I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES
INTERNADOS

Sétimo Módulo – Condutas Médicas nas Intercorrências Hematológicas

13/07/22
Exames laboratoriais hematológicos de urgência: tipos, logística

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

laboratorial

CT de Medicina de Urgência e Emergência

e interpretação dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 1
Paciente internado apresentou “parâmetro
de pânico” nos seus exames
hematológicos da rotina hospitalar. Qual

13/07/22
a conduta médica ...ou,

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgência e Emergência
Paciente internado apresentou clínica
sugestiva de alterações sanguíneas:
Quais os exames hematológicos de
urgência para diagnóstico complementar?

2
 Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).

Glóbulos Vermelhos Abaixo do VR

Normal (não se altera por perda

13/07/22
Glóbulos Brancos de sangue, somente
infecção/trauma)

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Hemoglobina Abaixo do VR
Hematócrito Abaixo do VR
Volume Corpuscular Médio Normal

Emergência
Hb Corpuscular Média Normal
CHCM Normal
3
Plaquetas Normais ou abaixo do VR
 Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(série vermelha, índices hematimétricos, série branca e plaquetas).
COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?
Como em qualquer doença, os sinais para o diagnóstico são
Glóbulos
Vermelhos
Abaixo do VR obtidos a partir da história. Ao fazer a história no que se refere ao
sangramento, prestar atenção às seguintes características:
Normal (não
Ocorrência do sangramento – indica a severidade. O

13/07/22
se altera por
Glóbulos
perda de
sangue,
sangramento é espontâneo ou ocorre associado a trauma ou
Brancos
somente ferimento? Em geral, deficiências severas de fatores de
infecção/trau
coagulação estão associadas a hemorragia espontânea. Em

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
ma)
algumas deficiências, sangramento após trauma leve ocorre
Hemoglobina Abaixo do VR tardiamente. Outras deficiências severas, como de fator XIII ou
defeitos no sistema fibrinolítico apresentam sangramento após
Hematócrito Abaixo do VR lesões (p.ex., cirurgia), mas não sangramento espontâneo.
Localização do sangramento – indica o tipo de doença, p.ex.,
Volume
sangramento do tipo hemofilia ou deficiência plaquetária (doença

Emergência
Corpuscular Normal
Médio de von Willebrand) – deficiência de proteínas pró-coagulantes
Hb como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou
Corpuscular Normal
Média intramuscular. Deficiência de fatores associados à hemostasia
primária, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de
CHCM Normal
plaquetas, está associada a sangramento de mucosas (trato 4
Normais ou
gastrintestinal, vagina).
Plaquetas
abaixo do VR
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma
de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:

GV: 1.50 milhões/mm3 ↓

GB = 6500/mm3 ↓

13/07/22
Hb = 6mg/dL ↓
Qual a conduta do plantonista de

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Ht = 11% ↓ enfermaria/hospitalar?
Plaquetas = 450.000/mm3 ↑
Neutrófilo = 57% - normal
Linfócitos = 38% - normal

Emergência
Monócitos = 1% ↓
Eosinófilos = 4% - normal
Basófilos = 0% - normal 5
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia. Realizou-se o hemograma
de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:

VCM = HT X 10
Nº. GV
VCM = 11 x 10
1,50

13/07/22
VCM = 73,33 fL↓

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
HCM = HB x 10
N° GV
HCM = 6 x 10
1,5
HCM = 40 pg ↑

Emergência
CHCM = Hb x 100
HT
CHCM = 6 x 100
11
CHCM = 54,54 %↑ 6
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e icterícia.
Realizou-se o hemograma de urgência e obtiveram-se os seguintes resultados:

- No esfregaço presença de Corpúsculo de Heinz e na eletroforese de

Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

13/07/22
Qual a possível hipótese diagnóstica?

