Índice

Introdução .................................................................................................................................. 3
Nefropatia tóxica / Nefrotoxicidade.......................................................................................... 4
Agentes Nefrotóxicos................................................................................................................. 4
Classificação dos agentes nefrotóxicos:..................................................................................... 4
Fisiopatologia dos agentes nefrotóxicos .................................................................................... 5
Quadro clínico ............................................................................................................................ 6
Agentes de contraste radiológico ............................................................................................... 7
Nefropatia aguda do ácido úrico ................................................................................................ 7
Nefropatia hipercalcémica ......................................................................................................... 8
Nefropatia por Mioglobina ........................................................................................................ 8
Quadro Clínico ........................................................................................................................... 8
Nefropatia por Hemoglobina ..................................................................................................... 9
Fisiopatologia ............................................................................................................................. 9
Quadro Clínico ........................................................................................................................... 9
Diagnóstico ................................................................................................................................ 9
Exames laboratoriais ................................................................................................................ 10
Exame do sedimento urinário: ................................................................................................. 10
Exames de Imagem: ................................................................................................................. 10
Tratamento ............................................................................................................................... 10
Tratamento geral ...................................................................................................................... 10
Indicações para transferência ................................................................................................... 11
Massas Renais .......................................................................................................................... 11
Sinais e Sintomas ..................................................................................................................... 11
Critérios de transferência ......................................................................................................... 12
Conclusão................................................................................................................................. 13
Bibliografia : ............................................................................................................................ 14
Introdução
O crescente desenvolvimento da medicina actual leva a crescente utilização de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos que requerem o uso de diferentes fármacos e substâncias com
muitos efeitos secundários, e cujos componentes químicos são potencialmente tóxicos a nível
sistémicos, sendo que alguns deles são particularmente lesivos aos rins.
Os rins são órgãos com alta sensibilidade a lesão tóxica devido ao grande fluxo sanguíneo
que recebem e devido aos mecanismos de concertação urinária que criam altos níveis de
substâncias nas porções medular e papilar o que favorece a lesões tóxicas.

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Nefropatia tóxica / Nefrotoxicidade
É definida, qualquer alteração estrutural ou funcional do rim, desencadeada pela produção
endógena de substâncias resultantes de metabolismo ou de patologias; pode também ser
resultado da inalação, ingestão, injecção de um fármaco, substância química ou agente
biológico potencialmente lesivo.
O rim é vulnerável a lesão tóxica, cujo dano renal é induzido por uma ampla variedade de
nefrotoxinas com manifestações de natureza inespecífica e de início insidioso.

Agentes Nefrotóxicos

Classificação dos agentes nefrotóxicos:

 Toxinas exógenas (substâncias produzidas fora do organismo) É o tipo de
nefrotoxidade mais comum em todo mundo, e ganha cada vez mais espaço pela
crescente disponibilidade de novos agentes antimicrobianos e imunossupressores
(tratamento de tumores), acrescido do aumento de doenças cardíacas, cerebrais e
renais que requerem técnicas invasivas de diagnóstico e tratamento, que utilizam
meios de contraste, todos eles potencialmente lesivos para a célula renal.
São exemplos de toxinas exógenas nefrotóxicas:
 Contrastes Radiológicos;
 Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs);
 Antibióticos (Aminoglicosídeos, Sulfonamidas, Amoxicilina, Ampicilina,
Rifampicina, Ciprofloxacina, etc);
 Analgésicos contendo fenacetina, acetaminofeno (paracetamol) e cafeína. A
nefropatia por analgésicos é cerca de 3 a 5 vezes mais comum em mulheres que em
homens. É potencialmente agravada com o uso concomitante de ácido acetil-salicílico
(AAS).

 Toxinas endógenas ou metabólicas (substâncias produzidas no próprio organismo)

Certos elementos metabólicos como alguns pigmentos (mioglobina produzida durante a
rabdomiólise; a hemoglobina liberada durante a hemólise e a hiperbilirrubinémia da doença
hepática), excesso de cálcio e hiperuricémia durante o processo de lise tumoral entre muitos
outros podem actuar como nefrotoxinas endógenas lesando o rim.

