Aula 1 - Fisiologia da Contrao Uterina

sbado, 13 de outubro de 2012 15:21

Tocografia: registro grfico das contraes uterinas Utilizamos a tocometria externa na prtica clnica (transdutor acoplado ao aparelho de cardiotocografia. seguro e de fcil manuseio. Coloca-se um transdutor no foco mximo de ausculta do BCF e outro no fundo uterino. Dar os batimentos cardacos e a contratilidade uterina. Mas as contraes, nesse caso, no so efetivas (pois as efetivas tm um certo plat). Caractersticas das metrossstoles Frequncia: medidas em 10 minutos Intensidade: Presso mxima uterina durante uma contrao, sendo medida acima do tnus uterino. Tnus uterino: geralmente o tono uterino de 10mmHg (menor valor registrado entre duas contraes) Durao: medido entre o incio e o fim da contrao uterina Atividade Uterina: Intensidade x Frequncia, expressando o resultado em mmHg/10 minutos ou unidades Montevidu (uM). Para sentir contraes deve-se colocar a mo no fundo uterino por 10 minutos e ver a frequncia. Para determinar a intensidade, analisar o tempo que dura cada contrao (em segundos). Lembrar: durante o trabalho de parto, as contraes comeam e so mais intensas no fundo uterino, e se propagam para o colo uterino; a isso chamado de trplice gradiente descendente. Isso porque a onda contrtil tem origem em um dos dois marca-passos localizados direita e esquerda, prximos das implantaes das trompas. Resumindo: as contraes comeam e so mais intensas no fundo uterino, e se propagam do fundo para o colo uterino. A Disposio das fibras miometriais: envolvem todo o tero de forma HELICOIDAL e DESCENDENTE (mesma disposio das contraes). Durante a gravidez, ocorrem algumas contraes especiais, mas que so bem diferentes das do parto; so ditas contraes de Braxton-Hicks. Caractersticas: Incoordenadas Ocorrem em pequenas reas do miomtrio Frequentes Baixa intensidade Aumenta com a proximidade ao parto (28 a 32 semanas 2/hora); (33-36 semanas 3/hora) No causam dor IMPORTANTE: quando as contraes ficam de 2 a 3 em 10 minutos e com intensidade de 30 a 40mmHg e durao de 30 a 40 segundos desencadeado o trabalho de parto

PARTO Contraes dolorosas e rtmicas que resultam na dilatao do colo uterino Incio do trabalho de parto: dilatao cervical de 2 cm e atividade uterina entre 80 a 120 uM.

Pgina 1 de Gineco

* Dilatao cervical completa: 10 cm! Perodo de dilatao cervical: 2 a 3 contraes em 10 minutos de 30 mmHg, no final do perodo de dilatao 40 mmHg e 4/10 minutos. * H uma incorporao do istmo cavidade uterina. O istmo incorporado cavidade uterina chamado de segmento. * H uma fora descendente do feto e uma fora ascendente do tero, preso aos ligamentos. Posio da paciente: decbito lateral aumenta a intensidade e diminui a frequncia (ou seja, torna as contraes mais efetivas). IMPORTANTE: No deve ficar em decbito dorsal, pois h compresso da veia cava inferior, diminuindo o dbito cardaco, causando assim hipotenso e diminuio da contratilidade No perodo expulsivo temos de 5 a 6 contraes em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60mmHg e durao de 60 a 80 segundos; essas contraes tambm so associadas aos "Puxos", que nada mais so que contraes voluntrias da mulher, devido ao desejo de fazer fora decorrente da contrao do perneo, da ampola retal e de todo o assoalho plvico pelo feto * Para haver o perodo expulsivo, a dilatao j deve ser completa. Repercusses hemodinmicas das Contraes Uterinas A cada contrao h diminuio do fluxo sanguneo placentrio, devido compresso dos vasos sanguneos intramiometriais; isso leva a uma hipxia transitria no feto.

SECUNDAMENTO ou dequitao (expulso da placenta) Aps o nascimento o tero continua a produzir contraes rtmicas. As duas a trs primeiras descolam e expulsam a placenta. As contraes tornam-se indolores. Nas primeiras 12 horas: 1/10 minutos importante para hemostasia (conteno do sangramento de onde estava a placenta). Posteriormente, a contrao pode ser percebida nas mamadas importante para fazer involuo do tero para o seu tamanho pr-gravdico.
* Rotina ps-parto: ocitocina para evitar sangramento (hemostasia) e promover involuo do tero. Funes da contratilidade uterina Manuteno da Gravidez Durante a gravidez, as contraes ajudam-na a manter-se; isso porque h um bloqueio decorrente da progesterona e que s ser liberado um pouco antes do parto. O processo de amadurecimento cervical precede o incio das contraes uterinas em vrias semanas. * A progesterona faz um relaxamento da musculatura uterina, permitindo a expanso uterina sem atividade contrtil (isto evita a expulso do beb da cavidade uterina). A progesterona tambm relaxa o intestino (queixas de constipao) e faz imunossupresso (importante para no haver rejeio do beb). * O colo fica mais mole e mais fino antes das contraes, de forma que as contraes uterinas permitam que haja dilatao cervical.
Pgina 2 de Gineco

uterinas permitam que haja dilatao cervical. Na preparao para o parto, h mudana na sntese de PGs (prostaglandinas) no tero, da produo de PGI2 miometrial, que promove quiescncia uterina, para a sntese aumentada de PGs uterotnicas, PGE2 e PGF2. - uterotropinas: receptores de PGs, gap junctions ou conexinas, interleucinas e cox. - uterotoninas: PGs e ocitocina. Dilatao e apagamento do colo uterino, formao do segmento uterino inferior Na fase de pr-parto, a contrao encurta o corpo uterino e exerce trao longitudinal no segmento uterino inferior, e no colo uterino. O segmento se expande e o colo reduz sua espessura (apagamento) e se dilata. Esse processo dito amadurecimento do colo uterino. O mesmo processo ocorrer durante o trabalho de parto, sendo que isso ocasionar a dilatao progressiva do colo. Descida e expulso fetal A parte inferior do tero est presa pelve por seus ligamentos. A trao dos ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as metrossstoles projeta o fundo uterino para frente e direciona o seu eixo longitudinal para a pelve materna, o que auxilia na descida fetal. Por encurtarem o fundo uterino, acabam empurrando o feto atravs da pelve e o expulsam para o exterior Descolamento da placenta: ocorrem algumas contraes para reduo do tamanho e tambm descolamento da placenta. Hemostasia Puerperal: eliminam-se cogulos, comprime os vasos sanguneos que atravessam o miomtrio (ligaduras vivas de Pinard) Induo do parto; indicaes Gravidez prolongada Amniorrexe prematura, com sinais de infeco ovular Malformao fetal incompatvel com a vida extratero* (autorizao judicial) Morte fetal Contraindicaes induo do parto Gestao mltipla Desproporo cefaloplvica Apresentao anmalas tero com histerotomia prvia (cesariana* ou miomectomia) Placenta prvia Obstruo no canal de parto Macrossomia fetal Sofrimento fetal Infeco ativa por herpes genital Carcinoma cervical invasivo Malformaes uterinas Sorologia HIV positiva Colo imaturo IMPORTANTE: Os partos induzidos devem ser acompanhados de monitorizao eletrnica, visto que h maior probabilidade de contraes muito intensas (e risco de situao fetal no tranquilizadora, ou sofrimento fetal agudo) IMPORTANTE: A presena de uma cesariana anterior no contraindicao absoluta conduo do trabalho de parto; entretanto, necessrio vigilncia rigorosa do mesmo, devido a riscos associados de rotura uterina e discinesia.
Pgina 3 de Gineco

devido a riscos associados de rotura uterina e discinesia.

O ndice de Bishop o sistema utilizado para avaliar a maturao do colo uterino. Tal sistema lista as caracterticas como colo uterino, atura de apresentao, e a elas atribui pontos. Considerase o colo maturo e favorvel induo quando o ndice de Bishop for maior ou igual a 9; Colo intermedirio se for entre 5 e 8 e desfavorvel quando menor que 5. Se o colo uterino for desfavorvel, deve-se fazer o preparo cervical prvio induo do parto. Misoprostol uma prostaglandina sinttica E1 e sua administrao o mtodo de escolha para isso; geralmente via vaginal e com dose de 25mcg (mais segura, porm menos efetiva) O mtodo mais utilizado para induo do parto a infuso de ocitocina, capaz de iniciar ou aumentar as contraes rtmicas, podendo tambm produzir efeitos adversos como taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo. Outros: descolamento digital das membranas amniticas, utiizao de prostaglandinas, amniotomia. Inibio da contrao uterina: tocolticos ou uterolticos a interveno farmacolgica mais empregada para prevenir o parto prematuro. Vrios grupos de medicamentos podem ser utilizados. Os mais empregados na prtica so: Beta-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina, ritodrina, orciprenalina): devem ser evitados em pacientes cardiopatas, diabticas no controladas, e em casos de hipertireodismo Inibidores da sntese de prostaglandinas (indometacina): devem ser utilizados apenas antes de 32 semanas, devido ao risco de fechar o ducto arterioso precocemente Sulfato de magnsio: no usar em pacientes com miastenia gravis, em uso de bloqueadores de canal de clcio ou insuficincia renal Bloqueadores de canal de clcio (nifedipina) Antagonistas da ocitocina: atosiban

Pgina 4 de Gineco

Aula 2 e 3 - Mecanismo do Parto: Trajeto e Objeto

tera-feira, 11 de setembro de 2012 19:13

O trajeto: tambm conhecido como canal de parto, estende-se do tero at a fenda vulvar. formado por uma estrutura dura e mais resistente (ossos e ligamentos - bacia dura) e outra mais flexvel (bacia mole - diafragma plvico e urogenital) Possui 3 estreitamentos: 1- Orifcio cervical 2- Diafragma plvico 3- Fenda vulvo vaginal
Bacia obsttrica: 8 ossos 2 lios, dois squios, dois pubes (osso ilaco) o sacro e o cccix Esses ossos se unem por articulaes, as quais devido ao hormonal se tornam mais frouxas durante a gestao. O estreito superior divide a pelve em grande (acima) e pequena bacia (abaixo) Estreitos da bacia: Superior - 50% das vezes arredondado; promontrio, asas do sacro, sinostoses sacrilacas, linha arqueada do leo, eminncia leopectnea, crista pectnea, margem superior da pube e sfise pbica. Mdio - tero inferior do sacro, espinha isquitica e borda inferior da snfise pbica Inferior - formato de 2 tringulos Dimetros da bacia: No estreito Superior Conjugado verdadeiro (obsttrico): mede 10,5 cm e vai do promontrio ao ponto mais saliente da face interna da snfise pbica Conjugado anatmico: mede 11 cm e vai do promontrio ao meio da borda superior da snfise pbica Conjugado diagonal: mede 12 centmetros e vai da borda inferior da snfise pbica at o promontrio. Pela medida do conjugado diagonal podemos estimar o conjugado obsttrico (1,5 cm menor que o diagonal) Dimetro transverso mdio, mede 12 cm e equidistante do promontrio face posterior da snfise pbica Dimetro oblquo, esquerdo e direito, mede 12 cm e estende-se da eminncia ileopectnea articulao sacrlaca do lado oposto. No estreito Mdio Dimetro bicitico, mede 10,5cm, est no sentido transverso, de uma a outra espinha isquitica No estreito Inferior Conjugada exitus, est na direo ntero-posterior, mede 9 cm, e vai da borda inferior da snfise pbica ponta do cccix. Aumenta 2cm nas mulheres grvidas Dimetro bituberoso, mede 11 cm, transverso e vai da face interna de uma tuberosidade isquitica outra. Tipos de bacia: Bacia ginecoide: bacia feminina, sendo 50% dos casos, sendo o melhor prognstico para o parto vaginal (redonda, ampla, sem proeminncia nas espinhas citicas) Bacia antropoide: bacia dos macacos, sendo 25% dos casos. Predispe incidncia de
Pgina 5 de Gineco

 Bacia antropoide: bacia dos macacos, sendo 25% dos casos. Predispe incidncia de variedades posteriores. Sacro estreito e longo, dimetro bituberoso menor. Bacia androide: bacia masculina, sendo 20% dos casos. Predispe oblquas posteriores, sendo o estreito superior levemente triangular e espinhas citicas muito proeminentes, alm do sacro estreitado Bacia platipeloide: bacia achatada, estreito superior ovalado. Se no houver distocia de ininuao, o prognstico do parto bom. Pelvimetria interna: importante etapa do exame fscio da gestante, pois capaz de fornecer informaes sobre o prognstico de via do parto. Observa: ngulo subpbico (igual ou maior que 90 graus), espinhas citicas (proeminncia e distncia entre elas - sendo esperado 10,5 cm), conjugata exitus (mobilidade do cccix de 9,5 a 11cm), conjugado diagonal (promontrio no atingvel ao toque vaginal, sugerindo medida adequada (maior que 12cm) Bacia mole: Diafragma plvico D passagem ao reto, vagina e uretra Msculo levantador do anus e isquiococcgeos Diafragma uro genita Msculos bulbocavernoso Isquiocavernoso Transverso superficial do perneo Esfncter externo do nus Relaes Uterofetais: Atitude: relao entre as diferentes partes fetais entre si. A atitude fisiolgica a flexo da coluna vertebral para diante, a cabea levemente fletida e as coxas fletidas sobre a bacia. Possui duas extremidades: polo ceflico e polo plvico. Durante o trabalho de parto o feto sair da posio ovoide e haver sua retificao, atingindo a forma de um cilindro. Situao: relao entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Longitudinal: ambos os eixos coincidem Transversal: o feto se dispe mais ou menos perpendicularmente ao maior eixo uterino Importante: a situao transversa exceo, sendo encontrada em apenas 0,5% das gestaes. Multiparidade, polidrmnio, placentao anmala, anomalia uterina, miomas submucosos, malformaes fetais so fatores predisponentes a esse tipo de situao fetal. Apresentao: regio do feto que ocupa a rea do estreito superior e que nela vai se insunuar A apresentao apenas definitiva no penltimo ou at mesmo ltimo ms da gestao, perodo em que o volume fetal oferece dificuldade passagem atravs da bacia. Nas situaes longitudinais, podem ser observadas as apresentaes ceflicas ou plvicas. Nas situaes transversas, o ombro ocupa a regio do estreito superior da bacia e temos a apresentao crmica. 1- Apresentao ceflica: mais de 95% das gestaes i. Fletida (de vrtice ou occipcio) ii. Deflexo mxima (3o grau) - apresentao da face iii. Deflexo parcial (2o grau) - apresentao da fronte iv. Parcial flexo (1o grau) - bregma apresentado Os dimetros mais improtantes do polo ceflico so Biparietal (9,5 cm)
Pgina 6 de Gineco

