UNIGRANRIO – MEDICINA – ANATOMIA PATOLÓGICA II

2022-2

DIABETES MELLITUS
E
PRÓSTATA
PROF. NEREU GILBERTO M. GUERRA NETO
 PÂNCREAS
• GLÂNDULA ABDOMINAL TANTO EXÓCRINA QUANTO
ENDÓCRINA.
• PARTE ENDÓCRINA:
– 1 MILHÃO DE ILHOTAS DE LANGERHANS
– 2500 CÉLULAS /ILHOTA
– 1,5 g DE PESO EM CONJUNTO
– 4 TIPOS CELULARES PRINCIPAIS:
• CÉLULAS β (65%) – CENTRAIS, SECRETAM INSULINA (HIPOGLICEMIANTE).
• CÉLULAS α (20%) – PERIFÉRICAS, SECRETAM GLUCAGON (HIPERGLICEMIANTE).
• CÉLULAS δ (10%) – ENTRE AS ANTERIORES, SECRETAM SOMATOSTATINA (INIBE AS
ANTERIORES).
• CÉLULAS PP (4%) – SECRETAM O POLIPEPTÍDEO PANCREÁTICO (AUM. SECREÇÃO
GÁSTRICA E REDUZ MOTILIDADE INTESTINAL).
• OUTRAS: CÉLULAS D1 (VIP-HIPERGLICEMIANTE) E CÉLULAS ENTEROCROMAFINS
(SEROTONINA).
 AÇÃO DA
INSULINA –
HORMÔNIO
ANABÓLICO.
 MECANISMO DE
AÇÃO DA INSULINA:
HÁ MUITOS
INTERMEDIÁRIOS
NO SEU
MECANISMO DE
AÇÃO, QUE É MUITO
AMPLO.
 DIABETES MELLITUS
CONJUNTO DE DISTÚRBIOS METABÓLICOS
QUE APRESENTAM COMO ALTERAÇÃO FUNDAMENTAL
HIPERGLICEMIA CRÔNICA,
DECORRENTE DE
DEFEITO NA SECREÇÃO DE INSULINA,
DEFEITO NA AÇÃO DESTA OU AMBOS,
E CONSEQUENTE
ALTERAÇÕES NO METABOLISMO GLOBAL
COM DANOS EM VÁRIOS ÓRGÃOS,
PPM: RINS, VASOS SANGUÍNEOS, OLHOS E NERVOS.
 DIABETES MELLITUS É IMPORTANTE PORQUE...
• É A PRINCIPAL CAUSA DE:
– INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.
– CEGUEIRA NA VIDA ADULTA
– AMPUTAÇÕES NÃO TRAUMÁTICAS DE MMII
• É MUITO COMUM NA CLÍNICA MÉDICA DIÁRIA.
• AFETA NO MÍNIMO 422 MILHOES DE PESSOAS NO MUNDO.
• ESTÁ ASSOCIADA À OBESIDADE, SEDENTARISMO E ALIMENTAÇÃO
INCORRETA – DIABESIDADE EPIDÊMICA.
• ESTÁ RELACIONADA DIRETAMENTE COM ATEROSCLEROSE GRAVE
E INFARTO DO MIOCÁRDIO.
• ESTÁ ENTRE AS 10 DOENÇAS QUE MAIS MATAM NOS EUA.
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO DM
• PRESENTE UM OU MAIS DOS SEGUINTES CRITÉRIOS (2x):
– GLICEMIA DE JEJUM (8h) ≥ 126mg% EM MAIS DE UMA MEDIÇÃO.
– GLICEMIA ≥ 200mg% ASSOCIADA A SÍNDROME CLÁSSICA
(POLIÚRIA, POLIFAGIA, POLIDIPSIA, PERDA DE PESO).
(NORMAL: 70 a 120 mg%)
– TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE ANORMAL:
GLICEMIA ≥ 200mg% 2h APÓS SOBRECARGA DE GLICOSE ORAL (75g).
– HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c) ≥ 6,5%
• SITUAÇÕES DE ESTRESSE (TRAUMA, QUEIMADURAS, INFECÇÕES, ETC.)
QUE ELEVAM AGUDAMENTE A GLICOSE, NÃO CARACTERIZAM D.M.
• O PRÉ-DIABETES É DEFINIDO COMO: (25% evolui para D.M.)
– GLICEMIA EM JEJUM ENTRE 100 - 125mg/dL
– TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE ANORMAL: GLICEMIA ENTRE 140 E 199
mg%, 2H APÓS SOBRECARGA DE GLICOSE ORAL (75g).
– HEMOGLOBINA GLICADA ENTRE 5,7 E 6,4 %.
 CLASSIFICAÇÃO ATUAL DO DM
• DIABETES MELLITUS TIPO 1
– AUTO-IMUNE (5-10%)
– IDIOPÁTICO (anticorpo negativo)
• DIABETES MELLITUS TIPO 2 (multifatorial) – (90-95%)
• OUTRAS FORMAS:
– DEFEITOS GENÉTICOS NA CÉLULA β (MODY 1 a 6, DIABETES MITOCONDRIAL,
OUTROS).
– DEFEITOS GENÉTICOS NA AÇÃO DA INSULINA.
– DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO (pancreatite, hemocromatose, etc.)
– OUTRAS DOENÇAS ENDÓCRINAS (acromegalia, Cushing, etc.)
– INDUZIDO POR DROGAS (corticoides, interferon-α, tiazidas etc.)
– ASSOCIADO A SÍNDROMES GENÉTICAS (Down, Turner, etc.)
– INFECÇÕES (CMV, rubéola congênita, etc.)
– GESTACIONAL
 DM TIPO 1
• AUSÊNCIA DE INSULINA POR DESTRUIÇÃO DAS CÉLULAS β,
POR MECANISMO AUTO-IMUNE OU IDIOPÁTICO.
• SINONÍMIA: “DM INSULINO DEPENDENTE”, “DM JUVENIL”.
• SURGE QUANDO MAIS DE 90% DAS CÉLULAS BETA ESTÃO
MORTAS. EVOLUÇÃO EM ANOS DESDE O EVENTO INICIAL.
• ATAQUE POR LINFÓCITOS T CD4 E CD8 E MACRÓFAGOS,
AUTOANTICORPOS CONTRA CÉLULA β E INDUÇÃO DE
APOPTOSE.
• HÁ FATORES GENÉTICOS (HLA E OUTROS) E AMBIENTAIS
(INFECÇÕES VIRAIS: COXSACKIE, SARAMPO, CMV, ETC.)
ENVOLVIDOS.
• É COMUM A CETOACIDOSE E COMA PELA FALTA DE
INSULINA.
 ALTERAÇÕES PANCREÁTICAS DO DM TIPO 1
• DIMINUIÇÃO DO NO. E TAMANHO DAS ILHOTAS.
• INSULITE LINFOCÍTICA.
• DEGRANULAÇÃO DAS CÉLULAS β NA M.ELETRÔNICA.
• ALTERAÇÕES COMUNS DAS COMPLICAÇÕES DO DM.

INFILTRADO LINFOCITÁRIO
DM TIPO I
 DM TIPO 2
• CAUSA EXATA AINDA NÃO BEM DETERMINADA. É MULTIFATORIAL. HÁ
RESISTÊNCIA DOS TECIDOS PERIFÉRICOS À INSULINA E DISFUNÇÃO
SECUNDÁRIA DA SECREÇÃO DE INSULINA.
• SINONÍMIA: “DM NÃO INSULINO-DEPENDENTE”, “DM DO ADULTO”.
• HOJE, SURGE EM TODAS AS IDADES.
• ALTERAÇÕES NOS RECEPTORES PARA INSULINA E NAS VIAS METABÓLICAS.
