Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.
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MÓDULO: SAÚDE DO
HOMEM E PROCESSO DE
ENVELHECIMENTO
PROBLEMA 1 – FECHAMENTO 1
OBJETIVO 1: ENVELHECIMENTO
NORMAL/FISIOLÓGICO E USUAL/INEVITÁVEL
Pode-se considerar o envelhecimento, como
admite a maioria dos biogerontologistas, como a fase de
todo um continuum que é a vida, começando com a
concepção e terminando com a morte. Ao longo desse
continuum é possível observar fases de desenvolvimento,
puberdade e maturidade, entre as quais podem ser
identificados marcadores biofisiológicos que representam
limites de transição entre as mesmas.
A grande heterogeneidade entre os idosos em
todos os seus aspectos, sejam estes morfológicos,
funcionais, psicológicos e sociais, decorrentes, entre outros
fatores, da grande amplitude dessa faixa etária, que começa
cronologicamente aos 60 anos e atinge 100 anos de idade ou
mais, tem originado questionamentos sobre o conceito de
normalidade, quando se faz referência à população idosa.
Por outro lado, é conhecido o fato de que o ritmo de declínio
das funções orgânicas varia de um órgão a outro, mesmo
entre idosos que têm a mesma idade. Essa observação
justifica a impressão de que os fatores determinantes do
envelhecimento produzem efeitos deletérios diferentes de
uma pessoa a outra.
Admite-se que, na forma de envelhecimento
comum, os fatores extrínsecos (tipo de dieta,
sedentariedade, causas psicossociais etc.) intensificariam os
efeitos adversos que ocorrem com o passar dos anos,
enquanto na forma de envelhecimento saudável estes não
estariam presentes ou, quando existentes, seriam de
pequena importância.
Envelhecimento: Processo dinâmico e progressivo
marcado por mudanças biopsicosociais específicas, que
acontece inevitavelmente com o passar do tempo,
modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e
psicológicas, que determinaram redução da capacidade de
adaptação homeostática ocasionando maior vulnerabilidade
e maior incidência de processos patológicos que terminam
por levá-lo à morte.
• Os fatores determinantes do envelhecimento
produzem efeitos deletérios diferentes de uma pessoa à
outra. Dessa forma, há grande heterogeneidade entre os
idosos em todos os seus aspectos, decorrentes, entre outros
fatores, da grande amplitude dessa faixa etária (60-100).
• O envelhecimento não possui um marcador
biofisiológico de seu início, como a menarca na puberdade.
A demarcação entre maturidade e envelhecimento, a qual
este período aparentemente segue, é arbitrariamente
fixada, mais por fatores socioeconômicos e legais do que
biológicos.
Envelhecimento usual: Nesta forma, os fatores
extrínsecos (tipo de dieta, sedentarismo, causas
psicossociais) intensificariam os efeitos adversos que
ocorrem com o passar dos anos.
Obs1: Ação benéfica potencial dos exercícios, para
a moderação da ingestão de bebidas alcoólicas, para a
cessação do hábito de fumar, para a observância de dieta
adequada, entre outras medidas.
Envelhecimento saudável ou bem-sucedido: Nesta
forma, estes fatores não estariam presentes ou, quando
existentes, seriam de pequena importância.
Obs2: Principais condições associadas à velhice
bem-sucedida: baixo risco de doenças e de incapacidades
funcionais, funcionamento mental e físico excelente e
envolvimento ativo com a vida.
Envelhecimento Normativo: Essa dificuldade de
definir o que é normal levou a introdução do conceito de
envelhecimento normativo. Pode ser:
Primário: seria universal, presente em todas as pessoas,
geneticamente determinado ou pré-programado.
Secundário: seria resultante de algumas influências externas
além de variável entre os indivíduos. Decorrente de fatores
cronológicos, geográficos e culturais.
O envelhecimento passivo, segundo os autores,
pode ser visto tanto biológica quanto socialmente e está
centrado na falta ou na perda de adaptação ou capacidade.
O envelhecimento biológico foi pontuado como perda de
capacidade de adaptação: “[...] a velhice carrega consigo
uma queda geral (sic) da capacidade de adaptação”, seja
pela incapacidade de aceitar ou administrar situações de
mudanças ou catástrofes, como de mudanças de ambiente.
Em contraposição ao conceito de velhice como
gestão de perdas, propomos que a velhice seja vista como
uma relação biopsicossocial, que envolve as trajetórias
individuais, familiares, sociais e culturais ao longo do tempo
de vida, num entrecruzamento de trabalho/não trabalho;
reprodução/infertilidade; normas e papéis de
utilidade/inutilidade, defasagem/sabedoria, de
isolamento/integração, perdas e ganhos, e de condições de
exercício da autonomia/dependência, e de projetos
pessoais. Assim, a velhice não é uma categoria homogênea
para todos e nem um processo de via única, situando-se nas
transições contraditórias das mudanças demográfica, social,
cultural e epidemiológica de cada povo.
O envelhecer normal está ligado à capacidade de
adaptação do indivíduo aos rigores e às agressões do meio
ambiente. Assim, cada sujeito envelhece a seu modo,
dependendo de variáveis como o sexo, origem, lugar em que
vive, tamanho da família, aptidões para a vida e as
experiências vivenciadas.

A distinção entre senescência ou senectude, que
resulta do somatório de alterações orgânicas, funcionais e
psicológicas próprias do envelhecimento normal, e
senilidade, que é caracterizada por modificações
determinadas por afecções que frequentemente acometem
a pessoa idosa, é, por vezes, extremamente difícil. O exato
limite entre esses dois estados não é preciso e
caracteristicamente apresenta zonas de transição
frequentes, o que dificulta discriminar cada um deles.
Entender o envelhecimento em todas as suas
nuances, começa com a diferenciação do que é normal e
esperado neste processo e do que é patológico. Com o
passar dos anos, nosso corpo sofre uma série de
transformações anatômicas e funcionais que atingem todos
os órgãos e sistemas. O adelgaçamento da pele, o
enrijecimento dos vasos sanguíneos e a redução de algumas
células de defesa são alguns exemplos. Estas mudanças são
denominadas senescência ou envelhecimento normal. Não
são acompanhadas de sintomas e não interferem
negativamente no estilo de vida de cada um.
No outro extremo está a senilidade, termo
atribuído à presença de doenças e limitações que podem
surgir ao longo da vida, como a osteoporose, a hipertensão
arterial e o câncer. Estas são características do
envelhecimento patológico e necessitam de abordagem e
tratamento específicos. É verdade que as doenças,
principalmente o câncer e as crônico-degenerativas, são
muito mais prevalentes na população idosa, mas atribuir
estas condições como esperadas para idades avançadas é
um equívoco.
Velhice: Etapa da vida que segue a maturidade e que
apresenta efeitos específicos sobre o organismo do homem,
em razão do passar dos anos. Às manifestações somáticas,
são caracterizadas pela redução da capacidade funcional e
associam-se perdas dos papéis sociais, solidão, perdas
psicológicas, motoras e afetivas.
Velhice cronológica: 60 anos de idade para países em
desenvolvimento (OMS) e 65 em países desenvolvidos. É
esse critério cronológico que é adotado na maioria das
instituições devido à dificuldade de definir a idade biológica.
Idade funcional: possui estreita relação com a idade
biológica, e pode ser definida como grau de conservação do
nível de capacidade adaptativa em comparação com a idade
cronológica.
Velhice psicológica: compatível com as capacidades
intelectuais da pessoa tais como percepção, aprendizagem e
memória, as quais prenunciam o potencial de
funcionamento futuro do indivíduo. Tem sido relacionada
também com o senso subjetivo de idade. Sob esse aspecto,
não é raro o encontro de idosos que procuram passar a
impressão de que sua idade psicológica seja menor do que a
cronológica e, com isso, procuram preservar a autoestima e
a imagem social.
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Velhice sociológica: imposta pela sociedade,varia com o
quadro cultural, condições de vida e trabalho. Tem relação
com a avaliação da capacidade de adequação de um
indivíduo ao desempenho de papéis e comportamentos
esperados para as pessoas de sua idade, em um dado
momento da história.
Velhice biológica: processo contínuo durante a vida, onde há
modificações morfológicas e fisiológicas.