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Fisiopatologia dos agentes nefrotóxicos
 Toxinas exógenas
Ex: Agentes de contraste radiológicos
A fisiopatologia desta nefropatia envolve vários mecanismos lesivos, com mais clareza para
os seguintes:
 Componente pré-renal: Vasoconstrição renal prolongada com diminuição do fluxo
sanguíneo renal;
 Componente renal: nos casos graves de hipoxia renal podem levar a Necrose Tubular
Aguda (NTA);
 A endotelina, um potente peptídeo vasoconstrictor liberado pelas células endoteliais, é
um importante mediador da vasoconstricção intra-renal e contração das células
mesangeais nesta situação.

Analgésicos
Acontece lesão do suprimento vascular (vasos retos) provoca uma reacção inflamatória local
e, por fim, isquemia papilar, necrose, fibrose e calcificação.
Ex: AINEs
Causam vasoconstricção intra-renal e lesão directa das células do interstício podendo levar a
necrose. A vasoconstricção está relacionada a inibição na produção de prostaglandinas,
importante no controle do suprimento sanguíneo glomerular.

 Toxinas endógenas
Ex: Hemoglobinúria e mioglobinúria
Tanto a mioglobina como a hemoglobina provocam Insuficiência Renal Aguda (IRA) por
meio de efeitos tóxicos sobre as células epiteliais tubulares ou ao induzir formação de
cilindros intra-tubulares;
 A hipovolemia e a acidose podem contribuir para a patogenia de IRA, promovendo a
formação de cilindros no interior dos nefrónios.
Ex : Hipercalcemia
 A hipercalcemia pode comprometer a taxa de filtração glomerular ao induzir
vasoconstricção renal;

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  A lesão mais precoce consiste em alteração generativa focal do epitélio renal, levando
a necrose das células tubulares, obstrução do nefrónio e estase de urina intra-renal,
favorecendo a precipitação local de sais de cálcio e o desenvolvimento de infecção;
 Por fim, ocorre dilatação e atrofia dos túbulos, bem como a fibrose intersticial,
Infiltração por leucócitos mononucleares e deposição intersticial de cálcio
(nefrocalcinose).
Ex: Hiperuricemia (aumento do ácido úrico)
 As alterações patológicas resultam da deposição de cristais de ácido úrico nos rins e
seus sistemas colectores, dando origem a uma obstrução parcial ou completa dos
ductos colectores, da pelve renal ou do uréter.

Quadro clínico
A expressão clínica das alterações homeostáticas renal é caracterizada pela Insuficiência
Renal Aguda (IRA), sendo que como a maioria de exposições as substâncias nefrotóxicas são
auto-limitadas e não tem repercussão que desencadeie alguma sintomatologia em particular;
porém se a exposição à substância lesiva for contínua e repetida, pode expressar-se em meses
ou anos em IRC ou DRC.

Toxinas exógenas
Analgésicos (Nefropatia analgésica)
Na nefropatia analgésica o quadro clínico predominante caracteriza-se por:
 Hematúria (resultante da necrose papilar);
 Piúria (50% dos pacientes);
 Proteinúria leve (<1g/dia) pode estar presente;
 Cólica renal (nos casos de obstrução de um uréter pelo tecido necrótico).

Chumbo (nefropatia desencadeada pelo chumbo)

A nefropatia desencadeada pelo chumbo pode surgir em situações de exposição ocupacional,
que pode ocorrer em locais com os metais ou tintas que contenham chumbo, por ex: fábricas
de bateria; oficinas de fundição de metais; em crianças que ingerem repetidamente tintas
baseadas em chumbo (pica), podem desenvolver doença renal quando adultas. A nefropatia
por chumbo pode ser caracterizada por:
 Cólica abdominal;

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  Anemia;
 Hipertensão arterial;
 Sinais e sintomas de doença renal terminal como: oligúria; anúria.

Lítio (nefropatia desencadeada pelo lítio)

A nefropatia desencadeada pelo lítio pode ocorrer quando este é usado em forma de sais de
lítio em algumas patologias, como o distúrbio bipolar.
A nefropatia por lítio pode ter as seguintes manifestações:
 Poliúria;
 Polidipsia.

Ervas chinesas (nefropatia por ervas chinesas)

Ocorre muitas vezes com a ingestão de chás ou pílulas que contem ervas medicinais chinesas
para emagrecimento, cujo composto responsável é o ácido aristoloquico. Clinicamente é
caracterizada por:
 Piúria;
 Anemia;
 Insuficiência renal crónica.

