SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO – ABORTO

Conceito: interrupção da gestação antes de 20/22 semanas, ou feto com peso < 500g;

Abortamento: o que aconteceu; aborto: é o produto.

Classificação – cronologia:

Abortamento precoce é até 12 semanas – 80%, primeiro trimestre da gestação;

Abortamento tardio 12 – 20/22 semanas;

Óbito fetal intrauterino: 20/22 semanas.

Classificação – intenção:

Espontâneo e provocado.

índice de morte materna muito alto em abortos ilegais, 4ª causa de mortalidade materna.

Abortamento infectado: necrose, sangramento importante e infecção.

Abortamento:

Incidência: complicação mais frequente da gravidez; 20% das gestações clínicas; 1 em cada 5;
maior ainda gestações químicas ou não diagnosticadas.

Etiologia: causas fetais x maternas;

#IMPORTANTE

CAUSAS FETAIS: alterações genéticas e cromossômicas; 50 – 80% abortamento precoces;

mais comum: trissomias autossômicas (50%); idade materna avançada – maior fator de risco;
Monossomia cromossomo X: 7 - 10%; anomalias morfológicas fetais.

Causas endócrinas: insuficiência de corpo lúteo; diabetes materna mal controlada;

tireoidopatias; Sd ovário policístico.

INSUFICIÊNCIA DO CORPO LÚTEO: tem a ovulação -> o cisto ovulatório se transforma em

corpo lúteo e produz progesterona. Até a placenta ficar pronta, o corpo lúteo que produz a
progesterona (10 semanas); se não ta adequado e não produz direito, faz dx de exclusão. Tto é
reposição de progesterona via vaginal até 12ª semana.

Causas infecciosas: TODAS!!! Virais; bacterianas; protozoários.

TROBOFILIAS: adquiridas e hereditárias; Placenta acaba trombosando e interrompe a gestação.

Causas imunológicas: autoimunes: produção de autoanticorpos, ex: anticardiolipinas;

Aloimunes: diferença genética entre indivíduos da mesma espécie; incompatibilidade de HLA;
aumento da atividade das células NK; aborto de repetição;

Causas anatômicas: Síndrome de ASHERMAN (sinequias uterinas); Dx: histerossalpingografia,

histeroscopia; tratamento: lise de sinequias por histeroscopia.

Malformações uterinas: TODAS! Defeitos na fusão ducto de Muller.

Miomas: localização: submucoso, intramural; decidualização inadequada.

Incompetência Istmo-Cervical: inabilidade do colo em se manter ocluído.

Abusos de substâncias: tabagismo, drogas ilícitas, álcool, cafeína (pode tomar café, mas em
doses moderadas).

Trauma: até 12 semanas: concepto dentro da bacia óssea, trauma abdominal direto.

#IMPORTANTE

CLASSIFICAÇÃO: AMEAÇA DE ABORTO:

SANGRAMENTO GENITAL; PODE OU NÃO HAVER CÓLICAS; COLO UTERINO

FECHADO/IMPERVIO AO TV; VOLUME UTERINO COMPATÍVEL COM IDADE GESTACIONAL;
FETO VIVO AO ULTRASSOM;

Ameaça de aborto: não há indicação de internação; analgésicos antiespasmódicos; abstinência

sexual; repouso? progesterona? Imunoglobulina anti-RH (D). (mae rh- com pai rh +).

Abortamento em curso: sangramento vaginal moderado/intenso; forte cólica; especular:

sangramento ativo/restos ovulares; TC: colo com dilatação; volume uterino menor que o
esperado;

Completo: expulsão do produto conceptual: dor melhora rápido, colo uterino se fecha poucas
horas depois. Ultrassonografia: cavidade vazia/coágulos; Falta de consenso sobre eco
endometrial;

Tratamento: observação e sintomáticos.

Incompleto: sangramento uterino moderado/intenso; cólica; pode haver restos ovulares ao

especular; TV: colo uterino aberto; volume uterino menor que esperado; USG: ministério da
saúde coloca como não obrigatório; bom senso. Tratamento: AMIU, curetagem uterina.