Biparietal (9,5 cm) Suboccipitobregmtico (9,5 cm) Occipitomentoneiro (13,5 cm) Occipitofrontal (12 cm) Submentobregmtico (9,5 cm)

2- Apresentao plvica (4% das gestaes, podendo ser predisposto por malformaes fetais ou uterinas, gemelaridade, prematuridade, anencefalia ou hidrocefalia, tumores uterinos, brevidade de cordo, insero anmala da placenta entre outras) -> O feto sob apresentao plvica costuma sofrer verso espontnea para apresentao ceflica ao longo da gestao, para se adaptar s formas da cavidade uterina 3- Apresentao crmica (0,5% das gestaes) Posio: a posio mais comum a esquerda ao final da gestao, visto que o tero pouco rodado para a direita e h o clon sigmoide e o reto, impulsionando o dorso fetal anteriormente Variedade de posio: 1a letra: referncia fetal (occipcio, mento, etc), 2a letra: lado materno, 3a: variedade de posio. OP: Occpto-Pbica OEA: Occpto-Esquerda-Anterior OET: Occpto-Esquerda-Transversa OEP: Occpto-Esquerda-Posterior ODA: Occpto-Direita-Anterior ODT: Occpto-Direita-Transversa ODP: Occpto-Direita-Posterior OS: Occpto-Sacra O parto (apresentaes ceflicas fletidas) Movimentos passivos e compulsrios, independentes da vitalidade do feto 6 fases 1- Insinuao: Cabea do feto fica mais fletida (menos dimetro) devido s contraes, no sentido do menor dimetro da flexo fisiolgica (suboccipitobregmtico, 9,5cm). Sinclitismo alinhamento 2- Descida ou progresso: cabea vai descendo, em planos que vao de -5cm a +4 (vulva). Cabea em 0 diz-se insinuada. 3- Rotao interna: feto gira como se fosse um cilindro, ficando em seu plano mais flexvel. Assim, diz-se que o occipcio fetal ser compelido a sofrer rotao capaz de dirigir o pescoo para a snfise pbica, com o objetivo de vencer o canal de parto em forma de J. 4- Desprendimento ceflico: cabea fetal se desprende do estreito inferior 5- Rotao externa: coloca o occipcio no mesmo local de antes da rotao interna (restituio) 6- Despreendimento do ovide crmico Cintura escapular Polo plvico VAI CAIR NA PROVA O MECANISMO DO PARTO

Pgina 7 de Gineco

Aula 4 - Fases do Parto; conceitos e assistncia

tera-feira, 25 de setembro de 2012 13:55

Segundo Perodo Incio: final da dilatao Aumento da intensidade das contraes e modificao das sensaes maternas (compresso assoalho plvico, sensao de ardncia) As contraes doem muito Partograma: descida progressiva da apresentao e aparente desacelerao da dilatao Durao mdia: 40 minutos e primparas e 20 minutos nas multparas Pode durar um pouco mais que isso Mecanismo do parto a. Encaixa b. Desce c. Roda d. Depreende e. Rota externamente a caba e rotao interna das espduas f. Despreendimento Importante na assistncia do 2o perodo avaliar a vitalidade fetal De 15 em 15 minutos na gestante de baixo risco De 5 em 5 minutos na gestante de alto risco Princpio da medicina e obstetrcia: no-maleficncia Qual a melhor opo A posio em que a mulher se sente melhor

Classificao Neutra: Sims Litotomia (uma das piores posies) Posio que diminui o canal de parto Compresso dos grandes casos maternos asfixia fetal e acidose Hipotenso postural pode ser iniciada ou agravada pelo decbito dorsal Trendelenburg Genupeitoral
Verticalizada: Sentada De p Semi sentada (30o, tira o ero de cima da veia cava) Ajoelhada De Ccoras Mulher de ccoras Aumento od dimetro antero posterior Aumento de 28% do canal de parto (ascenso do pbis) Melhor o ngulo Mais fcil de o bebe se encaixar (normalmente quando se inicia o parto o encaixe j ocorreu) Vantagens para o RN
Pgina 8 de Gineco

 Vantagens para o RN APGAR excelentes Facilidade do parto Vitalidade etal Quando a mulher faz o parto em posio vertical, tem uma perda sangunea maior (500mL) A mulher deve ser encorajada a paritr na posio que acha mais confortvel; ate o momento em que os benefcios e riscos das vrias posio para o partor forem melhor avaliados com mais segurana. No h indcios que uma posio seja mais segura e melhor que outra

Pgina 9 de Gineco

Aula 5 - Apresentao Plvica

tera-feira, 2 de outubro de 2012 14:01

mjuliofranco@gmail.com

O parto das dificuldades crescentes; parto ocorre muito bem mas quando chega cabea h mais problemas
Cerca de 3% dos partos a termo. Na prematuridade aumenta a prevalncia (at 25% antes de 30 semanas). Cabea ainda maior com relao ao tronco do beb Elevada morbidade associada ao parto plvico Necessidade de treinamento adequado Cesariana no resolve completamente as dificuldades impostas Plvica completa (plvipodlica); bumbum em contato com o colo, pernas dobradas e fletidas. Plvicas incompletas: pelo menos uma das pernas estendidas para cima, s sentimos o bumbum do nen.

Fatores predisponentes: Idade gestacional precoce Alteraes do volume de lquido (tanto para menos quanto para mais) CIUR - restrio do crescimento uterino; bebs menores tem chance maior Multiparidade Gemelaridade Malformaes congnitas Teratoma sacrococcgeo Hidrocefalia Anomalias uterinas tero didelfo; tem formato mais cilndrico Tumores plvicos Miomatose uterina

Diagnstico da apresentao Palpao abdominal Manobras de Leopold 1o tempo 1- Ndega redutvel (dedo enfiado e fica) Polo macio
2o tempo 2- Polo ceflico irredutvel, rechao (desce e sobe porque tem o pescoo)
Pgina 10 de Gineco

2- Polo ceflico irredutvel, rechao (desce e sobe porque tem o pescoo) Em geral at 34 semanas -> 95% j esto ceflicos A termo -> 97% ceflicos

Toque vaginal Avaliar sacro, sulco interglteo, nus e presena de mecnio Pode liberar mecnio sem significao de sofrimento fetal, h compresso do bumbum e intestino do beb Relao entre a boca e os malares (formam um tringulo na avaliao) e entre o nus e tuberosidades isquiticas (esto em linha reta) Ps estaro presentes na plvica completa
Ausculta fetal Percepo do foco acima da cicatriz umbilical Geralmente auscultamos entre a cicatriz umbilical e a crista ilaca SP; Lembrar que o foco mximo da ausculta o ombro do beb Propedutica Biofsica Ultrassom Atitude da cabea -> se cabea grande de mais e se est bem fletida Estimativa de peso -> se o beb grande demais Converso para apresentao ceflica: Tentativa 1 - interesse histrico Promover clicas e diarreias (mtodo de Escudero) - leo de rcino Tentativa 2 Verso externa

Desejo de fazer parto normal; paciente calma, pode dar uma substncia para relaxar o tero (qual substncia?). Problemas: ruptura uterina, descolamento de placenta, sofrimento fetal agudo (h riscos). Melhores resultados por volta da 36a semana (34a a 36a semana). External cephalic version (ECV) is a safe alternative to vaginal breech delivery or cesarean delivery, reducing the cesarean delivery rate for breech by 50%. ACOG (2000) recommends offering ECV to all women with a breech fetus near term. [35] Adjuncts such as tocolysis (geralmente com Betabloqueador), regional anesthesia, and acoustic stimulation when appropriate may improve ECV success rates. Colado de <http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#a30>
Muitas vezes o beb volta para a apresentao plvica Mecanismo do parto plvico Cintura Plvica
Pgina 11 de Gineco

 Cintura Plvica Insinuao: a descida lenta nas primparas porque a ndega, macia, no pode forar sua passagem to firmemente no canal do parto quanto a cabea. A insinuao termina quando o dimetro bitrocanteriano passa a rea do estreito superior da bacia. No ocorre, porm, a reduo de dimetros por substituio das partes fetais e hiperflexo, como na apresentao ceflica. Descida e rotao interna: Rotao interna fazendo com que o dimetro bitrocanteriano seja orientado em relao ao anteroposterior. Despreendimento: ocorre em variedade de posio transversa (SET ou SDT). A anca anterior, em sua regio imediatamente acima da crista ilaca toma ponto de apoio sob o ligamento arqueado. A posterior, apresentando acentuada inflexo lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpe a fenda vulvar. Bitrocanter (ancas do beb) Desce o bumbum, faz os movimentos ditos sinclitismo, desce ngeda, outra banda de ndega. Apresenta uma hemindega de cada vez Geralmente exterioriza em posio oblqua ou hemiposterior. Cintura Escapular Insinuao: O dimetro biacromial comprimido e reduz sua dimenso e se insinua por um dos dimetros oblquos, com os braos prximos ao trax. Descida e rotao interna: Quando os ombros atingem o assoalho do perneo, a cabea est se insinuando. Durante a desida, ocorre a rotao interna das espduas em 45o para que o biacromial se coloque em relao ao dimetro AP do estreito inferior. Despreendimento: a espdua anterior a primeira a aflorar vulva; aps a retropulsa do cccix, sai em seguida espdua posterior.

Biacromial (dimetro entre o ombro) Movimentos de sinclitismo Usa o pbis como alavanca
Cabea derradeira Orientao do dimetro da cabea suboccipito-frontal, segundo o dimetro oblquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam Progresso da cabea at aflorar vulva; rotao interna de 45o (se insinuao oblqua) ou 90o (se transversa), no sentido de colocar a regio subocciptal sob o pube. Despreendimento: a cabea fetal se flexiona e progride, explusando atravs da fenda vulvar o mento, boca, nariz, fronte e, por ltimo, o occipital. Cabea Despreende Beb nasce olhando para o mdico Conduta na apresentao plvica a termo Cesariana: indicaes Vcio plvico (pelve estreita) Concepto com expectativa de peso acima de 3500g Primigesta idosa Amniorrexe (bolsa rota) Malformao fetal compatvel com a vida Discenesias e vcios de posio da cabea Assistncia ao perodo de dilatao Obstetra experiente Expectativa armada; sala pronta Analgesia de parto No praticar amniotomia
Pgina 12 de Gineco

Importante manipular pouco Se houver dificuldade para despreender a

Expectativa armada; sala pronta Analgesia de parto No praticar amniotomia No sugerir para a paciente fazer fora

Importante manipular pouco Se houver dificuldade para despreender a cabea podemos por a vlvula de Doyen

Assistncia ao perodo expulsivo Vlvula de Doyen

Levanta a apresentao e faz com que o brao que Esteja aparecendo, saia Faz isso de cada lado.

Episiotomia (?) - questionvel, mas pode ser til na apresentao plvica Controlar efetivamente o desprendimento da pelve - segurar o parto na mo Manter firme o fundo uterino - necessidade de 2 obstetras para fazer o parto Manobra de Brancht - manobra para despreendimento das espduas e da cabea Dedos nas ndegas, como se fosse fazer um crculo Na maioria das vezes essa manobra efetiva Se no ocorrer vamos ter que utilizar alguns tipos de manobras

Despreendimento in situ

Manobra da bomba d'gua Traz o beb ara baixo, com sada de um ombro Movimento pendular, manobra oscilatria

Nunca deixa o beb girar completamente o dorso; Temos que evitar o mento anterior na cabea derradeira (queixo na snfise pbica). Nuca e snfise em contato.

