Maria Cecilia Martins 1

Convulsão na emergência
INTRODUÇÃO  A epilepsia pode ter crises convulsivas, mas
nem toda convulsão pode ser diagnosticada
 Ao ver o paciente tendo uma convulsão não
como epilepsia.
posso afirmar que ele tem epilepsia, porque eu
 Por definição, é preciso que tenha havido duas ou
preciso saber de um passado de recorrencia.
mais crises convulsivas espontâneas (em
Crise epiléptica
intervalo > 24h) para se estabelecer o diagnóstico
Epilepsia - condição crônica, caracterizada pela presença de
crises epilépticas recorrentes, na ausência de eventos externos
de epilepsia.
desencadeantes.  Já o estado de mal epiléptico é definido como
Crises epilépticas - esta designação se aplica ao evento
uma crise prolongada ou múltiplas crises sem
neurofisiológico, representando uma descarga elétrica anormal, retorno completo do nível de consciência, sendo
excessiva e síncrona, de um grupamento neuronal, ocorrendo caracterizado como uma emergência neurológica.
de modo espontâneo ou secundário a eventos exógenos, como Antigamente a definição de “crise prolongada”
febre, distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo um quadro era uma crise que durasse mais que 30 minutos.
encefalítico. Hoje 5 minutos.
Convulsões - assim são definidas as crises epilépticas com
manifestações motoras. As crises epilépticas associadas a
alterações localizadas em áreas posteriores do cérebro, com
sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos, assim EPIDEMIOLOGIA
como as ausências, em que não se visualizam atividades  10% apresentarão crise convulsiva durante a vida
motoras, são denominadas crises não convulsivas.  Epilepsia afeta 65 milhões em todo mundo
Estado de Mal Epiléptico (EME) - definido como mais que  Epilepsia mais prevalente em jovens
30 minutos de atividade convulsiva contínua ou duas ou mais  Mais frequente em mais jovens
crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de  Sem prevalência entre sexos
consciência entre as crises4-6. Atualmente, alguns autores têm  Pode ser letal devido seus efeitos diretos e
proposto períodos de tempo menores como critério de
indiretos da convulsão
diagnóstico para EME, baseados no fato de que a maioria das
crises que cedem espontaneamente o fazem nos primeiros 5-10
minutos do seu início
 Pedir exame de imagem na 1 crise, se suspeita de ETIOLOGIA
trauma, se crise focal ou se continua refrataria a 1. Sintomáticas agudas
medicação (status epilepticus)
Processo agudo que afeta o SNC + risco de recorrência de
 Durante crise convulsiva pode haver morte por
crises é baixo corrigindo-se o distúrbio, como por exemplo na
isquemia devido a privação de o2 por mais de
presença de alguns distúrbios metabólicos prontamente
3min identificados
 As convulsões são manifestações clínicas
neurológicas temporárias que resultam da hiper 2. Sintomaticas remotas
sincronização elétrica das redes neuronais no
Crises sintomáticas remotas decorrem de lesões anteriores do
córtex cerebral, de modo não funcional.
SN, correspondendo a seqüelas de TCE, infecções ou eventos
 A epilepsia é um distúrbio cerebral caracterizado
hipóxico-isquêmicos. Nesse grupo incluem-se crianças com
pela predisposição persistente do cérebro para diagnóstico prévio de epilepsia
gerar crises epilépticas e pelas consequências
neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e 3. encefalopatias progressivas
sociais desta condição. As crises epilépticas
há uma doença neurológica progressiva. Incluem-se nessa
podem se manifestar com alterações da
categoria as doenças neurodegenerativas, neoplasias e as
consciência ou eventos motores, síndromes neurocutâneas
sensitivos/sensoriais e autonômicos (por
exemplo: suor excessivo, queda de pressão). 4. idiopáticas
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não é possível a identificação de uma etiologia plausível, e

aqui se incluem os pacientes com história familiar de epilepsia
com provável herança genética, como a epilepsia rolândica e as
epilepsias primariamente generalizadas

5. convulsão febril (<5 anos): não se identificando

nenhum outro fator adicional, não havendo história de
convulsões na ausência de febre

