Aula 6 Enfermidades Neurológicas e Multidisciplinaridade AVC Alterações Cognitivas

Curso de Especialização em
Neuropsicologia
“Enfermidades Neurológicas e
Multidisciplinaridade”
ALTERAÇÕES COGNITIVAS PÓS - AVC
Dr. Rodrigo C. Carvalho

São Paulo 29 de agosto de 2009
Acidente Vascular Cerebral
Importância
- Terceira causa de morte no mundo ocidental

- Principal causa de morte no Brasil
- Principal causa de incapacidade física entre
os adultos
- 50% das internações neurológicas entre
adultos
- Alto custo para a sociedade (EUA) – 20-40
bilhões de dólares/ano
Epidemiologia
- Incidência anual 200 / 100.0000 hab.

- 75% - > 65 anos
- Sexo =
- Negros > Brancos
- Orientais > AVC h e Estenose intracraniana
- Fatores Genéticos (APOE e Lipoproteínas)
Importância
Classificação
ISQUÊMICO HEMORRÁGICO
80 - 83 % 17 - 20 %
Fatores de Risco
FATOR DE RISCO RISCO RELATIVO PREVALÊNCIA
HAS 3.0 – 5.0 25 - 40%
DM 1.5 - 3.0 4 - 20%
DISLIPIDEMIA 1.0 – 2.0 6 - 40%
FIBRILAÇÃO
5.0 – 18.0 1- 2%
ATRIAL
TABAGISMO 1.5 – 2.5 20 – 40%
ETILISMO 1.0 – 3.0 5 – 30%
INATIVIDADE
2.7 20 – 40%
FÍSICA
Fatores de Risco
LESÃO
FATORES DE RISCO DOENÇA VASCULAR
CARDIOVASCULARES VASCULAR ENCEFÁLICA
ALTERAÇÃO
COGNITIVA
VASCULAR
FATORES DE RISCO
ARTERIOSCLEROSE
CARDIOVASCULARES
INFARTO CEREBRAL
ALTERAÇÕES MOTORAS
ALTERAÇÕES SENSITIVAS
ALTERAÇÕES VISUAIS
ALTERAÇÕES COGNITIVAS
ALTERAÇÕES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
OUTROS SINTOMAS
NEUROLÓGICOS
PARESIA DO MEMBRO
SUPERIOR
PARESIA DO MEMBRO
INFERIOR
ALTERAÇÕES SENSITIVAS HEMIPARESIA
# CONTRALATERAL
ALTERAÇÕES VISUAIS DISARTRIA
DISFAGIA
ALTERAÇÕES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
OUTROS SINTOMAS
NEUROLÓGICOS
ALTERAÇÕES MOTORAS HIPOESTESIA DO

MEMBRO
SUPERIOR
HIPOESTESIA DO
MEMBRO
ALTERAÇÕES VISUAIS INFERIOR
HEMIHIPOESTESIA
ALTERAÇÕES COGNITIVAS ANARTRESTESIA
ALTERAÇÃO
ALTERAÇÕES PROPRIOCEPÇÃO
NEUROPSIQUIÁTRICAS # CONTRALATERAL
OUTROS SINTOMAS
NEUROLÓGICOS
ALTERAÇÕES SENSITIVAS HEMIANOPSIA

QUADRANTOPSIA
# ALTERAÇÕES DE
CAMPO VISUAL
ALTERAÇÕES
NEUROPSIQUIÁTRICAS
OUTROS SINTOMAS
NEUROLÓGICOS
ALTERAÇÕES DE
ALTERAÇÕES MOTORAS LINGUAGEM
DÉFICIT DE ATENÇÃO
ALTERAÇÕES DE
MEMÓRIA
ALTERAÇÕES VISUAIS ALTERAÇÕES
VISUOESPACIAIS
ALTERAÇÕES COGNITIVAS ALTERAÇÕES DE
CÁLCULO
ALTERAÇÕES APRAXIAS
AGNOSIAS
NEUROPSIQUIÁTRICAS
DISFUNÇÃO
OUTROS SINTOMAS EXECUTIVA
NEUROLÓGICOS
ALTERAÇÕES VISUAIS DEPRESSÃO

T. ANSIEDADE
TOC
T. PSICÓTICO
ALTERAÇÕES
APATIA
NEUROPSIQUIÁTRICAS
RISOS E CHOROS
DESMOTIVADOS
OUTROS SINTOMAS
AGRESSIVIDADE
NEUROLÓGICOS
ALTERAÇÕES COGNITIVAS DIPLOPIA

