo desempenho global refletido
na lentidão e pobreza dos movimentos, pela mímica apagada,
pela linguagem lenta, monótona e pelas dificuldades
pragmáticas.
Os sintomas somáticos são bastante evidentes nos pacientes
hipotímicos. Os distúrbios vasomotores se traduzem em mãos
frias, algumas vezes pálidas e cianosadas, pela palidez dos lábios
e hipotermia. São freqüentes os espasmos ou dilatações
vasculares, com conseqüente oscilação da pressão arterial. Os
pacientes deprimidos dão-nos a impressão de mais velhos. As
perturbações digestivas também são constantes, a língua pode se
apresentar saburrosa, há alterações do apetite, tanto com
inapetência quanto com hiperfagia e constipação intestinal. Os
distúrbios circulatórios ocasionam um sentimento subjetivo de
opressão na região cardíaca, causando a chamada angústia
precordial.
Em determinados casos, sob a influência de fatores externos ou
em conseqüência de causas internas temporárias, a depressão
pode aumentar de modo considerável, determinando um estado
de excitação ansiosa. Quando o paciente, não encontra solução
para seu sofrimento costuma pensar no suicídio.
A depressão é um dos sintomas fundamentais do Transtorno
Afetivo Bipolar, em sua fase depressiva. Estados depressivos
também podem ser observados em todas as psicoses e neuroses.
No Transtorno Afetivo Bipolar, entretanto, a depressão tem
uma origem ligada a fatores afetivos internos (sentimentos vitais),
que escapam à compreensão do doente e de seus familiares.
Nas Distimias, nas Reações Agudas ao Estresse e nas
neuroses de modo geral, a depressão costuma ser mais reativa,
isto é, mais psicogênica (mais anímica que vital), originando-se
de situações psicologicamente compreensíveis e de experiências
desagradáveis. A anormalidade do sentimento depressivo nesses
quadros psicogênicos está na intensidade e na duração desse
afeto em comparação às pessoas normais e não em sua
qualidade, como acontece nosTranstornos Afetivos Bipolares.
O termo Depressão, mais comumente usado que Hipotimia,
pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios
emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles. Pode significar
uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas
somáticos ou pode significar uma doença, caracterizada por
marcantes alterações afetivas. Portanto, não está errado dizer
que o termo Depressão seja por demais descritivo e muito pouco
explicativo. Há sempre uma estranha expectativa do público ao
ouvir, do psiquiatra, com freqüência, que isso ou aquilo é
Depressão, sem muito zelo com maiores explicações sobre este
misterioso fenômeno.
O público está certo, ao estranhar a ostensiva e constante
presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito aos
transtornos emocionais e, os psiquiatras, não estão menos certos
ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo
que lhes aparece pela frente.
Do ponto de vista semiológico, seria extremamente fácil e cômodo
se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um
rebaixamento do humor com manifestação de tristeza; coisa que
até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono da padaria da esquina
poderiam diagnosticar. Entretanto, não se trata de saber se o
paciente tem ou não Depressão, mas sim, o que exatamente ele
faz com a sua Depressão, mais precisamente, de que forma este
transtorno afetivo nele se manifesta.
Os afetos depressivos, da mesma forma como dissemos dos
afetos expansivos, podem aparecer como uma resposta
a Situações Reais, através de uma Reação Vivencial Depressiva,
quando diante de fatos desagradáveis, aborrecedores, frustrações
e perdas. Trata-se, neste caso, de uma resposta a conflitos
íntimos e determinados por fatores vivenciais. Daí
denominação Depressão Reativa, ou seja, em reação a alguma
coisa real e acontecida, à uma fonte exógena que pode ser
casualmente relacionada àquela reação.
Esta Depressão Reativa, embora compreensiva por tratar-se de
uma reação afetiva à uma vivência desagradável, não deve ser
entendida como normal e fisiológica mas apenas compreensível.
Diante de fatos desagradáveis podemos esperar, fisiologicamente,
a tristeza e não a Depressão e, quanto à isso, não devemos fazer
nenhuma confusão. Esta última, a Depressão, deve ser uma
denominação reservada para asReações Vivenciais
Anormais proporcionadas por circunstâncias vivenciais
desagradáveis, ou seja, reações desproporcionais em quantidade,
qualidade e temporalmente ao agente causal. Os sentimentos de
tristeza que normalmente acompanham situações frustrantes são
diferenciados da Depressão por não comportarem a tríade
sintomática de Inibição Psíquica, Estreitamento de Campo
Vivencial e Sofrimento Moral.
A Depressão pode aparecer ainda acompanhado, ou
aparentemente motivada, por Situações Anímicas. Neste caso,
certas perspectivas futuras, certos anseios e objetivos de vida
estão representados intrapsiquicamente de maneira negativa. Há
um sentimento depressivo associado às conjecturas irreais de tal
forma que o panorama atual dos acontecimentos e a expectativa
do porvir são funestamente valorizados. Sofre-se por aquilo que
não existe ainda ou, muito possivelmente, nem existirá. Um
exemplo disso é a depressão experimentada diante da
possibilidade da perda de um emprego, ou da perspectiva de vir a
sofrer de grave doença e assim por diante.
Evidentemente, não se trata aqui, de que tais perspectivas
sombrias estejam a alimentar a Depressão, mas muito pelo
contrário, ou seja, a Depressão é quem confere um significado
lúgubre às possibilidades do futuro. Não se pode acreditar que,
neste caso, exista uma relação causal vivencial solidamente
vinculada à Depressão, pois, de qualquer forma, as situações
referidas como promovedoras e alimentadoras da Depressão não
aconteceram ainda. Em outros termos e de acordo com que se
sabe sobre Reações Vivenciais (vide adiante), falta o elemento
estressor, o qual existe apenas na imaginação do paciente.
Portanto, é lícito pensar já numa Depressão mais profundamente
arraigada no ser, a qual, embora atrelada à personalidade, utiliza
os elementos vivenciais apenas para nutrir sua necessidade de
sofrimento (uma vez que, ainda não aconteceram
concretamente).
Há, finalmente, casos de Depressão procedentes de um
temperamento francamente depressivo ou seja, a nível
de Sentimentos Vitais. São, neste caso, transtornos da
afetividade emancipados dos elementos vivenciais quanto à
causalidade. Isso não impede que sejam desencadeados por
vivências traumáticas. Trata-se de uma Tonalidade Afetiva
Básica rebaixada e, evidentemente, talhada à reagir sempre
depressivamente à vida.
As pessoas que se encontram depressivas durante uma fase de
suas vidas, cujo contexto vivencial sugere-nos uma circunstância
sofrível, quer como conseqüência de um fato único, quer como
uma somatória de fatos traumáticos sucessivos, sem que
possamos detectar um temperamento depressivo prévio,
provavelmente estarão apresentando uma Depressão Reativa.
Neste caso, esta reação depressiva não pode ser tida como
decorrência de uma Tonalidade Afetiva Depressiva de Base,
mas como uma resposta emocional à uma circunstância de vida.
Daí empregar-se, antigamente, a denominação de Depressão
Exógena, ou seja, dependente de fatores externos à
personalidade da pessoa. Depois de estabelecido nesta pessoa o
estado depressivo, ainda que, conseqüente a fatores reais e
externos à sua personalidade, tudo mais em sua vida parecerá
depressivo, até que saia desta fase afetiva. Assim sendo, poderá
também ser pessimista quanto à sua situação futura, portanto,
depressivo quanto a Situações Imaginárias.
Da mesma forma, os pacientes portadores de Tonalidade
Afetiva Depressiva de Base, por possuírem um temperamento
previamente depressivo, independentemente dos fatos vividos,
sempre estarão tingindo de negro suas perspectivas futuras. São
portadores da, anteriormente denominada, Depressão
Endógena e, como se viu, relacionada não apenas
ao Sentimentos Vitais como também àsSituações
Imaginárias.
A questão em se saber a natureza endógena ou exógena do
estado depressivo, hoje em dia, parece não despertar o mesmo
interesse de antes. Os indivíduos com características afetivas
depressivas (anteriormente denominados de depressivos
endógenos) reagirão sempre aos estímulos da vida de uma forma
consoante ao seu afeto depressivo, portanto, dando-nos a falsa
impressão de apresentaremDepressão Reativa: a maioria dos
eventos, para eles, terá uma conotação negativa. Por outro lado,
a clínica tem mostrado, com freqüência, determinadas vivências
bastante suportáveis para alguns, ocasionando, em outros,
verdadeiras Reações Depressivas. Isso nos sugere que
tal Reação Depressiva não deve ser legada apenas aos
elementos vivenciais.
No fundo, considerando o estado afetivo no qual o indivíduo se
encontra no momento, tem sido tarefa muito penosa estabelecer
a natureza de sua Depressão. Nestes casos, recorremos quase
sempre à personalidade pregressa do paciente; se a tonalidade
afetiva era, anteriormente, depressiva, há possibilidade deste
estado depressivo atual ser de natureza endógena, mas mesmo
assim não será uma implicação obrigatória.
Outras vezes, também de acordo com exemplos cotidianos da
prática clínica, personalidades previamente bem adaptadas e
sugerindo uma boa adequação afetiva poderão, não obstante,
apresentar fases de profunda Depressão sem motivação vivencial.
Procura-se, nestes casos de depressão sem motivação ambiental
ou, talvez, em atenção a um conforto do terapeuta, justifica-la
como decorrência da eventual somatória de vivências passadas.
Certeza disso, entretanto, ninguém pode ter.
A psicopatologia recomenda como válido a existência de apenas
três sintomas depressivos clássicos e suficientes para sua
detecção, no entanto, estes sintomas podem manifestar-se de
infinitas maneira nas diversas pessoas. Trata-se, esta tríade,
da Inibição Global, doEstreitamento do Campo Vivencial e
do Sofrimento Moral. Compete à sensibilidade do observador,
relacionar um sentimento, uma conduta, um pensamento ou um
determinado sintoma como sendo uma tradução pessoal e
individual de um desses três sintomas básicos da Depressão,
tradução esta adequada a disposição pessoal da personalidade
de cada um.

A- Inibição Global
Inibição Global é uma espécie de freio ou lentificação dos
processos psíquicos em sua globalidade, uma dormência
generalizada de toda a atividade mental. Em graus variáveis, esta
inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo,
desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares
do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar
iniciativas. O campo da consciência e da motivação estão
seriamente comprometidos, daí a dificuldade em manter um bom
nível de memória, de rendimento intelectual, da atividade sexual
e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia.
Percebe-se os reflexos desta Inibição Global inclusive na
atividade motora, bastante diminuída, e até na própria expressão
da mímica, através da aparência de abatimento e de
desinteresse. Esta Inibição Global tem sido a responsável pelo
longo itinerário que tais pacientes percorrem antes de se
acertarem com um tratamento psíquico. Começam pensando
tratar-se de anemia, fraqueza, problema circulatório, depois
passam a tratamentos alternativos de macrobiótica, yoga, tai-chi-
chuam, submetem-se a passeios de gosto duvidoso levados por
amigos bem intencionados e, muitas vezes, consultam até um
neurologista. É o mais próximo que chegam da mente,
provavelmente por considerarem que "nervoso" é uma doença
ruim que só dá nos outros.
Diante da Inibição Global da Depressão, uma das primeiras
atitudes é submeter-se a algum exame de sangue, depois
inúmeras radiografias. Normalmente a causa psíquica é a última
a ser questionada, embora seja a primeira que se faz sentir. Os
que rodeiam o paciente portador de Inibição Global são solícitos
em lembrá-lo de que a vida é boa, ressaltam que nada lhes falta,
que gozam de saúde, não são ricos, mas tem gente em pior
situação, pertencem a uma família decente e compreensiva... O
paciente, por outro lado, não sendo um retardado mental, sabe
de tudo isso e as palavras estimulantes apenas aumentam sua
perplexidade e seu aborrecimento consigo mesmo. A Inibição
Global é secundária à Depressão, um sintoma decorrente da
Depressão e não uma doença que corrompe o juízo crítico,
tornando os pacientes completamente desorientados em relação
às condições de vida ou familiar. Para tratá-la, de fato,
deveremos abordar o problema de base, ou seja, abordar a
Depressão.

B- Estreitamento do Campo Vivencial

O Estreitamento do Campo Vivencial não pode ser
diferenciado totalmente da Inibição Psíquica. A palavra mais
adequada para designar este fenômeno é Anedonia, ou seja, a
incapacidade em sentir prazer. Acontece que o deprimido destina
a maior parte de sua energia psíquica para a manutenção da
Depressão. Vale aqui o ditado de que a alegria consome-se em si
própria e a depressão alimenta-se a si mesma. Esta destinação
da energia psíquica para a manutenção da Depressão faz com
que faltem forças para a manutenção do ânimo para todo
panorama existencial.
O universo vivencial do deprimido vai sendo cada vez menor e
mais restrito e a preocupação com seu próprio estado sofrível
toma conta de todo seu interesse vivencial. Não há ânimo
suficiente para admirar um dia bonito, para interessar-se na
realização ocupacional, para degustar uma boa bebida, para
deleitar-se com um filme interessante, para sorver uma boa
companhia, para incrementar sua discoteca, enfim, em seu rol de
ocupações só existe a preocupação consigo próprio. Nada mais
lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo.
Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe o
próprio paciente com sua Depressão, o restante de tudo que a
vida pode lhe oferecer não mais interessa. Enquanto a Inibição
Global pode ser entendida como aspectos mais exteriores do
relacionamento do indivíduo com o mundo, como uma espécie de
prejuízo em seu rendimento de relacionamento, o Estreitamento
do Campo Vivencial, por sua vez, denota uma alteração mais
interiorizada, um prejuízo nas impressões que os objetos causam
no sujeito. Um é centrífugo o outro centrípeto.

