NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SIST. DIGEST.

Terapia Nutricional Enteral - Parte 2

Profª Katherine Andrade

Critérios para seleção da fórmula enteral
1) Via e tipo de administração

2) Categoria da dieta enteral/tipo de fórmula

3) Densidade calórica da dieta enteral

4) Osmolaridade/osmolalidade da dieta enteral

5) Fontes e complexidade dos nutrientes na dieta enteral

Passo a passo – escolha da fórmula enteral

Desenho da fórmula e indicação clínica

 Categorização das dietas enterais
TIPO DE DIETA
Dieta caseira ou artesanal
Preparadas com alimentos in natura ou
misturas de produtos naturais com
industrializados (suplementos, módulos)
Dietas industrializadas em pó
Acondicionadas em pacotes
hermeticamente fechados em latas -
necessitando de porcionamento
Dietas industrializadas líquidas semi-
prontas (sistema aberto)
Dietas já industrialmente reconstituídas,
que se apresentam em embalagens
individuais ou em maior volume –
necessitando de porcionamento
Dietas industrializadas prontas (sistema
fechado)
Acondicionadas em frascos ou bolsas
próprias para serem acopladas
diretamente ao equipo.
VANTAGEM
QUANTO A FORMA DE PREPARO
- Permite individualização da fórmula
- Custo aparentemente menor
-Menor manipulação do que dietas caseiras
- Permite maior individualização da fórmula
-Maior estabilidade bromatológica e microbiológica do que
as caseiras
-Fornecimento adequado de micronutrientes
-Armazenamento facilitado
-Baixo risco de contaminação
-Mínimo de manipulação
- Não ocorre manipulação, sendo dispensável área
específica na cozinha hospitalar (RDC 63)
- Mínimo risco de contaminação
DESVANTAGEM
- Instabilidade bromatológica, microbiológica e
sensorial do produto
-Fornecimento de micronutrientes inadequado
-Dificuldade de formulação de dietas
especializadas
-Ainda possui alguma manipulação
-Podem apresentar problemas de viscosidade
dependendo da reconstituição realizada
-Não favorece individualização da fórmula
-Mais difícil armazenagem
-Sem possibilidade de alterar a fórmula
-Possíveis perdas de dieta na alteração da
prescrição nutricional
- Exigem administração contínua (gravitacional ou
bomba infusora)
Categorização das dietas enterais
TIPO DE DIETA CARACTERÍSTICA
QUANTO À INDICAÇÃO
Dietas enterais de formulação padrão Objetivo de contemplar todas as necessidades nutricionais (quali e
quantitativos). Quantidade equilibrada de macronutrientes, fibra, vitaminas e
minerais. Geralmente possuem DC de 1,0-1,5 kcal/mL

Dietas enterais de formulação especializada Dieta para diabetes, imunonutrição, doenças inflamatórias intestinais

QUANTO AO SUPRIMENTO CALÓRICO

Dietas enterais nutricionalmente completas fornece todos nutrientes necessários
Suplemento nutricional Complementam a alimentação, não fornecem calorias adequadas
QUANTO A COMPLEXIDADE DOS NUTRIENTES
Dietas poliméricas Macronutrientes, em especial proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos)

Dietas oligoméricas Macronutrientes, em especial proteína, estão na forma parcialmente

hidrolisada (oligopeptíeo). Carboidrato – oligossacarídeos, dissacarídeos,
maltodextrina – principal fonte. Lipídios – TCL e TCM.

Dietas monoméricas ou elementares Macronutrientes, em especial a proteína, estão na forma totalmente

hidrolisados (aminoácidos). O perfil de carboidrato, lipídios, vitaminas e
minerais é semelhante ao das dietas oligoméricas.
Resumo
Classificação das dietas enterais
Densidade calórica da dieta enteral
 Quantidade de calorias fornecida por mililitro de dieta

 Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dieta com maior

densidade calórica  1,5 a 2,0 kcal/mL
Densidade Kcal/mL fórmula % de
calórica água
Muito baixa < 0,6 Muito hipocalórica -
Baixa 0,6 – 0,8 hipocalórica -
padrão 0,9 – 1,2 normocalórica 80-86
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76-78
Muito alta > 1,5 Muito hipercalórica 69-71

A partir da densidade calórica da dieta e da kcal/kg que queremos ofertar,

podemos calcular o volume de dieta enteral a ser fornecido para o paciente
Como calcular densidade calórica?
 Suplemento nutricional 1 :

Volume de 200 ml – 1 frasco

Quantidade de calorias em 200 ml: 400 kcal

Qual a densidade calórica deste suplemento?

