Nos seres humanos, os cromossomos medem em geral de 4 a 6

µm de comprimento. Há espécies, entretanto, dotadas de

cromossomos que atingem grandes tamanhos, sendo, por essa
razão, denominados cromossomos gigantes. Entre eles,
destacamos os cromossomos politênicos ou multifilamentos os, que
podem atingir 150 a 250 µm de comprimento e
os plumosos ou plumados, que chegam a atingir 800 µm de
comprimento. Esses cromossomos, em face de suas
particularidades, representam um importante material para o
estudo da relação entre a estrutura dos cromossomos e sua
fisiologia.

I. CROMOSSOMOS POLITÊNICOS

Observados pela primeira vez em 1881 por Balbiani, em células

das glândulas salivares de larvas de insetos, é um dos
cromossomos gigantes mais estudados. Eles são formados
por vários cromonemas pareados ponto por ponto e resultam de um
processo chamado endomitose ou politenia, em que
ocorre duplicação dos filamentos de cromatina, sem simultânea
divisão celular, fazendo com que os cromonemas não se
separem. Entre os insetos, cujas larvas são dotadas de
cromossomos politênicos, citamos a Drosophila
melanogaster (mosca-de-fruta), que apresenta cromossomos cerca
de 100 vezes mais grossos que os normais e que podem
conter mais de mil cópias de DNA. O aumento exagerado nos
cromossomos das glândulas salivares dessas larvas tem a função
de fornecer, às células, material genético suficiente para comandar
a síntese de um grande número de enzimas digestivas. Sendo
secretadas, essas enzimas irão promover a digestão de uma
grande quantidade de alimento, necessária para a metamorfose da
larva em animal adulto. Outras células das larvas da drosófila, como
as intestinais e as do tubo de Malpighi, são também dotadas
de cromossomos politênicos. As moscas adultas, entretanto, são
desprovidas desses cromossomos, à exceção de um pequeno
número nas patas. Apesar de já terem sido observados
cromossomos politênicos em protozoários ciliados e em certos
tecidos vegetais embrionários, eles são raros na maioria das
espécies animais e vegetais. Ao longo dos cromossomos
politênicos, observam-se faixas transversais escuras,
denominadas bandas, que se alternam com regiões mais claras,
chamadas interbandas, como se pode constatar na figura abaixo,
que é uma fotomicrografia de cromossomos politênicos de núcleo
interfásico das glândulas salivares do inseto Rhynchosciara
angelae. As bandas correspondem aos cromômeros e
as interbandas, às regiões intercromoméricas. As bandas ocorrem
em número, posição e distribuição constantes para os mesmos
cromossomos de diferentes tecidos, favorecendo a elaboração de
mapas cromossômicos. A partir da análise desses mapas, é
possível constatar alterações estruturais e funcionais ao longo dos
cromossomos.
“PUFFS” CROMOSSÔMICOS (ANÉIS DE BALBIANI)

Em certos momentos do desenvolvimento, percebe-se que algumas

bandas formam os “puffs” (ou pufes) cromossômicos (figura a
seguir), locais em que o gene entra em atividade, havendo
uma intensa síntese de RNA, como demonstra a rápida
incorporação de uridina radioativa nessas regiões. Dessa forma,
eles consistem não apenas de DNA, mas também de RNA recém-
sintetizados. Os “puffs” não são permanentes, eles podem se
formar e sofrer regressão, bem como surgir em outro local. Isso
é uma evidência de que a atividade dos genes varia de acordo com
as necessidades da célula. Alguns pufes podem ser induzidos
artificialmente através de hormônios como a ecdisona (hormônio da
muda), produzido na glândula prototorácica dos dípteros. Esse
hormônio atua sobre o controle do ciclo das larvas e formação da
pupa, regulando a muda ou ecside nos artrópodos. A injeção de
ecdisona em larvas jovens desencadeia o aparecimento de
pufes que, normalmente, só surgiriam mais tarde, no momento da
pupação. Sendo dotados de um exoesqueleto que envolve
totalmente seu corpo, os artrópodos mudam seu exoesqueleto
periodicamente, crescendo durante o intervalo de tempo em que o
novo recobrimento ainda permite uma certa distensão. Ressaltamos
que, embora possa ocorrer transcrição ao longo de todo o
cromossomo politênico, é nos “puffs” que se dá a síntese mais
intensa de RNA.