C - Sofrimento Moral
O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é o
fenômeno mais marcante e mais desagradável na trajetória do
depressivo. É um sentimento de autodepreciação, auto-acusação,
inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição,
feiúra, fraqueza, fragilidade e mais um sem-número de adjetivos
autopejorativos. Evidentemente, tais sentimentos aparecem em
grau variado; desde uma sutil sensação de inferioridade até
profundos sentimentos depreciativos.
Quando a Depressão adquire características psicóticas
o Sofrimento Moral pode ser traduzido sob a forma de delírios
humor-congruentes. Um judeu psicótico depressivo, durante
uma de suas crises de depressão profunda apresentava um
pensamento francamente delirante, o qual dava-lhe a certeza de
ter parte de seu cérebro apodrecido. Igualmente, julgava-se
culpado por ter ingerido, contra os preceitos de sua religião,
carne suína há mais de 15 anos atrás. Uma espécie de punição
divina aplicada ao pecador incauto.
O prejuízo da auto-estima proporcionado pela Depressão pode
ainda, dependendo da intensidade, determinar uma ideação
claramente paranóide, onde a culpa adquire uma posição
destacada. Para fins de diagnóstico, deve-se ter em mente que
nas psicoses esquizofrênicas, onde freqüentemente aparece a
ideação paranóide, a auto-estima não se encontra perturbada
como nos estados depressivos psicóticos. Esta observação pode
auxiliar o diagnóstico diferencial entre uma depressão com
sintomatologia psicótica (ideação deliróide) e uma psicose
esquizofrênica (com delírios).
O Sofrimento Moral deve, ainda, ser considerado como o
sintoma mais responsável pelo desfecho suicida das depressões
severas. Aparece como uma prova doentia da incompetência do
ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial.
Enquanto nos estados eufóricos a auto-estima encontra-se
patologicamente elevada e as idéias de grandeza proporcionam
uma aprazível sensação de bem-estar ao paciente, na Depressão,
através do Sofrimento Moral, coloca-se numa das posições mais
inferiores entre seus semelhantes.

Apatia (indiferença afetiva)

Bleuler salienta, com muita razão, que a Apatia Afetiva no
sentido de que a afetividade esteja completamente abolida, não
se observa nunca em nenhuma psicose, entretanto, a diminuição
do afeto é um sintoma constante em várias enfermidades
mentais. Na esquizofrenia, por exemplo, os autores antigos
admitiam a existência de um "embotamento afetivo", no sentido
de uma derrocada completa da afetividade.
Observações posteriores revelaram que o que se verifica, na
realidade, é uma alteração qualitativa dos processos afetivos,
tornando os sentimentos dos esquizofrênicos inadequados e
inteiramente incompreensíveis para as pessoas afetivamente
normais. Os pacientes se conservam apáticos e indiferentes
diante de situações emocionais ou se manifestam alegres diante
de acontecimentos que, normalmente, provocam tristeza.
Indiferença afetiva e uma completa ausência de "sensibilidade
moral" são observadas em certas personalidades anti-sociais
(psicopáticas), especialmente naqueles indivíduos os quais Kurt
Schneider chamava de "psicopatas insensíveis". Diz Schneider
que esses pacientes “são indivíduos destituídos absolutamente de
compaixão, de vergonha, de sentimento de honra, de remorso e de
consciência”. A indiferença afetiva revelada por certos criminosos
habituais pode até conduzir ao erro de considerá-los como
esquizofrênicos.
Bonhoeffer deixou uma descrição muito viva da apatia afetiva
reveladas por alguns delinqüentes, os quais suportam
estoicamente uma completa inatividade diante de situações que
se tornariam desagradáveis ou insuportáveis para um indivíduo
são. Em primeiro lugar, o simples não fazer nada, que se torna
tão desagradável às pessoas normais, persiste e pode durar
meses seguidos nessas pessoas, sem que nem por um instante
sequer revelem alguma iniciativa ou manifestem verdadeiro
desejo de trabalhar. Esse estado de apatia, de indiferença
emocional, se assemelha a certos casos de falta de afetividade
dos hebefrênicos.
Assim sendo, acompanhando Schneider, Isaías Paim acha que a
indiferença afetiva real, essa incapacidade para sentir emoções
delicadas, só é observada nessas personalidades psicopáticas
insensíveis, e ainda chama a atenção para a particularidade de
que nem todos esses psicopatas insensíveis seriam,
obrigatoriamente, personalidades anti-sociais. Na realidade, o
termo mais adequado para definir tais pessoas é, exatamente, a
insensibilidade afetiva, pessoas chamadas de "nervos de aço", ou
"indivíduos capazes de marchar sobre cadáveres".
Admitia-se também antigamente, que nos estados demenciais e
na deficiência mental existiria uma deficiência obrigatória da
afetividade. Também quanto a essa crença Bleuler mostrou que o
transtorno se concentra na alteração de raciocínio e não no
campo da afetividade. Os pacientes demenciados acabam
perdendo o conceito do que é bom, do que é possível, do que é
belo (moralmente falando) e, por conseguinte, não costumam
revelar sentimentos adequados.
Manifestações de indiferença afetiva podem ser também
observadas nos Transtornos Neuróticos. Na depressão o
desinteresse pelas coisas do mundo exterior pode conduzir ao
erro de considerar esses pacientes semelhantes aos casos de
apatia afetiva esquizofrênica.

Incontinência Emocional
A Incontinência Emocional é uma forma de alteração da
afetividade que se manifesta pela facilidade com que se
produzem as reações afetivas, acompanhadas de certo grau de
incapacidade para inibi-las. Diz Bleuler que a maioria dos
pacientes com incontinência emocional domina-se pior que os
demais. Tem de ceder diante dos acontecimentos mais
insignificantes, tanto no que se refere a sua expressão como à
ação que deles se deriva. Bleuler cita o exemplo de um paciente
que não podia jogar cartas porque denunciava seu jogo com a
fisionomia.
A Incontinência Emocional é um dos sintomas freqüentes nas
perturbações psíquicas provocadas por lesões orgânicas do
cérebro, manifestando-se também em várias psicoses e neuroses.
Na arteriosclerose cerebral a Incontinência Emocional constitui
um dos sintomas mais característicos. Nesses casos, os próprios
pacientes se queixam de extrema facilidade para emocionar-se,
com tendência ao choro fácil, o que não ocorria antes de adoecer.
Segundo Nágera, aInstabilidade Afetiva nem sempre se
apresenta junto com aIncontinência Emocional, pois existem
pessoas que não podem conter as emoções, embora revelem
tenacidade afetiva.

Sugestibilidade
Sugestibilidade é uma alteração de ordem tanto afetiva quanto
volitiva. Trata-se de uma predisposição psíquica especial que
determina uma grande receptividade e submissão às influências
estranhas exercidas sobre a pessoa. No terreno puramente
psíquico, encontra-se asugestibilidade nos histéricos, razão
pela qual se tornam esses pacientes muito favoráveis à produção
de estados hipnóticos, de sintomas somáticos e até mesmo s de
sintomas psicóticos. Em alguns histéricos a sugestibilidade é
exercida tanto no domínio da vida interior (auto-sugestibilidade)
quanto em relação ao meio exterior (hétero-sugestibilidade).
A sugestibilidade é também muito comum nos estados
demenciais, nos quais é uma conseqüência de insuficiência
intelectual. Na demência senil, a sugestibilidade adquire grande
significação do ponto de vista médico-legal, em virtude de
estarem esses pacientes sujeitos a explorações prejudiciais a
seus interesses pessoais, extorsão de dinheiro, captação de
herança etc.
A sugestibilidade pode ser também observada nos estados de
excitação maníaca e nos alcoolistas. No delirium tremens, por
exemplo, podem-se sugerir facilmente várias coisas ao paciente,
inclusive as alucinações. Na catatonia, a sugestibilidade é
predominantemente motora, razão pela qual será estudada nas
alterações da atividade voluntária.

Ambivalência Afetiva
Apesar de não usar a palavra Ambivalência, Bleuler descreve as
acentuações afetivas opostas e basicamente simultâneas nos
indivíduos normais. Fala do amor e temor ou ódio que uma
pessoa pode ter em relação a outra, dos acontecimentos que se
temem e são desejados (uma operação, a tomada de posse de um
cargo). O paciente ambivalente, apesar de não pode unir ambos
sentimentos e tendências opostas, percebe-os ao mesmo tempo
(ama e odeia), sem que ambos os sentimentos ajam entre si ou se
debilitem. Deseja a morte da mulher e se as alucinações a
apresentam morta, pode ao mesmo tempo ficar desesperado e
chorar por isso.
Honório Delgado define a Ambivalência como a anormalidade
das tendências, e que se caracteriza pela coexistência de juízos
contraditórios sobre o mesmo objeto simultaneamente. Portanto,
no plano afetivo a Ambivalência consiste em experimentar
sentimentos opostos, simultaneamente e em relação ao mesmo
objeto.
A Ambivalência Afetiva surge em todas as situações de conflito,
especialmente nos Transtornos Neuróticos mas, será na
esquizofrenia que a Ambivalência se apresentará com aspectos
mais característicos e mais extremos.
Fobias
O termo Fobia é definido como um temor insensato, obsessivo e
angustiante, que certos doentes sentem em situações específicas.
A característica essencial da Fobia consiste no temor patológico,
absurdo que escapa à razão e resiste a qualquer espécie de
objeção da lógica e da razão. Refere-se a certos objetos, atos ou
situações e pode apresentar-se sob os aspectos mais variados. O
temor obsessivo aos espaços abertos (agorafobia) ou fechados
(claustrofobia), aos contatos humanos ou com animais (cães,
ratos), temor de atravessar ruas, de subir ou descer elevadores,
de lugares altos etc.
A percepção sensorial real, direta e material da coisa ou do ser
sobre o qual a fobia se sistematiza não é obrigatória ou
necessária ao desencadeamento da reação ansiosa. Esta pode
resultar de representações fotográficas. Apresentam-se as fobias
em vários tipos de Transtornos Neuróticos, particularmente
no Transtorno Fóbico-Ansioso e em alguns estados psicóticos.

Irritabilidade
Bleuler considera a irritabilidade como uma predisposição
especial ao desgosto, à ira e ao furor. Os pacientes irritáveis
manifestam impaciência e aumento da capacidade de reação
para determinados estímulos e intolerância à frustração, aos
ruídos, às aglomerações. Nesses casos, a perturbação consiste no
aumento da tonalidade afetiva própria das percepções, tanto que
se pode verificar certa contradição na conduta dos doentes, os
quais sofrem mais com a falta de consideração do ambiente do
que propriamente com os ruídos produzidos no meio exterior, ou
seja, interpretam o ruído mais como uma provocação do que um
incômodo acústico.
No Transtorno Explosivo da Personalidade o sintoma
principal é a irritabilidade. Nesses pacientes existe um grau
elevado de reatividade emotiva, unido a uma extraordinária
tensão afetiva, que se descarrega sob a forma de reações de tipo
"curto-circuito". Estes surtos sãoparoxismos coléricos ou
furiosos que põem em perigo a vida de pessoas do ambiente e a
integridade da propriedade. Esses indivíduos, por exemplo,
ouvem uma palavra qualquer e, antes que tenham compreendido
o seu verdadeiro sentido, reagem de maneira explosiva,
respondendo com insultos ou com atos de violência.
Nos estados de exaltação eufórica, quando os conflitos se tornam
inevitáveis em virtude de o paciente manifestar superestimação
da própria personalidade e elevação das aspirações, observam-se
freqüentemente explosões de cólera e irritabilidade. Onde as
manifestações de irritabilidade mórbida se tornam mais
características é na epilepsia. Bleuler dizia que nos epilépticos
existe, freqüentemente, uma irritabilidade crônica.
Desde o século passado autores de compêndios apontavam para
a concordância clínica entre irritabilidade e epilepsia. Legrande
du Saulle escreveu que “fora da crise convulsiva, os epilépticos
são egoístas, desconfiados, sombrios, irritáveis e coléricos. Um
gesto, um simples olhar bastam para causar-lhes muitas vezes, a
mais penosa das impressões, inflamar-lhes a cólera”. Já para
Schüle, “o caráter dos epilépticos consiste numa extraordinária
irritabilidade mórbida, que rapidamente se transforma em atos
impulsivos. São indivíduos caprichosos, desconfiados, excitados
contra si mesmos e contra os outros, turbulentos, ora de uma
alegria cuja causa muitas vezes ignoram, ora de uma depressão
exagerada, agora humildes e com tendências religiosas. Mas logo
são orgulhosos, duros maus”.
Foi de Falret o mérito de ter sido o primeiro a destacar as
características psicológicas dos epilépticos, fora das crises
convulsivas. Em 1861, Falretescreveu que a “irritabilidade
constitui o traço dominante dos epilépticos. Esses doentes são
geralmente desconfiados, questionadores, predispostos à cólera...”
“...irritam-se com grande facilidade pelos motivos mais simples,
entregando-se, freqüentemente, a atos de violência, instantâneos
as mais das vezes, sem provocação nenhuma de parte daqueles
que são suas vítimas”. Júlio de Matos Fernandes refere-se a
esses pacientes como apresentando “uma excessiva irritabilidade,
sempre pronta a explodir em cólera, não raro impulsionados à
prática das ações mais violentas e cruéis”.
Na década de 80, Maria Lúcia Coelho fazia seu doutorado em
psiquiatria relacionando traços dos epilépticos, tanto dos
convulsivos quanto dos não-convulsivos, e apontando também a
irritabilidade e baixa tolerância a frustrações, entre outros
traços, num minucioso e completo trabalho científico.
Entretanto, modernamente, para evitar alguma confrontação com
o critério de epilepsia adotado pela neurologia, fala-se
em Transtorno Explosivo Intermitente ou Transtorno
Explosivo da Personalidadecomo uma ocorrência co-mórbida
com a epilepsia. Mas, de qualquer forma, vale a dica e
observação de tantos autores virtuosos...

Angústia
Blaser e Poeldinger estudaram a evolução do conceito de
angústia, admitindo que se deve a Kierkegaard a primeira
distinção entre temor a um objeto e a angústia, livre e flutuante,
desprovida de objeto. Esta distinção foi adotada por Karl Jaspers,
tendo deixado claro o seu conceito ao escrever que a angústia é
um sentimento freqüente e torturante, e que o medo sempre se
refere a alguma coisa, enquanto a angústia é sem objeto.
Desde então, esta tem sido a orientação seguida pelos
tratadistas, entre os quais se encontra Binder, que desenvolveu
amplas considerações no sentido de estabelecer os limites entre
medo e angústia. “Se procurarmos estabelecer a diferença entre
esses dois estados de ânimo, a introspecção nos mostrará que a
vivência afetiva de encontrar-se em perigo aparece em duas
modalidades diferentes: em uma forma diferenciada, em que o
referido sentimento surge em estruturas psíquicas amplamente
configuradas, precisas e determinadas; quando se costuma falar
quase sempre da presença de medo ou temor, e em forma mais
primitiva, que se designa de modo geral como angústia e que
corresponde a estratos psíquicos mais profundos que, com
freqüência, são menos claramente conscientes e conservam
conexões psíquicas mais difusas e menos articuladas. Alguém
teme algo ou sente medo diante de algo, enquanto alguém se
angustia, e nestas locuções se expressa que no temor ou no medo
do objeto perigoso aparece mais claramente destacado do
indivíduo e é percebido, imaginado ou pensado como uma
articulação e uma delimitação clara e determinada, enquanto na
angústia os processos do conhecimento que a precedem são,
freqüentemente, muito mais vagos e indiferenciados,
características que correspondem a estratos psíquicos mais
primitivos”.
Com referência a sua origem, o próprio Binder admitiu a
possibilidade de a angústia apresentar três aspectos diferentes:
1 - Angústia Vital
Lopez Ibor considera a angústia vital como o elemento básico da
personalidade humana, podendo surgir sem características
patológicas, mas em condições mórbidas, está representada por
seus graus mais acentuados. A angústia se acha corporificada.
De acordo com Binder, esta forma de angústia apodera-se do
consciente quando existem condições corporais íntimas
ameaçadoras da vida. “Surge de modo mais claro nos estados de
hipoxemia e anoxemia de qualquer natureza, seja devido a
espasmos das coronárias (angina do peito), à perda de sangue
(sempre que não leve à inconsciência), à dificuldade respiratória
(asma brônquica, estrangulação) ou a asma cardíaca”.
Bash considera que, nesses casos, a reação psíquica é
perfeitamente normal: “O objeto se apresenta no consciente sob a
forma de sensações viscerais”. A própria debilidade
constitucional, seja do sistema ou de sua regulação vegetativa,
pode determinar o aparecimento de sensações desagradáveis, as
quais são captadas como ameaça à integridade do eu, estando,
nesse caso, a angústia vital ligada à depressão ou à transtorno
orgânico. A angústia vital, exceto nos casos de depressão, indica
um grave transtorno orgânico.