DC = kcal/volume (ml)
DC= 400 kcal / 200 ml
DC= 2 kcal/mL

 Suplemento nutricional 2 :
 Volume de 125 mL – 1 frasco
 Quantidade de calorias em 125 mL: 300 kcal

 Qual a densidade calórica deste suplemento?

DC= 300 kcal/125
DC= 2,4 kcal/mL
Como calcular o volume de dieta enteral a
partir da densidade calórica da dieta?
 A partir da densidade calórica da dieta e da kcal/kg que queremos ofertar, podemos calcular o volume de
dieta enteral a ser fornecido para o paciente.

 VET = 30 kcal/Kg de peso

 VET = 30 x 50 Kg
 VET = 1500 kcal/dia

 Fórmula disponível no meu hospital: DC=1,2 kcal/mL e 65g de proteína em 1 litro de dieta.

 Qual será o volume de dieta enteral que vou fornecer?

Volume de dieta enteral = 1500 kcal / DC da dieta
Volume de dieta enteral = 1500 kcal / 1,2
Volume de dieta enteral = 1250 ml de dieta em 24 horas para o paciente

Qual será a oferta protéica?

1 litro de dieta ---- 65g de proteína
1,250L de dieta --- x ptn = 81,25g de proteína/dia = 1,65g de proteína/Kg de peso atual/dia
Osmolaridade / Osmolalidade da dieta enteral
 Osmolaridade: nº de miliosmoles por litro de solução
Ambos refletem a concentração de
 Osmolalidade: nº de miliosmoles por Kg de água
partículas osmoticamente ativas na
solução
 Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:
 Maior hidrólise dos nutrientes
 Minerais/eletrólitos
Osmolalidade do plasma: 320 mOsm
 Proteínas
 Carboidratos (>hidrolisados) Estômago: tolera fórmulas com maior
 TCM – mais solúveis que TCL osmolalidade.
Pós pilórico – tolera melhor fórmulas isotônicas.
Característica Osmolalidade
Baixa osmolaridade – dieta hipotônica 280-300 (mOsm/Kg de água)
Osmolaridade normal – dieta isotônica 300-350 (mOsm/Kg de água)
Osmolaridade pouco alta - dieta levemente 350-550 (mOsm/Kg de água)
hipertônica
Osmolaridade alta – dieta hipertônica 550-750 (mOsm/Kg de água)
Osmolaridade muito alta – dieta muito >750 (mOsm/Kg de água)
 Fonte e complexidade dos nutrientes
nas fórmulas enterais
 Carboidratos:
Formas predominantes de CHO nas dietas  hidrolisado de milho ou
maltodextrina Digestão/absorção
Forma do carboidrato Fonte alimentar Características
requerida
Amido Amido de milho Sim Osmolalidade não é afetada
Rápida hidrólise intestinal
Xarope de milho
Maior absorção que a glicose livre
Maltodextrina
Polímeros de glicose Maior influência na osmolaridade e aumenta a
Oligossacarídeos de
(amido de milho Sim solubilidade
glicose
parcialmente hidrolisado) Exige menor capacidade de digestão no TGI
Polissacarídeo de
Melhora a absorção de cátions divalentes (Cálcio,
glicose
zinco e magnésio)
Dextrina Rápida hidrólise da sacarose e maltose
Dissacarídeos - sacarose, Maltose Lenta hidrólise da lactose
Sim
maltose, lactose Sacarose Maioria das fórmulas comerciais são isentas de
Lactose lactose
Confere sabor adocicado
Monossacarídeos – glicose Glicose
Não Influencia na osmolaridade (contribui para
(dextrose) e frutose Frutose
hiperosmolalidade)
 Fonte e complexidade dos nutrientes
nas fórmulas enterais
 Fibras: principais fontes  pectina, goma-guar e polissacarídeos de soja
 Fibras alimentares: polissacarídeos vegetais da dieta.
 Conteúdo de fibras nas fórmulas: 5 a 14 g/L
 Forma predominantemente utilizada nas fórmulas é o polissacarídeo da soja.