Durante o desenvolvimento da larva, alguns produtos gênicos são

necessários em tão grande quantidade que não podem ser
produzidos por um único gene. A formação de um cromossomo
politênico traduz-se em amplificação de DNA e consequentemente
em amplificação de genes, permitindo que a célula produza mais
transcritos e mais produtos gênicos do que um cromossomo normal
no mesmo intervalo de tempo. Para se ter uma ideia, essa
amplificação permite à célula elaborar mais de 1.000 transcritos de
DNA e 1.000 vezes mais produtos, no mesmo período que um
cromossomo normal levaria para produzir apenas um. Desse modo,
a formação dos cromossomos politênicos é uma das soluções para
a necessidade de produzir, rapidamente, grandes quantidades de
RNA e proteínas.
Os cromossomos politênicos permitem, em última análise, o estudo
acurado da transcrição não apenas do vista qualitativo (quais genes
estão em atividade) e quantitativo (número de genes que estão em
atividade), como também cinético (em que época aparecem os
pufes, a sua duração e época de regressão).

As regiões cromossômicas apresentam áreas de maior

compactação, alternadas com áreas menos compactadas.

Regiões mais compactadas -> cromômeros (bandas);

Regiões menos compactadas -> intercromoméricas (interbandas);

Bandas -> podem passar por um processo de descompactação e

originar intumescimentos chamados de puffs;

Os puffs são regiões geneticamente ativas, onde ocorre intensa

síntese de RNA (transcrição);

Acredita-se que muitas cópias dos cromossomos permita um

desenvolvimento larval muito mais rápido do que as células
diplóides;

São estáveis e só desaparecem quando o tecido se desintegra

durante a metamorfose do inseto.

Graças a região do puff e cromossomos politênicos em si é possível

utilizá-los para identificação, caracterização e a determinação das
relações evolutivas de diferentes espécies, ou seja, uma analise
desses cromossomos para uma futura criação de mapas Citológicos
será possível.
Síndrome X do Frágil

O ponto frágil do cromossomo X foi descrito em 1969 pelo Dr.

Herbert Lubs, quem o descobriu em uma família com dois irmãos
com atraso mental.

Nos finais da década de 70, esta condição foi denominada pelo Dr.
Grant Sutherland da forma como hoje é conhecida. Enquanto que
as primeiras publicações médicas a esse respeito, apareceram no
final dos anos 70, foi nos últimos dez anos que esta síndrome
chamou a atenção da comunidade científica.

Em maio de 1991 se obteve a seqüência do gen responsável por

esta doença que foi chamado FMR-1 (Fragile X Mental retardation 1
Gene (Verkerk, et al, 1991).

Sítio Frágil

Em células cultivadas de alguns indivíduos existem sítios

específicos nos cromossomos que apresentam uma falha de
coloração, tendo um aspecto de constrição. Esses sítios foram
denominados sítios frágeis. Eles parecem ser locais nos
cromossomos suscetíveis a quebras cromossômicas. Estão
presentes nas preparações normais, tendo que ser evidenciados
alterando o meio no qual as células estão sendo cultivadas.

Existem 17 sítios frágeis mapeados no genoma humano que

ocorrem em metáfases exatamente nos mesmos pontos em
qualquer indivíduo. O grupo mais comum de sítios frágeis é
induzido por um meio de cultura pobre em ácido fólico, e, portanto,
são chamados sítios sensíveis ao folato, são herdados como
caracteres mendelianos codominantes, indicando uma sequência
de DNA única no sítio frágil.

Muito embora se suponha que os sítios frágeis sejam locais de

quebra cromossômica, até agora só um distúrbio humano, a
síndrome do X frágil, foi associado à ocorrência de um sítio frágil.