2 - Angústia Real
O perigo ameaça a partir da circunstância. Ao contrário
da Angústia Vital, a Angústia Real tem origem em uma ameaça
conscientemente percebida, a qual provém do meio exterior e não
de alguma parte interna do corpo. Bash admite que
“circunstâncias da vida persistentemente humilhantes podem
ocasionar o desenvolvimento de um estado de angústia crônica”.

3 - Angústia Moral
O perigo se encontra localizado na própria psique e,
especialmente, em determinadas tendências psíquicas primitivas,
que são afastadas por outras tendências, superiores e mais
evoluídas, e que se orientam em outro sentido
(conflito). Kielholz propôs uma subdivisão da Angústia Moral,
levando em consideração a possibilidade de uma angústia
consciente e outra inconsciente, correspondendo esta última à
angústia dita neurótica, à qual se refere de modo especial a
literatura psicanalítica.
Kammerer é de opinião que todas as definições da angústia se
reduzem a três condições essenciais:
a) o sentimento da iminência de um perigo que virá, mas de um
perigo indeterminado. Esse sentimento se acompanha da
elaboração de temas trágicos, os quais ampliam todas as imagens
na proporção de um drama;
b) a atitude atenta diante do perigo, verdadeiro estado de alerta,
que invade todo o indivíduo, tendendo para a catástrofe que se
avizinha;
c) a desordem, isto é, a convicção da incapacidade absoluta e o
sentimento de desorganização e de prostração diante do perigo.
O estado de angústia quase sempre perturba as funções
fisiológicas e se expressa através de uma série de distúrbios
autonômicos. Normalmente há constrição respiratória, dispnéia,
opressão cardíaca, taquicardia, palpitações, lentidão ou
aceleração do pulso, palidez, relaxamento da musculatura facial,
espasmos em órgãos diversos, transpiração nas mãos e na face.
A angústia é um dos elementos fundamentais em Psicopatologia,
representa o sintoma dominante na maioria dos transtornos
neuróticos, e está presente em muitas psicoses, mormente em
sua fase prodrômica.

Atenção e Memória
Incluído em 16/02/2005

Uma maneira importante pela qual a percepção se torna

consciente é através da Atenção que, em essência, é a focalização
consciente e específica sobre alguns aspectos ou algumas partes
da realidade. Assim sendo, nossa consciência pode,
voluntariamente ou espontaneamente, privilegiar um
determinado conteúdo e determinar a inibição de outros
conteúdos vividos simultaneamente. Portanto, reconhece-se a
Atenção como um fenômeno de tensão, de esforço, de
concentração, de interesse e de focalização da consciência.
Atenção pode sofrer alterações em todos os transtornos mentais e
emocionais. Mesmo quando não existam alterações psíquicas tão
evidentes, como é o caso da ansiedade simples, a Atenção pode
apresentar oscilações. Uma série de fatores intra-psíquicos pode
modificar a sua eficácia da Atenção mesmo dentro dos limites da
normalidade.
Vários estados emocionais podem alterar a capacidade de
Atenção, ora alterando sua intensidade, ora alterando sua
tenacidade ou sua vigilância. Sob a influência de determinados
alimentos, de bebidas alcoólicas e de substâncias farmacológicas,
a Atenção também pode experimentar alterações em seu
rendimento e em sua eficiência.
A Memória, no sentido estrito, pode ser entendida como a soma
de todas as lembranças existentes na consciência, bem como as
aptidões que determinam a extensão e a precisão dessas
lembranças . De modo geral a Memória necessita de duas
funções neuropsiquícas fundamentais; a capacidade de fixação,
que é a função responsável pelo acréscimo de novas impressões à
consciência e graças à qual é possível adquirir novo material
mnemônico, e a capacidade de evocação, ou reprodução, pela
qual os traços mnêmicos são revividos e colocados à disposição
livremente da consciência.
A Atenção pode ser entendida como uma atitude psicológica
através da qual concentramos a nossa atividade psíquica sobre
um estímulo específico, seja este estímulo uma sensação, uma
percepção, representação, afeto ou desejo, a fim de elaborar os
conceitos e o raciocínio. Portanto, de modo geral a Atenção
parece criar a própria consciência.
Alguns autores consideram a Memória em si, um processo
puramente fisiológico, enquanto a fixação e a evocação mnêmicas
das lembranças seriam atos psíquicos e vividos pelo indivíduo.
Para que uma lembrança seja eficaz é indispensável a
compreensão do objeto sobre o qual se polariza a Atenção,
condição essa que depende da afetividade e do interesse.
Kraepelin já afirmava a lembrança poderia persistir por mais
tempo quanto mais claramente (mais compreensivamente) se
percebia o estímulo original e quanto mais numerosas e intensas
fossem suas ligações com o resto do conteúdo da consciência.
Portanto, as lembranças perduram por mais tempo quanto mais
são reforçadas pela repetição.
A Memória como Parte Importante da Consciência
Para estudar os mecanismos da memória é didático fazer
analogia com o mecanismo dos computadores. Tal como os os
computadores, nossa mente está equipada com dois tipos
básicos de memória: "a memória imedita" (de trabalho) para
tratar a informação do presente momento, e a memória de longo
prazo, usada para arquivar durante longo tempo.

Ao contrário do que se pode pensar, nosso cérebro não está

continuadamente registando tudo que nos acontece para, num
segundo momento, selecionar e apagar o que não é importante. A
maior parte dos estímulos com os quais estamos lidando
permanece por um brevemente tempo na memória, mais
precisamente, na memória imediata ou de trabalho. A analogia
que se faz com o computador é com a chamada memória RAM,
ou seja, com a memória de acesso aleatório da máquina (Random
Access Memory).

Depois de algum tempo esses estímulos trabalhados pela

memória imediata se evaporam dando lugar à outros. A memória
imediata nos permite realizar os cálculos de cabeça, permite reter
números de telefone durante algum tempo, permite continuar
um diálogo baseado no início da conversa, permite saber o nome
do interlocutor durante algum tempo (diretamente proporcional à
importância deste para nós).

Continuando nossa analogia, podemos dizer que a memória de

longo prazo seria como o disco rígido do computador, registando
fisicamente as experiências passadas na região do cérebro
designada córtex cerebral. A córtex, ou a camada exterior do
cérebro, contém aproximadamente dez bilhões de células
nervosas, as quais se comunicam intensamente trocando
impulsos eléctricos e químicos.

Sempre que um estímulo atinge nossa consciência, seja uma

imagem, som, ideia, sensação, etc., ativa-se um conjunto destes
neurônios, modernamente chamado de "assembléia neuronal". A
teoria baseada nas assembléias neuronais representa um modelo
muito convincente para a formulação de uma hipótese a respeito
da construção da consciência. Segundo essa teoria, o
pensamento consciente é gerado quando vários neurônios de
diversas colunas se unem funcionalmente e, atuando
harmonicamente e em conjunto, constroem uma assembléia,
iniciando assim a formação de um determinado estado
consciente. Depois desse novo estado de consciência esses
neurônios do conjunto que participou do estímulo nem sempre
retomam o estado original. Eles costumam fortalecer as ligações
uns com os outros, tornando-se mais densamente interligados.

Quando isso acontece constroi-se uma memória consciente, e o

que quer que estimule essa rede ou assembléia trará de volta a
percepção inicial sob a forma de recordação. O que entendemos
como recordações são, afinal, padrões de ligação entre células
nervosas. Uma recordação recém-codificada pode envolver
milhares de neurónios abarcando todo o córtex.

Segundo a teoria dos conjuntos de células envolvidas na

consciência e memória, os neurônios são capazes de se
associarem rapidamente, formando grupos (assembléias)
funcionais para realizarem uma determinada tarefa ou
apreenderem um determinado estímulo. Uma vez que esta tarefa
esteja terminada, o grupo se dissolve e os neurônios estão
novamente aptos a se engajarem em outras assembléias, para
cumprirem uma nova tarefa . Portanto, esse conjunto, rede ou
assembléia de neurônios dilue-se, caso não seja reutilizada, mas,
se a ativarmos repetidamente, o padrão de ligações incorpora-se
cada vez mais nos padrões de nossos tecidos nervosos.

É devido a essa organização e dissolução dinâmica das

assembléias neuronais que podemos comparar a atividade
mnêmica fugaz com a memória RAM do computador. Há, ainda,
um aspecto quantitativo acerca dessa assembléia neuronal,
segundo a qual, quanto maior o número de neurônios
recrutados, maior será o tamanho dessa assembléia e, em
conseqüência, maior será a recém criada consciência ou
memória, em termos de intensidade e tempo de duração.
Contrariamente, se for pequeno o número de neurônios
recrutados, a memória resultante será pequena em intensidade e
duração.

Os estímulos são registrados na memória de longo prazo

mediante repetição ou através de sua carga afetiva. Enquanto a
decisão de armazenar ou diluir uma informação possa ser
voluntária, a eficácia dessa memorização nem sempre depende
de nossa vontade. Quem garante a eficácia da memória,
indiretamente da consciência que se tem do vivido, é um atributo
automático do hipocampo.

O hipocampo é uma pequena estrutura bilobular alojada

profundamente no centro do cérebro. Tal como o teclado do
nosso computador, o hipocampo é como uma espécie de posto de
comando. À medida que os neurónios do córtex recebem
informação sensorial, transmitem-na ao hipocampo. Somente
após a resposta do hipocampo é que os neurónios sensoriais
começam a formar uma rede durável (assembléia). Sem o
"consentimento" do hipocampo a experiência desvanece-se para
sempre.

É aqui que entra a carga afetiva necessária para que o estímulo

se fixe na memória de longo prazo. A atitude de "consentimento"
do hipocampo parece depender de duas questões. Primeiro, a
informação tem algum significado emocional, portanto, tem que
ter alguma importância afetiva. O nome de uma pessoa muito
atraente tem mais probabilidade de conseguir "autorização" do
hipocampo para se fixar no "disco rígido" de nosso computador
do que o nome do jornalita que escreve o obituário do jornal. É
assim que nossa consciência se constrói, sempre em
conformidade com nossos próprios interesses emotivos.

A segunda atitude do hipocampo é uma imediata analogia, ele

avalia é se a informação que está chegando no cérebro tem
relação com alguma coisa que já esteve por ai, ou que já
sabemos. Ao contrário do computador, que armazena
separadamente os factos relacionados, o cérebro procura
constantemente fazer associações. Se o estímulo recém chegado
tem alguma relação ou correspondência com algum material já
armazenado, esse novo fato terá mais facilidade de agregar-se ao
dinamismo psíquico. Em suma, usamos as assembléias
elaboradas pela experiência passada para captar novas
informações.

Através da formação continuada de assembléias neuronais os

fenômenos conscientes se sucederiam, continuamente, cada um
diferindo dos demais em duração e intensidade, de acordo com o
tamanho das assembléias. Esse dinamismo faz com que a
substituição de uma vivência consciente pela que se segue seja
muito rápida, conferindo à consciência seu aspecto de
continuidade. Aqui devemos lembrar que, também
continuadamente, o hipocampo vai selecionando o que fica na
memória de longo prazo e o que pertence apenas à memória
imediata.

De qualquer forma forma-se uma assembléia neuronal e, numa

ínfima fração de tempo, a consciência da vivência se formaria.
Essa consciência seria recém formada a partir da mobilização
simultânea de um determinado número de neurônios por um
período de tempo variável e, imediatamente depois de terminada
sua função, seria substituída por outra assembléia (consciência),
depois por outra e, sucessivamente outras.
Esses arranjos neuronais obedecem uma estrutura muito
pessoal que, em seu conjunto, acabam por corresponder (ou
contribuir para) ao perfil afetivo e sensibilidade de cada um e,
quem sabe até, para a vocação de cada um. É por isso que um
mesmo quadro pode impressionar diferentemente as várias
pessoas que o observam; alguns se sensibilizam com as
tonalidades, outros com o tema, outros até com a combinação
quadro-moldura, outros só conseguem memorizar o preço e
assim por diante. Podemos constatar essa experiência facilmente
retirando o quadro da vista das pessoas e pedindo para elas
descreverem o que viram: ... cores fortes.... tema triste.... muito
grande.... deve valer muito... e assim por diante.

Assim sendo, as condições capazes de perturbar o hipocampo

acabam por prejudicar a memória e, conseqüentemente, a
integração da consciência. A doença de Alzheimer destrói
gradualmente esse órgão, portanto, destrói a capacidade para
formar novas memórias. O envelhecimento normal também pode
causar danos mais sutis. Alguns estudos sugerem que a massa
encefálica decresce, a grosso modo e variavelmente, de cinco a
dez por cento a cada dez anos.
Exceto em casos mais patológicos, como por exemplo na doença
de Alzheimer ou nos problemas vasculares, a idade por si só
parece não perturbar a nossa memória significativamente. A
idade, quando muito, torna as pessoas um pouco mais lentas e
menos precisas e, embora as médias apontem para o declínio
com a idade, alguns octogenários continuam mais incisivos e
rápidos que os adolescentes.