OBJETIVO 2: ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS E
PATOLÓGICAS DE CADA SISTEMA ORGÂNICO
Composição corporal
Há controvérsias em relação ao início do
envelhecimento, porém, por volta dos 25 anos já podemos
observar modificações na composição corporal.
Toda a celularidade diminui, reduzindo a função
dos órgãos, continuamente. Ocorre diminuição da água
intracelular, tornando o organismo da pessoa idosa
desidratado, fisiologicamente. Daí devemos ficar alertas ao
prescrevermos fármacos hidrossolúveis, como a digoxina,
pois elas estarão em maior concentração, podendo ocorrer
efeitos indesejáveis.
A musculatura vai diminuindo, especialmente as
fibras tipo II, de contração rápida, como as encontradas nas
mãos. Com isso a força muscular vai diminuindo, estando na
8a década de vida 40% menor quando comparada à 2a
década. Em contrapartida, há aumento proporcional da
gordura, especialmente em torno da cintura pélvica,
provocando modificações da silhueta. Aqui também teremos
que dar atenção às regras farmacológicas, pois as
substâncias lipossolúveis, como as de ação central, terão seu
tempo de ação aumentado.
Pele
A pele é um importante órgão pelas várias funções
que exerce. Além de ser o invólucro que nos separa do meio
externo, previne a perda de água, regula o equilíbrio
hidreletrolítico, controla a temperatura corporal e recebe os
estímulos sensoriais de tato, pressão, temperatura e dor.
Uma de suas camadas, a epiderme é responsável pelas
glândulas sudoríparas, sebáceas, unhas, pelos e cabelo.
Outro tipo de célula encontrada é o melanócito. Portanto, a
pele ainda acumula as funções excretora e protetora.
A pele se torna seca, por diminuição das glândulas
sebáceas, e espessada, com as papilas dérmicas menos
profundas, levando a menor junção entre a epiderme e a
derme, facilitando a formação de bolhas e predispondo a
lesões.
O número de melanócitos diminui de 8 a 20%, por
década, após os 30 anos. Esse fato, associado ao
alentecimento da reposição das células da epiderme, ao
maior tempo de exposição aos raios UV e à redução das
células de Langerhans (células mediadoras da resposta
imunológica na pele), contribui para o aumento da
incidência do câncer de pele.

Na derme do indivíduo idoso, observa-se menor
número de fibras elásticas e colágenas, levando a uma perda
da resiliência e à formação de rugas. Também há diminuição
da vascularização, justificando a palidez e a diminuição da
temperatura da pele, aumentando a frequência de
dermatites.
A pele suporta seu próprio ecossistema de
microrganismos, incluindo leveduras e bactérias, as quais
não devem ser removidas por limpeza. Por isso, devemos
fazer higiene somente dos locais com odor, como face,
orelhas, pescoço, axilas, períneo e pés. A administração de
medicamentos pela via transdérmica (patch) possibilita a
aplicação de agentes terapêuticos de forma indolor e com
poucos efeitos adversos. Pesquisas estão sendo realizadas a
fim de desenvolver técnicas para aumentar a
permeabilidade da pele e permitir que mais substâncias
possam ser aplicadas pela via transdérmica, trazendo mais
opções para o tratamento do paciente, especialmente para
as pessoas idosas.
Fâneros
A diminuição do número das glândulas sudoríparas
somada à diminuição dos vasos sanguíneos da derme e da
espessura do tecido celular subcutâneo dificultam a
termorregulação.
As glândulas sebáceas mantêm seu número
constante, mas seu tamanho aumenta enquanto a liberação
de gordura e a produção de cera diminuem.
O embranquecimento dos cabelos ocorre pela
perda progressiva de melanócitos nos bulbos capilares. As
alterações do crescimento e da aparência dos cabelos são
devidas a um processo complexo representando um estado
de saúde. O crescimento longitudinal das unhas diminui. Elas
se tornam mais quebradiças e frágeis.
Pálpebras
Flacidez das pálpebras superiores leva a limitação
do campo visual lateral. Flacidez nas pálpebras inferiores
desloca o orifício de entrada do canal lacrimal provocando
um lacrimejamento contínuo e incomodativo, obrigando a
pessoa limpar os olhos (nem sempre com as mãos limpas),
provocando infecções oculares.
Alterações Cardiovasculares
Ao contrário do que se acreditava, o coração é um
órgão autorregenerativo. No coração normal morrem, por
apoptose diariamente, cerca de três milhões de miócitos,
sendo repostos pelas células tronco cardíacas. Ao longo da
vida essa população de miócitos é reposta 18 vezes,
independente de doenças cardíacas.
No coração idoso ocorre perda progressiva dos
miócitos, devido a um declínio progressivo da habilidade de
duplicação das células tronco cardíacas. Entretanto,
observa-se aumento de seu volume celular. A diminuição da
capacidade contrátil causa aumento do coração que esconde
a atrofia das células contráteis. Em uma aparente
contradição, as câmaras cardíacas dilatadas e o coração
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senil, embora atrófico em número celular,
morfologicamente, é hipertrófico.
Há redução progressiva do número de células do
nódulo sinusal. Comparada com uma pessoa de 20 anos, aos
75 anos permanecem somente 10% delas. Observa se
também perda de fibras na bifurcação do feixe de His. Da a
maior chance de arritmias cardíacas. Ocorre hipertrofia do
ventrículo esquerdo, provocando aumento da pressão
arterial dependente da idade. O aumento médio é de 1
g/ano nos homens e 1,5 g/ano nas mulheres. O volume
diastólico final diminui somente nas mulheres e, portanto,
não está correlacionado com a idade.
Também se observa aumento no número e na
espessura das fibras colágenas presentes no miocárdio. Nos
muito velhos a massa ventricular esquerda pode diminuir,
provavelmente devido ao extremo sedentarismo. O acúmulo
da proteína amiloide é encontrado em aproximadamente
50% dos pacientes acima de 70 anos. Se faz parte do
processo de envelhecimento, ainda é discuti vel.
O aumento da rigidez da parede arterial é um
fenômeno universal e contribui para muitas alterações do
sistema cardiovascular. A diferença se dá na camada média,
diferentemente do que ocorre na aterosclerose, em que o
comprometimento está na camada íntima. Com o aumento
da rigidez das paredes, as artérias aumentam de diâmetro e
de espessura. Após os 60 anos a elasticidade está bem
diminuída, aumentando a impedância do fluxo sanguíneo
durante a sístole.
Sistema Nervoso
A diferença do tamanho do cérebro entre
indivíduos adultos e idosos tem pequeno significado
funcional. O volume do cérebro diminui em torno de 7 cm3
por ano após os 65 anos de idade, com maior perda nos
lobos frontal e temporal e perda maior da substância branca
do que da substância cinzenta.
O fluxo cerebral diminui heterogeneamente de 5 a
20% com deterioração dos mecanismos que mantêm o fluxo
sanguíneo cerebral com a flutuação da pressão arterial O
cérebro do adulto tem aproximadamente 86 bilhões de
neurônios e 10 a 15 vezes o número de células gliais. Cada
neurônio tem, em média, 10.000 conexões. A perda do
volume cerebral é de 2 a 3% por década depois dos 50 anos
e o peso diminui 8% comparado ao peso máximo quando
adulto. A perda neuronal é mais evidente nos neurônios
maiores no cerebelo e no córtex cerebral. Também pode
haver perdas como no locus ceruleus – neurônios
catecolaminérgicos –, na substância nigra – neurônios
dopaminérgicos – e no hipocampo – neurônios colinérgicos.
No hipotálamo, na ponte e na medula a perda é mínima.
Com o envelhecimento também se observa
diminuição das sinapses. Essas modificações estão mais
ligadas à apoptose do que a processos inflamatórios ou
isquêmicos. Novos neurônios são formados ao longo da
vida, entretanto, a perda é maior do que sua formação.

Em resposta ao dano neuronal, as células gliais
aumentam. Esse acúmulo de células gliais, denominado
glicose, representa uma resposta compensatória
protegendo a função neuronal e a plasticidade. O número de
células da microglia, pertencentes ao sistema imune,
permanece sem mudanças. Há perda dos axônios e redução
da mielina que cobre esses axônios levando a rarefação da
substância branca periventricular denominada no exame de
ressonância magnética de leucoaraiose.
