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7.2.Io Resp Ped Maio 2013
7.2.Io Resp Ped Maio 2013
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Infecções Oportunistas
Infecções Respiratórias
Objectivos de Aprendizagem
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A Importância do Problema
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Infecção das Vias Aéreas
Superiores
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Infecção Recorrente ou Crónica do
Tracto Respiratório Superior
• Complexo sintomático:
• Otite Média Aguda
• Otite Crónica Purulenta
• Sinusite
• Faringite
• Definem o Estadio II da OMS quando recorrente (dois
ou mais episódios em 6 meses).
• Quais as características das infecções acima?
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Infecção das Vias Aéreas
• Infecção das vias aéreas superiores
• Infecção das vias aéreas superiores é aquela
que ocorre nas estruturas acima da laringe: nariz
(seios paranasais), ouvidos, rino e oro-faringe,
amígdalas.
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Otite Média Aguda Recorrente (1)
Diagnóstico Clínico:
• Otalgia + febre ou irritabilidade.
• Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada,
opaca abaulada, +/- otorreia purulenta.
Tratamento:
• Siga as instruções do AIDI e inicie com
Amoxicilina 40/50mg/kg/dia, de 8/8h durante 7-
10 dias
7
Otite Média Aguda Recorrente (2)
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Otite Média Crónica (1)
Diagnóstico Clínico:
• Efusão serosa, mucóide ou purulenta no ouvido
(monolateral ou bilateral), por mais de três
meses, otalgia, otorreia, diminuição da acuidade
auditiva.
Tratamento:
• Tratar como Otite Média Aguda por 14 dias.
• Secar o ouvido usando algodão seco ou pano
limpo
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Otite Média Crónica (2)
• Se não melhorar:
• Duração do tratamento de 14 a 21 dias:
• Aspiração do pus associada à Ciprofloxacina
e Claritromicina.
• Nos casos graves: Oxacilina ou Ceftriaxona.
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Sinusite Aguda
Diagnóstico Clínico:
• Inflamação dos seios da face, +/- tosse seca ou
produtiva, rinorreia, febre, halitose, cefaleia.
• Radiológico: RX dos seios paranasais ou TAC
dos seios paranasais.
• Laboratorial: Aspiração do seio, colheita para
cultura.
Tratamento: O mesmo da Otite Média Aguda,
mas por tempo prolongado de 10 a 21 dias.
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Sinusite Crónica
Diagnóstico Clínico:
Inflamação dos seios da face que se mantém
por mais de três meses, febre, rinorreia, astenia,
anorexia, mau estado geral.
• Radiológico: RX dos seios para nasais ou TAC
dos seios para nasais.
• Laboratorial: Aspiração do seio, colheita para
cultura.
Tratamento: O mesmo da Otite Média Aguda,
mas por tempo prolongado de 2 a 3 semanas.
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Infecção das Vias Aéreas
Inferiores
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Problemas Pulmonares da
Criança com HIV/SIDA
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Infecção das Vias Aéreas
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Avaliação da Criança com
Problemas Respiratórios (1)
Questão para discussão:
1 – Que tipo de perguntas devem ser feitas às
mães quando aparecem com um filho com
doenças respiratórias?
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Avaliação da Criança com
Problemas Respiratórios (2)
Pergunte sobre:
• História de contacto com pessoas com tosse ou TB
confirmada
• Tosse: duração, tipo, produtiva ou não, periodicidade
• Febre
• Dores no peito
• Dificuldade da criança para se alimentar ou engolir
• Presença de vómito
• Nível de consciência: a prostração é um sinal de
alarme
• Convulsão
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Avaliação da Criança com
Problemas Respiratórios (3)
Avalie:
• A frequência respiratória, a profundidade
• Dificuldade em respirar:
• Roncos/sibilância
• Corrimento nasal
• Retracção sub-costal
• Adejo nasal
• Estridor
• Hipocratismo digital
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Avaliação da Criança com
Problemas Respiratórios (4)
• Simetria do peito
• Auscultação: ruídos anormais
• Outras evidências de infecção
• Cor da pele/mucosas – cianose
• Percussão nas crianças maiores
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IOs das Vias Aéreas Inferiores Mais
Frequentes em Crianças HIV+
• Pneumonia Bacteriana (S.Pneumoniae)
• Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
• Tuberculose Pulmonar
• Pneumonia Intersticial Linfóide
• Outras doenças pulmonares (micobactérias
atípicas, micoses, vírus, Sarcoma de Kaposi)
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Pneumonia Bacteriana
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Pneumonia Bacteriana:
Tratamento (1)
• Na criança seropositiva são recomendadas
doses mais altas de antibiótico devido à maior
resistência demonstrada das infecções.
