Anemias

Macrociticas
Anemias Macrociticas
Esta anemia caracteriza-se pelo aumento do tamanho médio do GV e pelo aumento da
hemoglobina que está proporcional ao tamanho o que faz com que os valores de CHGM
sejam normais.

Nota: pode existir macrocitose, sem haver uma anemia associada levando á alteração dos
glóbulos e da membrana plasmática

Podem ser:

→ Anemias Megaloblásticas

→ Anemias não Megaloblásticas

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Esta anemia deve-se ao defeito na síntese do DNA e consequente imaturidade dos nucelos
em relação ao citoplasma por uma hemólise intramedular , que se traduz no aparecimento
de megaloblastos na medula, , afeta também os glóbulos brancos (como o nucleo aumenta
de tamanho vai aumengtar a pressao contra outros elementos que estão no sangue )e as
plaquetas dado, que sofrem alterações na sua conformação e , na prática clínica isto é
causado por uma deficiência na vitamina B12 ou folatos.

Pode ser por causa adquirida ou hereditária

Etiologia:

o Défice em folatos: défice da vitamina B9 (Vitamina essencial à síntese do DNA); causa +

comum deste tipo de anemia

o Défice em cobalaminas: défice da vitamina B12; 2ª causa + comum

o Doença congénita na síntese de DNA

o Terapêutica com fármacos que inibem a síntese de purinas e pirimidinas: pacientes

submetidos ao tratamento de quimioterapia, dado que este tipo de tratamento é feito por
ciclos

o Síndromes megaloblásticos
VITAMINA B12 OU COBALAMINA

Características:

• Existe no fígado, na qual há reservas entre 2 a 4 anos

• As necessidades diárias são muito reduzidas: ovos, peixes e fígado (origem animal) de
cerca de 5-30 ug/dia;

• Tem um papel fundamental na síntese do DNA, dado o metabolismo do ácido

fólico

• A absorção é feita pelo íleo pela ligação ao fator intrínseco de Castle, segregado

na mucosa gástrica

• A proteína de transporte é a transcobalamina II

• A sua deficiência leva a alterações do metabolismo do DNA pela falta de mitoses

eritroblasto , temos o assincronismo maturativo, que está na origem da chamada anemia
megaloblástica ou de Biernan.

• Transforma o 5-metiltetrahidrofolato (inativo) → tetrahidrofolato (ativo)

•Níveis séricos: 200-925 pg/ml

NOTA-Podem existir diferentes cobalaminas conforme o ligante aniónico que se encontre

na estrutura.

As cobalaminas mais importantes clinicamante são:

● Cianocobalamina Hidroxicobalamina

● Adocobalamina

● Ciclo da Vitamina B12

● Metilcobalamina

Reações Dependentes da Vitamina B12

A vitamina B12 (cianocobalamina) é necessária
para a síntese adequada de DNA,

devido ao seu papel no metabolismo do ácido

fólico.

A vitamina B12 transforma o 5-

metiltetrahidrofolato (inativo) em
tetrahidrofolato (ativo).
Reação relevante para as membranas celulares

Absorção e interação metabólica: percurso dos alimentos até a B12 ser absorvida
através da combinação com a proteína R:

NOTA-Quando o indivíduo não tem o fator, trata-se de uma situação + grave

X ácido fólico → malformação congénita pelo défice na síntese do DNA

Etiologia da sua deficiência

o Defeitos congénitos: défice em FI (células parietais do estômago), défice em

transcobalamina II (no transporte de vitamina B12) e défice em cubilina (recetor do fator
intrínseco que leva a X se desligar da vitamina B12 e X promove a ação do FI)

o Dieta pobre: vegetarianos

o Má absorção: défice de FI provocado por uma anemia perniciosa ou gastrectomia e

absorção alterada provocada pela doença de Crohn, parasitoses, remoção do íleo e sprue

ÁCIDO FÓLICO

Características:

• Existe no fígado e as suas reservas são menores face á anterior dado que,

se esgotam em 3 meses se a alimentação não for equilibrada

• As necessidades diárias são maiores: legumes verdes, cereais e frutas

(fonte vegetal) variam em 50-200 µg (na gravidez e adolescência devem ser aumentadas)
• Tem um papel fundamental na síntese de DNA, é necessário para a síntese adequada de
certas purinas e pirimidinas, os precursores do DNA celular

• A sua absorção ocorre ao nível do jejuno proximal e duodeno

• A sua deficiência leva a uma situação idêntica ao défice de vitamina B12

- Níveis séricos: 5-20ng/ml

Diferenças

CICLO DO ÁCIDO FÓLICO

O ácido fólico é obtido através da alimentação, No corpo, o ácido fólico é convertido em
sua forma ativa, chamada tetraidrofolato (THF). O THF ativo funciona como um
"transportador" de grupos metil e participa da síntese de DNA, fornecendo grupos metil
necessários para a formação de nucleotídeos, Como resultado desse processo, o ácido
fólico desempenha um papel fundamental na produção e reparo de células,

