SEPSE

sexta-feira, 21 de maio de 2021 19:30

AULA 12 - SEPSE (Dr. Fabiano Hirata)

Histórico
• Hipócrates, 400 a.C.
○ “Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria, e existe internamente
uma grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal”
○ Conjunto de manifestações em alguns perfis de pacientes que tinham uma evolução
extremamente desfavorável

Antigas definições
• Sepse
○ SIRS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica) associada a um quadro infeccioso
• Sepse grave
○ SIRS + infecção + disfunção orgânica
• Choque séptico
○ sepse grave com disfunção orgânica que se manifesta por meio de hipotensão refratária
apesar de reposição volêmica adequada
• Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas
○ conjunto de disfunções orgânicas que poderiam ou não estar associadas à sepse, mas
também, à SIRS (devido a quadro de pancreatite, grandes queimados, trauma, etc)

Novas definições (ESIMC - SCCM - AMIB, 2016)

• Observava-se que muitos dos pacientes que apresentavam apenas o quadro de SIRS e infecção
tinham uma evolução completamente benigna, se comparados a alguns outros grupos de
pacientes que apresentavam outros tipos de desfecho e evoluções. Com base nisso, novas
definições foram feitas:
• Sepse
○ Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a
uma infecção (seja por agente bacteriano, vírus, fungo ou parasita)
• destaca-se a disfunção orgânica induzida por uma infecção
• Choque séptico
○ Sepse acompanhada por anormalidades circulatórias e metabólicas, capazes de aumentar a
morbimortalidade
○ Sepse cuja disfunção orgânica levasse à alterações cardiocirculatórias muito graves, que
elevariam o potencial de mortalidade do quadro de sepse

Disfunção orgânica
• Como identificar?
○ Alteração aguda no SOFA SCORE maior que 2 pontos decorrente de um quadro infeccioso
comprovado ou presumido - seria critério diagnóstico para sepse
• E por que foi utilizado o SOFA para esta classificação?
○ O incremento do SOFA em pacientes infecciosos reflete maior mortalidade, portanto seria
um bom critério para diagnóstico dessa disfunção orgânica e, consequentemente, da sepse
• SOFA SCORE

○ Escala de 0-4
○ Observa as seguintes disfunções
• Disfunção respiratória
• Alteração na coagulação
• Alterações hepáticas
• Alterações cardiovasculares
• Alterações de nível de consciência (SNC)
• Alterações da função renal
○ Elevação de 2 ou mais pontos desse escore, independente da causa (respiratória,
coagulação, etc), induzida por um quadro infeccioso, configura-se como critério definitivo
para sepse

NOVAS DEFINIÇÕES
• Sepse grave: definição ABOLIDA (não há sepse grave mais, apenas sepse)
• SIRS (síndrome de resposta inflamatória sistêmica)
○ Critérios não mais necessários para definir e diagnosticar SEPSE
○ São apenas respostas muitas vezes induzidas por essa infecção
• Quick Sofa
○ Screening para avaliar pacientes com risco de disfunção orgânica. Não faz diagnóstico de
sepse, mas levanta a atenção (por exemplo na emergência, onde há inúmeros pacientes)
para o paciente que requer maior cuidado por conta desse risco.
○ Observa 3 pontos
• Alteração do estado mental: GCS < 13
 • Alterações respiratórias: FR < 22 irpm
• Alteração de PAS: PAS <100 mmHg
○ Qualquer um dos 3 critérios seria um critério positivo para o Quick Sofa e levantaria suspeita
de paciente com potencial de ser mais grave, ter maior morbimortalidade (prioridade no
atendimento)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Sepse
○ Suspeita ou certeza de infecção (foco infeccioso) associado a um aumento agudo de mais de
2 pontos no SOFA em resposta a uma infecção (devido a essa resposta inflamatória)
• Choque séptico
○ Quadro de sepse (presença de infecção e disfunção orgânica)
○ Necessidade de vasopressor para elevar a PAm acima de 65 mmHg
○ Alteração de microcirculação demonstrada por lactato arterial acima de 2 nmol/L
○ Tudo isso após o paciente receber reanimação volêmica adequada
(anteriormente o choque séptico era apenas determinado pela refratariedade na expansão
volêmica; agora os critérios são muito mais rigorosos - paciente refratário à utilização de drogas
vasoativas e da reposição volêmica)