Digestão/absorção
Forma da fibra Fonte alimentar Características
requerida
Insolúveis
- celulose Podem aumentar o peso fecal por causa da capacidade de reter água
- Plantas Sim
hemicelulose Aceleram o tempo de trânsito no cólon, aumentando o peristaltismo
- lignina
Aumentam o peso fecal em decorrência do aumento da massa
Solúveis:
bacteriana
- pectina
Retardam o tempo de trânsito do cólon Retardam o esvaziamento
- Mucilagem
Plantas Sim gástrico
- polissacarídeos de algas
Ácidos graxos de cadeia curta (produto de fermentação da fibra solúvel)
- gomas (guar)
contribuem para a absorção de sódio e água no cólon

Principais fontes de fibras das formulações enterais

Polissacarídeo da soja (fibra Cotilédone da Retardam o tempo de trânsito intestinal Podem aumentar o peso
Sim
solúvel e insolúvel) soja fecal
Parecem reduzir a hipoglicemia rebote pós-prandial

Sondas devem ser de calibre 10 a 12fr  calibres menores aumentam risco de obstrução do cateter
 Fonte e complexidade dos nutrientes
nas fórmulas enterais
 Proteínas
Digestão/absorção
Complexidade da Proteína Fonte protéica Características
requerida
Caseína
Proteína isolada da soja Indicação: pacientes com TGI íntegro
Lactoalbumina Capacidade de digestão e Promove maior estimulação de hormônios intestinais e fatores
Proteína intacta
Clara de ovo (ovoalbumina) absorção completa de crescimento do que aminoácidos
Carne Osmolaridade pouco afetada
Leite desnatado integral
Caseína
Indicação: capacidade digestiva e absortiva diminuída ou
Proteína isolada da soja
Proteína parcialmente insuficiência pancreática
Lactoalbumina Capacidade de digestão e
hidrolisada (pequenos Promove maior estimulação de hormônios intestinais e fatores
Soro do leite absorção para peptídeos
peptídeos e oligopeptídeos) de crescimento do que aminoácidos
Proteína da carne
colágeno
Caseína Indicação: na presença de comprometimento na função GI
Proteína isolada da soja ou hipoalbuminemia grave
Lactoalbumina Absorção passiva, não requer bomba de sódio
Dipeptídeos e tripeptídeos Soro do leite Não requer capacidade Melhor absorção quando comparado a aminoácidos ou
(proteína hidrolisada) Proteína da carne de digestão e absorção proteínas intactas
colágeno Melhor retenção nitrogenada
Melhora a absorção de sódio e água
Reduz risco de diarréia
Não requer capacidade Indicação: capacidade digestiva reduzida, insuficiência
Aminoácidos L-aminoácidos digestiva e absortiva pancreática, DII, requer transporte ativo, aumenta a
normal osmolaridade da fórmula, prejudica a palatabilidade
Fonte e complexidade dos
nutrientes nas fórmulas enterais
 Lipídeos
 A gordura aumenta a palatabilidade e o sabor da dieta
 Óleos vegetais contêm variedade de ácidos graxos essenciais
 A ingestão de ácidos graxos essenciais (sobretudo o ácido linoléico) deve ser de 3 a 4% do total da necessidade
energética

