VITÓRIA DRESCH XAVIER
DOENÇA CELÍACA
. INTRODUÇÃO . ●
● Enteropatia sensível ao glúten
● É uma doença inflamatória imunomediada do
intestino delgado causada pela sensibilidade ao
glúten e proteínas relacionadas em indivíduos
geneticamente predispostos
Epidemiologia
● A prevalência global é de aproximadamente 1%
● Estudos epidemiológicos relataram prevalências
de 1:70 a 1:300 na maioria dos países
● Prevalências mundiais ainda mais altas foram
relatadas prevalência de 1,4% com base em
resultados sorológicos e 0,7% encontrada por
resultados de biópsia.
● Grupos de alto risco
○ Parentes de primeiro e segundo grau de
pacientes com doença celíaca estão em
risco aumentado
○ A prevalência combinada de doença
celíaca foi de 8,9% para irmãos, 7,9% para
filhos e 3% para pais do paciente celíaco
● Outros indivíduos com risco aumentado de
doença celíaca incluem:
○ Diabetes tipo 1
○ Tireoidite autoimune
○ Síndromes de Down e Turner
○ Hemossiderose pulmonar (risco
moderado)
. FISIOPATOLOGIA . ● Os enterócitos de pacientes com doença celíaca
Fatores Genéticos
● É um distúrbio imunológico desencadeado por um
agente ambiental (o componente glúten do trigo e
cereais relacionados) em indivíduos
geneticamente predispostos
● A base genética é apoiada pela ocorrência
intrafamiliar frequente e pela associação
notavelmente próxima com o locus gênico do
antígeno leucocitário humano (HLA) DR3-DQ2 e/ou
DR4-DQ8
● HLA DR3-DQ2 e/ou DR4-DQ8 está presente em
99% dos indivíduos com doença celíaca, em
comparação com 30 a 40% da população geral
● Estima-se que a contribuição do HLA para o
desenvolvimento da doença celíaca entre irmãos
seja de 36%
Está associada a uma série de doenças
autoimunes, incluindo diabetes mellitus tipo 1 e
doença autoimune da tireoide
● Uma associação particular foi encontrada com o
cromossomo 15q26, que contém um locus de
suscetibilidade ao diabetes tipo 1, e com o
cromossomo 5q e possivelmente 11q
Resposta imune da mucosa
● Em pacientes com doença celíaca, as respostas
imunes às frações de gliadina promovem uma
reação inflamatória, caracterizada por:
○ Infiltração da lâmina própria e do epitélio
com células inflamatórias crônicas e
atrofia das vilosidades.
○ Essa resposta é mediada tanto pelo
sistema imunológico inato quanto pelo
adaptativo.
● Células T reativas de gliadina
○ A gliadina, peptídeo 56-89 é peptídeo de
33 aminoácidos que é particularmente
resistente a peptidases gastrointestinais
pode ser o principal iniciador da resposta
inflamatória ao glúten em pacientes com
doença celíaca
○ A resposta adaptativa é mediada por
células T reativas de gliadina (glúten) na
lâmina própria que reconhecem
peptídeos de gliadina ligados a HLA-DQ2
ou -DQ8 em células apresentadoras de
antígenos
mostram apenas digestão limitada do peptídeo
31-49 da A-gliadina, um peptídeo que não é
reconhecido pelo HLA-DQ2/DQ8
● A alta estabilidade contra a proteólise ou a
degradação incompleta desses peptídeos de
gliadina os favorece como importantes
iniciadores da resposta inflamatória e efeitos
tóxicos
● A transglutaminase tecidual, uma enzima
intracelular, que desamida os peptídeos do
● glúten, aumentando sua imunogenicidade.
● A transglutaminase tecidual é liberada por células
inflamatórias e endoteliais e fibroblastos em
resposta à irritação mecânica ou inflamação. Uma
vez secretado, ele retícula proteínas ricas em
glutamina, como as proteínas do glúten do trigo