OBESIDADE CENTRAL CAUSA RESISTÊNCIA – ÁCIDOS GRAXOS REDUZ
SENSIBILIDADE À INSULINA. ESTADO INFLAMATÓRIO. DISFUNÇÃO DAS
ADIPOCINAS (LEPTINA, RESISTINA, ADIPONECTINA). ESTEATOSE HEPÁTICA.
ALTERAÇÕES SECUNDÁRIAS NA CÉLULA β (LIPO E GLICOTOXICIDADE).
• FATORES GENÉTICOS (MUITO IMPORTANTES) E AMBIENTAIS (OBESIDADE
VISCERAL, SEDENTARISMO, DIETA, DISTÚRBIOS DO SONO, ETC.)
ENVOLVIDOS.
EVOLUÇÃO
TEMPORAL
DO
DM TIPO 2.
 ALTERAÇÕES PANCREÁTICAS DO DM TIPO 2
• REDUÇÃO DISCRETA DE ILHOTAS.
• DEPÓSITOS AMILÓIDES NAS ILHOTAS COM A EVOLUÇÃO DA DOENÇA
E O TEMPO.
• FIBROSE DA ILHOTA.
• ALTERAÇÕES COMUNS DAS COMPLICAÇÕES DO DM.

AMILOIDOSE DA ILHOTA É COMUM

NO DM TIPO II
FISIOPATOLOGIA DO
DM
E
RELAÇÃO COM OS
SINTOMAS E SINAIS.
 FISIOPATOLOGIA E
CLÍNICA DO DM 1
• PACIENTE JOVEM, PERDA DE PESO.
• GENES MHC CLASSE II E OUTROS.
• ANTICORPOS ANTI-ILHOTAS.
• FALTA INSULINA E OUTROS HORMÔNIOS
PREDOMINAM (GLUCAGON, GH,
ADRENALINA)
• HIPERGLICEMIA LEVA A GLICOSÚRIA,
CATABOLISMO PROTEICO, LIPÓLISE.
• GLUCAGON ESTIMULA GLICONEOGÊNESE
HEPÁTICA E CETOGÊNESE CAUSANDO
CETOACIDOSE (CETONEMIA, CETONÚRIA
E ACIDOSE METABÓLICA).
• CATABOLISMO GERA PERDA DE PESO
MAS LEVA A POLIFAGIA E A POLIÚRIA
OSMÓTICA PELA GLICOSÚRIA CAUSA
DESIDRATAÇÃO E POLIDIPSIA.
• CETOACIDOSE E HIPOVOLEMIA CAUSAM
O COMA DIABÉTICO.
FISIOPATOLOGIA E
X CLÍNICA DO DM 2
• PACIENTE MAIS VELHO E OBESO COM
SINAIS E SINTOMAS SEMELHANTES.
• GENES DIABETOGÊNICOS E DA
OBESIDADE.
• INSULINA ELEVADA E, TARDIAMENTE,
REDUZIDA.
• SEM ANTICORPOS.
• RESISTÊNCIA À INSULINA
• HIPERGLICEMIA COM DESIDRATAÇÃO
INTENSA GERAM COMA HIPEROSMOLAR
NÃO-CETÓTICO. (IDOSOS)
• RARAMENTE CETOACIDOSE.
• DIAGNÓSTICO PODE SER TARDIO.
• PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÕES.
• ASSOCIAÇÃO COM OBESIDADE,
HIPERTENSÃO, ATEROSCLEROSE,
DISLIPIDEMIA E DISFUNÇÃO
PLAQUETÁRIA, QUE COMPLICAM O
QUADRO.
 PATOGÊNESE DAS COMPLICAÇÕES DO DM
• DECORREM DOS DISTÚRBIOS METABÓLICOS PPM HIPERGLICEMIA
(GLICOTOXICIDADE). MAS HÁ AINDA OUTROS FATORES POUCO
CONHECIDOS.
• O CONTROLE RIGOROSO DA GLICEMIA RETARDA A EVOLUÇÃO DAS
COMPLICAÇÕES.