Evidentemente existem circunstâncias clínicas capazes de

prejudicar o rendimento da memória ao longo dos anos. A
pressão sanguínea elevada cronicamente pode prejudicar a
função mental. Alguns estudos constatam que ao longo dos anos,
as pessoas hipertensas perdem duas vezes mais capacidade
cognitiva que aqueles que apresentam tensão sanguínea normal.
Também o excesso de álcool ou o funcionamento deficiente da
glândula tiróide, assim como a depressão, a ansiedade e a
simples falta de estímulo estão associados ao prejuízo da
memória.

O Estresse e a Memória
Atualmente um novo problema parece estar associado ao
desgaste da capacidade de fixação. É o excesso ou sobrecarga de
informação. As informações dos tempos modernos chegam até
nós através dos mais variados meios: jornal, revista, rádio,
televisão, cinema, fax, carta, e-mail, internet, escola, cursos,
etc... Muitas vezes essa avalanche de informações superam
nossa capacidade de apreensão eficaz.

Essa dificuldade de apreensão e, conseqüentemente, de

memorização tem muito a ver com o estresse por excesso de
estimulação e solicitação. Evidentemente que, em curto prazo, o
estresse até habilita nosso cérebro a reagir mais prontamente aos
estímulos, sendo essa a função primária da ansiedade do
estresse. Em longo prazo, entretanto, o desgaste supera a
eficiência.

Algumas pesquisas na área do estresse calculam que, ao fim de

cerca de 30 minutos, os hormônios do estresse (adrenalina e
cortizona) começam a desativar as moléculas que transportam
glucose para o hipocampo, deixando assim essa parte do cérebro
com pouca energia. Depois de períodos mais longos, os
hormônios do estresse podem acabar comprometendo seriamente
as ligações entre neurónios e fazendo o hipocampo reduzir ao
máximo sua ação, tal como uma espécie de atrofia funcional.
Esta espécie de atrofia funcional é reversível se o estresse for
curto, mas um estado de estresse que demora meses ou anos,
pode acabar inutilizando definitivamente neurónios do
hipocampo.
Como vimos acima, quem garante a eficácia da memória,
indiretamente da consciência que se tem do vivido, é um atributo
automático do hipocampo, portanto, havendo dano dessa
estrutura cerebral a capacidade de fixação mnêmica estará
prejudicada.
O Estrogênio e a Memória
As pesquisas que relacionam o estrogênio (hormônio feminino)
com a memória foram estimuladas indiretamente, partindo da
observação de que as mulheres que tomavam estrogênio
reduziam o risco de contrair a doença de Alzheimer.

A a importância do estrogénio em relação à memória verbal foi

testado em mulheres jovens, antes e depois de serem submetidas
a tratamento para tumores uterinos. Os níveis de estrogênio
dessas mulheres decresciam fortemente depois de 12 semanas de
quimioterapia, assim como decresciam também os seus
resultados nos testes de retenção da leitura. Mas, quando
metade dessas mulheres juntou estrogênio ao regime
terapêutico, a memória melhorou prontamente.

As razões para esse efeito protetor sobre a memória atribuído ao

estrogênio ainda não são claras, mas o hormônio parece catalisar
o desenvolvimento de neurônios no hipocampo e fomentar a
produção de acetilcolina, um composto (neurotransmissor) que
ajuda as células cerebrais a se comunicarem. Infelizmente, o uso
de estrogênio também tem riscos, em especial para as mulheres
com predisposição para o câncer de mama.
Foco de Atenção
O aspecto para o qual se dirige a Atenção é chamado de alvo
(perceptual e motor), por isso e apropriadamente, podemos fazer
uma analogia didática do focalizar da consciência com um alvo
de tiro. O elemento que, em dado momento, constitui o objeto de
nossa Atenção, ocupa sempre o ponto central do campo da
consciência. O centro desse alvo perceptual corresponde ao grau
máximo de consciência e é denominado foco da Atenção. Aí, tudo
o que é focal é percebido com Atenção em seu redor, porém,
existem outros objetos ou fenômenos psíquicos, os quais, sem ter
abandonado o campo da consciência, deixam de ser objeto de
Atenção. Os círculos concêntricos mais próximos exprimem,
esquematicamente, a área subconsciente e o círculo mais
afastado o inconsciente.
O elemento que, em dado momento, constitui o objeto de nossa
Atenção, ocupa sempre o ponto central do campo da consciência,
portanto, nossa capacidade para concentrar a atividade da
consciência em uma só coisa acaba, forçosamente, excluindo
total ou parcialmente as demais. Entre as partes deste conjunto
composto pela consciência, subconsciente e inconsciente não é
possível estabelecer limites de nítidos.
Aspecto Temporal da Atenção
Geralmente, a duração de um determinado foco de Atenção é
breve. Existe constante passagem da Atenção de uma parte da
realidade para outra e isso se dá por várias razões. De um lado,
existe na Atenção, como em todos os processos psicológicos, uma
forma de saciedade. Esta saciedade tende a inibir a continuidade
de Atenção em determinada direção, como se a pessoa estivesse
continuadamente em busca de novidades perceptivas. A Atenção
tender a mudar, espontaneamente, depois de um período de
focalização em uma parte da realidade.
Outra razão para a passagem da Atenção de uma parte da
realidade para outra é obtenção de uma certa organização
perceptual. É difícil ou impossível, por exemplo, organizar o todo
a ser percebido com um único olhar. É preciso passos sucessivos
de exploração para que cada parte ou aspecto seja fixado por sua
vez.
É importante esses aspectos temporais da organização
perceptual e mesmo caso dos padrões estático de certos
estímulos, a percepção adequada envolve, invariavelmente,
mudanças sucessivas de focos de Atenção. Este é um elemento
fundamental para o artista, por exemplo, o qual precisa,
construir sua obra de arte de tal forma que o olho do observador
seja dirigido numa direção determinada através do quadro ou da
estátua. Sem esse elemento organizacional não seria possível a
percepção dos detalhes alocados no objeto.
Mais uma razão para a passagem da Atenção de uma parte da
realidade para outra é a limitação da quantidade de material que
pode ser incluída no foco de Atenção, em cada momento
considerado. Um hipotético olho cósmico, se existisse, poderia
apreender simultaneamente completamente tudo de uma
determinada situação mas, o ser humano e os organismos
inferiores, entretanto, podem apreender apenas uma proporção
limitada da realidade. Uma forma de estudar o problema do
alcance máximo do foco de Atenção é através da análise da
amplitude da apreensão.
Esta Amplitude da Atenção se refere ao número máximo de
objetos que podem ser percebidos imediatamente. Espalhando
um pequeno número de grãos de feijão numa mesa e olhando de
relance, procuramos ver quantos grãos existem. Verificaremos
que cometermos poucos erros quando os grão são em número de
cinco ou seis mas, a partir desse número, começamos a errar
mais. Portanto, nossa Atenção se desloca de tempos em tempos
para outras partes da realidade porque é limitada a capacidade
de apreendermos simultaneamente muitas coisas.
Sob este ponto de vista, a atividade mental consiste num vaivém
perpétuo de focalizações da Atenção em acontecimentos
interiores, em sensações, em sentimentos, em idéias e em
imagens mentais que se associam ou se repelem, segundo as leis
do dinamismo psíquico. Serão estes diferentes estados de
Atenção que permitem o aspecto dinâmico na atividade da
consciência.Em função da atividade predominante, distinguem-
se 3 tipos principais de Atenção: sensorial, motora e intelectual.
Tipos de Atenção
Nossos 5 sentidos podem ser ativados conscientemente para
focalizar a Atenção sobre um determinado estímulo. Os
condicionamentos, muitas vezes inconscientes, podem
proporcionar uma certa atividade de espera, mais ou menos
orientada, no sentido de confirmar ou não uma determinada
expectativa.
Ao acrescentar mais sal na comida, por exemplo, nosso paladar
espera, com certa expectativa, constatar determinado gosto,
assim como esperamos ver, momentos antes, determinada cena
de acidente ao constatar a direção e velocidade de um carro de
corridas. Trata-se da espera pré-perceptiva. Outras vezes,
entretanto, quando os resultados fogem completamente da
expectativa perceptiva, acontece uma espécie de choque sensorial
que dá origem a um estado de surpresa.
Atenção Motora
Na Atenção motora, a consciência está concentrada na execução
de uma atividade física e muscular pré-programada. Ao olhar
para um objeto, por exemplo, a pessoa se inclina na direção
desse objeto, e o mecanismo ocular atua de forma que os olhos
se dirijam ao objeto até que este caia na fóvea; os músculos do
cristalino se acomodam de forma que a imagem fique no foco
mais claro, etc. Ao ouvir um som baixo a pessoa estica o pescoço
para a frente, coloca sua mão atrás da orelha, e pode fechar os
olhos a fim de eliminar os estímulos visuais concorrentes na
tentativa de selecionar um determinado objeto (sonoro) como foco
de sua Atenção. Talvez seja por isso que algumas pessoas têm
que tirar os óculos de sol para prestarem mais Atenção em sons
ou imagens.
A Atenção motora se caracteriza também pela tensão estática dos
músculos, juntamente com uma hipervigilância da consciência.
Esta atividade de espera chamada por Pléron de "atividade
imobilizante", e exige um grande consumo de energia.
Veja-se, por exemplo, a brincadeira de tapa nas mãos. Neste
joguete um dos jogadores, aquele que dará os tapas, fica com as
mãos espalmadas para cima, enquanto o outro coloca suas mãos
sobre as mãos do primeiro. Repentinamente o primeiro tentará
retirar suas mãos e estapear as mãos do segundo. Vence o mais
rápido. O segundo deve retirar suas mãos, tão logo perceba que o
primeiro iniciou o movimento de estapeá-lo.
O papel da eficiência da Atenção, nesses casos, consiste
privilegiar os elementos automáticos da psicomotricidade, ao
mesmo tempo em que reduz os elementos intelectuais
eventualmente atrelados ao movimento. Esta forma de Atenção
representa uma espécie de alerta às atividades musculares que
devem responder prontamente a determinada situação no
sentido de favorecer a adaptação.
Atenção Intelectual
Representa o ato de reflexão e de atividade racional dirigidos na
resolução de qualquer problema conscientemente definido.
Apesar da divisão da Atenção em Atenção Sensorial, Atenção
Motora e Atenção Intelectual, de certa forma a Atenção implica
sempre em alguma atividade intelectual, ora orientando os
movimentos, ora dando sentido às percepções.
Afeto e Atenção
Um dos fatores individuais de maior influência no processo da
Atenção destacam-se as condições do estado de ânimo ou de
interesse, os quais podem facilitar ou inibir a mobilização da
Atenção. Portanto, o elemento afetivo tem significação
determinante no processo da Atenção, admitindo-se que a pessoa
só dirige a Atenção aos estímulos que lhe despertam interesse.
De fato, ao constarmos que nossa Memória tem mais afinidade
para as coisas que nos despertam maior interesse, estamos
falando antes, que nossa Atenção (indispensável para a Memória)
é mobilizada mais prontamente pela nossa afetividade.

Nossa Atenção sobre algo é tanto mais intensa quanto mais nos
interessa esse algo, quanto mais desejamos conhecê-lo e
compreendê-lo, quanto mais isto nos proporcione prazer ou
satisfação. É por isso que, durante os episódios depressivos,
onde o prazer e o interesse estão significativamente
comprometidos, a Atenção e a Memória estarão também
severamente prejudicadas; por falta de interesse e prazer.
Despertam mais nossa Atenção as coisas com as quais
mantemos algum laço de interesse, alguma predileção.
Passeando num shopping as pessoas detém-se (prestam Atenção)
diante das vitrinas que lhes despertam maior interesse, que mais
lhes mobilizam afetivamente. Ao estudarmos a sensopercepção
também constatamos o fenômeno de predileção sensorial de
acordo com as tendências afetivas, como é o caso do artista,
capaz de perceber com mais acuidade a obra de arte. A Atenção
seria a principal parte dessa predileção sensorial.
De acordo com o papel que determinado estímulo desempenha
ou possa eventualmente desempenhar na vida pessoal, ele
exercerá uma força maior ou menor de atração sobre a Atenção.
A Atenção realiza uma seleção natural de seus objetivos em
função da disposição pessoal, a qual tende a iluminar
determinados objetos. A Atenção está sempre dirigida para algo
conscientemente desejado e esse tipo de disposição da pessoa
para com o objeto é chamado interesse. O interesse e a Atenção
estão tão intimamente ligados que não é possível existir Atenção
completamente desprovida de interesse (Stern).
Níveis e Distribuição da Atenção
Ao estudar a extensão do campo de Atenção, julga-se muito mais
importante a captação de uma totalidade ou captação do todo
significativo, que a quantidade de objetos que a serem captados
pela Atenção. Para William Stern, a Atenção é a condição
imediata para a produção de uma realização pessoal e suas
características consistem num esclarecimento consciente, na
concentração de uma força psíquica disponível para o
esclarecimento da realidade.