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
α Talassemia. De acordo com o quadro clínico do paciente
de hepatoesplenomegalia e icterícia já apontam para um quadro
de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar

Emergência
Corpúsculo de Heinz – globinas faltantes promovem uma
instabilidade na molécula formando tetrâmeros, precipitando as
moléculas globinas β normais no interior da célula dando origem
a uma hemoglobina instável determinada HbH.
A eletroforese de Hb nos aponta outro índice característico da α 7
Talassemia que é a presença de HbH elevada.
 Microscopia
eletrônica de
varredura de
eritrócito com

13/07/22
precipitado de Hb
H. A deformação
do eritrócito é

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
muito intensa,
provocando sua
retirada precoce
Sangue periférico de paciente com pelos macrófagos
talassemia alfa (doença de Hb H, do SRE.
com três genes alfa afetados). Nesta

Emergência
patologia há profusão de eritrócitos
com precipitados de Hb H, que se
parecem com bolas de golfe

A ocorrência de precipitados de Hb H está 8

associada a talassemias alfa hereditária e adquirida.
I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais

Entendimento do Henry by Frederick…

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM – CHBPM

13/07/22
II - Exames hematológicos de urgência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Entendimento p/Lima Filho, J e cols.

CT de Medicina de Urgência e Emergência

Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc.
Menu com listagem dos exames

III – Logística laboratorial para exames hematológicos de urgência

Pactuação Hospitalar/Laboratório – HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc
Tempo de liberação de laudo

IV – Intrepretação de exames hematológicos de urgência 9

I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnósticos Clínicos e
Tratamento por Métodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.

13/07/22
-Exame Básico de sangue
.Hemograma

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

# - Hb/Ht, contagem de células sanguíneas, exame de extensão sanguínea

CT de Medicina de Urgência e Emergência

# - VHS
-Exames para Distúrbios Eritrocitários
-Exames para Distúrbios Leucocitários
-Exames para Distúrbios Plaquetários
-Exames para avaliar Coagulação, fibrinólise e hipercoagulação
-Exames da Imuno-hematologia
-Exames para Medicina Transfusional
10
 I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM –
Classificação Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Médicos – 2010
ROL DE EXAMES - 126 exames:

ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)

13/07/22
ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE

Exames pactuados como

ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE
ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DE
“urgentes“

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DE

CT de Medicina de Urgência e Emergência

ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE
ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE
CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE
CELULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC.
-Hemograma
COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO
COAGULO,CONT.) -Coagulograma
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO
-D-dímero
ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)
ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE -Fibrinogênio sérico (?)
ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)
-outros “não-
FALCIZACAO, TESTE DE
[...] hematológicos” 11
126 – Ristocetina, co-Fator
I - Exames Hematológicos: tipos e aspectos conceituais

Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de

atendimento de emergência hospitalar de grande porte. (2010)
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]

Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clínico do Setor de Emergência de um
hospital de grande porte e a influência desse conhecimento na agilidade e eficiência deste setor .

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Resultados: De um total de 210.645 solicitações ao laboratório sujeito da pesquisa, 171.535
(81,4%) vieram a partir do setor de emergência, sendo os principais exames solicitados:
:

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgência e Emergência
hematócrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sódio,
potássio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, cálcio,
CKMB, CPK, creatinina, fibrinogênio, lactato, lipase, magnésio, TAP,
TTPA, uréia (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).
Através de um protocolo de solicitação, esses são divididos em 3 grupos de acordo com o tempo máximo de
liberação de laudo,

Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min 12

 Logística Laboratorial

Henry, JB e cols(2008)

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 13/07/22
13

Intensiva - CREMEC/CFM
 Logística Laboratorial

Henry, JB e cols(2008)

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 13/07/22
14

Intensiva - CREMEC/CFM
 interpretação de exames
Princípios de

Abraham, Jr. e cols(2008)

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 13/07/22
15

Intensiva - CREMEC/CFM
 Interpretação de Principais Exames

A - HEMOGRAMA
1.Distúrbios eritrocitários Quantitativos
2.Distúrbios leucocitários e/ou
3.Distúrbios plaquetários Qualitativos

13/07/22
B – COAGULOGRAMA

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
4. TS, TAP, TTPA
5. Fatores da coagulação:
-Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)

Emergência
6. D-dímero

C – Outros
16
7. Tromboelastometria(?)
Interpretação do Hemograma

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 13/07/22
17

Intensiva - CREMEC/CFM
INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA DO
HEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)
O HEMOGRAMA NA CLÍNICA MÉDICA

• ANEMIA ?
• LEUCOCITOSE ?
• LEUCOPENIA ?
• NEUTROFILIA ?
• NEUTROPENIA ?
• LINFOCITOSE ?
• LINFOCITOPENIA ?
• EOSINOFILIA ?
 HEMOGRAMA
• MANUAL
• AUTOMATIZADO
• EQUIPAMENTOS
• PRIMEIRA GERAÇÃO
• 3 PARÂMETROS
• SEGUNDA GERAÇÃO
• 5 PARÂMETROS
• TERCEIRA GERAÇÃO
• 18 A 24 PARÂMETROS
CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS

