ANTIDEPRESSIVOS

DIOGO MOTA DA SILVA

IFE PSIQUIATRIA CHUA
 AGENDA

FASES DO TRATAMENTO

SSRI

SNRI

OUTRAS CLASSES

TRICÍCLICOS

PSICOTERAPIA

2 DEPRESSÃO RESISTENTE
 FASES DO TRATAMENTO
II - ANTIDEPRESSIVOS

Tratamento fase aguda (8 a 12 semanas) Tratamento continuação (4-9 meses) Fase de Manutenção (6 meses a 2 anos)

– Objetivo: Remissão completa dos sintomas, – Objetivo: Manter doente assintomático e prevenir –Manutenção do nível de melhoria conseguida na
associado a uma melhora substancial do grau de recaída. fase aguda, de forma a restaurar o nível de
funcionalidade do doente funcionamento pré-mórbido do doente e prevenir
– Avaliar gravidade, recursos disponíveis e recidiva/recorrência.
preferência do doente
– Escolha adequada do tratamento + Aliança
terapêutica sólida → Melhor adesão!
– Psicoeducação do doente!

3
 ANTIDEPRESSIVOS
II- ANTIDEPRESSIVOS

• Antidepressivos → Tratamento de primeira linha na Depressão Major moderada a grave

• Tempo de latência da resposta: 2-4 semanas vs placebo.
• Na escolha de um antidepressivo devem ser contemplados os seguintes critérios:
– Eficácia (variam muito pouco entre antidepressivos)
– Tipo e gravidade da depressão
– Segurança e tolerabilidade
– Características do doente e co-morbilidades
– Interações medicamentosas
– Efeitos secundários potenciais
– Custo
• Todos os antidepressivos de segunda geração SSRI (Inibidores Seletivos da Recaptação da
Serotonina) → Tratamento de primeira linha

4
 INIBIDORES SELETIVOS DA
II- ANTIDEPRESSIVOS

RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA
(SSRI)
• Aumentam a quantidade de Serotonina na fenda sináptica
• Indicados em todas as fases do tratamento!
• Diferem pelo seu perfil terapêutico (mais “ativador”, mais “sedativo” ou “neutro”)
• Como todos os fármacos apresentam alguns efeitos adversos (não sentidos por todos
os doentes) sendo que:
– A maioria destes efeitos manifesta-se de forma leve e transitória
– Efeito mais comuns: náuseas, desconforto gástrico, diarreia, agravamento de disfunção sexual

5
 INIBID ORES SELET IVOS D A RECAPT AÇÃO D A
SEROT ONINA
II- ANTIDEPRESSIVOS

Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (SSRIs)

Fármaco Propriedades Efeitos adversos
Fluoxetina Cápsula Insónia
Perfil “activador” Agitação
Semi-vida longa (menos sintomas de abstinência) Ansiedade “dá fluxo”
Sertralina Perfil mais activador que sedativo Diarreia
Depressão atípica ou psicótica
Seguro na grávida
é “segura”
Potencial médio de interacções

Paroxetina Perfil sedativo Sintomas de descontinuação mais frequentes.

Útil se sintomatologia ansiosa concomitante Efeitos adversos sexuais mais comuns “parado”
Citalopram Propriedades anti-histamínicas Prolongamento do intervalo QT em doses
Bem tolerado altas
Escitalopram Possivelmente o SSRI mais bem tolerado Efeitos característicos da classe, mas em
Perfil mais “neutro” menor quantidade
Fluvoxamina Perfil “sedativo” Náusea mais comum
6 Depressão psicótica e POC Potencial grande de interações
 INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE
II- ANTIDEPRESSIVOS

SEROTONINA E NORADRENALINA (SNRI)

• Duplo mecanismo de ação, bloqueiam recaptação da serotonina (inibindo o SERT)

e da noradreanalina (inibindo o NERT).

• Evitar no caso de HTA não controlada!