• A HIPERGLICEMIA GERA ALTERAÇÕES:
– REAÇÕES NÃO-ENZIMÁTICAS FORMANDO PROTEÍNAS ANORMALMENTE
GLICADAS (ENDOTÉLIO, PLASMA E MEC) – ATIVAÇÃO PRÓINFLAMATÓRIA,
LESÃO DE MB, DISFUNÇÃO ENDOTELIAL, PROLIFERAÇÃO DE MÚSCULO LISO,
SÍNTESE DE MATRIZ CONJUNTIVA, PRÓ-TROMBOSE
– ATIVAÇÃO DA PROTEÍNA CINASE C - VASOCONSTRIÇÃO,PRÓ-TROMBOSE,
NEOVASCULARIZAÇÃO, IDEM ACIMA.
– FORMAÇÃO DE POLIÓIS (SORBITOL, ETC) – PROVOCA ESTRESSE OXIDATIVO
POR REDUÇÃO DE ANTIOXIDANTES (GLUTATION).
– OUTRAS.
 MORFOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES DO DM
• AFETA PRIMARIAMENTE OS VASOS SANGUÍNEOS
– MACROANGIOPATIA
• ATEROSCLEROSE ACELERADA E SUAS CONSEQUÊNCIAS: IAM, AVC, GANGRENA
DE EXTREMIDADES.
– MICROANGIOPATIA
• ARTERÍOLOSCLEROSE HIALINA – RELACIONADA TAMBÉM À HIPERTENSÃO
ARTERIAL
• OLHOS:
– RETINOPATIA – CEGUEIRA
– CATARATA
– GLAUCOMA
• NEUROPATIA – SENSORIAL, SENSORIOMOTORA, AUTONÔMICA.
• NEFROPATIA – PROGRIDE PARA IRC
• OUTROS ÓRGÃOS: SNC, CORAÇÃO, ETC.
• FAVORECE INFECÇÕES: PELE, PULMÃO, RIM, ETC.
COMPLICAÇÕES
DO DM A
LONGO PRAZO
 NEFROPATIA DIABÉTICA
HÁ 5 PADRÕES DE ALTERAÇÕES GLOMERULARES. AS 2 MAIS IMPORTANTES SÃO:
• GLOMERULOESCLEROSE NODULAR OU INTERCAPILAR (DOENÇA DE KIMMELSTIEL-WILSON) : MASSAS DE
MATRIZ MESANGIAL, HIALINAS, LAMINADAS, ESFÉRICAS OU OVÓIDES, PAS+, COM LIPÍDEOS E FIBRINA,
DEPOSITADAS NA PERIFERIA DO GLOMÉRULO (INTERCAPILAR). EVOLUEM COMPRIMINDO E ENVOLVENDO OS
CAPILARES ATÉ OBLITERAR O TUFO GLOMERULAR. AS LESÕES GLOMERULARES E ARTERIOLARES LEVAM À
ISQUEMIA RENAL, ATROFIA TUBULAR E FIBROSE INTERSTICIAL. É CONSIDERADA PATOGNOMÔNICA DO
DIABETES MELLITUS, PORÉM PODE TAMBÉM SER VISTA NA NEFROPATIA POR CADEIA LEVE.
• GOTA CAPSULAR (CAPSULAR DROP): LESÃO EXSUDATIVA “PATOGNOMÔNICA” DE DIABETES MELLITUS.
NÓDULO FORTEMENTE EOSINOFÍLICO (PAS+) NA MEMBRANA BASAL DA CÁPSULA DE BOWMAN. CONTÉM
PROTEÍNAS, LIPÍDEOS E MUCOPOLISSACARÍDEOS. PADRÃO FINAMENTE GRANULAR À MICROSCOPIA
ELETRÔNICA.
• AS OUTRAS ALTERAÇÕES GLOMERULARES (MENOS ESPECÍFICAS) SÃO:
– ESPESSAMENTO DIFUSO DA MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
– GLOMERULOESCLEROSE DIFUSA.