Pgina 13 de Gineco

Rotao axial do feto em sentido horrio para despreendimento do brao esquerdo; depois gira no outro lado para despreendimento do outro

Pajot: manobra de assoar o nariz Manobra de Liverpool/Mc Roberts (hiperplexo da perna da me para ampliar o estreito inferior) Para manter o polo ceflico bem fletido deixamos o bebe como que cair, aprovietar a gravidade, flete o polo ceflico. Somente para despreendimento da cabea

Pgina 14 de Gineco

Frcipe de Piper Frcipe longo, mais fcil de ser aplicado pois sabe aonde est a face Mauriceau Colocar os dedos a cada lado do beb; com a outra mo coloca os dedos na cabea do feto; segura e orienta a sada desse crnio Importante fazer manobras s se for necessrio Se beb est respirando, temos que ser mais geis

Manobras para auxlio de despreendimento da cabea derradeira Wiegand-Marin-Winckel -> no recomendada, pois pode levar a morte fetal e ruptura uterina Manobra de praga invertida Retropulso exagerada do parto para haver retropulso uterina
Chaampetier de Rbes Um empurra a barriga, outro puxa para baixo.. Manobra de Zavanelli Tentar empurrar o colo ceflico para cima e fazer cesria Foi criada para distcia de ombro, beb ainda est dentro... Necessidade de empurrar o beb inteiro no parto plvico

Pgina 15 de Gineco

Aula 6 - Cesariana
tera-feira, 9 de outubro de 2012 14:05

Quando bem indicada, melhora significativamente os resultados perinatais (melhora resultado ruim materno ou fetal). A indicao de cesria deve resultar de avaliao criteriosa dos riscos e benefcios do procedimento. Indicao Estado fetal no tranquilizador Placenta: Prvia total Prvia parcial Prvia Marginal com sangramento macio ou persistente Descolamento prematuro (deixa de existir a principal fonte de nutrientes) Prvia quando obstrui o colo, a placenta vem antes e obstrui o colo do tero Ruptura do seio marginal (semelhante a descolamento da placenta, no consegue tirar) ou Rotura uterina (acidentes no 3o trimestre - tero est no seu limite; durante um trabalho de parto distcico; se no h dilatao do tero; rotura uterina se j passou por 2 cesarianas anteriores) Apresentao anmala Crmica Plvica (muito prematuro ou muito grande) fazer cesria0 Ceflica defletida (apresenta o queixo) Algumas malformaes fetais Arritmia cardaca fetal Gestao mltiplas: gemelar em que o primeiro no ceflico ou se o segundo for no ceflico com peso estimado maior que o primeiro ou se 3 ou mais fetos. Desproporo cefalo-plvica ou distcia de trajeto Tudo certo, dilatao suficiente porm o feto no desce e acaba no nascendo Dimetro ceflico maior que o dimetro da pelve; geralmente a paciente que tem o promontrio atingido pelo parto vaginal Macrossomia fetal Distcia cervical: sem dilatao do colo mesmo com contraes efetivas (no adianta apenas ver se o colo est fechado ou no, tem que ver tambm se as contraes so fortes e se o parto bem conduzido). Falha do processo de induo bem conduzido (parto que vai dilatando, mas que quando v no progride por falta de contrao, ajuda a cursar o parto com oxitocina, tentar induzir mas se no d certo podemos tentar cesria). Doena hemoltica perinatal, principalmente com fetos hidrpicos. Sem resistncia no trabalho de parto. Cicatriz uterina: 2 ou mais cesreas ou uma cesrea com cicatriz longitudinal no tero ou T invertida). Insuficincia placentria Fetos com CIURetardado; Oligomnio Mes com pr-eclmpsia grave Eclmpsia Sndrome HELLP - insuficincia heptica, plaquetopenia DM tipo 1 com vasculopatia Anemia falciforme
Pgina 16 de Gineco

Anemia falciforme Colagenoses HIV com carga viral alta Herpes genital ativo Cncer invasivo de Colo Uterino Morte Materna com Feto Vivo ou Perimorten Paciente em coma tambm Paciente psiquitrica grave Casos selecionados de cardiopatias, pneumopatias e trombocitopenia*. *Nesse caso as plaquetas esto baixas (s vezes chegam a 20 mil plaquetas) aumentar as plaquetas a 60 mil e d para operar; geralmente no vem com trombocitopenia isolada, vem com sofrimento fetal

Tcnica

Fig 1. Inciso e Pfannenstiel e mediana infraumbilical (reservada para casos de urgncia, rotura uterina, tem maior sangramento). A inciso de Pfannenstiel a inciso transversal, 5 dedos abaixo da cicatriz umbilical, geralmente onde faz a dobra da barriga, seguem as linhas de fora.

Fig 2. Corta-se a pele, o TSC, aponeurose do mculo reto do abdome e o msculo retoabdominal primeiras 3 camadas foram cortadas

Fig 3. So descolada a aponeurose do reto e a partir da a cesareana igual sendo a mediana ou com Pfannenstiel.

Pgina 17 de Gineco

Fig 4. descolado para cima at a cicatriz umbilica e para baixo para a infrapbica; depois so afastados os msuclos retos abdominais

a.

b. Fig 5. Pega-se a fscia posterior do reto e o peritnio parietal e so abertos com bastante cuidado, pois pode haver uma ala intestinal ou algo que no vemos. Mulher urina antes (ou colocamos uma sonda) para que evitemos tambm a bexiga; o corte lateral geralmente no feito (apenas se houver dificuldade tcnica; fazer se est tudo aderido).

Fig 6. Coloca-se uma vlvula suprapbica, pinamos cranio e caudalmente e fazemos uma inciso transversal no peritnio visceral. Descola-se essa membrana, envolvemos ele com a vlvula supraplica; chegamos ento ao miomtrio

Pgina 18 de Gineco

Fig 7. No miomtrio fazemos um furo ou uma inciso transversal tambm, com muito cuidado, pois estamos prximos ao beb e alguns teros podem ser menos espessos. Lateralmente haver a passagem da artria uterina e dos seus ramos; fazemos uma inciso do tipo arciforme para tentar fugir dos vasos uterinos.

Fig 8. Cortamos pouco o miomtrio, fazemos apenas uma abertura leve; abriremos o miomtrio com um Kelly para entrar no meio e furar, rompera a bolsa nesse momento, aspiraremos o lquido amnitico e colocaremos nessa abertura um dedo e o outro e abrimos.

Fig. 9 o obstetra coloca a mo e pega a cabea; se for plvica, colocamos o p bom (o debaixo), o outro e puxamos ele; envolvemos com uma compressa, levamos ele para cima, fazemos uma ala de corda, entramos com o dedo na cavidade abdominal e puxamos. Aps tirar o beb e clampear o cordo Administrar: Cefazolina 1g ou Cefalotina 2g EV Ocitocina 10U em 500mL de SF ajudar na contao do tero e na reduo do sangramento Fazer retirada da placenta, fazer anlise dela por fora para ver se no sobrou nenhum cotildone; pegar uma compressa e fazer uma curagem do tero; fazer uma limpeza dentro do
Pgina 19 de Gineco

cotildone; pegar uma compressa e fazer uma curagem do tero; fazer uma limpeza dentro do tero com compressa (ou compressa presa em uma pina) No ficando membrana fechamos; Fio absorvvel: categut ou Vycril 1-0 Sutura contnua com pontos passados cruzados ou pontos separados;

Fazemos fechamento do peritnio, fazemos uma aproximao do peritnio; no msculo tambm fazemos uma aproximao e temos que conferir se no tem nenhum vaso. Ver se no tem nenhuma artria perfurante sangrando (geralmente o que d hematoma na aponeurose e nas musculares); Vycril 1-0

Tem que avisar a paciente se a cesariana a A ou corporal, pois mais difcil e pode ter mais
Pgina 20 de Gineco

Tem que avisar a paciente se a cesariana a A ou corporal, pois mais difcil e pode ter mais complicaes. Pode ter rotura uterina fora do trabalho de parto; no engravidar por uns 4-5 anos Complicaes: Imediatas: Laceraes acidentais de bexiga, ureter, intestino; Aumento do volume de sangramento uterino, infeces puerperais Tromboembolismo pulmonar leo paraltico Reaes indesejveis anestesia Tardias Aderncias plvicas Hrnias incisional Endometriose incisional Aumento do risco de placenta prvia e ruptura uterina em gestaes futuras

A taxa de mortalidade materna 5 vezes maior aps a cesariana do que o parto normal Maior custo hospitalar Aumento do tempo de hospitalizao Complicaes para o neonato Frequncia maior de sndrome de angstia respiratria do RN Pode aspirar (feto no tem contraes que o ajudam a saber que no pode aspirar) Prematuridade iatrognica Interfere no estabelecimento do vnculo me - RN e no incio da amamentao Apojadura

Pgina 21 de Gineco

Aula 7 - Puerprio
tera-feira, 16 de outubro de 2012 13:40

a) b) c)

Perodo onde ocorrem os processos involutivos do ps-parto Puerprio Imediato: 1o ao dia ps-parto Puerprio inicial: 10o ao 45o dia ps parto Puerprio Tardio: aps o 45o dia ps parto (geralmente s falamos de puerprio at 60 dias aps o parto) Involuo Uterina: Peso uterino pr-parto: 2kg Ps-parto imediato: 1kg Final da primeira semana: 0,5 kg Reduz cerca de 1cm/dia na altura uterina 24h ps-parto: cicatriz umbilical Forma de avaliar se o tero est involuindo adequadamente IMPORTANTE: at o 14o dia o tero estar intra-plvico Colo uterino: fechado em torno do 1o dia Vulva, Perneo e Vagina Comum ter laceraes, equimoses e edema, mas cicatrizam rapidamente (5 dias) Edema: rapidamente absorvido

a) b) c)

Sangramento Puerperal Lochia ou Lquio o sangramento puerperal composto de exsudatos e transudatos, clulas e sangue provenientes da ferida placentria e solues de continuidade da genitria

Lochia Rubra (muito sangue): at o 4o dia Se aps o 6o ou 7o dia tiver um sangramento vermelho - parmetro de que h algo errdo Lochia Fusca (sero-sanguinolento): Lochia serosa ou flavia: seroso (20o dia)
Aleitamento exclusivo induz alta incidncia de ciclos anovulatrio baixa taxa de fertilidade (prolactina bloqueia a gestao) Para no lactantes os hormnios normalizam aps 30 dias, e a primeira menstruao em torno de 45 dias. Sistema Cardiovascular Descida do Diafragma Corao reassume a posio vertical Diminuio do DC (10-13%) Diminuio da presso venosa dos MMII Atenuao das varizes Desaparecimento de Edema Atenuao da HAS

Endocrinologia Reduo dos nveis de esteroides placentrios Suco do mamilo no aleitamento estimula o Reflexo Neuroendcrino que eleva a prolactina e inibe a liberao do GnRH, FSH e LH Perodo anovulatrio Faz com que o perodo seja um perodo hipoestrognico
Pgina 22 de Gineco

 Faz com que o perodo seja um perodo hipoestrognico Amenorreia mantida com 5 a 6 mamadas ao dia Atrofia da Mucosa Vaginal ("Crise Vaginal") Sente vagina seca (atrofia vaginal temporria

Cuidados de Rotina Na sala do parto Reviso do Canal de Parto Normal - toque Sangramento - espculo etc (vai ser mais instrumentada, a gente faz anestesia) Sutura com Fio Categute das laceraes (fio absorvvel) Episiorrafia com Categute simples na muscular, mucosa e pele Iniciar a amamentao Manobras para dequitao (normalmente a placenta vem, pode ser que precise tracionar, etc; contraes dolorosas) Toque retal; Tem que refazer ponto que ficar mal feito; se deixar ponto transfixando o reto vai ter fstula; e se tiver fstula vai ter que se submeter a cirurgia... Um incmodo desnecessrio. Recuperao ps parto Permanncia na sala de recuperao Controle dos sinais vitais Controle do Volume de Sangramento Formao do Globo de Segurana de Pinard - contrao do miomtrio e trombose dos orifcios vasculares abertos no stios placentrios Exame Fsico Dirio Avaliao dos sinais Vitais Mamas e Mamilos Ventre e Fundo Uterino Ferida Operatria (cesariana/episiorrafia) Perneo e Episiorragia Qualidade (cor), quantidade e odor do lquio Membros inferiores (sinais de trombose) Sada do hospital Parto normal - 48h Cesariana - 72 Se tudo bem com a me e tudo bem com a criana Prescries de Rotina 1) Parto normal Dieta e Deambulao livres Controle dos sinais vitais e sangramento vaginal Bolsa de Gelo no Perneo por 12h Peso Abdominal s/n (saquinho de areia do hospital, que faz peso na altura de fundo uterino, ajuda a mant-lo contrado) Analgsicos (necessidades de anti-inflamatrios) 2) Ps-operatrio de Cesariana Dieta lquida, branca e livre Controle dos sinais vitais Hidratao EV Antibitico profiltico - depois de clampear o cordo Analgsicos (EV, IM ou VO)
Pgina 23 de Gineco

 Analgsicos (EV, IM ou VO) Atividade Sexual Puerpervel Depende da sexualidade do casal Depende da Cicatrizao: 2 semanas (mas difcil) Amamentao aumento da prolactina Fatores emocionais Estresse Cuidados excessivos com o RN Libera-se bem em torno de 30 dias, quando h melhora do ressecamento vaginal Cicatrizada tanto a cesariana, quanto a vagina Retornar em uma consulta de 30-45 e liberamos para atividade sexual e com anticoncepo Engravidar de novo? Parto normal - sem problemas Cesariana risco de rotura uterina se for antes de 1 ano. Em cesarianas sucessivas, pedimos mais pelo menos 2 anos para cicatrizar Anticoncepo no Puerprio Utilizamos progesteronal contracepceptivo seguro na amamentao Progestgenos que tem no posto: acetato de norandrinosterona (micronor, noristin) Caixas com 35 comprimidos, toma sem pausa; quando comea a dar a alimentao complementar Mtodos comportamentais (tabelinha): alto ndice de falhas Diafragma, preservativos Anticoncepcional oral DIU: a partir da 6a semana do ps parto Puerprio Aumento da Temperatura: Avaliar mamas: ingurgiamento mamrio, mastite, abscesso mamrio Ingurgitamento causa quase que imediata (2o/3o dia) sem amamentao correta Mastite Abscesso Avaliar aparelho urinrio: sintomas; cistite, pielonefrite Avaliar perneo, episiorrafia, ferida operatria material da cavidade uterina (endometrite) Obs: causa mais comum de febre nos primeiros dia do puerprio o ingurgitamento mamrio Depois do 14o, 15o dia problemas na placenta Hipotonia/Atonia Uterina (mais frequente em multparas, partos prolongados, emelares, fetos macrossmicos No estanca sangramento porque no tem contrao Conduta: Massagem no fundo uterino Peso abdominal (sacos de areia) Infuso de Ocitocina (10-20 UI 500mL de SG ou 10 UI IM) Restos Placentrios ou de membranas - Laceraes do Trajetos Reviso cuidadosa do Canal de Parto; reviso instrumentada Curetagem/curagem uterina (obstetra paramentado coloca a mo dentro e ver se tem
Pgina 24 de Gineco