• Efeitos secundários semelhantes aos SSRI, mas com mais efeitos relacionados com a
ativação noradrenérgica (frequência cardíaca, dilatação pupilar, boca seca, sudação
excessiva)

7
• Em Portugal existem apenas 3 comercializados (Venlafaxina, Duloxetina e
Milnaciprano)
 INIBID OR ES SELECT IVOS D A R ECAPT AÇÃO D E
II- ANTIDEPRESSIVOS

SEROT ONINA E NORAD RENALINA ( SNRI )

Inibidores da recaptação da Serotonina e Noradrenalina (SNRIs)

Fármaco Propriedades Efeitos adversos

Venlafaxina Efeitos noradrenérgicos em doses mais altas Mais efeitos gastro-intestinais que SSRIs
Maior risco de HTA
Mais sintomas de descontinuação

Duloxetina Cápsulas Menos efeitos de descontinuação e

Eficaz na terapêutica da dor (fibromialgia e dor risco de HTA que venlafaxina
neuropática)
Eficaz na sintomatologia cognitiva em doentes
com depressão

Milnaciprano Cápsulas Maior risco de náuseas

Papel na fibromialgia

8
 OUTRAS CLASSES
II- ANTIDEPRESSIVOS

Outros antidepressivos
Fármaco Propriedades Efeitos adversos
Bupropriona Inibe recaptação da noradrenalina e dopamina (NDRI) Insónia, agitação e tremores
Perfil activador, até mesmo estimulante Baixa o limiar convulsivo → Epilepsia
Ausência de efeitos adversos sexuais
Mirtazapina Antagonista dos recetores α2 pré-sinápticos (5-HT e NA) Ganho de peso e sonolência diurna
Perfil sedativo/ansiolítico e de regularização do sono
Poucos efeitos adversos sexuais
Trazodona Inibidor SERT + antagonista 5HT2A e 2C Sonolência
Efeito sedativo pelos seus efeitos histaminérgicos Hipotensão ortostática
(até 150mg/dia) Priapismo
Efeito antidepressivo pelos efeitos serotoninérgicos
(a partir dos 300 mg/dia)
Agomelatina Efeito benéfico no sono pelo agonismo melatoninérgico Sonolência
Bem tolerado Requer vigilância de função hepática periódica

9
Vortioxetina Atividade “multimodal” em vários receptores Efeitos adversos semelhantes aos SSRI
Papel nos aspectos cognitivos da depressão
 TRICÍCLICOS (TCA)
II- ANTIDEPRESSIVOS

• Bloqueiam as bombas de recaptação de noradrenalina e serotonina (Amitriptilina,

Nortriptilina)

• Antidepressivos eficazes, mas com maior perfil de efeitos secundários:

– Potencial de morte em intoxicações excessivas

• Têm um papel na depressão resistente

• Evitar prescrever como primeira linha a indivíduos com mais de 55 anos

10
 OUTROS FÁRMACOS/TERAPIAS
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Inibidores da MAO-A, representada em Portugal pela Moclobemida.

• Estabilizadores de humor sem evidência em monoterapia, pode fazer sentido com
terapêutica potenciadora (+ Lítio e Lamotrigina).
• Fármacos antipsicóticos poderão ser utilizados como potenciadores de terapêutica
antidepressiva ou em depressões com sintomatologia psicótica.
• Benzodiazepinas podem ser usadas temporariamente.
• A Eletroconvulsivoterapia (ECTs) pode ser utilizada com eficácia quando associado ao
episódio depressivo grave existe:
– Potencial suicidário elevado
– Compromisso grave da saúde física do doente
– Sintomatologia psicótica resistente
– Fraca resposta a múltiplos antidepressivos.
11
 PSICOTERAPIAS
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Virtualmente todos os doentes que sofrem de depressão beneficiam de algum tipo

de psicoterapia.
• Em depressões leves (de início recente) podem beneficiar de:
• Medidas de vigilância ativa, alimentação cuidada, exercício ou terapia cognitivo-comportamental
devem ser tentadas como primeira abordagem!
• Apesar das diferenças, todas as psicoterapias têm em comum:
– Aliança terapêutica
– Escuta ativa – promove o sentimento de compreensão do doente
– Expressão de emoções – Transmissão de informação
– Sugestão
12
 PSICOTERAPIA COGNITIVO-
II - ANTIDEPRESSIVOS