Agentes de contraste radiológico

A nefropatia por meio de agentes de contraste se define como uma perda da função renal que
ocorre 48h após a administração de um agente de contraste e se manifesta pelo aumento dos
níveis séricos de creatinina.
Existe uma predisposição aumentada em pacientes com insuficiência renal crónica pré-
existente e com diabetes mellitus; insuficiência cardíaca; hipovolemia e mieloma múltiplo.
Clinicamente caracterizada por:
 Oligúria.
Toxinas endógenas ou metabólicas

Nefropatia aguda do ácido úrico

Este tipo de nefropatia ocorre como complicação do tratamento dos distúrbios
linfoproliferativos ou mieloproliferativos (são doenças em que as células que produzem
células sanguíneas - células precursoras crescem e se reproduzem anormalmente na medula

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óssea ou então são expulsas da mesma devido a um desenvolvimento excessivo do tecido
fibroso) em pacientes que recebem agentes citotóxicos. Pode ocorrer em outras formas de
hiperuricemia primária e secundária. Clinicamente é caracterizada por:
 Oligúria;
 Hematúria microscópica e macroscópica;
 Hipertensão;
 Cólica renal e uretral (quando há obstrução).

Nefropatia hipercalcémica
A deposição de fosfato de cálcio nos rins acontece em situações de hipercalcemia crónica
como por exemplo o hiperparatiroidismo primário, intoxicação por vitamina D, doença óssea
metastásica, sarcoidose e outras condições.
A consequência mais notável da atrofia dos túbulos é a incapacidade de concentrar a urina
com consequente:
 Poliúria;
 Nictúria;
 Casos graves: insuficiência renal.

Nefropatia por Mioglobina

Mioglobinúria
A mioglobina é um pigmento intracelular dos miócitos, que é filtrada livremente pelo
glomérulo.
A mioglobinúria é uma consequência de uma rabdomiólise massiva, que cursa com níveis
circulantes muito elevados da enzima muscular creatinina-quinase (CPK). Pode ocorrer
devido as seguintes condições:
 Traumáticas: lesões do tipo esmagamento; grandes queimaduras, politraumatizados;
 Não traumáticas: status epiléptico, hipertermia, miopatías tóxicas, metabólicas ou
inflamatórias; intoxicações por algumas drogas como cocaína, anfetaminas, heroína.
Cerca de 30% dos casos de rabdomióise são complicados com IRA mioglobinúrica.

Quadro Clínico
 Sinais e sintomas gerais:
 Mal-estar geral;

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  Náuseas;
 Vómitos;
 Febre.
 Sinais e sintomas urinários:
 Alteração da coloração da urina (castanho-avermelhada);
 Diminuição do débito urinário.

Nefropatia por Hemoglobina

Hemoglobinúria
A insuficiência renal induzida pela hemoglobina ocorre com mecanismos lesivos similares
aos descritos para a mioglobina.

Fisiopatologia
A hemoglobina é uma proteína maior que a mioglobina e portanto é mais difícil a sua
filtração glomerular.
No plasma une-se a haptoglobina (proteína do plasma sanguíneo) forma um complexo com a
hemoglobina, quebrando-a em globina e grupo heme, não filtravel a nível glomerular.
A hemoglobinúria ocorre quando a capacidade de união a haptoglobina esta saturada,
ocorrendo em condições como: hemolise vascular massiva (nas transfusões sanguíneas ou
processos hemolíticos auto-imunes).
A IRA por hemólise é relativamente rara.

Quadro Clínico
 Lesão tubular renal devido a hemólise;
 Urina escura.

Diagnóstico
O diagnóstico da nefropatia tóxica depende de:
 Uma história de exposição actual ou passada a determinada toxina;
 Exposição a medicamentos, especialmente antibióticos, analgésicos, AINE;
 Exposição a suplementos dietéticos ou ervas medicinais;
 História ocupacional sugestiva.

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Exames laboratoriais
 Alterações da função renal: elevação da ureia/creatinina;
 Alteração dos níveis de ácido úrico na nefropatia por ácido úrico (hiperuricémia);
 Hemograma: hemoglobina baixa (anemia hemolítica em casos de hemoglobinúria);
 Nos quadros de rabdomiólise: hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, e
elevações do nível sérico de ácido úrico.