 Curetagem/curagem uterina (obstetra paramentado coloca a mo dentro e ver se tem membranas Infuso de Ocitocina Tamponamento uterino (balo gstrico colocado no tero, tampona bem) Ligadura das artrias ilacas internas Em alguns casos pode ser necessria histerectomia puerperal

Endometrite - dor abdominal; febre; tero no est involudo (est na altura do umbigo no 10o dia) Utilizar o USG para ver se tem restos ovulares; Se no tiver USG tem que fazer curetagem Fazer antibioticoterapia (febre, dor palpao do ero, subinvoluo uterina, lquio ftido) Esfria o processo e faz curetagem uterina depois de umas 6h Dor na Episiotomia/Episiorrafia Fios inadequados; Fios grossos; Pontos Apertados Bolsa de Gelo (nas primeiras 12h) Analgsicos Dor intensa pode ser hematomas ou abscessos Hematomas recentes (at 12h): drenagem e ressutura Hemotomas tardios: cicatrizao por 2a inteno Depresso Puerperal Crises emocionais originadas por variadas motivaes complexas Irritabilidade, choro, fraqueza, apatia, insnia, anorexia, averso sexual, psicopatia Vrias coisas e falta de cuidado com o recm-nascido Tratamento: psicoterapia de apoio, auxlio nas tarefas domiciliares e medicao antidepressiva. Fissuras Mamilares Causadas por fungos ou trao mamilar (geralmente por m pega) Suspenso temporria da amamentao na mama acometida se houver muita dor Esvaziamento dessa mama com passagens papilares Exposio ao sol Lmpadas de 60W a 40cm das mamas por 20min; 4x/dias

Pgina 25 de Gineco

 Mastite Processo infeccioso causado por invaso microbiana atravs das fissuras mamilares Causada por Estafilo cocos Sintomas: febre alta, dor, eritema, adenopatia, axilar; Tratamento: antibioticoterapia, analgesia e antitrmicos; Geralmente depois de 7 dias da amamentao (no ocorre antes); pode se dar 1/2 meses depois Abscesso Tem que drenar Processo infeccioso/abscesso Tratamento: antibiticos, analgsicos e antitrmicos mais drenagem cirrgica sob anestesia gera Manter a amamentao contralateral

Ingurgitamento : pode ser ofericido criana

Pgina 26 de Gineco

Aula 8 - Dismenorreia
tera-feira, 6 de novembro de 2012 13:08

Dismenorreia a mulher que tem clica; o problema no menstruar e sim ter clica. A principal ateno para a mulher que perde prova, aula, trabalho, festa devido a tenso pr-menstrual; ou seja, caracterizado por muita dor Sinonmia: clica menstrual; Dor aguda cclica que acomete as mulheres no perodo menstrual; Comea um pouco antes ou logo aps o incio do perodo menstrual Dor em clica no hipogstrio que surge durante o perodo menstrual, acompanhada ou no de outras manifestaes: Nuseas Vmitos Cefaleia Lombalgia -> Uma de suas caractersticas ser aliviada por massagem abdominal, contrapresso ou movimentaes do corpo (isso no ocorre na dor abdominal causada por peritonite qumica ou infecciosa) Incidncia: Acomete a maioria das mulheres 10 a 15% interferem nas atividades dirias Nessas que teremos que interferir Mais frequente na adolescncia, porm incide em todos os grupos etrios -> Em geral em mulheres jovens, 1 a 2 anos aps a menarca -> Quando a dor no era assim e comea aps um bom tempo de a mulher j ter tido menstruao, desconfiar de causas secundrias Classificao Dismenorreia primria: quando no h patologia orgnica Excluso -> o diagnstico normalmente baseado em anamnese e no exame plvico normal Dismenorreia secundria: Dor menstrual cclica associada patologia plvica subjacente -> Em geral ocorre anos aps o incio da menarca, mas a definio no depende disso; a dor frequentemente surge uma a duas semanas antes do fluxo menstrual e persiste at alguns dias aps cessar o sangramento Mecanismo: muita prostaglandina, contraes uterinas hipertnicas secundrias obstruo cervical, massa intrauterina ou presena de um corpo estranho -> Deve ser tratado o distrbio adjacente Endometriose Adenomiose* Dispositivo intrauterino - DIU Cobre (qualquer um no medicado) d mais clica que o DIU medicado O medicado inclusive usado para tratamento Doena inflamatria plvica - DIP Malformao uterina Mioma Plipos endocervicais e endometriais * Adenomiose: presena de tecido endometrial no miomtrio, a pelo menos 1 campo de grande aumento a partir da base do endomtrio;
Pgina 27 de Gineco

aumento a partir da base do endomtrio; * Edometriose: apario de endomtrio na cavidade peritoneal -> Condio pode ser observada em mulheres no incio da idade reprodutiva; a idade mdia normalmente acima dos 40 anos -> Aumento da paridade pode ser fator de risco Sintomas de adenomiose: frequentemente assintomtica; -> Sangramentos menstruais excessivamente intenso ou prolongado -> Dispareunia -> Disquezia (clicas intestinais associadas menstruao) -> Dismenorreia

Diagnstico: essencialmente clnico que s pode ser confirmado por reviso patolgica; Estudos de imagem no so definitivos (no so recomendados)
Em mulheres com aumento difuso do tero e com teste de gravidez negativo, pode ser atribuda a dismenorreia secundria adenomiose; s confirmamos com reviso patolgica ps-histerectomia

Alvio pode ser feito com histerectomia, mas pode-se utilizar procedimentos menos invasivos no incio;
Anti-inflamatrios no-esteroides, contraceptivos orais e supresso menstrual com progestognios foram todos considerados teis; seguir conduta da endometriose Quadro Clnico da Dismenorreia Primria: Desde a primeira menstruao ela tem clicas menstruais - geralmente primria Vamos investigar quando a mulher tem uma mudana na dor e clicas importantes; alguma coisa pode ter acontecido Pode haver alguma das outras alteraes que possa dar clica menstrual (ou ter colocado um DIU) Etiopatogenia Os fatores no so totalmente conhecidos; porm os mais aceitos so: -> Psquico ou emocional -> Prostaglandinas: a produo pelo endomtrio secretor na fase ltea responsvel por contraes uterinas, vasoespasmo arteriolar, isquemia e dor; A produo 3x maior que na fase folicular As mulheres com dismenorreia primria tem nveis ainda maiores em relao s mulheres normais Suprarregulao de COX e prostanoide (hiptese) -> Leva a aumento do tnus, contraes de grande intensidade -> Outras etiopatogenias da secundrias j foram descritas Diagnstico Descrio da dor; dor tipo clica no hipogstrio, com irradiao lombossacra e/ou face anterior das coxas que precede ou acompanha o incio do fluxo menstrual e perdura por 48 a 72 horas Inicia no primeiro ano aps a menarca e em concomitncia com ciclos ovulatrios; Podem ser acompanhadas ou no por nuseas, vmitos, cefaleia, lombalgia e diarreia; IMPORTANTE -> J se percebeu com a videolaparoscopia que algumas com essa histria tem dismenorreia secundria Exame fsico: excluso de doenas orgnicas Palpao cuidadosa do abdome; perceber massas etc Exame especular, toque vaginal etc imperativo se a mulher j tiver vida sexual ativa; colocar no pronturio
Pgina 28 de Gineco

pronturio Caracteristicamente, o exame bimanual no momento do episdio de dismenorreia costuma mostrar dor palpao do tero; entretanto, no h dor intensa mobilizao do colo ou palpao de estruturas anexiais; os rgos plvicos esto normais Essencial avaliar: Tamanho, o formato e a mobilidade do tero; Tamanho e a dor palpao das estruturas anexiais; Nodularidade e fibrose dos ligamentos uterossacros ou do septo retovaginal Exames completares (se necessitar) USG plvica transabdominal (bexiga tem que estar completa para ter mais contraste) ou transvaginal (precisa ter vida sexual ativa) -> Fazer ultrassom em toda paciente que tiver intensidade da clica moderada/intensa -> No serve para endometriose (s vai ser til se essa estiver no ovrio) -> Se tem alguma alterao vai para laparoscopia ou histeroscopia Laparoscopia: para casos que no respondem ao tratamento clnico ou suspeita de dismenorreia secundria (diagnstica e teraputica); V pelo lado de fora Indicaes: -> Aderncias plvicas e endometriose -> Quando a dor for muito importante OU -> Se no melhora com o tratamento clnico Histeroscopia (diagnstico e tratamento) V a cavidade do tero Mioma submucoso Plipo endocervical e endometrial Resolve muitos casos de dismenorreia secundria PRECEITO DA GO nmero 2: Mulher com sangramento tem que sempre examinada Quem no precisa de nada de exame complementar? -> Clnica imperativa: histria e exame fsico devem ser feitos e eles que definem a conduta em cada caso; histria tpica e exame fsico plvico normal podem ser diagnosticados com dismenorreia primria Tratamento: 1- Medidas gerais: apoio emocional, orientao, prtica de esporte (as queixas de clicas e outros sintomas menstruais so menores com o exerccio fsico regular) 2- Antiinflamatrios no hormonais inibem as prostaglandinas e tem alta eficcia no tratamento (80%) Alguns so tomados no dia da menstruao: cido mefenmico (500mg, 8/8h/dia) - Postan Piroxicam (40mg/dia) Outros so tomados 3 a 5 dias antes da menstruao: Indometacina (25mg, 8/8h) Cetoprofeno (50mg, 8/8h) Diclofenacos (50mg, 8/8h) -> Medicao pode ser contraindicada em pacientes com lceras gastrointestinais ou hipersensibilidade broncoespstica aspirina -> indicado fazer um curso de 4 a 6 meses de tratamento para determinar se a paciente responder ao tratamento;
Pgina 29 de Gineco

ao tratamento; Nos pacientes que no respondem a AINES, o antagonista de leucotrienos, muito usado na asma, possvel agente teraputico 3- Contraceptivos Hormonais combinados Endomtrio produz menos prostaglandinas (porque tem atrofia endometrial) Eficaz em 90% das mulheres De preferncia usar combinado; -> Utilizar progestgeno nas mulheres que tem contraindicao de uso de estrognio (mulheres que tem dor de cabea mas que no sabe a causa, pois a maioria das dores de cabea podem ter contraindicao ao estrognio.) -> Se for cefaleia pr-menstrual pode fazer; Fnomenos neurolgicos associados, diagnstico diferencial com o neurologista) Indicaes: H desejo de anticoncepo e/OU Anti-inflamatrio no hormonal no deu certo;

4- Na falha do tratamento medicamentoso e na dismenorreia secundria Videolaparoscopia Videohisteroscopia Histerectomia: casos selecionados e com prole constituda (s pra quem j tentou tudo o que podia)

Pgina 30 de Gineco

Aula 9 - Tenso pr-menstrual (TPM)

tera-feira, 6 de novembro de 2012 14:02

Conceito: Conjunto de manifestaes somticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase ps-ovulatria do ciclo menstrual e que apresentam resoluo quando a menstruao se inicia ou logo aps o seu incio. Recidiva clnica de sintomas incapacitantes que comea aps a ovulao e geralmente desaparecem com o incio das menstruaes Conjunto de sintomas e sinais fsicos, psicolgicos e/ou comportamentais que surgem durante a fase ltea, atenuando ou desaparecendo durante o perodo menstrual e com intensidade tal que interferem na vida da mulher -> Deve ter carter repetitivo (mais de trs ciclos consecutivos), geralmente contnuo. Mulher fica bem sem, tem de novo. Etc. No ocorre de a mulher ficar um ms sem TPM e outro ms ter. Sintomas pr-menstruais esto incomodando a mulher; so muito evidentes no perodo pr-menstrual Incidncia: 10 a 20% tem sintomas de gravidade significativa que podem ser incapacitavas para as atividades

Etiopatogenia: No conhecida a causa da TPM Vrias propostas foram estudadas Alteraes hormonais: estrognio, progesterona, PRL e andrognio Reteno hdrica: aldosterona, sistema renina-angiotensina Deficincia de vitaminas, principalmente a vitamina B5 precursora de serotonina moduladoras do bem estar psquico Alteraes dos neurotransmissores centrais: serotoninas Hipoglicemia: aumento da tolerncia aos carboidratos Fatores emocionais Alteraes dos peptdeos do lobo intermedirio da hipfise
-> Psicolgico e serotonina Diagnstico: Clnico Repetir-se pelo menos por trs ciclos consecutivos (o ideal acompanhar por 3 consultas os sintomas que a mulher vai referir) Anamnese Exame fsico geral Exame ginecolgico -> Devem estar todos normais (mamas podem estar trgidas e muito sensvel se estiver no perodo pr-menstrual) Sintomas e sinais fsicos: edema, ingurgitamento mamrio, mastalgia, ganho de peso, distenso abdominal, cefaleia, fadiga, acne, alteraes do hbito intestinal, dor nos membros inferiores, clicas abdominais (no o sintoma principal, diferentemente da dismenorreia). Paciente se tiver s isso isoladamente tem sintomas pr-menstruais apenas (sintomas fsicos); Agora a TPM ser um conjunto de sintomas (psicolgicos associados a sintomas prmenstruais etc) Mulher est muito bem durante a menstruao e no perodo pr-menstrual que fica com sintomas IMPORTANTE TER:
Pgina 31 de Gineco

