Introdução

A oclusão de uma artéria pode ser provocada por uma embolia ou uma trombose.
Embolia é a oclusão aguda de uma artéria por um êmbolo proveniente de um vaso ou do coração, provocando
interrupção ou diminuição do fluxo distalmente à oclusão.
Trombose é a formação de um trombo dentro da artéria, podendo causar estreitamento ou oclusão total da luz do
vaso com consequente diminuição ou interrupção do fluxo de sangue. Instala-se em uma parede arterial previamente
comprometida por uma placa de ateroma ulcerada.
Após a oclusão aguda de uma artéria por embolia ou trombo, formam-se coágulos, distal e proximalmente à oclusão,
até a emergência de uma colateral calibrosa na qual haja fluxo sanguíneo adequado.

Causas
Embolia:
• Valvopatias
• Fibrilação atrial
• Mixoma cardíaco
• Cardiomiopatias
• Infarto do miocárdio
• Endocardite infecciosa
• Aneurisma arterial
• Aneurisma cardíaco
• Placa ateromatosa ulcerada
• Trombose venosa (embolia paradoxal)
• Corpo estranho.

Trombose:
• Doença aterosclerótica
• Tromboangiite obliterante
• Arterite de Takayasu
• Displasia fibromuscular
• Aneurisma
• Estado de hipercoagulabilidade (trombofilia, policitemia, trombocitose)
• Trauma arterial
• Phlegmasia caerulea dolens (trombose venosa profunda)
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Hiper-homocisteinemia
• Ergotismo.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da embolia têm início súbito, enquanto, na trombose, podem demorar dias para se
manifestarem em sua plenitude (ver Capítulo 201, Síndrome Isquêmica Crônica dos Membros Inferiores).
Embolia:
• Dor de forte intensidade, de instalação abrupta, acompanhada de palidez e diminuição da temperatura da
extremidade comprometida. Parestesia, paralisia e anestesia. Pulsos ausentes
• Membro que tinha ficado pálido torna-se cianótico. A cianose desaparece à pressão digital nas fases iniciais, mas,
quando a isquemia é irreversível, torna-se fixa, o que indica inviabilidade dos tecidos
• Fácies de sofrimento; sudorese fria e profusa.

Trombose:
• Sinais de isquemia crônica (hipotrofia da pele, perda de pelos, espessamento das unhas, úlceras)
• Localização dos êmbolos: artéria femoral (30%); artéria ilíaca (15%); bifurcação aórtica (10%); artéria poplítea
(10%); artéria braquial (10%); artérias mesentéricas (5%); artérias renais (5%); artérias cerebrais (15 a 20%).

Diagnóstico diferencial
• Ver Quadro 198.1.

Classificação
Classificação quanto à viabilidade dos tecidos na oclusão aguda:
• Viável: dor isquêmica leve; exame neurológico normal; presença de enchimento capilar; sinal de fluxo arterial e
venoso no Doppler nas artérias podais
• Viabilidade ameaçada: dor isquêmica; déficit neurológico leve; fraqueza à dorsiflexão do pé; perda sensorial
mínima; ausência de fluxo arterial ao Doppler; presença de fluxo venoso ao Doppler
• Inviável: perda sensorial profunda; paralisia muscular; ausência de preenchimento capilar; pele marmórea; rigidez
muscular; ausência de fluxo arterial e venoso ao Doppler.

Exames complementares
• Doppler de ondas contínuas: permite determinar a existência ou não de fluxo. Medida da pressão nas artérias
periféricas (radial, ulnar, tibial posterior, tibial anterior, fibular)
• Dúplex scan colorido: avalia o fluxo e identifica as características da parede arterial do trombo e do êmbolo
• Arteriografia: atualmente, quase não existe indicação para o diagnóstico de embolia e trombose, por ser um exame
invasivo, e, em um paciente com isquemia grave com comprometimento da função renal, o contraste utilizado pode
piorar a função renal. Indicada apenas quando se considera tratamento intravascular (fibrinólise do coágulo e
dilatação endovascular da estenose). A arteriografia, entretanto, é fundamental para o diagnóstico de embolia de
artérias viscerais (tronco celíaco, mesentérica superior)
• Angiotomografia e angiorressonância
• Hemograma, ureia, creatinina
• Creatinofosfoquinase (CPK) aumentada na isquemia aguda.