ATAXIA CEREBELAR
ALTERAÇÕES PARESIA DE NERVOS

CRANIANOS
NEUROPSIQUIÁTRICAS
MOVIMENTOS
INVOLUNÁRIOS
OUTROS SINTOMAS
PARKINSONISMO
NEUROLÓGICOS
OUTROS
APRESENTAÇÃO DOS SINTOMAS
SINTOMAS OU SINAIS CLÍNICOS

DE INSTALAÇÃO SÚBITA
SINTOMAS QUE LEVAM A

INCAPACIDADE FÍSICA SÃO MAIS
VALORIZADOS
SINTOMAS COGNITIVOS MAIS
VALORIZADOS  AFASIA E
NEGLIGÊNCIA
DEMÊNCIA PÓS-AVC
DEMÊNCIA VASCULAR
DEMÊNCIA COM INFARTOS CORTICAIS (DMI)
DEMÊNCIA COM INFARTOS SUBCOTICAIS
(BISWANGER OU ESTADO LACUNAR)
DEMÊNCIA APÓS INFARTOS EM
REGIÕES ESPECÍFICAS
DEMÊNCIA POR HIPOPERFUSÃO
DEMÊNCIA POR OUTRAS

ARTERIOPATIAS
DEMÊNCIA APÓS HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
DEMÊNCIA MISTA (DA + DVa)
ALTERAÇÕES COGNITIVAS LEVES

APÓS AVC
25-30% DOS PACIENTES  AVC AGUDO (ALTERAÇÕES
COGNITIVAS )  DEMÊNCIA APÓS 3 MESES
OUTRAS ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS FOCAIS 

HEMIPARESIA (70%), ALTERAÇÃO DA MARCHA (80%) E
INCONTINÊNCIA URINÁRIA (30%)
AS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ESTÃO MAIS

COMPROMETIDAS NOS PACIENTES COM DEMÊNCIA
PACIENTES COM SINTOMAS DE MEMÓRIA PRÉVIOS AO

EVENTO AGUDO (OUTRA DOENÇA DEGENERATIVA) 
PIORAR OU ANTECIPAR OS SINTOMAS COGNITIVOS (DA)
PREVALÊNCIA DA DEMÊNCIA VASCULAR – 3 A 21 %

FATORES DE RISCO PARA DVa
AVCs PRÉVIOS IDADE
INFARTOS DO HEMISFÉRIO ESQUERDO
INFARTOS NO TERRITÓRIO DAS

ARTÉRIAS CEREBRAIS ANTERIORES E
POSTERIORES
ATEROSCLEROSE DE GRANDES VASOS
BAIXO NÍVEL EDUCACIONAL

NEM TODOS OS PACIENTES COM AVC
ISQUÊMICO AGUDO E DÉFICT COGNITIVO
 DVa (3 meses)
AFASIA  SINTOMA COGNITIVO MAIS
RECONHECIDO  DIFICULTAR A
AVALIAÇÃO DE OUTRAS FUNÇÕES
COGNITIVAS
ALTERAÇÕES VASCULARES
SUBCORTICAIS  DECLÍNIO COGNITIVO
PROGRESSIVO
DEMÊNCIA (DSM-IV):
DÉFICITS COGNITIVOS MÚLTIPLOS QUE INCLUE DÉFICIT DE
MEMÓRIA E PELO MENOS:
AFASIA – APRAXIA – AGNOSIA – ALTERAÇÕES DAS
FUNÇÕES EXECUTIVAS
# SER SUFICIENTE PARA COMPROMETER AS ATIVIDADES
SÓCIO-OCUPACIONAIS
# REPRESENTAR UM DECLÍNIO DE UM ESTADO PRÉVIO
# EXCLUIR DELIRIUM , USO DE DROGAS OU CONDIÇÃO
MÉDICA GERAL QUE JUSTIFIQUE O QUADRO
(ENCEFALOPATIAS)
DEMÊNCIA CORTICAL X
SUBCORTICAL
DEMÊNCIA SUBCORTICAL
SEVERIDADE – LEVE A MODERADA
VELOCIDADE DE RACIOCÍNIO - LENTIFICADA
ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGIAS – MEMÓRIA FRONTAL
(RECALL COM PISTAS), FUNÇÕES EXECUTIVAS
SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS – APATIA E DEPRESSÃO
ANORMALIDADES MOTORAS – DISARTRIA,
EXTRAPIRAMIDAIS
PATOLOGIA – ALTERAÇÕES PROEMINENTES NO ESTRIADO
E NO TÁLAMO
EXEMPLO – PSP, DP.
DEMÊNCIA CORTICAL X
SUBCORTICAL
DEMÊNCIA CORTICAL
SEVERIDADE – MAIS SEVERA NOS ESTÁGIOS INICIAIS
VELOCIDADE DE RACIOCÍNIO - NORMAL
ALTERAÇÕES NEUROPSICOLÓGIAS – DISFASIA, DISPRAXIA,
AGNOSIA
SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS – DEPRESSÃO É MENOS
COMUM
ANORMALIDADES MOTORAS – INCOMUNS
PATOLOGIA – ALTERAÇÕES PREDOMINANTEMENTE NAS
ÁREAS DE ASSOCIAÇÃO CORTICAL
EXEMPLO – D . ALZHEIMER
Clínico-Topográfico
NÃO É SUFICIENTE
ISOLADAMENTE
INFARTO LACUNAR PARA GERAR :
• AFASIA
1. DÉFICT MOTOR PURO
• NEGLIGÊNCIA
2. DÉFICT SENSITIVO PURO
• ALTERAÇÃO
3. HEMIPARESIA + ATAXIA PROPRIOCEPÇÃO
4. HEMIPARESIA E HEMIHIPOESTESIA • PARALISIAS
OCULARES/DÉFICTS
ALTERNOS
• ALTERAÇÃO DA
Lesões < 1,5 mm
CONSCIÊNCIA
OCLUSÃO DE PEQUENAS ARTÉRIAS
Classificação dos AVCs isquêmicos
INFARTO LACUNAR
Lesões < 1,5 mm

