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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

GERONTOLOGICA

Data da avaliação __/__/__

Prontuário__________
Nome:_____________________________________________________
____________________________________

Idade: ________ Nascimento ___/___/___ Sexo: ( )M( )

Endereço___________________________________________________
__________________________________________________________
Profissão:__________________________________________________
Telefone:( ) _____________________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________
Médico Responsável: _________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico:
___________________________________
__________________________________________________________

Ambiente Domiciliar e AVD’S:

1. Sanitário: ( ) Não Adaptado ( ) Não Adaptado

2. Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( )

Dependente

3. Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual

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4. Função sexual ( ) Presente ( ) Ausente

5. Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio

6. Estado emocional: ( ) Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )

Instável ( ) Agressivo

Análise de Dor:
EVA: _____________

1. Característica da dor:
2. Fatores Agravantes:
3. Fatores Atuantes:

Exames complementares: ________________________________________________

__________________________________________________________

Exame Físico: ___________________________________________________________

__________________________________________________________

Avaliação Postural:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Inspeção:
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Palpação:
___________________________________________________________________________
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Sinais Vitais: FC: ___bpm FR:____ rpm PA: _________ MMhg

AP:_______________________________________________________
AC: _______________________________________________________

Padrão Muscular Respiratório:

( ) Misto ( ) Diafragmático ( ) costal

Uso de musculatura acessoria ( ) sim ( ) não

Expansibilidade Torácica:( ) normal ( )diminuída ( ) assimétrica

Avaliação da mobilidade e da marcha:

Uso de auxílio para marcha: ( ) sim ( ) não
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Cadeira de rodas ( ) Andador ( ) Bengala ( ) Muletas ( )

Avaliação Antropométrica e Nutricional
INDICE ANTROPOMÉTRICO:

IMC= _PESO_
2
ALTURA

RESULTADO:

Avaliação das continências urinária e fecal

INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( )
FECAL
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( )
FECAL

Avaliação Funcional

SCORE TUG:____
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SCORE TESTE DE BORG: ______

Avaliação Antropométrica e Nutricional
INDICE ANTROPOMÉTRICO:

IMC= _PESO_
2
ALTURA

RESULTADO:

Avaliação das continências urinária e fecal

INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( )
FECAL
INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO: ( ) SIM ( ) NÃO/ ( ) URINÁRIA ( )
FECAL

OBJETIVOS:________________________________________________
__________________________________________________________

CONDUTAS:
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