#PEGARATÃO

CURETAGEM/AMIU

Antes de 12 semanas + após 12 semanas – indução até eliminação do produto conceptual

antes do procedimento; Osso fetais já formados podem causar perfuração uterina;
misoprostol.

Abortamento retido: regressão dos sinais e sintomas de gestação; morte do produto

conceptual com retenção do mesmo dentro do útero; sangramento ausente/mínimo; volume
uterino menor que esperado; colo uterino fechado ao toque; ultrassonografia confirma
diagnóstico; MS não especifica valores para determinar gestação não evolutiva, mas a saber...

#IMPORTANTE

ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA OBSTÉTRICA INICIAL:

Via ideal: TV; saco gestacional – BHCG > 2000 UI; vesícula vitelínica – diâmetro médio SG >8
mm; embrião – SG diâmetro médio > 25 mm; (antes era 18 mm); BCF – CCN: 7 mm.

Tratamento: (MS) Menor que 12 semanas: misoprostol 200 mcg vv – após 4h AMIU;
misoprostol 800 mcg vv 12/12h até 3 doses.

12 – 17 semanas: misoprostol 200 mcg 6/6h por até 4 doses;

18 – 22 semanas: 100 mcg misoprostol vv 6/6h por até 4 doses; se necessário repetir mais 1
ciclo, 24h após o fim da 4ª dose.

Abortamento infectado: principal complicação – mais clássica; manipulação da cavidade

uterina – provocado; infecções: polimicrobianas (bactérias da flora vaginal);

Manifestações clínicas: febre; sangramento genital com odor fétido; dores abdominais;
secreção purulenta; queda do saco gestacional;

Tipo 1: mais leve, infecção limitada cavidade uterina; febre até 38oC; dor;

Tipo 2: febre até 39oC; taquicardia; desidratação; dor com sinais de irritação peritoneal; útero
bastante doloroso a mobilição e palpação;

Tipo 3: altas temperaturas refratárias e medicação; taquicardia e desidratação intensas;

distensão abdominal; SEPSE grave de foco uterino; IRA; abcesso intracavitários;

EXAMES SUBSIDIÁRIOS: Hemograma com contagem de plaquetas; urina tipo1; coagulograma;

hemocultura; cultura da secreção vaginal e do material endometrial; raio x do abdome;
ultrassonografia pélvica; tomografia (coleções intracavitárias);

TRATAMENTO: Medidas clínicas gerais; esvaziamento uterino; antibioticoterapia de amplo

espectro: clindamicina + gentamicina; ampicilina/penicilina + gentamicina + metronidazol;
Cirurgia: drenagem de abcesso, histerectomia total abdominal.

Abortamento habitual: 3 ou mais abortamentos consecutivos do mesmo parceiro; 1 – 2% das

mulheres; Causas: malformações uterinas, miomatose uterina, insuficiência do corpo lúteo,
fatores imunológicos, fatores infecciosos, trombofilias, fatores genéticos.

#IMPORTANTE

INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL

Perda recorrente tipicamente no 2º trimestre, decorre da insuficiência do sistema de oclusão

do colo uterino; 15 – 20% dos abortamentos habituais;

Diagnóstico retrospectivo pela história da paciente: parto prematuro extremo, abortamento

tardio.

Exames diagnósticos: histerossalpingografia; passagem da vela de HEGAR número 8 por OI;

ultrassonografia: ajuda, mas não define; afunilamento/comprimento do colo <25mm.

Causas: trauma cirúrgico no colo uterino; laceração cervical pós parto; amputação/conização
do colo; alterações do colágeno; exposição uterina ao dietilestilbestrol.

Tratamento: cerclagem uterina, técnica de McDonald/modificado. (Pontos em bolsa com fio

inabsorvível e grosso, fechando o colo uterino).

Tirar o ponto da cerclagem na rotura de bolsa, trabalho de parto prematuro. Se der certo só
retirar com 37 semanas.