OCLUSÃO DE PEQUENAS
ARTÉRIAS
INFARTO LACUNAR
Lesões < 1,5 mm

INFARTO LACUNAR
Lesões < 1,5 mm

Aterosclerose de pequenos vasos
Lesões < 1,5 mm

INFARTO LACUNAR LEUCARAIOSE
ESTADO LACUNAR ALTERAÇÃO DA

SUBSTÂNCIA
(DEMÊNCIA DO TIPO BRANCA
SUBCORTICAL) PERIVETRICULAR
Lesões < 1,5 mm Hipóxia-isquemia
LEUCARAIOSE
ALTERAÇÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA
PERIVENTRICULAR (CT OU RNM FLAIR)
Doença de Binswanger
Forma de DVa do tipo subcortical
> 50-65 a
HAS, DM
Mecanismo provável  HIPOPERFUSÃO
Declínio cognitivo gradual e progressivo
associado com AVCs clínicos, infartos
lacunares subcorticais e alteração da
substância branca periventricular (leucaraiose)
Forma de DVa do tipo subcortical
Declínio cognitivo gradual pode ser a primeira
manifestação (50%)
Déficits de memória, apatia, lentificação de
pensamento (podem ser proeminentes)
Quadros neurológicos agudos (fraqueza,
incoordenação, disartria)
Avaliação Neuropsicológica  apatia, déficit de
concentração e atenção, redução da fluência verbal,
memória, alterações visuoespaciais e
visuoconstrucionais
Lesões em locais específicos
Infartos grandes Infartos pequenos em

acometendo o lobo locais específicos 
frontal, temporal e tálamo e núcleos da
parietal base
Infartos Talâmicos
Anterior a. túbero-talâmica
Recebe projeções do trato
mamilotalâmico e se conecta
com o sistema límbico anterior
(giro cíngulo, hipocampo, giro
parahipocampal e córtex
órbitofrontal) e córtex pré-frontal
e medial
Superposição de informações não

relacionadas (palipsiquismo),
perseveração, apatia e amnesia
Infartos Talâmicos
Dorso Medial e
intralaminar a. paramedianas
Dorso medial – recebe projeções da

amígdala e mantêm conexões com
córtex pré-frontal e globo pálido ventral
Intralaminares – projeções para o córtex
órbitofrontal, médiofrontal, motor, pré-
motor e globo pãlido interno
Alterações de personalidade (perda de inibição), amnésia,

psicose-mania, perda da auto-ativação (mutismo acinético),
apatia, déficit atencional
Infartos Talâmicos
Ventrolateral,
Ventroposterior,
ventromedial a. ínfero-lateral
Ventrolateral – conexões com o
cerebelo, córtex motor e pré-motor
Ventoposterior – recebe trato
espinotalâmico e trigêmio-talâmico
Disfunção executiva e afasia (TCM)

Infartos nos Núcleos da Base
Lesões bilaterais dos núcleos da base (globo pálido) – apatia,

abulia, TOC.
Lesões da cabeça do caudado (interrompe a circuitaria
caudado-frontal)– apatia, diminuição do início da fala e do
movimento, desinibição, agressividade e sintomas afetivos
com psicose.
INFARTO TOTAL DA
CIRCULAÇÃO ANTERIOR
1. ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES NERVOSAS SUPERIORES

(AFASIA, NEGLIGÊNCIA)
2. HEMIANOPSIA HOMÔNIMA CONTRALATERAL
3. HEMIPARESIA / HEMIHIPOESTESIA CONTRALATERAL
* ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
LESÕES CÓRTICO-SUBCORTICAIS EXTENSAS