A Atenção da pessoa, num determinado momento pode estar

distribuída de várias maneiras no campo da realidade. Pode estar
concentrada num único objeto, dando-se pouca Atenção ao resto,
pode estar difusamente espalhada, sem que uma parte específica
esteja predominantemente em foco ou, por fim, pode estar
dividida entre vários objetos, quando então a pessoa procura
prestar Atenção, simultaneamente, a duas ou mais coisas.
Quanto maior a divisão da Atenção entre objetos, maior a perda
de qualidade da Atenção dada a cada parte.
Conforme vimos acima, a amplitude limitada da apreensão, e o
fato de que quanto maior a divisão da Atenção menor a sua
qualidade, acentuam a necessidade da organização perceptual.
Quando algumas partes do campo são organizadas em todos
maiores, a Atenção necessária para percebê-las eficientemente
será menor do que quando as partes são simplesmente
observadas separadamente.
Através da organização e do agrupamento de objetos a serem
percebidos podemos estender a amplitude da Atenção. Se
separarmos nove grãos de feijão em três grupos de três grãos,
podemos vê-los mais facilmente. Este é um exemplo simples do
princípio segundo o qual a organização tem como função
permitir; à pessoa, dirigir a Atenção para maior quantidade de
material.
Podemos ver a mesma coisa, de maneira mais significativa, no
desenvolvimento de habilidades específicas ou do treinamento.
Não é necessário prestar Atenção a uma atividade bem treinada,
pela simples razão de que o todo integrado está tão reunido que
pode ser realizado sem Atenção as suas partes isoladas. A
inspeção de qualidade numa fábrica, por exemplo, é uma
atividade tão treinada que o funcionário é capaz de ater-se
rapidamente à qualquer coisa que estiver estranha àquilo
considerado desejável. Este funcionário desenvolve seu trabalho
muito mais rapidamente que outra pessoa não treinada. Assim, é
possível perceber, com um simples olhar, situações complexas.
A organização dos objetos facilita para que os estímulos se
encaixem na expectativa a ser percebida, sem necessidade de
Atenção cuidadosa a cada uma das partes isoladamente. Isso,
naturalmente, permite maior eficiência, embora também possa
provocar erros que passam desapercebidos, quando estes
eventualmente se encaixem bem na organização.
Determinates da Atenção
Falamos comumente da Atenção como voluntária ou
involuntária. A primeira refere-se a casos onde o indivíduo
parece ter liberdade na determinação do foco de sua Atenção,
liberdade em escolher intencionalmente aquilo sobre que prestar
Atenção. Entretanto, ao estudarmos a influência da motivação,
do interesse e da afetividade sobre a Atenção essa simples
divisão em voluntária e involuntária ficará mais complicada. De
qualquer forma vamos falar sobre essa divisão.
A Atenção involuntária ou espontânea refere-se a casos em que a
pessoa parece menos o agente de escolha da direção de sua
Atenção do que um joguete nas mãos de forças que a obrigam a
atentar para isso ou aquilo. Numa narração folclórica e
acaboclada de um contador de casos goiano , é cômica a
passagem onde diz, diante da censura de sua mulher por ter
olhado demais para outra mulher: "- eu não queria olhar, mas os
olhos queriam...".
Alguns determinantes da Atenção involuntária estão relacionados
ao afeto e sentimento dirigidos para o objeto, como é o caso da
pessoa faminta dirigir sua Atenção, irresistivelmente, para o
alimento da vitrina do restaurante.
Outros determinantes se ligam a características duradouras dos
objetos estimulantes. Essas características determinantes podem
ser tão solicitantes que acabam atraindo tiranicamente a
Atenção, apesar parecer que a pessoa atentou voluntariamente.
As características dos estímulos, que exigem Atenção, foram
muito estudadas por experimentos de laboratório e por técnicas
de propaganda. Esses fatores determinantes do estímulo podem
ser sumariados da seguinte maneira:
DETERMINANTE DE... EXEMPLO
intensidade ...................................: o silvo da sirene do
carro de bombeiros
repetição ......................................: anúncios na televisão
isolamento ....................................: uma única palavra,
na página da revista
movimento e mudança..................: o pisca-pisca no
cruzamento da estrada
novidade........................................: o desenho exagerado
do último modelo de carro
incongruência ...............................: a mulher fumando
um charuto

Tenacidade e Vigilância
Já vimos, no capítulo da sensopercepção, que o ato de perceber
consiste na apreensão de uma totalidade e que essa totalidade
não representa uma simples soma do elementos isolados
captados pelos órgãos sensoriais. O todo sensorial caracteriza
uma determinada forma, e esta forma percebida pelos sentidos
será qualitativamente diferente daquilo que representa suas
partes isoladas.

Para a Atenção, também, somente uma parte das excitações

sensoriais adquire relevo, dando origem à uma forma sobre a
qual se polariza a Atenção, enquanto as partes restantes
representam o fundo, menos claro, mais difuso e mais fluido.
Aqui, tanto quanto na sensopercepção, não existem quaisquer
elementos isolados, mas apenas fins totais e integrado para
alguma realização pessoal, e serão "claras" e "nítidas" as
percepções contidas no foco da Atenção, "vagas" e "difusas"
aquelas que se encontram além desse foco.
O nível da Atenção depende de vários fatores. Como vimos acima,
o principal desses fatores é a ânimo ou o interesse (em outras
palavras, o afeto). Quando nos encontramos diante de uma
variedade de objetos, a Atenção está dispersa e os diferentes
objetos recebem pequenas quantidades de energia e alcançam
um grau médio de Atenção. Mas, ao concentrarmos a Atenção
num único objeto, toda a energia se orienta neste sentido e os
demais objetos ficam numa zona obscura. No entanto, no objeto
em que se concentrou a Atenção se descobre uma infinidade de
pormenores que haviam passado desapercebidos quando este se
achava imerso nos demais. Neste caso a Atenção foi polarizada
no objeto escolhido.
Isso significa que dentro do campo da Atenção nem todos os
estímulos recebem a mesma conscientização e energia. Vale aqui
o alvo inicialmente exemplificado: em torno de uma zona central
especialmente iluminada e energicamente acentuada, situam-se
zonas de fraca intensidade.
Quando estamos dirigindo o foco principal da Atenção deve estar
na estrada e no trânsito à nossa volta. Em nível menos profundo
de Atenção estão os acostamentos da estrada, o ruído do motor,
os instrumentos do painel do veículo, etc. De um modo geral, o
campo de visão mais externo, a visão periférica, utiliza a energia
psíquica sem propósito de foco da Atenção, mas apenas como
possibilidade para um eventual foco futuro.
Usando ainda o exemplo de dirigir, há também a Atenção de
espera, quando então procuramos, espreitamos, espiamos ou
exploramos, sem nenhum objeto específico à se focar a Atenção.
Digamos que é uma Atenção para as possibilidades. Nesses
casos, o objeto da Atenção ainda não se acha presente, tudo é
indeterminado, não se conhece o onde, nem o quando do que vai
ser percebido. Pode ser que um cachorro atravesse em nossa
frente. Esta expectância e incerteza exige que a Atenção percorra
continuamente um campo mais amplo para, no caso do objeto
aparecer, não o deixar escapar e colocá-lo imediatamente em
foco. Para completar esse exemplo temos que entender o que é
tenacidade e o que é vigilância.
Bleuler destaca duas qualidades na Atenção: a tenacidade e a
vigilância. A tenacidade é a propriedade de manter a Atenção
orientada de modo permanente em determinado sentido. A
vigilância é a possibilidade de desviar a Atenção para um novo
objeto, especialmente para um estímulo do meio exterior. Essas
duas qualidades da Atenção se comportam, geralmente, de
maneira antagônica, ou seja, quanto mais tenacidade sobre um
determinado objeto está se dedicando, menos vigilante estamos
em relação à eventuais estímulos a serem apreendidos.
Cisão da Atenção
É quando os objetos da Atenção opõem-se um ao outro e, por
causa disso, não se pode estabelecer uma unidade.Observação
das mais significativas para a Psicopatologia consiste na noção
de "cisão" da Atenção. Este fato pode ocorrer com relativa
freqüência em alguns transtornos psíquicos, criando sérios
problemas para a mente que deve atender, simultaneamente, a
objetivos múltiplos ou extremamente contraditórios. No caso de
"cisão", Nos casos mais acentuados, em que se manifestam
outros sintomas concomitantes, a cisão da Atenção pode
determinar uma verdadeira desintegração da mente. Bateson
propos a hipótese do "duplo-vínculo", aplicável às situações
insolúveis em que se encontram muitos indivíduos no contexto
familiar.
A situação é descrita como aquela em que uma pessoa transmite
à outra duas mensagens afins, porém contraditórias e
incompreensíveis, contendo exigências de natureza oposta, ao
mesmo tempo que trata de impedir que a vítima expresse uma
opinião acerca da incoerência.
O paciente se encontra numa situação singular e insustentável.
Não pode adotar nenhuma atitude sem sofrer pressões e
exigências contraditórias vindas, geralmente, de parte de um ou
de ambos os pais. O fato de não saber para que lado deva se
"voltar", para o lado do pai ou da mãe, ocasiona o
desmantelamento no interior de si próprio e, externamente, nas
relações interpessoais. Cria-se uma situação sem saída para os
que se encontram a ela vinculados.
Weakland estabeleceu os princípios da situação de duplo-
vínculo criada entre filho-mãe-pai:
1 ) O indivíduo participa de uma relação bastante
intensa, isto é, fazem-no sentir que é vitalmente
importante que possa distinguir com precisão o tipo de
mensagem que lhe está sendo comunicada, a fim de
poder responder de forma adequada.
2) O indivíduo está atrapalhado em uma situação em que
a outra pessoa que participa da relação expressa duas
formas de mensagens contraditórias, nas quais uma é a
negação da outra.
 3) O indivíduo é incapaz de fazer comentários a respeito
das mensagens que se estão expressando, com o fim de
corrigir sua discriminação do tipo de mensagem a que
deve responder, isto é, não pode realizar uma formulação
meta-comunicativa".

Esta situação de duplo-vínculo implica, naturalmente, a "cisão"

da Atenção de quem se encontra submetido a esta situação
anômala e termina operando a desintegração de uma
personalidade em evolução e que não alcançou ainda pleno
desenvolvimento.
O começo de um ato de Atenção consiste não só em dirigir a
Atenção para o estímulo sensorial, mas, ao mesmo tempo,
interromper o estado psíquico anterior. Assim começa uma nova
vivência e, se esse processo proporcionava prazer ou não estava
ainda terminado, a interrupção é vivenciada como uma
perturbação. Por isso, admite-se que a dupla Atenção que um
jovem deve prestar aos pais, quando ambos são muito diferentes
e expressam opiniões divergentes, contraditórias e conflitantes,
determina, como conseqüência, uma "cisão" no processo de
Atenção, que termina comprometendo, sobretudo, a parte afetiva
da pessoa implicada.
O Ato de Concentrar a Atenção
Alonso Fernandez considera dois aspectos no ato de concentrar a
Atenção: escolher um tema no campo da consciência, elevando-o
à um primeiro plano e; manter esse tema rigorosamente
destacado, sem deixar-se desviar por influências excêntricas do
campo da consciência, modificando-o com plena liberdade. Assim
sendo, o individuo lúcido deve dispor de liberdade diante das
vivências, tornando possível o funcionamento normal da
capacidade de concentração .
A primeira fase da Atenção representa a redução do campo da
consciência. A percepção, representação ou conceito que se
acham eventualmente no centro da consciência são percebidos,
graças à concentração da Atenção, com maior clareza, nitidez e
delimitação. Esse processo de concentração pode ser ativo ou
passivo, dependendo da situação afetiva do momento.
Quanto à intencionalidade da Atenção distinguem-se duas
formas: a Atenção espontânea e a Atenção voluntária. A Atenção
espontânea, como o próprio nome diz, resulta da tendência
natural da atividade psíquica em orientar-se espontaneamente
para as solicitações sensoriais e sensitivas necessárias à
adaptação com a realidade, sem que para tal haja necessidade
imperiosa da consciência. Atenção ao andar, ao mastigar antes
de engolir, desviar de obstáculos para não cair, Atenção ao
manusear objetos, por exemplo.
A Atenção voluntária é aquela que já exige um certo esforço
mental para algum determinado fim. Esta atividade psíquica
permite que as representações e os conceitos objetos da Atenção
permaneçam maior ou menor tempo no campo da consciência.
Prestar Atenção à aula, por exemplo. A afetividade, visto em
tópico anterior, participa inegavelmente na direção da Atenção
voluntária.
Distração
Sob o rótulo de distração existem dois estados diferentes. Por
excesso ou por falta de tenacidade. Primeiro, diz respeito à
dificuldade da Atenção em fixar-se, portanto, falta de tenacidade.
A dificuldade de tenacidade, por si só, não implica, como vimos,
em prejuízo obrigatório da vigilância. Muito pelo contrário. Nos
transtornos hipercinéticos das crianças observamos, quase
sempre, uma hiper-vigilância acompanhada de hipo-tenacidade.
Ela desvia sua Atenção diante de qualquer estímulo ambiental.
No segundo caso trata-se do contrário, ou seja, de uma
concentração ou tenacidade muito intensa em determinado
estímulo, assunto ou representação, que acaba por impedir a
apreensão de tudo que não se refere ao motivo principal da
Atenção, ou seja, por quase abolição da vigilância. É a distração
do preocupado, do sábio ou do estudioso, interessados vivamente
e exclusivamente por algum pensamento.
Na distraibilidade do primeiro caso, por falta de tenacidade,
ocorre a diminuição da Atenção voluntária e a aumento da
Atenção espontânea. No segundo caso, ao contrário, por excesso
de tenacidade, como por exemplo na ioga, há aumento da
Atenção voluntária e diminuição da Atenção espontânea.
Afetivamente podemos dizer que nos estados de euforia a
distraibilidade é do primeiro tipo e nos casos depressivos é do
segundo, porém, em ambos extremos do humor haverá
certamente prejuízo da Atenção.
Compreendido essas duas maneiras de distraibilidade vamos aos
nomes técnicos:
Hiperprosexia
Apesar do prefixo "hiper", há aqui prejuízo da Atenção. O "hiper"
refere-se ao aumento quantitativo da Atenção . Como, em termos
de Atenção, a quantidade pode ser tida como contrária à
qualidade, esse tipo de alteração da Atenção se caracteriza por
uma extrema labilidade da Atenção (voluntária ou tenaz), o que
leva o indivíduo a se interessar, simultaneamente, às mais
variadas solicitações sensoriais, sem se fixar sobre nenhum
objeto determinado. Refere-se, pois, a uma hiperatividade da
Atenção espontânea.
Esta super-vigilância acompanhada de sub-tenacidade da
Atenção é observada em estados patológicos acompanhados de
excitação psicomotora, como é o caso do Episódio de Mania
(euforia), no Transtorno Hipercinético da Infância, nas
intoxicações exógenas por estimulantes como a cocaína ou
anfetaminas, na embriaguez, na esquizofrenia ou mesmo em
pessoas normais passando por momentos de grande excitação.
Hipoprosexia
Consiste no enfraquecimento acentuado da Atenção em todos os
seus aspectos, isto é, tanto da Atenção voluntária, quanto da
Atenção espontânea (tenacidade e vigilância). É observada nos
estados onde haja obnubilação da consciência, seja por razões
neurológicas ou psiquiátricas. Também na embriaguez alcoólica
aguda ou embriaguez patológica, em casos de psicoses tóxicas,
na amência, nos quadros de demências, na paralisia geral, na
esquizofrenia e em certas reações vivenciais anormais. Os
estados depressivos sempre se acompanham de diminuição da
capacidade de concentrar a Atenção, particularmente nos
quadros de depressão ansiosa, que podem chegar, em casos de
estupor melancólico, a uma diminuição acentuada da capacidade
de concentrar a Atenção.
Em enfermos esquizofrênicos inibidos, a Atenção pode estar
polarizada para o mundo interno (introspecção), dando ao
examinador a impressão de desinteresse completo ao mundo
exterior. Quando isso acontece falamos em postura autista. Nos
deficientes mentais também se observa déficit da capacidade de
Atenção, tanto mais acentuado quanto maior for o grau de
deficiência mental, chegando, em alguns casos, à ausência
completa de Atenção.
Aprosexia
Aprosexia é a falta absoluta de Atenção, dependendo esse tipo de
transtorno de acentuada deficiência intelectual ou de inibição
cortical. Esse estado difere da insuficiente capacidade de
concentração de origem afetiva e das manifestações autistas dos
esquizofrênico. Observa-se a aprosexia na amência, no estupor e
nos estados de demências.