FISIOPATO
 As crises epilépticas podem ser adquiridas ou
genéticas.
 Apesar de muitas vezes a causa da epilepsia ser
desconhecida, convulsões podem ser o resultado
CLASSIFICAÇÃO
de quase qualquer insulto que perturbe a função
GENERALIZADAS representam a presença de atividade
cerebral.
epiléptica simultânea nos dois hemisférios cerebrais, havendo
obrigatoriamente a perda da consciência.  Alterações iônicas, de excitabilidade neuronal, de
neurotransmissores, inflamatórios estão
PARCIAIS: evento epiléptico se inicia em um hemisfério implicados nesse complexo mecanismo
cerebral + simples ou complexas, dependendo da consciência fisiopatológico
estar preservada ou alterada, respectivamente.
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AVALIAÇÃO
 Anamnese
1) Caracterizar a crise
2) Identificar fatores desencadeantes
3) Diagnósticos diferenciais
4) Questionar testemunhas da crise
1. Teve um trauma associado?
2. Quando começou?
3. O que estava fazendo antes da crise?
4. Quais medicações ele usa?
5. Você presenciou desde o inicio da crise?

SINTOMAS DURANTE CRISE

 Amnésia retrógrada
 Presença de aura
 Mordidas laterais língua
 Liberação esfincteriana
CONDUTAS
1° fase: 0-5 min
 Garantir via área/ avaliar
necessidade de IOT
Monitorização
Oxigenação FIO2=100%
Dosar glicose
Monitorização cardíaca
Acesso venoso

2° fase – status epilepticus (5-20min)
 Benzodiazepinicos
MIDAZOLAM IM e
DIAZEPAM IV (0,15-0,2mg/kg
com 10mg dose max -se >40kg)
 Fenitoina – anticonvulsivante
20mg/kg em dose max de

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
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o Também não é recomendada a diluição do diazepam,

durante a administração endovenosa, por ocorrer
precipitação do medicamento e não existir controle da
quantidade administrada
o FLUMAZENIL é antidoto de benzo, porem causa
crise convulsiva e agitação
o Outra opção- Midazolam. Pode ser realizado IM e
retal. Possui meia vida mais curta- LEMBRAR
QUE É MAU- então nao repete

o Estagio pos ictal – sonolento, confusão, não responde

ao chamado. Mesmo com rebaixamento do nível de
consciência não há indicação de intubar desde que
esteja ventilando bem. IOT se historia de crise
associada a trauma
FENITOINA
o FENITOINA = HIDANTALIZAR- somente para
convulsões refratarias. Não pode correr rápido,
<50mg/min. Se superior causa risco de arritmia
cardíaca
o Erros na aplicação, como o uso intramuscular ou escapes
para o subcutâneo, poderão acarretar necroses extensas
devido ao pH elevado da solução1,5. A fenitoína é
utilizada no tratamento das crises não controladas com o
diazepam ou nas convulsões relacionadas às situações que
necessitam da manutenção de uma droga
anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN -
TCE

FENOBARBITAL
o IV ou IM 20-25mg/kg IV ou IO
o A manutenção do fenobarbital deve ser iniciada após 24
horas do ataque, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia

o Se refratário  IOT: drogas clássicas succinilcolina,

etomidato, fentanil.
DIAZEPAM/MIDAZOLAM
A via intramuscular não deve ser utilizada, por apresentar
absorção lenta, atingindo níveis séricos apenas após 60-90
minutos, sendo portanto ineficiente no controle das crises
o Diazepam IV início com 10mg. Não deve diluir, deve
fazer adm lenta. Possui meia vida maior-
DIAZEPAM- DEZ- DOBRA DOSE
o Opioides – pode reduzir o limiar convulsivo
facilitando uma convulsão. Como fentanil e
tramadol
o Sedativos/hipnóticos – sempre usado. Ex:
midazolam, propofol (excelente- bom
hipnótico e possui ação anticonvulsivante).
Quetanima associada a aumento da PIC
(evitar poque não sei se a crise é devido a
PIC alta- causa central)
o ETOMIDATO (não deve ser usado porque
reduz o limiar convulsivo facilitando
ocorrência de convulsões).
o BNM- usar rocuronio (menos efeitos
colaterais). Lidocaína pode ser usada
também porque reduz o reflexo de tosse
(porem não deve ser usada no paciente que