Etiologia da sua deficiência:

o A nível nutricional: velhice, fome, dietas exageradas, doentes institucionalizados

o Má absorção: doença celíaca, sprue tropical, doença de Crohn, resseção gástrica ou

intestinal emá absorção seletiva congénita

o Excesso de utilização: pode dever-se a uma causa fisiológica na gravidez e lactação ou

patológica como na anemia hemolítica e mielosclerose, doenças malignas, doenças
inflamatórias como a tuberculose e artrite reumatoide

o Excesso de perda urinária: está relacionado com a doença hepática ativa e insuficiência
cardíaca congestiva

o Fármacos: anti convulsivantes e sulfasalazina

o Mistas: alcoolismo e doentes em cuidados intensivos

EXEMPLOS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

(1) : Anemia perniciosa ou Biermer, causada por um ataque autoimune na mucosa gástrica
levando a uma atrofia no estômago provocando a acloridria e ausência da secreção do
fator intrínseco

(2) : Má absorção intestinal

(3) : Anemia macrocítica da gravidez

(4) : Anemia megaloblástica da infância

FENÓTIPO CLÍNICO

• Palidez e icterícia num paciente com Hb 7.0 g/dl e VGM 132 fl

• Queilite angular ou estomatite, expressa-se muito ao nível da cavidade oral

• Glossite na língua

• Bebé com defeito no tubo neural (espinha bífida)

Diagnóstico Laboratorial

• Hemograma: Doseamento da vitamina B12 e folatos; Doseamento do ácido

metilmalónico (MMA) e Homocisteina (marcador da doença cardiovascular ↑ com
défice de vitamina B12) e Doseamento de Holotranscobalamina II
• o Teste de Schiling (descontinuado): não é tantas vezes realizado pois, é muito
invasivo e faz o despiste da anemia macrocítica Se houver défice de vitamina B12
 confirmada, função renal normal e colheita urina de 24 horas faz-se uma avaliação
da absorção da vitamina B12 marcada.

FENÓTIPO HEMATOLÓGICO

• sugere uma condição chamada macrocitose, caracterizada por glóbulos vermelhos

maiores que o normal (VGM > 120fl).
• Redução na quantidade de hemoglobina,
• forma anormal dos glóbulos vermelhos, que são maiores e têm uma forma oval
(macroovalócitos)
• Apesar da macrocitose, a quantidade média de hemoglobina por glóbulo vermelho
está dentro da faixa normal e a CHGM tbm
• Contagem de plaquetas abaixo do normal,
• diminuição no número de glóbulos brancos (leucócitos), com neutrófilos (um tipo
de leucócito) apresentando lóbulos extras em seus núcleos, conhecidos como
neutrófilos hiperlobulados.

Hematopoiese ineficaz (leva Pancitopénia- diminuição de todas as células

sanguíneas) → Eritropoiese ineficaz → X divisão do núcleo → Núcleo imaturo

Leucopoiese e tromboiese ineficaz → Neutrófilos velhos que sofrem maturação no

sangue periférico → Ficam hipersegmentados + macroovalócitos- Tipico de uma
anemia megaloblástica
 (a-c) eritroblastos mostram evidência da cromatina nuclear mesmo
nas células mais maduras (citoplasma claro com algumas formações
de hemoglobina).
(d) metamielócitos anormais, gigantes, e formas em banda.

Diagnóstico Laboratorial
• Hemograma- Na anemia megaloblástica, pode-se observar macrocitose (aumento
do tamanho das células) e anisocitose (variação no tamanho das células) e faz um
doseamento de vitamina B12 e folatos, doseamento do ácido metilmalónico
(MMA-substância que se acumula na presença de deficiência de vitamina B12.) e
homocisteína (marcador da doença cardiovascular é um aminoácido cujos níveis
podem aumentar na deficiência de vitamina B12 e ácido fólico),doseamento da
holotranscobalamina II (ornecer informações mais específicas sobre a
disponibilidade de vitamina B12 para as células.)

• Teste de Schiling (descontinuado): não é tantas vezes realizado pois, é muito

invasivo e faz o despiste da anemia macrocítica

Se houver défice de vitamina B12 confirmada, função renal normal e colheita urina de 24
horas faz-se uma avaliação da absorção da vitamina B12 marcada:

ANEMIA PERNICIOSA

é uma forma específica de anemia megaloblástica causada pela deficiência de vitamina

B12, associada à destruição das células parietais gástricas devido à gastrite autoimune. O
fator intrínseco é uma glicoproteína secretada pelas células parietais do estômago A falta
de fator intrínseco resulta na má absorção de vitamina B12, levando à anemia perniciosa.
AP CLÁSSICA

É a mais comum e é causada pela inflamação e atrofia do estômago cujas células ficam
suscetíveis á infiltração de células plasmáticas e pequenos linfócitos.