COULTE
R
ABBOTT
 ABX
ROCHE
SYSMEX
BAYER
Outros
CONTADORES ELETRÔNICOS DE CÉLULAS

Cell-Dyn 3500, Abbott

 HEMOGRAMA
VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

• ERITROGRAMA

• Eritrócitos 4,00 - 5,00 milhões/mm3 Mulher

4,50 - 6,00 milhões/mm3 Homem

• Hemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL Mulher

14,0 - 18,0 g/dL Homem

• Hematócrito 36,0 - 45,0 % Mulher

41,0 - 50,0 % Homem

• VCM 80,0 - 100,0 fL

• HCM 26,0 - 34,0 pg
• CHCM 31,0 - 36,0 %
• RDW ≤ 15,0 %
 CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 13/07/22
24

Intensiva - CREMEC/CFM
 • LEUCOGRAMA

• Leucócitos 3.500 - 11.000/uL

• Bastonetes 40 - 500/uL
• Segmentados 1.500 - 7.000/uL
• Eosinófilos 40 - 500/uL
• Basófilos 0- 100/uL
• Linfócitos 800 - 4.000/uL
• Monócitos 80 - 1.000/uL
 LEUCÓCITOS

• FAGÓCITOS
• GRANULÓCITOS
• IMUNÓCITOS
• NEUTRÓFILOS
• EOSINÓFILOS • LINFÓCITOS
• BASÓFILOS • PLASMÓCITOS
• MONÓCITOS
 NEUTRÓFILOS
• NEUTROFILIA > 7.000/uL
• Infecções Bacterianas
• Meningite
• Pneumonia
• Apendicite
• Peritonite
• Amigdalite
• Endocardite
• Artrite
• Outras
 NEUTRÓFILOS
• NEUTROFILIA > 7.000/uL
• Intoxicações Exógenas
• Intoxicações Endógenas
• Colagenoses
• Descarga Adrenérgica
• Corticosteróides
 NEUTRÓFILOS
• NEUTROPENIA < 1.500/uL
• Neutropenia crônica benigna
• Neutropenia cíclica
• Medicamentos, produtos químicos, radiações
• Mielodisplasias
• Febre tifóide
• Febre paratifóide
• Infecções Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersínia, Campilobacter
• Viroses
 NEUTRÓFILOS
• ALTERAÇÕES QUALITATIVAS
• Granulações Tóxicas
• Corpúsculos de Dohle
• Hipersegmentação nuclear
• Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin
 LINFÓCITOS
• LINFOCITOSE > 3.500/uL
• Infecções Virais
• Mononucleose
• Rubéola
• Hepatite
• CMV
• HIV
 LINFÓCITOS
• LINFOCITOSE
• Infecções Bacterianas
• Coqueluche
• Sífilis
• Tuberculose
 LINFÓCITOS

• LINFOCITOSE
• Infecções por Protozoários
• Toxoplasmose aguda
• Doença Linfoproliferativa
 LINFÓCITOS
• LINFOCITOPENIA <
800/uL
• Irradiação
• Hodgkin
• Lupus
• AIDS
 EOSINÓFILOS
• EOSINOFILIA > 500/uL
• Parasitoses
• Alergias
• Radioterapia
• Colagenoses
• Sindrome de Loeffler
• Doenças Mieloproliferativas
 EOSINÓFILOS

• EOSINOPENIA < 40/uL

• Estresse
• Infecções Agudas
• Corticosteroides
• ACTH
 BASÓFILOS
• BASOFILIA > 100/uL
• Doenças Mieloproliferativas
• LMC
• POLICITEMIA VERA

• BASOFILOPENIA
• Sem interesse clínico
 MONÓCITOS
• MONOCITOSE > 800/uL
• Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (mais tardia e
persiste na convalescença).
• Endocardite Bacteriana Subaguda
• Tuberculose
• Brucelose
• Leishmaniose
• Mielodisplasia
 MONÓCITOS

• MONOCITOPENIA < 80/uL

• Incomum
• Tricoleucemia
 PLAQUETAS – 150 a
450.000/uL
• TROMBOCITOPENIA < 150.000/uL
• Púrpuras trombocitopênicas
• Mieloaplasias
• Leucemias
• Grandes Hemorragias
• Viroses
• Esplenomegalia
• CIVD
• Septicemias
 PLAQUETAS