– “CASQUETES DE FIBRINA”
• PODEM OCORREM AINDA NOS RINS: ATEROSCLEROSE ART. RENAL, ARTERÍOLOESCLEROSE HIALINA,
PIELONEFRITE AGUDA E CRÔNICA E NECROSE DA PAPILA RENAL.
GLOMERULOESCLEROSE
GOTA CAPSULAR
NODULAR
ANATOMIA
FUNCIONAL DA
PRÓSTATA
 EXAMES E
BIOPSIA DA
PRÓSTATA
MICROSCOPIA DA PRÓSTATA NORMAL – notar a dupla
camada celular (células glandulares e mioepiteliais).
 DOENÇAS DA PRÓSTATA
• PROSTATITES
– BACTERIANA AGUDA E CRÔNICA
– NÃO BACTERIANA (vírus, etc.)
– GRANULOMATOSA
• TUBERCULOSE
• FUNGOS
• PARASITAS
• NÃO INFECCIOSA (sêmen)
• ABSCESSO, INFARTO – são focais.
• HIPERPLASIA NODULAR
• ADENOCARCINOMA
 HIPERPLASIA NODULAR
PROSTÁTICA
• 90% DOS HOMENS ACIMA DE 80 ANOS TEM H.N.P.
• MAIS COMUM NO OCIDENTE, EM NEGROS, ACIMA DE 50 ANOS.
• CLÍNICA: OBSTRUÇÃO AO FLUXO URINÁRIO E RETENÇÃO
URINÁRIA; POLACIÚRIA, NICTÚRIA, DISÚRIA, DIFICULDADE DE
INICIAR E TERMINAR A MICÇÃO. INFECÇÃO, CÁLCULOS E
HIPERTROFIA VESICAL SECUNDÁRIAS PODEM OCORRER.
• ELEVAÇÃO DO PSA (geralmente: 4 – 10 ng/ml)
• NÃO É LESÃO PRÉ-NEOPLÁSICA.
• CAUSA DESCONHECIDA
• MECANISMO: AÇÃO DA DIIDROTESTOSTERONA NAS CÉLULAS
GLANDULARES COM RECEPTORES EM MAIOR NÚMERO. EFEITO
ESTROGÊNICO EM RECEPTORES PRÓ-PROLIFERAÇÃO.
• OBS: EVITAR O TERMO “HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA”,
POIS TODA HIPERPLASIA É BENIGNA... AO CONTRÁRIO DAS
NEOPLASIAS
PATOLOGIA DA H.N.P.
• AUMENTO DE TAMANHO E PESO DA GLÂNDULA(de 20 g
normal até 300g), COM ASPECTO MULTINODULAR E DE
CONSISTÊNCIA FIRME-ELÁSTICA.
• NÓDULOS SITUADOS PPM NAS PORÇÕES INTERNAS E
PERI-URETRAIS DA GLÂNDULA, QUE COMPRIMEM A
URETRA.
• HÁ NÓDULOS GLANDULARES, ESTROMAIS E MISTOS. OS
PRIMEIROS SÃO COMPOSTOS POR GLÂNDULAS
PROLIFERADAS, POR VEZES DILATADAS E PREGUEADAS,
CONTENDO LÍQUIDO LEITOSO, REVESTIDAS POR
EPITÉLIO DE DUPLA CAMADA CELULAR; OS SEGUNDOS
POR FEIXES DE CÉLULAS FIBROBLÁSTICAS DO ESTROMA
(PRODUTORAS DE DHT); OS MISTOS POR ASSOCIAÇÃO
DOS DOIS.
• PODE OCORRER INFARTOS E METAPLASIA ESCAMOSA DE
DUCTOS.
 ADENOCARCINOMA DA PRÓSTATA
• ALTA INCIDÊNCIA (70% ACIMA DE 80 ANOS) E MORTALIDADE (2a CAUSA).