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Pneumonia Bacteriana:
Tratamento (2)
Entre 0-2 meses de idade:
• Penicilina Cristalina 100.000 UI/kg/dia EV 6/6h
10 dias OU Ampicilina 100mg/kg/dia EV de 6/6h
10 dias + Gentamicina 5mg/kg/dia, 12/12h 7 dias
Acima de 2 meses de idade:
• Amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h oral 14 dias OU
• Amoxicilina + Acido Clavulânico 50-100mg/kg/dia
8/8h oral10 dias OU
• Eritromicina 50mg/kg/dia 6/6h oral 14 dias OU
• Cefalexina 50mg/kg/dia de 6/6h oral 14 dias
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Pneumonia Bacteriana:
Tratamento (3)
Nos casos graves:
• Cloranfenicol 100mg/kg/dia EV 4/4h 10-14 dias
OU
• Ceftriaxona 100mg/kg/dia EV/IM 12/12h 14 dias
OU
• Penicilina Procaína 50.000 UI/kg/dia IM 12/12h
10 dias
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Pneumonia por Pneumocystis
jirovecii (PCP)
• Causada pelo Pneumocystis jirovecii (fungo).
• Pode ser a primeira manifestação numa criança
exposta.
• Incidência mais alta durante o primeiro ano de
vida (6 meses).
• Define o estadio IV da OMS.
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PCP: Manifestações Clínicas
• O quadro clínico é variável, podendo resumir-se nas
seguintes:
• Início agudo ou subagudo
• Febre moderada de 38ºC
• Apneia nos lactentes
• Tosse seca ou produtiva
• Taquipneia e/ou dispneia moderada
• Auscultação pulmonar em geral pouco reveladora
• Cianose
• Evolução rápida => precisa de tratamento rápido
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PCP: Diagnóstico
• Diagnóstico Clínico:
• O clínico deve iniciar o tratamento de uma
forma empírica.
• Diagnóstico Microbiológico:
• Isolamento do organismo em:
• Expectoração induzida
• Lavagem bronquioalveolar
• Biópsia do tecidos
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PCP: Raio X do Tórax
• Pode mostrar um
infiltrado perihilar bilateral
ou infiltrado intersticial
basal, mas não é
específico
• Infiltrações difusas
bilaterais no parênquima
como grão de vidro ou Fotografia: Cortesia de Médicos sem
com aparência reticulo- Fronteiras (MSF), 2007
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PCP: Tratamento (2)
• Cotrimoxazol: 20 mg/kg/dia de Trimethoprim,
EV 5 dias e depois passar a oral (se boa
resposta) ou oralmente dividido em quatro
doses, por 21 dias (4 vezes a dose da
profilaxia).
• Prednisolona nos casos com dispneia
importante:
• 1-5 dias - 1mg/kg/dia cada 12 horas
• 6-10 dias – 0,5 mg/kg/dia cada 12 horas
• 11-21 dias – 0,25mg/kg/dia 1 vez por dia
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PCP: Tratamento (3)
• Seguimento
• Após um episódio agudo e ter completado o
tratamento de 21 dias, dê profilaxia TPC durante
toda a vida da criança.