Alteração da Memória
Hiperminésia
Ocorre Hipermnésia quando lembranças casuais são evocadas
com mais vivacidade e exatidão que normalmente, ou quando se
recordam particularidades que comumente não surgem na
consciência. A Hipermnésia pode ser observada em alguns
estados orgânicos, como é o caso das afecções febris toxi-
infecciosas. Nesses casos podem aparecer lembranças da
juventude ou da infância ou de fatos que a pessoa nem sequer
tinha mais consciência de sua existência. Também pode haver
Hipermnésia por estimulação hipnótica, onde recordações de
particularidades muito complicadas são revividas com exatidão.
Na Hipermnesia não existe um verdadeiro aumento da memória.
O que se observa é, na realidade, uma maior facilidade na
evocação dos elementos mnêmicos, normalmente limitados a
períodos específicos ou a eventualidades específicas ou, ainda, a
experiências revestidas de forte carga afetiva.
Um fenômeno curioso é a Hipermnésia que pode ocorrer em
estados que precedem a morte ou quando a pessoa se defronta
com situações extremamente ameaçadoras à sobrevivência. Na
literatura psiquiátrica há algumas referências de casos onde a
pessoa se recorda, em poucos instantes, de todos os
acontecimentos da vida com absoluta clareza.
Algumas pessoas que foram salvas da morte iminente por
afogamento descrevem que no momento da asfixia pareciam ver
toda a sua vida passada, nos seus mais pequenos incidentes.
Pareciam ver toda a vida anterior desenrolando-se em sucessão e
com pormenores muito precisos, formando um panorama de toda
existência . Também Jaspers descreve essas situações limites.
Perante o infortúnio, o sofrimento e a morte iminente, diz ele, a
existência humana é lançada numa situação anímica extrema.
Hipomnésia e Amnésia
A Hipomnésia e a Amnésia podem ser consideradas como graus
de hipofunção da memória, ou seja, são diminuições do número
de lembranças evocáveis. A Amnésia, por sua vez, seria a
desaparição completa das representações mnêmicas
correspondentes a um determinado tempo da vida do indivíduo".
Bleuler prefere o termo debilidade da memória ao invés de
hipomnesia. Ele diz ainda que a Amnésia não precisa ser
completa, havendo várias gradações entre o nada absoluto e a
lembrança incompleta.
Segundo Jaspers, "amnésias são perturbações da memória que
se estendem a um período de tempo delimitado, do qual nada ou
quase nada pode ser evocado (Amnésia parcial), ou ainda a
acontecimentos menos nitidamente delimitados no tempo". Em
seguida, estuda quatro variedades de Amnésia :
1. Primeiro - Há profunda obnubilação da consciência
mais do que perturbação da memória. Como nada se
pode aprender na obnubilação, nada se pode fixar, ou
seja, como nenhum acontecimento atinge a consciência,
não será possível alguma reprodução.
2. Segundo - Aqui verifica-se ser possível a compreensão
durante algum período de tempo, porém a capacidade de
fixação está profundamente diminuída, não sendo
possível reter nada. Isso é comum em psicoses orgânicas,
notadamente na Korsakov.
3. Terceiro - É quando certos acontecimentos podem ser
compreendidos passageiramente, porém as disposições
da memória foram destruídas por um processo orgânico
bem delimitado no tempo. É, por exemplo, o que acontece
nas amnesias retrógradas, após graves lesões cerebrais,
em que desaparecem totalmente as experiências das
últimas horas ou dias antes do acidente.
4. Quarto - Trata-se de amnésias extremamente
acentuadas, normalmente de origem psicogênica, sendo o
principal defeito uma alteração da capacidade de
reprodução, apesar da soma das lembranças existentes
estar conservada. Nesses casos, muitas vezes a solução é
conseguida por meio de hipnose
Existem, aliás mais comumente, Amnésias Parciais, onde se
verifica o desaparecimento de algumas lembranças e não de
todas elas. Seriam as chamadas Amnésias Sistematizadas
Bleuler. Embora possam ser de causa orgânica, como por
exemplo, após traumatismo cerebral ou envenenamento, a
maioria é de natureza psicogênica. Quando o esquecimento se
limita a certos acontecimentos da vida do indivíduo, mas este
continua sendo capaz de lembrar outros fatos vividos na mesma
época, Bleuler chama de Amnésia catatímica.

Tipos de Amnésia
Amnésia Anterógrada
Amnésia Anterógrada se refere ao esquecimento dos fatos
transcorridos depois da causa determinante do distúrbio e o
transtorno mais freqüente desse tipo de alteração da memória é o
de fixação. Costuma ser devido à uma concomitante perturbação
da atenção, tanto da tenacidade quanto da vigilância.
Como a maioria dos casos se deve a alterações orgânicas, é como
se houvesse uma diminuição da receptividade do sistema
nervoso aos estímulos. A Amnésia Anterógrada pode ser
observada em lesões cerebrais agudas ou crônicas, sejam devidas
a causas traumáticas, circulatórias ou tóxicas. Os doentes com
Amnésia Anterógrada não podem relembrar os fatos recentes,
porém, conservando a capacidade para recordar acontecimentos
passados mais remotamente.
Nos estados demenciais os graves defeitos da fixação se
acompanham freqüentemente de fabulações, ou seja, tentativas
do paciente preencher as lacunas mnêmicas com afirmativas
completamente aleatórias.
Amnésia Retrógrada
Amnésia Retrógrada é quando ocorre perda da memória para os
fatos ocorridos antes do evento que a causou. Aqui também o
dano cerebral, de qualquer natureza, tem destaque principal
entre as causas. Esse tipo de Amnésia se estende por dias ou
semanas anteriores à lesão. Em alguns raros casos, a Amnésia
Retrógrada pode compreender todos os acontecimentos
anteriores da vida do enfermo.
A Amnésia Retrógrada é bastante observada nos quadros neuro-
psicológicos senis, após um ictus circulatório cerebral e nos
traumatismos cranianos, principalmente quando há perda de
consciência. Apesar da sintomatologia exuberante, a Amnésia
Retrógrada pode ser reversível, ocorrendo a regressão a partir dos
fatos mais antigos para os mais recentes.
Além de neurológica a Amnésia Retrógrada pode ser psicogênica,
em conseqüência de traumas emocionais intensos. Nesses casos
a Amnésia pode referir-se apenas a determinado período de
tempo, limitada a lembranças relacionadas com acontecimentos
angustiantes. Nesses casos, na realidade, não há um verdadeiro
apagamento mnêmico e a dificuldade da evocação resulta de um
mecanismo de defesa (negação).
Amnésia Retroanterógrada
Amnésia Retroanterógrada se refere ao esquecimento dos fatos
ocorridos antes e depois da causa determinante. Trata-se de uma
alteração simultânea da fixação e da evocação. Encontra-se nos
casos graves de demências orgânicas e de traumatismos crânio-
encefálicos. O antigo termo psicorrexe, pouco em uso
atualmente, se refere à amnésia de instalação súbita e total,
privando o indivíduo da capacidade de compreensão e de
orientação no tempo e no espaço.
Amnésia Transitória
Amnésia Transitória é, como o nome diz, uma síndrome
amnésica transitória que se caracteriza pela incapacidade de
fixar os acontecimentos recentes. É observada com relativa
freqüência na convalescença de enfermidades toxi-infecciosas
graves onde, apesar dos pacientes conservarem boa capacidade
de evocação, manifestam sérios transtornos da orientação
têmporo-espacial, fabulações e perseveração.
Nestes casos de estados toxi-infecciosos graves verificamos um
empobrecimento mental global e simplificação do pensamento,
amortecimento da vida emocional, indiferença, apatia, falta de
iniciativa e apragmatismo. Em alguns casos, podem surgir
síndromes de transição confusional e do tipo paranóide-
alucinatória.

Tipos de Amnésia
Paramnésias
Os distúrbios da qualidade da memória de evocação denominam-
se, de modo geral, paramnesias. Estudam-se neste grupo as
seguintes alterações:
1) ilusões mnêmicas;
2) alucinações mnêmicas;
3) fabulações;
4) fenômeno do já visto;
5) criptomnesia;
6) ecmnesia.

Ilusões Mnêmicas
Tratam-se, as Ilusõs Mnêmicas de verdadeiras lembranças
fictícias, ou seja, a recordação vívida de alguma coisa irreal.
Nesses casos haveria um acréscimo de elementos falsos na
consciência, os quais resultariam em lembranças fantásticas
como, por exemplo, ter existido antes do universo, ter vivido 10
mil anos, ser mãe de dezenas de filhos, ter participado da queda
da Bastilha ou da Guerra de Tróia e assim por diante. São algo
diferente dos delírios devido ao fato da pessoa poder descrever
minuciosamente as cenas vividas, algo como um acontecimento
oniróide.
As Ilusõs Mnêmicas são a forma mais freqüente de paramnesia e
desempenham importante papel na psicopatologia,
principalmente na sintomatologia psicótica. Segundo Bleuler, as
Ilusõs Mnêmicas constituiriam o principal material para
elaboração dos delírios. Bleuler inclui nas Ilusõs Mnêmicas as
lembranças imprecisas também observadas no alcoolismo agudo
e crônico, nos orgânicos e nos epilépticos.
Entre as Ilusõs Mnêmicas se incluem os falsos reconhecimentos,
observados em psicóticos quando, muitas vezes, insistem em
identificar o médico ou a enfermeira como uma pessoa de sua
família, a quem até atribuem algum nome de sua familiaridade.
Nesses casos não se trata de alteração da percepção e sim de
formação da Ilusõs Mnêmicas, que leva o paciente a identificar
uma pessoa desconhecida com a lembrança de alguém familiar.
Alucinações Mnêmicas
Alucinações Mnêmicas são criações imaginativas com aparência
de reminiscências e lembranças, porém, não correspondem a
nenhuma imagem de épocas passadas. Nos psicóticos surgem,
freqüentemente, lembranças reais de vivências irreais que podem
atribuir uma história de vida completamente diferente. São
lembranças que não correspondem a nenhum acontecimento
vivido.
Pacientes pré-demenciais ou demenciais podem apresentar essas
Aucinações Mnêmicas como cenas acontecidas recentemente.
Uma nossa paciente em início de demenciação insistia que um
antigo namorado vinha quase todas as noites visitá-la de
carruagem. Descrevia a cena com detalhes minuciosos.
Não se trata de realização de sonhos nem tampouco de
alucinação dos sentidos, pois muitos dos acontecimentos são
situados no tempo em que o indivíduo normalmente se ocupava
do seu cotidiano. Em outros casos, as alucinações da memória
são menos sistematizadas e constam apenas de particularidades
isoladas.
Fabulações
A Fabulação consiste no relato de temas fantásticos que, na
realidade, nunca aconteceram. Em grande parte, resultam de
uma alteração da fixação e de uma incapacidade para reconhecer
como falsas as imagens produzidas pela fantasia. O conteúdo
das fabulações, como bem salientou Lange, procede do curso
habitual da vida anterior, acontecendo muitas vezes que,
achando-se perturbada a capacidade de localizá-las no tempo,
lembranças isoladas autênticas completam erroneamente as
lacunas da memória. Nos casos em que existem alterações dos
conceitos e desorganização da vida instintiva, pode-se observar a
produção rica de conteúdos fabulatórios absurdos e
inverosímeis, que, habitualmente, adquirem um aspecto
oniróide. Em outros casos, certas imagens oníricas são
rememoradas e atualizadas como lembranças autênticas.
Enquanto as Fabulações preenchem um vazio da memória e se
mostram como que criadas para este fim, podendo variar de tema
e conteúdo, as Alucinações Mnêmicas não mudam, tal como uma
idéia delirante. No sentido mais particular, a Fabulação é, nos
estados em que não há delírio, um sintoma de comprometimento
orgânico.