Forma do lipídeo Fonte alimentar Digestão necessária Características

Ácidos graxos poli- Óleo de milho Fornecem os ácidos graxos essenciais

insaturados (PUFA) e Óleo de girassol Transportam as vitaminas lipossolúveis e produzem os
Sim
triglicerídeos de cadeia Óleo de soja eicosanóides
longa (TCL) Óleo de peixe Não contribuem para a osmolalidade
Densidade calórica de 8,2 a 8,3 kcal/g Rapidamente
hidrolisados no intestino, vão diretamente para o
Triglicerídeo de cadeia
Óleo de coco Não sistema portal
média (TCM)
Não contêm ácidos graxos essenciais
Indicados a paciente com má absorção de gordura
PUFA de óleos Triglicerídeos reesterificados de cadeias média
Lipídios estruturados Sim
vegetais TCM e longa
 Conteúdo de água nas fórmulas enterais
 A quantidade de água é frequentemente relacionada em mL de água por 1.000 mL de fórmula ou mL de água/L
de fórmula;

 A maioria das fórmulas enterais contém de 690 a 860 mL de água por 1.000 mL da fórmula enteral.

Necessidade hídrica para adultos

(projeto diretrizes):
30 a 40 mL/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/kcal.
 Cálculo de água – fórmula enteral
Exemplo de cálculo:
Digamos que estou fornecendo 1.500 ml de uma fórmula com DC de 1,2.
Então: 1L de dieta --- 800 mL de água
1,5 L de dieta ---- x = 1200 mL de água que forneço pela dieta em 24h

Isso basta? Necessidade hídrica: 30 x peso do paciente (50Kg) = 1500 ml/dia

1500 ml (necessidade diária de água) – 1200 ml (já dou pela dieta) = 300 ml de
água livre devo fornecer
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações gastrointestinais – mais comuns

Náuseas e vômitos
Estase gástrica
Má absorção
Distensão abdominal
Constipação
Diarréia
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Gastrointestinais
 Náusea e vômitos

Causas:
a) Intolerância à lactose – avaliar uso de fórmulas isentas de lactose

b) Excesso de gordura na fórmula – não exceder 30-35% do VET

c) Infusão rápida – sonda gástrica pode iniciar com volumes maiores, se pós pilórica – cautela com
volume e progredir lentamente

d) Solução hiperosmolar (>350mOsm) – usar fórmulas isotônicas, se for o caso

e) Sabor desagradável da fórmula

f) Estase gástrica – resíduo gástrico elevado  evitar oferta em bolus e usar procinético – verificar se
gastroparesia diabética

g) Refluxo Gastroesofágico – alimentar pós piloro

Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Gastrointestinais
 Estase gástrica – corresponde a presença de 50% ou mais de volume de
dieta após 2horas de infusão

Causas:
a) Hipotensão
b) Sepse
c) Inflamação
d) Pós operatório (anestesia)
e) Tumor gástrico
f) Doenças auto-imunes
g) Após realização de vagotomia
h) Uso de medicações analgésicas – fentanil, codeína, morfina
Manejo da gastroparesia e
do resíduo gástrico
 RG > 200ml (sonda nasoentérica) ou >
100ml (Gastrostomia) + sinais de
desconforto abdominal ou distensão =
interrupção da NE e investigação
radiológica do paciente.

 RG sem sintomas digestivos = retardar

dieta por 1h e reavaliar RG. Para
pacientes críticos, com intolerância à
oferta de NE, que apresentam grande
quantidade de resíduo gástrico (250ml)
ou vômito, recomenda-se utilizar
procinéticos (eritromicina,
metoclopramida, bromoprida,
cisaprida).

 Para pacientes com escala de Glasgow

abaixo de 12 e/ou ventilação artificial,
deve-se evitar a alimentação gástrica,
devido ao relaxamento do esfíncter
esofagiano inferior – favorece refluxo e
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Gastrointestinais
 Má absorção: absorção intestinal reduzida de nutrientes
- Pode ocorrer alterações na mucosa GI
- Devido à tratamentos como radio e quimioterapia
- Sintomas: Diarréia crônica com esteatorréia

