5

Progressão da secreção de insulina na evolução de DM2: reflexos no tratamento

Função da célula

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4

Combinações ou Combinações ou Combinação Insulinização plena

monoterapia: monoterapia ou com insulina Opcional:
Metformina os agentes a noturna manter sensibilizador
Pioglitazona seguir: de insulina, análogo
Acarbose Metformina do GLP-1, inibidor do
Sitagliptina Sulfonilureias DPP-4 e inibidor do
Vildagliptina Repaglinida SGLT2
Saxagliptina Nateglinida
Linagliptina Sitagliptina
Alogliptina Vildagliptina
Exenatida Saxagliptina
Liraglutida Linagliptina
Dulaglutina Alogliptina
Lixisenatida Exenatida
Semaglutina Liraglutida
Dapagliflozina Lixisenatida
Empagliflozina Dulaglutina
Canagliflozina Dapagliflozina
Empagliflozina
Canagliflozina
Semaglutina
 A TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA É A METFORMINA
E HÁBITOS SAUDÁVEIS (CONTROLE DO PESO E ATIVIDADE FÍSICA).
SE A A1C ESTIVER ACIMA DA META, ADORE A SEGUINTE ESTRATÉGIA:

Doença cardiovascular arteriosclérótica (ASCVD) ou doença renal crônica (CKD) estabelecida

Predomínio da ASCVD e/ou Predomínio de insuficiência cardíaca ou CKD

Inibidores do
PREFERIVELMENTE
receptor de SGLT-2
Inibidores do Inibidores do receptor de SGLT-2 com evidência de redução de
com comprovado
receptor insuficiência cardíaca e/ou progressão de CKD em CVOTs se
benefício
GLP-1 com a taxa de filtração glomerular estimada estiver adequada
cardiovascular
benefício ou
se a taxa de
cardiovascular Se a iSGLT2 não for tolerado ou estar contrainidcado
filtração glomerular
comprovado ou se a GFR for menor do que adequado e GLP-1 RA com
estimada estiver
comprovado benefício cardiovscular
adequada

Se a HbA1c estiver acima da meta Se a HbA1c estiver acima da meta

Se for necessária uma intensificação • Evite TDZ no conjunto de insuficiência cardíaca;

adicional ou o paciente é agora incapaz • Escolha agentes com demonstrada
de tolerar GLP-1 RA e/ou SGLT2i, segurança cardiovascular;
escolha os agentes que demonstrem • DPP-IVi ( execução de saxagliptina) no
segurança CV: cenário de insuficiência cardíaca
(se não estiver recebendo GLP-1 RA);
• Insulina basal;
• Considerar a adição de outras classes
• Sulfonilureia
terapêuticas (GLP-1 RA ou SGLT2i) com
comprovado benefício cardiovascular;
• DPP-IVi se não estiver recebendo GLP-1;
• RA;
• Insulina basal;
• TZD;
• Sulfonilureia
 Ganho de peso (kg) semanal
Ganho de peso (kg) total até Ganho de peso (kg)
IMC pré-gestacional (kg/m2) no 2º e 3º trimestres
a 14ª semana total na gestação
(a partir da 14ª semana)

Baixo Peso: 0,51

1,0 – 3,0 12,5 – 18,0
< 18,5 (0,44 – 0,58)

Adequado: 0,42
1,0 – 3,0 11,5 – 16,0
entre 18,5 e 24,9 (0,35 – 0,50)

Sobrepeso: 0,28
1,0 – 3,0 7,0 – 11,5
entre 25,0 e 29,9 (0,23 – 0,33)