IMPORTANTE TER: -> Irritabilidade, Choro Fcil, Agressividade, Ansiedade, Depresso (no depresso, tristeza etc), Insnia, Dificuldades de concentrao, Alteraes da Libido, Aumento do apetite, Predileo por comidas doces ou salgadas, Oscilao do humor, letargia, depreciao da autoimagem, perda do autocontrole, confuso mental. Diagnstico diferencial: Distrbios psicolgicos Distrbios neurolgicos Doenas ginecolgicas Distrbios psiquitricos Distrbios endcrinos Distrbios gastrointestinais Iatrogenia Doenas da mama Fadiga crnica Tratamento: Difcil, pois no conhecida a etiopatogenia Medidas gerais Orientao Prtica regular de esportes Reduo da ingesto de sal, Acar refinado, gordura animal e cafena Tratamento medicamentoso: AINH: ajuda nos sintomas fsicos (principalmente na clica), mas a teremos tratado a dismenorreia (dor) Contraceptivos hormonais orais combinados; no funciona quando os sintomas emocionais so muito importantes Pode ser utilizada a mini plula se tiver contraindicao, mas o combinado tem ao melhor; Tem uma ao melhor que os outros para TPM: etinil estradiol 20mcg + drosperinona 3mg -> toma 24/ para 4; Yas Drogas psicoativas: Fluoxetina (20 a 60mg/dia) - inibe a captao neuronal da serotonina; Sertralina -50mg/dia -> Para casos bem selecionados ajuda muito -> Geralmente a pessoa para por conta, mas no tem uma indicao de quando parar; geralmente a paciente larga. Fazer atividade fsica e anticoncepo Vitamina E - mastalgia Vitamina B6 Outros tratamentos so descritos, mas no so utilizados: Diurticos Espironolactona Anlogos de GnRH (fazem bloqueio do Hipotlamo) - pode usar s por 6 meses na mulher em vida sexual ativa; troca a TPM por onda de calor Danazol - Contnuo, para supresso do ciclo; hoje no mais usado para TPM

Pgina 32 de Gineco

Aula 10 - Climatrio
tera-feira, 13 de novembro de 2012 13:32

Todas as mulheres aos 40 anos entram em um perodo chamado de climatrio Porm, nem todas tero sintomas; os sintomas que sero vistos aqui na aula no ocorrem em todas as mulheres; Em pases tropicais em torno de 70% das mulheres tem sintomas em intensidade diferente; 30% no tem sintomatologia alguma; IMPORTANTE: Climatrio a mudana de um perodo reprodutivo para o no reprodutivo; comea no aniversrio de 40 anos da mulher, sendo que 25 anos depois consideramos que ela entra na senilidade Ou seja, climatrio o perodo entre 40 e 65 anos de idade (a grande maioria das mulheres est sintomtica); dentro desse perodo ocorrem transformaes para o novo status hormonal da mulher; Ocorre: ter reduo nos nveis de estrognio; Os folculos da mulher diminuem conforme o tempo (provavelmente devido apoptose ou morte celular programada); na menarca a mulher tem em torno de 400 mil Durante a infncia ocorre um recrutamento dos folculos independente de FSH; no se sabe ao certo o que ocorre com os folculos que se perdem na infncia; Os folculos que chegam ao incio do climatrio so exatamente os mesmos do nascimento; para o folculo faz grande diferena sua idade Aos 40 anos podemos dizer que a mulher est climatrica (estatisticamente falamos que ela climatrica); na prtica, falamos que a mulher climatrica quando tem algum sintoma. Menopausa a ltima menstruao, secundria perda definida da atividade folicular (esgotamento dos folculos). Ocorre por volta dos 50 anos de idade. Plula no muda a data de menopausa; o que faz levar a anovulao, mas mesmo assim h consumo dos folculos (ou seja, no resolve) Mulheres grandes fumantes tem antecipao da menopausa em pelo menos em 3 anos; Sabe-se tambm que o tecido adiposo afeta muitas sequelas da menopausa, pois um importante local de aromatizao perifrica (ou seja, aromatiza os andrognios ovarianos e supra-renais) e tende a reduzir os sintomas somticos do climatrio, embora entre o grupo mais obeso parea sofrer mais de sintomas psquicos Pode acontecer aos 40, aos 50, aos 52... Depende da populao folicular da mulher; O perodo da menopausa no mudou, o que mudou foi a expectativa de vida Quando saber que a menopausa foi menopausa? Quando a mulher fica um ano sem menstruar com ou sem sintoma; tem que ser tambm acima dos 40 anos; precisa dos 12 meses sem menstruar para considerar menopausa

MUITO IMPORTANTE -> Se a parada na menstruao for antes dos 40 anos a primeira coisa que temos que pensar gravidez.

Pgina 33 de Gineco

 H 3 perodos Pr-menopausa Ps-menopausa Perimenopausa: perodo de 3 a 5 anos antes da menopausa at 2/3 anos aps a menopausa; esse um perodo bastante sintomtico
Se houver retirada dos ovrios -> teremos uma menopausa cirrgica; A mulher sem ovrios pode ter um pouco mais de sintomas devido ausncia de testosterona A retirada do tero -> no significa menopausa (ainda ter produo de hormnio) Depois que no tem mais ovulao o LH sobe; o LH um indutor da produo de andrognios do ovrio; o padro da mulher menopausada, por um bom tempo devido a esse estmulo exagerado de LH temos tambm a produo de testosterona. FSH elevado constantemente pega um ou outro folculo perdido, ele est estimulando um ou outro folculo; um cisto de ovrio; no ultrassom tem uma caracterstica de cisto benigno; menopausa tem um estmulo constante ao ovrio, tem FSH e LH altos; MUITO IMPORTANTE: O FSH o mais sensvel dos hormnios para dar para ns uma ideia do ambiente estrognico da mulher; melhor dosar o FSH do que medir o estradiol (pois o estradiol muito pulstil); IMPORTANTE: Embora esteja associada a alteraes dos hormnios hipotalmicos e hipofisrios que controlam o ciclo menstrual, a menopausa no um evento central, mas sim a insuficincia ovariana primria -> O ovrio no consegue responder a hormnios hipofisrios, hormnio folculo estimulante FSH e hormnio luteinizante, cessando a produo ovariana de estrognio e progesterona Quando comea a diminuir a funo folicular o FSH vai se elevando. Se a mulher ainda menstrua devemos fazer essa mensurao do 3o ao 8o dia do ciclo Depois da menopausa vai estar bem elevado Pouco estradiol sensibiliza centros termorreguladores -> Fogachos Proposta para surgimento dos fogachos: H relao anatmica entre os neurnios hipotalmicos produtores de hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e o ncleo hipotalmico pr-ptico anterior o qual regula a temperatura corporal. O mesmo estmulo liberao aumentada do GnRH possa influenciar o ncleo hipotalmico pr-ptico anterior e assim produzir as ondas de calor. Alm disso, a deficincia estrognica diminui a atividade do sistema opiide, alterando os sistemas de neurotransmissores envolvidos na termorregulao, resultando em
Pgina 34 de Gineco

sistemas de neurotransmissores envolvidos na termorregulao, resultando em instabilidade vasomotora (Ferriani & Silva de S, 1995). Mulheres saudveis na transio da perimenopausa que apresentam fogachos incmodos, mas que ainda menstruam podem se beneficiar por contraceptivos orais, cujas altas doses de estrognio e progesterona no s aliviam os sintomas vasomotores, mas tambm regulam o ciclo (a dose de estrognio da anticoncepcional oral bem maior que a dose da terapia de reposio) A interrupo da produo de progesterona parece no ter consequncias clnicas, com exceo do maior risco de proliferao, hiperplasia e cncer de endomtrio, associado produo endgena contnua de estrognio ou administrao de estrogenioterapia sem oposio em mulheres na menopausa. IMPORTANTE: AS PRINCIPAIS CONSEQUNCIAS DA MENOPAUSA ESTO RELACIONADAS, PRINCIPALMENTE, DEFICINCIA DE ESTROGNIO Ocorre o aumento de estrona, a qual no um bom estrognio (pouco potente) O estriol menos potente ainda, mas tem atuao grande na pelve e por isso h bastante na gravidez e utilizaremos no climatrio Os principais problemas de sade de mulheres na menopausa consistem em: 1) Sintomas vasomotores 2) Atrofia Urogenital 3) Osteoporose 4) Doena Cardiovascular 5) Cncer 6) Declnio cognitivo 7) Problemas sexuais Sndrome Climatrica Distrbio Menstrual; ocorre quando a mulher entra na sndrome climatrica (normalmente ocorre essa mudana!) Ocorre por curto prazo -> Hipomenorreia - Comea a menstruar pouco; falta muito estrognio -> Hipermenorreia - Comea a menstruar muito; tem bastante estrognio deviodo a estrona e esta no tem a oposio da progesterona -> Comea a menstruar por pouco tempo -> Metrorragia (comea a menstruar muito); mulher est sangrando sempre Sintomas Vasomotores/Sintomas Neurovegetativos Curto prazo Ocorrem em 75% das mulheres na perimenopausa Persistem um a 2 anos aps a menopausa, mas podem continuar por 10 anos ou mais em outras Ondas de Calor - o sintoma tpico da reduo da ao estrognica (hipoestrogenismo) Fogachos: calor que aparece abruptamente do trax para o crnio; que dura pouco tempo (2 a 4 minutos), associado a sudorese, rubor facial (nas mulheres de pele clara isso mais evidente), podendo ser acompanhada de palpitao e sudorese -> Pode ocorrer a qualquer hora do dia; isso repete muitas vezes no dia, estimulando a procura do mdico; mulher no dorme bem. -> Ansiedade, fadiga, adinamia (principalmente porque no consegue dormir bem noite)

Sudorese e Palpitao, podem seguir o fenmeno do fogacho Parestesia principalmente em mos (alguns em ps) Artralgia de pequenas articulaes (dor nas mos) Cefaleia; se no era enxaquecosa; vai sentir mais dor de cabea, comeou nesse
Pgina 35 de Gineco

 Cefaleia; se no era enxaquecosa; vai sentir mais dor de cabea, comeou nesse perodo Tonturas; diagnstico diferencial com sndrome do labirinto Mialgia; dor muscular em todo corpo Dor lombar -> Realizar provas de funo tireoidiana se os sintomas vasomotores forem atpicos ou resistentes ao tratamento O mecanismo dos fogachos no bem compreendido; provavelmente algo ocorre inicialmente no hipotlamo, levando a um aumento na temperatura corporal central, do metabolismo e cutnea; isso causa vasodilatao perifrica e sudorese em algumas mulheres -> H um pico de LH no momento do fogacho, mas isso no a causa porque mulheres com resseco de hipfise tambm apresentam fogachos; -> Os sintomas vasomotores so consequncia da interrupo do estrognio, no apenas da sua simples deficincia dele. A terapia com estrognio sistmica a mais eficaz disponvel para sintomas vasomotores e distrbios do sono associados; Estrognio conjugados e esterificados orais em baixa dose (0,3 mg/dia) Estradiol transdrmico (0,025 mg/semana) -> So eficazes e tem efeitos colaterais mnimos e menor estimulao do endomtrio -> Devem ser utilizados na menor dose eficaz e durante o menor tempo possvel para atingir seus objetivos; para mulheres com sintomas vasomotores isso pode ser feito durante alguns anos e retirado gradualmente. IMPORTANTE: risco para cncer de mama parece aumentar aps 4 a 5 anos de uso -> Se a mulher prefere no tomar o estrognio ou quando ele contraindicado, h outras opes Uso de progestina pode ser feito com algumas pacientes Acetado de Medroxiprogesterona (MPA) Acetato de Megestrol (megace) Substncias que reduzem o tnus noradrenrgico central (Clonidina) -> 0,1 a 0,2mg/dia VO ou adesivo transdrmico -> Pode causar hipotenso ortosttica e sonolncia Inibidores de Recaptao da Serotonina (SSRI) -> Paroxetina CR (Paxil) 12,5 a 25mg/dia Alvio dos sintomas vasomotores independente de qualquer alterao significativa do humor ou de sintomas de ansiedade Gabapentina - tratamento para crises epilticas; parece reduzir a frequncia e a intensidade de fogachos; neurotin Bellergal - ergotamina + fenobarbital e alcaloides da beladona - aprovada para tratamento da enxaqueca; tem muito efeito colateral anticolinrgico (boca seca, constipao, sonolncia) Isoflavonas - 100mg/dia tem efeitos moderados; reduziu significativamente com relao ao placebo Vitamina E - benefcio mnimo Medidas gerais: usar roupas mais leves e sobrepostas; manter temperatura ambiente baixa; incentivar emagrecimento e abandono do cigarro (fumantes e obesas tem sintomas mais intensos que as com peso normal e que no fumam)

