Incidência de óbito por Malformações Congênitas entre menores de

1 ano residentes em municípios da região metropolitana de Salvador

- Ba e entorno da Baia de Todos os Santos
Praticamente todas doenças humanas são o resultado da interação entre fatores genéticos e
ambientais como dieta, agentes infecciosos, ou substâncias químicas tóxicas. Avanços
científicos da genética tem aumentado nossa compreensão de que variações genéticas
contribuem para doença e saúde humana, vários genes já foram identificados como
determinantes de doenças como fibrosis cística, anemia falciforme, algumas formas de
câncer, etc.

Como resultado do Projeto Genoma Humano e outros esforços de investigação, a maioria –

senão a totalidade dos aproximadamente 100.000 genes humana será encontrada até o ano
2005.

Identificando, porém quais fatores ambientais que interagem com estas variações genéticas
para produzir doença, pretende-se conduzir a oportunidades novas para prevenção, antes
mesmo e ainda que os recursos da terapia gênica estejam disponíveis, supõe-se por exemplo
que 35% dos casos de câncer dependem de fatores nutricionais enquanto apenas para 5%
dos casos de câncer identifica-se um padrão de herança definido.

Diversos fatores exógenos (ambientais) como carências específicas de nutrientes

(avitaminoses), anoxia, exposição a drogas, poluentes tóxicos, infeções, radiação,
temperatura, lesões traumáticas, restrição do espaço fetal, etc. que também tem sido
identificados como causa de malformações congênitas e/ou lesões carcinogênicas no
material genético somático não hereditário.

Excluindo o dano radioativo causado uso de armas nucleares as substancias químicas

genotóxicas tem sido responsáveis pelo maior dano populacional até agora registrado, sob a
forma de malformações congênitas foram milhares de casos causados por medicação não
testada para esse risco (a talidomida) e também por efluentes industriais especialmente o
mercúrio cujo incidente mais conhecido refere-se a uma fábrica de acetaldeído na baía de
Minamata no Japão responsável por 2909 casos registrados de intoxicação por mercúrio
com 887 mortes. Observe-se também que 38% das crianças nascidas entre 1953 e 1960
nessa região apresentavam deficiência mental

Malformação congênita é uma condição presente ao nascimento onde a hereditariedade não

pode ser imediatamente excluída e não está necessariamente causando a anomalia que se
apresenta.. (Thompson & Thompson, 1976,1993) Pode ser definida portanto como
qualquer defeito na constituição de algum órgão ou conjunto de órgãos que determine uma
anomalia morfológica estrutural presente no nascimento por causa genética , ambiental ou
mista. (OPAS, 1984)

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Essa definição abrange todos os desvios em relação à forma, tamanho, posição, número e
coloração de uma ou mais partes capazes de ser averiguadas macroscopicamente ao
nascimento e/ou por ser discreta não tenha sido verificada na ocasião em que a criança
nasceu e só se manifeste clinicamente mais tarde. (OPAS, 1984)

Nesse sentido não se distingue de "erros inatos do metabolismo" ou “enfermidades

genéticas" no sentido amplo de desvios do estado de saúde devido total ou parcialmente à
constituição genética do indivíduo, embora a condição de deficiência (handicap), mesmo
associado às malformações graves (com perda de função da área afetada) não
correspondem exatamente à noção de ausência de saúde.

As malformações por sua vez, (mesmo menores), necessariamente distingue-se da variação

individual média, pelo seu caráter de tudo ou nada em vez da transição gradativa das
características individuais comparadas.

O ponto de vista clínico geralmente expressa a maior ou menor gravidade do quadro.

Anomalias Discretas (Minor) são alterações morfológicas que não acarretam conseqüências
sérias para o paciente, seja do ponto de vista médico ou estético. A vantagem do
diagnóstico dessas anomalias baseia-se no fato de servirem de indicadores gerais de
morfogênese anormal, assim como de pista capaz de levar ao diagnóstico de um
determinado conjunto de malformações. (Smith, 1985).

As anomalias morfológicas que se afastam das variações individuais médias, levando a

fortes restrições na vida normal do indivíduo são consideradas malformações graves. O
parâmetro de maiores denota a gravidade do caso e indica, portanto a perda de função do(s)
órgão(s) ou parte(s) do corpo afetada(s). Observe-se que malformações (mesmo as menos
graves) são não-métricas (traços sim ou não) não formam uma transição da grave até atingir
o normal (Smith,1985), como assinala Thompsom & Tomphsom (1993) convém ter em
mente que a variação morfológica é comum e que nem todas as variantes são anomalias.