FISIOPATOLOGIA
• Tempestade de citoquinas
○ Resposta inflamatória desregulada levando a níveis séricos de citoquinas muito elevados
(acima de uma resposta natural de infecção)
○ Associada a uma ativação de vias inflamatórias (não necessariamente associadas a
citoquinas inflamatórias)
○ Ativação de vias de coagulação (que levariam à formação de coágulos em microcirculação)
○ Coagulação na microcirculação
○ “Shunt” periférico
• Falha de perfusão de algumas áreas de tecidos
• Sangue passa sem ter retirada adequada de oxigênio para os tecidos
• Hipóxia tecidual
○ Disfunção orgânica grave (desencadeada pela hipóxia tecidual), levando a um quadro de
sepse
○ Status pós inflamatório
• sepse não se encerra com o quadro inflamatório; em estado pós quadro inflamatório,
pós quadro agudo, pode ter uma série de alterações associadas à disfunção orgânica,
alteração do estado do paciente
○ Síndrome de imunossupressão pós-sepse
• quadro de um paciente que tem resposta exagerada ao quadro infeccioso
• 1 ou 2 semanas após o quadro infeccioso evolui com imunossupressão muito
importante, podendo levar a infecções secundárias muitas vezes mais graves que o
próprio quadro inicial, em geral evoluindo a óbito, após sua sobrevida do quadro de
sepse inicial

MANEJO DA SEPSE
Diretrizes constantemente atualizadas (no Brasil: ILAS - instituto latino americano da sepse)
• Reconhecimento precoce do paciente com potencial de sepse
○ quadro infeccioso que demonstre alguns sinais de disfunção orgânica, quick sofa, pacientes
que demonstrem sinais de SIRS, com potencial de evoluir para sepse
• Coleta de lactato e exames laboratoriais
• Coleta de culturas
○ para identificação do agente infeccioso
• Antibioticoterapia agressiva e precoce
• Fluidoterapia agressiva associada a drogas vasoativas (em caso de hipotensão refratária ou
choque séptico)
• Terapias adjuvantes

Importância da coleta precoce de hemoculturas

• Estabelece melhor guia de terapêutica
○ evita uso de antibioticoterapia exagerada por tempo prolongado
• Menor indução de resistência
○ principalmente para pacientes que evoluem, por exemplo, com choque séptico, com
disfunções orgânicas mais graves, que têm permanência em terapia intensiva mais
prolongada, então a indução de resistência pode levar o paciente a desenvolver infecções
multirresistentes e, consequentemente, maior mortalidade em seu estado pós-sepse inicial
• Coletar antes da infusão de antibióticos
○ para evitar falso negativo induzido pelo próprio antibiótico
• 2 a 3 pares de culturas colhidas de sítios diferentes
○ braços diferentes, lados diferentes
• Evitar atraso no início dos antibióticos
○ iniciar a antibioticoterapia o mais rápido possível, mesmo que não seja possível colher as
hemoculturas

Importância da coleta do lactato

• Marcador de disfunção orgânica
○ principalmente de alterações da microcirculação, como pela alteração de coagulação e de
inflamação (já que a microcirculação é o alvo da sepse)
• Marcador de gravidade, prognóstico e terapêutica
• Quanto maior o lactato maior o risco de morte
• Wash out de 10% representa bom prognóstico
○ Queda do nível sérico de lactato acima de 10% representa paciente que tem melhor
prognóstico em relação à sepse
• Importância da coleta precoce do lactato e sua monitorização durante todo o tratamento do
paciente

