Guidelines de tratamento de

lesões dentárias traumáticas

- International Association of Dental Traumatology
(Dental Traumatology. 2020;36:314–330)

Nuno Durão - IFE Estomatologia

Serviço de Estomatologia e Cirurgia Maxilo-facial – C. H. U. Porto
6 de julho de 2021
Introdução

 Lesões relativamente comuns, principalmente em crianças e jovens

 Consequências da perda dentária para o desenvolvimento craniofacial

 Complicações da ausência/falência de tratamento adequado

 Patologia periapical, infeção, alterações da oclusão, perda óssea → implicações na
reabilitação oral
 Introdução

 Estabilização/ferulização
 Férulas flexíveis, curta duração
 Fio de aço até 0.4mm de diâmetro
 Localizar fragmento fracturado  Evitar área justa-gengival e interproximal
 Avaliação clínica e radiográfica de dentes adjacentes
 Radiografias de diferentes incidências  Antibioterapia
 Registo fotográfico  Sem evidência

 Documentar e monitorizar posição e cor do dente  Recomendada na avulsão

 Testes de sensibilidade  Depende de lesões concomitantes e das comorbilidades do doente

 Ausência de resposta não implica necessariamente necrose pulpar

 Colaboração do doente
 Lesões combinadas = ↑ risco de necrose pulpar e infeção  ↑ prognóstico
 Higiene oral, colutório clorexidina 0.12%
 Excluir sempre lesões adicionais

 Anestesia local
 Sem evidência de que vasoconstrictor seja prejudicial
Introdução

 Deteção precoce de complicações

 ↑ prognóstico

 Necrose pulpar
 Infeção
 Obliteração do espaço pulpar
 Reabsorção radicular
 ↑ rápida na criança

 Destruição de gengiva e osso marginais

 Introdução

 Idade e desenvolvimento dentário

 Tentar sempre preservar a polpa
 Dentição decídua vs permanente
 Dente maduro vs imaturo
 Preferir procedimentos endodônticos conservadores
 Manter formação da raíz e ápice
Fractura incompleta de esmalte

 Estrutura intacta
 Mobilidade normal
 Indolor à palpação e percussão
 Testes de sensibilidade positivos

 Restauração adesiva
Fractura completa de esmalte

 Sem exposição de dentina

 Mobilidade normal
 Indolor à palpação e percussão
 Testes de sensibilidade positivos

 Restauração com fragmento ou

compósito
 Alisamento de bordos

 Avaliar às 6-8 semanas → 1 ano

Fractura de esmalte-dentina

 Mobilidade normal
 Indolor à palpação e percussão
 Testes de sensibilidade positivos

 Restauração adesiva com fragmento

 Restauração com compósito ou ionómero
de vidro

 < 0.5 mm da polpa → Recobrir com CaOH

 Avaliar 6-8 sem → 1 ano

Fractura de esmalte-dentina
com exposição pulpar

 Polpa acessível, possivelmente sangrante

 Mobilidade normal
 Indolor à palpação e percussão
 Sensibilidade a estímulos térmicos e osmóticos

 Endodontia conservadora – Pulpotomia ou capeamento

 Principalmente em dentes imaturos
 CaOH ou cimento de CaSiO
 Restauração com fragmento, compósito ou ionómero de vidro

 Avaliar 6-8 sem → 3 m → 6 m → 1 ano

 Dentição decídua → Pulpotomia parcial

 Avaliar 1 sem → 6-8 sem → 1 ano
Fractura corono-radicular
sem exposição pulpar

 Fragmento presente e móvel  Múltiplas opções:

 Dor à percussão  Restauração simples
 Extrusão + Restauração
 Testes de sensibilidade positivos
 Re-implantação
 Extração
 Avaliar extensão: sub vs supra-alveolar
 Autotransplantação
 Estabilização inicial ao fragmento fixo ou a
dente(s) adjacentes(s)
 1 sem → 6-8 sem → 3 m → 6 m → 1 ano → 2, 3, 4, 5 a

 Dentição decídua
 Restaurável → Selar dentina com ionómero de vidro
 Não restaurável → Extração de todos os fragmentos móveis OU Exodontia
 1 sem → 6-8 sem → 1 ano
Fractura corono-radicular
com exposição pulpar

 Endodontia:
 Raíz formada → Pulpectomia
 Raíz em formação → Pulpotomia parcial

 De resto, idêntico a fractura sem exposição pulpar

 Dentição decídua
 Restaurável → Pulpotomia ou pulpectomia
 Não restaurável → Extração de todos os fragmentos móveis OU
Exodontia
 1 sem → 6-8 sem → 1 ano
Fractura radicular