• TROMBOCITOSE > 600.000/uL

Sindromes Mieloproliferativas
Pós-Hemorragia
Doenças Inflamatórias Crônicas
Pós-Esplenectomia
Anemia Ferropriva
 ERITROGRAMA

• HEMATOSCOPIA/Morfologia

• ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS
• Anisocitose
• Microcitose
• Macrocitose
• Poiquilocitose
• Esferocitose
• Eliptocitose
• Acantocitose
• Hemácias em alvo
• Hemácias falciformes, drepanócitos
• Hipocromia
• Policromatofilia
 ERITROGRAMA
• HEMATOSCOPIA/Morfologia

• INCLUSÕES
• Eritroblastos
• Reticulócitos
• Howell-Jolly, DNA
• Pontilhado basófilo, RNA
• Heinz bodies
• Parasitas
 ERITROGRAMA
• MICROCITOSE E MACROCITOSE
 ERITROGRAMA
• ANEMIA FERROPRIVA (E)
• ANEMIA SIDEROBLÁSTICA (D)
 ERITROGRAMA
• ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
• ANEMIA PERNICIOSA PÓS-TRANSFUSÃO (D)
Avaliação da hemostasia

CT de Medicina de Urgência e
Emergência CT de Medicina 13/07/22
47

Intensiva - CREMEC/CFM
 Conflito de interesse - nihil

Objetivos
• Conceituar hemostasia
• Conhecer os elementos envolvidos e respectivos papéis

13/07/22
• Descrever os mecanismos da hemostasia
• Conhecer os principais exames usados na avaliação
laboratorial da hemostasia

48
 Interação vaso-plaquetas
CÉLULAS ENDOTELIAIS PLAQUE

13/07/22
FOSFOLÍPIDES FOSFOLÍPIDES
ATP
FOSFOLIPASE FOSFOLIPASE

-
AC ARAQUIDÔNICO
+ ADENILATO AC ARAQUIDÔNICO
CICLO-OXIGENASE CICLASE CICLO-OXIGENASE
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
ENDOPERÓXIDOS: PGG2, PGH2
cAMP
PROSTACICLINA SINTETASE
TX SINTETASE
FOSFODIESTERASE
PROSTACICLINA TROMBOXANE A2
AMP
49
+ Ca++ -
 Hemostasia
• Conceito

13/07/22
• Componentes
• Vasos
• Plaquetas
• Fatores da coagulação
• Inibidores da coagulação
• Sistema fibrinolítico
• SRE

50
• HEMOSTASIA
EVOLUÇÃO CONCEITUAL
Evoluiu do clássico modelo de cascata para
um sistema (em rede*) onde a
participação celular é fundamental e
envolve conhecimentos moleculares...

13/07/22
Endotélio, Plaquetas
Hemác/Leuc - Monócitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...
Proteína C ativada, Proteína Z, LPS-A,
FATOR VII ativado,...
*Interconectividade multissistêmica

51
Modelo Celular da Hemostasia

13/07/22
MONÓCITO
S
DA
CAMADA
ÍNTIMA DO
VASO

52
 Coagulação
Anticoagulação

Vasodilatação

13/07/22
Fibrinólise

Hemostasia
Vasoconstrição
Antifibrinólise

Agregação
Fagocitose 53
Antiagregação
 Hemostasia
• Primária
• Vasos sangüíneos

13/07/22
• Plaquetas/Monócitos

• Secundária
• Fatores de coagulação (pró & anti)
• Fatores da fibrinólise (pró & anti)

54
Vasos sangüíneos
• Endotélio íntegro
• Atividade

13/07/22
• Anticoagulante
• Antiplaquetária
• Fibrinolítica
• Endotélio lesado
• Atividade
• Protrombótica
• Hemostática

55
 Células endoteliais
SUB-ENDOTÉLIO CÉLULAS EDOTELIAIS SANGUE F

13/07/22
PROSTACICLINA Inibe a agregação
COLÁGENO: III, IV
plaquetária
MEMBRANA BASAL
FATOR TISSULAR Ativa a coagulação
MICROFIBRILAS
F VON WILLEBRAND Adesão plaquetária
Transporta FVIII
ELASTINA
ANTITROMBINA III Inibe a coagulação
NUCOPOLISSACÁRIDES