● No entanto, também pode desamidar resíduos de
glutamina no glúten em ácido glutâmico. A
desamidação produz uma carga negativa nos
peptídeos de glúten que aumenta sua ligação ao
HLA-DQ2 e -DQ8, o que potencializa sua
capacidade de estimular as células T
Autoanticorpos e linfócitos intraepiteliais
● A importância patogênica relativa da imunidade
humoral versus o papel estabelecido da
imunidade celular na patogênese da doença
celíaca é incerta.
Resposta imune inata
● As respostas inatas às proteínas do trigo (além da
ativação mediada pelo glúten das células T
patogênicas) também estão envolvidas na
resposta imune, e talvez até sejam necessárias
para desencadear a resposta das células T
específicas da gliadina (adaptativa) em células
geneticamente indivíduos predispostos
● A gravidade das alterações histológicas no
intestino delgado não se correlaciona
necessariamente com a gravidade das
manifestações clínicas.
● A gravidade histológica varia de uma leve
alteração caracterizada por linfócitos
intraepiteliais aumentados (lesão tipo 1) a uma
mucosa plana com atrofia total da mucosa, perda
completa de vilosidades, apoptose epitelial
aumentada e hiperplasia de criptas (lesão tipo 3)
ESTUDOS RECENTES:
● Um estudo que identificou uma família de
proteínas não-glúten, os inibidores da
amilase-tripsina do trigo (ATIs), como ativadores
da imunidade inata em macrófagos, monócitos e
células dendríticas via receptor toll-like 4, o
receptor para lipopolissacarídeo bacteriano
● ATIs são altamente resistentes à digestão
intestinal e induzem inflamação intestinal de
baixo nível, bem como disbiose intestinal
● Eles são possivelmente a principal causa de
"sensibilidade ao glúten" não celíaca (mais
corretamente "sensibilidade ao trigo não celíaca"),
que é definida como intolerância
dose-dependente a cereais contendo glúten, com
manifestações intestinais e extra intestinais, após
exclusão de celíacos doença ou alergia clássica ao
trigo.
. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS .
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● Embora classicamente uma doença de lactentes,
a doença celíaca agora geralmente se apresenta
mais tarde, entre as idades de 10 e 40 anos
● Assim, o quadro clínico impressionante de uma
criança com má absorção com risco de vida é
frequentemente substituído pela apresentação
principalmente atípica da doença celíaca adulta.
Isso se deve em parte a períodos mais longos de
amamentação e à introdução posterior de glúten
na dieta infantil.
● Assim, a doença celíaca representa variáveis
graus de gravidade
● A gravidade dos sintomas parece correlacionar-se
tanto com a gravidade histológica quanto com os
títulos de transglutaminase tecidual
Manifestações gastrointestinais
● Os pacientes podem apresentar sinais clássicos
○ diarreia com fezes volumosas, fétidas e
flutuantes devido à esteatorréia e
flatulência.
● Esses sintomas são acompanhados pelas
consequências da má absorção, como:
○ Perda de peso
○ Anemia grave
○ Distúrbios neurológicos por deficiência
de vitaminas do complexo B
○ Osteopenia por deficiência de vitamina D
e cálcio.
● Pacientes adultos com doença celíaca não
diagnosticada raramente apresentam diarreia
profusa e distúrbios metabólicos graves.
Manifestações extra intestinais
● Alterações mucocutâneas (dermatite
herpetiforme e glossite atrófica)
● Alterações do metabolismo ósseo
● Alterações hematológicas (anemia ferropriva,
hipoesplenismo)
● Alterações neuropsiquiátricas (cefaleia,
neuropatia periférica, ataxia, epilepsia,
depressão, distimia e ansiedade)
Patologias associadas:
● Doenças autoimunes ́
○ DM1
○ Dermatite atópica
○ Tireoidites
● Trato Gastrointestinal
○ Esofagite eosinofílica
○ DII