Freqüência

Segundo as estatísticas de diversos autores, somente na Argentina

o número de pessoas afetadas é de 1.200.000, cifra certamente
surpreendente, e que inclui todas as formas e causas do retardo
mental. Deste total, segundo o ilustre geneticista inglês, Dr. Leonel
Penrose, ao redor de 300.000 pessoas padeceriam a Síndrome do
X Frágil.

Define-se a síndrome do X frágil (SXF) como uma condição

genética hereditária, devido à presença de uma alteração molecular
ou quebra no ponto q27,3 ou q28 do cromossomo X, a qual
associa-se a problemas de conduta e aprendizagem e de diversos
graus de atraso mental.

Afeta 1 em cada 660 homens, enquanto que sua incidência é de 1

de cada 2.500 mulheres. Esta diferença deve-se ao fato de que os
homens têm apenas um cromossomo X, podendo este ter, neste
caso, o ponto frágil. Ao contrário, as mulheres têm dois
cromossomos X e um deles é normal, podendo desta forma
substituir a função do cromossomo alterado.

Bases Moleculares
A alteração fundamental desta síndrome a nível molecular se dá no
gene FMR1 que se encontra danificado estruturalmente. A mutação
consiste em um maior número de repetições de uma seqüência de
ADN, com relação aos indivíduos normais, que apresentam de 6 a
54 cópias. Nos portadores desta alteração, esta seqüência se
repete de 55 a 230 vezes, e nas pessoas afetadas se amplia em
4000 cópias.

O resultado da completa mutação, é o desaparecimento do gene,

com a conseqüente ausência do seu produto protéico (FMRP). Esta
proteína se apresenta em muitos tecidos e em maior abundância no
citoplasma dos neurônios. Ela é de vital importância ao nível da
sinapse, que é o lugar de contato dos neurônios, porque regula a
síntese de proteínas, importantes para a função dendrítica.

Sendo as dendrites e suas prolongações as regiões neuronais de

contato sináptico por excelência, não é difícil compreender porque
uma alteração neste nível seja, em grande parte, a causa do atraso
mental que sofrem os indivíduos afetados pela SXF.

Características Clínicas

Os sintomas que costumam estar presentes no homem, são

diferentes na mulher.
Freqüência da síndrome no homem: 1 de cada 660 nascimentos.
Os sintomas no homem são:
Região frontal algo protuberante.
Rosto alongado
Orelhas aumentadas, freqüentemente com implantação baixa.
Palato ogival

Leve prognatismo (projeção da mandíbula para a frente)

Macroorquidismo (aumento do tamanho testicular), em 80% dos
casos.

Disfunção na fala, ecolalia (repetição relativamente automática de

frases ou palavras dirigidas ao doente), perseveração (continuação
e repetição involuntária de uma resposta de conduta depois de
começada), gaguejo e, às vezes, explosões em que criam frases
curtas.

Conduta que vai de amigável a violenta.

Costumam apresentar autismo infantil. Padrão de personalidade

passivo-retraído muito grave que se evidencia na primeira infância e
se caracteriza por mutismo, indiferença interpessoal e atos
repetidos sem sentido.

Pobre contato ocular (vista perdida).

Onicofagia (roem unhas), em muitos casos desde uma idade muito

precoce.

Hipotonia (falta de tônus muscular). Às vezes, é o sintoma que leva

à consulta inicial. Quer dizer que a criança não tem força para
manter-se sentada ou pôr-se de pé, outras vezes tem dificuldade
para mamar no peito ou para sugar a mamadeira.

Atraso intelectual de leve a profundo.

Convulsos (20%). Quando são tratadas cronicamente com

anticonvulsivos, costumam sofrer um impacto na neuroquímica do
cérebro, já que os anticonvulsivos diminuem o valor sérico do ácido
fólico, com conseqüente agravamento do quadro.

Características mais Comuns no Quadro Clínico da Síndrome X

Frágil
Retraso intelectual de leve a profundo.
Hipotonia.
Macro-orquidismo, ou aumento do volume testicular.
Implantação baixa das orelhas.
Retraso na aparição da fala.
Problemas de atenção e conduta.

A Síndrome do X Frágil na mulher

É freqüente encontrar crianças do sexo feminino com esta síndrome

que são clinicamente normais, sendo geralmente a causa da
consulta, as dificuldades na aprendizagem ou na conduta.