TROMBOMODULINA:
FIBRONECTINA 56
ATIVAÇÃO DA PROTEINA C Inibe a
coagulação
tPA Ativa a fibrinólise
 Resposta vascular
LESÃO TISSULAR

13/07/22
EXPOSIÇÃO DO COLÁGENO FATOR TISSULAR
VASOCONSTRICÇÃO
ADESÃO PLAQUETÁRIA
COAGULAÇÃO
SEROTONINA FPP
FLUXO REDUZIDO TROMBOXANE, ADP

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBINA

PLUG HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO

FUSÃO PLAQUETÁRIA FIBRINA

57
PLUG HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO
Megacariócito

13/07/22
58
Plaquetogênese

13/07/22
59
MONÓCITO

13/07/22
60
Plaqueta: ultraestrutura

13/07/22
61
Plaqueta: ultraestrutura

13/07/22
62
Plaquetas: funções

• Adesão

13/07/22
• Secreção
• Agregação
• Fusão
• Procoagulante

63
Plaquetas: funções

13/07/22
Endotélio normal

Lesão endotelial

Adesão e secreção

64
Agregação, fusão e coagulação
Plaqueta: receptores

13/07/22
65
 Fatores da coagulação

13/07/22
FATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUÇÃO VKDEP CONC
Fibrinogênio 340.000 * 90 h Fígado Não 300 mg/dL
Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fígado Sim 10-15 mg/dL
Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fígado Não 0,5-1,0 mg/dL
Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fígado Sim 0,1 mg/dL
Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fígado ? Não 1-2 mg/dL
Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fígado Sim 4 mcg/mL
Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fígado Sim 0,75 mg/dL
Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fígado Não 1-2 mg/dL
Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,4 mg/dL
Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fígado Não 0,30 mg/dL
HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fígado Não 0,70 mg/dL
Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fígado Não 2,5 mg/dL
Proteína C 62.000 Serina protease 8-12 h Fígado Sim 4-5 mcg/mL
Proteína S 84.000 Cofator * Fígado Sim 25 mg/L 66
Coagulação:cascata/REDE
MONÓCI
TOOS
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

Kk III(FT)
CONT

13/07/22
XII
ATO
LESÃO TISSULAR
XI
VII
IX
Ca++
VIII
FP
Ca++ X
V FIBRINA

II

I 67
Formação e estabilização da fibrina

FIBRINOGÊNIO

13/07/22
TROMBINA

MONÔMEROS DE FIBRINA
XIII

POLÍMEROS DE FIBRINA

XIIIa

FIBRINA ESTÁVEL 68
Inibidores da coagulação
Ka

13/07/22
XIIa

XIa ATIII

IXa
Xa

IIa

VIIIa
PROTEINA C
Va
PROTEINA S
69
Inibidores da coagulação

13/07/22
70
 Fibrinólise
VIA INTRÍNSECA VIA EXTRÍNSECA

XIIa a2-ANTIPLASMINA

13/07/22
tPA a2-MACROGLOBULINA
KK
FIBRINA

PLASMINOGÊNIO PLASMINA
FRAGMENTO X

FRAGMENTOS Y+D

FRAGMENTOS E+D
SK SRE
71
 Hemostasia: resumo
PLAQUETAS
MONÓCITOS

MODELO CELULAR
CÉLULA
ENDOTELIAL
A
A T I
N I N
P
XII Kk T V L I
III I A A
B

13/07/22
S
XI D M
I
C I

O O N
D
IX VII
O

A R G O
Ê
VIII Ca++
G E N R
U S I
O E SRE
Ca++
L S
FP
X A
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II E M
I
S N
A
I 72
PDF/pdf

FIBRINA
Avaliação laboratorial

13/07/22
• Triagem
• Diagnóstico
• Controle terapêutico

73
Testes para triagem
• TP

13/07/22
• TTPA
• TT*
• Fibrinogênio*
• Plaquetas, contagem

74
TP, TTPA e TT

XII Kk
III

13/07/22
XI
TTPA=35s IX VII
VIII Ca++

Ca++
FP
X

V
TT=5s TP=12s
II

I 75
 Testes para diagnóstico
• Dosagem de fatores*
• I(Fibrinogênio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

13/07/22
• Fibrinólise*
• Dímero D (pdf)
• Pesquisa de PDF/pdf

Viscoelastrometria: tromboelastometria?