Em algumas pessoas, o número de dendritos
diminui, perdendo assim as sinapses, alterando a
neurotransmissão, piorando a comunicação do sistema
nervoso. Entretanto, em decorrência da plasticidade
cerebral pode ocorrer aumento da densidade dos dendritos,
assim como seu prolongamento, como uma reação de
manutenção da função cerebral. Nos quadros demenciais a
perda dendrítica é acentuada e progressiva, diminuindo a
plasticidade e a dinâmica dos processos cerebrais.
Enovelados neurofibrilares e placas senis são
encontradas no envelhecimento normal, porém em menor
extensão que na doença de Alzheimer.
Além das modificações do sistema nervoso central,
há também mudanças dos nervos periféricos e da
musculatura. As células do corno anterior da medula
diminuem. Ocorre redução da mielina nos nervos
sensoriais. A consequência dessas mudanças inclui perda da
sensação vibratória, do tato e da dor, assim como disfunção
autonômica afetando a reatividade pupilar, a regulação da
temperatura corporal e o controle vascular cardíaco e
periférico.
Parte da cognição pode sofrer certa deterioração
nas pessoas idosas saudáveis, como a velocidade do
processamento cognitivo, menor destreza para executar
movimentos finos e problemas com a memória recente.
Além dos neurotransmissores, outras substâncias estão
alteradas no sistema nervoso central (SNC). No cérebro há
diminuição tanto da água extracelular quanto da
intracelular; lentidão da síntese proteica; aumento na
oxidação das proteínas e sua glicosilação, com aumento do
acúmulo intraneural (emaranhados neurofibrilares);
diminuição da síntese lipídica pela variação dos substratos
lipídicos; alteração na membrana lipídica e na condução
nervosa; alterações circulatórias relacionadas
aterosclerose; diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e da
utilização da glicose.
O cérebro, diferente da maioria dos outros órgãos,
produz sua energia da oxidação anaeróbica da glicose. O
fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio são iguais no
adulto jovem e no idoso, na ausência de doenças.
Entretanto, na presença de aterosclerose o fluxo sanguíneo
é reduzido e o cérebro, para se proteger, extrai mais oxigênio
do sangue. Isquemia, hipoxia e hipoglicemia ativam os
receptores glutamato induzindo toxicidade com
consequente morte neuronal. A barreira hematencefálica
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protege, por meio do endotélio, a entrada de substâncias
tóxicas do sangue no cérebro. Com o envelhecimento essa
barreira torna-se permeável a muitas substâncias, podendo
ser uma das causas de demência.
O sistema nervoso participa, praticamente, de
todas as funções orgânicas. Uma das mais importantes para
a pessoa idosa é o controle da marcha e do equilíbrio. A
instabilidade postural representa um dos gigantes da
geriatria devido às suas complicações. Várias são as
estruturas centrais e periféricas responsáveis por essa
função de independência motora. Com o avanço da idade a
marcha se altera. Na maioria das vezes a mulher, tanto
adulta jovem quanto idosa, tem um desempenho pior
quando comparada ao homem. É comum uma certa
hesitação no andar, menor balanço dos braços e passos
menores. Ao mudar de direção no caminho faz a volta com
o corpo em bloco. A postura típica, mais rígida, como se
estivesse em alerta para se defender de alguma queda,
caracteriza-se pela base alargada, retificação da coluna
cervical, um certo grau de cifose torácica, flexão do quadril
e dos joelhos. Esse conjunto de fatores indica piora da
estabilidade, podendo até nos fazer pensar em
parkinsonismo. As alterações da marcha podem ajudar no
diagnóstico clínico. A assimetria dos passos faz pensar em
artrite ou hemiplegia; a falta de movimentos dos ombros
em parkinsonismo; aumento da base em
comprometimento do cerebelo; uma flexão mais
acentuada do tronco pode revelar dificuldade de visão ou
de propriocepção ou algum dano no sistema vestibular.
Para vencer essas dificuldades o idoso diminui o tamanho
dos passos e anda mais devagar. O grande problema nos
distúrbios da marcha é a queda, com todas as complicações
posteriores.
Memória
Estruturas responsáveis: hipocampo, tálamo, córtex
temporal, frontal e pré-frontal e o cerebelo.
Acredita-se que a ACh e o glutamato, transmissor
excitatório, estejam envolvidos nos processos de memória e
aprendizado. Tem-se atribuído ao glutamato acúmulo de
radicais livres nos neurônios com consequente degeneração
neuronal. O GABA é o principal neurotransmissor inibitório
no cérebro. O equilíbrio entre o glutamato e o GABA é
à essencial para o funcionamento normal do SNC.
As memórias reflexa medular (condicionada, não
consciente), sensorial (responsável pelo processamento
sensorial) e implícita (responsável pelas habilidades
motoras) pouco se alteram com o envelhecimento.
A memória episódica (lembrar de um evento
autobiográfico) começa a diminuir por volta dos 30 anos e
declina, progressivamente.
A memória semântica (recordação de nomes,
palavras) e memória espacial pode ser mantida por toda a
vida

Obs.: Ainda não se sabe, com clareza, quais as combinações
dos NT são responsáveis pela atividade da memória.
Sistema Respiratório
Com o envelhecimento há grandes modificações
tanto na arquitetura quanto na função pulmonar,
contribuindo para o aumento da frequência de pneumonia,
aumento da probabilidade de hipóxia e diminuição do
consumo máximo de oxigênio pela pessoa idosa. Os
primeiros sinais de piora da respiração pulmonar já podem
ser vistos por volta dos 25 anos.
Os pulmões se tornam mais volumosos, os ductos e
bronquíolos se alargam e os alvéolos se tornam flácidos, com
perda do tecido septal. A consequência é o aumento de ar
nos ductos alveolares e diminuição do ar alveolar com piora
da ventilação e perfusão. A inspiração e a expiração se dão
da mesma forma no adulto. Na inspiração participam os
músculos intercostais externos para elevarem as costelas e
o diafragma, responsável por 75% do aumento do volume
torácico durante a respiração de repouso. A expiração se faz,
basicamente, de forma passiva. Também estão envolvidos os
músculos intercostais internos que, ao se contraírem, puxam
as costelas para baixo e para dentro, diminuindo o volume
torácico. Caso seja necessária, as musculaturas abdominal e
dos ombros podem participar como músculos auxiliares dos
movimentos respiratórios.
Além das alterações descritas, há falha no controle
central (medula e ponte) e nos quimiorreceptores
carotídeos e aórticos com diminuição da sensibilidade a
PCO2, PO2 e ao pH, limitando a adaptação da pessoa idosa
ao exercício físico.
A maioria dos músculos sofre um certo grau de
sarcopenia, daí a capacidade de a função pulmonar piorar
em algumas pessoas pela diminuição da força e da
resistência da musculatura respiratória, tornando a tosse
menos vigorosa. A função mucociliar é lenta, prejudicando a
limpeza de partículas inaladas e facilitando a instalação de
infecções.
Sistema hematopoiético
O conceito de que havia alterações significativas do
sistema hematopoético está sendo revisto. Parece que o
processo de envelhecimento é mais lento nas células
hematopoéticas, quando comparadas com as outras
células. Especula-se que a reserva das células pluripotenciais
possa ser poupada, contribuindo para a explicação da
longevidade do indivíduo. Já a função da medula óssea não
se modifica. Entretanto, podem se tornar evidentes, sob
condições de estresse, como no tratamento quimioterápico.
No nascimento quase toda a medula óssea
apresenta atividade hematopoética, mas desde a infância
ela começa a ser progressivamente substituída por tecido
adiposo. No adulto sua atividade concentra-se na pélvis e no
esterno. Por volta dos 70 anos a celularidade da medula
óssea no osso Ilíaco é 30% menor que no adulto jovem.
Apesar dessa modificação a contagem celular no sangue
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periférico é mantida. A vida das hemácias, em torno de 120
dias, exige contínua renovação dessa população celular pela
medula óssea, mesmo nos muito idosos, visto que sua
principal função é transportar oxigênio através da circulação
para todas as células e tecidos do corpo, de acordo com suas
necessidades.
Embora o envelhecimento não seja causa de
anemia observa-se mudança do perfil hematológico
sugerindo uma exaustão das células tronco hematológicas
pluripotenciais, tornando os idosos mais suscetíveis a esta
doença.
