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RELATÓRIO PSICOLÓGICO

I- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME: Pietro Gabriel Souza Monteiro.
SEXO: Masculino.
IDADE: 7 anos.
RESPONSÁVEIS: Leidiane Souza dos Santos.
Leandro Nogueira Monteiro.

II- IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL

AUTOR/RELATOR: Ana Carolina Sosinho Carvalho, Psicóloga Especialista em
Saúde mental, CRP - 10/03696 – AP.
INTERESSADO: Pietro Gabriel Souza Machado.

Finalidade do relatório: Encaminhamento para Avaliação Psicológica para

Diagnóstico de TEA (CID-11 6A02.0)

______________________________________
ANA CAROLINA SOSINHO CARVALHO
Psicóloga
CRP 10/03696 - AP

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III- DESCRIÇÃO DA DEMANDA

O presente documento é decorrente de avaliação e acompanhamento
psicológico ao menor Pietro Gabriel Souza Machado, 7 anos de idade, cursando 1°
ano do ensino fundamental na instituição de ensino EME B. Iranilde de Araújo
Ferreira , iniciada em 26 de Outubro de 2023. O menor foi avaliado pela psicóloga
Ana Carolina Sosinho Carvalho, os atendimentos foram realizados no Centro
Especializado em Reabilitação Mário Dias Tavares, localizado no endereço: Av.
Salvador Diniz, 1512, bairro Remédios I, CEP 68925-027. Na primeira sessão foi
realizada entrevista com a genitora do menor , onde foi realizada a anamnese, com
objetivo de conhecer o histórico de vida do paciente, e mediante a queixa relatada
foi realizado o plano de atendimento individualizado. Desenvolvimento de saúde:
Pietro Gabriel não possui problemas de saúde ou alergias, segundo sua responsável
sempre teve uma saúde satisfatório, com poucos episódios de doenças. Alimentação:
o paciente foi amamentado até 2 meses, após essa idade sua alimentação foi
realizada através de fórmula completar, porém sempre durantes as mamadas fazia
contato visual com sua mãe ou outra pessoa que o alimentava, reagindo a carinhos
ou conversação. Sono: não apresenta ou apresentou dificuldades para dormir, as 22h
já está dormindo e desperta as 7h, dormindo a noite toda, sem episódios em que
acorda durante a noite. Desenvolvimento da linguagem e fala: o paciente iniciou o
desenvolvimento de fala com aproximadamente 2 anos de idade. Não apresenta
dificuldades para realizar comunicação verbal e não verbal. Aspectos sociais e de
socialização: Pietro Gabriel quando menor apresentava dificuldades de socialização,
tanto com familiares como com outras crianças. Depois de iniciar a vida escolar
apresentou melhoras na socialização. Características afetivo-emocionais: Gosta de
música, gosta de dançar e interagir com seu colegas de sala de aula, bem como seu
irmão. É considerado amável, carinhoso, porém irrita-se com certa facilidade e
quando lhe é negado. Informações referentes ao seu nascimento: nasceu de parto
cesariana, seu parto não foi demorado e sem apresentar complicações, chorou
imediatamente após o seu nascimento. Desenvolvimento motor: sentou com 6
meses, e gatinhos aos 8 meses, andou com 1 ano e 3 meses, andou pouco na ponta

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dos pés, apresenta movimentos repetitivos com as mãos. Rotinas: Pietro Gabriel
possui rotina estruturada, com horários bem definidos.

III- PROCEDIMENTOS
Com o menor foram realizadas 10 sessões, entre entrevista inicial semiestruturada
(anamnese) e atendimentos individuais, com o objetivo de avaliar comportamentos, por
meio de observação e interação de forma lúdica, utilizando jogos, para analisar,
relacionar e intervir nos aspectos apresentados como queixas, assim como, possíveis
outros apresentados pelo mesmo durante as sessões.

Na entrevista de anamnese esteve presente a mãe do paciente a senhora Leidiane Souza

dos Santos, onde a mesma informou sobre aspectos importantes da vida do paciente,
desde seu nascimento e desenvolvimento até o presente momento.

Para esta avaliação foram utilizados jogos de tabuleiro, quebra-cabeça, atividades de

escrita, desenho e pintura, além da observação do comportamento, desde os
comportamentos apresentados na recepção, ao chegar no Centro, até os apresentados
durante os atendimentos.

Foram utilizadas também fontes complementares: relatório escolar fornecido pela

genitora do paciente e produzido por sua professora do ensino regular.

Aspectos Clínicos do Comportamento e Atitudes Frente a Tarefas

Durante o processo de avaliação Pietro Gabriel apresentou cuidados com sua higiene
pessoal satisfatórios, humor eutímico, porém certa resistência para compreender quando
as atividades e os atendimentos chegavam ao seu término, algumas vezes foi necessário
solicitar que sua mãe pudesse intervir.