Neste sentido, devemos ter presente que a mulher que tem 4% ou

menos das células afetadas, costuma ter coeficiente intelectual
normal. Por outro lado, as crianças de sexo feminino, na sua
maioria são assintomáticas.

Além disso, estatisticamente só um terço delas apresentam um

moderado atraso mental.
No caso de crianças do sexo feminino é importante levar em conta
a Síndrome do X Frágil não só como fator de alterações da conduta
da aprendizagem, mas também, para fazer um correto
assessoramento genético.

O diagnóstico

Sabendo quais são as suas características clínicas, e o que é SFX,

podemos ter uma aceitável orientação, para formar um diagnóstico.

Os motivos da consulta podem ser vários e não somente os

relacionados com alterações do coeficiente intelectual.
Um dos problemas que o medico enfrenta é o de encontrar-se com
os pais que trazem a seu filho para consulta, com problemas de
atenção, problemas de conduta, hipercinesia ou falta de tônus
muscular. A pergunta que fazem ao médico, e que é motivo da
preocupação, é saber o que tem o seu filho e qual é o seu
prognóstico.

Freqüentemente a resposta é que a criança está amadurecendo

bem; tudo é questão de tempo. Enquanto isso, a criança costuma a
ser medicada, recebe apoio psicológico ou algum tipo de
estimulação, mas o tempo passa e a criança não melhora. O pior é
que, além de uma falta de progresso, os pais se deparam com o
fato de que verdadeiramente não sabem o diagnóstico de seu filho.
Isto se soma à justificada angustia familiar.

Com o decorrer do tempo se nota déficit intelectual, sobretudo com

o ingresso a escola. Esta situação torna-se cada vez mais grave e
torna-se crônica, gerando uma conduta familiar, com um grande
sentimento de frustração.

Mas as situa coes costumam ser cada vez mais confusas. Algumas
vezes, soma-se o fato de que a criança tem alguma má-formação
ou nasceu de um parto que, por alguma dificuldade, exigiu o uso de
fórceps.

Em outras oportunidades, o paciente sofreu de um determinado

grau de anoxia (falta de oxigênio ou ficou azul) ao nascer, ou
nasceu envolto no cordão umbilical. Sem dúvida, as lesões
produzidas por anoxia ou por traumatismos mecânicos podem ter
um papel importante, e até mesmo decisivo, no atraso da
maturação que a criança apresenta. No entanto, estes problemas
no parto podem ser conseqüência do estado do feto antes do
nascimento, e não a causa dos problemas que originam a consulta.

Por último, devemos mencionar que em muitas ocasiões as

crianças são tratadas com anti-epiléticos. Estes são usados como
tratamento da doença original, que não é. Além disso, se a criança
tem um cromossomo X frágil, os anti convulsivos pioram o quadro
poque diminuem os níveis de acido fólico; é por isso que, na duvida,
é conveniente fazer um estudo cromossômico para descartar a
fragilidade do cromossomo X.

Para evitar essas situações devemos ter em conta que fazer o

diagnóstico o quanto antes, é de crucial importância. Este deve ser
clinico e citológico. Muitas dessas crianças têm boas possibilidades
terapêuticas, mas o seu futuro depende do diagnostico correto.

Critério diagnóstico

Começo antes dos 30 meses

Falta progressiva de resposta às pessoas
Déficit importante no desenvolvimento da fala
Se a falta está presente, aparecem características particulares
como ecolalia e linguagem metafórica
Respostas incoerentes a diferentes aspectos do meio ambiente:
resistência às mudanças ou apego a objetos animados e
inanimados
Não há alucinações ou incoerência.

Devemos levar em conta que nos casos em que são encontradas

algumas características descritas na historia clinica, é necessário
um exame cromossômico. Isso permitirá descartar ou confirmar a
presença de um cromossomo X Frágil.
Também pode ocorrer que a apresentação clínica seja compatível
com a SXF mas seu cariótipo, ou seja o resultado do estudo
cromossômico, seja normal. Neste caso deve ser feito um estudo de
biologia molecular que deverá esclarecer a dúvida. Desta maneira,
um cariótipo normal não é suficiente para descartar uma SXF e,
frente a dúvida, se faz um exame molecular.

