Aula Critical Group - Sepse e Antimicrobianos - MarcÌ§o 2022

AULA
SEPSE E ANTIMICROBIANOS
ABORDAGEM PRÁTICA
CRITICAL GROUP
Oferecimento:
@CRITICALGROUP
Apresentação sem conflito de interesses
Princípios
● INTRODUÇÃO À MICROBIOLOGIA
● MORFOLOGIA E CITOLOGIA BACTERIANA
● COLORAÇÃO DE GRAM
● FISIOLOGIA E CRESCIMENTO BACTERIANO
RELAÇÃO BACTÉRIA-HOSPEDEIRO
Objetivos
●
● COLORAÇÕES ESPECIAIS
Parte I ● GENOMA E PADRÕES DE RESISTÊNCIA
Princípios ● BACTERICIDA vs BACTERIOSTÁTICO
● PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO
● PRINCÍPIOS DE PK PD
● PRINCIPAIS CLASSES
● CONSIDERAÇÕES
1860
DESCOBERTA DOS GERMES
1928
DESCOBERTA DA PENICILINA
Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

CERCA DE 50% DOS ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS SÃO ERRADOS
SÃO PRESCRITOS SEM PENSAR NO FOCO
O USO IRRACIONAL IMPLICA EM ALTO CUSTO E DANOS

Conceitos ATRAVÉS DA RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA
CADA VEZ MAIS MUDAMOS A FLORA DOS NOSSOS DOENTES

ATÉ 2035 ESPERA-SE UMA GRANDE EPIDEMIA DE BACTÉRIAS MR

PRINCIPAIS AGENTES BACTERIANOS
GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO
ENTER. FAECIUM ACIN. BAUMAN

ENTERO. FECAEL E. COLI
STAP. AUR PSEUD. AEUR
STAP. CGN KLEB. PNEUM
MECANISMOS FRACOS MECANISMOS FORTES

MECANISMO DE RESISTÊNCIA BACTERIANO
GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO
PENICILINASES AMP C
ESBL
EPC

PRINCIPAIS AGENTES FÚNGICOS
FLUCONAZOL SENS FLUCONAZOL RESIST
C. ALBICANS C. KRUSEI
C. PARAPSILOSIS C. GLABRATA
C. TROPICALIS ASPERGILUS SP
HISTOPLASMA
C. LUSITANIAE
PNEUMOCYSTIS
CRIPTOCOCCO MUCORALE

● BACTERICIDA vs BACTERIOSTÁTICO
Objetivos ● PRINCIPAIS MECANISMOS DE AÇÃO
Parte II ● PRINCÍPIOS DE PK PD
Farmacologia ● PRINCIPAIS CLASSES
● CONSIDERAÇÕES
• CIM OU MIC
• MEIA VIDA E EXCREÇÃO
• SENSIBILIDADE:
• SENSÍVEL
• INTERMEDIÁRIO
• RESISTENTE
• TEMPO DE USO
• MAXIMIZAÇÃO DE EXPOSIÇÃO
• EFEITO PÓS-ANTIMICROBIANO
• RESISTÊNCIA
• AMPLO ESPECTRO vs POTÊNCIA
• INFECÇÃO X COLONIZAÇÃO
• MIC X DOSAGEM SÉRICA

To evaluate current published CI of meropenem was associated
literatures by meta-analysis to with a higher clinical improvement
ascertain whether PI of rate and a lower mortality. It is
meropenem can improve clinical recommended for patients with
outcomes. severe infection or infected by less
sensitive microbial.
PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201667 July 30, 2018

A PARTIR DOS ESTUDOS FARMACODINÂMICOS OS ANTIMICROBIANOS PODEM SER CLASSIFICADOS EM:
• TEMPO-DEPENDENTES: SÃO AQUELES QUE TÊM SUA AÇÃO REGIDA PELO TEMPO DE EXPOSIÇÃO DAS
BACTÉRIAS ÀS SUAS CONCENTRAÇÕES SÉRICAS E TECIDUAIS (VANCOMICINA E B-LACTÂMICOS). A AÇÃO
DESTES ANTIMICROBIANOS INDEPENDE DOS NÍVEIS SÉRICOS QUE ATINGEM, MAS DEPENDEM DO TEMPO QUE
PERMANECEM ACIMA DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA PARA ESSE MICRORGANISMO.
• CONCENTRAÇÃO-DEPENDENTES: POR OUTRO LADO, OS ANTIMICROBIANOS CONCENTRAÇÃO OU