Pgina 36 de Gineco

 Sintomas Psicolgicos Curto prazo (comea logo) Irritabilidade (pode ser decorrentes dos fogachos) Ansiedade Depresso (melancolia) Insnia Diminuio do libido Fadiga mental - paciente no consegue lidar com fogachos e no conseguir se concentrar o suficiente Esses ocorrem justamente quando a mulher est no topo da sua carreira importante perguntar esses outros sintomas porque nessa poca normal que haja certa reduo da vontade sexual; saber se paciente sempre foi assim ou se comeou no climatrio Sintomas de atrofia genital Mdio prazo (5 anos do incio do climatrio ou do incio da menopausa); depende do estrognio e da converso perifrica Secura vaginal Dispareunia (dor na relao sexual); dor de introito, dor no incio da penetrao -> deve ser perguntado (se ocorre quando comea a relao, no incio da relao; falta de lubrificao) Sinusorragia; mucosa pode estar to atrofiada que pode ter ferimentos Prurido vaginal; pode ser consequncia da atrofia vaginal; "cndida que no melhora (mulher refere assim) Disria; "cistite", no melhora com cremes Incontinncia urinria; parte do assoalho plvico precisa de vascularizao; com menos estrognio a sustentao do assoalho plvico fica prejudicada; bexiga e uretra precisam de estrognio. No tem como tratar sem melhorar trofismo da regio genital A estrognio terapia eficaz em aliviar o ressecamento vaginal, dispareunia e sintomas urinrios; Outra opo a aplicao tpica para as pacientes que no podem ou no querem utilizar a estrogenioterapia; absoro mnima e o estmulo ao endomtrio tambm -> Pode ser utilizada em mulheres sintomticas com cncer de mama Doses baixas de creme vaginal 1 - 3x por semana (0,5 g) -> Tem tambm um comprimido de estradiol (2x/semana) e um anel vaginal (1x/3meses) Lubrificantes vaginais so opes para reduzir o desconforto do ato sexual em caso de atrofia urogenital -> Mulheres com estrogenioterapia vaginal em baixas doses devem ser instrudas a informar qualquer sangramento vaginal, que deve ser muito bem avaliado Vulva Tecido adiposo Colgeno Capacidade de reter gua Pilificao -> Diminui o trofismo da pele Vagina (Tambm demora para aparecer) Curta Estreita Mucosa Fina Menos elstica Menos rugosa -> Se tentar ter relao sexual vai ter grande dificuldade Pele Diminuio da atividade mittica da camada basal da epiderme Menor quantidade de colgeno Reduz a quantidade de fibras elsticas Reduo do suprimento sanguneo

Pgina 37 de Gineco

suprimento sanguneo

Osteoporose Deficincia estrognica interfere no processo de remodelao ssea Importante fator para formao ssea Se tem pouco estrognio faz com que a reabsoro ssea seja bem maior Se no tiver quantidade ssea suficiente vai ter osteopenia (desgaste leve) ou osteoporose IMPORTANTE: Isso ocorre em todas as mulheres a longo prazo Osteoporose; doena esqueltica sistmica caracterizada pela perda de massa ssea e deteriorizao da microarquitetura do tecido sseo com consequente aumento da fragilidade ssea e susceptibilidade a fraturas Osteoporose no doi, o que faz doer e que confere morbidade a fratura Fraturas: corpos vertebrais (mais comum), tero distal do rdio, colo do fmur (mais grave e com mais complicaes) e colo do mero Fratura de corpos vertebrais -> mulher fica corcunda, perde estatura Osteoporose primria Fatores de risco: raa branca ou oriental; histria familiar de osteoporose; menopausa; baixa estatura e magras; baixa ingesto de clcio e vitamina D; alta ingesto de cafena, protenas, fibras, alimentos cidos, sal lcool, inativadade fsica, tabagista Osteoporose secundria Insuficincia renal crnica Gastrectomias Anastomoses intestinais Sndromes de mabsoro Hipertireoidismo Hiperparatireoidis mo Diabete melittus Anticonvulsivant e Anticidos com alumnio Excesso de hormnio tireoidianos Excesso de glicocorticoides

Afeta cerca de 55% das mulheres acima de 50 anos (EUA) Ver os fatores de risco para osteoporose antes de decidir o tratamento, considerando rastrear a densidade mineral ssea para pacientes de alto risco Fatores de risco no modificveis: Idade Etnia asitica ou caucasiana Histria familiar Corpo de Pequena estrutura Histria de Fratura prvia Menopausa precoce Ooforectomia prvia

Fatores de risco modificveis Baixo consumo de clcio e vitamina D Tabagismo Sedentarismo Consumo de lcool
Doenas associadas Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Doena renal crnica Distrbios que exigem uso de corticoesteroides Medidas de densidade mineral ssea (DMO) para diagnstico de osteoporose, determinar risco de fratura e identificar mulher potencialmente beneficiadas por intervenes teraputicas Expressa como um ndice T, que o nmero de desvios padro em relao
Pgina 38 de Gineco

 Expressa como um ndice T, que o nmero de desvios padro em relao mdia de uma mulher jovem e saudvel Acima de -1 considerado normal Entre -1 e -2,5 indica osteopenia -2,5 indica osteoporose Embora haja forte associao entre DMO e risco de fratura, esse tambm est relacionado idade da mulher, sade geral e risco de quedas DMO recomendada para todas as mulheres, independente do fator de risco aps os 65 anos; Para as mais jovens na ps-menopausa com um ou mais fatores de risco alm da etnia branca e menopausa; IMPORTANTE: Podemos presumir osteoporose em qualquer mulher na menopausa com fratura por traumatismo de baixo impacto O aconselhamento para alterar fatores de risco passveis de modificao importante tanto para prevenir quanto para tratar a osteoporose. Muitas mulheres se alimentam com pouco clcio e vitamina D, sendo beneficiadas por modificaes na dieta e administrao de suplementos, como ingesto diria de 1000 a 1500 miligramas de clcio e 400 a 800 UI de vitamina D. -> Os medicamentos para preveno e tratamento da osteoporose so principalmente anti-reabsortivos que reduzem a perda ssea e agentes anablicos que estimulam a formao de novo osso

A hormonioterapia eficaz na preveno e no tratamento da osteoporose Quando iniciada logo aps a menopausa e mantida a longo prazo -> Mesmo doses muito baixas de estrognio associadas a clcio e vitamina D produzem um aumento expressivo da densidade mineral ssea em comparao com placebo.
Bifosfonados como alendronato (risendronato e ibandronato) inibem especificamente a reabsoro ssea e so bem eficazes na preveno e tratamento da osteoporose; tomar com estmago vazio, com grande copo da gua e ficar em p por pelo menos 30 minutos -> Principal efeito colateral desconforto gastrointestinal Administrar alta dose 1x por semana (alendronato e risedronato); a administrao mensal de ibandronato tambm conveniente Os moduladores seletivos de estrognio so substncias que atuam como agonistas e antagonistas dos estrognios, dependendo do tecido; Raloxifeno aprovado para preveno e tratamento da osteoporose; tem ao similar do estrognio nos ossos e lipdeos, sem estimular a mama ou o endomtrio

Hormnio paratireoideo (faz neoosteognese) indicado nas pacientes cujo risco de fratura seja muito alto na ps menopausa e com osteoporose
Doena Cardiovascular No menacme -> homem tem maior risco que a mulher (estrognio confere proteo cardiovascular) Na menopausa o risco se iguala A principal causa de morte a doena cardiovascular na ps menopausa 53% das mortes doena cardiovascular 4% cncer de mama
Pgina 39 de Gineco

 4% cncer de mama 18% outras formas de cnceres 2% por acidentes ou suicdios Doena coronariana; doena vascular cerebral; doena vascular perifrica... a principal causa de morte em mulheres, sendo responsvel por aproximadamente 45% da mortalidade Fatores de risco: Idade, HF Tabagismo, obesidade e sedentarismo DM, hipertenso e hipercolesterolemia Doena vascular cerebral/perifrica oclusiva Doena coronariana prematura em 1o grau (menos que 55 anos) A terapia Hormonal no previne doenas cardacas em mulheres saudveis, e ainda aumenta o risco de distrbios cardiovasculares -> VER ABAIXO POIS NO BEM ASSIM < Aumento de 29% em Doena Cardaca e 41% de AVC Falta de estrognio aumenta colesterol total; LDL e triglicerdeos e tambm diminui o HDL No h papel na preveno de doena cardiovascular, no apenas em mulheres saudveis como tambm naquelas com doena cardaca (sem diferena para o placebo) -> VER ABAIXO POIS NO BEM ASSIM < Raloxifeno tambm no tem efeito Cncer de Mama Risco de desenvolver cncer de mama invasivo de 12% -> Qualquer tratamento que diminua ou aumente esse risco tem grande impacto sobre a sade Fatores de Risco: idade, menarca precoce, menopausa tardia (depois dos 52), histria familiar, doena mamria prvia (incluindo atipia epitelial e cncer) A hormonioterapia prolongada est associada a maior risco de cncer de mama; risco relativo de 1,3 com o uso prolongado de TH, que costuma ser definido como acima de 5 anos O SERM (tamoxifeno) antagonista de estrognio na mama, usado no tratamento do cncer de mama positivo para receptor de estrognio O tamoxifeno tambm foi aprovado para reduzir o risco de cncer de mama em mulheres de alto risco, resulta em reduo de 50% do risco (mulheres de alto risco na ps-menopausa com mais de 55 anos) O risco de tromboembolismo venoso aumenta em aproximadamente o triplo com o emprego de tamoxifeno e raloxifeno (semelhante a de usurios de TH). Maior incidncia de fogachos com uso de raloxifeno e tamoxifeno -> Tamoxifeno atua como agonista de estrognio no endomtrio, estando associado a maior risco de plipos endometriais, hiperplasia e cncer, ao passo que no observada estimulao endometrial com o raloxifeno Recomendada mamografia de rastreamento anual em mulheres com mais de 50 anos. Tambm recomendado auto-exame de mama mensal. Mulheres com alto risco para cncer de mama devem ser orientadas a no usar TH ou us-la por curto perodo Doena de Alzheimer Duplica o risco para demncia (em especial Alzheimer) nas mulheres aleatoriamente selecionadas para TH possvel que tenha mais eventos vasculares cerebrais pequenos, aumentando o
Pgina 40 de Gineco

 possvel que tenha mais eventos vasculares cerebrais pequenos, aumentando o risco de demncia ndice menopausal de Hupperman Sintomas Ondas de calor Parestesias Insnia Nervosismo Depresso Vertigens Fadiga Peso 4 2 2 2 1 1 1

Artralgia/mialgia 1

Cefaleia
Palpitao Formigamento

1
1 1

Multiplicar pela intensidade do sintoma 3 intenso; 2 moderados; 1 leve; 0 ausente; Comparar a evoluo dos sintomas individuais Exame fsico PA Pulso Peso corporal Estatura Pele Fneros Ausculta cardaca Abdome Mamas Ginecolgico Toque retal (algumas vezes)

Exames Complementares Colesterol total e fraes TG Glicemia de jejum Hemograma TSH e T4 livre 10% das mulheres no climatrio tem hipotireoidismo subclnico Hipotireoidismo pode ser subclnico e mesmo assim alterar o CV Parcial de urina Citologia crvico-vaginal - a cada ano Mamografia todos os anos Pelo SUS acima de 40 anos SEMPRE TEM QUE FAZER ANTES DE COMEAR TERAPIA HORMONAL USG transvaginal Principalmente nas mulheres que sangram muito antes de parar a menstruao ou naquelas que tem sangramento aps entrar na menopausa Nas pacientes em que vai comear terapia hormonal (tambm para os cremes vaginais); Tem um pouco de absoro e sempre precisa saber como est o endomtrio; Sangue oculto nas fezes (colonoscopia) - depois dos 50 anos Histeroscopia Quando temos alteraes no USG que justificam; plipo endocervical, endometrial, miomas submucoso Para mulher menopausada at 4mm de endomtrio; com terapia hormonal 8mm de endomtrio
Pgina 41 de Gineco

endomtrio
Densitometria ssea No um exame para todo mundo; o metabolismo sseo lento Todos acima de 65 anos (tanto homens quanto mulheres) Mulher far antes quando tiver fator de risco: menopausada, pequena, magra, vrios na famlia, branca, fez uma cirurgia gastrointestinal, anastomose Tratamento Reposio Estrognica e o Sistema Cardiovascular Diminuem nvel LDL Elevam os nveis de HDL (inibio da lipase heptica) Essas alteraes so responsveis por 25% de reduo do risco cardiovascular Se paciente teve evento cardiovascular anterior, se ela tiver terapia hormonal ela antecipar o segundo caso. Jamais trataremos cardiovascular com TRH Hormone replacement therapy for postmenopausal women has been subject to much discussion and speculation since the 1960s. Before 2002 the effects of hormone replacement therapy were believed to be beneficial, owing to a reduction in risk of cardiovascular disease, osteoporosis, and colon cancer.1 The negative side effectsan increased risk of breast cancer and thromboembolic diseasewere thought to be outweighed by the advantages, principally on the basis of results from observational studies.2 3

In 2002 the primary results from the Womens Health Initiative showed no cardiovascular benefit from hormone replacement therapy. These conflicting results have led to the timing hypothesis; the idea that the differences in cardiovascular outcome can be accounted for by time since menopause until the start of hormone therapy.4 5 The observational studies mainly have shown positive cardiovascular effects, probably as a result of hormone therapy starting shortly after menopause, and the randomised studies have shown no or negative cardiovascular effects, often in women who start hormone therapy many years (5 to 20) after menopause. In meta-analyses taking age into special consideration, use of hormone therapy in younger women has been associated with a lower risk of coronary heart disease6 and reduced overall mortality.7
We used data from the Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) to test whether hormone replacement therapy can reduce cardiovascular endpoints in women if started early after menopause.From <http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6409?view=long&pmid=23048011> SET 2012 Estimulam a sntese de prostaciclina Osso - estabiliza o processo de perda ssea; reduz o risco de fraturas de quadril e tero distal do rdio em 50 a 60% Ao do estrognio Curto prazo: reduzem as ondas de calor, distrbios do sono e outros sintomas neurovegetativos e psicolgicos Mdio prazo: efeitos sobre processos atrficos da pele e aparelho genitourinrio (pode ser utilizado um creme genital) Longo prazo: efeitos sobre sistema cardiovas cular e ossos