COMPORTAMENTAL
• Enfoque a ajudar o doente a identificar e mudar os seus pensamentos e contrutos
negativos, desmontando-os e “substituindo-os” por outros mais saudáveis e
funcionais
• Possivelmente a terapia mais eficaz no tratamento de depressão
• Igualmente eficaz a tratamento farmacológico eficaz em doentes moderadamente
deprimidos
• Psicoterapia combinada com terapia farmacológica apresenta melhores
resultados vs. tratamento farmacológico isolado
13
 OUTRAS PSICOTERAPIAS…
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Focada na resolução de problemas → identificação dos problemas principais que o

indivíduo vivencia e a organização por métodos que promovam uma resolução passo-
a-passo destes.

• Interpessoal → enfoque as relações interpessoais do doente, que frequentemente

estão na génese e perpetuação da depressão.

• Psicodinâmicas → Inspiração psicanalítica e têm por objetivo a resolução de

conflitos internos que estão na génese e manutenção da depressão.
14
 DEPRESSÃO RESISTENTE
II - ANTIDEPRESSIVOS

Como se define?

Doente deprimido que não respondeu a doses

adequadas de pelo menos dois antidepressivos
diferentes administrados por um período de pelo menos
6 semanas.

15
 DEPRESSÃO RESISTENTE
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Resposta – redução de pelo menos 50% nos sintomas depressivos

• Remissão – ausência de humor depressivo e ausência de perda de interesse, durante

pelo menos 3 semanas

• Sintomas depressivos residuais – culpabilidade, insónia, ansiedade, incapacidade

para o trabalho, redução do campo de interesses, fadiga, dificuldades cognitivas e
diversos sintomas físicos

16
 DEPRESSÃO RESISTENTE
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Se após 4-8 semanas do inicio da terapêutica não existir melhoria pelo menos
moderada dos sintomas (↓50% dos sintomas) deverá ser realizada uma reavaliação
clínica.
• Reavaliação clínica

• Avaliar adesão à terapêutica

• Avaliar EA e complicações médicas

• Avaliar fatores psicossociais

Não existe evidência de manter o
17 mesmo Tx para além de 6 semanas se
não ocorrer melhoria!
 DEPRESSÃO RESISTENTE –
II - ANTIDEPRESSIVOS

TRATAMENTO
1. Aumentar dose do antidepressivo até dose máxima

2. Mudar ou adicionar um antidepressivo com um mecanismo de ação diferente!

(titulação cruzada ++)

3. Terapêutica de Potenciação

4. ECT

18
 DEPRESSÃO RESISTENTE –
II - ANTIDEPRESSIVOS

TRATAMENTO
• Se indivíduo iniciou antidepressivo SSRI e melhorou parcialmente → Aumentar até
dose máxima tolerável.

• Se ausência de resposta, ponderar:

– Trocar para antidepressivo de outra classe (mirtazapina, venlafaxina ou

buproprion) é marginalmente melhor que mudar dentro da mesma classe

– Iniciar Amitriptilina ou Venlafaxina pois parecem ser discretamente melhor

que SSRI em doentes com depressão grave
19
 DEPRESSÃO RESISTENTE –
II - ANTIDEPRESSIVOS