• ACIMA DE 50 ANOS; RARO EM ORIENTAIS; COMUM EM NEGROS.
• HÁ FORMAS LATENTES, ACHADOS EM EXAME POR OUTROS MOTIVOS (H.N.P. por
exemplo).
• FATORES: IDADE, RAÇA, HISTÓRIA FAMILIAR, FATORES AMBIENTAIS (ALIMENTOS
– CARCINÓGENOS, ESTRÓGENOS, CARNE VERMELHA, GORDURAS),
ANDROGÊNIOS. MUTAÇÕES ADQUIRIDAS, LESÕES PRECURSORAS.
• MECANISMO: MUTAÇÕES CONTINUADAS DE GENES SUPRESSORES E PROTO-
ONCOGENES. CAUSA PRIMÁRIA DESCONHECIDA.
• CLÍNICA: ASSINTOMÁTICO INICIALMENTE (50% LOCAIS); ALTERAÇÕES URINÁRIAS
E DOR POR METÁSTASES SÃO TARDIAS.
• EXAME PERIÓDICO NECESSÁRIO, COM US E BIOPSIA. PSA GERALMENTE ELEVADO
(80% > 4 ng/ml), MAS NÃO É ESPECÍFICO. ACIMA DE 10ng/ml MUITO PROVÁVEL.
ENTRE 4 E 10 INCERTEZA.
• TRATAMENTO E PROGNÓSTICO: CIRURGIA, RT, QT, HT. MELHORARAM MUITO
ATUALMENTE. SOBREVIDA LONGA.
 PATOLOGIA DO ADCA DE PRÓSTATA
• GLÂNDULAS PERIFÉRICAS (70%) E POSTERIORES, PPM.
• MACROSCOPIA: CONSISTÊNCIA FIRME A PÉTREA, ASPECTO IRREGULAR
HOMOGÊNEO BRANCO-AMARELADO, DE DIFÍCIL OBSERVAÇÃO
MACROSCÓPICA.
• INVASÃO LOCAL (CÁPSULA, BEXIGA, VESÍCULAS SEMINAIS) E
• METÁSTASES (OSSOS AXIAIS PPM, LINFONODOS, PULMÃO, FÍGADO).
• MICROSCOPIA: FORMAÇÃO DE GLÂNDULAS GERALMENTE PEQUENAS
COM UMA CAMADA DE CÉLULAS E POUCAS ATIPIAS NUCLEARES (BEM
DIFERENCIADOS); OS MENOS DIFERENCIADOS FORMAM CORDÕES OS
NINHOS COM ATIPIAS MAIS INTENSAS, PODENDO HAVER ARRANJO
CRIBRIFORME E CÉLULAS CLARAS NOS INTERMEDIÁRIOS (GRADAÇÃO
DE GLEASON).
• EXISTE A FORMA DE ADCA IN SITU (NIP DE BAIXO E ALTO GRAU).
• O SISTEMA DE GLEASON SE BASEIA NA HISTOARQUITETURA TUMORAL,
VARIANDO DE 1(BEM) A 5 (POUCO DIFERENCIADO), E SOMANDO-SE OS
DOIS PADRÕES PREDOMINANTES. O GRAU VARIA, ENTÃO DE 2 A 10.
GUARDA GRANDE RELAÇÃO COM O PROGNÓSTICO.
ESQUEMA DE GRADUAÇÃO DE
GLEASON:
DEVEMOS PRIMEIRO ACHAR O
PADRÃO MAIS COMUM E,
DEPOIS, O SEGUNDO PADRÃO
MAIS COMUM E SOMAR PARA
OBTER O GRAU TOTAL.
 GLEASON 1+1 GLEASON 3+3

GLEASON 4+4 GLEASON 5+5

 RELAÇÃO DA
GRADUAÇÃO DE
GLEASON E
PROGNÓSTICO.

“NOVA GRADUAÇÃO”
DE 2014.