 Distensão abdominal
Causas:
a) Infusão rápida da dieta enteral
b) Administração em bolus – mudar para gravitacional/bomba infusora
c) Grandes volumes  reduzir volume e deixar correr a dieta de forma mais lenta
d) Intolerância à lactose
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Gastrointestinais
 Constipação
Causas:
a) Inatividade, paciente acamado
b) Redução da motilidade GI – bloqueadores neuromusculares,
analgésicos (morfina, codeína) etc
c) Desidratação
d) Dieta com pouca fibra

A constipação pode ocasionar sintomas como – distensão abdominal e

vômitos.
 Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Gastrointestinais
 Diarréia
f. Intolerância à soja – usar dieta sem soja
Causas não relacionadas à TNE:
g. Má absorção de gordura – usar dietas com
a) Medicações – sorbitol (preparo colonoscopia),
baixo teor de gordura, TCM?
antibióticos, bloqueadores H2 (ranitidina), laxantes,
antiácidos com magnésio – ideal: suspender h. Citomegalovírus
medicação e usar probiótico (lactobacillus)
i. Insuficiência pancreática – prescrever enzimas
pancreáticas
b) Hipoalbuminemia – provoca edema de mucosa
intestinal, reduzindo a absorção GI – usar j. Antibióticoterapia prolongada – infecção por
Clostridium difficile
formulações isotônicas e concentrar a dieta
gradualmente. k. Condições clínicas do paciente e doença de
base

c) Atrofia da mucosa intestinal

d) Deficiência de lactase – usar dieta sem lactose

e) Super crescimento bacteriano

Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Gastrointestinais
 Diarréia
FIBRAS SOLÚVEIS:
Causas relacionadas à TNE:
formam gel e absorvem água,
a) Infusão rápida – reduzir a infusão da dieta para 40-50ml/h quando sonda
posicionada em estômago ou 20-25 ml/h quando posicionada no permitindo o controle de
duodeno – progredir lentamente. água no lúmen intestinal,
além disso, modificam a
b) Excesso de gordura (>35% VET) consistência das fezes
líquidas e semilíquidas para
pastosa, reduzindo o volume
c) Fórmulas hipertônicas – usar fórmulas isotônicas e com baixa velocidade
de infusão. fecal eliminado.

d) Contaminação da fórmula ou equipo – controlar preparo e qualidade

microbiológica da dieta AGCC (PROPIONATO,
BUTIRATO E ACETATO):
e) Dieta gelada regulam a absorção de sódio
e água no lúmen intestinal e
funcionam como substrato
f) Dieta sem fibras – a presença de fibras na dieta regulariza o trânsito
intestinal e minimiza o risco de diarréia. Goma guar – fonte adequada de energético para os
fibras para TNE(não exerce influência na viscosidade e fluidez da colonócitos.
fórmula líquida  minimiza obstrução da sonda)
Obs: goma guar – produção de ácidos graxos de cadeia curta
Obs2: optar por fórmulas com baixa osmolaridade e enriquecida com fibras
solúveis.
Fluxograma para manejo da diarréia
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações metabólicas – menos frequentes na NE,
ocorrem mais na nutrição parenteral.

 Desidratação
 Hiperglicemia
 Hipoglicemia
 Anormalidade em eletrólitos
 Alterações da função hepática
 Síndrome da realimentação
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações Metabólicas
Complicação Etiologia Controle
 Desnutrição grave  Aumentar DC da dieta
Hiper - hidratação  Insuficiência Cardíaca, renal ou  Diurético
hepática  BH diário
 Excesso de líquidos  Controle de peso
administrado
 Formulas hipertônicas  Formulas isotônicas
Desidratação  Diarréia  Controlar diarréia
 Oferta hídrica insuficiente  Repor água após dietas
 Dietas hiperprotéicas  Balanço hídrico diário
 Observar pele e mucosa
 Deficiência de insulina (trauma,  Insulina e/ou hipoglicemiantes orais
Hiperglicemia sepse, DM, queimadura, cirurgia, uso  Dietas isentas de sacarose
(HGT>180 mg/dL) de corticóides)  Monitorização da glicemia
 Oferta energética excessiva  Avaliar a oferta energética (dieta
hipercalórica  pode levar à hiperglicemia)