Desde o primeiro atendimento o paciente apresentou-se receptivo e disponível para o

processo. Contudo, o paciente demonstra dificuldade em flexibilizar o comportamento e

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frustrações. Mantem fixação em brinquedos de empilhar, assim como, tem dificuldade

para concentrar-se quando está com algo que goste.

Notou-se que existe um padrão restrito, tanto de conduta quanto de interesses, Pietro
Gabriel tende a repetir as mesmas brincadeiras em várias sessões. Quando a avaliadora
tentava mudar o tópico, o paciente aceitava por um momento, contudo, em um segundo
momento voltava ao mesmo padrão apresentado inicialmente. Reforçando o exposto em
conversa com a sua genitora foi verificado que o mesmo é apegado a rotinas fixas
mantidas em casa, desorganizando-se quando algo inesperado acontece.

Na comunicação verbal expressa dificuldade em pronunciar algumas palavras e ecolalia,

porém é capaz de realizar processo de comunicação através de fala fluente e funcional,
fala, ouve e se faz entender. É percebido uma série de prejuízos relacionados ao TEA
que concordam com os comprometimentos apresentados pelo paciente quanto a sua
comunicação, como a incapacidade de iniciar conversas com outras pessoas, uso
estereotipado e repetitivo da linguagem.

No aspecto de socialização costuma evitar o contato visual, mas não é sempre que
sustenta este comportamento. Pode haver leve inquietação, geralmente é possível
encoraja-lo a manter um nível adequado de atividade através da apresentação de
estímulos no ambiente.

Nos jogos propostos durante as sessões, não apresentou dificuldades em jogos de faz de
conta com a utilização de blocos de montar, disse gostar mais de empilhar os blocos
somente, destaco que é onde apresenta maior repertório. Nos jogos de representação de
emoções, não conseguiu reconhecer e representar as emoções solicitadas. Demonstrou
maior interesse por atividades que envolvem escrita, não apresenta familiaridade com
atividades de desenho e pintura. No que se refere às atividades que envolvem escrita
Pietro Gabriel geralmente precisa de imagens visuais para compreender melhor o
comando, não apresenta autonomia necessitando de apoio na coordenação motor afina.
No que se refere a compreensão de comandos por via oral o mesmo apresenta

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dificuldades para compreender e executar comando simples, apresentando dificuldades

de concentração e distraindo-se com facilidade.

Utilizamos jogos de quebra-cabeça para analisar habilidades como paciência,

concentração, memória, percepção espacial, agilidade e raciocínio logico. As atividades
foram realizadas mediante ajuda e estímulos. Foi utilizada também atividade de
avaliação de auto imagem, visto que aquisição da auto imagem se dá por aprendizagem,
ao interagir com pessoas que lhe são importantes a criança recebe retorno verbal e não
verbal que reforça suas particularidades e sendo assim a avaliação que faz de si surge a
partir da avaliação que os outros fazem dela. Também utilizamos blocos de montar para
criar cenários, histórias, estimular a atenção e coordenação motora. Paciente
demonstrou grande dificuldade no brincar de faz de conta e preferiu somente empilhar
os blocos, no que se refere o desenvolvimento da coordenação motora, paciente
demonstra atraso, precisando de ajuda e estimulação parcial.

Para observação das funções cognitivas do paciente utilizamos jogos de tabuleiro. Os

processos cognitivos executivos envolvem atenção, memória, flexibilidade e controle
inibitório, funções essenciais para o processo de aprendizagem. Os jogos de tabuleiro
envolvem decisões estratégicas, exigindo que a criança aprenda e aplique as regras, faça
planejamentos a médio e longo prazo, antecipe jogadas e adapte estratégias. Paciente
apresentou bom domínio do recurso.

Com relação a aspectos de aprendizagem Pietro Gabriel, reconhece número, letras e

formas geométricas, porém necessita de estímulos e suporte para realização de
atividades envolvendo estes elementos.

Pietro Gabriel, apresentou em diversos momentos de protesto ou retraimento quando lhe

era avisado do término da sessão, verbalizando que não gostaria de ir pra casa naquele
momento, demonstrando comportamento de ficar totalmente imóvel, nestes momentos a
presença de sua mãe era solicitada, e através de barganha, o mesmo aceitava sair do
consultório e ir pra casa.

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IV- ANÁLISE

Pietro Gabriel Souza Monteiro é o segundo filho do casal, o mesmo é fruto de uma
gestação não planejada. O pré-natal começou nos primeiros meses de gestação. Nasceu
de parto cesariana sem complicações.

Apresenta dificuldades para socialização, irritação e comportamento agressivo quando

algo lhe é negado ou não sai como esperado. Demonstra baixa tolerância a frustração.