As anomalias podem ser únicas ou múltiplas estar associadas ou não, ser conseqüência de
um processo de desenvolvimento alterado (seqüências) ou ser tão freqüentes a
manifestação do conjunto de anomalias que mesmo ignorando-se as razões da sua
associação (co-etiologia) são reconhecidas como síndromes e estudadas clinicamente como
tal.

Epidemiologia

A epidemiologia é definida como o estudo dos fatores que determinam a freqüência de

doenças nas coletividades humanas. A epidemiologia genética é um campo emergente com
diversos interesses, onde o mesmo representa uma importante interação entre as duas
disciplinas que o originaram: Genética e Epidemiologia. Epidemiologia genética difere da
epidemiologia por sua explicita consideração aos fatores genéticos e semelhança familiar,
ela difere da genética de populações por seu foco sobre a doença e também difere da
genética médica por sua ênfase na população investigando simultaneamente o impacto dos
fatores ambientais. (Khoury et al., 1993)

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Ao risco de agentes causadores (infecciosos, tóxicos etc.) soma-se um “fator de risco” de
mutações ou herança de genes deletérios condicionantes da susceptibilidade individual, ou
determinantes de doenças. As questões que se colocam em termos de epidemiologia
genética referem-se a identificação da quantificação ou aumento da freqüência de mutações
produzindo genes indesejáveis com expressão teratogênica e carcinogênica em uma
determinada comunidade.

Uma mutação é definida como qualquer alteração permanente do material genético ou mais
especificamente uma alteração da seqüência dos nucleotídeos ou rearranjo do DNA no
genoma, (Lima, 1996, Thompson & Thompson, 1993). Em termos genéricos pode ser
classificada como: 1 - uma mutação do genoma, ou seja, uma alteração do conjunto de
genes que compõe o indivíduo onde a mutação representa perda ou acréscimo de material
genético ocasionado geralmente por não disjunção dos cromossomos. 2 - uma mutação dos
cromossomos ou um rearranjo do material genético (sem perda) 3 - uma mutação gênica ou
alterações dos pares de base que compõem o DNA por substituição, deleção ou inserção,
antes do desenvolvimento da genética molecular era identificada como uma mutação de
ponto, não dependente de rearranjo cromossômico detectável. (Thompson, J.S.; Thomson,
1976, 1993)

Todo polimorfismo ou variação natural da espécie bem como as doenças genéticas

hereditárias onde se incluem muitos tipos de câncer são decorrentes de mutações na
linhagem germinativa, ou seja, são hereditárias, transmissíveis para geração seguinte. A
medida de sua ocorrência ou a taxa de mutação de um gene é expressa como o número de
mutações novas pelo local ou posição esperada para o gene "normal" no cromossomo
(locus) por geração, situa-se na ordem de 1 X 10 -5 a 10 -6 por locus por geração, ou que
significa que uma entre cada 10 pessoas recebeu um gene modificado de um dos seus
genitores a penetrancia e expressividade destes são os limites de sua detecção.

Muitas das malformações maiores, independente de sua causa externa são decorrentes de
aberrações cromossômicas estas exercem ação altamente prejudicial sobre a morfogênese,
de modo que o produto da concepção não consegue sobreviver. Os quadros compatíveis
com a vida, geralmente apresentam malformações múltiplas, graves e na maioria dos casos
apresentam retardo mental (Smith, 1985; Mota, 1985)

Estima-se que as alterações cromossômicas correspondem a aproximadamente 60% dos

abortos espontâneos e 6% dos Natimortos e que 0.6% dos Nascidos Vivos apresentam um
cariótipo anormal. (Opitz,1984; Thompson & Thompson, 1993).

Existem centenas de tipos de malformações congênitas algumas extremamente raras

quando analisadas em conjunto correspondem aproximadamente a um em cada 10
nascimentos segundo dados do ECLAMC e CDC.

A proporção das malformações detectáveis ao nascimento e de êxito letal depende da

qualidade da assistência neonatal contudo a presença de clusters tem sido considerado uma
indicação da presença de agentes mutagênicos e/ou teratogênicos. Estudo ecológicos
podem evidenciar a presença de agentes a que populações específicas estão expostos.

