Luís Felipe Viapiana de Santana, Turma 106

TRATAMENTO DA CONSTIPAÇÃO
INTRODUÇÃO À MOTILIDADE GASTRINTESTINAL
No duodeno, temos as verdadeiras células enterocromafins, que
liberam serotonina (estimulado pelo alimento, por exemplo), que
tem como papel o controle da motilidade, secreção e fluxo
sanguíneo (90% da serotonina do corpo nem está no cérebro).
Existem substâncias, como quimioterápicos, toxina de bactéria ou
algo que estimule demais a motilidade (excesso de alimento) que
fazem com que a célula descarregue muita serotonina, o que
estimula receptores serotoninérgicos em neurônios da musculatura
lisa do duodeno. Conforme mostrado na imagem ao lado, a
serotonina pode atuar em neurônios aferentes intrínsecos, que
causam a liberação de AcH e CGRP, levando à motilidade do TGI.
Assim, o bloqueio dos receptores 5-HT3 nas terminações dos
neurônios colinérgicos entéricos inibe a motilidade colônica,
aumentando o tempo total de trânsito colônico.
DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE GASTRINTESTINAL
Os mais comuns são: acalasia do esôfago (relaxamento
insuficiente do EEI), gastroparesia (esvaziamento gástrico demorado), DRGE (aumento da frequência de relaxamento
do EEI), pseudo-obstrução intestinal (formas miopática e neuropática), constipação/diarreia, disfunção anorretal,
etc. Além disso, podem ser congênitos, idiopáticos ou secundários a doenças sistêmicas.

CONSTIPAÇÃO
DEFINIÇÃO
É uma redução da frequência e/ou dificuldade de evacuar, sendo que as definições baseiam-se, principalmente, no
número de evacuações (normal é 3x/dia a 3x/semana), esforço evacuatório aumentado, ressecamento das fezes,
sensação de evacuação incompleta e sensação de obstrução ou bloqueio anorretal. O teor final de líquidos nas fezes
gira em torno de 70-85%, devendo haver um equilíbrio entre a quantidade de líquido que entra no lúmen e o volume
de líquido que sai ao longo do trato gastrintestinal. Contudo, mecanismos neuro-humorais, patógenos, fármacos e
distúrbios da motilidade são fatores que podem causar alterações na secreção ou absorção de líquidos pelo epitélio
intestinal.
CAUSAS
A constipação pode ser primária (idiopática) ou secundária à baixa ingestão de fibras dietéticas, fármacos, problemas
hormonais, neurogênica (medicamentos, periféricas, centrais), doenças sistêmicas ou doenças funcionais (síndrome
do intestino irritável).
CONDIÇÕES ASSOCIADAS À CONSTIPAÇÃO
Distúrbios GI (DII, diverticulite, hemorroidas, fissuras anais, tumores, hérnias), distúrbios metabólicos e endócrinos
(DM com neuropatia, hipotireoidismo, pan-hipopituitarismo e feocromocitoma), gravidez e constipação intestinal
neurogênica.
FÁRMACOS ASSOCIADOS À CONSTIPAÇÃO
Analgésicos opioides (metadona, codeína, tramadol) e não opioides, laxativos em uso crônico (síndrome catártica =
agentes irritantes podem causar megacólon, o que deixará o indivíduo constipado cronicamente), carbonato de lítio,
anticolinérgicos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, antidepressivos (tricíclicos, principalmente) e antipsicóticos
(fenotiazinas). Ainda, existem outros, como anti-hipertensivos (clonidina, propanolol), bloqueadores ganglionares,
antiácidos (carbonato de cálcio e hidróxido de alumínio), bloqueadores dos canais de cálcio, antagonistas 5-HT3,
antiparkinsonianos (benztropina e triexifenidil) e bloqueadores neuromusculares (succinilcolina e tubocurarina).
NECESSIDADE DE FÁRMACOS NO TRATAMENTO
Como tratamento, a maioria dos indivíduos não necessita de laxativos, apenas uma dieta rica em fibras, ingestão
adequada de líquidos e exercício físico regular. Assim, somente pacientes que não respondem a mudanças alimentares
ou à suplementação de fibras devem ser avaliados para iniciar um tratamento com um agente laxativo (laxantes,
catárticos, purgantes, laxativos e evacuantes), afinal, o hábito de usar laxantes pode levar à perda excessiva de água
e eletrólitos, aldosteronismo secundário, esteatorreia, enteropatia com perda proteica, hipoalbuminemia e
osteomalácia.
*Laxação é a evacuação de fezes bem formadas, enquanto catarse é a evacuação de fezes líquidas. Um fármaco
laxante, se administrado em dose elevada, pode causar catarse.