Também ocorre aumento da produção de radicais
livres, os quais alteram as funções celulares e a integridade
de suas membranas. Com isso, as hemácias deformadas são
retiradas de circulação e a medula óssea acelera a produção
em uma tentativa de reparar o dano. Entretanto, a
aceleração desse processo pode alterar a composição das
membranas das hemácias, não conseguindo o equilíbrio da
renovação dessas células, podendo surgir anemia e
agregação das hemácias
Os principais moduladores hormonais da
eritropoese são a eritropoetina (EPO), a testosterona e a
interleucina (IL)3. Os trabalhos mostram não haver diferença
significativa nos níveis dessas substâncias nos indivíduos
idosos relativas à produção hematopoética.
O feedback entre hemoglobina e EPO está mantido,
mas a secreção de EPO em resposta à anemia por deficiência
de ferro está diminuída. Isso ocorre porque as citocinas pró
inflamatórias, como a IL6, aumentam com o avanço da
idade, reduzindo a resposta das células tronco. Admite-se
que haja maior produção de IL6 pelos monócitos, pelas
células T, células endoteliais e células ósseas
Sistema Urinário
Há perda do tecido renal, especialmente após os 50
anos. Em seu lugar observam-se tecido gorduroso e fibrose.
Essa modificação inicia-se no córtex, comprometendo a
concentração urinária, alcançando os glomérulos, piorando
também a filtração renal. A função renal começa a diminuir
de maneira progressiva, chegando a sua metade aos 85 anos.
Para compensar, os rins mantêm uma vasodilatação
com o aumento das prostaglandinas contribuindo para o
aumento da lesão renal com o uso de anti-inflamatórios não
esteroides. A avaliação renal é feita mediante simples
exames de urina e sangue, facilitando os estudos das
alterações que acontecem com o envelhecimento. O rim
pode ser afetado diretamente como acontece nas lesões do
néfron ou indiretamente como no caso de doenças
cardiovasculares.
Endócrino
- Tireoide - ↓hormônios tireoideanos, ex. conversão de T4
em T3 para evitar catabolismo. ↓taxa do metabolismo basal
e ↑tecido adiposo corporal, metabolicamente menos ativo
que a massa magra, ↓demanda pelo hormônio.
↓hormônios leva hipotermia e

↓sudorese ↓consumo de O2 e metabolismo celular,
associada a ↓resposta febril por incompetência
termorregulatória, além de ↑CT e LDL.
- Paratireoide - mulheres negras e asiáticas, pós-menopausa,
tem ↓PTH e ↑Ca2+, assim como homens, ↑osteoporose.
↑PTH por piora do clearance renal ou acúmulo de
fragmentos biologicamente inativos ou compensação pela
↓Ca2+ intestinal, mantido por reabsorção.
- Hipófise -↑volume e ↓níveis de melatonina, ↓sono e
↑dano oxida􀆟vo.
- Pâncreas - ↑glicemia de jejum (1mg/dl/década)
intolerância à glicose por alteração nos receptores de
insulina, ↓transportadores de glicose ↑pró-insulina >
insulina ↓ da musculatura e ↑adiposo ↓ exercícios,
↑gliconeogênese hepática e ↑glucagon.
- Digestório - pelo menos, 20 dentes. Cáries - retração das
gengivas, ↓mineralização óssea, perda do osso alveolar +
gengivite. ↑atrito entre por volta dos 40 anos, a
circunferência da arcada dentária 1cm menor.
- Mucosa oral - fina, lisa, seca, perde elasticidade, parece
edemaciada. Língua lisa por perda das papilas, alterando
paladar e sensação de queimação, pode ocorrer também na
deficiência de Fe e vitaminas B.
- Glândulas salivares - xerostomia, ex. medicamento.
Estomatodinia (ardência na boca) por ↓vitamina B ou
candidíase oral subclínica. Queilite angular, inflamação com
ulceração nas comissuras, pode ser por má oclusão da
mandíbula ou por deficiência de vitaminas e/ou xerostomia.
Pode ser porta de entrada para fungos e bactérias.
- Esôfago - ↓motilidade esofágica por ↓amplitude da
contração muscular pós-deglutição e por contrações 3árias,
35% das pessoas entre 50-75 anos, pode ter incompetência
esfincteriana e DRGE com dor torácica, sensação de
queimação e pirose.
- Estômago - ↓secreção do HCl e de pepsina, o que dificulta
a digestão de proteína, ruptura da barreira da mucosa
gástrica e destruição por HCl e pepsina. Ex. uso de AINEs,
álcool, cafeína e bactérias. Gastroparesia -difícil
esvaziamento gástrico por ↓mobilidade, ↑risco de gastrite,
úlcera péptica e HDA.
- Intestino delgado - ↓vilosidades, compromete absorção.
- Intestino grosso - diverticulite em 30-40% > 50 anos por
↑pressão intraluminal, hernia a mucosa entre camadas
musculares, associado a HDB. Constipação por dieta pobre
em fibras, ↓hidratação. Incontinência fecal por ↓tônus e
força do esfincter anal associados à menor complacência
retal.
- Fígado - ↓volume e fluxo sanguíneo, escurece por depósito
de lipofucsina, ↓SMF e metabolizaçãode medicamentos.
↓síntese de colesterol e da bile total, que pode agravar a
deficiência de vitaminas lipossolúveis.
Sono
O marca-passo circadiano localiza-se no hipotálamo
acima do quiasma. O ciclo sono-vigília se modifica com o
Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 6
envelhecimento. Há a tendência de dormir mais cedo e
acordar mais cedo. Insônia, sonolência diurna, despertares
durante a noite e sono pouco reparador são frequentes. No
idoso, o sono REM praticamente não se altera, já o não REM
ocorre aumento dos estágios 1 e 2 (facilidade no despertar)
e diminuição dos estágios 3 e 4 que são exatamente os dois
períodos de sono mais profundo.
Apneia: Durante uma noite, um homem de 24 anos
faz, em média, 5 períodos de apneia, enquanto um aos 74
anos chega a 50 vezes. Isso leva a um sono entrecortado,
pois a pessoa acorda para restabelecer a respiração. Com a
noite mal dormida, ocorre sonolência durante o dia, mal
humor, diminuição da memória, cefaleia e até depressão.
Nesse período, podem ser observadas arritmias cardíacas e
hipertensão pulmonar.
Ronco: estudos estatísticos mostram que 60% dos
homens e 45% das mulheres roncam frequentemente após
os 60 anos.
Síndrome das pernas inquietas: desconforto
sentido a cada 30 segundos durante uma grande parte da
noite. Parece que corresponde a uma incoordenação entre a
excitação e a inibição motora.
OBJETIVO 3: IMPORTÂNCIA DO EXAME FÍSICO
E COGNITIVO PARA O PROCESSO DE
ENVELHECIMENTO
Indivíduos com multimorbidade tendem a
apresentar grande complexidade e vulnerabilidade, pois
sofrem de mais problemas cognitivos, funcionais e
psicossociais; têm maiores riscos de que as suas doenças,
especialmente as complicações agudas, manifestem-se de
forma obscura ou atípica, retardando o diagnóstico e o início
do tratamento; e são muito mais propensos a iatrogenia,
fragilização, síndromes geriátricas, admissões e readmissões
hospitalares e institucionalização. Portanto, requerem
acompanhamento constante no sistema de saúde.
A avaliação geriátrica ampla (AGA) é a resposta a
essa complexidade e geralmente inclui a avaliação do
paciente em vários domínios, sendo mais comumente
incluídos o físico (médico), o mental, o social, o funcional e o
ambiental. A condição funcional do paciente com idade
avançada é um dos parâmetros mais importantes da
avaliação geriátrica. O termo funcional é usado em seu
sentido estrito, cujo significado é a habilidade do idoso de
funcionar na arena da vida diária. A evidência de declínio
funcional faz pressupor a existência de doença ligada ao
quadro e que, algumas vezes, não está diagnosticada,
decorrente, em geral, das manifestações clínicas atípicas
inerentes a essa faixa etária, constituindo um desafio à
prática clínica.
Para facilitar a avaliação geriátrica, são usados
instrumentos capazes de detectar sinais de demência,
delirium, depressão, efeitos colaterais medicamentosos,
fragilidade, déficits visuais e auditivos etc., bem como de

grandes síndromes geriátricas e perda do equilíbrio e da
capacidade funcional. Esses instrumentos também são úteis
para predizer prognóstico, tolerabilidade ao tratamento e
riscos de morte e incapacidade. O conjunto dos
instrumentos de avaliação – procedimentos, regras e
técnicas – tem como meta avaliar o idoso de forma global.