TRATAMENTO
• Objetivo é suplementar o efeito antidepressivo devido a um efeito ineficaz ou
parcialmente eficaz (dois agentes produzem uma maior atividade nas vias
monoaminérgicas do que um agente sozinho!)
• Preferencialmente juntar dois antidepressivos com mecanismos de ação diferente
(ex: SSRI + Buproprion; SSRI/SNRI + Mirtazapina)
• Combinação entre SSRI e Tricíclicos → eficaz, mas... Cuidado! (aumenta níveis dos
AD Tricíclicos). Mais efeitos adversos!
• Combinação entre dois antidepressivos, deixa na dúvida se resposta é devido à
combinação ou ao segundo agente.
20
 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
II - ANTIDEPRESSIVOS
Medicação
AINEs
Varfarina e Hepratina
Teofilina/Metadona
Triptanos na Enxaqueca
Aspirina
Inibidor da MAO-B
Flecainide ou Propafenone
21
Antidepressivo recomendado
Evitar SSRI ou adicionar IBP
Considerar Mirtazapina, Moclobemida, Trazodona
Evitar SSRI
Considerar Mirtazapina
Considerar Citalopram ou Sertralina (pode
aumentar níveis de metadona)
Evitar SSRI
Considerar Mirtazapina ou Trazodona
Usar SSRI com precaução
Considerar Mirtazapina ou Trazodona
Evitar SSRI
Considerar Mirtazapina ou Trazodona
1º Sertralina seguida de Mirtazapina ou
Moclobemida
 COMBINAÇÕES - ANTIPSICÓTICOS
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Doentes com depressão psicótica tem de ter combinação entre antidepressivo e

antipsicótico (em doses menores que na esquizofrenia)

• Alguns antipsicóticos têm efeito antidepressivo (antagonismo receptor 5-HT2C)

quando combinados com antidepressivos (ex: quetiapina, aripiprazol)

• Melhoria queixas ansiosas, pensamentos ruminativos, agitação e inquietação

• Combinação → Mais efeitos adversos (sedação, síndrome metabólico e aumento de

peso)
22
 COMBINAÇÕES - LÍTIO
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Evidência estabelecida apenas na potenciação de AD tricíclicos

• Start slow, go slow

• Vigiar litémia

• Vigiar efeitos adversos:

• curto prazo: tremor

• longo prazo: alts tiróide e função renal

23
 COMBINAÇÕES – HORMONA
II - ANTIDEPRESSIVOS

TIROIDEIA
• Pode trazer benefícios a antidepressivos tricíclicos ineficazes, mesmo quando a
função tiroideia é normal

• Evidência inconsistente em combinar com SSRI, apesar de alguns doentes podem

beneficiar

• Vigiar efeitos secundários (tremor, sudorese) e em doentes com patologia

cardiovascular
24
 OUTRAS COMBINAÇÕES
II - ANTIDEPRESSIVOS

• Estimulantes: Modafinil, Metilfenidato, Lisdexanfetamina

• Útil na redução da fadiga e sonolência

• Risco de aumento de ansiedade e viragem maníaca

• Buspirona (agonista parcial 5HT1A)

• Omega-3 e DHA

25
II - ANTIDEPRESSIVOS

CETAMINA

Anestésico dissociativo

Antagonismo NMDA

Dose subanestésica

Em associação com psicoterapia

Escetamina: formulação intranasal

26
II - ANTIDEPRESSIVOS

ELETROCONVULSIVOTERAPIA

INDICAÇÃO:

• DEPRESSÃO GRAVE e/ou RESISTENTE! → Ausência de

resposta a todos os anteriores

Benefício em doentes que não responderam a antidepressivos

ou quando sintomatologia psicótica é proeminente

Diminui o risco de recaída

27 Seguro na gravidez
 TRATAMENTO – CONTINUAÇÃO E
II - ANTIDEPRESSIVOS

MANUTENÇÃO

• Prevenção da RECAÍDA → Tratamento de Continuação

• Continuar tratamento farmacológico apos 6 meses da remissão

• Tratamento em dose efetiva original

• Prevenção da RECORRÊNCIA (novo episodio após um período de melhoria) →

Tratamento PROFILÁTICO ou de MANUTENÇÃO (se historia de recorrência).

28
 PERTURBAÇÃO DEPRESSIVA
II - ANTIDEPRESSIVOS

RECORRENTE - TRATAMENTO
• Se 3 ou mais episódios depressivos no prazo de 5 anos → Manutenção!

• Prevenção com dose necessária para alcançar a remissão

• Manter o tratamento por 2 anos, pelo menos

• Sintomas residuais persistentes são indicação para tratamento de manutenção

• Psicoterapias
– Cognitivo-Comportamental
29 – Mindfulness

– Interpessoal
DÚVIDAS?

DIOGO MOTA DA SILVA

DIOGO.M.SILVA@CHALGARVE.MIN-SAUDE.PT