Hemostasia da cascata da coagulação

O nosso processo de hemostasia (o conjunto de mecanismos que o organismo emprega para coibir hemorragia) é uma
balança entre os fatores trombogênicos e não trombogênicos.

Fatores Trombogênicos Fatores não trombogênicos

Exposição do endotélio Heparina

Fator tecidual Trombomodulina

Exposição do colágeno Ativador do plasminogênio tecidual

Plaquetas Antitrombina

Fator ativador de plaquetas Proteína C e S

Fatores da coagulação Plasminogênio

Protombina

Fibrinogênio

Fator de Von Willebrand

Hemostasia Primária
A hemostasia primária se refere à interação entre as plaquetas circulantes, a parede lesada dos vasos sanguíneos e as
proteínas adesivas. A interação entre estes componentes ocasiona a formação do plug inicial de plaquetas.
O espaço subendotelial é altamente trombogênico porque contém colágeno, fator tecidual, fator de Von Willebrand e
Laminina. Assim um vaso sanguíneo que sofreu injúria com exposição do espaço endotelial e subendotelial é um
potente iniciador da cascata da coagulação.
As plaquetas NÃO aderem ao endotélio vascular intacto. MAS se aderem FORTEMENTE ao colágeno e ao fator de
Von Willebrand, ambos muito abundantes no espaço subendotelial.
O processo de hemostasia
Adesão plaquetária
Se a parede vascular está lesada, o fator de Von Willebrand (VWF) se torna exposto. Este fator funciona como uma
ponte entre o colágeno endotelial e os receptores plaquetários de superfície (GPIb). A interação entre: FATOR DE
VON WILLEBRAND, COLÁGENO E RECEPTOR Gplb da superfície plaquetária, resultam em adesão plaquetária.
Secreção Plaquetária
As plaquetas possuem três tipos de grânulos: densos, α e lisossomos
– Os grânulos α (mais numerosos) contêm: fatores de coagulação, VWF, fibrinogênio, β-tromboglobulina, fator de
crescimento derivado das plaquetas (PDGF) e outras proteínas.
– Os grânulos densos contêm: ATP, ADP, cálcio e serotonina.
– Os lisossomos contêm enzimas hidrolíticas
Depois da adesão plaquetária, ocorre a degranulação dos grânulos plaquetários. Diferentes fatores são liberados,
incluindo cálcio que é essencial para a ativação plaquetária e de outros fatores de coagulação.
Agregação plaquetária
Plaquetas ativadas, secretam tromboxano A2 (TXA2), que é o pivô do segundo mais importante ciclo de
realimentação e amplificação secundária da ativação plaquetária, necessária à firmeza e estabilidade do agregado
plaquetário. Quando combinado com ADP, o TXA2 leva ao aumento do plug inicial de plaquetas, selo
TEMPORÁRIO da lesão vascular. Além disso, o ADP também liga a plaqueta aos receptores GpIIb/IIIa que são
responsáveis pela deposição de fibrinogênio. A geração de trombina, converte fibrinogênio em fibrina levando a maior
estabilidade do plug inicial de plaquetas. Este estágio é conhecido como HEMOSTASIA SECUNDÁRIA.
O óxido nítrico (NO) é liberado constitucionalmente nas células endoteliais dos macrófagos e plaquetas. Possui meia-
vida curta, 3-5 segundos, inibe a ativação plaquetária e promove vasodilatação. A prostaciclina, sintetizada pelas
células endoteliais, também inibe a função plaquetária.
Cascata da Coagulação
É classicamente dividida em via INTRÍNSECA E EXTRÍNSECA, ambas convertem para a ativação do fator X.
Via Extrínseca - Ligação do fator tecidual, exposto após lesão vascular, ao fator de coagulação VIIa e cálcio
promovendo a conversão do fator X para o fator Xa para iniciar a via comum. Esta via é rapidamente inativada pelo
inibidor do fator tecidual (TFPI).
Via Intrínseca - Os fatores VIII e V são convertidos em VIIIa e Va pelas pequenas quantidades de trombina geradas
durante a iniciação. Nesta fase de amplificação, forma-se o fator Xa por meio da interação entre IXa e VIIIa na
superfície de fosfolipídio e na presença de Ca²+.
Via Comum - O fator Xa juntamente com o cofator Va, plaquetas e cálcio, forma o complexo protombinase que
converte Protombina-> trombina. A trombina converte Fibrinogênio -> fibrina e ativa o fator XIII que reage com os
polímeros de fibrina para estabilizar o plug plaquetário inicial.
A atividade dos fatores II, VII, IX e X depende da vitamina K.
A hemostasia definitiva é obtida quando a fibrina, formada pela coagulação sanguínea, é acrescentada à massa de
plaquetas pela retração/compactação do coágulo induzida pelas plaquetas.
RESUMINDO
O fator tecidual se liga ao fator VIIa para ativar o fator IX. Este complexo ativa o fator X. O fator Xa se liga ao fator II
para formar a trombina. A geração de trombina nesta etapa é limitada, caso o inibidor da via do fator tecidual esteja
disponível.
A geração de trombina ativa os fatores V e VIII. A ativação desses dois fatores acelera a ativação do fator II pelo fator
Xa e do fator Xa por meio do IXa. Isto é mantido pela ação do complexo de protrombinase.
O complexo de protrombinase se acumula na superfície plaquetária. Ocorre grande formação de trombina e as
plaquetas são ativadas. A fibrina gerada a partir do fibrinogênio é suficiente para formar um grande coágulo.
O passo final é estabilizar o coagulo formado. A trombina ativa o fator XIII que liga polímeros de fibrina para
fornecer força e estabilidade ao plug hemostático secundário. A trombina também ativa o inibidor da fibrinólise que
impede a fibrinólise do coágulo recém formado.
Referência: Hoffbrand, A. V, MOSS, P.A.H. Fundamentos em Hematologia. Artmed, 6.ª edição.