Quadro 198.1 Diagnóstico diferencial entre embolia e trombose.

Embolia Trombose
Instalação abrupta Instalação mais lenta
Ausência de sintomas de isquemia prévia Pode haver sintomas que sugerem isquemia previamente (claudicação intermitente)
História de cardiopatia: arritmias, valvopatias, infarto –
do miocárdio
Presença de aneurisma próximo à oclusão História de cardiopatia emboligênica é mais rara
O exame vascular arterial no membro contralateral O exame vascular arterial no membro contralateral com frequência mostra
geralmente é normal alterações sugestivas de isquemia crônica
Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + dúplex scan.

Complicações
• Gangrena
• Síndrome compartimental
• Hiperpotassemia
• Insuficiência renal
• Mioglobinemia
• Causalgia
• Contratura isquêmica
• Anquilose
• Hipotrofia/atrofia.

Tratamento
• Alívio da dor (ver Capítulo 15, Dor)
• Colocar o paciente em posição de proclive
• Proteger o membro comprometido com algodão ortopédico e enfaixamento não compressivo
• Corrigir distúrbios acidobásicos e hidreletrolíticos (ver Capítulo 337, Distúrbios Hidreletrolíticos, e Capítulo 335,
Distúrbios Acidobásicos).

Tratamento medicamentoso
• Antiagregantes plaquetários (ver Capítulo 201, Síndrome Isquêmica Crônica dos Membros Inferiores)
• Anticoagulantes orais (usado em pacientes portadores de coágulos intracardíacos):
■ Varfarina comprimido de 2,5 e 5 mg: a dose deve ser controlada pelo tempo de protrombina cuja razão
normalizada internacional (RNI) deve ficar entre 2 e 3 continuamente ou
■ Femprocumona 3 mg: a dose deve ser controlada pelo tempo de protrombina cuja RNI deve ficar entre 2 e 3 ou
■ Rivaroxabana 10 mg: 1 comprimido 1 vez/dia continuamente
• Hemorreológicos e vasodilatadores (ver Capítulo 201, Síndrome Isquêmica Crônica dos Membros Inferiores).

Tratamento cirúrgico
• Embolectomia o mais rápido possível
• Amputação do membro pode ser necessária em alguns casos
• Cirurgia endovascular com trombólise e angioplastia
• Quando ocorre a síndrome compartimental é necessária a realização de fasciotomia para prevenir necrose muscular
e lesão neurológica irreversível.

Prevenção
• Anticoagulação oral ininterrupta em pacientes com fibrilação atrial sempre que possível
• Antiagregação plaquetária em pacientes com placas ulceradas ou irregulares, ou com estenose significativa
• Tratar os aneurismas trombosados
• Tratar as estenoses críticas profilaticamente com antiagregantes plaquetários ou com cirurgia.

Evolução e prognóstico
A evolução e o prognóstico de uma oclusão arterial aguda dependem de inúmeros fatores:
• Em paciente jovem, na oclusão arterial aguda por êmbolo tratada precocemente, o prognóstico é excelente
 • Em pacientes idosos, em longo prazo, o prognóstico pode não ser tão bom, em virtude das doenças associadas à
idade (cardiopatia, nefropatia, aterosclerose).
• Trombose tem prognóstico mais reservado, pois costuma ocorrer em artérias já comprometidas por aterosclerose
ou processo inflamatório que tem evolução progressiva
• O tempo decorrido entre a instalação do quadro e o atendimento é importante, pois, quanto antes começar o
tratamento, melhor o prognóstico. Após 2 horas, já há lesão neurológica irreversível. Após 6 horas, já há lesão
muscular irreversível.

Atenção
A amputação e o nível de amputação, quando necessária, deve ser feita por especialista com experiência nessa área, não se podendo
desconsiderar aspectos psicológicos e legais.

Bibliografia
Kauffman, P.; Aguiar, E.T. Doença arterial obstrutiva periférica. Lemos Editorial, 2001.
Melo, N.A. Síndrome isquêmica crônica. Síndromes vasculares. Fundo Editorial BYK, 1999.