 Facilmente despercebida → Radiografias

 Fragmento coronal possivelmente móvel/desalinhado
 Hemorragia sulcular, dor à percussão
 Testes de sensibilidade negativos → Pode durar vários meses

 Reposicionar fragmento desalinhado

 Ferulizar
 1/3 médio e apical → 4 semanas
 1/3 cervical → 4 meses

 Dentes maduros com fractura supra-alveolar e fragmento muito móvel → remover

fragmento + endodontia + restauração

 Necrose geralmente ocorre no segmento coronal → Endodontia coronal

 Avaliar às 4 sem → 6-8 sem → 4 m → 6 m → 1 ano → 2, 3, 4, 5, ...

 Fractura radicular

 Dentição decídua

 Fragmento coronal alinhado → Não remover

 Fragmento coronal desalinhado, pouco móvel → Não remover
 Fragmento coronal desalinhado, muito móvel →
a) Extrair fragmento
b) Reposicionar fragmento + Ferulizar se necessário (4 sem)

Fragmento 1 sem 4 sem 8 sem 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos ... erupção

Alinhado x x x x x x x x

Ferulizado x x x x

Extraído x
Fractura alveolar

 Fractura completa buco-lingual da apófise alveolar

 Segmento móvel e desalinhado, com vários dentes em uníssono
 Alterações oclusais
 Testes de sensibilidade possivelmente negativos
 Reposicionar segmento desalinhado
 Ferulizar (4 sem)

 Avaliar às 4 sem → 6-8 sem → 4 m → 6 m → 1 ano → 2, 3, 4, 5

anos
 Ligeira dor à palpação e/ com mastigação pode durar meses

 Dentição decídua
 Reposicionar e ferulizar (4 sem)
 1 sem → 4 sem → 8 sem → 1 ano → 6 anos de idade
Contusão e Subluxação

 ↑ mobilidade, sem desalinhamento

 Dor à palpação e percussão
 Hemorragia sulcular possível
 Testes de sensibilidade +/-

 Sem tratamento específico indicado

 Se mobilidade excessiva ou dor na oclusão → Ferulizar (2 sem)

 Avaliar 2 sem (se férula) → 4 sem → 12 sem → 6 m → 1 ano

 Dentição decídua → Vigiar 1 sem → 6-8 sem

Luxação extrusiva

 Dente de aparência alongada

 ↑ mobilidade
 Testes de sensibilidade negativos
 ↑ espaço periodontal apico-lateralmente

 Reposicionar dente no alvéolo

 Ferulizar (2 sem)

 Avaliar 2 sem → 4 sem → 8 sem → 12 sem → 6 m → 1 ano → 2, 3, 4, 5 anos

 Dentição decídua
 Não interfere na oclusão → Não reposicionar
 Muito móvel OU Extrusão > 3 mm → Exodontia
 Avaliar 1 sem → 6-8 sem → 1 ano
Luxação lateral

 Geralmente associada a fractura alveolar

 Dente imóvel
 Som anquilótico à percussão
 Testes de sensibilidade negativos
 ↑ espaço periodontal

 Libertar dente da fractura óssea e reposicionar

 Ferulizar (4 sem)

 Avaliar 2 sem → 4 sem → 8 sem → 12 sem → 6 m → 1 ano → 2, 3, 4, 5

anos

 Dente maduro → Alta probabilidade de necrose

Luxação lateral

 Dentição decídua

 Interferência oclusal mínima → Não intervir

 Reposicionamento espontâneo ocorre ~6 m
 Avaliar 1 sem → 6-8 sem → 6 m → 1 ano

 Desalinhamento grave:
 Risco de aspiração ou ingestão → Extração
 Reposicionar + Ferulizar se necessário (4 sem)
 Avaliar 1 sem → 4 sem → 8 sem → 6 m → 1 ano
Luxação intrusiva
 Dente imóvel
 Som anquilótico à percussão
 Testes de sensibilidade
negativos
 ↓ espaço periodontal
 Junção amelocementar
localizada apicalmente em
relação a dentes adjacentes
 Raíz incompleta
 Aguardar 4 sem por re-erupção espontânea
 Reposicionamento ortodôntico
 Raíz completa
 Intrusão < 3 mm
 Aguardar 8 sem por re-erupção
 Reposição cirúrgica + Férula (4 sem)
 Intrusão 3-7 mm
 Reposição cirúrgica ou ortodôntica
 Intrusão > 7 mm
 Reposição cirúrgica
 Avaliar 2 sem → 4 sem → 8 sem → 12 sem → 6 m → 1
ano → 2, 3, 4, 5,... anos
 Dente maduro → Necrose quase certa
Luxação intrusiva