Abortamento legal: não é crime quando: não há outro meio de salvar a vida da mulher; a
gravidez é resultante de estupro, com o consentimento da mulher ou, se incapaz, de
representante legal; casos de malformação fetal com inviabilidade de vida extrauterina, com o
consentimento da mulher;
SD HEMORRÁGICAS DA 1ª METADE DA GESTAÇÃO – DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

“EM QUE SITUAÇÃO CLÍNICA VOCÊ PENSARIA EM MOLA HIDATIFORME?”

Proliferação tumoral do trofoblasto:

Tipos:

- Mola hidatiforme completa e mola hidatiforme parcial (benignos); mola invasora,

coriocarcinoma e tumor do sítio placentário (neoplasias trofoblasticas)

#IMPORTANTE

COMO SE FORMA A MOLA HIDATIFORME?

“FERTILIZAÇÃO ANORMAL”

Completa: Existe um oócito que não tem núcleo, assim o espermatozoide que entra pra
fecundar, ele duplica sua carga genética, assim vira um embrião diploide, somente com carga
genética paterna. Diploide 2n.

Parcial: é quando entra 2 espermatozoides e fecundam o oócito, TRIPLÓIDE 3N.

Mola completa: Proliferação global do trofoblasto; produto da concepção é TUMORAL.

Edema de vilosidades e não existe feto.

Mola parcial: Proliferação focal do trofoblasto, embrião e saco gestacional podem estar
presentes. Porém, ainda existe tumor do trofoblasto.

Sempre que tem mola completa, você não vê nada além do tumor.

FATORES DE RISCO: Idades precoce e tardia, história prévia.

#IMPORTANTE

QUADRO CLÍNICO: SANGRAMENTO VAGINAL; AU > IG; AUSÊNCIA DE BCF;

NÁUSEAS/VÔMITOS EXACERBADOS; AUMENTO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA;

EXCESSO DE HCG, É INTERPRETADO COMO TSH, ASSIM A TIREOIDE PRODUZ MAIS T3 E T4,
LOGO, UM HIPERTIREOIDISMO. DHEG PRECOCE. PODE TER UMA ESTIMULAÇÃO OVARIANA,
PRODUZINDO CISTOS TECALUTEÍNICOS.

DIAGNÓSTICO: ULTRASSOM TRANSVAGINAL

Achado no US: “tempestade de neve” / “floco de neve” (útero); nos ovários imagens
anecoicas.

Tratamento: mola hidatiforme tem que ser aspirada a vácuo (AMIU); Vácuo-aspiração uterina.

Pedir tipagem sanguínea, se essa paciente for RH -, tem que fazer imunoglobulina.

Regressão: útero 2 – 3 semanas; cistos tecaluteínicos 2 – 4 meses.

1 ano sem gravidez, tem que ficar sob observação no BHCG.

#IMPORTANTE
CONTROLE PÓS-MOLAR

4 VALORES – APÓS 3 SEMANAS;

AUMENTO DE 3 VALORES EM 2 SEMANAS;

HISTOPATOLOGIA – CORIOCARCINOMA

PERSISTÊNCIA DE HCG DETECTÁVEL APÓS 6 MESES.

QUALQUER UM DOS 4 CENÁRIOS ACIMA PODEMOS PENSAR EM NEOPLASIA

TROFOBLÁSTICA.

MOLA INVASORA / CORIOCARCINOMA / TUMOR DO SÍTIO PLACENTÁRIO.

MOLA INVASORA – Corioadenoma destruens (Invasão miometrial);

Clínica: sangramento vaginal;

Tratamento: quimioterapia.

Histerectomia: pacientes resistentes a quimioterapia, sangramento vaginal, prole completa.

CORIOCARCINOMA – ALTO POTENCIAL METASTÁTICO

Mola hidatiforme – 50%

Abortamento – 25%

Gestação normal – 22%

Gestação ectópica – 3%

Tratamento: quimioterapia

TUMOR DO SÍTIO PLACENTÁRIO – RARO

1%; tumor trofoblástico de pior prognóstico; Não é sensível à quimioterapia;

Tratamento: HISTERECTOMIA