Tem predomínio no sexo feminino e 60 anos. Ocorre por um processo auto imune,
estando ligada a um gene patológico que atua indiretamente, quer favorecendo a
autoimunização quer intervindo na mucosa gástrica. -----> Situação + relevante (visto que
90% dos doentes têm no seu soro anticorpos anti-mucosa gástrica e 50% têm anticorpos
antifator intrínseco)

AP JUVENIL

É uma situação rara, causada por um gene autossómico recessivo e nunca se observa
antes dos 2 anos por haver reservas maternas.

Manifestações Clínicas

•Sinais comuns a outras anemias (como fadiga, fraqueza, palidez, falta de ar)

•Lesões da mucosa da língua (glossite)

•Febre

•Alterações gastrintestinais

•Alterações neurológicas

•Alterações circulatórias e urinárias

FENÓTIPO HEMATOLÓGICO

Faz-se um exame ao sangue periférico , indicativos:

• Diminuição de globulos vermelhos, hemoglobina e hematocrito

• VGM (Volume Globular Médio) Aumentado (--110-130fl)-Macrocitose
• A concentração de hemoglobina por célula
(CHGM) está normal
• As células vermelhas do sangue são
significativamente maiores do que o normal- mt
Macrovalocitose
• Anisocitose (variação no tamanho das células),
anisocromia (variação na coloração), poiquilocitose
(presença de células sanguíneas com formas anormais.), corpos Jolly, pontuado
basófilo, reticulócitos ausentes nas condições + graves ou diminuídos nas
condições moderadas
• Glóbulos brancos ↓ com desvio á direita que conduz á formação de neutrófilos
hipersegmentados
DIAGNÓSTICO

Medula óssea (há tentativa de repor as células mas não o DNA):

o Hiperplasia eritroblástica

o Presença de megaloblastos, assincronismo maturativo que indica uma falta de

coordenação adequada no processo de maturação das células sanguíneas

o Granulócitos muito grandes

Outros parâmetros:

o Bilirrubina não conjugada ↑

o Urobilinogénio ↑, LDH ↑, ferro sérico ↑ (ferro X é utilizado o que conduz a uma

eritropoiese ineficaz com hemólise intramedular)

o Vitamina B12 sérica ↓

TRATAMENTO

Administração de vitamina B12 por via oral ou intramuscular e a sua interrupção pode
levar a uma recaída com neuropatias graves.

DEFICIÊNCIAS DO FATOR INTRÍNSECO

Derivadas da presença de auto-anticorpos no soro:

• Ac’s contra H+K-ATPase das células parietais-Esses autoanticorpos são direcionados

contra a H+K-ATPase, uma enzima presente nas células parietais do estômago. A
presença desses autoanticorpos está associada à destruição dessas células

(85% a 90% dos doentes)

• Ac’s bloqueadores ou tipo I impedem a ligação do FI á vitamina B12 (ac’s anti-IF)-

bloqueiam a interação entre o fator intrínseco e a vitamina B12. Ao inibir essa ligação,
impedem a absorção normal da vitamina B12

(55% dos doentes)

• Ac’s de ligação ou tipo II impedem a ligação do complexo FI-vit B12 aos recetores
específicos (ac’s anti-FI B12).- utoanticorpos interferem na ligação do complexo fator
intrínseco-vitamina B12 aos receptores específicos no intestino delgado

(35% dos doentes)

• Cerca de 45% dos doentes não apresentam ac’s bloqueadores nem ac’s de ligação-45%
dos pacientes com anemia perniciosa, não são detectados autoanticorpos bloqueadores
nem de ligação.

ANEMIAS NÃO MEGALOBLÁSTICAS

Este tipo de anemia não surge pela carência de ácido fólico, há evidência do de
reticulócitos com um VGM superior a 97 mas que nunca ultrapassa os 110/120.

O mecanismo que leva ao aparecimento de eritrócitos grandes, ainda não é claro, mas
pensa-se que esteja relacionado com o aumento da deposição de lípidos na membrana
celular ou que haja alterações na maturação dos eritroblastos na medula.

Etiologia:

o o Álcool
o o Doença hepática
o o Fármacos citotóxicos
o o Anemia aplásica
o o Gravidez e neonatal: que provoca a macrocitose sem haver anemia
o o Tabaco
o o Mieloma
o o Mixioedema
o o Síndromes mielodisplásicos
o o Reticulocitose

DIAGNÓSTICO

Sangue periférico (X há eritroblastos):

Oindica uma ↓ GV, Hb, Ht

o VGM ↑, CHGM normal

o Macrocitose

o Reticulócitos normais ou ligeiramente diminuídos (anemia arregenerativa: devido á

produção de

células pela falta de nutrientes hematopoiéticos)

o GB variável e plaquetas normais

Medula óssea: ausência de megaloblastos

TRATAMENTO

Tratamento da doença causal