Obesidade: 0,22
0,2 – 2,0 5,0 – 9,0
≥ 30,0 (0,17 – 0,27)
 Absolutas Relativas

1. Doença cardíaca hemodinamicamente significativa 1. Anemia

2. Doença pulmonar restritiva 2. Arritmia cardíaca materna
3. Incompetência istmo-cervical ou cerclagem 3. Bronquite crônica
4. Gestações múltiplas com risco de parto prematuro 4. Diabetes do tipo 1 mal controlado (níveis glicêmicos acima
5. Hemorragia persistente no segundo ou terceiro trimestre de 200 mg/dl, hipoglicemia frequente, retinopatia e nefropa-
6. Placenta prévia tia em graus mais avançados, neuropatia autonômica com
7. Trabalho de parto prematuro durante a gravidez atual doenças cardíaca e neuropatia periférica)
8. Membranas rotas 5. Extrema obesidade mórbida
9. Pré-eclâmpsia 6. Baixo peso extremo (IMC inferior a 12)
10. Anemia grave 7. História de estilo de vida extremamente sedentário
8. Restrição de crescimento fetal na gravidez atual
9. Hipertensão mal controlada
10. Limitações ortopédicas
11. Transtorno convulsivo mal controlado
12. Hipertireoidismo mal controlado
13. Tabagismo intenso

• Caminhada
• Natação
• Ciclismo (em bicicleta estacionária)
• Aeróbica de baixo impacto
• Yoga (desde que evitadas posturas que dificultem o retorno venoso)
• Pilates (desde que evitadas posturas que dificultem o retorno venoso)
• Corrida
• Esportes com uso de raquetes
• Treinamento de força
• Exercícios ergométricos de membros superiores (realizados em casa, sentada assistindo TV, por exemplo)
 Horário Jejum 1 hora pós-prandial 2 horas pós-prandial

Limites de glicemia < 95 mg/dL < 140 mg/dL < 120 mg/dL

Pacientes tratadas com medidas não farmacológicas

Viabilidade financeira e disponibilidade técnica total Viabilidade financeira e disponibilidade técnica parcial

Perfil diário de 4 pontos Perfil de 4 pontos 3 vezes por semana

Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar

Pacientes tratadas com medidas farmacológicas

Viabilidade financeira e disponibilidade técnica total Viabilidade financeira e disponibilidade técnica parcial

Perfil diário de 6 pontos

Perfil diário de 4 pontos
Jejum, pós-café, antes do almoço, pós-almoço,
Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar
antes do jantar, pós-jantar

Tipo de insulina Controle glicêmico

Longa e intermediária Jejum

Longa e intermediária Pré-prandial

Rápida e ultrarrápida Pós-prandial

 Horário de aplicação
Tipos de insulina
Café da manhã Almoço Jantar Hora de dormir

NPH X X X

Regular X X X
15
 Investigar a principal Há aderência?
Balanço de riscos
preocupação do paciente O paciente está confortável
e benefícios
(e/ou acompanhante) com o plano de cuidado?

Considerar a Comunicar e decidir

Revisão completa
do plano de cuidado
preferência do continuação ou não
paciente da intervenção

Há evidências dos Reavaliação permanente de

potenciais benefícios? benefícios, adesão,
Quais as condições Considerar prognóstico e viabilidade e alinhamento
médicas atuais? interações do tratamento de terapêutica às
com condição clínica preferências do paciente
 Glicemia
Glicemia
Características Medida alvo capilar Pressão
Considerar capilar Controle lipídico
do paciente de A1C* pós-pran- arterial
noturna
dial

Baixa complexidade
Grande expectativa de Uso de estatinas
(poucas ou nenhuma
vida presumida, poten- 90-130 90-150 < 140/90 a menos que haja
comorbidade, função < 7,5%
cializável com controle mg/dL mg/dL mmHg contraindicações
cognitiva preservada, alto
de metas ou intolerância
status e performance)

Expectativa de vida
Complexo
presumida comprome-
(múltiplas comorbidades Uso de estatinas
tida, elevado risco de
crônicas ou 2 ou mais 90-150 100-180 < 140/90 a menos que haja
queda, elevado risco de < 8,0%
limitações para aivd ou mg/dL mg/dL mmHg contraindicações
hipoglicemia, possível
leve a moderado ou intolerância
presença de alta intensi-
prejuízo cognitivo)
dade terapêutica

