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Anamnese - infANTIL (1) - 1
Anamnese - infANTIL (1) - 1
Identificação do paciente
Nome: _____________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _________
Dados da família
Nome da Mãe: ____________________________ Escolaridade:______________
Reside na casa: ( ) S ( ) N Obs.: ______________________________________
Tabagismo: ( ) S ( ) N Obs.: __________ Etilismo: ( ) S ( ) N Obs.:_________
Nome do Pai: _____________________________ Escolaridade:______________
Reside na casa: ( ) S ( ) N Obs.: ______________________________________
Tabagismo: ( ) S ( ) N Obs.: __________ Etilismo: ( ) S ( ) N Obs.:_________
N° de pessoas morando na casa: _______ Obs.: __________________________
Atividade Física
Extra escolar – Tipo: _________________________ Freqüência: _____________
Sono – Temo/dia: ___________________________________________________
História da criança
Doenças:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Modificações dietéticas:
__________________________________________________________________
Uso de medicação (quantidade/freqüência/ tempo de uso):
__________________________________________________________________
Alteração de peso (perda/ganho – quantidade/tempo – intencional ou não):
__________________________________________________________________
Hábitos Intestinais e Urinários:
__________________________________________________________________
Saúde dentária:
__________________________________________________________________
História Alimentar
Consumo hídrico:
__________________________________________________________________
Aleitamento Materno (período que amamentou/ causa do desmame):
__________________________________________________________________
Introdução da mamadeira (leite/ diluição/ acréscimo de farináceos/ açúcar e
óleos): ____________________________________________________________
Introdução de alimentos sólidos (com que idade/ quais os alimentos introduzidos):
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(Hora que acorda e dorme/ Hora das atividades físicas/ Tipo de alimento/ modo de
preparo)
HISTÓRIA CLÍNICA NUTRICIONAL - Criança
Anamnese Alimentar
Café da manhã
__________________________________________________________________
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Colação
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Almoço
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__________________________________________________________________
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Lanche
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Jantar
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Avaliação antropométrica
P = ____________ E = ____________ PC = ____________ IMC = ____________
Diagnóstico Nutricional
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__________________________________________________________________
TMB = ________________ NET = _______________ PTN = _________________
Prescrição
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Preferências alimentares
Grupo Tipo Freqüência Grupo Tipo Freqüência
alimentar alimentar
Arroz Frutas
Massas Pão
Leguminosas Bolachas
Cereais Leite e
iogurte
Carnes Queijo
Verduras Mant/marg/
ma
Legumes Frios
Frutas Guloseimas
Pão Sobremesas
HISTÓRIA CLÍNICA NUTRICIONAL - Criança