○ Alterações hepáticas à alteração das
transaminases, doença hepática
colestática e autoimune
○ Pancreatites
● Distúrbios menstruais e reprodutivos
. TERMINOLOGIAS . pacientes com sorologia positiva e linfócitos
́ Doença celíaca clássica
● Caracterizada por diarreia ou sinais e sintomas de
má absorção (por exemplo, esteatorreia, perda de
peso ou outros sinais de deficiência de nutrientes
ou vitaminas) ou ambos
● Atrofia das vilosidades; e resolução das lesões e
sintomas da mucosa após a retirada de alimentos
contendo glúten, geralmente dentro de algumas
semanas a meses
● Pacientes com doença clássica possuem
anticorpos contra a transglutaminase tecidual
Doença celíaca atípica
● Pacientes com doença celíaca atípica não
apresentam sintomas clássicos de má absorção,
mas podem apresentar queixas gastrointestinais
menores
● Geralmente têm manifestações extraintestinais
da doença celíaca, incluindo anemia, defeitos do
esmalte dentário, osteoporose, artrite, aumento
das transaminases, sintomas neurológicos,
infertilidade e várias doenças autoimunes
associadas
● Geralmente apresentam atrofia das vilosidades
nas biópsias duodenais e apresentam anticorpos
celíacos positivos, proeminentemente contra a
transglutaminase tecidual.
Doença subclínica ou assintomática
● Os pacientes são assintomáticos e são
identificados incidentalmente durante
endoscopia realizada por outras indicações (ou
por triagem sorológica de grupos de alto risco
para anticorpos contra transglutaminase tecidual
● Após o tratamento com dieta isenta de glúten,
muitos desses pacientes reconhecem
retrospectivamente sintomas subclínicos que
antes não consideravam anormais
● Embora esses pacientes geralmente apresentem
a remodelação arquitetural característica da
mucosa intestinal, principalmente atrofia vilosa,
observada na doença celíaca clássica, eles não
apresentam sintomas clínicos clássicos.
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Doença celíaca potencial
● O termo é usado para pacientes com anticorpos
séricos específicos para
● celíacos positivos, mas biópsia da mucosa
duodenal normal
● A doença celíaca potencial também é usada para
intraepiteliais aumentados (lesão de Marsh 1)
● Esses pacientes não apresentam sintomas ou
sinais laboratoriais de má absorção. No entanto,
os pacientes correm o risco de desenvolver
doença celíaca clássica e devem ser alertados
para essa possibilidade e devem ser monitorados.
Doença celíaca latente
● Era um termo usado anteriormente para
pacientes que apresentavam doença celíaca no
passado, geralmente diagnosticado na infância,
mas que se recuperaram completamente com
uma dieta sem glúten e permaneciam
“silenciosos” mesmo quando a dieta normal era
retomada
● Aproximadamente 20% desses pacientes
continuaram em remissão (assintomáticos com
arquitetura vilosa normal) na idade adulta e,
portanto, foram classificados como latentes,
enquanto os outros desenvolveram graus
variáveis de atrofia vilosa
● A latência pode ser transitória e, portanto, o
acompanhamento regular desses pacientes é
garantido. Além disso, erros de diagnóstico, como
orientação incorreta e leitura de biópsias
duodenais, podem ter obscurecido um achado
histológico positivo.
. INVESTIGAR .
● O benefício da triagem para assintomáticos não
foi demonstrado (não recomendar em parentes de
primeiro grau assintomáticos de pacientes com
diagnóstico confirmado de doença celíaca)
● O teste sorológico para doença celíaca é
recomendado em adultos com qualquer um dos
seguintes:
Sintomas gastrointestinais sugestivos:
● Diarreia ou constipação crônica ou recorrente
● Má absorção
● Perda de peso inesperada
● Dor abdominal, distensão ou inchaço
● Portanto, o teste deve ser realizado em pacientes
com sintomas sugestivos de síndrome do

intestino irritável ou intolerância à lactose
refratária.
Sinais/sintomas extraintestinais sugestivos de doença
celíaca:
● Pacientes sem outras explicações para anemia
ferropriva, deficiência de folato ou vitamina B12
● Elevação persistente das aminotransferases
séricas
● Dermatite herpetiforme
● Fadiga e dores de cabeça recorrentes
● Baixo peso ao nascer
● Perda fetal recorrente, fertilidade reduzida
● Estomatite aftosa persistente, hipoplasia do
esmalte dentário
● Doença óssea metabólica e osteoporose
prematura Avaliação endoscópica
● Neuropatia periférica idiopática ou ataxia
cerebelar não hereditária.
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comparação com outros testes
sorológicos para doença celíaca
○ Não são mais recomendados porque
produzem resultados falso-positivos (15 a
20%)
● Anti Peptídeo de gliadina desamidado (DGP):
○ O DGP usa peptídeos de gliadina
sintéticos que imitam sequências de
gliadina modificadas por tTG para
capturar IgA ou IgG sérica contra DGP
○ DGP-IgA tem Sensibilidade: 94% e
Especificidade: 99%
○ O DGP-IgG tem Sensibilidade: 92% e
Especificidade: 100%
○ Abordagem diagnóstica