Em primeiro lugar, o motivo pelo qual se realiza o exame

cromossômico, deve-se a que o quadro clínico poderia estar
vinculado a outro tipo de alterações cromossômicas que só podem
ser detectadas em exames destas características.

Para completar o diagnostico, é importante realizar um exame de

neurotransmissores com o objetivo de saber que tipo de alteração
bioquímica deve ser corrigida.

Tratamento

Há mais de 15 anos o Dr. Le June utilizou o ácido fólico para tentar

reverter a síndrome. Está prática baseou-se no fato de que o ponto
frágil é dependente do ácido fólico. Isto significa que em presença
desta substancia era possível observar in vitro, que baixava a
percentagem de células com o ponto frágil.

Acreditou-se que também era possível reverter alguns aspectos do

quadro clinico, mas isto não ocorreu.

O que se conseguiu nesta experiência foi diminuir a percentagem

de pontos frágeis visíveis no microscópio óptico.

Na atualidade, as possibilidades terapêuticas destes pacientes

mudaram de uma maneira substancial. Focalizando o problema
adequadamente, aparecem mudanças de intelecto, na expressão e
na atenção. Na maioria dos pacientes, esta melhoria se nota em
poucos meses.

Parecem mais adultos, falam melhor e prestam mais atenção,

sentem-se partícipes e não só um apêndice do grupo familiar. Por
outro lado, a família e os amigos, ao observarem sua melhoria
agem de forma normal, e isto faz com que eles se sintam muito
melhor. Ao contrário da atitude anterior que, sem perceberem em
muitos os casos, deixavam-o de lado.

Baseado nas experiências anteriores e nas próprias pesquisas. O

Dr. Herman Bleiweiss começou a utilizar neurotransmissors no
tratamento.

Foi no Congresso de Psiquiatria de 1989, realizado na Grécia, que

apresentou este novo tratamento.

Síndrome do X-Frágil: Por que investigar?

A síndrome do X-Frágil (SXF) é a causa genética mais comum de
Deficiência Intelectual (retardo mental) e a mais frequente causa
monogênica do Autismo. Dados epidemiológicos referem que mais
de 90% dos meninos com SXF apresentam características do
espectro autista. A incidência é variável de 1:4.000-5.000 entre os
meninos e de 1:7000-8000 entre as meninas.
O gene associado à SXF é o FMR1, localizado no cromossomo X, e
que produz uma proteína reguladora da função das sinapses (forma
de comunicação entre os neurônios) e na regulação e expressão de
outros genes. Outros fenótipos (quadros clínicos) estão
relacionados ao gene FMR1: insuficiência ovariana primária, ataxia,
fibromialgia, hipotireoidismo, distúrbios do sono, síndrome das
pernas inquietas e transtornos neuropsiquiátricos.
Os fenótipos associados ao gene FMR1 são causados por aumento
de repetição das bases de trinucleotídeos CGG em uma região
promotora do gene. Indivíduos com mais de 200 repetições,
mutação completa, apresentam a clássica síndrome do X-frágil.
Naqueles com 55 a 200 repetições de CGG, pré-mutação, podem
cursar com os quadros clínicos variados. Indivíduos com a pré-
mutação têm risco de terem filhos com a mutação completa.