< 8,5% Considerar risco e

Alta complexidade
(alvos maiores não benefício de esta-
(estágio final de Expectativa de vida
são recomendáveis tinas (prevenção
adoecimentos crônicos, presumida limitada, os
como tolerado pelo 100-180 110-200 < 150/90 secundária com
moderado a grave benefícios da interven-
risco de estado mg/dL mg/dL mmHg benefícios mais
prejuízo cognitivo, ou 2 ção não justificam o
hiperglicêmico justificáveis do que
ou mais dependências dano
hiperosmolar e como prevenção
para AIVD*)
cetoacidose) primária)
21
 Novo antidiabético Redução de HbA1C Vantagens Efeitos colaterais principais

- Perda de peso.
Análogos de GLP-1
- Diminuição da pressão
0,8-1,2% arterial sistólica. Náuseas,
Exenatida, Liraglutida,
(1,8% com semaglutida) - Algumas drogas associadas a vômitos e diarreia.
Lixisenatida, Dulaglutida
redução de risco cardiovascular
Esemaglutida
e proteção renal.

- Perda de peso,
Inibidores de SGLT-2 - Redução da pressão
arterial sistólica. Infecções genitais e do trato
Empagliflozina, 0,5 a 1% - Redução de internação por IC. urinário, hipotensão
Dapagliflozina - Menor progressão da e cetoacidose euglicêmica.
Canagliflozina albuminúria e para
doença renal terminal.
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• ROSENSTOCK, J. et al. Once-Weekly Insulin for Type 2 Diabetes Without Previous Insulin Treatment. New England Journal of Me-
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 ESTRESSE METABÓLICO

Citocinas e mediadores
Eixo Hipotalamo-Hipofise Hormônio
inflamatório que mudam
liberação de TSH, CRH, Adipocinas do trato
o fenótipo dos
GH, FSH e LH gastrointestinal
linfócitos T

Catabolismo Resistência Insulínica

glicose sanguínea
ácidos graxos de cadeia livre
cetonas
lactato

Injúria celular e apoptose

Lesão tecidual
Disfusão endotelial
Disfunção Imunológica
Isquemia e trombose
Procedimento de curta Retardar a medicação
duração pela manhã para depois da cirurgia

Dose única de insulina 1/2 da dose total

2 ou 3 doses de insulina 1/2 da dose matinal

Procedimento de curta
duração pela manhã

Doses múltiplas
1/3 da dose matinal
de insulina

Bomba de insulina Apenas taxa basal

Dose única de insulina 1/2 da dose total

1/3 da dose
2 ou 3 doses de insulina
total matinal

Procedimento de curta
duração a tarde

Doses múltiplas 1/3 das doses do

de insulina café e do almoço

Bomba de insulina Apenas taxa basal

Insulina em
Procedimento longos*
bomba de infusão
40%

30%

20%

10%

0%
Aterosclerose DAC IC AVC
 Fator de Risco (A) Aterosclerose Subclínica (B) Doença Aterosclerótica (C)

Homem > 49 anos

Escore cálcio > 10 UI Agatston SCA ou IAM
Mulher > 56 anos

Tempo de doença > 10 anos IMT > 1,5 mm e/ou placa carótida AVC ou AIT

HFamiliar DAC prematura Placa de cálcio na angioTC coronárias Revascularização arterial

Doença arterial periférica

Síndrome Metabólica (critério IDF) ITB < 0,9
(incluindo amputação no DM)

Estenose arterial > 50%

HAS (tratada ou não) Aneurisma de aorta abdominal
(qualquer sítio)

Tabagismo

Filtração glomerular < 60 mL/min/1,73 m²

Albuminúria > 30 mg/g (ou 30 mg/24h)