DOSE-DEPENDENTES (AMINOGLICOSÍDEOS E FLUOROQUINOLONAS) SÃO AQUELES QUE EXIBEM
PROPRIEDADES DE DESTRUIÇÃO DE BACTÉRIAS EM FUNÇÃO DA CONCENTRAÇÃO, ISTO É, QUANTO MAIOR A
CONCENTRAÇÃO DA DROGA, MAIS RÁPIDA A ERRADICAÇÃO DO PATÓGENO.

INSUFICIÊNCIA RENAL
CALCULAR O CLEARENCE DIARIAMENTE E EVITAR CERTAS DROGAS
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Considerações CONSIDERAR SUBSTITUIÇÃO OU AJUSTE DE DOSES
OBESOS
AVALIAR SE A DROGA É LIPOFÍLICA OU HIDROFÍLICA

● INFECÇÃO VS COLONIZAÇÃO
● BIOMARCADORES INFLAMATÓRIOS
Objetivos ● O USO DA PROCALCITONINA NO SEGUIMENTO
Parte III ● O PAPEL DA BACTERIOSCOPIA
Controle de infecções ● CULTURA COM ANTIBIOGRAMA
● ESPECTROFOTOMETRIA (MALDI-TOF)
● BIOFILM ARRAY MULTI PANEL
DIFERENCIAR INFECÇÃO DE COLONIZAÇÃO É DESAFIADOR
CALCULAR O CLEARENCE DIARIAMENTE E EVITAR CERTAS DROGAS
A CLÍNICA É DECISIVA NO DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO

Introdução USAR SÓ MARCADORES PODE FALSEAR O QUADRO
TEMOS OUTRAS CAUSAS DE FEBRE E INFLAMAÇÃO

NA DÚVIDA, BUSQUE AJUDA

The aim of this study was to evaluate In this study blood samples were
the consistency of blood culture with obtained from 809 febrile patients and
PCT and CRP in differentiating analyzed using BACTEC 9120
contamination and non-bacteremia system. All of positive blood cultures
from true bacteremia. were performed Gram staining.

PCT is a more useful marker than
CRP in the differentiating of true
bacteremia from contamination
according to the results of this study.

We retrospectively performed a case-control study analyzing all patients
with positive blood cultures (BCs) in the period of January 2017 to
December 2017 at a 1100-bed teaching hospital in Italy and investigating
the correlation between PCT and C-reactive protein (CRP) values (± 24 h
from BC collection) in pathogens causing bloodstream infections.
Our data confirmed the previous observations about the role of PCT and
CRP in predicting BC results in critically ill patients

Outcome data from procalcitonin-guided therapy trials have shown similar mortality, but the
essential question is whether the sensitivity and specificity of procalcitonin levels enable the
practitioner to distinguish bacterial pneumonia, which requires antibiotic therapy, from viral
pneumonia, which does not.
In this meta-analysis of 12 studies in 2408 patients with CAP that included etiologic diagnoses
and sufficient data to enable analysis.
Thus, a procalcitonin level is unlikely to provide reliable evidence either to mandate

administration of antibiotics or to enable withholding such treatment in patients with CAP.

The aim of this 2019 systematic review based on individual participant data was to assess the
safety and efficacy of using procalcitonin for starting or stopping antibiotics over a large range
of patients with varying severity of ARIs and from different clinical settings.
This updated meta-analysis of individual participant data from 12 countries shows that the use
of procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment results in lower risks of
mortality, lower antibiotic consumption, and lower risk for antibiotic-related side effects.
Results were similar for different clinical settings and types of ARIs, thus supporting the use of
procalcitonin in the context of antibiotic stewardship in people with ARIs.
AINDA CONSISTE EM UM MÉTODO FUNDAMENTAL
A RESPOSTA É RÁPIDA E INDEPENDE DE USO ANTIMICROBIANO
SEMPRE AVALIAR A QUALIDADE DA AMOSTRA