convulsiona porque anestésico local reduz o
limiar convulsivo)
PACIENTE QUE CHEGA AO PS:
AVALIAÇÃO
5) É uma crise provocada? Investigar febre,
hipoglicemia, infecções, intoxicações exógenas,
distúrbios hidroeletrolíticos
6) É uma crise sintomática aguda? Relacionada a
AVC, traumatismo cerebral, neuroinfecção, TCE
7) É uma crise sintomática remota? Relacionada a
neurocirurgia previa, sequela de AVE, TCE
antigo, não adesão ao tto anticonvulsivante
A CRISE JÁ CESSOU
1. Primeira crise?
a. Se paciente consciente e orientado +
sinais vitais estáveis + sem historia
pregressa sistêmica, TCE antigo, doença
previa
b. Conduta= observação de 4-6h
c. Encaminhar para investigação
ambulatorial
2. Segunda crise
a. Rebaixamento do nível de consciência
b. Sinais vitais alterados – sat baixa,
taquicardico, taquipneico
c. Déficit focal – anisocorico, desvio de
rima
d. Antecedentes de vasculite, neurocirurgia,
comorbidades etc
e. Sempre investigar
i. Hemograma
ii. Glicemia
iii. Eletrólitos
iv. TC ou RNM
v. Liquor na suspeita de encefalite,
meningite
EM CRISE CONVULSIVA
3. Decúbito lateral – lateralização da cabeça, não
colocar nada na boca
4. Cateter de o2
5. Monitorização- sat, PA, pulso
6. Glicemia
7. Acesso venoso periférico
8. Aspirar via aérea retirando secreção
9. Se >5min em crise – mal epilepticus
Em crise convulsiva que não parou em <5min
10. Midazolam
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a. Adulto 10mg IV ou IM
b. Criança 0,2mg/kg IV ou IM – máximo
de 5mg
c. Atenção- há ampola de 5, 15, 50mg
d. Pode realizar ate 2 aplicações em 10min
11. DIAZEPAM
a. Adulto: 10mg IV bolus
b. Criança- 0,2mg/kg IV máximo 10mg
c. OU 1mg/idade- 5 anos = 5mg
d. Via retal 0,5mg/kg
e. Ampola de 10mg
f. Pode realizar ate 2 aplicações em 10min
g. NÃO FAZER IM- não sabe a dose real
Estado de mal epiléptico refratário
12. FENITOINA
a. 20mg/kg IV
b. Criança máximo de 10mg diluído em SF
0,9% 250-500ml
c. Ampola vem 250mg/5ml
d. Velocidade de infusão máxima de
50mg/ml
e. Não diluir em soro glicosado
f. Precisa de um acesso venoso exclusivo
para fenitoina com filtro de linha- evitar
resíduos – se ela extravassa faz flebite
no local de extravasamento com necrose
da pele e mm (queima o local)
g. Realizar lentamente
h. Não fazer IM- não é hidrossolúvel
13. FENOBARBITAL
a. 20mg/kg IV
b. Crianças 300mg/dose
c. Diluído em SG5% 100ml ou agua
destilada 10ml
d. Ampola tem 200mg/2ml
e. Velocidade de infusão máxima de
100mg/min
ABUSO DE ÁLCOOL CAUSANDO CRISE
CONVULSIVA
 TIAMINA IM 100mg para
evitar encefalopatia de wernicke
1. OBS: Sialorreia – intoxicação por
organofosfonado ou carbonato
2. OBS: se paciente com FC muito alta e risco de
intoxicação por cocaína não usa BETAbloq
porque causa efeito rebote. Deve usar
benzodiazepínicos
3. OBS: anestésico local pode causar crise
convulsiva- clinicas de estética
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4. Crianças cuidado com lidocaína sem

vasocontritor- dose toxica 4 a5mg/kg no adulto e
criança. Se possuir o vasoconstritor a dose é de
8-9mg/kg Cada ml de lidocaína tem 20mg se for
a 2%. Posso usar então o limite de 50mg se peso
de 10kg. Então posso 2,5ml de lidocaína. Mais
que isso causa crise convulsiva

