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SONHOS
Atividades módulo 07
ROTEIRO DE AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA
*Entrevista de Anamnese
*Devolutiva e encaminhamento
(família/aluno)
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
( ) sim ( ) não
1- Dados de Identificação
Nome do Aluno:__________________________________
Data de Nascimento: _________/_________/___________
Naturalidade:____________________________________
Escola:________________________________________
Série/Ano_____________________ Turno__________
Filiação:
Pai__________________________________________
Mãe_________________________________________
Responsável___________________________________
Endereço:____________________________________
Telefone______________________________Celular___________________
2- Motivo da Avaliação:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atualmente:
Pais_(separações?)___________________________
Irmãos – (idades)____________________________
Religião__________________________________
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível econômico)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe?
Por que?_____________________________________________________________________
5- Alimentação:
c) Alimentação atual__________________________________________________________
6_ Saúde
a) Está com a vacinação atualizada?__________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7- Desenvolvimento
a) Idade em que andou
_______________________________________________________________________________
c) desenvolvimento motor
_______________________________________________________________________________
f) comunicação
_______________________________________________________________________________
8- Socialização e Preferências
b) preferências de diversão:
______________________________________________________________________________
9 – Vida Escolar
a) Idade em que entrou na escola
_______________________________________________________________________________
b) adaptação
_______________________________________________________________________________
c) repetências
_______________________________________________________________________________
e)frequência escolar
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Assinaturas:
Informante (grau de parentesco)_____________________
Entrevistador (função)________________________________
Data: _____/_____/_____