Bactarioscopia CONSIDERAR REPRESENTATIVO SE < 10 C[ELULAS EPITELIAIS E > 25 LEUCO
NÃO SE APLICA PARA HEMOCULTURAS

NESSE CASO, PRECISA-SE AGUARDAR O FIM DAS CULTURAS MESMO

MÉTODO VITAL PARA AUXÍLIO PRECOCE
RESULTADO EM 30 MIN E HÁ POSSIBILIDADE DE AJUSTE

AINDA O PADRÃO OURO - ESSENCIAL PARA STEWARDSHIP
RESULTADO EM 24-48H

SENSIBILIDADE DE 50% - ISOLA INFLUENZA A,B, H1N1
RESULTADO EM 1H
SENSIBILIDADE DE > 70% - ISOLA BACT E FUNG
RESULTADO EM 1H
SENSIBILIDADE DE > 70%
ISOLA VIR, BACT E FUNG
RESULTADO EM 1H
1H 3H 24H
BACTERIOSCOPIA
MALDI-TOF
COLETAS DE TSA
CULTURAS BIOFIRE - FA
SWAB NASAL
AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO

CLÍNICA DIÁRIA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA
STEWARDSHIP

ISOLAMENTO DE CÂNDIDA EM TRAQUEAL
AVALIAR CANDIDEMIA
ISOLAMENTO DE CÂNDIDA EM URINA

Considerações CONSIDERAR SE CLÍNICA
ISOLAMENTO DE CÂNDIDA NO SANGUE

TRATAR SEMPRE

ISOLAMENTO DE TUBERCULOSE
MANTER POR 15 DIAS APÓS INÍCIO DO TRATAMENTO
ISOLAMENTO DE PNEUMONIA VIRAL

Considerações MANTER ANTIVIRAL POR PELO MENOS 5 DIAS DA RESOLUÇÃO CLÍNICA
ISOLAMENTO DE HERPES
MANTER ISOLAMENTO POR 21 DIAS

● TRATAMENTO EMPÍRICO GERAL
Objetivos ● TRATAMENTO DIRECIONADO POR PATOLOGIAS
Parte IV
Prática
INVESTIGAR ADEQUADAMENTE O FOCO E ISOLAR GERME
GRAM -> CULTURA COM ANTIBIOGRAMA -> MALDI TOF
PROVER SEGUIMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL

Seguimento PENSAR SEMPRE NO DESCALONAMENTO (STEWARDSHIP)
PENSAR SEMPRE NO ESQUEMA ANTIMICROBIANO ADEQUADO

PESQUISA PERSISTENTE DO FOCO E SEGUIMENTO CLÍNICO INTENSIVO
Critical Group Hiago bastos Sepse

TRATO GI
PARTES
MOLES
Hall B G. and Barlow M. Revised Ambler classification of β- lactamases. Journal of Antimicrobial Chemotherapy doi:10.1093/jac/dki130 Advance Access
publication 4 May 2005.