EXAMES LABORATORIAIS
8) Sódio, cálcio, fosforo, magnésio, uremia no DRC
9) PCR, VHS
10) Hemograma
11) Glicemia Apresentação da insuficiência cardíaca Pode ser precipitada
12) Urina 1, creatinina, ureia (sd urêmica) por: (a) taquiarritmias (b) IAM ou isquemia miocárdica (c)
13) Perfil hepático sobrecarga de sódio (d) crise hipertensiva (e) exercício físico
14) Cultura extenuante (f) substâncias com ação inotrópica negativa
15) LCR- celularidade
16) Toxicológico – cocaína, anfetamina a. Elevar a cabeceira a quarenta e cinco graus.
17) Sorologias – toxo, HIV, sífilis b. Administrar oxigênio suplementar sob máscara com
fluxo de dez a quinze litros por minuto.
c. Abrir vias aéreas de paciente inconsciente com
manobra manual.
d. Assistir ventilação de pacientes inconscientes com
QUESTOES QUE ERREI NA PROVA 2 bolsa e máscara, utilizando oxigênio suplementar.
e. Intubar pacientes com nível de consciência deprimido
1) Tratamento edema agudo de pulmao: oxigenio + e assistir a ventilação.
morfina + furosemida IV + NÃO DA f. Sulfato de morfina 2 a 5 mg por via intravenosa,
NITROPRUSSIATO (edema agudo hipertensivo é de repetindo se necessário até a dose máxima de 10 mg.
origem cardiogenica e é como decorre de ICC, entao g. Furosemida 40 mg por via intravenosa. Repetir caso
não posso dar algo que causa sequestro coronariano necessário após vinte minutos.
porque pioraria os sintomas). Usar h. Dinitrato de isosorbitol 5 mg SL podendo ser repetido
NITROGLICERINA se necessário até o máximo de três vezes a cada cinco
minutos.
i. Iniciar infusão de nitroglicerina IV 10 a 20 µg/min.
j. Considerar nos pacientes colaborativos a ventilação
não invasiva com CPAP. Fazer radiografia de tórax
no leito. Fazer ECG de 12 derivações e dosagem de
troponina sérica caso indicado. Monitorar
eletrocardiograma, oximetria de pulso e PNI.
Transferir assim que estabilizado para unidade de
cuidados intensivos
2) Exames no AVC hemorragico: não peço EEG
porque so me ajuda a descobrir causa de convulsao.
Posso pedir angioRM, fundoscopia, ECG
Tomografia de crânio;
Ressonância Magnética crânio encefálica;
Glicemia;
Eletrólitos séricos;
Ureia sérica e creatinina;
Enzimas cardíacas;
ECG – eletrocardiograma;
Radiografia digital de tórax;

