Curso de Atualização em Endocrinologia

Aula 1: Hirsutismo: Diagnóstico

e Tratamento
Módulo 10: Gônadas

Dra. Larissa Garcia Gomes

 Conflito de interesses

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho

Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro:

Não existe conflito de interesses para esta

apresentação.
 Hirsutismo
• Aumento de pelos tipo terminal no corpo feminino
em áreas andrógeno-dependentes

• Acomete 5-10% das mulheres em idade reprodutiva

• Principal manifestação clínica das doenças

hiperandrogênicas
• Hirsutismo é geralmente um sinal clínico de patologias
que cursam com excesso de andrógenos

Deplewski D, Rosenfield RL. Endocr Rev 2000

 Patogênese do hirsutismo
Unidade pilossebácea

• O pelo origina-se no folículo

piloso, que, junto com a
glândula sebácea e o
músculo eretor do pelo,
constituem a UPS
• Tipos de pelo
• Lanugem: delgado,
período neonatal
• Viloso: delgado, pouco
pigmentado
• Terminal: espesso,
pigmentado, com medula
Patogênese do hirsutismo
Ciclo de crescimento do pelo

Deplewski, D & Rosenfield, RL.Endoc Rev 2000

 Patogênese do hirsutismo
Papel dos andrógenos na UPS
Andrógenos têm papel central no desenvolvimento do folículo piloso e da
glândula sebácea
Unidade
Pilossebácea Pelo Tipo Terminal

Pelo
Viloso
Glândula
Sebácea

Glândula Sebácea
Musculo
Eretor do
Pelo

Papila
Pelo Sexual Dérmica

Pelo Tipo Viloso

Alopecia

Rosenfield RL. N Engl J Med 2005

 Ação dos andrógenos na UPS
• Andrógenos vão corroborar na diferenciação da
UPS em folículos pilosos ou glândulas sebáceas

• Andrógenos promovem a diferenciação do pelo

viloso em pelo terminal

• Andrógenos prolongam a fase anágena dos

folículos pilosos corporais (hirsutismo) e reduzem
no couro cabeludo (alopecia)

Rosenfield RL & Deplewski. Am J Med, 1995

 Hirsutismo x andrógenos
• Não existe uma correlação direta entre
manifestações hiperandrogênicas (hirsutismo) e
concentração de andrógenos circulantes

• Gravidade do hirsutismo vai depender:

• Concentração dos andrógenos circulantes

• Metabolização periférica dos andrógenos

• Sensibilidade dos receptores androgênicos

• Outras variáveis: etnia, resistência insulínica

Rosenfield RL & Deplewski. Am J Med, 1995
 Concentração androgênica

Suprarrenais**

Esteroidogênese Esteroidogênese
suprarrenal ovariana
Metabolização dos andrógenos

Citoplasma

Núcleo

Translação

Proteína
Testosterona
(efeito androgênico)

Meehan KL, Sadar MD. Front Biosci. 2003

DIAGNÓSTICO DO HIRSUTISMO
 Diagnóstico do hirsutismo
Investigado e quantificado pela escala de Ferriman-Gallwey

Rosenfield RL. N Engl J Med 2005

 Limitações da escala de Ferriman

• Variação com etnia

• Caucasianas e negras ≥ 8
• Asiáticas ≥ 2
• Avaliação subjetiva
• Áreas não quantificadas
• Tratamentos estéticos

Queixa de hirsutismo deve ser sempre

investigada Rosenfield RL. N Engl J Med 2005
 Hipertricose

• Aumento de pelo viloso em áreas andrógeno-independentes

• Pelo viloso: fino (< 3 mm), menos pigmentado e sem medula

Rosenfield RL. N Engl J Med 2005

 Manifestações hiperandrogênicas
• Hirsutismo
• Acne
• Alopecia androgenética
• Disfunção menstrual
• Infertilidade e abortamento
 Atenção aos sinais de virilização
• Clitoromegalia
• Hipertrofia muscular
• Alopecia androgenética
padrão masculino
• Hipotrofia mamária
• Alteração da tonalidade
da voz (grave)