Psicopatologia
Vejamos agora como pode se apresentar a Atenção e a Memória
em alguns estados psíquicos mais encontradiços.
Transtorno Afetivo Bipolar
Nos período de euforia do Transtorno Afetivo Bipolar, a Atenção
se caracteriza por uma exagerada distraibilidade devido a hiper-
vigilância e hipo-tenacidade, portanto, trata-se daquilo que vimos
aqui chamar-se Hiperprosexia. Como a Atenção é muito
superficial e dispersa, detendo-se nos estímulos ambientais, o
paciente tem grande dificuldade para concentrar a Atenção em
determinado objeto. Nas fases de leve excitação maníaca, ou nos
estados hipomaníacos, os doentes percebem rapidamente tudo o
que ocorre em torno de sua pessoa, inclusive o que carece de
significação, entretanto, a Atenção só consegue manter-se em
cada objeto durante um breve tempo, voltando-se novamente
para novas impressões.
Por outro lado, nos estados de depressão há lentidão e
dificuldade de concentrar a Atenção devido à hipo-vigilância e à
hipo-tenacidade, ou seja Hipoprosexia. Em alguns pacientes,
porém, pode haver aumento da tenacidade da Atenção sobre
seus próprios pensamentos de teor negativo e depressivo. Nesses
casos haveria super-tenacidade e sub-vigilância: dificilmente o
enfermo desvia a Atenção da idéia ou do objeto a que se refere o
seu estado mental.
Quanto à Memória nos estados maníacos, sua evocação está, via
de regra, exaltada. Diante da menor solicitação da consciência o
eufórico tende a reviver uma sucessão ininterrupta de idéias e de
imagens mnêmicas. Entretanto, as ligações entre as idéias é
fraca e fragmentada.
As combinações dos conceitos e dos juízos se fazem de maneira
acidental na euforia e, na maioria das vezes, estabelecem-se
relações secundárias e aleatórias, de acordo com assonâncias,
rimas e jogo de palavras. As idéias se sucedem sem direção, ao
acaso das circunstâncias psicológicas. A Memória das
lembranças afluem à consciência em sucessão torrencial e pode
remontar à tempos muito pregressos.
O pensamento do eufórico é extremamente dinâmico, instável,
salta sem transição de uma idéia a outra (fuga de idéias), as
evocações se fazem ao acaso. Os atos intencionais estão todos
nivelados para cima, têm igual interesse de ânimo e se atualizam
com o mesmo grau de consciência. Mundo exterior, impressões
sensoriais, imagens verbais, motoras, tudo se encontra sob o
mesmo plano, tudo é vivido com igual intensidade.
Afetivamente as tendências anteriormente reprimidas dos
pacientes em crises de euforia tendem a liberação, favorecendo a
emotividade e a expansividade exagerada. Os estados afetivos
comandam o encadeamento veloz das representações mnêmicas
e estas provocam juízos que se expressam eloqüentemente. A
Memória exaltada proporciona freqüentes retornos de
lembranças agradáveis, suscita pensamentos otimistas, projetos
de vida sem uma ordenação adequada. À medida que a excitação
maníaca aumenta de intensidade, a hiperevocação automática da
Memória cresce de modo progressivo.
Com o evoluir do quadro, apesar da pseudo-hiperprodução
mental do eufórico, a evocação eloqüente e automática da
Memória, por mais rica e fiel que seja, não serve mais para nada,
pois o doente não mais a controla, não escolhe nada de
prioritário entre as evocações tumultuosas e as representações
incoerentes não podem mais dirigir a atividade no sentido de
uma via razoável, prática e objetiva.
Em muitos casos de excitação maníaca observa-se hipermnesia,
caracterizada pela revivescência acentuada de lembranças, que
fluem à consciência do enfermo em verdadeira avalanche mas, ao
contrário de um enriquecimento da Memória, como poderia
parecer, há sim um verdadeiro tumulto e uma real desordem da
Memória.
Alguns poucos casos o paciente maníaco está incapacitado para
relembrar os fatos vividos durante a agitação e, dessa forma,
passa a apresentar uma amnésia total ou parcial relativa à fase
de agitação maníaca.
Estados depressivos
Nos estados depressivos, as funções psíquicas também estão
perturbadas em seu conjunto, tal como dissemos sobre o
sintoma da Inibição Global dos deprimidos. Os sintomas mais
destacados são a tristeza vital, a angústia e a inibição da
psicomotilidade. Entretanto, ao lado desses sintomas axiais, os
enfermos deprimidos se queixam de um sentimento de
impotência psíquica que os impede de realizar as suas tarefas
habituais, diminuição da capacidade de concentração e
enfraquecimento da vontade. A Memória se acha comprometida
em suas capacidades de fixação e de evocação. Na maioria dos
casos, os doentes revelam redução da atividade voluntária global,
além da mnêmica.
Estando a Atenção voluntária (tenacidade) e involuntária
(vigilância) severamente prejudicadas nos quadros depressivos,
automaticamente também estará prejudicada a Memória de
Fixação e de Evocação, a primeira pela alterações da Atenção e a
Segunda por desinteresse.
Esquizofrenia
A alteração da Atenção que se observa na Esquizofrenia é,
predominantemente, da Atenção voluntária, ou seja, da
tenacidade. O esquizofrênico tem dificuldade para ater-se à
temas necessários à vida pragmática, profissional ou social,
embora possa estar desperdiçando a energia psíquica necessária
à Atenção, concentrando-se em temas interiores e pertinentes à
sua própria patologia delirante.
No caso da Esquizofrenia, a alteração da Atenção seria uma
conseqüência da alteração da afetividade (embotamento ou
empobrecimento) em primeiro lugar, a qual determinaria, em
segundo lugar, alteração vontade, sendo esta última
imprescindível para a manutenção da Atenção. Na Esquizofrenia
Paranóide os pacientes podem ter a Atenção fortemente
concentrada em suas alucinações, ou se sentem forçados a
polarizar a Atenção para determinados acontecimentos do
ambiente. Nestes casos, segundo Bleuler, seria uma espécie de
vigilância sistematizada, isto é, uma tendência patológica de
relacionar os estímulos do meio externo às concepções
delirantes.
Nas esquizofrenias Hebefrênica e Catatônica há grande
dificuldade de Atenção, com notável diminuição da Atenção
involuntária por indiferença aos acontecimentos externos, sendo
muito difícil mobilizar a Atenção voluntária do doente. Nessas
psicoses, algumas vezes, pode-se observar uma verdadeira
interceptação da Atenção.
Quantitativamente a Memória, por sua vez, não está perturbada
na esquizofrenia. Entretanto, a fixação e a capacidade de
evocação podem se achar alteradas em função do prejuízo da
Atenção e da falta de interesse. Em alguns casos observam-se,
como dissemos, alterações qualitativas da Memória, como são os
casos de Ilusões e Alucinações Mnêmicas.
Epilepsia
Na epilepsia, a Atenção sofre a influência da perseveração
revelando aumento da tenacidade. Entretanto, de modo geral,
este aumento da tenacidade secundário à perseveração do
epiléptico resulta em prejuízo da extensão dessa tenacidade, isso
em virtude de um interesse circular, repetitivo e pouco prático.
Por outro lado, a tenacidade voluntáriamente invocada para
outros temas pode estar severamente prejudicada,
principalmente quando o enfermo concentra a Atenção num
tema que se lhe apresenta obsessivamente muito importante.
Quando se promove a variação rápida de temas, nota-se que a
Atenção se fatiga facilmente.
Os epilépticos também estão sujeitos à alguns transtornos da
Memória que merecem atenção especial. A Memória dos
epilépticos pode ser insegura, principalmente em relação à
evocação e na localização das lembranças. Na medida em que a
enfermidade progride no tempo, a fixação vai-se tornando cada
vez mais difícil. Com muita freqüência, alguns enfermos
apresentam esquecimentos de nomes, de datas, de
acontecimentos da vida cotidiana (fixação), enquanto conservam
de modo perfeito os conhecimentos adquiridos anteriormente
(evocação).
Parece que tais alterações mnêmicas dos peilépticos não têm
uma relação direta com a freqüência das eventuais convulsões,
visto serem observadas também em pacientes cujas crises são
controladas pelo tratamento. Alguns autores consideram que
estes fenômenos dependentes de elementos subclínicos e
demonstráveis no EEG através de um traçado elétrico típico,
mesmo o paciente não manifestando alteração clinica.
Nas epilepsias francamente convulsivas, com a evolução da
doença aumenta gradativamente a alteração da Memória,
revelada pela perda dos conhecimentos adquiridos, pelo
estreitamento do círculo de interesses e o empobrecimento dos
meios de expressão .
Estado Psicorgânicos e Senis
Nos estados demenciais há, inegavelmente, um enfraquecimento
global e progressivo de todas as funções intelectuais, incluindo, é
lógico, a Atenção e a Memória. Na Atenção o prejuízo da
tenacidade resulta em decréscimo progressivo da concentração, e
a diminuição da vigilância caracteriza uma conseqüente
diminuição da extensão e fatigabilidade rápida da Atenção.
Segundo Bleuler, nos quadros orgânicos senis a Atenção
espontânea (vigilância) é alterada antes e mais intensamente do
que a Atenção voluntária (tenacidade). Por esse motivo, esses
pacientes, apesar de darem a impressão de que estão com a
Atenção bem conservada, em termos de tenacidade, costumam
atrapalhar-se no pragmatismo cotidiano, onde a vigilância é de
suma importância. Esse estado, que freqüentemente acomete
idosos, não pode ser atribuído à alteração exclusiva da Memória
(que pode estar até bem) mas sim da Atenção.
Nos quadros francamente orgânicos, como aqueles secundários
ao envelhecimento cerebral, aos problemas circulatórios e aos
traumatismos cranianos, ao contrário dos quadros senis simples
onde há alteração da Atenção, verifica-se alterações da fixação e
da evocação da Memória. O distúrbio da fixação é observado
desde o início, evoluindo progressivamente até alcançar uma
completa incapacidade para fixar os acontecimentos novos. Em
certos casos, os fatos recentes são recordados, mas rapidamente
são esquecidos.
Especialmente na Demência Senil, a evocação se mostra
deficiente e os pacientes revelam uma tendência progressiva a
utilizarem cada vez menos os seus conhecimentos. Observa-se,
nesses casos, a perda da capacidade de evocação, mais
acentuada nos acontecimentos mais recentes e menos grave para
os acontecimentos mais antigos. É comum os demenciados
rememorarem com detalhes histórias muito antigas e não
conseguirem evocarem o que comeram no almoço.
Deficiência Mental
Em geral a Deficiência Mental se torna manifesta e mais
prontamente diagnosticada através do atraso geral na
aprendizagem. Na Deficiência Mental há comprometimento global
da capacidade intelectual e, sobretudo, dificuldade de
concentração (tenacidade) da Atenção. Em todos os graus de
deficiência mental a Atenção é lenta e fatigável e, por causa
disso, as características especiais da Deficiência Mental serão
sempre de natureza deficitária, evidenciando-se, notadamente, as
alterações da fixação e da evocação da Memória.
Sendo a alteração primária a da Atenção, em muitos casos, os
deficientes mentais mostram uma excelente capacidade para a
reprodução mecânica da Memória em certas especializações,
como por exemplo, acerca de conhecimentos musicais,
matemáticos ou visuais.
Nas Alterações do Estado de Consciência
Nos estados confusionais, observa-se uma crescente dificuldade
na percepção do mundo objetivo, com diminuição da atividade
intelectual, diminuição essa que se acentua de maneira
progressiva até atingir todas as formas de atividade psíquica.
Uma espécie de véu espesso cai sobre a consciência: eis aqui os
traços essenciais da obnubilação da consciência nas psicoses
sintomáticas. Dentro desse quadro sintomatológico, as
perturbações da Atenção ocupam o primeiro plano. O
interrogatório clínico não progride, em virtude da incapacidade
revelada pelo enfermo para concentrar a tenção e responder às
perguntas de modo acentuado. É necessário repetir as palavras,
pressionar, praticar uma verdadeira estimulação para conseguir
que o olhar perdido ou apagado se volte para o interlocutor. Esta
diminuição da Atenção e da capacidade de concentração é
característica; é o elemento essencial e não representa o
resultado de distração, nem a conseqüência de concentração
intelectual ou de polarização afetiva sobre uma idéia ou um
sentimento prevalente. Ela se manifesta também por extenuação
rápida das reações; quando o enfermo, em resultado de um
grande esforço, consegue concentrar a Atenção, ela não se
mantém por muito tempo vinculada ao objeto.
Na obnubilação da consciência, a Atenção do enfermo é vaga e
capta o ambiente de maneira incompleta e inexata.
Na opinião de Walther-Büel, o transtorno da Atenção representa
o sintoma obrigatório na obnubilação da consciência. "O
indivíduo obnubilado, por não dispor de capacidade de
concentração suficiente, encontra-se à mercê de suas vivências,
sem poder participar na configuração das mesmas".
Transtornos Neuróticos
Habitualmente há fatigabilidade e distraibilidade da Atenção nas
neuroses. Os enfermos se queixam de que não podem concentrar
a Atenção, porque logo se sentem fatigados. Embora a
capacidade intelectual esteja conservada nos pacientes com
Transtornos Neuróticos, há quase sempre uma alteração da
Atenção, a qual acaba por se refletir, secundariamente, na
Memória de fixação.
Os pacientes com Transtornos Neuróticos, sejam eles do tipo
Fóbico-Ansioso, Obsessivo-Compulsivo, Distímicos ou mesmo
Histriônicos costumam se queixar de uma certa fraqueza da
Memória. A mesma quesixa que encontramos nos pacientes
leigamente considerados com "Esgotamento". O que significa,
nesses casos, é uma certa dificuldade de fixar os acontecimentos,
particularmente a fixação de assuntos lidos ou de temas de
estudo. Observa-se que existe uma oscilação no rendimento da
Atenção tenaz e, conseqüentemente da Memória de fixação,
muito provavelmente ligada à fadiga e ao desinteresse.
Entre os portadores de Transtornos Neuróticos, são os histéricos
que mais costumam apresentar Amnésias Psicogênicas, as quais,
como vimos, obedecem a determinados mecanismos de defesa do
ego. Em alguns pacientes, entretanto, o que poderia ser tomado
por um mecanismo de Negação há, na realidade uma Repressão
(outro mecanismo de defesa) por pudor, angústia ou timidez.
Nesses casos, não se trata de uma verdadeira Amnésia
Psicogênica.

Sentimentos e Emoções
Incluído em 15/02/2005

Muito provavelmente há, no córtex cerebral, um local

responsável pela tomada de consciência das emoções que
sentimos e, simultaneamente com a consciência dessas emoções,
nosso organismo manifesta alterações orgânicas compatíveis.
São respostas do sistema nervoso autônomo (SNA) ou vegetativo,
por isso, chamadas de respostas autonômicas.
Para a ocorrência dessas respostas autonômicas (do SNA), sejam
elas endócrinas, vegetativas (palpitação, sudorese, etc) ou
motoras, há necessidade de um comando neurológico. Para tal,
quem entra em ação são as porções subcorticais (abaixo do
córtex) do sistema nervoso, tais como a Amígdala, o Hipotálamo e
o tronco cerebral. Essas respostas são importantes, pois
preparam o organismo para a ação necessária e comunica nossos
estados emocionais ao ambiente e às outras pessoas.
Em meados do Século XX, os neurofisiologistas Walter Cannon e
Philip Bard formularam teorias sobre a importância das
estruturas subcorticais na mediação entre as emoções e o resto
do organismo.
Pesquisando em gatos, eles observaram respostas emocionais
integradas mesmo quando o córtex cerebral desses animais era
removido, entretanto, não ocorriam respostas quando o
Hipotálamo, que é uma estrutura subcortical, era removido.
Finalmente, Cannon e Bard propuseram a idéia, até hoje aceita,
da dupla função das estruturas subcorticais Hipotálamo e
tálamo; eram eles quem fornecia os comandos orgânicos das
respostas emocionais e, mais que isso, forneciam ao córtex as
informações necessárias para a consciência dessas emoções.
Figura 1