. DIAGNÓSTICO .
Avaliação sorológica
Autoanticorpos
● Anticorpos anti transglutaminase tecidual (tTG)
(tTG-IgA, tTG-IgG)
○ Os anticorpos anti-tTG são altamente
sensíveis e específicos para o diagnóstico
da doença celíaca (Sensibilidade: 90 a
98% e Especificidade: 95 a 97%)
○ O valor preditivo positivo de um TG2-IgA
fortemente positivo (>10 limite superior
normal) combinado com um anticorpo
endomísio positivo é de
aproximadamente 100% Avaliação histológica
● Anticorpo anti endomísio (EMA-IgA)
○ Anticorpos anti-endomísio ligam-se ao
tecido conjuntivo ao redor das células
musculares lisas e produzem um padrão
de coloração característico, que é
visualizado por imunofluorescência
○ O antígeno alvo foi identificado como uma
transglutaminase tecidual
○ EMA-IgA é moderadamente sensível e
altamente específico para doença celíaca
não tratada (Sensibilidade: 85 a 98% e
Especificidade: 97 a 100%

Anticorpos direcionados à Gliadina

● Anticorpo antigliadina
○ Os testes tradicionais de anticorpos
antigliadina (AGA-IgA e AGA-IgG) têm
menor precisão diagnóstica em

. TRATAMENTO
● Eiminação do glúten na dieta (trigo, centeio e
cevada) - em (doença clássica, doença celíaca
atípica e doença celíaca assintomática ou
silenciosa
Como regra geral, existem seis elementos-chave no
manejo de pacientes com doença celíaca, que podem
ser resumidos com um acrônimo em inglês:
● Consultation with a skilled dietitian (Consulta com
um nutricionista especializado)
● Education about the disease (Educação sobre a
doença)
● Lifelong adherence to a gluten-free diet (Adesão
ao longo da vida a uma dieta sem glúten)
● Identification and treatment of nutritional
deficiencies (Identificação e tratamento de
deficiências nutricionais)
● Access to an advocacy group (Acesso a um grupo
de advocacia)
● Continuous long-term follow-up by a
multidisciplinary team (Acompanhamento
contínuo de longo prazo por uma equipe
multidisciplinar)
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. MONITORAMENTO .
Testes sorológicos
● Antitransglutaminase tecidual (tTG) IgA ou
peptídeo desamidado de gliadina (DGP)
● Testes sorológicos 6 e 12 meses após o
diagnóstico inicial de doença celíaca e
anualmente após
● Níveis normais de IgA tTG não indicam de forma
confiável a recuperação da atrofia das vilosidades
● Um valor basal normal é normalmente alcançado
dentro de 3 a 12 meses, dependendo das
concentrações pré-tratamento.
● IgA ou IgG deve ser usado para monitorar a
resposta à dieta sem glúten
Biópsia do intestino delgado
● O consenso é que a rebiópsia deve ser realizada
4-6 meses após o início da dieta isenta de glúten
para confirmar o diagnóstico e uma resposta
satisfatória à dieta
● Em pacientes com lesões histológicas
persistentes de Marsh 2 ou mais graves na
rebiópsia, uma endoscopia digestiva alta de
. acompanhamento com biópsia deve ser realizada
em 12 meses
Não respondedores
● São indivíduos que apresentam sintomas
persistentes ou anormalidades sorológicas e/ou
● A maioria dos pacientes com doença celíaca
responde a uma dieta sem glúten, mas
aproximadamente 5% dos indivíduos não
● Causas:
○ Pacientes com baixa adesão ou ingestão
inadvertida de glúten (> 90 por cento)
○ Pacientes com características clínicas ou
histológicas que se sobrepõem à doença
celíaca, mas são causadas por outros
distúrbios
○ Pacientes com distúrbios concomitantes
○ Pacientes com jejunite ulcerativa ou
linfoma intestinal