 Suspensão súbita da dieta em  Monitorizar glicemia

Hipoglicemia pacientes hiperglicêmicos  Observar sinais e sintomas
 hiperinsulinização  20 ml de glicose a 50% EV
(HGT<70 mg/dL)
 diarréia  monitorar eletrólitos
Anormalidades em eletrólitos  infecção  observais sinais clínicos: tremores, anemia,
e elementos  desnutrição dificuldade de cicatrização
traço  disfunção renal  observar drogas que
interferem na absorção

 sobrecarga calórica  observar transaminases

Alterações das funções hepáticas  substratos inapropriados  usar dietas especializadas
 toxinas
Complicações da Terapia Nutricional enteral
Complicações mecânicas – relacionadas com a sonda
e posicionamento
Obstrução da sonda
Saída ou migração acidental
Erosões nasais
Sinusite aguda, otite
Esofagite, ulceração esofágica, estenose
Ruptura de varizes esofagianas
 Nutrientes Imunomoduladores
Atuam na resposta imunológica, estimulando-a ou
suprimindo-a, dependendo da quantidade
ingerida/administrada.

Dieta imunomoduladora: Terapia nutricional

especializada, enriquecida com nutrientes especiais (ou
fornecimento de nutrientes em diferentes proporções) com
possível efeito terapêutico em órgãos e sistemas vitais
(sistema imune, intestino, fígado e sistema respiratório).
Nutrientes Imunomoduladores
Sem impacto
sobre mortalidade

IMUNONUTRIÇÃO

↓Tempo de ↓Complicações
hospitalização perioperatórias
Nutrientes com ação imunomoduladora

 Glutamina
 Arginina
 Nucleotídeos
 AGPI ômega 3
 Vitaminas A, C, E
 Zinco e Selênio
 Exemplo de fórmula imunomoduladora

Dieta enteral – sistema aberto

Suplemento oral Dieta enteral

Sistema fechado
 Que pacientes irão se beneficiar de dieta
imunomoduladora?
 Pacientes submetidas a cirurgia gastrointestinal;

 Cirurgias oncológicas (esôfago, pâncreas, gástrica, hepatobiliares, cabeça e pescoço);

 Situações de trauma;

 Queimados;

Atenção: Fórmula imunomoduladora não é recomendado uso rotineiro para

pacientes críticos em UTI.

Atenção : não deve ser utilizado fórmulas contendo arginina para pacientes
críticos.
Bibliografia
Caso Clínico 1
Paciente de 50 anos, sexo feminino, história prévia de câncer de mama
já tratado há 3 anos. Interna com quadro de desorientação. Na TC foi
identificado lesão avançada em SNC, compatível com metástase.
Após avaliação fonoaudiológica é inviabilizada a dieta por via oral
devido ao risco de broncoaspiração.

a) Qual sua conduta após a avaliação fonoaudiológica?

b) Qual a via de acesso e posicionamento você irá indicar? E porque?
c) Você escolheu a fórmula com densidade calórica de 1,2ml/Kcal.
Sabendo que o VET da paciente é de 1800 kcal/dia, qual volume de
dieta enteral você irá fornecer e a velocidade de infusão em 24h?
 Caso Clínico 2
Na discussão do caso junto à equipe, o nutricionista é questionado em relação ao
volume de água livre ofertado através da dieta enteral que João recebe.

Sabendo que o paciente recebe 1200ml de dieta enteral ao dia, com densidade calórica
de 1,2 kcal/ml, e que o paciente possui 45 Kg, qual o volume de água livre a ser
ofertado além da dieta enteral?
Necessidade hídrica para adultos
(projeto diretrizes):
30 a 40 mL/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/kcal.

1L de dieta ----800 ml de água na sua composição

1,2L de dieta ---- x ml de água = 960 ml de água na composição da
dieta

Necessidade hídrica do meu paciente: 45Kg x30 = 1350 ml de

água/dia
1350 ml (o que precisa no dia) – 960 ml (já dou pela dieta) =