• Caso seja a primeira manifestação da infecção
pelo HIV, deve-se fazer o aconselhamento e a
testagem para a família e a transferência
apropriada para os serviços.
32
Actividade
33
Pneumonia Intersticial Linfóide
(PIL ou LIP)
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PIL – Manifestações Clínicas (1)
• Tosse crónica (às vezes sem tosse), dispneia,
cianose, deformidade da caixa toráxica, dedos
em baqueta de tambor, inchaço das glândulas
parótidas, hepato-esplenomegalia,
adenopatias.
35
PIL – Manifestações Clínicas (2)
36
Radiografia ao Tórax: Pneumonia
Intersticial Linfóide
37
PIL: Tratamento
12.06.2002 30.01.2003
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Tuberculose - Epidemiologia
• A tuberculose é uma doença frequente e de díficil
diagnóstico
• 10 a 20% de todos os casos de tuberculose são
crianças
• A prevalência da tuberculose infantil na população
depende de:
• Número de casos infectados
• Idade da criança em que se expõe a tuberculose e,
portanto, a maturidade imunológica
• Contacto com pessoa infectada
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Tuberculose – TB (1)
41
Co-infecção TB e HIV em
Crianças
• As crianças infectadas com o HIV têm 20 vezes
mais probabilidade de ter TB do que aquelas
que não tem HIV
• A mortalidade das crianças com co-infecção TB-
HIV é 4 vezes maior que as que têm apenas
TB
• As crianças HIV+ podem apresentar formas
mais graves e disseminadas de tuberculose.
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Tuberculose – TB (1)
disseminadas de TB,
independentemente da idade
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Tuberculose – TB (2)
• As apresentações extra pulmonares mais comuns são:
• Tuberculose Abdominal
• Meningite Tuberculosa
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TB: Diagnóstico (1)
História Clínica
• Perda de peso sem explicação ou falência de
crescimento
• Febre sem explicação, com duração de 14 dias ou mais
• Tosse crónica (mais de 3 semanas)
• Não resposta a 1-2 ciclos de antibióticos apropriados
para presumível pneumonias bacterianas ou meningite
• Possível exposição a adultos com provável TB pulmonar
ou TB comprovada
• Apatia, falta de interesse de brincar
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TB: Diagnóstico (2)
Exame Físico
• Auscultação pulmonar: Murmúrio vesicular abolido ou
diminuído; ruídos adventícios como fervores
crepitantes e roncos
• Nódulos inchados e duros ou abcessos,
especialmente no pescoço
• Sinais de meningite se esta for sub-aguda ou persistir
vários dias
• Aumento do abdómen com ou sem nódulos palpáveis
• Deformações do osso ou articulações ou coluna
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TB: Diagnóstico (3)
Exames Laboratoriais
• Exame microscópico BK da expectoração.
• Teste de Mantoux ou PPD (Purified Protein
Derivative) (>5 mm positivo).
• Radiografia do tórax à procura de sinais de
tuberculose pulmonar
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TB: Diagnóstico (4)
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Diagnóstico de TB pulmonar em
crianças infectadas pelo HIV
Colheita de
Vantagem/desvantagem Aplicação clínica
amostras
• Não é possível em crianças
Esputo
pequenas 7 anos
• Rendimento aumentado
• Sem restrições de idade Pacientes internados ou
Esputo induzido
• Requer equipamento ambulatórios
especializado
• Sensibilidade razoável se
Aspirado gástrico Paciente internado
realizado correctamente
• Menos invasivo que o aspirado
gástrico
Teste da corda 4 anos
• Sensibilidade/especificidade
duvidosas
50
Marais and Pai. Paed Resp Rev. 2007;8:124-133.