OCLUSÃO DE ARTÉRIAS MAIORES
INFARTO TOTAL DA
LESÕES CÓRTICO-SUBCORTICAIS EXTENSAS

INFARTO TOTAL DA
INFARTO PARCIAL DA
1. ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES NERVOSAS SUPERIORES

(AFASIA, NEGLIGÊNCIA)
2. HEMIANOPSIA HOMÔNIMA CONTRALATERAL
3. HEMIPARESIA / HEMIHIPOESTESIA CONTRALATERAL
* 2 DOS 3 ACIMA
LESÕES CÓRTICO-SUBCORTICAIS
Síndromes Clínicas
Imitação e comportamento de imitação – lesões
frontais bilaterais com extensão para áreas
subcorticais
Negligência Espacial – lesão parietal direita, frontal
direita e tálamo direito
Prosopagnosia – lesões occiptotemporal mesial
(bilateral mais a direita)
Apraxia (ideomotora e ideacional) – hemisfério E>D,

corpo caloso
Síndromes Clínicas
Anosognosia – lesões parietais posteriores a direita
Síndrome de Balint – lesões parieto-occipital bilateral
Depressão – lesão frontal esquerda e gânglios da

base
Afasia de expressão – lesão na área de Broca
Afasia de compreensão – lesão na área de Wernicke

Demência por Múltiplos Infartos
Artéria cerebral anterior
Artéria cerebral anterior
Outras Condições Importantes
Estenose grave ou oclusão de
carótida
HIPOPERFUSÃO E MICROEMBOLIAS
Alterações cognitivas após
endarterectomia
Alterações cognitivas após
angioplastia com stent
MICROEMBOLIAS
Alterações cognitivas após cirurgia
cardíaca com circulação extra-
corpórea
Hemorragia Intraparenquimatosa
Hemorragia Intraparenquimatosa
PUTAMINAL 30,4%
LOBAR 28,2%
CEREBELAR 13,2 %
TALÂMICO 10 %
PONTE 6,6 %
CAUDADO 5,0%
OUTROS 6,6 %

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Curso de Especialização em

Dr. Rodrigo C. Carvalho

- Terceira causa de morte no mundo ocidental

- Incidência anual 200 / 100.0000 hab.

HAS 3.0 – 5.0 25 - 40%

DM 1.5 - 3.0 4 - 20%

DISLIPIDEMIA 1.0 – 2.0 6 - 40%

TABAGISMO 1.5 – 2.5 20 – 40%

ETILISMO 1.0 – 3.0 5 – 30%

ALTERAÇÕES MOTORAS HIPOESTESIA DO

ALTERAÇÕES SENSITIVAS HEMIANOPSIA

ALTERAÇÕES VISUAIS DEPRESSÃO

ALTERAÇÕES COGNITIVAS DIPLOPIA

ALTERAÇÕES PARESIA DE NERVOS

SINTOMAS OU SINAIS CLÍNICOS

SINTOMAS QUE LEVAM A

DEMÊNCIA POR OUTRAS

DEMÊNCIA MISTA (DA + DVa)

ALTERAÇÕES COGNITIVAS LEVES

OUTRAS ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS FOCAIS 

AS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ESTÃO MAIS

PACIENTES COM SINTOMAS DE MEMÓRIA PRÉVIOS AO

PREVALÊNCIA DA DEMÊNCIA VASCULAR – 3 A 21 %

AVCs PRÉVIOS IDADE

INFARTOS DO HEMISFÉRIO ESQUERDO

INFARTOS NO TERRITÓRIO DAS

ATEROSCLEROSE DE GRANDES VASOS

BAIXO NÍVEL EDUCACIONAL

Lesões < 1,5 mm

Lesões < 1,5 mm

Lesões < 1,5 mm

Lesões < 1,5 mm

INFARTO LACUNAR LEUCARAIOSE

ESTADO LACUNAR ALTERAÇÃO DA

Infartos grandes Infartos pequenos em

Superposição de informações não

Dorso medial – recebe projeções da

Alterações de personalidade (perda de inibição), amnésia,

Disfunção executiva e afasia (TCM)

Lesões bilaterais dos núcleos da base (globo pálido) – apatia,

1. ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES NERVOSAS SUPERIORES

LESÕES CÓRTICO-SUBCORTICAIS EXTENSAS

LESÕES CÓRTICO-SUBCORTICAIS EXTENSAS

1. ALTERAÇÕES DAS FUNÇÕES NERVOSAS SUPERIORES

Apraxia (ideomotora e ideacional) – hemisfério E>D,

Depressão – lesão frontal esquerda e gânglios da

Afasia de compreensão – lesão na área de Wernicke

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