76
Testes para diagnóstico

13/07/22
• Agregação plaquetária*
• ADP
• Acido Araquidônico
• Colágeno
• Ristocetina
• Adrenalina
• Trombina
77
Agregação plaquetária

13/07/22
78
Agregação plaquetária

13/07/22
79
Agregação plaquetária

13/07/22
80
Agregação plaquetária

13/07/22
81
Agregação plaquetária

13/07/22
82
Testes para diagnóstico
• Trombofilia*

13/07/22
• Proteína C
• Resistência a PCA
• Proteína S – L/T
• Antitrombina III
• Fator V de Leiden (DNA)
• Gene da Protrombina (DNA)
• Homocisteína
• Ac anti-Cardiolipina G/M Outras mutações? 83
MTHF-r,
• Inibidor Lúpico Fosfatidilserina
Testes para controle terapêutico

• Anticoagulantes orais PN=12s

• TP com RNI PP=24s

13/07/22
ISI=1,2
P/N=2,0
• RNI = (TPP/TPN) ISI RNI=2,4
• Heparina
PN=35s
• TCA PP=70s
• TTPA PN=2,0

• Heparina de baixo peso*

peso
• Fator Xa
• Anti-agregantes*
Anti-agregantes
• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)
84
CASO CLÍNICO – Distúrbio da coagulação
TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia

História e exame físico

Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade

QP/HDA:
QP/HDA o paciente apresentava febre baixa, que já durava 2 dias e
diminuição na freqüência urinária progressiva, com disuria.

13/07/22
Achados importantes no exame físico inicial incluem uma massa abdominal
palpável na linha mediana e próstata firme e aumentada, ao toque retal.

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
Após internação: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-
cheirosa foram eliminados, com resolução da massa abdominal. Cultura de
urina foi realizada. O paciente começou a receber ampicilina empiricamente,
para combater uma presumível infecção do trato urinário, com o projeto de se

Emergência
realizar prostatectomia transuretral após a cura da infecção.
Na noite da internação, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores.
Foi feita cultura de sangue.
No dia seguinte, múltiplas petéquias foram notadas nas pernas e ele começou
a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do
cateter. 85
História e exame físico

13/07/22
Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente à
ampicilina. O antibiótico foi substituído por cefalosporina. Com a

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
administração do antibiótico correto, o sangramento parou e os padrões de
coagulação se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana
seguinte, sem complicações.

Emergência
86
 Resultados laboratoriais

A.Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Screening”

 
Tempo de protrombina Paciente Normal

13/07/22
Internação 12 segundos 10-12 segundos
Dia seguinte 18 segundos

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Intensiva - CREMEC/CFM
TTPa Paciente Normal
Internação 41 segundos 34-42 segundos
Dia seguinte 80 segundos

Emergência
Contagem de Plaquetas Paciente Normal
Internação 120.000/uL 200.000-400.000/uL
Dia seguinte 27.000/uL

87
 
 Resultados laboratoriais
A. Testes de avaliação da hemostasia, tipo “Confirmatórios”
 
Tempo de Trombina Paciente Normal
Dia seguinte 30 segundos 12 segundos

T.De Sangramento Paciente Normal

Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos

13/07/22
Fibrinogênio Paciente Normal
Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl

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Intensiva - CREMEC/CFM
PDF Paciente Normal
Dia seguinte >40ug/mL <10 ug/mL

Dímero D Paciente Normal

Dia seguinte 973ng/mL 208-318 ng/mL

Emergência
AT III Paciente Normal
Dia seguinte 55% 80-120%

88
Perguntas ...
-Os sintomas clínicos na apresentação inicial e durante os dias
seguintes sugerem qual problema clínico?

-Testes laboratoriais de coagulação deveriam ter sido pedidos no

momento da internação? Caso afirmativo, quais?

-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e

13/07/22
petéquias, de que doença se poderia suspeitar? Explique porque.

CT de Medicina de Urgência e
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Intensiva - CREMEC/CFM
-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e
em que ordem de prioridade? Discuta os possíveis resultados.

-Fibrinogênio é um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e

quando, baixo?

Emergência
-Que é fibrinólise primária devido a deficiência hereditária de 2-
antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
89
-O que disparou o sangramento neste paciente?

-Qual o tratamento primário para este paciente?