Neuropatia autonômica

Retinopatia diabética
 Risco DAC em 10 anos (%) Critérios

Homem < 38 anos

Baixo < 10 Mulher < 46 anos
Ausência de qualquer critério da Tabela 1

Homem 38 a 49 anos
Intermediário 10-20 Mulher 46 a 56 anos
Ausência de qualquer critério da Tabela 1

Homem > 49 anos

Mulher > 56 anos
OU qualquer idade se presença de:
Alto 20-30
-Fatores de Risco (A) ou
-Aterosclerose Subclínica (B)
-Ausência de doença aterosclerótica (C)

Muito Alto > 30 Qualquer idade na presença de doença aterosclerótica (C)

 Meta de Redução
Risco Meta LDL** Meta não HDL** Indicação Estatina
do LDL*

Baixo 30-50 < 100 < 130 Opcional

Intermediário 30-50 < 100 < 130 Recomendado

Altamente
Alto > 50 < 70 < 100
Recomendado

Muito Alto > 50 < 50 < 80 Obrigatório

38
 Aeróbico
Atividades rítmicas prolongadas
usando grandes grupos
musculares (por exemplo,
Tipo de exercício caminhada, ciclismo e natação)
faixas de resistência e/ou peso
Pode ser feito continuamente
ou como HIIT
Moderado a vigoroso
Intensidade
(ou “muito difícil”)
repetido no máximo 6–8 vezes)
Pelo menos 150 min/semana
em intensidade moderada
a vigorosa para a maioria
dos adultos com diabetes
Duração Para adultos capazes de correr
continuamente a 9,7 km/h por 25
min, 75 min/semana de atividade
vigorosa pode fornecer benefícios
cardioprotetores e metabólicos
semelhantes
3-7 dias/semana,
com no máximo
Frequência
2 dias consecutivos
sem exercício
Uma maior ênfase deve ser
dada em exercícios aeróbicos de
intensidade vigorosa
se a aptidão for um objetivo
principal do exercício e não
contraindicado por complicações
Progressão
Tanto o HIIT quanto o
treinamento físico contínuo
são atividades apropriadas
para a maioria dos indivíduos
com diabetes
Exercícios de resistência Flexibilidade e Equilíbrio
Alongamento:
alongamento estático,
dinâmico ou outros tipos; ioga
Podem ser usados máquinas
Equilíbrio
de resistência, pesos livres,
(para adultos mais velhos):
praticar ficar em pé sobre
corporal para os exercícios
uma perna, exercícios com
equipamentos de equilíbrio,
exercícios de resistência da
parte inferior e central; tai chi
Moderado
(por exemplo, 15 repetições
Estique até o ponto de
de um exercício que pode ser
aperto ou leve desconforto
repetido no máximo 15 vezes)
a vigoroso
Exercícios de equilíbrio de
(por exemplo, 6–8 repetições
intensidade leve a moderada
de um exercício que pode ser
Segure estático ou
faça alongamento
dinâmico por 10-30 s;
Pelo menos 8-10 exercícios 2-4 repetições de
com 1-3 séries de cada exercício
10-15 repetições
O treinamento de equilíbrio
pode ter qualquer duração
Flexibilidade:
Um mínimo de
≥ 2−3 dias/semana
2 dias/semana
não consecutivos,
Equilíbrio:
mas de preferência 3
≥ 2−3 dias/semana
A intensidade do
treinamento inicial
deve ser moderada,
envolvendo 10-15 repetições
por série, com aumentos
Continue a trabalhar
de peso ou resistência
no treinamento de
realizados com um menor
flexibilidade e equilíbrio,
número de repetições (8-10).
aumentando a duração
e/ou frequência para
O aumento da resistência
progredir ao longo do tempo
pode ser seguido por
um maior número de
séries e, finalmente, por
aumento da frequência
de treinamento
43
54
55