A AGA é também conhecida como avaliação
geriátrica multidimensional (AGM) ou avaliação geriátrica
global (AGG) e é considerada o padrão ouro para a avaliação
de idosos, ou seja, é chamada de “coração e alma da
medicina geriátrica”.
EXAME DA COGNIÇÃO
A cognição é o processo de aquisição de
conhecimento e inclui a atenção, o raciocínio, o
pensamento, a memória, o juízo, a abstração, a linguagem,
entre outros. As alterações cognitivas podem levar a perda
da autonomia e progressiva dependência. Por meio da
avaliação cognitiva, podem ser identificadas as principais
alterações da saúde mental do idoso – os quadros
demenciais e os depressivos. É importante que os testes de
rastreio para avaliação do estado cognitivo sejam simples,
rápidos e reaplicáveis, além de dispensarem material
complementar e conhecimento especializado para serem
utilizados por toda a equipe interdisciplinar.
Existem várias escalas e testes para a avaliação
inicial do estado cognitivo, como o Miniexame do Estado
Mental (MEEM), Teste de Fluência Verbal e o Teste do
Desenho do Relógio, entre outros. A utilização da Escala de
Depressão Geriátrica de Yesavage (GDS) serve para rastreio
dos casos de depressão, pois na população idosa a depressão
frequentemente cursa com alteração cognitiva e importante
incapacidade funcional.
A fluência verbal (FV) avalia predominante a
linguagem e a memória semântica, além da função
executiva. Trata-se de teste rápido e com notas de corte
definidas pela escolaridade. Solicita-se ao paciente
relacionar o maior número de itens de uma categoria
semântica (p. ex., frutas, animais) ou fonêmica (palavras que
se iniciam com determinada letra) em um minuto. Em nosso
meio, utiliza-se mais frequentemente a categoria semântica
nomeando animais/minuto. A interpretação é a contagem
do número de itens, excluindo as repetições, as oposições
regulares de gênero (p. ex., gato/gata computa apenas 1 e
boi/vaca computa 2). O normal para indivíduos com
escolaridade menor que 8 anos é de no mínimo 9 itens e para
indivíduos com escolaridade de oito e mais anos é de no
mínimo 13 itens.
O teste do desenho do relógio (TDR) avalia as
funções executivas, memória, habilidades visuoconstrutivas,
abstração e compreensão verbal. Tem a vantagem de ser de
fácil aplicação. Para realizá-lo, forneça ao paciente papel em
branco, lápis ou caneta. Em seguida, solicite ao indivíduo que
Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 7
desenhe um relógio com todos os números e os ponteiros
marcando 2:45 (duas horas e 45 min).
EXAME FÍSICO
Os resultados mostrados pelos métodos de
imagem, como o ultrassom e a ressonância magnética, as
escalas e os questionários mais detalhados, por mais
extraordinários que sejam, são informações
complementares que não superam a sutileza do exame
clínico. Uma história médica rigorosa em consonância com a
observação dos sinais ao exame físico fundamenta a boa
prática clínica. O exame físico ultrapassa o objetivo de
comprovar ou contestar as hipóteses provocadas na
anamnese, mas representa o momento mais próximo e
íntimo da relação médico paciente.
A Avaliação Global da Pessoa Idosa direciona a
atenção para o idoso, com problemas complexos, de forma
mais ampla, dando ênfase ao seu estado funcional e à sua
qualidade de vida.
É desenvolvida por uma equipe multiprofissional e
tem por objetivo quantificar as capacidades e os problemas
de saúde, psicossociais e funcionais do idoso de forma a
estabelecer um planejamento terapêutico em longo prazo e
o gerenciamento dos recursos necessários.
O conceito de “doença única”, onde um único
problema pode explicar todos os sinais e sintomas, não se
aplica às pessoas idosas, pois, essas costumam apresentar
uma somatória de sinais e sintomas, resultado de várias
doenças concomitantes, onde a insuficiência de um sistema
pode levar à insuficiência de outro, o que costuma ser
denominado “efeito cascata”.
Normalmente, o que leva a pessoa idosa a procurar
a Unidade de Saúde é um sintoma mais familiar ou mais
facilmente reconhecível que pode não refletir, de forma
clara ou direta, o estado geral de saúde do mesmo. As
doenças nas pessoas idosas tendem a ter uma apresentação
atípica quando comparadas à indivíduos mais jovens, o que
faz do diagnóstico diferencial um recurso fundamental.
Todas as alterações decorrentes do processo
fisiológico do envelhecimento terão repercussão nos
mecanismos homeostáticos do idoso e em sua resposta
orgânica, diminuindo sua capacidade de reserva, de defesa
e de adaptação, o que o torna mais vulnerável a quaisquer
estímulos (traumático, infeccioso ou psicológico). Dessa
forma, as doenças podem ser desencadeadas mais
facilmente.
Deve-se fazer uma ampla avaliação dos
antecedentes diagnósticos, com ênfase nas doenças
crônicas que se mantêm ativas. Dada sua prevalência,
devem ser sempre investigadas sistematicamente, para
serem descartadas:
1. Afecções cardiovasculares, em especial doença
hipertensiva.
2. Diabetes e suas complicações.

3. Déficits sensoriais (auditivo e visual).
4. Afecções osteoarticulares.
5. Déficits cognitivos.
Especial atenção deve ser dada na prevenção de
iatrogenias assistenciais relacionadas ao uso de
polifármacos. Os medicamentos em uso pela pessoa idosa,
devem ser investigados.
Perguntar sobre todos os sistemas e incluir
questões que abordem mudanças no
estado funcional no último ano,
alterações de peso não intencionais,
fadiga, mal-estar inespecífico, quedas,
transtornos do sono, alterações
cardiovasculares, alterações miccionais
ou intestinais, presença de
incontinência, afecções
osteoarticulares, dor e problemas
sexuais.
Verificar sempre a circulação periférica, devido à
alta prevalência da insuficiência venosa, causa comum de
edema em MMII. A presença de doença arterial periférica é
um marcador de aterosclerose com maior risco de lesões
coronarianas e cerebrais.
OBJETIVO 4: TONTURA, VERTIGEM, SEUS
SUBTIPOS, IMPACTOS NA SAÚDE DO IDOSO E
TRATAMENTO
A palavra tontura é usada para descrever várias
sensações anormais que se referem à posição e à orientação
do corpo em relação ao espaço, sendo muitas vezes difícil de
definir pelo paciente. Geralmente é estressante para o
paciente e frustrante para o médico; para o paciente é difícil
descrever e organizar os sintomas de maneira clara, e para o
médico é difícil fazer diagnóstico e o tratamento específico
para a doença que está causando o sintoma. Existem várias
maneiras de classificar a tontura. Esse enquadramento nem
sempre é fácil, ficando muitas vezes etiologia
indeterminada. Em idosos com tontura grave, foi
encontrado um percentual de 22% de causa não definida e
18% com mais de uma causa para a tontura.
O envelhecimento está associado a inúmeras
alterações fisiológicas e disfunções do sistema do equilíbrio
corporal: visuais, vestibulares, metabólicas,
musculoesqueléticas e do SNC, além de redução da
capacidade adaptativa a mecanismos externos do equilíbrio,
ocasionando a sensação de tontura.
O diagnóstico está vinculado a história clínica e
exame físico, que deve incluir avaliação da marcha e dos
sistemas neurológico, labiríntico e cardiovascular.
A etiologia é multifatorial: doenças
cardiovasculares, distúrbios metabólicos, vestibulopatias
periféricas, doenças neurodegenerativas, autoimunes,
psiquiátricas, síndrome de hiperventilação, alcoolismo, uso
de medicamentos, doenças cerebrovasculares etc.
Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 8
A tontura pode ter manifestações clínicas de origem
central ou periférica. Na vertigem de origem central, os
sintomas apresentam-se contínuos ou progressivos, com
instabilidade postural e sintomas neurológicos recorrentes.
Já nas doenças periféricas, são mais evidentes
manifestações neurovegetativas como náuseas, vomito,
sudorese e sintomas auditivos (zumbido, hipoacusia e
plenitude aural).
Quatro categorias de sintomas são definidas:
vertigem, desequilíbrio, pré sincope e tontura inespecífica.