Antibioticoterapia
• Deve ser introduzida na primeira hora de reconhecimento da sepse
 ○ quanto mais precoce a antibioticoterapia, melhor é o desempenho do paciente
• Considerar localização do paciente (flora do hospital, da cidade, do país onde se localiza; quais
seriam os agentes mais frequentes) e o sítio provável (infecção urinária, pulmonar, SNC, outras
alterações)
• Pesquisar uso prévio de antibióticos e culturas
○ uso prévio induziria aparecimento de germes multirresistentes
○ pesquisar culturas prévias colhidas (para melhor orientação e uso da antibioticoterapia de
forma mais racional)
• Sempre utilizar dose máxima
○ nas primeiras doses, mesmo que paciente apresente alteração renal ou hepática
○ para que se possa maximizar o tratamento do paciente logo no início

Fluidoterapia
• Lembrando que a microcirculação é órgão alvo da doença
• Cristalóide: 30 mL/kg nas primeiras 3h
○ expansão volêmica de cristalóide - fundamental que seja introduzida da maneira mais rápida
possível
○ inicialmente em acessos periféricos
• Infusão conforme tolerância, antecedentes do paciente
○ novas infusão de fluido se necessário
• Uso de colóides (como albumina) ainda é bastante controverso
○ porém alguns estudos demonstram que pacientes que já receberam fluidoterapia em
grande volume (acima de 5-6 L) de cristalóides, seria interessante pensar no uso de colóides
para recrutar novamente os fluidos que extravasaram para o terceiro espaço (para
tratamento do paciente)
• Colóides artificiais não são recomendados
○ em alguns estudos inclusive aumentaram a mortalidade dos pacientes

Vasopressores
• Restabelecer precocemente a perfusão tecidual
• Não atrasar o uso dos vasopressores
○ muitos deles têm o uso associado a acessos centrais, mas na situação de sepse é
fundamental que se introduza vasopressores o mais rápido possível, para que a PA e
perfusão tecidual seja restabelecida
• Noradrenalina (catecolamina) é considerada primeira linha (em pacientes adultos)
• Vasopressina/adrenalina: 2a linha

Terapia suplementar
• Corticoide
(uso do corticoide contínuo ainda é extremamente controverso)
○ em pacientes com choque séptico, com aumento crescente de DVA (drogas vasoativas), mas
sem boa resposta à fluidoterapia e aos vasopressores, pode ser considerado o uso de
corticoides
○ dose preconizada: 200 mg de hidrocortisona (divididos em 4 doses ao dia)
• Hemocomponentes
○ apenas em caso de extrema necessidade (lembrando da alteração de microcirculação)
○ devem ser utilizados apenas quando há sangramentos associados, alterações de coagulação
importantes
○ evitar concentrado de hemácias
• Ventilação mecânica invasiva
○ Conforme indicações de ventilação mecânica clássicas
○ Para evitar ao máximo a hipoxemia tecidual desses pacientes
• se paciente demonstrar algum grau de insuficiência respiratória, deve-se priorizar a
VM nesses pacientes
• Sedação - analgesia
○ Analgesia é fundamental, visto que é um paciente extremamente catabólico
○ Adequação de sedação e analgesia é fundamental para a diminuição do gasto energético e
adequação desses pacientes
• Uso de heparina
○ Extremamente recomendado, principalmente porque é um paciente com quadro de
aumento da atividade de pró-coagulação
○ Tanto em formas não fracionadas, quanto heparina de baixo peso molecular - devem ser
utilizados, salvo presença de sangramentos ou alterações de coagulação graves
• Nutrição
○ Paciente séptico é um paciente altamente catabólico
○ Iniciar precocemente a terapia nutricional
○ Lembrando que paciente séptico tem alteração de função de maneira global, inclusive no
TGI
• alteração de perfusão no TGI pode levar à disfunção dos enterócitos, quebra da
barreira e evoluindo à translocação bacteriana, que irá perpetuar o mecanismo de
sepse nesses pacientes

PONTOS-CHAVE
• Definições
○ Sepse, choque séptico, disfunção múltipla de órgãos e sistemas
○ Pontuações em relação ao escore Sofa para esses pacientes
• Bases de diagnóstico
○ Alteração da pontuação do Sofa
○ Também em relação ao choque séptico
• Bases do tratamento
○ Coleta de culturas
○ Antibioticoterapia
○ Reposição volêmica agressiva
○ Uso dos fármacos vasoativos de maneira bastante agressiva