Respostas possíveis...

1.Não havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital.

Coagulação intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de
fatores foi observada à noite. DIC está associada a alterações tanto de
sangramento como de coagulação.
2.Por ocasião da internação, não se suspeitou de nenhuma anomalia hemostática.
Portanto, só testes de rotina pré-cirúrgica seriam solicitados (p.ex., PT, aPTT e
contagem de plaquetas).

13/07/22
3.No dia seguinte, quando sangramento começou a ocorrer de múltiplos pontos,
petéquias foram encontradas e o paciente tinha uma infecção, suspeita-se de

CT de Medicina de Urgência e
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Intensiva - CREMEC/CFM
coagulação intravascular disseminada (DIC). As petéquias são causadas pelo
consumo de plaquetas.
4.Para ajudar no diagnóstico da doença desse paciente, PT, aPTT e contagem de
plaquetas são necessários como prioridade 1. Os resultados podem ser muito
variáveis na DIC e nem sempre dão clara indicação da doença. Portanto, as
observações clínicas são muito importantes. As fases crônica e aguda da DIC

Emergência
apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de
plaquetas, produtos de degradação de fibrina e tempo de sangramento estão
anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem
apresentar ensaios de coagulação normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte
bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinogênio, AT III, produtos de
degradação de fibrina e dímero D (um produto de degradação da fibrina) para 90
confirmar o diagnóstico.
5.Fibrinogênio pode estar elevado devido a reação de fase aguda e baixo
devido ao consumo na DIC.
6.Deficiência de 2-antiplasmina é uma doença hereditária comum que leva
a fibrinólise primária. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinólise
continua sem controle. O coágulo de fibrina é quebrado e sangramento
ocorre. Os sintomas clínicos do paciente são semelhantes a DIC ou a
deficiência hereditária de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam

13/07/22
fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinolítico primário
existir, não DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo

CT de Medicina de Urgência e
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Intensiva - CREMEC/CFM
que outros fatores.
7.Septicemia disparou DIC neste caso. Não há incidência aumentada de
DIC em associação a nenhuma outra doença hemostática, mas pode ser
disparada por um desequilíbrio entre fatores da coagulação como, por
exemplo, depleção de AT III após trauma ou no câncer.

Emergência
8.A primeira providência é remover a causa da DIC. A reposição dos
fatores da coagulação e de plaquetas e a inibição da coagulação com
heparina também podem ser feitas.
Diagnóstico
91
O paciente desenvolveu coagulação
intravascular disseminada secundária à sepsis
por Gram-negativos
 Equipamentos

13/07/22 92
Coagulômetro semi-automático

13/07/22
93
Coagulômetro automático

13/07/22
94
Agregômetro de plaquetas

13/07/22
95
 • Tromboelastômetro

13/07/22 96
 Esqueçam !!!

• Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)

13/07/22
• Tempo de coagulação (TCA & CEC??)
• Prova do laço (DENGUE/MS??)
• Retração do coágulo
• Coagulograma: TS, TC ... (completo??)
• Motivo: desconforto, falta de padronização,
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.
97
 Testes da hemostasia não realizados no laboratório do HM

-Estudo da Agregação plaquetária

-Teste de Oclusão p/Analisador PFA-100

13/07/22
-Plaquetologia do Prof. Manrique
-Viscoelastometria(Tromboelastometria)
-Outros
-Dosagem de fatores
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII,
XIII . Proteína C
-Fibrinólise* Resistência a PCA
Dímero D (pdf) Proteína S – L/T
Pesquisa de PDF/pdf Antitrombina III
-Anticoagulação (HBPM) Fator V de Leiden (DNA)
Atividade anti-Fator Xa Gene da Protrombina (DNA)
-Trombofilia* Homocisteína
Ac anti-Cardiolipina G/M
Inibidor Lúpico
MTHF-r, Fosfatidilserina 98
* - Investigação
 Referências Bibliográficas –

13/07/22
-Colman, Hemostasis Clinical
-Hemocárdio®

CT de Medicina de Urgência e
CT de Medicina
Intensiva - CREMEC/CFM
-Transfusion Perioperative Medicine
-Ambiomed-Device Support Circulation
-Hemostasis Cardiothoracic Surgery
-Blood Transfusion Medicine Cardiovasculary
-Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique

Emergência
99
 13/07/22
Caritas&Sapiens

100