Para o diagnóstico da SXF é importante a realização de teste

genético que determinará o número de repetições de CGG no gene.
O teste molecular genético para SXF realizado por PCR seguido de
análise de fragmento apresenta alta sensibilidade e alta
especificidade na detecção de repetições. Alguns estudos apontam
que a frequência de pré mutação entre as mulheres variam de 1
para 151 a 259 mulheres e entre os homens de 1 para 468 a 813.
A importância no diagnóstico desta síndrome deve se ao
desenvolvimento atual de várias terapias que visam a prevenção e
melhora das manifestações da doença. O aconselhamento genético
é importante na conduta diagnóstica e no planejamento familiar.
Breve teremos tratamentos específicos disponíveis graças aos
avanços tecnológicos e a compreensão da fisiopatologia dos
fenótipos associados ao X-frágil.
Deficiência Intelectual
A primeira descrição de Deficiência Intelectual familiar relacionada
ao X-frágil ocorreu em 1943. Todos os meninos com a mutação
completa apresentam a SXF, mas somente 30% a 50% das
meninas cursam com a síndrome. A intensidade das manifestações
clínicas é variável.
As características físicas desta síndrome são: fácies alongada,
hiperextensão das articulações, orelhas proeminentes e
macroorquidismo na puberdade.
Transtorno do Espectro Autista (TEA)
Aproximadamente 30 – 50% dos indivíduos com síndrome do X-
frágil tem critérios diagnósticos para TEA e em torno de 90%
apresentam característica comportamental dentro do espectro,
incluindo dificuldade na interação social. Aproximadamente 2 a 5%
dos indivíduos com TEA são devido a mutação no gene FMR1.
Insuficiência Ovariana Primária associada ao X- Frágil (FXPOI –
Fragile X associated Primary Ovarian Insufficiency)
Em 1999, estudos em famílias com X-frágil observaram uma alta
incidência de insuficiência ovariana prematura associada ao gene
FMR1. A FXPOI é a causa hereditária mais frequente de
menopausa precoce e insuficiência ovariana primária.
O quadro clínico é bastante variado em relação à gravidade, desde
mulheres com ciclos menstruais e dosagens hormonais normais,
mas com reduzida fertilidade; até as formas mais graves
caracterizadas por hormônios folículos estimulantes (FSH)
elevados, ciclos menstruais irregulares ou amenorreia e fertilidade
drasticamente reduzida. Além de terem um risco aumentado de
apresentar as manifestações clínicas do hipoestrogenismo crônico
como alterações ósseas e cardiovasculares.
Tremor/ataxia associada a síndrome do X-frágil (2001)
A síndrome de tremor/ataxia associado ao X-Frágil, descrito pela
primeira vez em 2001, consiste numa síndrome neurodegenerativa
que acomete indivíduos portadores da pré-mutação (55 a 200
repetições CGG). Caracteriza-se por tremor intencional e/ou marcha
atáxica, mais comum entre os homens por causa da etiologia ligada
ao cromossomo X do gene FMR1.
Em um estudo realizado nos EUA, 1 em cada 400 homens
apresentam a pré-mutação, e destes 40% irão desenvolver a
síndrome de tremor/ataxia até a sétima década de vida. Entre as
mulheres, a frequência de portadoras da pré-mutação é de 1 para
200, mas apenas 16% irão desenvolver a síndrome neurológica,
mas uma percentagem muito maior apresentam a falência ovariana
precoce.
Transtornos Psiquiátricos associado ao X-frágil
Mulheres portadoras de pré-mutação tem altas taxas de sintomas
psiquiátricos incluindo: ansiedade, depressão, transtornos do sono,
hipotireoidismo, fadiga e dor crônica (enxaqueca e fibromialgia).
Testes Diagnóstico
O melhor método para diagnóstico do X-Frágil é a realização de
PCR seguida por Análise de Fragmento que identifica o número de
repetições CGG com alta sensibilidade e especificidade. A
utilização apenas do PCR serve como um teste de triagem para a
mutação completa, não identifica os indivíduos com menos de 200
repetições.
Mutação de ponto ou deleção no gene FMR1 são responsáveis por
1 a 2% dos casos associados ao X-frágil. Nestes casos, a melhor
técnica para o diagnóstico seria o estudo do gene por Sanger.
As principais indicações para realização do estudo molecular para o
X-frágil, segundo a literatura científica:
 Indivíduos de ambos sexos com Deficiência Intelectual, atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo;
 Indivíduos com história familiar de síndromes associados ao
x-frágil;
 Mulheres com história de Insuficiência Ovariana Prematura,
com problemas de reprodução ou fertilidade associado a
 elevados níveis séricos de FSH (hormônio folículo
estimulante);
 Indivíduos com tremor ou ataxia cerebelar de início tardio de
origem desconhecida;
 Indivíduos potenciais doadores de gametas, devido a alta
prevalência de pré-mutações na população geral.