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Os coeficientes de natimortalidade no Brasil situam-se entre 31,4 na região Nordeste e
17,00 por 1000 nascimentos nas regiões Sul e Sudeste segundo dado do ECLAMC (1987-
1992) as variações destes possivelmente estão associadas à desigualdade na assistência
obstétrica no país, a elevação deste coeficiente sem dúvida pode refletir a presença de
substancias cujo efeito hadegênico ou teratogênico tornaram a vida do concepto inviável
no segundo caso confirmado pela proporção malformações confirmada entre natimortos.
No estudo realizado sobre a incidência de malformações congênitas nas populações de
alguns municípios da região metropolitana de Salvador e entorno da Bahia de Todos Os
Santos

No estudo dessas da incidência de óbito em por malformações congênitas em menores de

1ano através de seu coeficiente acumulado observou-se que estas se distribuem
desigualmente mas não se concentrando nas regiões de maior urbanização e
industrialização e poluição como esperado. Salvador com 28,9 óbitos por 1000 Nascidos
Vivos foi o terceiro maior índice sendo precedido pelos municípios de Cachoeira 34,0
Santo Amaro (32,2) e óbitos por mil nascimentos entre 1990 e 1995.

Entre os s municípios com incidência que sucedem estes está Terra Nova (4º lugar),
Camaçari (5) e Dias d'Ávila (6) com respectivamente 26,5; 25,4; e 24,1 óbitos de menores
de 1 ano por Malformações Congênitas em 1000 Nascidos Vivos conforme pode ser visto
no mapa.

Em outros municípios industrializados da região metropolitana com Candeias e Simões

Filho os resultados foram igualmente elevados (22,6 e 21,4) contudo para afirmar que a
incidência de malformações é maior nessas regiões teremos de compreender, melhor as
condições ambientais de regiões com Terra Nova e Cachoeira especialmente quanto a
culturas agrícolas e uso de agrotóxicos.

A limitação do período de observação (5 anos) embora para muitos municípios dispôs-se de

séries de 1979 a 1995 e a qualidade da informação são os fatores limitantes da qualidade
desse estudo contudo os dados revelam que tais indicadores podem ser aperfeiçoado e
utilizados em um sistema de vigilância tóxico-genética.

Merece ainda estudos posteriores o modo desigual com que estes óbitos se sucederam no
tempo No município de Cachoeira estes se concentraram nos anos de 1982 e 1990
enquanto que em Salvador e Camaçari suas ocorrência permanecem constante e
relativamente mais elevada.

Outro aspecto importante para compreender a interação ente determinantes genéticos e

ambientais é o efeito qualidade da assistência médica em relação ao êxito letal de algumas
formas de malformações congênitas. Observou-se que em Salvador a mortalidade por
anomalias congênitas do aparelho digestivo é igual a sua incidência na América do Norte o
que certamente não se refere a manifestações mais graves e sim ausência de cuidados
cirúrgicos relativamente simples da anomalia que mais gerou óbitos nesse grupo a Fístula
traqueoesofágica.

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A análise do Coeficiente de Natimortalidade, apesar também influenciável pela assistência
obstétrica veio confirmar os resultados anteriores pela "coincidência" de valores mais
elevados em Sano Amaro, Salvador e Camaçari com o agravante que nestes a proporção de
malformações congênitas (como era de se esperar pois as alterações cromossômicas
correspondem a cerca de 6% dos Natimortos e 60% dos abortos espontâneos) também se
encontram elevados correspondendo respectivamente a 14,2 % ; 10,2% e 9,9 %
respectivamente para Santo Amaro, Camaçari e Salvador.

A aparente discrepância dos Municípios de São Felix (apesar da vizinhança desde com
Cachoeira que apresentou a maior incidência de óbitos por malformações entre menores de
1 ano) e Candeias apresentarem as maiores concentrações de malformações em uma taxa
elevada de Natimortalidade apenas em São Felix nos conduz a uma distribuição casual e
não a uma associação a um fator genotóxico como esperado pela concordância entre os
indicadores, não descartando a necessidade de novos estudos ou como se diz no jargão de
vigilância um estado de alerta (alarm on).

Paulo Pedro P. Rodrigues da Costa

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