VERTIGEM: sintoma vestibular e envolve a
sensação de girar ou outros movimentos ilusórios. A ilusão
visual rotatória do ambiente é particularmente característica
e geralmente acompanhada de sensação de queda, náuseas,
palidez, vomito, sudorese e desequilíbrio. Não há perda de
consciência e geralmente é episódica, de início abrupto,
podendo ser grave.
DESEQUILÍBRIO: percepção do enfraquecimento ou
instabilidade postural e marcha, queda iminente, descrita
como envolvendo corpo e membros. É inespecífico,
geralmente contínuo e raramente intermitente. Melhora
com o sentar ou se deitar. É atribuído a doenças
neuromusculares, cerebelares, neuropatias periféricas e
descondicionamento físico.
PRÉ-SÍNCOPE: sensação de desmaio ou perda da
consciência, podendo ser acompanhada de fraqueza,
zumbido, vista escura, palidez, sudorese e desmaio.
Geralmente é episódica. A gravidade está ligada a magnitude
da redução da perfusão cerebral. Pode ser causada por
isquemia cerebral difusa secundária a causas cardiológicas e
causas não cardiológicas.
TONTURA INESPECÍFICA: difícil de caracterizar.
Possui sintomas como confusão mental, cabeça pesada ou
leve, atordoamento, flutuação, embriaguez, tontura,
sensação de desmaio intermitente, cansaço, dificuldade de
se concentrar, ansiedade. Pode acompanhar sintomas como
dor de cabeça e no abdome.
DIAGNÓSTICO
O exame físico é importante para solidificar a
hipótese e afastar comorbidades associadas. Deve ser
realizado com o paciente sentado ou deitado, de modo a
possibilitar a lateralização da cabeça de um lado pro outro.
 Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 9

Os sinais neurológicos são diferenciados nas mobilizando os detritos endolinfáticos envolvidos no

vestibulopatias periféricas e centrais pelos dados semióticos mecanismo da vertigem, do canal para o utrículos, onde são
e têm no nistagmo importante achado. O nistagmo, formado inativados.
pelas informações aferentes do labirinto, tem componente Os exames solicitados para idosos com tontura
vestibular periférico lento e um componente central rápido. incluem: hemograma completo, glicemia de jejum,
A fase lenta é comandada pelo sistema vestibular e a fase hemoglobina glicosilada, gamaglutamil transferase,
rápida pelo tronco cerebral. A fase lenta visa compensar a colesterol total e frações, triglicerídeos, TSH, T4 livre e VDRL.
rotação da cabeça e a fase rápida tem a função de Em pacientes com cervicalgia e tontura, a
reposicionar o movimento. radiografia simples de coluna cervical sinaliza alteração nos
Assim, em casos de nistagmo patológico, a irritação corpos vertebrais, forames e espaços intervertebrais e
do labirinto esquerdo produz movimentos lentos para a desvio e retificação da coluna cervical. A TC está indicada
direita e movimentos rápidos para a esquerda, o mesmo para avaliação do labirinto ósseo, canal semicircular e
acontecendo quando se tratar do labirinto direito, em otosclerose.
sentido inverso. Nistagmo horizontal e oblíquo estão
associados à origem periférica,
enquanto o vertical, à origem
central.
A manobra posicional de
Dix Hallpike é clássica e realizada
para diagnóstico de vertigem
posicional paroxística benigna
(VPPB). Consiste em
movimentação da cabeça do
paciente de modo a promover um
deslocamento da endolinfa e,
consequentemente, da cúpula do
canal semicircular posterior.
Trata-se de um transtorno
mecânico do labirinto, de
partículas fora do lugar que
induzem a um quadro clínico
característico. Na manobra, o
paciente está inicialmente em
posição sentada, com a cabeça
rodada lateralmente, em 45 graus.
Com o examinar segurando a
cabeça do paciente, promove-se
um brusco e rápido movimento de
deitar-se, em decúbito dorsal
horizontal. Ao ser deitado, por não
haver fixação horizontal da
cabeça, esta fica pendente para
trás, 30 graus. O paciente fica
imobilizado nessa posição, com os
olhos abertos e olhar fixo. O teste
provoca vertigem em pacientes
com VPPB, associada ao nistagmo naqueles com história de
tontura posicional. É positivo caso apresente nistagmo TRATAMENTO
relacionado com posição, latência e duração da manobra, Consiste em intervenções farmacológicas e não
sendo revertido após o paciente assumir a posição sentada. farmacológicas, baseadas em exercícios de reabilitação
A manobra de Epley tem indicação terapêutica na vestibular, acompanhamento médico, controle dietético,
vertigem e consiste no reposicionamento canalicular, em correção visual ou auditiva, adaptação ambiental para
que uma sequência de movimentos da cabeça e do tronco prevenção de quedas e mudanças no estilo de vida.
tem a finalidade de girar o canal semicircular posterior,

O tratamento farmacológico visa a resolução das
doenças subjacentes, controle da vertigem e dos sintomas
neurovegetativos e psicoafetivos relacionados, prevenção
de fatores agravantes e melhora da compensação vestibular.
As principais classes são os anticolinérgicos, anti-
histamínicos, benzodiazepínicos, antagonistas dos canais de
cálcio e antagonistas dopaminérgicos, além de antieméticos
e sedativos vestibulares, administrados em quadros agudos.
OBJETIVO 5: DOENÇA DE PARKINSON
A doença de Parkinson é um transtorno neurológico
complexo, progressivo que afeta a saúde e a qualidade de
vida dos pacientes e compromete a estrutura
socioeconômica familiar. 􀆟 caracterizado pela degeneração,
especialmente, das células da camada ventral da parte
compacta da substância nigra e do locus ceruleus. A
patologia inclui a identificação dos corpos de Lewy, que são
inclusões eosinofílicas intracitoplasmáticas constituídas por
várias estruturas proteicas, em neurônios remanescentes,
na parte compacta da substância nigra. O início das
manifestações clínicas motoras, quando é geralmente feito
o diagnóstico, baseado nos critérios clínicos vigentes,
corresponde à perda de 60% dos neurônios dessas regiões e
80% da dopamina do estriado.
A doença de Parkinson representa 80% dos casos de
parkinsonismo. Acomete preferencialmente pessoas com
idade >50 anos. A incidência e a prevalência aumentam com
o avançar da idade. A idade é o mais consistente fator de
risco, e as mulheres têm um acometimento maior do que os
homens.
Os distúrbios do movimento são doenças em que se
observam movimentos anormais hipocinéticos ou
hipercinéticos. São descritos como doenças extrapiramidais
nas quais os movimentos anormais ocorrem por alterações
na espontaneidade e rapidez dos movimentos voluntários
ou por movimentos involuntários adicionais.
Esses distúrbios resultam de doenças dos gânglios
da base. Os gânglios da base são estruturas subcorticais
derivadas do telencéfalo e diencéfalo que formam grupos
nucleares anatomicamente independentes que consistem
em estriado (núcleo caudado e putame), globos pálidos,
núcleo subtalâmico e substância nigra. Vários são os
neurotransmissores e as interconexões envolvidos nos
circuitos dos gânglios da base. Entre os neurotransmissores
destacam-se a dopamina, o GABA e o glutamato.
Os movimentos iniciados em nível cortical são
facilitados pelos gânglios da base e os movimentos
contrários são inibidos. O estriado recebe estímulos
organizados somatotopicamente de várias áreas do córtex,
porém, as projeções motoras pré centrais e
somatossensoriais pré centrais parecem estar relacionadas
com os movimentos. O núcleo estriado lança projeções
diretas e indiretas aos principais núcleos de estimulação
Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 10
eferente dos gânglios da base, parte reticulada da substância
nigra e do globo pálido interno. A via direta que parte do
estriado e dirige se à parte reticulada da substância nigra e
do globo pálido é GABAérgica e inibitória. Essa via direta
facilita as projeções talamocorticais, que reforçam os
movimentos iniciados no córtex. A via indireta inibe as
projeções talamocorticais para outras áreas do córtex
motor. O desequilíbrio das atividades destes circuitos pode
levar aos achados hipocinéticos e hipercinéticos observados
nas doenças dos gânglios da base.
Mecanismos etiopatogênicos diferentes estão
relacionados com a morte dos neurônios dopaminérgicos da
parte compacta da substância nigra. As pesquisas têm se
concentrado em fatores genéticos, toxinas ambientais,
estresse oxidativo e anormalidades mitocondriais.