Esquema de uso de antimicrobianos (Hiago)
Possível Germe AmpC Possível Germe ESBL Possível Germe EPC
Possível Germe MRSA Possível Germe VRE Possível Germe GRE
Piora em 48h Piora em 48h Piora em 48h
Culturas + Ampliar Culturas + Ampliar Culturas + Ampliar
1ª Linha 2ª Linha 3ª Linha 4ª Linha
TGI = Ciprofloxacino + Metronidazol Geral = Tazocin ou AmpSulb ou AmoxiClav + Geral = Carbapenêmicos + Pseudomonas = CTZL/TAZ¹
PM = Ceftriaxona + Clindamicina GN = Amicacina ou Gentamicina + GN = Polimixina B + Klebsiella = CFTZ/AVI²
GP = Vancomicina GP = Teicoplanina MetalloB = 1 ou 2 + AZT
Acinetobacter = Colistina
Detecção de Metallobetalactamase: Quando for sensível ao AZT e resistente a carbapenêmicos
CTZL/TAZ: Ceftozolane + Tazobactam
CFTZ/AVI: Ceftazidima + Avibactam
AZT: Aztreonam
Esquema alternativo: Meropenem dose dobrada + Polimixina B
Vírus Fastidiosos
Fungos
Cândidas = Fluconazol
Kruzei e Glabrata = Equinocandina (Exceto urina)
Influenza = Tamiflu Opção 1 = Bactrim
Kruzei e Glabrata em urina = Anfotericina B desoxicolato
COVID-19 = Remdesivir Opção 2 = Levofloxacino
Critical Group Hiago bastos
Aspergillus = Voriconazol
Stenotrophomonas, Burkholderia, Elizabethkingia Sepse
IVAS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
REGIMES: ATENÇÃO:
AMOXICILINA 500MG -- 8/8H -- 7 DIAS ABSCESSO AMIGDALIANO
AZITROMICINA 500MG -- 1X DIA -- 3 DIAS ETIOLOGIA VIRAL
AMOXI-CLAV 500/125MG -- 8/8H -- 7 DIAS OBSTRUÇÃO DE VIA AEREA SUPERIOR
LEVOFLOXACINO 500MG -- 1X DIA -- 7 DIAS
PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 7 DIAS PNEMONIA VIRAL (SWAB E PAINEL)
CLARITROMICINA 1G -- 12/12H -- 7 DIAS QUANDO ASSOCIAR OSELTAMIVIR
ANTÍGENOS URINÁRIOS (LEG E PCCO)
LEVOFLOXACINO 500MG -- 1X DIA -- 7 DIAS O PACIENTE COM DPOC
PNEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
REGIMES: ATENÇÃO:
DESCARTAR COMPLICAÇÕES
TAZOCIN 4,5G -- 6/6H -- 7 DIAS
COMO PESQUISAR TB E MICOSES
QUANDO COBRIR ANTIFÚNGICOS
MEROPENEM 1G -- 8/8H -- 7 DIAS
CONSIDERAR ASSOCIAÇÕES
PNEUMONIA EM IMUNOSSUPRESSOS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
ATENÇÃO:
REGIMES: QUANDO ASSOCIAR CORTICOIDE
BACTRIM 400/80MG -- 6/6H -- 14 DIAS QUE GERMES PENSAR EM COBRIR
QUANDO ASSOCIAR O TARV
MENINGOENCEFALITE
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 2G -- 12/12H -- 14 DIAS
O QUE PEDIR DO LÍQUOR
VANCOMICINA 500MG -- 8/8H -- 14 DIAS
QUANDO PUNCIONAR O LÍQUOR
ACICLOVIR 500MG -- 8/8H -- 21 DIAS
QUAL O MOMENTO DE INICIAR O ATB
QUANDO ASSOCIAR AMPICILINA
AMPICILINA 1G -- 6/6H -- 14 DIAS
INFECÇÕES CUTÂNEAS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 7 DIAS QUANDO ASSOCIAR CLINDAMICINA
OXACILINA 500MG -- 4/4H -- 7 DIAS PENSAR EM SÍNDROME COMPARTIMENTAL
LEMBRAR DA ULTRASSONOGRAFIA
CLINDAMICINA 600MG -- 6/6H -- 7 DIAS
INFECÇÕES URINÁRIAS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
REGIMES: ATENÇÃO:
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 7 DIAS QUANDO ASSOCIAR CLINDAMICINA
SEMPRE DESCARTAR OBSTRUÇÃO
CLINDAMICINA 600MG -- 6/6H -- 7 DIAS AMPLIAR ESQUEMA SE NOSOCOMIAL
INFECÇÕES DO TGI
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
REGIMES:
CIPROFLOXACINO 200MG -- 12/12H -- 7 DIAS ATENÇÃO:
METRONIDAZOL 500MG -- 6/6H -- 7 DIAS QUANDO ASSOCIAR AMPICILINA
QUANDO ASSOCIAR FLUCONAZOL
AMPICILINA 1G -- 6/6H -- 7 DIAS AMPLIAR ESQUEMA SE NOSOCOMIAL
FLUCONAZOL 100MG -- 12/12H -- 7 DIAS
INFECÇÕES - ICS
DEFINIÇÃO
FISIOPATOLOGIA
DIAGNÓSTICO
EXAMES IMPORTANTES
TRATAMENTO
ATENÇÃO:
REGIMES: QUANDO AMPLIAR ESQUEMA
CEFTRIAXONA 1G -- 12/12H -- 14 DIAS QUANDO RETIRAR O CATETER
OXACILINA 500MG -- 6/6H -- 14 DIAS LEMBRAR DO ECODOPPLER
QUANDO SUSPENDER O ANTIFUNGICO
CASOS ESPECIAIS:
● IVAS
● PNEUMONIA COMUNITÁRIA SIMPLES
● PNEUNOMIA COMUNITÁRIA GRAVE
● PNEUMONIA NOSOCOMIAL
● PNEUMONIA EM DPOC
● MENINGITE SIMPLES
● MENINGITE EM EXTREMOS DE IDADE E IMUNODEPRIMIDOS
● ERISIPELA \ CELULITE
● INFECÇÃO DE PARTES MOLES EM DIABÉTICOS
● INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO
● INFECÇÃO GASTROINTESTINAL