FÁRMACOS PROCINÉTICOS
São fármacos que estimulam a motilidade gastrintestinal coordenada e favorecem o trânsito do bolo alimentar. São,
basicamente, 4 classes:
 Antagonistas dopaminérgicos: metoclopramida, domperidona e bromoprida.
 Agonistas 5-HT4: cisaprida, prucaloprida e tegaserode.
 Motilídeos: eritromicina e camicinal.
 Agonistas muscarínicos: diretos e indiretos.
1) ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Apesar de termos também a domperidona e a bromoprida (ver resumo antieméticos) falaremos apenas a respeito da
metoclopramida. O mecanismo é por antagonismo dos receptores D2, agonismo 5-HT4 e antagonismo 5-HT3, sendo
que os efeitos limitam-se em grande parte ao trato digestivo superior, não havendo qualquer ação no trânsito colônico
(aumento do tônus do EEI e estímulo das contrações do antro gástrico e do intestino delgado)
USO CLÍNICO
DRGE, gastroparesia, soluços persistentes e agente antiemético.
EFEITOS ADVERSOS
Inquietação, sonolência, insônia, ansiedade, agitação, reações extrapiramidais, hiperprolactinemia, distúrbios
gastrintestinais, como diarreia e cólicas, arritmias ventriculares graves (domperidona).
2) AGONISTAS DOS RECEPTORES 5-HT4
Os exemplos são cisaprida, prucaloprida e tegaserode. Por conta do potencial de causar arritmias cardíacas graves,
taquicardia, fibrilação ventricular e torsades de pointes, são fármacos bastante restritos (exceto prucaloprida).
USO CLÍNICO
Gastroparesia, pseudo-obstrução intestinal e constipação crônica refratária grave.
EFEITOS ADVERSOS
 Reações muito comuns: distúrbios do SNC (cefaleia) e distúrbios GI (náusea, diarreia e dor abdominal)
 Reações comuns: distúrbios metabólicos e nutricionais (diminuição do apetite) e distúrbios do SNC (tontura)
 Reações incomuns: distúrbios do SNC (tremores), distúrbios cardíacos (palpitações) e distúrbios renias/urinários
(polaciúria).
3) MOTILÍDEOS
Ligam-se no receptor de motilina (agente contrátil potente do TGI alto, nas células M do TGI). São eles: eritromicina,
azitromicina e claritromicina. Há aumento da pressão esofágica distal, estímulo da contratilidade de estômago e
intestino delgado (não há contração na motilidade colônica).Em grandes doses, podem causar um tipo de contração
espástica no intestino delgado, que resulta em cólicas e vômitos.
USO CLÍNICO
Principalmente em pacientes com gastroparesia diabética, íleo paralítico ou na pseudo-obstrução intestinal crônica.
LIMITAÇÕES DO USO DE ERITROMICINA
Riscos de intoxicação, tolerância, colite pseudomembranosa e indução de cepas bacterianas resistentes (!).

AGENTES LAXATIVOS
Em geral, os laxantes podem agir por meio dos seguintes mecanismos:
1) Aumento da retenção de líquidos
intraluminais por mecanismos hidrofílicos
ou osmóticos;
2) Redução da absorção global de líquidos
por ações no transporte de líquidos e
eletrólitos nos intestinos delgado e grosso;
3) Alteração da motilidade por
estimulação das contrações propulsoras
1) FORMADORES DE MASSA/FIBRAS
A fibra é um componente do alimento que não é absorvido e fica no lúmen do TGI, atraindo água, provocando a
distensão do colon e persitalse, e é exatamente assim que atuam os formadores de massa. São eles: lignina (insolúvel),
pectinas (solúvel), hemicelulose (insolúvel), muciloide (solúvel) e celulose semissintética. Em geral, não são
recomendadas para pacientes com sintomas obstrutivos e naqueles com megacólon ou megarreto.
CLASSIFICAÇÃO
Em geral, as fibras insolúveis e
pouco fermentáveis são mais
eficazes para aumentar o volume
fecal e o trânsito intestinal.
EFEITOS ADVERSOS
Distensão abdominal e flatulência.
2) FÁRMACOS OSMÓTICOS
São compostos solúveis, porém não absorvíveis, que resultam em retenção de água.
A) LAXANTES SALINOS
São agentes catársicos em pouco tempo, usados no tratamento da constipação aguda e crônica. Os exemplos são:
sulfato de magnésio, hidróxido de magnésio, citrato de magnésio e fosfato de sódio.
CAUTELA
As preparações contendo Mg e fosfato devem ser administradas com cautela em pacientes com IR, DC ou distúrbios
eletrolíticos pré-existents, assim como nos pacientes sob tratamento dom diuréticos, porque promovem
hiperfosfatemia, hipernatremia, hipocalcemia e hipopotassemia, podendo causar arritmias cardíacas e insuficiência
renal aguda.
B) AÇÚCARES INDIGERÍVEIS
São eles: lactulose, sorbitol e manitol. O início de ação pode demorar de 24-48 horas após a administração, sendo
eficazes no tratamento da constipação causada por opioides e pela vincristina, constipação dos pacientes idosos e e
constipação crônica idiopática.
EFEITOS ADVERSOS
Flatulência e distensão abdominal.
C) SOLUÇÕES DE POLIETILENOGLICOL (PEG)
São utilizados para limpeza colônica completa (antes de procedimentos radiológicos, cirúrgicos e endoscópicos),
devendo ser ingeridos com rapidez (2 a 4 litros no decorrer de 2 a 4 horas).