Hereditariedade: 20-25% dos portadores de DP
têm pelo menos um parente de primeiro grau com DP. A
hereditariedade pode contribuir para a degeneração celular
através de mecanismo de suscetibilidade geneticamente
determinada a toxinas ambientais ou defeito genético capaz
de gerar toxina endógena, dentre outros mecanismos.
Fatores ambientais: constatação que o agente
químico MPTP (1-metil-4 fenil-1,2,3,6-tetra hidropiridina),
isolado da heroína sintética, induz parkinsonismo em
primatas. Até o momento não foi identificado nenhum outro
agente. Estudos mais recentes apontam maior incidência em
grupos populacionais expostos a toxinas agroindustriais e à
ingestão de água de poço.
Estresse oxidativo: A geração de radicais livres e de
substâncias oxidantes pelo metabolismo normal da
dopamina e da produção de neuromelanina pode criar um
ambiente de estresse oxidativo que contribui para a
produção de lesão celular, a partir da formação de
substâncias instáveis e reativas como peróxido de
hidrogênio e oxirradicais. Essas substâncias podem ser
neutralizadas pela ação de mecanismos antioxidantes. Há
evidências do estresse oxidativo na DP, o que não se sabe é
se esta alteração é primária ou constitui uma consequência.
Anormalidade mitocondrial: A observação de que
o parkinsonismo induzido pelo MPTP está associado à
inibição seletiva do complexo I da cadeia mitocondrial
respiratória na substância nigra parte compacta tem
possibilitado o crescimento do interesse pela
etiopatogênese por anormalidade mitocondrial na DP. A
deficiência na atividade do complexo I mitocondrial pode
constituir-se em um evento primário ou decorrente de um
conjunto de alterações.
QUADRO CLÍNICO
Bradicinesia: característica mais comum da DP no
idoso. Traduz-se pelo alentecimento ou dificuldade de iniciar
o movimento voluntário ou automático.

Rigidez: rigidez muscular é plástica e representada
por uma resistência à movimentação passiva dos membros,
pescoço e tronco. Traduz–se pela fragmentação do
movimento, este não ocorre de forma contínua e sim
entrecortada, como uma roda dentada, os músculos do
segmento são afetados como um todo.
Tremor de repouso: primeiro sintoma reconhecido
em 70% dos indivíduos, por eles próprios, seus familiares e
os médicos assistentes, favorecendo dessa maneira o não
diagnóstico, principalmente nos muito idosos, em quem o
tremor pode estar ausente. Geralmente, é assimétrico,
acometendo um ou mais membros. A forma mais
característica é a de movimentos rítmicos dos dedos das
mãos, semelhante ao ato de contar dinheiro ou de rolar
pílulas. Tende a piorar com o estresse e desaparecer durante
o sono.
Instabilidade postural: decorrente das alterações
dos reflexos posturais, ocasionando maior número de
quedas e podendo, com a evolução da doença, não permitir
que o idoso possa levantar-se ou manter-se de pé sem
assistência.
Postura parkinsoniana: flexionada para frente na
fase inicial, pode não ser notada, com a evolução, a cabeça
e o tronco ficam fletidos ventralmente, os braços estão à
frente do corpo, cotovelos e joelhos flexionados.
Marcha parkinsoniana: deslocamento em bloco,
com passos curtos e arrastados, sem a participação dos
movimentos dos braços. Pode ocorrer a festinação da
marcha, que são passos curtos e rápidos quase sem
deslocamento que vão aumentando progressivamente sua
amplitude, até conseguir andar.
Bloqueio motor (freezing): corresponde à
impossibilidade extrema e súbita de iniciar ou continuar um
movimento, mais evidente durante a marcha, ao passar por
uma porta ou transpor uma linha ou obstáculo no solo.
Técnicas fisioterápicas, uso de bengalas e andadores
mostram-se mais úteis do que tentativas terapêuticas
farmacológicas. O bloqueio motor associado à perda dos
reflexos posturais é responsável pela alta prevalência de
quedas e maior incidência de fratura de quadril.
Outros sinais e sintomas:
Fácies inexpressivas ou hipomimia
Fala hipofônica
Micrografia
Aumento do tempo para realizar as refeições
Dificuldade de realizar as atividades de vida diária (AVD).
Depressão
Déficit cognitivo
Perda do balanço dos braços
Cãibras
Acúmulo de saliva
Hipotensão ortostática.
Os transtornos do humor têm alta prevalência na
DP. A depressão maior pode acometer 17%, depressão
Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 11
menor, 22% e distimia, 13%. Há declínio cognitivo não tão
grave quanto o observado na DA, porém, cerca de 15-20%
desenvolvem demência, em fases mais tardias. Sintoma de
dor, queimação, prurido, fadiga e insônia são frequentes.
Pele fria, seborreia, constipação intestinal, incontinência
urinária, disfunção eréctil, diminuição da libido, hipotensão
arterial e hipotensão ortostática podem compor o quadro.
DIAGNÓSTICO
Não é fácil, pois várias doenças neurodegenerativas
e não neurodegenerativas que cursam com parkinsonismo.
É baseado na identificação dos sinais e sintomas que
compõem o quadro clínico. A eficácia diagnóstica está
diretamente relacionada com a história clínica detalhada, o
exame físico e a identificação de bradicinesia e pelo menos
mais um dos demais sinais cardinais: rigidez, tremor e
instabilidade postural.
Os exames laboratoriais e a TC do crânio são úteis
para afastar outras doenças. Não existe marcador biológico
para a DP. A RM do crânio tem se mostrado eficaz, no DD em
relação a outros quadros de parkinsonismo, porém, não há
ainda um consenso que justifique a sua solicitação de rotina.
A PET com fluorodopa e o SPECT cerebral com transporte de
dopamina (DAT) têm sido úteis em ensaios clínicos, no DD e
para monitorar a evolução da DP, porém, não são
ferramentas para uso de rotina.
Além da avaliação clínica, devem-se utilizar umas
das escalas para graduação da incapacidade. A escala de
Hoehn e Yahr indica o nível relativo de incapacidade em
estágios de 0 a 5.
A escala padrão mais utilizada é a Unified Parkinson
disease rating scale (UPDRS), que inclui uma ampla avaliação
com 42 perguntas divididas em 4 subestações. Cerca de 20-
25% das pessoas diagnosticadas como portadoras da DP, por
critério clínico rigoroso e por profissionais habilitados, não
têm a confirmação diagnóstica ao exame
anatomopatológico do cérebro após a morte.
Estágios da escala de Hoehn e Yahr
0: Sem sintomas visíveis da doença de Parkinson
1: Sintomas em apenas um lado do corpo
2: Sintomas nos dois lados do corpo e sem dificuldade para
caminhar
3: Sintomas nos dois lados do corpo e com dificuldade
mínima para caminhar
4: Sintomas nos dois lados do corpo e com dificuldade
moderada para caminhar
Diagnóstico diferencial
Devem-se incluir as doenças que simulam o parkinsonismo:
Tremor essencial: a identificação de história familiar de
tremor, a ausência de outros sinais neurológicos, o
comprometimento da cabeça, o fato de o tremor
desaparecer com o repouso e acentuar com os movimentos
voluntários direciona para o diagnóstico correto.

Depressão maior: de alta prevalência em pessoas idosas,
cujo quadro fenomenológico constitui-se por falta de
interesse, apatia, diminuição das AVDs, postura curvada,
fadiga, olhar para o infinito, pode confundir o profissional.
Osteoartrite da coluna vertebral: que cursa com
imobilidade, pode simular a DP, porém, a análise mais global
redireciona para o diagnóstico correto.
No grupo das doenças neurológicas em que o parkinsonismo
integra o quadro clínico, destacam-se:
Hidrocefalia de pressão normal: causa distúrbio da marcha
com passos curtos, perda dos reflexos posturais e bloqueio
motor, aparecimento posterior de incontinência urinária e
demência, estudos de imageamento selam o diagnóstico.
Doença de Huntington: distúrbio genético degenerativo que
pode manifestar-se na pessoa idosa por rigidez e acinesia, a
história familiar e a presença de demência concomitante
norteiam o diagnóstico.