STOP I:
CEFTRIAXONA 1G\10ML – 10ML + 40ML – EV– CORRER EM 90 MIN -- 12\12H
METRONIDAZOL 500MG\FR – 1 FR – EV – 8\8H
CIPROFLOXACINO 200MG\FR – 1 FR – EV – 12\12H
CLINDAMICINA 150MG\AMP – 4 AMP + 300ML SF0,9% -- EV – 6\6H
CEFALOTINA 1G\10ML – 10ML – EV – 6\6H
OXACILINA 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 4\4H
SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 400\80MG\5ML – 3 FR + 300ML SG5% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 6\6H
PIRIMETAMINA 25MG\COMP – 1 COMP – SNE\VO – 8\8H
ANTIBIÓTICOS
STOP II:
MEROPENEM 500MG\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 8\8H
IMIPENEM-CILASTATINA 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 6\6H
ERTAPENEM 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 1 X DIA
LEVOFLOXACINO 500MG\FR – 1 FR – EV – 1 X DIA
CEFEPIME 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H
GENTAMICINA 40MG\ML – 6ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 30 MIN – 1 X DIA
ANTIBIÓTICOS
STOP III:
AMPICILINA-SULBACTAM 1,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H
PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 6\6H
AMOXICILINA-CLAVULANATO 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H
AMICACINA 500MG\FR – 1 FR + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 12\12H
VANCOMICINA 500MG\10ML – 2 FR + 300ML SF0,9% -- EV – 12\12H
TIGECICLINA 50MG\FR – 1 FR + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
ANTIBIÓTICOS
STOP IV:
TEICOPLANINA 200MG\3ML – 3ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
LINEZOLIDA 600MG\10ML –10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
POLIMIXINA B 500.000UI\10ML – 10ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
ANTIBIÓTICOS
STOP V:
FLUCONAZOL 100MG\FR – 1 FR – EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
CASPOFUNGINA 70MG\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 12\12H
ANFOTERICINA B 50MG\5ML – 3-5MG\KG – EV – 1 X DIA
OSELTAMIVIR 75MG\FR – 1 FR – EV – 12\12H
ANTIBIÓTICOS
Contato:
Obrigado: Email : hiagosb.med@gmail.com

Instagram : icu_hiagosb
AULA
SEPSE E ANTIMICROBIANOS
ABORDAGEM PRÁTICA
CRITICAL GROUP
Oferecimento:
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Apresentação sem conflito de interesses
Sepse
COVID 19 SEPSE
152 MILHÕES DE CASOS 30 MILHÕES DE CASOS

3.18 MILHÕES MORTOS 9 MILHÕES MORTOS
TAXA DE MORTALIDADE TAXA DE MORTALIDADE
3,3% 30%
30 MILHÕES POR ANO SEQUELAS GRAVES AGRESSIVA E LETAL
9.000.000 MORTES ALTO CUSTO GLOBAL DEMANDA ATENÇÃO
1 A CADA 3,5 SEG LONGO PRAZO 1 H ATRASO = AUM 7%

Antes de 1991 2001 2016
1991
Caos absoluto Primeiro consenso Segundo consenso Terceiro consenso

Termos imprecisos Unificação de termos Novos de termos Tudo mudou
Sem critérios definidos SIRS Sepse + Sepse grave SOFA

Conceitos
Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51.
doi: 10.1056/NEJMra1208623. Erratum in: N Engl
J Med. 2013 Nov 21;369(21):2069. PMID:
23984731.

Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51.
doi: 10.1056/NEJMra1208623. Erratum in: N Engl
J Med. 2013 Nov 21;369(21):2069. PMID:
23984731.

DEFINIÇÃO DE SEPSE
INFECÇÃO SUSPEITA OU DEFINIDA COM SOFA ≥ 2 PONTOS
DEFINIÇÃO DE CHOQUE SÉPTICO

Conceitos SEPSE COM LACTATO ELEVADO E NECESSIDADE DE VASOPRESSOR
ABORDAGEM
AGRESSIVA COM FOCO EM RESSUSCITAÇÃO E CONTROLE DE FOCO

Manejo
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DA SEPSE
SUSPEIÇÃO CLÍNICA ELEVADA E TRIAGEM DE PACIENTES (Q-SOFA)
RESSUSCITAÇÃO AGRESSIVA
Manejo FOCO NA PRIMEIRA DOSE DE ANTIBIÓTICOS E ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
CONTROLE DO FOCO
PESQUISA PERSISTENTE DO FOCO E SEGUIMENTO CLÍNICO INTENSIVO

Procalcitonin has a higher specificity for bacterial infections than other acute phase reactants.
Although initial procalcitonin value may be helpful in the determination of illness severity, it is not
always a reliable prognostic indicator and carries little significance as a standalone value.
Procalcitonin values may be influenced by preexisting comorbid conditions such as chronic kidney
disease, which are associated with higher procalcitonin values at baseline.
Procalcitonin can provide invaluable information when viewed as one piece of a clinical puzzle, and is
most powerful when the interpreting physician is aware of how values are influenced by the different
clinical scenarios presented in this article.

VOLEMIA
PERFUSÃO
ENTREGA DE O2

AS FRONTEIRAS DA ABORDAGEM DA SEPSE
Ressuscitação Genômica Sepse em COVID 19 O pós-UTI

Metabólica

A sepse em COVID 19
IS IT SEVERE COVID-19 ILLNESS A VIRAL SEPSIS?

Data synthesis: Of 3,825 articles, 151 were analyzed, only five of which directly reported sepsis prevalence. Noting the high
heterogeneity observed, coronavirus disease 2019-related sepsis prevalence was 77.9% (95% CI, 75.9-79.8; I2 = 91%; 57
studies) in the ICU, and 33.3% (95% CI, 30.3-36.4; I2 = 99%; 86 studies) in the general ward.
Conclusions: The majority of coronavirus disease 2019 patients hospitalized in the ICU meet Sepsis-3 criteria and present
infection-associated organ dysfunction. The medical and scientific community should be aware and systematically report
viral sepsis for prognostic and treatment implications.

● Patients critically ill with COVID-19 satisfy the diagnostic criteria for sepsis and exhibit a phenotype and pathology with both
similarities and differences to that of sepsis caused by other pathogens.
● Patients with severe COVID-19 suffer from multi-organ dysfunction, including acute respiratory distress syndrome (ARDS),
vasodilatory shock, acute kidney injury, coagulation, brain, heart, and gastrointestinal dysfunction, representing the common
manifestations that characterise sepsis.
● COVID-19-induced sepsis also has features that appear unique. While children may develop multi-system infammatory
syndrome, they rarely suffer from severe COVID-19 in marked contrast to other forms of sepsis that result in the deaths of
over 3 million children each year.
● Other features differentiating COVID-19 include direct viral toxicity, pulmonary vascular injury, and a more marked
hypercoagulable state.
● Another feature of COVID-19 to attract attention is the prolonged morbidity beyond the acute illness that has been termed
“long COVID”.