Durante as atividades/brincadeiras em contexto livre, foi observada iniciativa de atenção

e resposta de atenção compartilhada, dificuldade significativa em manter a concentração
a um determinado estimulo por período prolongado, apresenta atenção seletiva,
mantendo a atenção por um curto período e a sustentação do olhar depende do seu
interesse, não demonstrou expressões de emoção adequada à sua idade. Comportamento
de engajamento social com prejuízo, apresentando o brincar com funcionalidade, porém
com breve interesse em cada brinquedo. Desempenho médio inferior no aspecto das
Funções Executivas (planejamento e organização) . O paciente apresenta padrão próprio
na execução do que é planejado e na sua própria organização, apresenta imaturidade,
sem elaboração, no processo de resposta. Imaturidade na estruturação motora (paciente
ainda em desenvolvimento). Foi possível observar também que o paciente demonstra
irritabilidade, principalmente quando contrariado, com baixa tolerância a frustração, não
apresentando dificuldades para seguir regras e obedecer comandos.

Vale ressaltar que Pietro Gabriel presenta histórico de comportamentos atípicos, com
baixo engajamento social, dificuldade para expressar suas emoções, dificuldade na
construção da fala, atraso na linguagem, entonação atípica, além de dificuldade para
sustentar o contato visual, rigidez de comportamento, possui padrões de organização
como enfileirar brinquedos, além de padrões de comportamentos repetitivo entre outros.

V- CONCLUSÃO

Diante do exposto, com base no DSM-5 o paciente Pietro Gabriel preenche os seguintes
critérios para Transtorno do Espectro Autista:

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Preenchimento do critério A: Apresenta déficits persistentes na comunicação social e na

interação social em seus múltiplos contextos, desde as fases iniciais do desenvolvimento
infantil, observados por meio da dificuldade na reciprocidade socioemocional,
dificuldade de estabelecer uma conversa normal até compartilhamento reduzido de
interesses, emoções ou afeto, dificuldade para iniciar e responder a interações sociais;
déficits comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social,
anormalidade no contato visual e linguagem corporal; dificuldades para desenvolver
manter e compreender relacionamentos e ajustar o comportamento e se adequar de
acordo com os mais variados contextos sociais; ausência de interesse por pares;

Preenchimento do Critério C: sintomas presentes precocemente (nos períodos iniciais

do desenvolvimento infantil);

Preenchimento do Critério D: os sintomas causam um prejuízo significativo no

funcionamento social em seus diversos contextos.

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 1. (CID-11 6A02.0)

Desta forma, as informações deste relatório referem-se ao padrão de funcionamento

cognitivo atual e sugere-se que o paciente deve ser mantido em acompanhamento com
intervenções em terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicológica.

Além disso, as informações deste relatório são sigilosas e devem ser utilizadas somente
por profissionais envolvidos no manejo clínico deste paciente. Desaconselha-se o seu
uso fora deste contexto para a proteção do próprio paciente.

O uso que deste material venha a ser feito é de inteira responsabilidade do requerente.

Diante do que foi exposto, se faz necessário informar que este documento tem caráter
sigiloso e será entregue mediante realização de entrevista devolutiva e uma vez que ela

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foi realizada e o documento entregue seu uso e seu emprego pela solicitante não são de
responsabilidade da referida autora. E, neste sentido, convém destacar que o documento
se encontra devidamente ancorado dos preceitos estabelecidos no código de ética
profissional da Psicologia (CFP, 2005) e nos preceito determinados resolução n° 006/
2019( CFP, 2009) que orienta a elaboração de documentos psicológicos.

No mais, coloco-me a disposição para possíveis esclarecimentos no telefone ou e-mail

citado no rodapé da folha.

Ressalto que as informações acima são resultantes da entrevista

realizada com os pais e observações clínicas em consultório.

É indispensável destacar que este documento não poderá ser utilizado para fins
diferentes do apontado no item de identificação, pois possui caráter sigiloso,
tratando-se de um documento extrajudicial. Partindo da pessoa, grupo ou

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instituição, a responsabilidade pelo uso dado ao relatório após a sua entrega pelo
profissional psicólogo que o elaborou. Tal orientação alinha-se ao Código de Ética
do Profissional de Psicologia, quando determina em seu art.1 sobre as
responsabilidades do profissional de psicologia, que deve o profissional de
psicologia “ orientar a quem de direito sobre os encaminhamentos apropriados, a
partir da prestação de serviços psicológico, e fornecer, sempre que solicitado, os
documentos pertinentes ao bom termo do trabalho” (CFP, 2005, página 9)

Sem mais para o momento, coloco-me a disposição para dúvidas posteriores.

Santana - AP, 19 de fevereiro de 2024

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ANA CAROLINA SOSINHO CARVALHO
Psicóloga
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