IMPORTANTE: Tem que parar a TRH depois de 5 anos devido ao risco de cncer

Pgina 42 de Gineco

 Contraindicaes absolutas: 1) Histria de tromboembolismo agudo ou recorrente 2) Cncer de mama ou endomtrio 3) Sangramento uterino de origem desconhecida 4) Doena heptica grave 5) Porfiria HAS ser absoluta se for de difcil controle, mesmo com tratamento; DM relativa, HAS tb; hipertrigliceridemia Via de administrao Oral Estrognios conjugados - 0,625 - 1,25 mg/dia Valerato de estradiol - 1 a 2mg/dia Estradiol - 1 a 2mg/dia O menos usado na via oral o estriol - 2 a 6mg/dia Via parenteral E2 percutnio (gel) - 1,5 - 3mg/dia E2 transdrmico 25 - 50 - 100mcg (troca duas vezes por semana) Creme ou vulo vaginal Promestrieno - 10mg/dia Estrognios conjugados - 0,625 mg/dia Estriol - 1 a 2mg/dia Progesterona Quando ns prescrevemos terapia hormonal colocamos a progesterona para proteo do endomtrio; toda mulher que tem tero tem que fazer uso simultneo de Estrognio e Progesterona Progestognios Norgestimato Didrogesterona Trimegestona Gestodeno Drosperinona Mais seletivos Menos efeitos colaterais No neutralizam a ao benfica do estrognio Formulaes: AMP - 50 a 100mg/ms Progesterona 50 a 100mg/dia NETA - 0,25 mg a cada 4 dias

-> IMPORTANTE: no prescrevemos progesterona sozinha para reposio hormonal

Esquemas 1o esquema 1 a 28 dias - s estrognio (para mulher sem tero) 2o esquema - estrognio 1 a 14; estrognio + progesterona 14 a 26/28o dias -> mulher menstrua quando acaba progesterona Estrognio + progesterona at 14; s estrognio depois -> Mulher que tem irregularidade menstrual e comeou com onda de calor; ainda tem sangramento -> tem que fazer outro mtodo para anticoncepo Estrognio e progesterona todos os dias; se no quer voltar a menstruar Esquema cclico; estrognio do 1o ao 21o; progesterona 12 ao 21o e do 21 ao 28 faz
Pgina 43 de Gineco

 Esquema cclico; estrognio do 1o ao 21o; progesterona 12 ao 21o e do 21 ao 28 faz intervalo -> Lembrar que o Potencial de TRH bem menor (menos estrognio) que o anticoncepcional Tibolona; andrognico e diminui a onda de calor; no to bom como o estrognio; ajuda na mulher que tem baixo libido; Efeito colateral mais importante cair o HDL O que mais d com o uso de hormnio; mastalgia; dor de cabea Quando dar via oral? Mulher hgida; Mulher transdrmico; gel; adesivo? Fatores de risco, quando quer estimular menos com o estrognio Mulher hipertensa pode aumentar a presso Na consulta de uma mulher no climatrio:

1) Histria pessoal da paciente: histria ginecolgica detalhada incluindo as queixas climatricas, histria pregressa (especial ateno aos antecedentes ginecolgicos, doenas cardiovasculares, doenas tromboemblicas, hepatopatias, alergias, medicao em uso). 2) Antecedentes familiares: doenas cardiovasculares, diabetes melito, osteoporose, cncer (mama, tero, clon). 3) Histria alimentar: ingesto de clcio, fibras e gorduras. 4) Exerccios fsicos: regularidade, tipo, freqncia, durao e intensidade. O exame fsico consiste em medidas do pulso, presso arterial, peso corporal e estatura, exame de pele, fneros, ausculta cardaca, abdome, mamas, ginecolgico e toque retal. O diagnstico da sndrome do climatrio essencialmente clnico. A falta das menstruaes por um perodo de um ano, na faixa etria esperada faz o diagnstico de menopausa. Porm as medidas preventivas necessrias ao bom atendimento do climatrio nos obrigam a solicitarmos exames complementares, a fim de identificarmos fatores de risco para as doenas cardiovasculares, afastarmos doenas malignas e/ou fazer o seu diagnstico em fases iniciais da doena. Deste modo, devemos solicitar alguns exames complementares: colesterol total e fraes, triglicerdeos, glicemia de jejum, hemograma, urina rotina, citologia crvico-vaginal, mamografia, ultra-sonografia plvica transvaginal. Podemos lembrar ainda da pesquisa de sangue oculto nas fezes, para pesquisa de neoplasias digestivas baixas. Outros exames podem ser solicitados na medida da necessidade de cada caso. Assim, a histeroscopia estaria indicada para as pacientes com sangramento genital ou espessamento endometrial, e a densitometria ssea para pacientes com risco de osteoporose.

Pgina 44 de Gineco

Aula 11 - Reposio hormonal

quinta-feira, 15 de novembro de 2012 20:59

Riscos da Terapia Hormonal Maior risco de infarto, AVC, cncer de mama, doena de Alzheimer, TEV aumenta em cerca de 2 a 3x com a TH Duplica incidncia de TVP e embolia pulmonar Orientar a paciente a interromper tratamento antes de uma cirurgia eletiva (alguns dias) ou perodos de imobilizao prolongada Estrogenioterapia oral foi associada a maior risco de TEV (mas no na transdrmica) -> Efeitos colaterais mais comuns so dor na mama e exacerbao de enxaquecas e hemorragia vaginal Contraindicaes a TH so: Cncer de mama ou endomtrio conhecido ou suspeito Sangramento genital anormal no diagnosticado Distrbios tromboemblicos ativos Doena ativa do fgado ou vescula biliar Contraindicaes relativas: doena cardaca, enxaqueca, Histria de doena no fgado ou vescula biliar Cncer de endomtrio ou eventos tromboemblicos recomendada a terapia estrognio + progestina a todas as mulheres com tero (maior risco de hiperplasia e cncer de endomtrio) Tratamento pode ser administrado de forma sequencial com administrao de estrognio diria e de progestina durante 12/14 dias do ms ou uso de estrognio e progestina em dose menor diariamente A vantagem dos esquemas combinados contnuos que cerca de 60 a 70% das mulheres tem amenorreia ao fim de um ano de tratamento; o sangramento porm irregular e imprevisvel No esquema sequencial tem-se sangramento regular e previsvel

Pgina 45 de Gineco

Aula 12 - Sangramento Uterino Disfuncional/Anormal

quinta-feira, 15 de novembro de 2012 21:00

SABER: Qual o paciente e as causas de sangramento anormal fora a anovulao

Sangramento uterino disfuncional Conceito: sangramento uterino excessivo decorrente de alteraes no mecanismo de controle da menstruao, excluindo-se a gravidez, doenas orgnicas da genitlia e coagulopatias -> Toda vez que excluir tudo isso ser disfuncional; agora se tiver alguma dessas condies acima citadas, teremos um sangramento uterino anormal Sangramento uterino disfuncional mais comum nos dois extremos da vida; nos primeiros dois anos da menarca como se estivesse precisando de um amadurecimento do eixo hipotlamo hipfise; nos ltimos anos da menstruao tambm (perimenopausa e pr-menopausa tem muito sangramento anormal; o perodo da vida em que h mais ciclos anovulatrio)

Ciclo menstrual normal FSH - recrutamento folicular no final do ciclo anterior; j comea a elevar-se para recrutar o que ser utilizado no prximo ciclo; menstrua e comea um novo ciclo menstrual; produz estrognio e a partir do crescimento folicular com o folculo adequado vai fazer evoluo Perto da ovulao um folculo toma a dominncia sobre os outros; ele cresce mais, torna -se maduro e produz muito mais estrognio do que os outros; faz ento o pico do estrognio, o qual imediatamente antes do pico do LH; ovulando todas as gonadotropinas comeam a diminuir; comea a produzir estradiol e no h necessidade do controle do hipotlamo, comea a diminuir na segunda fase do ciclo; produz progesterona. O estrognio faz uma proliferao do endomtrio; ele se torna proliferativo com tecido conjuntivo denso, porm no produtor de muco; vai ter tambm mais glndulas e pronto para receber um concepto; nesse caso na segunda fase regulariza muito o ciclo; dura em torno de 14 dias; H bloqueio do crescimento do endomtrio, fica mais diferenciado mas no cresce muito, diminui a mitose, ciclo fica regular que o ciclo menstrual das mulheres na menacme; sem ovulao s vai ter estrognio estimulando o endomtrio e ele s cresce; vascularizao no muito boa e comea a descamar por ruptura; ou ento tem um momento em que ele cresce tanto que tambm a quantidade de estrognio proveniente de outros folculos tem menos estrognio; como se fosse uma supresso Mulher menstrua de 21 a 35 dias (28 dias didaticamente) Fluxo normal de 80mL Dias normais 3 a 7 dias Sem menstruao por mais de 3 meses: amenorreia Alterao do ciclo Menorragia: tipo de sangramento anormal do tipo ovulatrio; mantm ritmo menstrual, s aumenta o fluxo Hipermenorreia: aumento dos dias de fluxo sem aumentar o volume e mantendo o intervalo, o ritmo Metrorragia: sangramento intermenstruais em que a mulher identifica que o sangramento no da menstruao, totalmente irregulares; no um sangramento pequeno tipo escape Metromenorragia: irregularidade menstrual, sem intervalo regular de menstruao e o nmero de dias pode variar do sangramento; est anormal com relao ao que ela menstruava antes Polimenorreia: sangramento regular, diferente do que ela tinha, sangramentos com intervalos menores do que 21 dias; no est aumentando o fluxo Oligomenorreia: sangramento com intervalo maior do que 35 dias (2 meses, 3 meses) Caracterstica: pode sangrar muito entre esse intervalo ou pouco
-> Saber sempre como ela menstruava antes e que tipo de alterao ela tem; buscar ativamente irregularidades Sangramento uterino disfuncional -> tem quem pesquisar coagulopatias em adolescentes(20% das adolescentes) Menacme: Gravidez/abortamento Patologias benignas Miomas submucosos e intramural Traumatismos Cervicopatias Sempre que a queixa for sangramento temos que examinar (inclusive por espculo); Plipo endocervical Cncer de Colo; vagina e endomtrio Grupo de maior incidncia de cncer de clo de tero Cncer de vagina; raro no menacme e raro na ps-menopausa Cncer de endomtrio; tem sua incidncia aumentada em mulheres mais novas Coagulopatias Diminuda sua incidncia Ps-menopausa Cncer de colo Vagina (aumenta a incidncia)

Pgina 46 de Gineco

 Vagina (aumenta a incidncia) Endomtrio (cai) Espessamento endometrial; atipia; cncer; sempre que usar TRH tem que usar progesterona e estrognio Iatrogenias TRH inadequada Patologias benignas miomas - submucoso e intramural atrofia endometrial Porque a mulher menstrua: Dficit de progesterona; desestabilizao dos lisossomos endometriais -> liberao de prostaglandinas F2 alfa -> Vasoconstrio de arterolas espiraladas -> isquemia -> necrose tecidual -> sangramento por descamao Produo estrognica constante: ou a quantidade que deveria ser constante cai ou porque o endomtrio prolifera tanto que a rede vascular no acompanha; mulher fica 2 a 3 meses sem menstruar e sangra muito
Flutuante -> Se abaixo do nvel crtico de descamao -> sangramento por supresso Crescente -> Hiperplasia Endometrial (tecido espesso e frouxo) -> Suporte vascular inadequado -> Sangramento por ruptura

Anovulatrio -> Insuficincia ltea; progesterona; preparo inadequado endomtrio; descamao precoce e irregular -> Sangramento Ovulatrio Disfuno do endomtrio ou miomtrio por ao do aumento da produo de PE2 e PGI2 e diminuio do TXA2 e PF2Alfa (vasoconstritores e agregantes plaquetrios) Geralmente sangra bastante bem acompanhado de clicas Diagnstico Teste de gravidez (pode ser aborto) Sempre que tiver dvida sobre anticoncepo Ver tambm pelo exame fsico (alguma dilatao, colo amolecido)
Ultrassom (transvaginal se j tiver vida sexual ativa; para menina fazer o plvico) Pedir plvico para paciente que no comeou a vida sexual Mioma, sem mioma, espessamento endometrial Hemograma (ver se no est sangrando demais; anemia importante) Coagulograma (TS, TC, TP) - sempre que pensar que pode ter uma discrasia sangunea; coagulopatia, principalmente em adolescente Histeroscopia se o resultado do ultrassom indicar (espessamento, plipo, mioma, submucoso) Histerosalpingografia (casos selecionados) Sempre que tiver dvida Histeroscopia (bipsia do endomtrio); Se estiver sangrando no conseguimos ver nada; Se tiver sangramento vai precisar de amostra de endomtrio para exame; plipo no endomtrio, paciente no climatrio ou se for um sangramento ps-menopausa (sem uso de TH)

Curetagem uterina Se tiver sangramento vigente temos curetagem uterina (diagnstico e tratamento) Quando fazer: vigncia de sangramento Diagnstico antomo-patolgico e tambm faz certo tratamento;
Conduta Anamnese e exame fsico (avaliar o estado geral, pulso, mucosa, Hb, Ht); Ht e Hb vo dar ideia do quanto que o sangramento da paciente Como era a menstruao da mulher, como est agora; comeou a trocar mais absorventes; passa pela roupa; sangramento com postas de sangue; muito cogulo; se o sangramento passa pelas roupas ela sangra muito Usa anticoncepcional; se usa corretamente, se esquece comprimido ou falha mtodo Adolescente; dificuldade em estancar o sangue (sangue no dentista etc)

Menorragia: sangramento ovulatrio; por aumento das prostaglandinas produzidas no endomtrio Adenomiose pode dar dor e sangramento Avaliao do Estado Geral Comprometido Estabilizao hemodinmica; repor volume (talvez eletrlitos e sangue, Hb abaixo de 7 e sinais fsicos de hipovolemia) Bom Afastar gravidez, doenas orgnicas (USG), coagulopatias (mesmo se no tiver no maior grupo); fazer pelo menos um TAP ou TPP se os outros dois no derem nada Se afastou todas as causas; o sangramento uterino disfuncional; Se tiver alguma patologia orgnica ns teremos o tratamento especfico Objetivos do tratamento Controlar sangramento
Pgina 47 de Gineco