O DESBALANÇO INFLAMATÓRIO EXPLICA O MAU RESULTADO DOS ANTIVIRAIS
E PORQUE TERAPIAS COM CORTICOIDE E TOCILIZUMABE MOSTRAM BENEFÍCIOS
Porque
chamar VALORIZAR O IMPACTO QUE A DISFUNÇÃO ENDOTELIAL POSSUI NOS CENÁRIOS
de sepse FAVORECENDO O USO DE ENOXAPARINA COMO PROFILAXIA EM DOSES MAIS ELEVADAS
A ADEQUAÇÃO DE DO2 VO2 DEVE SEGUIR OS MESMOS PRECEITOS DE UMA SEPSE

TIRAR O FOCO EXCLUSIVO DO PULMÃO E FOCAR NOS OUTROS ÓRGÃOS

A SEPSE NA COVID FOI INICIALMENTE CHAMADA DE TEMPESTADE DE CITOCINAS
O TERMO FOI MUDADO POR NÃO HAVER CORRELAÇÃO COM A IL-6
Sinha P, Matthay MA, Calfee CS. Is a “cytokine storm” relevant to COVID-19? JAMA Intern. Med. 180(9), 1152–1154 (2020).
O diferencial APESAR DISSO, A COVID 19 EXPRESSA VALORES DE CITOCINAS ALTAS COMO A SEPSE
PORÉM DIFERENÇAS BIOQUÍMICAS PODEM EXPLICAR A DISTINÇÃO DOS QUADROS
Kox M,Waalders NJB, Kooistra EJ, Gerretsen J, Pickkers P. Cytokine levels in critically ill patients with COVID-19 and other conditions. JAMA 324(15), 1565–1567 (2020).
A COVID 19 EXPRESSA NÍVEIS ELEVADOS DE NET (NEUTROPHIL EXTRACELULLAR TRAP)

A NET TEM ALTA IMPLICAÇÃO NA ENDOTELIOPATIA TROMBÓTICA. É PROPRIEDADE DO SORO.
Arcanjo A, Logullo J, Menezes CCB et al. The emerging role of neutrophil extracellular traps in severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (COVID-19). Sci. Rep. 10(1), 19630 (2020)

For these reasons, the term cytokine storm may be misleading in COVID-19 ARDS. Incorporating a
poorly defined pathophysiological entity lacking a firm biological diagnosis may only further increase
uncertainty about how best to manage this heterogeneous population of patients.
Distinctive microvascular abnormalities in COVID-19 include endothelial
inflammation, disruption of intercellular junctions and microthrombi formation.
A distinct COVID-19- associated coagulopathy along with increased cytokines and
activation of platelets, endothelium and complement occur in COVID-19, which is
more frequent with worsening disease severity. This proinflammatory milieu may
result in immunothrombosis, a host defence mechanism that can become
dysregulated, leading to excess formation of immunologically mediated thrombi
which predominantly affect the microvasculature. The haemostatic and immune
systems are intricately linked, and multifactorial processes are likely to contribute to
VTE and immunothrombosis in COVID-19.

Herein, we demonstrated for the first time
that SARS-CoV-2 stimulates extracellular
neutrophils traps (NETs) in a process called
NETosis. Our findings indicate that this process
is associated with increased levels of
intracellular Reactive Oxygen Species (ROS) in
neutrophils.
The ROS-NET pathway plays a role in
thrombosis formation and our study suggest the
importance of this target for therapy approaches
against disease.

Ressuscitação Metabólica em Sepse
Paciente com
choque séptico
Vitamina C
Alta dose

Baixa dose Alta dose
50 mg/kg/dia 200 mg/kg/dia

Sepse Critical
em COVID Group
19 Hiago bastos Sepse
Although vitamin C administration did not reduce
pooled mortality, patients may profit if vitamin C is
administered in high dosis over 3 to 4 days.
Consequently, further research is needed to identify
patient subgroups that might benefit from intravenous
supplementation of vitamin C.