Exame do sedimento urinário:

 Alteração da cor da urina (mais escura – vermelho escuro ou acastanhada) na
mioglobinúria;
 Presença de mioglobina na urina (no caso de mioglobinúria);
 Presença de eosinófilos (nefrite tubulointersticial – nefropatia por agentes de contraste
radiológico);
 Hematúria sem alteração morfológica das hemácias;
 Proteinúria geralmente < 1g (NTA: proteinúria tubular);
 Cilindros granulosos de pigmento acastanhado e os cilindros que contem células
epiteliais tubulares são característicos da necrose tubular nas IRA isquêmicas e
nefrotóxicas.

Exames de Imagem:
 Rx de abdómen pode evidenciar nefrocalcinose;
 Ecografia e urografia podem evidenciar sinais sugestivos de necrose papilar na
nefropatia por analgésicos.

Tratamento
1. O tratamento geral da nefropatia tóxica consiste essencialmente na remoção da causa
desencadeante, ou seja, da toxina específica envolvida;
2. Se já tiver havido lesão renal e insuficiência renal, proceder como foi abordado nas
aulas anteriores em relação as medidas gerais e especificas para cada caso.

Tratamento geral
O tratamento geral consiste em eliminar as nefrotoxinas e considerar medidas específicas de
acordo com o quadro hemodinamico, ácido-base e hidroeletrolítico (ver aulas específicas).

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Indicações para transferência
1. Transferência urgente quando há critérios de diálise presentes;
2. Transferi-lo sempre para um especialista que possa fazer uma avaliação mais
profunda dos parâmetros renais.

Massas Renais
Um ou ambos rins podem se mostrar aumentados.
Algumas das causas mais comuns de aumento renal são:
 Nefroblastoma ou Tumor de Wilms;
 Abcesso renal;
 Abcesso peri-renal;
 Quistos renais

Nefroblastoma ou Tumor de Wilms

O nefroblastoma é o tumor sólido mais comum na infância, representando 5% das neoplasias
infantis. A incidência maior acontece no 3o ano de vida, acometendo igualmente ambos os
sexos.
O nefroblastoma é frequentemente unilateral e ocasionalmente bilateral (5% dos casos); a
maioria dos casos é diagnosticada através de um exame de rotina onde nota-se uma massa
abdominal palpável e indolor.

Semiologia
 Em crianças magras, pode-se palpar o pólo inferior do rim afectado que é liso e
semiovóide; de superfície lisa, firme e indolor que move-se com a respiração;
 Presença de uma massa dura, firme e grande na parede abdominal. Pode ser
bimanualmente palpado, segurado entre as duas mãos, uma na parede abdominal
anterior e outra atrás do ângulo renal;
 Não é maciço a percussão anterior devido a presença do cólon.

Sinais e Sintomas
Quando presentes, os sintomas mais comuns são:
 Distensão e dor abdominal;
 Perda de apetite e perda de peso;

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  Náuseas;
 Vómitos;
 Hematúria (30% dos casos);
 Febre;
 Aumento da pressão arterial (10 - 30% dos casos);
 Obstipação.

Critérios de transferência
Trata-se de um tumor que precisa de uma intervenção agressiva:
 Cirurgia;
 Radioterapia;
 Quimioterapia.
Sendo assim, tem de ser transferido após ser estabilizado de uma forma geral com:
 Analgésicos para aliviar a dor;
 Antipiréticos para baixar a febre;
 Antieméticos para atenuar as náuseas e os vómitos;
 Hidratação.

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Conclusão
O rim é vulnerável a lesão tóxica, cujo dano renal é induzido por uma ampla variedade de
nefrotoxinas com manifestações de natureza inespecífica e de início insidioso. As
nefrotoxinas classificam-se em endógenas (substâncias produzidas no próprio organismo) ou
exógenas (substâncias produzidas fora do organismo).
O tratamento geral da nefropatia tóxica consiste essencialmente na remoção da causa
desencadeante, ou seja, da toxina específica envolvida e das complicações
Uma massa na região lombar pode ser uma neoplasia do rim bem como outras massas de
origem. Toda a massa abdominal deve ser referida a cuidados de saúde de nível superior.

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Bibliografia :
 Goldman A. Cecil Medicina. 23a edição, Saunders Editora; 2008
 Harrison Medicina Interna. 17a edição, Mc Graw Hill Editora; 2008
 Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology, 17ᵃ Edição. Editora Mc Grow
Hill; 2008
 http://healthlibrary.epnet.com/PamphletPrint.aspx?token=de6453e6-8aa2-4e28-b56c-
5e30699d7b3c&chunkiid=22835

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