Portanto, mais recentemente, com Antônio Damasio e Stanley

Schachter, completando as pesquisas de Cannon, Bard, James e
Lange, se acredita que o comportamento emocional seja a
interação entre o córtex cerebral, as estruturas subcorticais e a
periferia orgânica.
Entende-se que o córtex cria uma resposta cognitiva (consciente)
à informação periférica (dos sentidos), resposta esta compatível
com as expectativas do indivíduo e de seu contexto social. Essas
estruturas subcorticais assim envolvidas na emoção foram
denominadas de Sistema Límbico.
1- Sistema Límbico
Sabe-se hoje que as áreas relacionadas com os processos
emocionais ocupam distintos territórios do cérebro, destacando-
se entre elas o Hipotálamo, a área Pré-Frontal e o Sistema
Límbico.
Os mecanismos que controlam os níveis de atividade nas
diferentes partes do encéfalo e as bases dos impulsos da
motivação, principalmente a motivação para o processo de
aprendizagem, bem como as sensações de prazer ou punição, são
realizadas em grande parte pelas regiões basais do cérebro, as
quais, em conjunto, são derivadas do Sistema Límbico.
Em 1878, o neurologista francês Paul Broca observou que, na
superfície medial do cérebro dos mamíferos, logo abaixo do
contes, existe uma região constituída por núcleos de células
cinzentas (neurônios), a qual ele deu o nome de lobo límbico (do
latim limbus, que traduz a idéia de círculo, anel, em torno de,
etc), uma vez que ela forma uma espécie de borda ao redor do
tronco encefálico (em outra parte desse texto escreveremos mais
sobre esses núcleos).
Esse conjunto de estruturas, denominado mais tarde de Sistema
Límbico, aparece na escala filogenética a partir dos mamíferos
inferiores (mais antigos). É esse Sistema Límbico, o qual
comanda certos comportamentos necessários à sobrevivência de
todos os mamíferos, cria e modula funções mais específicas, as
quais permitem ao animal distinguir entre o que lhe agrada ou
desagrada.
Aqui se desenvolvem funções afetivas, como aquela que induz as
fêmeas a cuidarem atentamente de suas crias, ou a que promove
a tendência desses animais a desenvolverem comportamentos
lúdicos (gostar de brincar).
Emoções e sentimentos, como ira, pavor, paixão, amor, ódio,
alegria e tristeza, são criações mamíferas, originadas no Sistema
Límbico. Este Sistema Límbico é também responsável por alguns
aspectos da identidade pessoal e por importantes funções ligadas
à memória. A parte do Sistema Límbico relacionada às emoções e
seus estereótipos comportamentais denomina-se circuito de
Papez. Na década de 30, refletindo sobre os trabalhos de Cannon
e Bard, o neurofisiologista Papez propôs que os diversos
componentes do Sistema Límbico mantinham numerosas e
complexas conexões entre si.
Assim, o neocórtex se comunica com o Hipotálamo através de
conexões do Giro do Cíngulo, formando uma região chamada de
Hipocampo (veja hypothalamus e cingulate gyrus na figura). Pois
bem. Essa região, o Hipocampo, processa as informações
recebidas do córtex e as projeta para os corpos mamilares do
Hipotálamo através de uma estrutura chamada Fórnix.
Mais precisamente, as emoções e memórias fluem da Amígdala e
Hipocampo para os corpos mamilares através de fórnix (veja
figura). Do fórnix seguem para o núcleo anterior do Tálamo, via
fascículo mamilotalâmico, e do Tálamo para o Giro Cingulado,
irradiando-se para o neocórtex, colorindo emocionalmente a
experiência cognitiva. Do neocórtex esses estímulos voltam
novamente para o Giro Cingulado, retornando à Amígdala e
Hipocampo.
Deste modo é modulada a resposta emocional. Este circuito
também está envolvido na formação dos sonhos e da experiência
inconsciente. De fato, a mente inconsciente não é nenhuma
realidade abstrata ou conceitual, mas fisiologicamente, é a
elaboração da vida ou dos estímulos que ela oferece organizados
no sistema Límbico-Hipotalâmico.
Figura 2

Com a chegada dos mamíferos superiores na escala evolutiva,

desenvolveu-se, finalmente, a terceira unidade cerebral: o
neopálio ou cérebro racional, uma rede complexa de células
nervosas altamente diferenciadas, capazes de produzirem uma
linguagem simbólica, assim permitindo ao homem desempenhar
tarefas intelectuais como leitura, escrita e cálculo matemático. O
neopálio é o gerador de idéias ou, como diz Paul MacLean - "ele é
a mãe da invenção e o pai do pensamento abstrato". (Fonte: Júlio
Rocha do Amaral, Jorge Martins de Oliveira)
Assim sendo, o Hipocampo funciona como um grande banco de
dados. Nele, são armazenados registros de todos os fatos e
eventos, e essas informações ali guardadas servem para regular a
atividade de várias outras áreas do cérebro. A região conhecida
como Amígdala também trabalha na seleção de dados e ainda
dispara sinais de alerta quando reconhece um perigo ou situação
de ameaça.
O Hipotálamo informa ao Giro do Cíngulo através de uma via dos
corpos mamilares para os núcleos talâmicos anteriores (trato
Mamilo Talâmico) e dos Núcleos Talâmicos anteriores para o giro
cingulado. Papez acreditava, como hoje já se sabe, que o córtex
na região límbica está seriamente envolvido nas emoções. É por
isso que as lesões ou tumores nessas áreas corticais límbicas
podem gerar distúrbios emocionais. Concluindo, no circuito de
Papez, o Hipotálamo governa a expressão das emoções.
2 - O Hipotálamo
Um importante centro coordenador das funções cerebrais é o
chamado Diencéfalo, uma região formada pelo Tálamo e pelo
Hipotálamo. O primeiro consiste em uma massa cinzenta que
processa a maior parte das informações destinadas aos
hemisférios cerebrais. É uma grande estação de elaboração dos
sentidos.
O Hipotálamo, por sua vez, regula a função de abastecimento do
sistema endócrino e processa inúmeras informações necessárias
à constância do meio-interno corporal (homeostasia). Coordena,
por exemplo, a pressão arterial, a sensação de fome e o desejo
sexual.
A importância do Hipotálamo, pode-se dizer, é inversamente
proporcional ao seu tamanho. Ocupando menos de 1% do
volume total do cérebro humano, o Hipotálamo contém muitos
circuitos neuronais que regulam aquelas funções vitais que
variam com os estados emocionais, como por exemplo a
temperatura, os batimentos cardíacos, a pressão sanguínea, a
sensação de sede e de fome, etc. O Hipotálamo controla também
todo sistema endócrino através de uma glândula localizada em
seu assoalho, a Hipófise. Desse modo, o Hipotálamo é um dos
grandes responsáveis pelo equilíbrio orgânico interno (a
homeostasia).
O Hipotálamo está, pois, intimamente relacionado ao Sistema
Nervoso Autônomo (SNA) e o SNA é, primariamente, o sistema de
controle de todas as vísceras (músculo cardíaco, sistema
digestivo, glândulas endócrinas, etc). Esse SNA possui duas
divisões principais: o sistema simpático e o sistema
parassimpático.
Por causa dessa múltipla função, Cannon propôs que o
Hipotálamo determinava não só a regulação da homeostasia do
organismo, como a regulação do comportamento emocional. O
SNA sofre influencia de diversas regiões do cérebro, em
particular do córtex, da Amígdala e da formação reticular. Mas,
todas essas estruturas exercem suas ações sobre o SNA através
do Hipotálamo, o qual integra as informações em uma resposta
coerente.
O Hipotálamo controla a atividade das vísceras ou seja, controla
o SNA, através do Tronco Cerebral. Isso é realizado de duas
formas:
Primeiramente, ele se projeta para três importantes regiões do
Tronco Cerebral e da Medula Espinhal.
1 - projeta-se para o núcleo do trato solitário, o principal
recipiente dos influxos sensoriais provenientes das vísceras;
2- projeta-se para regiões do Tronco Cerebral no Bulbo Ventral
Rostral, que controla a saída (pré-glangionar) importante do SNA
simpático e
3- projeta-se diretamente para o fluxo de saída autonômica da
medula espinhal (Fonte).
Sobre o Sistema Endócrino o Hipotálamo exerce sua influência
direta e indiretamente. Diretamente essa influência se dá através
da secreção de produtos neuroendócrinos direto na circulação
sanguínea a partir da porção posterior da glândula Hipófise.
Indiretamente a influência se dá pela secreção dos chamados
hormônios reguladores, os quais atuam liberando ou inibindo
outras glândulas do organismo, tais como as supra-renais,
tireóide, para-tireóides e sexuais.
3 - A Área Pré-Frontal(CÓRTEX)
O Córtex Cerebral é a camada mais alta e externa do encéfalo, ou
seja, dos dois hemisférios. Trata-se de uma capa de substância
cinzenta de mais ou manos 0,3 centímetros de espessura.
Os sulcos e fissuras do Córtex Cerebral é que definem suas
regiões em, por exemplo, Lobo Frontal, Lobo Temporal, Parietal e
Occipital. O Lobo Frontal é um lugar onde se concentra ali
enorme variedade de importantes funções, incluindo o controle
de movimentos e de comportamentos necessários à vida social,
como a compreensão dos padrões éticos e morais e a capacidade
de prever as conseqüências de uma atitude.
O Lobo Parietal recebe e se processam as informações dos
sentidos, enviadas pelo lado oposto do corpo. O Lobo Temporal
está permanentemente envolvido em processos ligados a audição
e memorização, enquanto o Lobo Occipital é o centro que analisa
as informações captadas pelos olhos e as interpreta mediante um
intrincado processo de comparação, seleção e integração.
O Córtex Pré-Frontal, considerado uma formação recente na
evolução das espécies e a sede da personalidade e da vida
intelectiva, modula a energia límbica e tem a possibilidade de
criar comportamentos adaptativos adequados ao tomar
consciência das emoções.
Na ausência desta parte do Córtex, as emoções ficam fora de
controle, são exageradas e persistem após cessar o estímulo que
as provocou, até que se esgote a energia nervosa. Por outro lado,
o Sistema Límbico através do Hipotálamo, pode exercer um efeito
supressor ou inibidor sobre o neocórtex, inibindo
momentaneamente a cognição e até o tônus muscular tônico,
como se observa nas fortes excitações emocionais.
O relacionamento concreto entre regiões corticais e as emoções
ocorreu em 1939. Nesse ano os pesquisadores Heinrich Klüver e
Paul Bucy observaram uma síndrome comportamental dramática
em macacos depois de submeterem os animais a uma lobotomia
temporal bilateral. Os macacos, apesar de muito selvagens e
agressivos, tornaram-se mansos e demonstravam um
apagamento das emoções.
Esse embotamento de emoções se manifestava, inclusive, como
uma espécie de cegueira emocional; os animais não se
mobilizavam com objetos familiares nem com os próprios
familiares. Ao mesmo tempo eles apresentaram uma contundente
tendência oral, levando à boca todos objetos.
A Área Pré-Frontal se desenvolveu bastante, na escala
filogenética, com o aparecimento dos mamíferos, sendo
particularmente desenvolvida no ser humano e, curiosamente,
em algumas espécies de golfinhos. Entre os seres humanos essa
região do cérebro começa a adquiri maturidade suficiente entre
os 4 e 6 anos de idade (veja abaixo o Estágio Operacional
Concreto).
Mas a Área Pré-Frontal não faz parte do Sistema Límbico.
Entretanto, as intensas conexões que mantém com o Tálamo,
Amígdala e outras estruturas subcorticais límbicas, justificam
seu importante papel na expressão dos estados emocionais.
Assim como ocorreu na experiência de Heinrich Klüver e Paul
Bucy em relação ao Lobo Temporal, quando o Córtex Pré-Frontal
é lesado, há severo prejuízo das responsabilidades sociais, bem
como da capacidade de concentração e de abstração, apesar de
se manterem intactas a consciência e a linguagem.
Em 1935, foi realizada a primeira Lobotomia Pré-Frontal em
seres humanos. Foram seccionadas as conexões límbicas,
isolando o Córtex Pré-Frontal, em sua área orbitofrontal, na
tentativa de tratar alterações emocionais graves decorrentes de
doença mental. A principio, houve redução da ansiedade desses
pacientes, mas complicações como o desenvolvimento de
epilepsia e alterações anormais da personalidade, como a falta de
inibição ou de iniciativa ou de motivação impediram a
continuidade desse tipo de tratamento.
Da mesma forma como os macacos de Heinrich Klüver e Paul
Bucy tinham prejuízo emocional após retirada do Lobo Temporal,
a Lobotomia Pré-Frontal realizada em seres humanos para
tratamento de certos distúrbios psiquiátricos, resultava
igualmente num certo empobrecimento afetivo. Nessas pessoas
não aparecia mais quaisquer sinais de alegria, tristeza,
esperança ou desesperança.
A Área Pré-Frontal do córtex corresponde a parte anterior não
motora do lobo frontal. Ela mantém conexões com o Sistema
Límbico (visto acima) e com o Núcleo Dorsomedial do Tálamo. Ela
é responsável pela escolha das opções e estratégias
comportamentais, pela manutenção da atenção e pelo controle do
comportamento emocional.
A mais importante função associativa do Lobo Pré-Frontal parece
ser, efetivamente, integrar informações sensitivas externas e
internas, pesar as conseqüências de ações futuras para efetuar o
planejamento motor de acordo com as conclusões.
Características do Córtex Cerebral
A localização das diversas funções em áreas específicas do córtex
não implica que uma determinada função seja mediada
exclusivamente por uma única região cerebral, mas sim que
As áreas de associação cortical, que são as áreas Pré-Frontal,
Parieto-Têmporo-Occipital e Límbicas, integram as informações
somáticas com o planejamento do movimento. Suas funções
prioritárias são:
Córtex Pré-Frontal: planejamento e execução das ações
motoras complexas
Córtex Parieto-Têmporo-Occipital: integração das
funções sensoriais com a linguagem
Área Límbica: integração da memória com aspectos
comportamentais relacionados a memória e motivação
Córtex Pré-Motor: início da ação
- Áreas corticais superiores
sensitivas conectadasdiretamente a áreas primárias
sensitivas projetam para o córtex pré-motor, que projeta
para o córtex motor primário.
- Áreas corticais superiores sensitivas não
conectadasdiretamente a áreas primárias sensitivas
projetam para o Córtex Pré-Frontal, que projeta para o
Córtex Pré-Motor

O Córtex Parieto-Têmporo-Occipital recebe projeções de áreas

somáticas superiores visuais e auditivas, processando a
informação sensitiva envolvida com a percepção e a linguagem
O Córtex Límbico recebe projeções de áreas ssensitivas
superiores e projeta para outras regiões corticais, dentre elas o
córtex pré-frontal.
No cérebro normal, dotado de inúmeras e quase infinitas
interconexões, a interação entre os dois hemisférios é tão
integrada que não se pode dissociar claramente suas funções
específicas. Ambos se auxiliam na efetuação de tarefas várias.
Nenhuma parte do sistema nervoso funciona isoladamente, de tal
forma que o cérebro pode fazer com que as funções das áreas
lesadas sejam assumidas por outras áreas sadias.
É importante sabermos com que idade se desenvolve, mais
satisfatoriamente na pessoa, seus lobos frontais e pré-frontais
(depois dos 12 anos, veja adiante). O Córtex Pré-Frontal do
hemisfério esquerdo é muito mais relacionado à cognição e
consciência, ou seja, intelectual, que o seu homólogo do lado
direito. Os argumentos racionais das terapias cognitivas
procuram fazer a pessoa reaprenderem a lidar com suas emoções
através da cognição, como uma alternativa racional das
exigências da angústia detonada, seja pelo córtex frontal direito
ou Sistema Límbico.