TAKE-HOME POINTS:
• A sepse é um problema de saúde pública grave e deve ser encarado como tal. Trata-se
de uma emergência médica onde tempo é vida.
• A COVID 19 consiste em uma sepse com todas as características e gravidade inerentes
ao cenário, porém com particularidades que tendem a agravar o paciente com forma
mais graves da doença.
• E como tal, não podemos deixar de lado as demais disfunções orgânicas, bem como as
metas de ressuscitação bem estabelecidas para a sepse, em detrimento de atenção
exclusiva ao quadro respiratório.
• Dentre as características que agregam maior gravidade, está o processo
imunotrombótico na COVID 19, mediado principalmente pelas NETs.
• A vitamina C em dose elevada tem mostrado-se promissora na melhora de desfechos
secundários em pacientes com choque séptico, no que tem sido chamado de
ressuscitação metabólica, porém ainda sem dados consistentes em redução de
mortalidade.
• Entre os alvos terapêuticos atuais, nossa abordagem foca na modulação inflamatória e
na modulação imunotrombótica.
Contato:
Obrigado: Email : hiagosb.med@gmail.com

Instagram : icu_hiagosb

Aula Critical Group - Sepse e Antimicrobianos - MarcÌ§o 2022

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AULA

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O USO IRRACIONAL IMPLICA EM ALTO CUSTO E DANOS

CADA VEZ MAIS MUDAMOS A FLORA DOS NOSSOS DOENTES

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GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO

ENTER. FAECIUM ACIN. BAUMAN

MECANISMOS FRACOS MECANISMOS FORTES

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GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO

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FLUCONAZOL SENS FLUCONAZOL RESIST

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• MEIA VIDA E EXCREÇÃO

• AMPLO ESPECTRO vs POTÊNCIA

• MIC X DOSAGEM SÉRICA

PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201667 July 30, 2018

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• CONCENTRAÇÃO-DEPENDENTES: POR OUTRO LADO, OS ANTIMICROBIANOS CONCENTRAÇÃO OU

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A CLÍNICA É DECISIVA NO DIAGNÓSTICO E SEGUIMENTO

TEMOS OUTRAS CAUSAS DE FEBRE E INFLAMAÇÃO

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Thus, a procalcitonin level is unlikely to provide reliable evidence either to mandate

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SEMPRE AVALIAR A QUALIDADE DA AMOSTRA

NÃO SE APLICA PARA HEMOCULTURAS

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AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO AVALIAÇÃO

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ISOLAMENTO DE CÂNDIDA EM URINA

ISOLAMENTO DE CÂNDIDA NO SANGUE

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ISOLAMENTO DE PNEUMONIA VIRAL

Critical Group Hiago bastos Antibioticoterapia

PROVER SEGUIMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL

PENSAR SEMPRE NO ESQUEMA ANTIMICROBIANO ADEQUADO

Critical Group Hiago bastos Sepse

Critical Group Hiago bastos Sepse

1ª Linha 2ª Linha 3ª Linha 4ª Linha

Esquema alternativo: Meropenem dose dobrada + Polimixina B

Critical Group Hiago bastos Sepse

CEFTRIAXONA 1G\10ML – 10ML + 40ML – EV– CORRER EM 90 MIN -- 12\12H

METRONIDAZOL 500MG\FR – 1 FR – EV – 8\8H

CIPROFLOXACINO 200MG\FR – 1 FR – EV – 12\12H

CLINDAMICINA 150MG\AMP – 4 AMP + 300ML SF0,9% -- EV – 6\6H

CEFALOTINA 1G\10ML – 10ML – EV – 6\6H

OXACILINA 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 4\4H

SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM 400\80MG\5ML – 3 FR + 300ML SG5% -- EV – CORRER EM 60 MIN – 6\6H

PIRIMETAMINA 25MG\COMP – 1 COMP – SNE\VO – 8\8H

MEROPENEM 500MG\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 8\8H

IMIPENEM-CILASTATINA 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 6\6H

ERTAPENEM 1G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 3H – 1 X DIA

LEVOFLOXACINO 500MG\FR – 1 FR – EV – 1 X DIA

CEFEPIME 1G\10ML – 10ML + 40ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H

GENTAMICINA 40MG\ML – 6ML + 300ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 30 MIN – 1 X DIA

AMPICILINA-SULBACTAM 1,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 8\8H

PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4,5G\10ML – 10ML + 100ML SF0,9% -- EV – CORRER EM 90 MIN – 6\6H