TUMOR VIRILIZANTE!
 Diagnóstico hirsutismo

Fluxograma de investigação
Neoplasias funcionantes
- Adrenal
SÍNDROMES - Ovário
VIRILIZANTES
Hipertecose de ovário
sim

SÍNDROMES Virilização?
HIPERANDROGÊNICAS
(hirsutismo) não Forma não clássica
Deficiência da 21OH

SÍNDROMES
NÃO SOP
VIRILIZANTES

Hiperandrogenismo (hirsutismo)
idiopático
 Síndromes virilizantes
• Sinais clínicos de virilização

• Testosterona total > 200 ng/dL

• Tumor suprarrenal: DHEAS elevado e diagnóstico

confirmatório por CT adrenal

• Tumor ovariano x hipertecose ovariana:

• Sobreposição do quadro clínico e valores hormonais

• Difícil diagnóstico diferencial por imagem

• RM de pelve é o melhor exame de imagem

 Diagnóstico hirsutismo

Fluxograma de investigação
Neoplasias funcionantes
- Adrenal
SÍNDROMES - Ovário
VIRILIZANTES
Hipertecose de ovário
sim

SÍNDROMES Virilização?
HIPERANDROGÊNICAS
(hirsutismo) não Forma não clássica
Deficiência da 21OH

SÍNDROMES
NÃO SOP
VIRILIZANTES

Hiperandrogenismo (hirsutismo)
idiopático
 Diagnóstico hirsutismo

Fluxograma de investigação
Neoplasias funcionantes
- Adrenal
SÍNDROMES - Ovário
VIRILIZANTES
Hipertecose de ovário
sim

SÍNDROMES Virilização?
HIPERANDROGÊNICAS
(hirsutismo) não Forma não clássica
Deficiência da 21OH

SÍNDROMES
NÃO SOP
VIRILIZANTES

1- Ciclo menstrual Hiperandrogenismo (hirsutismo)

2- TT, TL, androstenediona idiopático
LH, FSH, estradiol, DHEAS
PRL, TSH, 17OHP
3- US pélvico
 Hiperandrogenismo idiopático
• Hiperandrogenismo idiopático: 50% das
pacientes com hirsutismo leve

• Ciclos menstruais regulares e ovulatórios

• Progesterona no 21º dia do ciclo

• Andrógenos normais

• US pélvico normal
 Hiperplasia adrenal congênita NC
• Defeito em uma das enzimas envolvidas na síntese do
cortisol

• Deficiência da 21-hidroxilase (21OHD) – 95% dos casos

• Herança autossômica recessiva – mutação no gene

CYP21A2

• Manifestações clínicas:
• Pubarca precoce

• Hirsutismo, acne, irregularidade menstrual (~SOP)

• Infertilidade
 Deficiência da 21OH
Colesterol

P450scc/StAR
P450c11b
3bHSD P450c21 P450c11AS P450c11AS P450c11AS
Pregnenolona Progesterona DOCA Corticosterona 18OHCort Aldo

P450c17 P450c17

P450c21 P450c11b
3bHSD
17 OHPreg 17 OH-Prog 11-Desoxicortisol Cortisol

P450c17 P450c17

3bHSD 17bHSD3 P450aro

DHEA Androstenediona Testosterona Estradiol
23
Andrógenos 21OHD-NC x SOP
Patients Testo DHEAS Andro
ng/dL (ng/mL) (ng/mL)

NC-21OH 101 ± 65 2,511 ± 1,776 3.4 ± 2.3

(n= 75)

PCOS 96 ± 41 2,344 ± 1,201 3.8 ± 1.4

(n= 120)

17OHP é o marcador diagnóstico

Hospital da Clínicas Universidade de SP

 Diagnóstico 21OHD-NC
Valores de basais de 17OHP

100
90
80 140 NC-21OHD
70 120 heterozygotes
60
Sensitivity

50 Value = 2.6 ng/mL

40 92% sensitivity
30 98% specificity
20
10
0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity

Bachega TASS, Hospital da Clínicas USP

 Diagnóstico 21OHD-NC
Valores de 17OHP após estímulo com ACTH sintético
100
90 140 NC-21OHD
80 120 heterozygotes
70
60 Value 14 ng/mL
Sensitivity

50 Sensitivity 100%
40 Specificity 99%
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Bachega TASS, Hospital da Clínicas USP

 Diagnóstico hirsutismo
Fluxograma de investigação
Neoplasias funcionantes
- Adrenal
SÍNDROMES - Ovário
VIRILIZANTES
Hipertecose de ovário
sim

SÍNDROMES Virilização?
HIPERANDROGÊNICAS Forma não clássica
(hirsutismo) não
> 14 ng/mL Deficiência da 21OH

SÍNDROMES Teste de
17OHP 10 a 14 ng/mL Estudo gene da 21OH
NÃO > 2 ng/mL estímulo*
VIRILIZANTES
Hiperandrogenismo
TT, TL, androstenediona (hirsutismo) idiopático
LH, FSH, estradiol, DHEAS < 10 ng/mL
PRL, TSH, 17OHP 17OHP < 2 ng/mL SOP
(após 2 medidas)

Ambulatório de Doenças Hiperandrogênicas, Hospital das Clínicas da USP

Síndrome dos ovários policísticos
• SOP acomete 7-15% das mulheres em idade fértil
• Principal causa de hirsutismo em mulheres na idade
reprodutiva
• Hirsutismo acomete 75-85% das mulheres com SOP
• Manifestações clínicas da SOP:
• Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopecia
• Oligo/anovulação: irregularidade menstrual, amenorreia, infertilidade
• Aumento do risco de obesidade, DM2, risco cardiovascular

Goodman, NF et al. Endocr Practice 2015

 Diagnóstico clínico da SOP

Tabela 1. Critérios Diagnósticos da Síndrome dos Ovários Policísticos

Consenso Critérios Diagnósticos

NIH Hiperandrogenismo e anovulação crônica

Rotterdam Dois dos seguintes critérios: hiperandrogenismo,

anovulação crônica e/ou ovários policísticos (OP)

Androgen Excess Society Hiperandrogenismo + oligo/amenorreia e/ou OP

*Para o diagnóstico da SOP é fundamental a exclusão de outras causas como hiperplasia adrenal

congênita forma não clássica, hiperprolactinemia, hipotireoidismo, Síndrome de Cushing e tumores

androgênicos.

Legro RS et al, J Clin Endocrinol Met 2013

Critérios diagnósticos ao US
≥ 25 folículos por ovário entre 2-9 mm
e/ou
Volume ovariano > 10 mL

Morfologia policística obtida com US antigo (2001, E) e novo (2009, D)

Dewailly et al. Hum Reprod Update, 2014

 SOP x resistência insulínica (RI)
• Pacientes com SOP obesas e magras têm maior
grau de RI
• Pacientes com SOP precisam ser avaliadas para
fatores de risco da sínd. metabólica
• Obesidade – IMC, CC
• Hipertensão – PA
• Diabetes – TTOG
• Dislipidemia – perfil lipídico

• A relação da SOP com aumento de evento CV

Goodman, NF et al. Endocr Practice 2015
 Diagnóstico hirsutismo
Fluxograma de investigação
Neoplasias funcionantes
- Adrenal
SÍNDROMES - Ovário
VIRILIZANTES
Hipertecose de ovário
sim

SÍNDROMES Virilização?
HIPERANDROGÊNICAS Forma não clássica
(hirsutismo) não
> 14 ng/mL Deficiência da 21OH

SÍNDROMES Teste de
17OHP 10 a 14 ng/mL Estudo gene da 21OH
NÃO > 2 ng/mL estímulo*
VIRILIZANTES
Hiperandrogenismo
TT, TL, androstenediona (hirsutismo) idiopático
LH, FSH, estradiol, DHEAS <10 ng/mL
PRL, TSH, 17OHP 17OHP < 2 ng/mL SOP
(após 2-3 medidas)