 LCR
o Quando há suspeitas clínicas de HSA, mas
sem achados na TC;
o Xantocromia (LCR amarelado, característica
de hemorragia do cérebro ou medula
espinal);
o Nº elevado de hemácias e leucócitos
 Outros:
o ECO Doppler transtorácico ou transesofágico
– causa cardioembólica
o ECG de 24 horas (Holter)- arritmias
paroxísticas- fibrilação atrial
o Ecodoppler de artérias carótidas, vertebrais,
Doppler transcraniano e angioressonância-
estenoses arteriais intra e extracraniana
o Angiografia cerebral digital: exame
referência para identificar mecanismo da
HSA
NÃO SÃO TODOS AVC HEMORRAGICO QUE
REDUZO A PRESSAO- SOMENTE SE PAS>200 OU
PAD>110
3) O que não usar na disseccao de aorta:
TTO COM BETABLOQUEADOR + MORFINA + BCC
controle de dor, frequência cardíaca e pressão arterial [1,
2].
O controle da dor deve ser feito com morfina
endovenosa. A pressão arterial sistólica deve ser mantida
de 100 a 120 mmHg, controlada com beta bloqueador
venoso seguida de vasodilatador venoso, se necessário.
O controle da frequência cardíaca (FC) deve ser feito
com betabloqueador, ou bloqueador do canal de cálcio,
se contra indicação ao betabloqueador, para manter a FC
em torno de 60 batimentos por minuto
Maria Cecilia Martins 7
 Esmolol: é um betabloqueador de ação
ultracurta que diminui a frequência
cardíaca, contratilidade e a pressão
arterial ao mesmo tempo.
o Dose: iniciar com bolus de 0,5 a
1 mg/kg IV. Seguido de uma
infusão de 50 ?g/kg/min. Com
dose titulável. Máximo de 200
mcg/kg/min.
o Diluir 1 amp (250mg/ml) 10ml em
240 ml de soro fisiológico
(concentração 10mg/ml).
o Infundir em bomba de infusão
contínua na vazão de à 20-140
ml/h (paciente de 80kg).
 Nitroprussiato de sódio: Vasodilatador
arterial e venoso.
o Dose: Iniciar com 0,5 mcg/kg/min
EV. Titular a cada 3-5 min. Dose
máxima: 5 mcg/kg/min.
o Diluir 1 amp (2 ml – 50 mg) em
250 ml de soro glicosado
isotônico. Infundir em bomba de
infusão contínua na vazão de 2-
120 ml/h (em paciente de 70 Kg).
o Droga fotossensível. Utilizar
equipo com fotoproteção
4) REVERSAO DE INTOXICACAO POR
ANTICOAGULANTES
Cumarinicos - Para pacientes com quadro de
sangramento, independentemente do RNI, em que o
objetivo é normalizar o RNI, vitamina K1 é o tratamento
de escolha. Nesse caso, doses de 3 mg são ineficazes,
sendo indicado o uso de 5-10 mg.26-28 O uso de plasma
fresco congelado (PFC) também pode ser usado na dose
de 10-20 mL/kg. No entanto, atualmente recomenda-se a
reversão a partir do complexo protrombínico (CPP).
Rivaroxaban- é um inibidor oral direto do fator Xa que
apresenta boa biodisponibilidade (80%) e pouca
interação medicamentosa. Sua meia-vida plasmática é de
5-9 horas, podendo ser de 11-13 horas no idoso. Não há,
até o momento, antídoto específico.33 Em casos de
qualquer sangramento significativo, deve-se avaliar
reposição volêmica adequada, assim como
hemotransfusão, e identificar o local do sangramento e
sua hemostasia.34 Parece aceitável, se possível, aguardar
duas meias-vidas (14-26h) para que se alcance um nível
plasmático adequado para realização do procedimento.
Em casos de suspeita de intoxicação pela droga, o uso de
carvão ativado até 1-2 horas após a ingestão da mesma
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pode ser útil. Por apresentar alta ligação proteica, adultos, e de 15 a 20 mg/kg para as crianças. A
rivaroxaban não pode ser removido de modo efetivo por velocidade máxima de infusão é de 100 mg/minuto. Os
meio de hemodiálise efeitos colaterais possíveis são hipotensão arterial,
Ao contrário dos outros agentes procoagulantes, o depressão respiratória e depressão do nível de
complexo protrombínico total (fatores II, VII, IX e X) consciência
tem sido considerado potencial agente de reversão em
humanos.
PLASMA FRESCO NÃO É RECOMENDADO
PARA REVERSAO - Fator VIIa recombinado vem
sendo cada vez mais utilizado de forma "off-label"
como um hemostático universal. No entanto, também
não foi estudado em humanos para reversão dos
NACOs.

5) TRATAMENTO DA CRISE CONVULSIVA +

HIPOGLICEMIA
Administrar, por via endovenosa, 40 a 60 mL de glicose
a 50% e injetar 100 mg de tiamina nos pacientes com
história de etilismo. Em caso de glicemia capilar
prontamente disponível, esta administração será
condicionada à presença de hipoglicemia.

O uso de anticonvulsivantes por via intravenosa é

necessário. Neste sentido, são úteis o diazepam e o
clonazepam, que atravessam bem a barreira
hematoencefálica. Quando o lorazepam está disponível,
ele é preferível, pois tem um tempo de ação mais longo.
O diazepam deve administrado lentamente por via
intravenosa, na dose de 0,3 mg/kg, não ultrapassando 2
mg/minuto, repetindo-se, se necessário, até a dose total
de 30 mg, no adulto. O clonazepam é administrado por
via intravenosa em doses de 0,1 a 0,4 mg/kg, não
ultrapassando 0,2 mg/minuto, repetidas, se necessário,
até dose total de 6 mg, no adulto.

Assim que a crise é abortada, deve-se iniciar a infusão de

um anticonvulsivante de efeito prolongado e início de
ação rápido, de forma a se evitar a recorrência das crises.
A difenil-hidantoína preenche esses requisitos e pode ser
administrada por via intravenosa, na dose de 20 mg/kg,
não ultrapassando a velocidade de infusão de 50
mg/minuto nos adultos e de 25 mg/minuto para as
crianças. A dose total deve ser dada sem diluição, se
possível. Se não, diluir em pequena quantidade de soro
fisiológico. Os efeitos colaterais possíveis são arritmias
cardíacas e hipotensão arterial.

Na ausência de melhora com a difenil-hidantoína, pode

ser usado o fenobarbital. O fenobarbital usado por via
intramuscular não é útil, pois determina nível sérico
variável, e também tem absorção variável. Por via
endovenosa, pode ser usado na dose de 10 mg/kg para os