Controlar sangramento Prevenir recorrncia (como) Preservar a fertilidade, quando se deseja ou possvel Corrigir distrbios associados

Drogas utilizadas no tratamento Estrognios Conjugados Paciente na adolescncia com muito sangramento sem vida sexual ativa; mesmo que o estrognio seja o culpado, ele epiteliza o endomtrio E+P Etinil estradiol + norprogesterona

ACO Etinil estradiol + levonorgestrel Etinil estradiol + desogestrel Estinil estradiol + gestodene Utilizar mais Progestognio Se quer que pare o sangramento tem que fazer o conceito de curagem qumica; epitelizar o epitlio, faz ao da progesterona e depois para; se ela estiver com a anemia tentamos recuperar ela primeiro e a fazemos um sangramento de privao; epiteliza e descama totalmente o endomrtio; depois de passar o caso agudo podemos pensar em fazer uso contnuo de anticoncepcional; Doses altas de estrognio para quem pode; ou adolescentes ou se tem antomo patolgico do endomtrio Estrognio + progesterona combinada principalmente para o menacme; No climatrio preferimos usar a progesterona injetvel em dose alta, pois se ela tiver uma atipia, no estamos estimulando o endomtrio
Se sangramento intenso Pr menopausa e peri menopausa - Acetato de medroxiprogesterona em alta dose Estrognio conjugados -> utilizar em adolescentes Temos que fazer estudo do endomtrio Estrognio em alta dose -> faz parar o sangramento volumoso; se faz estrognio de forma mais lenta Faz estrognio se no tiver contraindicao ao estrognio em alta dose; Estrognio conjugado via oral; 4cmp (2,5mg) ou etinil estradiol + norprogesterona (IM) Se fizer etinil estradiol + nor progesterona ou anti-inflamatrios (esses com muita clica, sangramento que no tem anemia, mesma prescrio da dismenorreia) Para sangramentos leve/moderado

Etinil estradiol+norprogesterona 1cp 3x dia 10 dias; Pode utilizar aco em dose maior -> Sangramento de privao 3cp a cada dia por 7 a 10 dias;
Dicas: Pode fazer estrgenos conjugados em alta dose na mulher por curto perodo, sem gravidez Nos casos que sangraram muito tem que ser pelo menos 30mcg de estrognio Depois que fez o sangramento de privao fazemos 3 ciclos de tratamento de manuteno Deixar mulher que est muito sintomtica ou com muita anemia; parar de sangrar Se paciente no tem alterao hemodinmica podemos tentar tratar ambulatorialmente

Tratamento no climatrio Histeroscopia com bipsia de endomtrio e/ou curetagem uterina (alm do USG) Patologia orgnica; tratamento especfico - plipo endometrial, por exemplo; mais fcil de tirar com histeroscopia. Cncer de endomtrio, mandar para o oncologista cirrgico Endomtrio disfuncional Progesterona Valerato de estradiol + levonorgestrel Valerato de Estradiol + acetato de ciproterona EC + medroxiprogesterona;
Importante saber como est o endomtrio; atrofia endometrial??? Fazer estrognio; se no souber pode fazer progesterona injetvel Tratamento no menacme; tratamento de manuteno -> 3 meses aps o tratamento agudo Se no gravidez, est sangrando irregular e j est na manuteno; Citrato de Clomifene Acetato de Medroxiprogesterona; progesterona de segunda fase, menstrua regular e menstrua muito Valerato de Estradiol + levonorgestrel ou acetato de ciproterona ACO AINH Se paciente fez curetagem ela pode sair j com anticoncepcional; tratamento de manuteno tem que ser a partir do primeiro dia de sangramento;
Pgina 48 de Gineco

partir do primeiro dia de sangramento; Preveno da recorrncia Estrognio + progestognio combinado Anticoncepcional hormonal oral Progestognio cclico DIU com progestognio (funciona bem antes da menopausa) Outros: AINES antes da menstruao; antifibrinoltico (coagulopatias), Danazol, Anlogos do GnRH (esses dois no so bons para sangramento uterino anormal); ablao endometrial (essa dois fazer quando est prxima menopausa; quando faz no menacme pode ter uma menstruao um tempo depois); histectomia (s na falha do tratamento clnico)

Pgina 49 de Gineco

Aula 13 - Endometriose
quinta-feira, 15 de novembro de 2012 20:59

uma doena dita como da mulher, mulher deixa de gestar e adia isso com o tempo; Definio: glndulas endometriais e estromas funcionantes fora da cavidade uterina (implantes); tero e focos ou implantes no peritnio; Presena ectpica de tecido que tem como esrtura histolgica e funcional de mucosa uterina Prevalncia - varia entre 5 a 15% nas mulheres em geral Em at 60% das mulheres com infertilidade Histria natural: geralmente se apresenta em mulheres na idade reprodutiva e mantm-se estvel ou regride em 50% dessas mulheres e progride lentamente nas demais; na h relao entre a idade do diagnstico e gravidade da doena; 25 a 35 anos; 1. 2. 3. Teorias: Origem mulleriana; origem das clulas endometriais nos ductos mullerianos; Metaplasia celmica - clula tem uma tendncia a se transformar em endomtrio Transporte e implantao - menstruao retrgrada; 90% tem menstruao retrgrada (endomtrio eliminada mas tambm reflui pelas trompas); teoria forte e bem aceita, mas que precisa ser complementada: Hormonal Imunolgica Angiognese -> Composta 4. Disseminao linftica e hematognica (explica stios distncia) 5. Iatrognica (cuidado com o transporte mecnico) Doena parece ter tendncia familiar; fatores genticos, hormonais, imunolgicos e angiognicos (tem que ter angiognese para proliferar) Inflamao (causa e/ou resultado) Maior tendncia apoptose Clulas com propriedade invasivas Expresso aumentada da aromatase (relao com atividade inflamatrio) Atuao disfuncional de fatores de crescimento, favorecendo a proliferao celular e angiognese Modificao da expresso do antgeno leucocitrio Menor ao NK Aumento da quantidade, concentrao e atividade dos macrfagos Secreo de citocinas, interleucinas e prostaglandinas

Sintomas: 30 a 40% podem ser assintomticos; a presena de focos assintomticos no aumenta a chance de desenvolver sintomas em 10 anos; ou seja, ter foco no significa ter sintomas Dor plvica ocorre de 70 a 90% Pode ser dor plvica da dismenorreia; dor relacionada menstruao Tinha ciclos menstruais; mas sem problemas incapacitantes; progressivamente se torna incapacitante; Dor plvica crnica Dispareunia profunda

Secundria reao inflamatria devido liberao de prostaglandinas, extravasamento de sangue dos implantes e modificao anatmica (cicatrizes); doena de progresso lenta, sangra em vrios lugares e comea a ter fibrose e essa faz modificaes constantes
MUITO IMPORTANTE: No h relao entre a gravidade da dor da endometriose e a gravidade do caso; nem tambm de localizao; Sugere-se que focos mais profundos ou na linha mdia => parecem ser mais sintomticos e o endometrioma
Pgina 50 de Gineco

Sugere-se que focos mais profundos ou na linha mdia => parecem ser mais sintomticos e o endometrioma pode causar sintomas de compresso Mulheres com endometrioses tem chance maior de serem infrteis Distoro anatmica; inflao no lquido peritoneal; disfunes hormonais (folculos ou lteas) Outros sintomas; Menorragia e Spotting (no pensaremos em primeiro caso se tiver alterao do fluxo) Hemoptise, dor pleurtica e derrame pleural Tenesmo Disria e hematria Sintomas focais SNC Exame fsico: Em geral pobre; pode excluir outras causas Ajuda muito fazer no perodo menstrual; nodularidade ligamentos uterossacro e fundo de saco posterior em 1/3 dos casos Ovrio aumentado (endometrioma?) tero retroverso fixo - endometriose profunda Retroverso normal; agora o retroverso fixo pode ser sinal de endometriose nos ligamentos que seguram-se na posio Exame para diagnstico e estadiamento a videolaparoscopia Achado tpico leso pigmentada azul escuro; Superficial ou peritoneal; leso avermelhada (ativa inicial); leso pigmentada azul escura (ativa tardia); leso brancacenta (a princpio inativa) -> No perodo menstrual as leses vermelhas e azuis podem estar sangrando Profunda: leso mioproliferativa entremeada de septos de tecido estromal e glandular com microendometriomas que ocorre particularmente no septo retovaginal e no ligamento largo; uma endometriose mais profunda, no necessariamente mais avanada, mais sintomtica Pode ser palpvel no toque vaginal Endometrioma; envolvimento do ovrio; no ovrio pode ter endometriose superficial ou endometrioma; cisto escurecido porque dentro dele a secreo de aspecto achocolatada; endomtrio proliferou ali; sintomas de compresso e peso; passando o ureter por trs; pode ser palpvel no toque e mesmo que esteja fora do perodo menstrual dor e sensibilidade NO USG um cisto com contedo lquido Localizao: a. Ovrios; 35% b. Ligamentos uterossacros; 28 a 60% c. Fundo de saco posterior; 30 a 34% d. Ligamento largo; 16 a 35% e. Fundo de saco anterior f. Trompa, clios, intestinal, bexiga so menos comuns USG tem que ser feito; descarta outras coisas. Ultrassom normal no descarta endometriose Laboratrio: CA 125 Antgeno monoclonal; contra um antgeno do epitlio ovariano; pode ser feito em pacientes inferteis; tem uma utilidade quando feito em sequncia seriada; diagntico de recorrncia em manjeo de pacientes infrteis Apesar de o diagnstico de endometriose ser sugerido pelo quadro de dismenorreia progressiva, dispareunia e infertilidade a interveno cirrgica com bipsia o nico mtodo que ir confirmar com acurcia esse
Pgina 51 de Gineco

infertilidade a interveno cirrgica com bipsia o nico mtodo que ir confirmar com acurcia esse diagnstico; Cada vez mais estamos autorizados a tratar um dismenorreia sem outros diagnstico; medicao de tratamento hormonal mesmo sem diagnstico de vdeo;

Quando fazer vdeo? Quando estiver preocupado com fertilidade; aproveita para fazer estadiamento (inspeo de toda pelve, registro da localizao e tamanho das leses) - prognstico e tratamento Estadiamento avalia se a leso superficial ou profunda, localizao; importante para acompanhamento da fertilidade, tratamento e prognstico
Tratamento para reduo completa da doena Reduzir a dor Aumentar a possibilidade de gestao Postergar a recorrncia -> Se paciente assintomtica; tratamento associado com quadro clnico e preocupao com fertilidade Tratamento cirrgico: se a videolaparoscopia realizada para diagnstico pode-se realizar o tratamento cirrgico no mesmo tempo Deve-se sempre buscar o diagnstico histolgico quando realizar a VLP Sempre tentar biopsia (buscar material suficiente) Eliminar os focos que v; Para endometriomas e endometriose de septorevaginal a cirurgia teraputica de primeira escolha; Tratamento cirrgico conservador; cirrgico radical Mulher muito sintomtica, no preocupada com prole, muita aderncia, muita cicatriz; -> Recorrncia aps tratamento cirrgico de 15 a 100% Tratamento clnico: Objetiva criar ambiente desfavorvel aos implantes ectpicos, seja produzindo um estado de pseudogestao de anovulao crnica ou de pseudomenopausa - amenorreia Gestao estabiliza o foco; Sintomatologia de dor; se no h massa plvica ao exame, nem preocupao com fertilidade, possvel tratamento emprico; Tratamento clnico: Anticoncepcional combinado oral contnuo - estado de pseudo gravidez; utilizar estrognio em dose mdia (no baixa pelo spotting) e no alta pelos efetos colaterais; 20 30mg Progestgenos - decidualizao e atrofia do endomtrio Medicao para pacientes com muita dor, fertilidade que queremos recuperar depois Danazol; diminui pico de FSH e LH - anovulao crnica Gestriona; mesmo acima, mas mais paraefeitos Anlogos de GnRH - goserelina ou leuprolide Liberados e faz FSH e LH; supresso de estado pseudomenopausa Muitos sintomas; fogachos, resseca vagina, osteoporose Tratamento clnico depende do estgio da doena e do tipo de implante; fibrose cicatricial; No h evidncia de que clnico + cirrgico tenha melhor resultado que tratamento apenas clnico Em pacientes com endometriose acentuada recomendado que o tratamento cirrgico seja precedido 3 meses para reduzir a vascularizao e o tamanho dos ndulos; DICAS Paciente assintomtica; achado ocasional na vdeo - cauerizao/exciso de focos
Pgina 52 de Gineco

 Paciente assintomtica; achado ocasional na vdeo - cauerizao/exciso de focos Endometriomas - tratamento cirrgico (percebido pelo USG ou toque) Endometriose septos reto vaginal - tratamento cirrgico como teraputica de primeira linha; costuma ser o mais sintomtico; Dor com prole completa - hormonal ou cirurgia radical Dor sem prole completa - hormonal ou combinado com cirurgia conservadora Infertilidade I e II - expectante ou cirrgico conservador Infertilidade III e IV - cirrgico conservador ou fertilizao assistida (chance pequena de engravidar) O sucesso da cirurgia no tratamento da infertilidade est diretamente relacionado a gravidade da endometriose Infertilidade: o tratamento clnico pr-operatrio pode ser til para reduzir a extenso da doena avanada; J o tratamento clnico ps-operatrio raramente indicado pois impede a gravidez e as maiores taxas ocorrem nos primeiros 6 a 12 meses da cirurgia conservadora;

Pgina 53 de Gineco