Avaliação metabólica
TTOG e perfil lipídico
TRATAMENTO DO HIRSUTISMO
 Tratamento
Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal
women: Endocrine Society Guidelines

Contraceptivo oral combinado* por 6 meses

eletrólise / laser

Antiandrógeno** / inibidor da 5-redutase**

* EE 20 a 35 μg + progestágeno de 3ª e 4ª geração
** Nunca em monoterapia; contraindica flutamida

Martin KA et al. J Clin Endocr Met 2008 Legro RS et al. J Clin Endocrin Met 2013
Contraceptivo oral combinado
Etinilestradiol Progesterona

Promove aumento Inibição do LH

expressivo da
SHBG

Ação antiandrogênica:
Diminui a fração bloqueio do RA e
livre dos inibição da 5α-redutase
androgênios
 Progestágenos

Desogestrel
Gestodene
Ciproterona
Levonorgestrel
Drosperinona
Noretisterona
Clormadinona
Noretindrona
Dienogeste
Antiandrógenos e inib da 5α-redutase
Esquemas terapêuticos Efeitos colaterais

Fadiga, mastalgia, aumento

• 50-100 mg/dia por 10 dias de apetite, aumento de
Acetato de ciproterona (iniciar no primeiro dia de ACO) peso, náusea, cefaleia,
depressão e alterações do
sono

Espironolactona
• 100 mg, 2x por dia, Epigastralgia, fadiga,
contínuo mastalgia e metrorragia
• 100 mg, 2x por dia, cíclico
(21 dias com ACO)

Flutamida Alta incidência de hepatite

Desaconselhável seu uso

Finasterida • 1-5 mg/dia contínuo Mastalgia, depressão,
diminuição da libido,
distúrbios gastrointestinais

*Em pacientes com vida sexual ativa, devem ser utilizados sempre associados a métodos de contracepção.
Antiandrógenos e inib da 5α-redutase
• Pacientes com vida sexual ativa devem usar medidas
contraceptivas
• Após a suspensão da droga, deve aguardar 6 meses para
engravidar
• A melhora do hirsutismo manifesta-se entre 6 e 9 meses do início
do tratamento
• Quanto maior o tempo de tratamento, maior a possibilidade de
remissão do quadro
• A dose de medicamento utilizada deverá ser diminuída ao longo
do tempo. Manter a paciente em uso da menor dose possível
 Papel da metformina
• Não existem evidências de que a metformina
melhore o hirsutismo

• Metformina não está indicada para tratamento das

manifestações cutâneas da SOP

• Metformina está indicada para pacientes com SOP

e DM2/IGT e/ou irregularidade menstrual que não
podem ou não toleram contraceptivos orais
Medidas cosméticas no hirsutismo
• Eflornitina (Vaniqa): aprovado para
tratamento de hirsutismo da face
Melhora 32% dos pacientes

Max efeito 8-24 semanas

• Depilação

• Eletrólise

• Laser
Tratamento do hirsutismo na 21OHD
Hirsutismo leve:
glicocorticoide de longa ação
Dexametasona: dose de início 0,2 mg/d (elixir)
Opções: prednisona, prednisolona
ou
Contraceptivo oral combinado

Hirsutismo moderado e grave:

associação de antiandrógenos
 Conclusão
• Hirsutismo geralmente é um sinal clínico de uma
endocrinopatia subjacente.

• SOP é a principal causa de hirsutismo. Sempre investigar

ciclo menstrual e alterações metabólicas nessas pacientes.

• 21OHD-NC tem clínica muito semelhante à SOP, logo, dosar

17OHP para o diagnóstico.

• Sinais de virilização associados devem sempre ser

investigados e sugerem causa tumoral.

• O tratamento do hirsutismo vai depender da causa etiológica.

 Agradecimentos:
Profa. Dra. Tânia Bachega
Dra. Guiomar Madureira
Prof. Dr. José Marcondes
Profa. Dra. Berenice Mendonça

© Copyright©2016 Editora Manole Ltda.

Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte deste conteúdo poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a
permissão expressa dos editores.Diretos adquiridos pela: Editora Manole Ltda.