 Dentição decídua

 Possível impingimento no sucessor permanente

 Não intervir
 Reposicionamento espontâneo ocorre em 6-12 meses

 Avaliar 1 sem → 6-8 sem → 6 m → 1 ano → 6 anos de idade

Avulsão

 Dente permanente → Re-implantar

 Independente do tempo extra-oral
 Independente do armazenamento

 Dente decíduo → Não re-implantar

 Risco para sucessor permanente
 Risco para a erupção
 Risco de aspiração
Avulsão

 Avaliar caso a caso:

 Cáries
 Doença periodontal severa
 Não colaborante
 Défice cognitivo grave
 Imunossupressão
 Doença cardíaca grave
Avulsão

 Prognóstico dependente das células do

ligamento periodontal
 Período de tempo extra-alveolar
 < 15 minutos
 15 - 60 minutos
 > 60 minutos
 Meio de armazenamento
1. Leite
2. Solução de Hartmann
3. Saliva
4. Soro fisiológico
5. Água
Avulsão

 No local do acidente:
1. Encontrar o dente e pegar na coroa
2. Se sujo, lavar gentilmente com leite, soro
fisiológico ou saliva
3. Recolocar no alvéolo
4. Manter a posição do dente mordendo
algum tipo de tecido

 Alternativa: colocar em meio de

armazenamento
Avulsão

 Ápice fechado
 Dente já re-implantado:
1. Verificar posição clínica e radiográfica
2. Se necessário, reposicionar (até 48h após)
3. Ferulizar*
4. Antibioterapia
5. 2 semanas – remover férula + iniciar endodontia

*férula rígida durante 4 semanas se fractura óssea

Avulsão

 Ápice fechado
 Tempo extra-oral < 60 minutos:
1. Remover detritos visíveis (irrigar com soro ou agitar
levemente no meio de armazenamento)
2. Irrigar alvéolo com soro
3. Avaliar e reduzir fractura alveolar
4. Re-implantar dente lentamente com pouca pressão
5. Verificar posição clínica e radiográfica
6. Ferulizar*
7. Antibioterapia
8. 2 semanas – remover férula + iniciar endodontia

*férula rígida durante 4 semanas se fractura óssea

Avulsão

 Ápice fechado
 Tempo extra-oral > 60 minutos:

 Procedimento idêntico

 Re-implantação tardia → Mau prognóstico a longo prazo

 Reabsorção radicular anquilótica
 Velocidade imprevisível

➢ Manter estética
➢ Manter função
➢ Manter espaço
➢ Manter osso alveolar
Avulsão

 Ápice aberto

 Procedimento idêntico
 ↑ tempo de ferulização para dentes curtos

 Objectivo = Revascularização pulpar → Desenvolvimento radicular

 Endodontia se sinais de necrose pulpar e infeção
 Apexificação
 Revitalização pulpar
 Pulpectomia
 Avulsão

2 sem 1m 2m 3m 6m 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos

Maduro x x x x x x x x x
Imaturo x x x x x x x x x x
Avulsão

 Perda do dente:
 Descoronação
 Autotransplantação
 Prostodontia fixa ou removível
 Implantologia (após término do crescimento)
Avulsão

 Antibioterapia

 Sistémica
 Recomendada apesar de falta de evidência formal
 Amoxicilina
 Tetraciclina/Doxiciclina
 > 12 anos de idade
 Antibacteriano + Anti-inflamatório + Anti-reabsorptivo

 Tópica
 Controverso – sem benefício em estudos em humanos
Evolução favorável

 Ausência de sintomatologia
 Testes de sensibilidade positivos
 Mobilidade fisiológica
 Espaço periodontal normal ou em reparação
 Ausência de reabsorção radicular
 Progressão do desenvolvimento radicular (dentes imaturos)
 Ausência de perda de osso alveolar marginal
 Consolidação de fracturas ósseas
 Restauração duradoura
Evolução desfavorável

 Sintomatologia
 Descoloração
 Mobilidade aumentada ou nula
 Alargamento ou substituição (anquilose) do espaço periodontal
 Necrose pulpar e infeção
 Periodontite apical
 Reabsorção radicular
 Ausência de desenvolvimento radicular (dentes imaturos)
 Não consolidação de fracturas ósseas
 Interrupção da erupção do sucessor permanente (dentes decíduos)
Guidelines de tratamento de
lesões dentárias traumáticas
- International Association of Dental Traumatology
(Dental Traumatology. 2020;36:314–330)

Nuno Durão - IFE Estomatologia

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