Diagnóstico de TB Extra-
pulmonar em Crianças
Local Opções diagnósticas
Nodos linfáticos Biopsia de nodos linfáticos ou aspiração
periféricos com agulha fina
Miliar/disseminada Rx do tórax e punção lombar
SNC (meningite) Punção lombar (TAC se disponível)
Derrame pleural Rx do tórax, toracocentese
Ecografia abdominal e punção do fluido
Abdominal
peritoneal
Osteoarticular RX, punção articular ou biopsia sinovial
Pericárdica Ecografia e pericardiocentese
51
Formas de apresentação da TB
52
Complexo Primário com Consolidação
Segmentária no Lóbulo Medio Direito
53
TB Miliar
54
TB com Derrame Pleural
55
Dificuldades no Diagnóstico da
TB
• Geralmente, o BK é negativo
• Crianças menores de 5 anos têm dificuldades
em expectorar
• Clínica muito semelhante a doenças
respiratórias da infância e IOs (por exemplo, a
pneumonia intersticial linfóide)
• Dificuldade em obter a história de contacto
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TB Pulmonar:
Diagnóstico Diferencial
• Pneumonia Bacteriana
• Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (IO).
• Condições crónicas do trato respiratório inferior:
• Pneumonia Intersticial Linfóide (LIP)
• Bronquiectasia
• Asma
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Prevenção da TB em Crianças
com HIV
58
Prevenção de TB em Pacientes com
HIV
• Estratégia da OMS dos 3 Is na luta contra a
TB:
• Rastreio Intensificado de TB.
• Isoniazida profiláctica.
• Infecção de casos de TB controlada
(Controlo da transmissão da infecção).
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Rastreio da TB em Crianças Expostas ou
Infectadas
61
Diagnóstico de TUBERCULOSE em crianças
menores de 14 anos
ALTA
NÃO SIM
Fazer Mantoux
Antibioterapia 7 a 10 dias
Tratar para TB
ALTA 62
Profilaxia INH (TPI)
SIM NÃO
SIM NÃO
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2. TPI - Quais pacientes não devem
receber
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TB: Quimioprofilaxia
Recém-nascido de Mãe com TB (1)
Mãe em tratamento há 8 semanas ou mais antes
do parto e BK controle negativo:
• Não transmite TB
• O RN não tem risco de infecção
• O RN deve fazer BCG
• O RN não faz profilaxia com Isoniazida
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TB: Quimioprofilaxia
Recém-nascido de mãe com TB (2)
Diagnóstico de TB próximo do parto ou pouco
depois:
Rastreio de TB no RN
Se TB congénita (icterícia, hepatoesplenomegalia,
dificuldade respiratória), fazer tratamento para
TB
RN sem doença: Profilaxia com Isoniazida 6
meses, não vacinar com BCG
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TB: Quimioprofilaxia
Recém-nascido de mãe com TB (3)
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2. Indicação de TPI
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TB: Tratamento
70
Esquema de tratamento da
TB em Moçambique
Definição Tratamento
Fase Fase de
intensiva manutenção
II Tuberculose meníngea,
osteoarticular
2HRZE 10HR
71
Tratamento da TB segundo o
peso
Fase de
Fase Intensiva Manutenç
ão
RHZ
RH
Kg (60/ 30/ E 100
(60,/30)
150)
4- 6,9 1 1 1
7-10,9 2 2 2
11-14,9 3 2 3
15-19,9 4 3 4
1
20-24,9 5 comprimid 5
o de E 400
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MAC - Micobactérias Atípicas (1)
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MAC - Micobactérias Atípicas (2)
• Diagnóstico:
• Pesquisa na expectoração, suco gástrico, fezes,
lavado bronco-alveolar, cultura de sangue ou
aspirado da medula óssea
• Neutropénia
• Rx: Variável
• Tratamento:
• Claritromicina : 15 mg/kg/dia, 12/12h OU
• Azitromicina : 10mg/kg/dia dose única + Rifabutina 5
mg/kg/dia
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MAC - Micobactérias Atípicas (3)
Quimioprofilaxia
• Claritromicina 7,5mg/kg 2xdia OU
• Azitromicina 20mg/kg/dia 1x semana.
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Actividade
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Pontos-Chave (1)
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Pontos-Chave (2)
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