3) AGENTES UMECTANTES E EMOLIENTES/SURFACTANTES

São surfactantes aniônicos que reduzem a tensão superficial das fezes com o objetivo de facilitar a mistura das
substâncias aquosas e gordurosas (amolecem as fezes), além de estimularem a secreção intestinal de líquidos e
eletrólitos.
A) SAIS DE DOCUSATO
Os exemplos são: docusato de sódio, docusato de cálcio e docusato de potássio. São usados para diarreia, dor
abdominal, cólicas, náuseas, vômitos e gosto amargo na boca.
B) SUPOSITÓRIOS DE GLICERINA
São usados para diarreia, flatulência, cólicas, náuseas, vômitos e irritação retal.
C) ÓLEO MINERAL
É uma mistura de hidrocarbonetos alifáticos, usada para pneumonite lipídica (aspiração), incontinência anal, prurido
anal, vômitos, diarreia, dor abdominal e náuseas.

4) AGENTES ESTIMULANTES/IRRITANTES
Causam irritação branda ao longo de todo o TGI, estimulando o processo inflamatório e produção de mediadores
inflamatórios, como prostaglandinas, PAF e NO (estimulam a contração do músculo liso, secreção de eletrólitos e
água).
CUIDADO
O uso prolongado pode resultar em destruição do plexo mientério, atonia e dilatação do colo, o que causa
“dependência”.
A) DERIVADOS DO DIFENILMETANO
BISACODIL (LACTOPURGA)
É um comprimido regular com revestimento entérico, sendo
que os efeitos laxantes começam a aparecer 6h após a
administração (necessidade de conversão no TGI, por ser um
pró-fármaco). NÃO deve ser usado por mais de 10 dias
consecutivos.
EFEITOS ADVERSOS
Diarreia, dor abdominal, cólicas, angiodema, reabsorções
anafiláticas, hipocalcemia, acidose metabólica, tontura e
síncope.

PICOSSULFATO DE SÓDIO
É hidrolisado por bactérias do cólon em sua forma ativa e atua de forma localizada apenas no cólon.
EFEITOS ADVERSOS
Diarreia, dor abdominal, cólicas, angioedema, hipermagnesemia e diminuição da taxa de filtração glomerular.
Devemos ter cautela em pacientes com insuficiência renal e com arritmias cardíacas.
B) DERIVADOS DA ANTRAQUINONA
São derivados de plantas como o aloé, cáscara sagrada e Sene. A dantrona é uma antraquinona sintética não
disponível no Brasil. O efeito laxante inicia de 6-12h após a ingestão.
C) ÓLEO DE RICINO
Derivado das sementes da mamona, o óleo de rícino tem efeito laxante em 1-3h (efeito catártico).
EFEITOS ADVERSOS
Podem provocar cólicas muito fortes, que o tornam difícil de tolerar para muitos pacientes, sobretudo, idosos.
5) OUTROS FÁRMACOS
A) ATIVADORES DE CANAIS DE CLORETO
São eles: lubiprostona e linaclotida. É um fármaco análogo de prostaglandina que atua em receptores de
prostaglandina, causando a ativação de um canal de cloreto (parece ser o ativo por cálcio ou o canal de cloreto
relacionado ao gene da fibrose cística), havendo secreção de cloreto para o lúmen, levando água consigo.
LUBIPROSTONA
É um prostanoide que liga no receptor EP4 da PGE2
(acoplado a Gs, aumenta o AMPc no enterócito e
causa ativação do canal de cloreto). A
biodisponibilidade é baixa, e ele atua no lúmen.
USO CLÍNICO
Tratamento da síndrome do intestino irritável com
predominância de constipação, constipação
crônica e constipação por opioide.
EFEITOS ADVERSOS
Náusea (30% dos pacientes), cefaleia, diarreia,
reações alérgicas e dispneia.
LINACLOTIDA
É um peptídeo de 14 aminoácidos agonista da
guanilatociclase, que estimula a secreção e
motilidade. É um fármaco promissor no
tratamento da síndrome do intestino irritável com
constipação e constipação crônica.
EFEITOS ADVERSOS
Diarreia (pode ser grave), gases, dor abdominal e
cefaleia.
B) ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES OPIOIDES
Os exemplos são metilnaltrexona, naldemedina e naloxegol. São fármacos que não bloqueiam os efeitos analgésicos
do opioide, porque não atravessam a BHE.
*Os opioides causam constipação grave, que limita significativamente suas aceitações e reduz substancialmente a
qualidade de vida, sendo que, frequentemente, os laxantes e estratégias na dieta são ineficazes no controle da
constipação pelos opioides.