Síndrome de Shy-Drager: apresenta parkinsonismo e
disfunção autonômica com destaque para hipotensão
ortostática. A degeneração estriatonigral apresenta-se com
bradicinesia, rigidez, mas com tremor pouco evidente, há
uma forte tendência a quedas.
Paralisia supranuclear progressiva: distingue-se pelo
distúrbio da oculomotricidade, demência e paralisia
pseudobulbar.
Doença dos corpos de Lewy: alucinações visuais, demência
franca de rápida progressão e pouca resposta ao uso de
antiparkinsonianos e antipsicóticos sugerem o diagnóstico.
Doença de Alzheimer: com sua disfunção cognitiva típica,
não costuma ser uma dificuldade diagnóstica.
TRATAMENTO
Não há, até a presente data, tratamento
medicamentoso ou cirúrgico que seja neuroprotetor ou que
previna a progressão da doença. O tratamento da doença de
Parkinson visa ao controle dos sintomas. O objetivo é manter
o paciente o maior tempo possível com autonomia,
independência funcional e equilíbrio psicológico. A
levodopa, marco terapêutico na DP, continua sendo o
padrão ouro no tratamento. A estratégia terapêutica deve
ser iniciada no momento do diagnóstico.
Precursor dopaminérgico (Levodopa): A levodopa
está disponível no BR já associada a um inibidor da
dopadescarboxilase periférica (benserazida ou carbidopa)
que impede a sua transformação periférica em dopamina e
diminui os efeitos colaterais dopaminérgicos como náuseas
e vômitos.
Deve-se iniciar com doses baixas, 1-2h antes das
refeições. Por apresentar meia-vida em torno de 2h, deve ser
adm de 3- 4 vezes/dia.
A resposta sintomática tende a ser imediata. Com a
progressão da doença, passa-se a perceber momentos de
Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 12
desempenho funcional insatisfatório, sendo necessário
aumentar a dose e diminuir o intervalo entre tomadas.
Em torno de 5 anos de tto com levodopa, 50% dos
idosos irão desenvolver complicações. São decorrentes
principalmente da estimulação intermitente dos receptores
dopaminérgicos estriais que está relacionada com a
oscilação da biodisponibilidade da levodopa, fruto da
associação de vários fatores como: esvaziamento gástrico
lento, competição com os AA da dieta dificultando a
absorção intestinal e a passagem através da barreira
hematencefálica, armazenamento e conversão em
dopamina.
Agonistas dopaminérgicos: estimulam diretamente
os receptores dopaminérgicos, têm meia-vida mais longa,
independem de ação enzimática, não sofrem competição na
absorção intestinal e passagem pela barreira
hematencefálica. Entretanto, não são bem tolerados, com
maior incidência de náuseas, vômitos, efeitos
cardiovasculares e psiquiátricos. Os efeitos desejáveis são
observados ao longo de 4-6s. São adm em doses iniciais
baixas, sendo tituladas progressivamente. Os agonistas
dopaminérgicos não ergolínicos teriam como vantagens não
sofrerem metabolização hepática, melhor absorção oral,
pouca incidência de hipotensão ortostática.
Inibidores da COMT (catecol-O-metiltransferase):
A levodopa é metabolizada em dopamina pela
descarboxilase dos L-aminoácidos aromáticos
(dopadescarboxilase; AADC) e em 3-O-metildopa pela
catecol-O-metiltransferase (COMT). A associação de um
inibidor da COMT é uma opção terapêutica que visa
possibilitar um aumento da dose de dopamina no cérebro e
reduzir o número de tomadas da levodopa sem aumentar as
flutuações.
O tolcapone e o entacapone são os dois inibidores
da COMT disponíveis, apresentam similaridades, exceto que
o tolcapone tem ação periférica e central, e o entacapone,
apenas periférica.
Não possuem ação antiparkinsoniana e devem ser
sempre adm em associação com a levodopa.
O tolcapone deve ser adm 3 vezes/dia e o
entacapone deve ser tomado junto com a dose de levodopa.
A diarreia é o efeito colateral mais frequente, o entacapone
altera a cor da urina e não tem significado clínico. Deve-se
monitorar a função hepática a cada 2-4s, nos primeiros 6
meses.
Anticolinérgicos: O biperideno e o triexifenidil
foram os anticolinérgicos utilizados desde antes da
introdução da levodopa. A ação nos sintomas
parkinsonianos é frusta e, em idosos, os efeitos colaterais
como constipação intestinal, dificuldade visual, retenção
urinária, alucinações, confusão mental e na cognição limitam
o seu uso.
Amantadina: É um antagonista de receptores
NMDA. O efeito nos sintomas parkinsonianos é pequeno.
 Maria Elisa Ornelas – 5º PERÍODO 2019.2 13

Atualmente, é utilizada no tratamento das discinesias, e este decorrentes do tto com a levodopa, permitiu o resgate da
efeito perdura, em média, por um período de 8m. cirurgia estereotática como opção estratégica. A cirurgia
Inibidores da MAO-B: A selegilina é um inibidor pode ser por procedimento denominado ablativo, que
irreversível da monoaminoxidase tipo B que possui ação resulta na lesão ou destruição de uma área específica do
sobre os sintomas da DP. Por ser metabolizada em cérebro, sendo os alvos mais utilizados o tálamo, o globo
anfetamina e metilanfetamina, causa insônia e ideias pálido interno e o núcleo subtalâmico. O grande avanço é a
delirantes, impossibilitando a sua utilização nos idosos. estimulação profunda do cérebro (Deep-Brain Stimulation),
Medidas não farmacológicas: em que um estimulador com eletrodos é implantado por
Fisioterapia: Não há dúvidas, dos benefícios da procedimento esterotático no núcleo subtalâmico. A
intervenção fisioterápica. Os programas específicos indicação do procedimento requer avaliação criteriosa,
desenvolvidos, a partir dos conhecimentos relacionados com envolvendo o tempo de doença, a resposta à levodopa, as
a fisioterapia neurológica, melhoram o desempenho motor flutuações, as discinesias e a presença de comorbidades.
e a qualidade de vida dos pacientes. Há ganho na força O transplante de células nervosas fetais tem obtido
muscular, flexibilidade, com melhora do equilíbrio, postura resultados, mas ainda em estágio experimental, e o futuro
e redução da bradicinesia e rigidez. parece ser o enxerto de células-tronco (células com
Fonoaudiologia: tem se mostrado efetivo em capacidade de se transformar em células produtoras de
melhorar a voz e a deglutição, devendo ser iniciado o mais dopamina) no cérebro.
breve possível. Entretanto, ainda são poucos os profissionais
que encaminham o pct.
Nutrição: Orientação nutricional, por nutricionista
familiarizado com as características da DP, permite um
aporte calórico, proteico e hidratação adequados, que
tendem a diminuir o agravo das complicações. A
concentração de alimentos de alto poder proteico em uma
das refeições pode permitir uma estratégia farmacológica
com maior disponibilidade da levodopa.
Complicações decorrentes do tratamento
Deterioração de fim de dose (fenômeno wearing-
off): caracteriza-se por um encurtamento do efeito do
medicamento, sendo a flutuação mais frequente,
normalmente a primeira a ser relata pelo parkinsoniano e a
que mais leva à automedicação. A redução dos intervalos de
tomadas, a associação de um agonista dopaminérgico ou
inibidor da COMT, bem como a introdução de levodopa de
liberação lenta são as medidas que devem ser tentadas.
Alternância de período de boa resposta à
medicação e período insatisfatório (fenômeno on-off): tende
a ocorrer de forma abrupta, sem relação com a tomada do
medicamento e com períodos maiores de imobilidade. Como
conduta, pode-se tentar associar um inibidor da COMT ou
agonista dopaminérgico.
Discinesias relacionadas com o uso de levodopa:
movimentos involuntários anormais como coreia, distonia
dolorosa, atetose, mioclonia e tiques. A amantadina possui
ação antidiscinética e pode ser adm por um período, em
média, de 8m, quando perde o seu efeito.
Confusão mental, psicose, alucinações: no idoso, a
utilização de antipsicóticos atípicos como clozapina e
quetiapina é a mais indicada. Transtornos do humor podem
ter resposta satisfatória ao uso de antidepreessivos do tipo
inibidores seletivos da recaptação da serotonina.
Tratamento cirúrgico:
O grande avanço no conhecimento de fisiologia,
neuroanatomia, neuroimagem, bem como das complicações